PROBLEMA 4 - HIV na infância

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NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 1 
 
PROBLEMA 4 – “O DESCASO COM A AIDS” 
Escolar soropositivo para HIV vai com a mãe ao serviço de Neurologia do HC. A mãe é portadora de vírus 
HIV, não foi realizado o pré-natal e nem medidas preventivas para transmissão vertical. 
O Neurologista explica ao residente que o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) é um retrovírus que 
infecta primariamente as células do sistema imune. A função e o número de linfócitos T CD4 e outras células 
afetadas estão diminuídas pela infecção pelo HIV, com efeitos profundos sobre a imunidade, tanto humoral 
como mediada por células. 
O laudo da maternidade evidenciou que a criança nasceu grave, PIG, hipotônica, letárgica, com 
hepatoesplenomegalia, icterícia precoce, microcefalia e desenvolvimento de petéquias eritematopurpúricas. 
Segundo a mãe o filho não tem história de outras doenças infecciosas e congênitas. O residente ficou 
pensativo a respeito das alterações congênitas provocadas pelo HIV... 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
1.Jayme Murahovschi, Pediatria – Diagnóstico + Tratamento - 7ª Ed. 2013 
2.Nelson - Tratado de Pediatria - 2 Vols. - 19ª Ed. 2013 
-Mecanismos de defesa contra infecções - Jornal de Pediatria http://www.jped.com.br/conteudo/98-74-
S3/port.pdf 
-Particularidades imunológicas do pré-termo ... - Scielo www.scielo.br/pdf/jped/v81n1s1/v81n1s1a08.pdf 
-O Sistema imune do Recém-Nascido: Destacando Aspectos ... 
http://revistadepediatriasoperj.org.br/default.asp 
-Guia de tratamento clínico da infecção pelo hiv em 
pediatria http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/consenso_pediatria_2007.pdf 
-Infecções congênitas e perinatais - Jornal de Pediatria www.jped.com.br/conteudo/99-75-s15/port.pdf 
-HIV/Aids, hepatites e outras DST - Biblioteca Virtual em 
Saúde http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/abcad18.pdf 
 
TERMOS DESCONHECIDOS: 
 Imunidade humoral 
 Retrovírus 
 Petéquias eritemato purpúricas 
 Hipotonia 
 
DEFINIÇÃO DO PROBLEMA: HIV na infância 
 
CHUVA DE IDEIAS: 
 Neurologista ao invés de infecto devido à microcefalia 
 
OBJETIVOS: 
1. CARACTERIZAR O SISTEMA IMUNE DO RN, DESTACANDO ASPECTOS FETAIS E 
MATERNOS (SBP - PARTICULARIDADES IMUNOLÓGICAS DO PRÉ-TERMO EXTREMO: UM 
DESAFIO PARA A PREVENÇÃO DA SEPSE HOSPITALAR) 
ASPECTOS GERAIS DO SISTEMA IMUNOLÓGICO: 
- A função principal do sistema imunológico é prover proteção ao hospedeiro contra a invasão de 
microorganismos 
- A 1ª linha de defesa contra os invasores é a barreira física composta pela pele queratinizada, membranas 
mucosas que revestem o trato respiratório e gastrointestinal e barreiras químicas representadas por uma 
variedade de enzimas e outras substâncias que têm ação microbicida direta ou inibem a aderência 
microbiana às superfícies orgânicas. Qualquer invasor que ultrapasse essa 1ª linha será combatido pelos 
componentes do sistema imunológico inato e, em seguida, pelo sistema imunológico específico 
- A imunidade inata envolve elementos humorais, como as proteínas do sistema complemento, as proteínas 
de fase aguda e as citocinas, e elementos celulares, como monócitos, macrófagos, granulócitos, células 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/abcad18.pdf
 
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dendríticas e linfócitos natural killer (NK). Esse sistema caracteriza-se por ter capacidade limitada de 
diferenciar um micróbio de outro e apresentar resposta semelhante para diferentes microorganismos 
- Os componentes da imunidade específica são os linfócitos e seus produtos, tais como os anticorpos. Em 
contraste com a imunidade inata, esse sistema responde de maneira específica a cada micróbio, possui 
memória e é capaz de responder mais vigorosamente a exposições repetidas do mesmo antígeno 
- As imunidades inata e específica funcionam de forma cooperativa. A imunidade inata não só faz a 1ª defesa 
contra os micróbios como também desempenha importante papel na indução da resposta específica, e esta, 
por sua vez, aumenta os mecanismos protetores da imunidade inata 
- Quanto aos RN, outro componente da imunidade que atua enquanto a maturação de seu próprio sistema 
está se processando é a imunidade passivamente adquirida da mãe, por meio dos anticorpos de classe IgG e 
do leite humano 
DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA IMUNOLÓGICO: 
- O sistema imunológico é composto por células derivadas das precursoras do sistema hematopoiético, cuja 
fonte principal é o saco vitelínico até a 3ª semana embrionária, seguido pelo fígado fetal com 8 semanas e, 
finalmente, a medula óssea após 5 meses de gestação 
- Durante a vida fetal, essas células sofrem o efeito de microambientes especializados, tais como a medula 
óssea e o timo, respondendo aos sinais de estimulação, proliferando-se e diferenciando-se para dar origem 
ao sistema imunológico inato e específico 
- A Tabela apresenta alguns dos momentos de diferenciação desse sistema na vida fetal 
 
BARREIRAS MECÂNICAS E IMUNIDADE DE MUCOSAS: 
- A pele do RN prematuro, especialmente a do prematuro extremo, é imatura e ineficaz como barreira 
epidérmica 
- No desenvolvimento fetal normal, o estrato córneo, responsável pela função de barreira epidérmica, 
somente se torna maduro por volta da 32ª-34ª semana de gestação. Embora após o nascimento haja 
aceleração da maturação, até a 2ª semana de vida pós-natal a pele imatura do recém-nascido de muito baixo 
peso é mais suscetível a rupturas, o que facilita a entrada de germes 
 
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- Há pouca informação a respeito da maturação do sistema imunológico fetal no que diz respeito ao 
compartimento de mucosas 
- O componente principal desse compartimento é a imunoglobulina secretória A (IgAs) 
- Alguns autores detectaram níveis semelhantes de IgAs em saliva de crianças nascidas a termo e pré-termo 
(idade gestacional média de 30 semanas) nos primeiros 9 meses de idade. Entretanto, outros autores 
relataram menores níveis de IgAs em RN pré-termo ainda com a idade de 3 a 8 meses pós-natal 
- Outra importante barreira à infecção é aquela do TGI, a qual está prejudicada no RN prematuro, uma vez 
que a acidez gástrica protetora é adversamente alterada pela alimentação praticamente contínua do recém-
nascido, que eleva o pH, ou pelo uso ocasional de bloqueadores H2 
- Avaliações do componente imunológico gastrointestinal demonstram que somente pequenas quantidades do 
componente secretor são detectadas até 29 semanas fetais, sendo que imunócitos produzindo IgA, IgM ou 
IgG também são escassos até 1 semana pós-natal. Entretanto, após a 2ª semana pós-natal de crianças 
nascidas ente 24 e 32 semanas gestacionais, observa-se uma expressão epitelial intensa de antígenos de 
histocompatibilidade e aparecimento de IgAs, sugerindo que esse sistema de defesa seja modulado em 
resposta aos fatores ambientais após o nascimento 
IMUNIDADE INATA: 
SISTEMA COMPLEMENTO: 
- Este sistema é composto por aproximadamente 20 proteínas produzidas principalmente no fígado e muito 
abundantes no sangue e tecidos, requerendo ativação sequencial 
- Há 3 vias de ativação do sistema complemento: a via alternativa, a dependente de lecitina e a clássica 
- As 2 primeiras são ativadas de forma inespecífica pelo contato com certos componentes da superfície de 
microrganismos, independente da presença de anticorpos específicos. Consequentemente, é gerada uma 
série de substâncias (C3a, C3b, C5a, entre outras) que liberam mediadores inflamatórios, estimulam a 
quimiotaxia e fagocitose e, quando a ativação se completa, causam lise microbiana pelos componentes do 
complexo de ataque à membrana (C5b-C9) 
- A via clássica é iniciada pela ligação de anticorpos, normalmente existentes na circulação, à primeira 
proteína C1 do sistema complemento 
- Os elementos do sistema complemento são detectados no feto precocemente durante a gestação, mas os 
níveis dessas proteínas permanecem baixos até o último trimestre 
- Não há passagem transplacentária dos elementosdo sistema complemento, mas o feto e o RN podem 
sintetizá-los, e esta capacidade aumenta com a idade gestacional 
- No final da gestação, há um rápido aumento de C3 até 60% a 80% dos valores do adulto, mas os 
componentes finais do sistema complemento podem atingir só 10% dos níveis maternos. Apesar dessa 
deficiência quantitativa, a capacidade funcional no RN a termo, medida pela atividade hemolítica total do 
complemento (CH50), aproxima-se dos valores do adulto 
- Os componentes da via alternativa do RN atingem 35% a 70% dos níveis dos adultos 
- Os prematuros têm menores níveis de complemento e atividade lítica ao nascer, sendo que os níveis de C3, 
C4 e CH50 aumentam com a idade gestacional. Baixos níveis de componentes precoces no prematuro 
causam deficiência dos produtos de ativação que são críticos para a quimiotaxia e a opsonização 
 Fagócitos: 
 
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- Neutrófilos, monócitos e macrófagos são capazes de fagocitar microorganismos e destruí-los 
intracelularmente pela ação de uma variedade de substâncias tóxicas, incluindo ânions superóxidos, radicais 
hidroxila, óxido nítrico, proteínas catiônicas, ácido hipocloroso e lisozima 
- Os neutrófilos e as células do sistema mononuclear-fagocitário originam-se na medula óssea a partir de uma 
célula progenitora de granulócitos e monócito-macrófago, a unidade formadora de colônia granulócito 
monócito (CFU-GM). Hormônios glicoprotéicos, chamados de fatores estimuladores de colônias (G-CSF/ GM-
CSF), induzem proliferação, maturação e diferenciação em neutrófilos e monócitos 
- Os macrófagos e células dendríticas são as principais células apresentadoras de antígenos solúveis que 
induzem a proliferação de linfócitos T, por meio da secreção de citocinas que provêm sinais para ativação. 
Para tanto, é necessária a expressão de antígenos de histocompatibilidade maiores (MHC) de classes I e II 
na superfície da célula. Em torno da 12ª semana de gestação, a expressão dessas moléculas é evidente em 
vários tecidos fetais, incluindo-se macrófagos e células dendríticas, de maneira semelhante à de adultos 
- Há dados que indicam deficiências no processamento e apresentação de antígenos, assim como falha na 
regulação da expressão de MHC II na superfície celular, tornando essa função diminuída no recém-nascido. 
Também quanto aos monócitos neonatais, deficiências como redução da produção de citocinas também têm 
sido observadas 
- Os neutrófilos (leucócictos polimorfonucleares) são células capazes de responder e migrar rapidamente e 
em grande número para o local de lesão e infecção. Devido ao fato de serem componentes fundamentais da 
imunidade inata, essas células têm sido extensivamente estudadas em recém-nascidos quanto aos 
componentes corpóreos e às funções de quimiotaxia, deformabilidade, aderência, fagocitose e lise bacteriana 
- O pool de reserva de neutrófilos da medula óssea de RN é menor que o de adultos e, diante de um quadro 
séptico, pode se exaurir rapidamente. Nos RN com menos de 32 semanas de idade gestacional, essa reserva 
equivale a aproximadamente 20% do pool dos RN a termo e adultos. Nesses prematuros extremos, a 
ocorrência de neutropenia durante o curso de uma infecção geralmente é devida à exaustão das reservas 
medulares 
- Os neutrófilos na circulação sanguínea permanecem inativados e circulam em alta velocidade 
- A ativação dos neutrófilos se dá nos tecidos, nos sítios do processo infeccioso, mas, para chegarem até lá, 
precisam estabelecer contato com o endotélio, aderir, parar, deformar-se e passar entre as células endoteliais 
- O contato transitório dos neutrófilos com o endotélio depende da associação e dissociação de receptores e 
seus ligantes nas células endoteliais e nos ápices de projeções vilosas dos neutrófilos. As principais 
moléculas envolvidas nestas interações são a selectina plaquetária (P-selectina), a selectina endotelial (E-
seletina) e a selectina leucocitária (L-selectina). A P-selectina das plaquetas e células endoteliais é expressa 
de forma bastante tênue pelo endotélio fetal antes da 27ª semana de gestação, e sua expressão é 
praticamente normal no RN a termo e diminuída no RN pré-termo. A L-selectina é expressa essencialmente 
nos leucócitos, havendo baixos níveis no cordão de RN, principalmente em RN pré-termo. Durante o 1º mês 
de vida, a expressão de L-selectina é reduzida nas células de neonatos, quando comparadas com as células 
de adultos 
- A adesão firme dos neutrófilos ao endotélio é mediada pela beta2-integrinas. A adesina mais importante 
desse grupo é o receptor 3 do complemento (CR3 ou CD11b/CD18). O CR3 é expresso em baixas 
concentrações na superfície dos neutrófilos não ativados. O CR3 reconhece membros da superfamília das 
moléculas de adesão endotelial intercelular I (ICAM-1) e ICAM-2, às quais se ligam promovendo a adesão 
firme do neutrófilo ao endotélio 
- Os neutrófilos não ativados de neonatos têm expressão de CR3 similar a de neutrófilos de adultos 
- A concentração total de CR3 nos neutrófilos neonatais aumenta com a idade gestacional até 60% do valor 
do adulto 
 
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- Após aderir efetivamente ao endotélio vascular, os neutrófilos precisam deformar-se para passar através 
das junções entre as células endoteliais. A deformabilidade depende, em parte, da formação de filamentos de 
actina a partir da polimerização da G-actina monomérica. Os neutrófilos de RN geram menos filamentos de 
actina após estimulação com fatores quimiotáticos do que os neutrófilos de adultos. Outro fator determinante 
da deformabilidade do neutrófilo é a sua membrana a fluidez aumentada da membrana dos neutrófilos do 
neonato leva a uma menor deformabilidade desses 
- Fora dos vasos, os neutrófilos movem-se de forma direcionada para o sítio de inflamação, guiados por 
moléculas quimiotáticas tais como o fragmento C5a do sistema complemento, interleucina-8, leucotrieno B4, 
fator de ativação plaquetária, bem como fragmentos de proteínas bacterianas chamados de peptídeos formil-
metionina (f-met) 
- No sítio de invasão microbiana, faz-se o contato entre o microorganismo e o fagócito através da ligação de 
opsoninas (imunoglobulina (Ig) G e C3b/iC3b), ligadas ao microorganismo com receptores específicos na 
superfície celular. A interação entre opsoninas e receptores, junto com a ativação dos elementos contráteis, 
resulta na formação de pseudópodos que engolfam o microorganismo, formando um vacúolo fagocítico que é 
internalizado e sofre a ação seqüencial das proteínas antimicrobianas e enzimas hidrolíticas liberadas pelos 
grânulos dos neutrófilos 
- A proteína bactericida e indutora de permeabilidade (bactericidal permeability increasing protein, BPI) que 
neutraliza a endotoxina lipopolissacáride (LPS) e é citotóxica para bactérias gram-negativas tem uma 
concentração 3-4x menor nos RN a termo em relação à encontrada em adultos 
- A quantidade de BPI encontrada nos neutrófilos de RN pré-termo é ainda menor que a dos RN a termo 
- Durante a fagocitose, há um aumento brusco no metabolismo celular de oxigênio (burst respiratório), com a 
produção de metabólitos do oxigênio, incluindo o ânion superóxido [O2 -], peróxido de hidrogênio [H2O2] e 
radical hidroxil [HO], que têm atividade bactericida. A interação de metabólitos do oxigênio com substratos 
excitáveis dentro da célula também leva a uma explosão de quimiluminescência. É controverso se o aumento 
da atividade respiratória do neutrófilo do RN é igual ao do adulto e se o do prematuro é menor do que o do 
RN a termo 
- Recentemente, Björkvist et al.33 mostraram que os neutrófilos de recém-nascidos pré-termo têm uma 
capacidade menor de aumentar sua atividade respiratória após estimulação com estafilococo coagulase 
negativo do que os neutrófilos de recém-nascidos a termo 
 Células NK: 
- São linfócitos grandes e granulares que usualmente expressam o receptor para IgG (CD16) e o marcadorCD56. Têm função de citotoxicidade, na qual podem lisar células infectadas diretamente ou aquelas 
sensibilizadas por anticorpos 
- Essas células atuam principalmente contra células tumorais e células infectadas por vírus. Entretanto, são 
também capazes de lisar bactérias, parasitas, fungos e algumas células normais na ausência de 
sensibilização prévia 
- Comparativamente com adultos, neonatos têm quantidades similares ou mesmo mais elevadas de células 
NK no sangue periférico. No entanto, há diferenças fenotípicas e de função, sendo que a atividade citotóxica 
é diminuída no RN 
- Um número limitado de estudos envolveram RN prematuros e indicam que esses têm ainda menor atividade 
NK do que RN a termo, assim como menor quantidade de células. Nessas crianças, após o nascimento, 
ocorre incremento na proporção de células NK e na habilidade lítica dessas células, o que pode refletir a 
melhora da produção de citocinas, em resposta ao estímulo do ambiente extrauterino 
IMUNIDADE ESPECÍFICA: 
 
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 Linfócitos T: 
- São células especializadas do sistema imunológico que, após receberem o estímulo das células 
apresentadoras de antígeno e serem ativadas, iniciam a sua reposta a novos antígenos por meio da produção 
ou da expressão, em sua membrana celular, de citocinas que amplificam e regulam os múltiplos aspectos da 
resposta imunológica 
- Além das funções efetoras, essas citocinas participam de efeitos chave para a proliferação de células NK, 
monócitos, linfócitos B e na proliferação dos próprios linfócitos T 
- Subdividem-se os linfócitos T em vários subtipos, de acordo com seus marcadores de superfície e a sua 
produção de citocinas. As 2 maiores subpopulações de linfócitos T importantes para a imunidade específica 
são os linfócitos CD4+, ou helper, e os linfócitos CD8+, ou citotóxicos 
- As células CD4+ têm a função de ativar macrófagos e de estimular os linfócitos do tipo B a produzirem 
anticorpos 
- A população de células CD8+, em conjunto com as células NK, medeia a maioria das atividades citotóxicas 
contra células infectadas com vírus ou células tumorais 
- Durante a fase inicial de uma infecção, as células infectadas são lisadas de maneira inespecífica pelas 
células NK, o que leva a certa contenção da infecção, mas a erradicação ocorre através da expansão clonal 
das células citolíticas (CD8+) antígeno-específicas 
- Os linfócitos T neonatais exibem deficiências, tais como diminuição da resposta proliferativa, menor 
produção de interleucina 2 (IL2), diminuição da atividade citolítica e produção alterada de citocinas. Dessa 
maneira, as respostas do feto e do RN a antígenos específicos, que são dependentes das células T, incluindo 
a citotoxicidade mediada por células CD8+36 e a produção de anticorpos dependente de linfócitos CD4+, são 
reduzidas ou retardadas, quando comparadas com as de outros indivíduos 
- Quanto à imunidade mediada por células em prematuros extremos, há algumas particularidades que os 
diferem dos adultos e dos RN a termo. As principais diferenças são a redução da proliferação in vitro à fito-
hemaglutinina e a menor proporção de células expressando CD3 e CD8. Entretanto, comparativamente a 
adultos e RN a termo, a reposta a alguns patógenos microbianos (H. influenzae, S. epidermidis) é maior no 1º 
dia de vida, havendo redução desta nas 2 semanas após o nascimento 
 Linfócitos B: 
- A população de células B é dedicada a uma finalidade principal: a produção de diversos espectros de 
moléculas de imunoglobulinas que constituem o componente humoral da resposta imune específica 
- A partir de células precursoras, os plasmócitos são as células mais diferenciadas para a produção de 
anticorpos. No adulto, essas células são capazes de sintetizar milhares de moléculas por segundo. Essas 
células são ativadas pela interação com o linfócito T e o antígeno. Em resposta ao desafio antigênico, a 
produção de IgM é a resposta primária 
- Tanto o feto como o RN infectado são capazes de produzir anticorpos do tipo IgM em resposta a antígenos 
bacterianos, mas em níveis inferiores aos de adultos. Entretanto, a síntese de IgG e IgA é limitada 
- Além disso, esses falham em responder a certos antígenos, principalmente polissacarídeos bacterianos, e 
têm capacidade limitada em desenvolver memória. Essa produção limitada de anticorpos pode ser devida 
tanto ao desenvolvimento das próprias células B quanto à ausência de sinais estimuladores 
IMUNIDADE PASSIVAMENTE ADQUIRIDA: 
- A passagem transplacentária da imunoglobulina materna para o feto é uma adaptação específica que 
ameniza, em parte, as deficiências na produção de anticorpos 
 
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- A passagem de IgG é restrita ao isotipos de IgG. A fração Fc da molécula de IgG tem sido indicada como a 
principal fração implicada no transporte placentário desta imunoglobulina. A presença de receptores para a 
região Fc de IgG tem sido demonstrada na placenta humana já nas primeiras 12 semanas de idade 
gestacional 
- O sinciciotrofoblasto e as células de Hofbauer são as principais células que possuem os receptores Fc 
- Todas as 4 subclasses de IgG (IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4) atravessam a placenta 
- O feto recebe os anticorpos contra antígenos para os quais a mãe foi exposta por meio de colonização, 
infecção ou vacinação. Se a mãe possuir pequenas concentrações de anticorpos ou se os anticorpos 
protetores não forem do isotipo IgG, como ocorre com anticorpos IgM direcionados contra patógenos 
bacterianos gram-negativos, tais como E. coli e Salmonella sp, o feto não os recebe 
- A transferência placentária é mais eficiente para IgG1 e IgG3 e menos eficiente para IgG241. Dessa 
maneira, há transferência facilitada de anticorpos contra proteínas virais, de subclasse IgG1 (poliovírus, 
sarampo, rubéola, caxumba) e antitoxinas (tetânica, diftérica, eritrogênica). Entretanto, os anticorpos contra 
bactérias capsuladas (Haemophylus influenzae, Bordetella pertussis, Neisseria meningitidis, Streptococcus 
pneumoniae), em que há predomínio de IgG2, são transferidos menos eficientemente, ou seja, somente 50% 
a 60% daqueles detectados na mãe 
- O transporte ativo da imunoglobulina G pela placenta inicia-se precocemente e aumenta proporcionalmente 
até o termo gestacional, tendo sido demonstrado que a idade gestacional influencia os níveis de IgG total do 
cordão umbilical, havendo uma correlação linear entre esses. Em torno de 32 semanas de idade gestacional, 
os níveis detectáveis no RN são de aproximadamente 400 mg/dl, podendo atingir valores superiores a 1.000 
mg/dl no RN a termo, sendo às vezes superiores aos níveis maternos 
- RN prematuros, principalmente os extremos, podem não receber níveis protetores de anticorpos, pois a 
maior parte desses anticorpos é transferida ao feto após 34 semanas de gestação. Assim como para RN a 
termo, essa deficiência é ainda mais acentuada para anticorpos da subclasse IgG2 
- Outras das adaptações fundamentais para a defesa passiva do RN são o leite humano e a colonização por 
microbiota intestinal obtida da mãe 
- O leite humano contém numerosos componentes protetores. Além de proteger a criança passivamente, o 
leite humano estimula o sistema imunológico do RN por meio de anticorpos antiidiotípicos e da captação de 
linfócitos, citocinas e de outros elementos. Entre outros fatores de proteção do leite humano, a IgAs, o isotipo 
predominante no leite humano, provê proteção contra todos os micróbios que a mãe tenha ou não no seu 
tubo digestivo, evitando que esses adiram às superfícies mucosas 
- A lactoferrina, o principal componente protéico do leite maduro, é relativamente resistente à digestão 
enzimática e possui efeitos microbicidas, imunomoestimulatórios e antiinflamatórios, pela indução de menor 
síntese de citocinas pró-inflamatórias, tais como IL-6, IL-8 e TNF. A fração oligassacarídica do leite contém 
análogos a vários receptorespara micróbios no epitélio mucoso. Dessa maneira, a presença do leite humano 
durante a colonização neonatal e a subsequente expansão da microbiota intestinal é um fator fundamental, 
não somente para a prevenção de infecções, mas também para induzir a maturação do sistema imunológico 
- Prematuros extremos, devido a diferentes fatores, são frequentemente impedidos de receberem o leite de 
suas próprias mães ou mesmo de banco de leite humano, que também possui a maioria das propriedades 
imunológicas. Consequentemente, a colonização intestinal dessas crianças se faz com uma microbiota 
desequilibrada, constituída pelas bactérias do ambiente das unidades de terapia intensiva, muitas vezes com 
bactérias virulentas e submetidas à pressão de seleção de antibacterianos, o que facilita a invasão desses 
microrganismos 
2. IDENTIFICAR AS PRINCIPAIS ALTERAÇÕES CONGÊNITAS PROVOCADAS PELO HIV 
NA CRIANÇA 
 
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- Evidência laboratorial da infecção pelo HIV em crianças para fins epidemiológicos: 
 Para as crianças menores de 18 meses de idade, expostas ao HIV por transmissão vertical, considera-
se criança infectada quando houver a presença de RNA ou DNA viral detectável acima de 1.000 
cópias/ml em 2 amostras (testes de carga viral) obtidas em momentos diferentes. Apesar da 
possibilidade da realização desses testes após duas semanas de vida, o Ministério da Saúde 
preconiza que as amostras testadas sejam coletadas após o segundo mês de vida, devido ao aumento 
da sensibilidade observado a partir dessa idade 
 
 Crianças com 18 meses ou mais de idade, expostas ao HIV por transmissão vertical, serão 
consideradas infectadas pelo HIV quando uma amostra de soro for reativa em dois (2) testes de 
triagem ou um (1) confirmatório para pesquisa de anticorpos anti-HIV 
 
 Em crianças de qualquer idade, cuja exposição ao HIV tenha sido outra forma de transmissão que não 
a vertical, o diagnóstico laboratorial de infecção pelo HIV será confirmado quando uma amostra de 
soro for reativa em dois (2) testes de triagem ou um (1) confirmatório para pesquisa de anticorpos anti-
HIV. A definição da gravidade das doenças, sinais e/ou sintomas corresponde às categorias da 
classificação clínica do Centers for Disease Control and Prevention (CDC 1994), tendo-se incluído a 
tuberculose como morbidade de gravidade moderada e excluída a coccidioidomicose pela pouca 
expressão epidemiológica no País. 
DOENÇAS, SINAIS E SINTOMAS DE CARÁTER LEVE: 
 Aumento crônico de parótida; 
 Dermatite persistente; 
 Esplenomegalia; 
 Hepatomegalia; 
 Linfadenopatia e infecções persistentes ou recorrentes de vias aéreas superiores (otite média ou 
sinusite 
DOENÇAS, SINAIS E SINTOMAS DE CARÁTER MODERADO: 
 Anemia (mais de 30 dias); 
 Candidose oral resistente a tratamento (mais de 2 meses em maiores de 6 meses de idade); 
 Diarréia persistente ou crônica; febre (mais de 1 mês); 
 Gengivo-estomatite herpética recorrente (2 episódios em 1 ano); hepatite; 
 Herpes simples em brônquios, pulmões ou trato gastrintestinal antes de 1 mês de idade; 
 Herpes zoster (2 episódios ou mais de 1 dermátomo); 
 Infecção por citomegalovirus antes de 1 mês de idade; 
 Leiomiossarcoma; 
 Meningite bacteriana, pneumonia ou sepse; 
 Miocardiopatia; 
 Nefropatia; 
 Linfopenia; 
 Neutropenia (mais de 1 mês); 
 Nocardiose; 
 Pneumonia linfóide intersticial; 
 Toxoplasmose antes de 1 mês de idade; 
 Trombocitopenia (mais de 1 mês); 
 Tuberculose pulmonar; 
 Varicela disseminada. 
DOENÇAS, SINAIS E SINTOMAS DE CARÁTER GRAVE: 
 Candidose de esôfago; 
 Traqueia, brônquios ou pulmões; 
 Citomegalovirose em qualquer local que não sejam fígado, baço e linfonodos em maiores de 1 mês de 
idade; 
 
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 Criptococose pulmonar; 
 Criptosporidiose, com diarreia (mais de 1 mês); 
 Encefalopatia determinada pelo HIV; 
 Herpes simples em brônquios, pulmões ou trato gastrintestinal; 
 Herpes simples mucocutâneo (mais de 1 mês) em crianças com mais de 1 mês de idade; 
 Histoplasmose disseminada (em órgãos que não sejam pulmões ou linfonodos cervicais/hilares; 
 Infecções bacterianas graves múltiplas e recorrentes (2 episódios em 2 anos, confirmados 
bacteriologicamente; isosporidiose intestinal crônica (mais de 1 mês); 
 Leucoencefalopatia multifocal progressiva; 
 Linfoma não Hodgkin de células B; 
 Linfoma primário de cérebro; 
 Pneumonia por Pneumocystis carinii: qualquer micobacteriose disseminada em órgãos que não o 
pulmão, pele ou linfonodos cervicais/hilares (exceto tuberculose ou hanseníase); 
 Sarcoma de Kaposi; 
 Sepse recorrente por Salmonella não tifoide; 
 Síndrome da emaciação; 
 Toxoplasmose cerebral em crianças com mais de 1 mês de idade e tuberculose disseminada ou 
extrapulmonar. 
3. DIFERENCIAR AS PRINCIPAIS INFECÇÕES CONGÊNITAS E PERINATAIS (SÍFILIS/ 
RUBÉOLA/ TOXOPLASMOSE/ CITOMEGALOVÍRUS/ HERPES/HIV) 
SÍFILIS: 
- A ocorrência de sífilis congênita pode ser considerada um evento sentinela em saúde porque reflete a falha 
tanto dos programas de controle quanto dos serviços de atendimento pré-natal providos à população, 
considerando que pode ser prevenida ou tratada eficientemente intra-útero, desde que sejam realizados o 
diagnóstico e tratamento da gestante em momento adequado e evite sua reinfecção 
TRANSMISSÃO VERTICAL DO TREPONEMA PALLIDUM: 
- A sífilis congênita resulta, principalmente, da infecção pelo T.pallidum do feto em desenvolviemento, após 
disseminação dos microrganismos através da placenta (invasão placentária e do cordão umbilical) e das 
membranas e fluido amnióticos 
- Ocasionalmente, o RN pode ser infectado pelo contato com lesão genital materna 
- O aleitamento materno não resulta em transmissão, a não ser que haja lesão mamária 
- A transmissão pode ocorrer em qualquer período da gestação, apesar de não poder ser percebida antes das 
18 ou 20 semanas gestacionais, porque o feto é incapaz de resposta inflamatória nesse período 
- O acometimento fetal é mais comum nos trimestres finais da gestação e pode ocorrer em estágio de sífilis 
materna não tratada 
- Considerando que a espiroquetemia materna é maior quando a infecção é mais recente e diminui 
gradativamente após as fases primárias e secundária, o risco de infecção fetal é menor e o acometimento 
pela doença é menos grave quanto maior a duração da infecção materna 
- Mães com sífilis primária ou secundária não tratadas, representam o maior risco de prematuridade, morte 
perinatal e infecção congênita, quando comparadas àquelas com sífilis latente 
- Qualquer estágio de sífilis materna não tratada pode infectar o feto 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA DA CRIANÇA COM SUSPEITA DE SÍFILIS 
CONGÊNITA 
- Quando a infecção fetal ocorre no 1º ou 2º trimestre gestacional, pode-se esperar morbidade significante 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 10 
 
- Quando a infecção ocorre no 3º trimestre, aproximadamente 60% das crianças nascem assintomáticas, 
podendo desenvolver sintomatologia meses ou anos mais tarde 
 A criança sintomática: 
- De acordo com a idade de apresentação de sintomas, a sífilis congênita se classifica em congênita precoce 
(Até 1 ano de idade) e congênita tardia (>1 ano de idade) 
- Por ser de disseminação hematogênica, as manifestações clínicas da sífilis congênita precoce são 
semelhantes às da sífilis secundária adquirida 
- Observam-se: 
 Lesões cutâneo-mucosas – 15-60% dos casos 
 Lesões osseas – 47-95% dos casos 
 Hepato-esplenomegalia – 33-91% dos casos 
 Acometimento geralmente assintomático do SNC em 40-60% dos casos 
 Lesões pulmonares – 7-22% dos casos 
 Lesões de mucosa nasal – 4-50% dos casos 
 Lesões renais – 3-17% dos casos 
- A sífilis congênita tardia apresenta-se com lesões ósseas, articulares, dentárias, neurológicas e oculares 
que são progressivas e prejudicam o desenvolvimento 
- A confirmação do diagnóstico de sífilis congênita em crianças sintomáticasé possível quando se demonstra 
o treponema em lesões, secreções, tecidos, placenta ou cordão umbilical (microscopia de fase de campo 
escuro, teste de inoculação no coelho – RIT) 
- Quando essa demonstração não é possível, pode-se realizar o diagnóstico presuntivo de sífilis congênita 
somente com base nos achados clínico-laboratoriais 
- As alterações laboratoriais mais frequentes nos casos sintomáticos incluem as alterações radiológicas 
(osteíte ou periostite), de LCR, hematológicas (anemia, leucopenia ou leucocitose e trombocitopenia) e de 
enzimas hepáticas 
- A demonstração de alterações sorológicas, citológicas ou bioquímicas no LCR é usada para diagnóstico de 
neuro-sífilis 
- Nos RN, o uso dos indicadores pleocitose e aumento de proteínas é dificultada, pois variam no período 
neonatal segundo a idade gestacional, sendo mais elevados em crianças pré-termo 
- O tratamento de escolha da sífilis congênita consiste no uso da penicilina 
- Devido à possibilidade de invasão do SNC nas crianças sintomáticas, recomenda-se o uso da penicilina 
cristalina 
- Pode-se usar a penicilina procaína nos casos em que não haja envolvimento do SNC 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 11 
 
 
 A criança assintomática: 
- A maioria das crianças nascidas de mães com sífilis não tratada, independentemente do estágio ou duração 
da infecção materna, não tem quadro clínico ou radiológico de infecção ao nascimento 
- A patogênese desse inicio tardio não é conhecida 
- O diagnóstico de infecção congênita e a decisão sobre o tto em lactentes jovens assintomáticos dependem 
da avaliação da adequação do tto materno, das evidencias laboratoriais e radiográficas na criança e da 
comparação dos títulos sorológicos reagínicos obtidos na mãe e na criança, uma vez que a maioria dos testes 
sorológicos disponíveis detectam também anticorpos de origem materna 
- Lactentes assintomáticos cujas mães não tenham sido tratadas ou tenham sido inadequadamente tratadas 
devem ser considerados portadores de sífilis congênita 
- Considerar que o tratamento materno foi inadequado quando: 
 Feito com qualquer regime não penicilínimo 
 O número de doses foi insuficiente 
 O tratamento realizado no mês antecedente ao parto 
 Quando os títulos reagínicos não decresceram 
 Quando há evidências de reinfecção (elevação de 4x no título do VDRL) 
- Poucas são as crianças assintomáticas com alterações liquóricas 
- Recomenda-se que toda criança com suspeita de sífilis congênita seja submetida ao exame radiológico de 
ossos longos (MMII), ao de LCR e aos testes sorológicos reagínicos quantitativos (VDRL, RPR) 
- Quando o título obtido no RN é de 4x ou mais vezes superior ao materno, reforça-se a possibilidade de 
infecção congênita, embora esse achado não seja observado com frequência 
- Os testes podem resultar negativos no RN infectado se a mãe foi recentemente infectada ou se o RN é pré-
termo 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 12 
 
 
 Seguimento ambulatorial das crianças com sífilis congênita 
- Todas as crianças expostas à infecção materna, mesmo que tratadas, devem ser acompanhadas 
mensalmente para avaliação clínica 
a) A cada 2-3 meses para realização de VDRL/RPR até a detecção de 2 testes negativos para 
comprovação de cura ou não infecção 
b) Para realização de FTA-ABS/TPHA com 12 a 18 meses de idade 
- Recomenda-se ainda a feitura de exame de LCR a cada 6 meses, até a normalização, nos casos com 
alterações iniciais e avaliação neurológica, auditiva e ocular a cada ano 
RUBÉOLA (HTTPS://ANTIGO.SAUDE.GOV.BR/SAUDE-DE-A-Z/SINDROME-DA-RUBEOLA-
CONGENITA) 
- A Síndrome da Rubéola Congênita (SRC) é uma doença congênita decorrente da infecção da mãe pelo 
vírus da Rubéola durante as primeiras semanas da gravidez 
- Quanto mais precoce for a infecção em relação à idade gestacional, mais grave é a doença 
SINTOMAS: 
- A infecção da mãe pode resultar em aborto, morte fetal ou anomalias congênitas como diabetes, catarata, 
glaucoma e surdez 
- A surdez é o sintoma mais precoce da Síndrome da Rubéola Congênita 
DIAGNÓSTICO: 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 13 
 
- O feto infectado é capaz de produzir anticorpos específicos para Rubéola, antes mesmo do nascimento. 
Por isso, os exames laboratoriais são imprescindíveis para o estabelecimento do diagnóstico diferencial 
definitivo 
- Para a investigação de casos suspeitos de SRC, deve ser colhida uma amostra de sangue, logo após o 
nascimento, quando há suspeita ou confirmação de infecção materna durante a gestação; ou logo após a 
suspeita diagnóstica, nos menores de 1 ano. 
TRANSMISSÃO: 
- A transmissão do vírus acontece da mãe infectada para o feto, por meio da placenta. 
- A infecção natural pelo vírus da Rubéola ou pela imunização confere, em geral, imunidade permanente. 
No entanto, o nível de imunidade coletiva atingido não é suficientemente alto para interromper a 
transmissão do vírus. 
- O período de transmissibilidade: RN com Síndrome da Rubéola Congênita podem excretar o vírus da 
Rubéola nas secreções nasofaríngeas, sangue, urina e fezes, por longos períodos. O vírus pode ser 
encontrado em 80% das crianças no 1º mês de vida, 62% do 1º-4º mês, 33% do 5º-8º mês, 11% entre 9-12 
meses, e apenas 3% no 2º ano de vida 
PREVENÇÃO: 
- A vacinação é a única maneira de prevenir a Síndrome da Rubéola Congênita 
- O esquema vacinal vigente é de 1 dose da vacina tríplice viral aos 12 meses de idade e a 2ª dose aos 4 
anos de idade. Caso a mulher chegue à idade fértil sem ter sido previamente vacinada, deverá receber 1 
dose da vacina tríplice viral. 
- Diferentes estratégias de vacinação contra a Rubéola têm sido adotadas para prevenção da SRC. A 
vacinação de mulheres em idade fértil tem efeito direto na prevenção, ao reduzir a susceptibilidade entre 
gestantes, sem que ocorra a eliminação do vírus na comunidade. 
- A vacinação de rotina na infância tem impacto, a longo prazo, na prevenção da doença, pois ela 
interrompe a transmissão do vírus entre as crianças, o que reduz o risco de exposição de gestantes 
susceptíveis. Além disso, reduz a susceptibilidade nas futuras mulheres em idade fértil. 
- A incidência da Síndrome da Rubéola Congênita depende, portanto, do número de suscetíveis, da 
circulação do vírus na comunidade e do uso de vacina específica. 
- As mulheres grávidas não devem receber a vacina contra a Rubéola. Elas devem esperar para serem 
vacinadas após o parto. 
- Caso esteja planejando engravidar, assegure-se que você está protegido contra a Rubéola. Um exame de 
sangue pode dizer se você já está imune à doença. Se não estiver, deve ser vacinada antes da gravidez. 
Espere pelo menos 4 semanas antes de engravidar 
TRATAMENTO: 
- Como não há um medicamento efetivo, o tratamento da Síndrome da Rubéola Congênita é voltado para 
as más formações congênitas, de acordo com as deficiências apresentadas 
- A detecção precoce da doença facilita os tratamentos clínico, cirúrgico e de reabilitação. 
TOXOPLASMOSE 
- A toxo congênita ocorre quando o T. gondii infecta a placenta e o feto 
- O feto só se torna infectado quando a mãe adquire a infecção aguda durante a festação 
- A incidência da infecção fetal é maior quando essa é adquirida no 3º trimestre, e a gravidade é maior 
quando a infecção materna é adquirida no 1º trimestre, apesar do menor risco de transmissão 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 14 
 
IDENTIFICAÇÃO DA GESTANTE COM INFECÇÃO AGUDA POR T.GONDII: 
- 80-90% dos indivíduos com infecção aguda pelo T.gondii são assintomáticos 
- A triagem sorológica antes da gestação ou no início dessa pode identificar as mulheres com testes 
negativos e com chances de infecção aguda durante a gestação 
- Mulheres com testes sorológicos positivos no início da gestação tiveram infecção anterior e estão protegidas 
da infecção aguda gestacional 
- O teste de imunofluorescência indireta para IgG e IgM é comumente utilizado 
- A detecção de anticorpos IgM sugere infecção primária,mas é difícil deduzir o tempo de aquisição, podendo 
persistir meses até anos, dependendo da técnica usada 
- Detecção de anticorpos IgA e IgE anti-toxoplasma podem auxiliar no diagnóstico de infecção aguda 
materna, sendo detectáveis por menor período 
- Idealmente deve-se usar uma combinação de 2 testes para confirmação diagnóstica 
DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO DO FETO/RN POR T.GONDII 
- Se os resultados indicam infecção materna aguda, o estabelecimento do envolvimento fetal se torna crítico 
- Idealmente, deve-se proceder à amniocentese para realização da reação de amplificação gênica em cadeia 
catalisada pelo polimerase (PCR) para detecção do DNA do parasita 
- Os principais sinais e sintomas de crianças sintomáticas e com infecção precoce na gestação são as lesões 
oculares de coriorretinite, calcificações intracranianas (encefalite) e microcefalia ou hidrocefalia, retardo do 
crescimento intra-uterino e hepato- esplenomegalia 
- 90% das crianças infectadas são assintomáticas ao nascer, apesar de que 80-90% destas vão desenvolver 
doença ocular ou neurológica até a idade adulta 
TRATAMENTO DA CRIANÇA COM TOXOPLASMOSE CONGÊNITA: 
- Sendo assintomática ou sintomática, o tratamento deve ser iniciado precocemente e prolongar-se até 1 ano 
de idade, pois pode minimizar as repercussões oculares, auditivas e visuais e melhoras o prognóstico 
- O esquema de Couvreur é o mais difundido e consiste no emprego alternado de espiramicina com 
sulfadiazina e pirimetamina durante 1 ano, de acordo com o estado clínico 
a) Toxoplasmose congênita sintomática  pirimetamina (1mg/kg/dia) e sulfadiazina (85mg/kg/dia) nos 
primeiros 6 meses e após, ciclos de 30 dias alternados de pirimetamina + sulfadizina e espiramicina 
(100mg/kg/dia) até 1 ano. Suplementação de ácido folínico 5 mg a cada 3 dias 
 
b) Toxoplasmose congênita sintomática com evidência de processo inflamatório (coriorretinite e 
proteinorraquia elevada > 1g/dl em crianças < 1 mÊs)  esquema 1 associado à prednisona 
1,5mg/kg/dia, até estabilização do processo inflamatório 
 
c) Toxoplasmose congênita assintomática  pirimetamina + sulfadiazina durante 6 semanas e, após, 
espiramicina por 6 semanas intercalada com 4 semanas de pirimetamina + sulfadizina até completar 1 
ano 
 
d) RN assintomático com resultado sorológico inconclusivo, cuja mãe teve infecção comprovada durante 
a gestação  sulfadiazina + pirimetamina durante 1 mês e reavalização clínica e sorológica para 
definir a continuidade ou suspensão do tratamento 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 15 
 
 
e) RN assintomático de mãe com sorologia sugestiva de infecção recente mas sem dados para definir se 
a infecção ocorreu durante a gestação  espiramicina durante 1 mês e reavalização posterior como 
no item d 
- Esquema de McAuley 
 
CITOMEGALOVÍRUS (HERPES VÍRUS 4) 
- As infecções por CMV são muito frequentes, porém observa-se que a doença clínica é rara em crianças e 
adultos imunocompetentes 
- O único reservatório para a transmissão dos CMV humanos é o próprio homem 
- As fontes humanas de disseminação dos vírus incluem secreções respiratórias, saliva, sangue, urina, 
secreção de colo uterino, esperma, colostro e leite materno 
- A infecção primária pode ocorrer no período pré-natal, perinatal ou pós-natal 
- Os CMV podem permanecer latentes no interior de vários órgãos e serem reativados em decorrência de 
depressão da imunidade celular, em situações como a gravidez e doenças como a AIDS, ou quando do uso 
de drogas imunossupressoras 
IDENTIFICAÇÃO DA GESTANTE COM INFECÇÃO PRIMÁRIA POR CMV: 
- O diagnóstico de infecção primária materna envolve vários aspectos 
- A grande maioria das mães são assintomáticas durante a primo-infecção 
- A detecção do vírus na urina ou em outra amostra clínica materna não define o diagnóstico de infecção 
recente por CMV, podendo significar infecção primária ou recorrente e não tem valor preditivo positivo com 
relação à transmissão transplacentária da infecção pelo CMV 
- A presença de IgM anti-CMV sugere a ocorrência de infecção recente 
- Na infecção primária, os anticorpos IgM podem persistir por 10-12 semanas, com variação de 2 semanas a 6 
meses, podendo significar infecção recente ou que ocorreu semanas a meses antes da concepção 
INFECÇÃO CONGÊNITA POR CMV: 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 16 
 
- Pode resultar tanto da infecção primária materna (taxa de transmissão vertical de 40-50%) como da 
recorrência (taxa de transmissão vertical de 0,5-2%), porém, as manifestações clínicas são quase exclusivas 
de RN de mães com infecção primária durante a gestação 
- 10% das crianças infectadas intraútero terão sintomas ao nascer, apresentando a doença congênita por 
CMV que inclui as seguintes manifestações: 
 Retardo do crescimento intrauterino 
 Prematuridade 
 Icterícia colestática 
 Hepato-esplenomegalia 
 Púrpura 
 Plaquetopenia 
 Pneumonite intersticial 
 Manifestações neurológicas  microcefalia, calcificações intracranianas, crises convulsivas no 
período neonatal, coriorretinite e deficiência de acuidade visual e auditiva 
- Confirma-se o diagnóstico de doença congênita por CMV na presença desses sinais e sintomas, quando se 
excluem outras etiologias de infecção congênita e quando é detectado o vírus na urina ou em outra amostra 
clínica durante as 3 primeiras semanas de vida 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA INFECÇÃO POR CMV: 
- O isolamento viral em cultura de fibroblastos humanos é o método convencional 
- O vírus geralmente está presente na urina com elevados títulos, principalmente na infecção congênita 
sintomática por CMV, e as culturas são comumente positivas após 3-5 dias. Essa técnica requer assepsia 
rigorosa na coleta de urina e processamento até 12 horas da amostra a 4°C 
- O PCR que permite a detecção do DNA viral é um método alternativo para urina ou amostra clínica, 
apresentando sensibilidade e especificidade semelhante ao isolamento viral e possuindo vantagens sobre o 
isolamento, como a rapidez no resultado (em menos de 24h) e a possibilidade de as amostras serem 
congeladas e armazenadas 
- As detecções de IgM e IgG através dos métodos sorológicos são solicitadas para o diagnóstico da infecção 
congênita por CMV, porém tem papel limitado, não permitindo afastar ou confirmar esta infecção na ausência 
de detecção viral 
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DO RN COM INFECÇÃO CONGÊNITA POR CMV: 
- A avaliação visa determinar a extensão da doença, principalmente no SNC 
- É importante a investigação por meio de ultra-sonografia e tomografia computadorizada de crânio, mesmo 
em crianças aparentemente assintomáticas, pois o exame radiológico simples de crânio tem baixa 
sensibilidade para visualização de calcificações intracranianas e outras alterações 
- Deve-se realizar exame oftalmológico e audiológico, incluindo fundoscopia ocular, quando do diagnóstico e 
periodicamente para detecção de anormalidades tardias 
- Outros exames complementares incluem hemograma completo, com contagem de plaquetas e avaliação da 
função hepática 
- Existem disponíveis 3 drogas antivirais licenciadas para tratamento das infecções por CMV, ganciclovir, 
foscarnet e cidofovir, geralmente indicadas em doenças graves em pacientes com imunodeficiência 
PROGNÓSTICO DA CITOMEGALOVIROSE CONGÊNITA: 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 17 
 
- 30% das crianças sintomáticas ao nascimenot poderão evoluir para óbito no período neonatal e 95% das 
que sobrevivem terão sequelas neurológicas como microcefalia, retardo do desenvolvimento neuromotor, 
coriorretinite e calcificações cerebrais 
- Das crianças assintomáticas, 10-15% terão alterações tardias, como a surdez, graus variáveis de lesões 
neurológicas; porém, crianças assintomáticas com evolução neurológica normal até 1 ano de vida não 
apresentam maior risco de desenvolver anormalidades tardias quando comparadas às crianças não 
infectadas 
INFECÇÃO PERINATAL POR CMV: 
- Resulta da exposiçãoda criança à secreção cervical ou ao leite materno nas primeiras semanas de vida ou 
da transmissão iatrogênica pós-transfusional 
- Na transmissão que ocorre por exposição às secreções maternas, após a ingestão do material contaminado, 
o vírus iniciaria replicação na superfície das mucosas bucal, faríngea, esofágica ou glândulas salivares, 
tecidos pelos quais o CMV tem tropismo 
- A infecção perinatal pode ser resultado de infecção primária materna, mas frequentemente é causada por 
infecção recorrente. O período de incubação varia de 4-12 semanas. Assim, na ausência de virúria ao 
nascimento, a detecção viral após a 4ª semana de vida define a infecçãoo perinatal por CMV 
- A vasta maioria das citomegaloviroses perinatais são assintomáticas, mas podem estar associadas a 
quadros de pneumonia intersticial de gravidade variável e hepato-esplenomegalia 
HERPES: (HTTP://RMMG.ORG/ARTIGO/DETALHES/1603) 
- As infecções congênitas por herpes-vírus apresentam alta prevalência ou são responsáveis por alta 
morbimortalidade de RN 
PRINCIPAIS INFECÇÕES CONGÊNITAS POR HERPES-VÍRUS, HERPES SIMPLEX VÍRUS 
(HSV), HERPES-VÍRUS 1 E 2: 
- Embora rara, com prevalência em torno de 1% de transmissão, a infecção congênita pelo herpes simplex 
leva à alta morbimortalidade do RN. As manifestações podem ser mucocutâneas, neurológicas ou 
disseminadas. As formas disseminadas ocorrem em 50% dos casos e apresentam 30% de mortalidade 
- Quando há acometimento do sistema nervoso, isoladamente ou em formas disseminadas, há probabilidade 
de anormalidades neurológicas ou sequelas em mais de 70% das crianças acometidas 
- A infecção pode ocorrer em forma primária, mas também em recorrências com menos frequência. A 
correlação com algumas cepas e a transmissão ocorre principalmente pelo tipo II, mas infecção pelo tipo I, 
em formas agudas, já foram relatadas. A transmissão também está relacionada à excreção viral no trato 
genital 
 Via de parto: 
- O parto cesáreo é indicado para pacientes com manifestações clínicas e ativas ou pródromos no momento 
do parto, embora não elimine completamente o risco de transmissão, e deve ser realizado, preferencialmente, 
de forma eletiva se há ruptura de membranas em menos de 4 horas 
- Há autores que recomendam a realização da cesárea se a infecção primária ocorreu nas últimas 4-6 
semanas de gestação, devido à replicação viral e produção de anticorpos insuficiente para proteção do 
recém-nascido 
 Diagnóstico: 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 18 
 
- Toda gestante ou parturiente deve ser investigada quanto à história de doença prévia e deve ser realizado 
exame físico para detecção de lesões ativas 
 
- Atualmente, o Center for Diseases Control and Prevention recomenda a sorologia em pacientes sintomáticas, 
embora não seja recomendada pelas diretrizes brasileiras 
 
- A história e orientações são determinantes para conduta e prevenção e alguns autores orientam à realização 
de testes sorológicos para triagem e testes virológicos e moleculares para o diagnóstico 
 
- Gestantes com diagnóstico do 1º episódio no 1º trimestre de gestação podem ser seguidas com culturas, 
testes moleculares ou pesquisa de antígenos, com o objetivo de identificar replicação viral para contribuir na 
decisão sobre a via de parto 
 
- A sorologia para HSV 1 e 2 também pode ser solicitada para a parturiente se disponível na maternidade 
 
- Apesar da cultura viral ser o método de mais sensibilidade, a reação em cadeia de polimerase (PCR) é a 
técnica indicada para o diagnóstico em espécimes do recém-nascido, especialmente em liquor e também em 
sangue. Material de superfície como conjuntiva, mucosa oral, nasofaringe e reto, além de lesões cutâneas, 
também pode ser obtido 
 
- O recém-nascido exposto deve ser observado por 7-14 dias, que se refere ao período de incubação do vírus 
 
 
 
 Tratamento da gestante 
- O primeiro episódio de infecção em gestante deve ser tratado especialmente no terceiro trimestre de 
gestação e quando há evolução para parto vaginal, devido a elevadas taxas de transmissão vertical, em torno 
de 50% 
 
- Embora não sejam drogas de escolha para a gestação, a experiência não tem demonstrado eventos adversos 
fetais ou neonatais, sendo que a maior experiência é com aciclovir. No entanto, durante a amamentação, 
apenas o aciclovir e o valaciclovir são descritos como seguros 
 
- Pacientes com herpes disseminado devem utilizar medicação endovenosa ou pode ser utilizada terapia 
endovenosa (10 mg/kg/dose de 8/8 horas) por 2-7 dias, com manutenção de tratamento oral até completar 10 
dias 
 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 19 
 
- Os episódios de recorrência também podem ser tratados com esquemas de cinco dias 
 
- Há relato de utilização de profilaxia com aciclovir após 36 semanas para gestantes com manifestações 
recorrentes. No entanto, o efeito da profilaxia reduz de forma significativa a recorrência das lesões e a 
eliminação viral, embora a eficácia da redução da transmissão vertical para o recém-nascido ainda não esteja 
esclarecida 
 
 Tratamento RN: 
- O tratamento do recém-nascido deve ser realizado com aciclovir, de acordo com a forma de manifestação 
clínica. Além disso, pacientes que apresentem pesquisa de PCR viral positiva também devem ser tratados 
devido à rápida progressão e à gravidade da doença 
 
 
 
- Alguns autores indicam o início do tratamento empírico de recém-nascidos por parto vaginal de mãe com 
primoinfeccão, especialmente prematuros e se houver ruptura de membranas acima de quatro a seis horas, 
independentemente de sintomas. Se a pesquisa de PCR viral for negativa, pode-se suspender o medicamento 
 
 Aleitamento: 
- A mulher com lesões herpéticas durante o período de aleitamento deve seguir precauções-padrão com 
higienização das mãos e cobertura das lesões até que estejam em fase de crosta e o aleitamento não esteja 
contraindicado. Se as lesões forem na mama, o recém-nascido não deve amamentar até a resolução das 
lesões, mas o aleitamento deve ser mantido em mama não afetada 
VARICELLA ZOSTER VIRUS (VZV) – HERPES- VÍRUS 3 
- Durante a gestação, o feto pode ser infectado pelo Varicella zoster virus (VZV) por transmissão 
transplacentária, mas o recém-nascido também pode ser acometido pelo contato com lesões vesiculares ou 
secreções respiratórias maternas 
 
- A infecção fetal ocorre, geralmente, durante infecção primária, ou seja, varicela 
 
- A viremia em reativação como o zoster é rara e está relacionada a pacientes com imunossupressão 
 
- A maioria das infecções não apresenta manifestações, mas pode ocorrer infecção fetal, com zoster na infância 
 
- A prevalência da doença fetal é baixa, sendo inferior a 1% nos dois primeiros trimestres, quando é mais 
frequente 
 
- Embora o acometimento fetal seja raro, as lesões são graves, com reativações que levam retração em 
dermátomos acometidos, injúria do aparelho locomotor e do sistema nervoso central, além alta mortalidade. A 
baixa resposta imune pode favorecer a disseminação e lesões nos tecidos acometidos 
 
- Além da transmissão intrauterina que pode levar à SVC, pode ocorrer transmissão no periparto, chamada 
varicela congênita ou perinatal. Isso ocorre quando a mãe exibe lesões entre 5 dias antes e dois dias após o 
parto e o recém-nascido manifesta alto risco de evoluir com doença grave, pois não há produção e passagem 
de anticorpos para o feto 
 
 Diagnóstico: 
 
- A varicela é uma doença exantemática papulovesicular, de evolução típica e permite o diagnóstico clínico. No 
entanto, pode haver necessidade de esclarecimento por sorologia (IgM por ELISA ou titulação por FAMA). 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 20 
 
Pesquisa do vírus por PCR DNA ou anticorpos monoclonais pode ser realizada em secreção de lesões e outros 
materiais 
 
 Profilaxia e tratamento: 
 
- A profilaxia com imunoglobulina após exposição ou tratamento caso a gestante evolua com manifestações 
clínicas está indicada pelo risco de doença gravee pneumonia pelo vírus, que aumenta 25 vezes, e a 
mortalidade alcança taxas de 20 a 45% 
 
- Não se tem comprovação do beneficio quanto à prevenção da infecção e/ou doença fetal 
 
- No caso dos recém-nascidos, a profilaxia está indicada se a mãe apresentou doença próxima do parto (cinco 
dias antes e dois dias após), com o objetivo de reduzir risco de doença grave. Além disso, recém-nascidos 
prematuros menores de 28 semanas, independentemente da história materna, e acima de 28 semanas, sem 
história materna de varicela prévia, devem receber imunoglobulina se forem expostos 
 
- O aciclovir deve ser indicado para aqueles recém-nascidos que, apesar da indicação de imunoglobulina, 
evoluíram com doença, pois há probabilidade de doença neonatal grave 
 
 
 
- Considera-se que a imunoglobulina específica seja eficaz para o recém-nascido de mães com doença 
manifestada cinco dias antes a dois dias após o parto, mas devem ser levadas em consideração precauções 
de contato e respiratórias até que as lesões estejam em fase de crosta, o que ocorre entre cinco e sete dias de 
evolução da doença 
 
- Se no momento da alta for identificado irmão ou contatante domiciliar com a doença, deve-se considerar a 
evolução para fase de crosta das lesões, mas devem-se avaliar a história materna e o uso de profilaxia. Se a 
mãe tem história prévia ou sorologia positiva, deve-se liberá-la para casa com o recém-nascido. Se a mãe não 
apresentar história prévia e tiver sorologia negativa, pode ser administrada imunoglobulina para mãe e recém-
nascido antes da alta 
 
- Nenhuma conduta está definida para a varicela neonatal adquirida após o parto, ou seja, com exposição pós-
natal e que a doença se manifeste após o 10º dia de vida. Nesses casos, geralmente, a evolução é mais 
benigna, especialmente se a mãe tem história prévia com possibilidade de transferência de anticorpos 
 
 Aleitamento: 
 
- O aleitamento não deve ser permitido para mulheres com lesões ativas, para evitar contato e transmissão do 
VZV ao seu recém-nascido. No entanto, o leite materno deve ser ordenhado e oferecido à criança 
 
- Além disso, a mãe com indicação deve receber imunoglobulina específica 
 
- A vacinação de puérperas como profilaxia após contato também pode ser considerada 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 21 
 
HIV 
- Atualmente, a infecção pelo HIV em crianças ocorre quase que exclusivamente como consequência da 
transmissão mãe-filho 
TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV E SUA PREVENÇÃO: 
- A transmissão vertical do HIV pode ocorrer intraútero, intraparto e pós-parto 
- A maior parte da transmissão (70-90%) ocorre durante ou próximo ao nascimento 
- A transmissão intraútero ocorrem em somente 10-30% das crianças que se infectam 
 Fatores maternos: 
- A doença materna avançada durante ou logo após a gestação, a deterioração imunológica com baixos 
níveis de linfócitos CD4 e os baixos níveis de vitamina A durante a gestação têm sido associados com maior 
transmissão 
- Maior risco tem sido observado em mães com elevadas concentrações de RNA viral (carga viral), apesar de 
não haver nível abaixo do qual não ocorra transmissão 
- A redução da carga viral materna por meio do uso de zidovudina mostrou-se eficaz para prevenção da 
transmissão 
 Fatores placentários: 
- Apesar da transmissão poder ocorrer com a placenta íntegra, lesões na barreira placentária podem levar à 
mistura de células maternas e fetais 
- Várias condições associadas com lesões placentárias causam maior risco de transmissão incluindo 
corioamnionite, doenças sexualmente transmissíveis, tabagismo e uso de drogas ilícitas 
 Fatores intraparto: 
- Considerando que a quantidade de vírus em secreções genitais pode ser 4-5x superior na gestante, a 
exposição do RN no período periparto representa importante via para transmissão 
- Procedimento invasivos que rompem a pele e mucosas do RN, amniocentese, parto prematuro, hemorragia 
periparto, líquido amniótico hemorrágico e rotura prolongada de membranas amnióticas (duração superior a 
4h) correlacionam-se com risco de transmissão até 2x maior 
- O parto cesáreo eletivo, antes do início do trabalho de parto e da rotura das membranas amnióticas, em 
mulheres que não amamentam pode reduzir a taxa de transmissão vertical de aproximadamente 50%, sendo 
que a combinação cesárea eletiva e uso da zidovudina pré, intra e pós-parto reduziu a taxa de transmissão de 
87% quando comparada com gestantes que apenas receberam AZT 
- Não há até o momento, consenso sobre a indicação de parto cesáreo eletivo 
 Fatores neonatais: 
- Há dados que sugerem que a imunidade mediada por células do feto e do RN possa desempenhar um papel 
fundamental na proteção ou abortamento neonatal 
 Aleitamento materno: 
- 1/3 a ½ da transmissão vertical dos dados mundiais são devido ao aleitamento materno 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 22 
 
- O DNA do HIV-1 pode ser detectado em mais de 50% de amostras de leite de mulheres infectadas e 
correlaciona-se com depleção de linfóxitos CD4+ e com deficiência de vitamina A 
- O aleitamento materno prolongado foi associado com risco crescente de infecção e este é 2x maior quando 
o período de aleitamento é superior a 12-15 meses de idade 
- Recomenda-se a substituição do aleitamento materno pelo aleitamento artificial seguro 
PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV COM O USO DE ZIDOVUDINA: 
- O uso da zidovudina na gestante, a partir de 14 semanas gestacionais (100mg 5x/dia, VO), no parto (EV- 
dose de ataque de 2mgkg, infusão contínua de 1mg/kg a cada hr até o parto) e no RN (xarope VO, 2mg/jg/6-
6h, primeiras 6 semanas, iniciando 8-12h após o nascimento) reduziu o risco de transmissão de 25,5% para 
8,3% 
- Também foi demonstrada eficácia dessa profilaxia mesmo para gestantes com fase avançada da infecção 
- Recomenda-se que o esquema profilático completo seja usado, ou, na sua impossibilidade, parte deste seja 
oferecida a toda gestante infectada pelo HIV e ao RN exposto à infecção 
DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO PELO HIV NA CRIANÇA: 
- A infecção na criança possui um amplo espectro de manifestações clínicas 
- A criança infectada pode ser assintomática ou apresentar sintomas graves de imunodeficiência 
- Embora a doença possa ter um curso lento em mais da metade dos casos de aquisição perinatal e mesmo 
só se tornar evidente após 5 anos de idade, na grande maioria das crianças infectadas, o início de sinais e 
sintomas se da no 1º ano de vida 
- Os achados mais comuns são a hepato-esplenomegalia, adenomegalia, baixo desenvolvimento pondero-
estatural e monilíase oral 
- Não há conjunto de sinais ou sintomas que claramente identifiquem uma criança com infecção pelo HIV 
- Os testes sorológicos convencionais não auxiliam pois detectam anticorpos IgG anti-HIV de origem materna 
que podem persistir de 15-18 meses de idade 
- Os mais úteis são os testes de detecção de frações genômicas virais (PCR-DNA qualitativa) ou de detecção 
de antígenos virais (antigenemia p24 pós-dissociação de imunocomplexos) 
- Recomenda-se que esses testes sejam realizados pelo menos 2x até a idade de 1-3 meses e 1x após 4 
meses de idade e, quando positivos, sejam repetidos em uma terceira amostra para confirmação 
- Considera-se infectada aquela criança que apresenta pelo menos 2 desses testes confirmadamente 
positivos, com ou sem quadro clínico de AIDS 
- Nas crianças com pelo menos 2 testes desses negativos, além de 3 meses de idade e assintomáticas, a 
probabilidade de infecção é inferior a 3%