Hipotireoidismo: Causas e Sintomas

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Caso 9 – hipotireoidismo 
É uma síndrome clínica resultante da deficiente produção ou ação dos hormônios tireoidianos (HT), com 
consequente alentecimento generalizado dos processos metabólicos. Pode ser classificado como primário (mau 
funcionamento da própria tireoide), secundário (causa hipofisária, por deficiência de TSH/tireotrofina) 
ou terciário (deficiência hipotalâmica do TRH). O secundário e o terciário podem ser agrupados em 
hipotireoidismo central (HTC), porque nem sempre é possível distinguir entre causas hipofisárias e hipotalâmicas. 
Pode ser classificado também como periférico ou extratireoidiano, situação rara decorrente de resistência à 
ação periférica dos HT (mutação nos receptores) ou de sua metabolização aumentada (inativação excessiva das 
desiodinases). O hipotireoidismo primário (HTP) é comum (5% da população). O hipotireoidismo moderado está 
presente em 15% dos adultos mais velhos e é comum em mulheres. É mais prevalente entre brancos e 
latino-americanos. O hipotireoidismo central é raro, representando menos de 1% dos casos. 
o Envelhecimento (idade > 60 anos); 
o Sexo feminino; 
o Bócio; 
o Doença nodular tireoidiana; 
o História familiar de doença tireoidiana; 
o História de radioterapia para cabeça e pescoço (radiação externa e iodo radioativo); 
o Doença autoimune tireoidiana e extratireoidiana; 
o Fármacos (amiodarona, lítio, tionamidas, interferon-α etc.); 
o Baixa ingestão de iodo, síndrome de Down, síndrome de Turner. 
Em adultos 
Por diminuição do tecido tireoidiano funcionante: 
o Tireoidite de Hashimoto → é a causa mais comum. Trata-se de doença autoimune, caracterizada por 
títulos elevados de anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO); 
o Tireoidites subagudas (granulomatosa e linfocítica) → HTP é transitório na grande maioria das vezes; 
o Tireoidite pós-parto → cerca de 20-30% das pacientes desenvolverão HTP após 5 anos (risco maior 
naquelas com altos títulos de anti-TPO); 
o Tireoidite de Riedel → ocorre em 30 a 40% dos pacientes, resultado da substituição do tecido tireoidiano 
por tecido fibroso; 
o Doença de Graves → pode ter essa doença como estágio final, devido à agressão glandular pelo processo 
imunológico. Da mesma maneira, pacientes com hipertireoidismo autoimune podem evoluir para 
hipotireoidismo e vice-versa, em função de mudanças no tipo predominante de anticorpos contra o 
receptor do TSH (de estimuladores para bloqueadores); 
o Tratamento do hipertireoidismo → em regiões iodo-suficientes, a radioiodoterapia representa a segunda 
causa mais comum de hipotireoidismo. O hipotireoidismo pós-tireoidectomia subtotal tende a ser mais 
tardio, sendo observado em até 40% dos pacientes acompanhados por 10 anos. As tionamidas (metimazol 
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e propiltiouracil), em doses excessivas, podem também causar hipotireoidismo por bloquearem a síntese 
de T3 e T4; 
o Doenças infiltrativas (amiloidose, hemocromatose, cistinose, esclerose sistêmica progressiva, sarcoidose); 
o Agenesia e ectopia tireoidianas; 
o Radioterapia externa de cabeça e pescoço e de corpo inteiro. 
Por defeitos funcionais na biossíntese e liberação dos HTs: 
o Disormonogênese congênita (defeito na síntese); 
o Deficiência de iodo grave; 
o Fármacos (antitireoidianos de síntese, iodo, lítio, amiodarona, contrastes radiológicos, valproato de sódio, 
sunitinibe, fármacos bocígenos sintéticos ou naturais etc.) 
Em crianças 
Hipotireoidismo adquirido → é similar ao adulto. Tireoidite de Hashimoto constitui a etiologia mais comum em 
crianças e adolescentes, sendo rara antes dos 4 anos de idade, principalmente em regiões endêmicas para baixa 
ingestão de iodo. 
Hipotireoidismo congênito → pode ser transitório, por ingestão excessiva (ou deficiente) de iodo pela mãe, 
ingestão de tionamidas por mães portadoras de hipertireoidismo e passagem placentária de anticorpos maternos 
bloqueadores do receptor de TSH. Habitualmente, ele reverte até a idade de 3 anos; ou permanente (distúrbio 
endócrino congênito mais frequente), sendo uma das principais causas de retardo mental que pode ser prevenido, 
que ocorre por defeitos na formação glandular durante a embriogênese. 
Por perda do tecido funcionante: 
o Tumores (adenoma hipofisário, metástases etc.); 
o Traumatismo (cirurgia, traumatismo craniano); 
o Comprometimento vascular (síndrome de Sheehan, aneurisma da carótida interna, anemia falciforme, 
AVC isquêmico); 
o Infecções (abscesso, tuberculose, sífilis, toxoplasmose); 
o Doenças infiltrativas (sarcoidose, histiocitose, hemocromatose); 
o Hipofisites; 
o Lesões congênitas (hipoplasia hipofisária, displasia septo-óptica, encefalocele basal). 
Por defeitos funcionais na biossíntese e liberação do TSH: 
o Mutações nos genes do receptor do TSH e TRH; 
o Fármacos: dopamina, dobutamina, glicocorticoides, bexaroteno; interrupção da terapia com levotiroxina. 
Ele tem como manifestações mais marcantes: astenia, sonolência, intolerância ao frio, voz arrastada, pele seca e 
áspera, hiporreflexia profunda, edema periorbital, anemia e bradicardia. Entretanto, muitos pacientes são 
assintomáticos ou oligossintomáticos ao diagnóstico, muitas vezes por doença menos intensa ou de menor 
duração, sendo detectados, na maioria das vezes, em exames de rotina. A expressão plena do hipotireoidismo é 
conhecida como mixedema. Ganho de peso pode ocorrer em até 50% dos pacientes, porém ele é geralmente 
modesto e consequente, sobretudo, à retenção hídrica → ganho de peso excessivo não costuma ser complicação 
habitual. 
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Alterações metabólicas 
o Alteração lipídica → elevação do LDL, que pode vir isolada ou acompanhada de hipertrigliceridemia (em 
geral modesta e resultante de baixa atividade da lipase lipoproteica). HDL encontra-se inalterado ou um 
pouco baixo. O aumento do LDL resulta da diminuição T3-dependente da expressão do gene do receptor 
hepático de LDL. As partículas LDL dos hipotireoideos parecem ser mais suscetíveis à oxidação, o que 
potencialmente as torna mais aterogênicas. 
o Doença hepática gordurosa não alcóolica → também é comum. 
o Elevação de proteína C reativa ultrassensível, homocisteína e lipoproteína. 
o Elevação de transaminases, creatinoquinase e desidrogenase láctica. 
Alterações endócrinas 
o Hiperprolactinemia → presente em 30-40% dos casos, se origina de aumento do TRH, bem como da 
diminuição do tônus dopaminérgico. 
o Redução dos níveis de IGF-1 → diminuição da secreção de GH, resultante do aumento no tônus 
somatostatinérgico. 
o Hiporresponsibidade do GH aos testes de estímulo. 
o Hiperplasia hipofisária à RM → nos casos de hipotireoidismo primário de longa duração não tratado, 
inclusive com extensão suprasselar, em função da hiperplasia das células tireotróficas e lactotróficas. 
Manifestações oftalmológicas, neurológicas e psiquiátricas 
o Coma mixedematoso → complicação mais grave do hipotireoidismo, com mortalidade muito elevada (60% 
ou mais), mesmo quando as medidas terapêuticas são realizadas em tempo hábil. Ocorre nos casos de 
hipotireoidismo grave de longa duração não diagnosticados ou naqueles tratados de maneira 
inadequada. 
o Cefaleia, tontura, zumbido, astenia, adinamia, fala lenta ou arrastada. São raros os casos em que os 
pacientes se mostram com um quadro de agitação intensa e/ou sintomas psicóticos, caracterizando 
a loucura mixedematosa (HTP de longa duração sem tratamento). 
Pele e fâneros 
o Pele seca, descamativa e áspera, principalmente em pacientes crônicos, 
que pode ficar amarelada devido ao acúmulo de caroteno. 
o Cabelos secos e quebradiços, queda de cabelo, fragilidade ungueal, 
rarefação do terço distal das sobrancelhas (madarose) e edema facial. 
o Edemade MMII ou generalizado. 
o Lenta cicatrização de feridas e ulcerações. 
 
Sistema cardiovascular 
o Bradicardia (a despeito da anemia), redução do débito cardíaco, hipofonese das bulhas cardíacas, baixa 
voltagem do QRS e alterações inespecíficas do ST-T são manifestações mais características do 
hipotireoidismo de longa duração não tratado. 
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o Cardiomegalia, por ICC ou por derrame pericárdico, pode também estar presente. 
o Risco aumentado para doença arterial coronariana aterosclerótica (alterações lipídicas). 
 
Sistema digestivo 
o Anorexia, constipação intestinal e distensão gasosa são as manifestações mais comuns, por conta de 
menor ingestão alimentar, retardo no esvaziamento gástrico e alentecimento do trânsito intestinal. 
Sistema respiratório 
o Respirações lentas e rasas, bem como respostas ventilatórias alteradas a hipercapnia ou hipoxia. 
o Dispneia em cerca de 50% dos pacientes. 
o Derrame pleural, apneia do sono obstrutiva. 
o Insuficiência respiratória em pacientes com coma mixedematoso. 
Manifestações renais e distúrbios eletrolíticos 
Pode haver ↓fluxo sanguíneo renal e ↓TFG, em função de ↓DC e ↓volume sanguíneo. Como consequência, ocorre 
↑níveis séricos de creatinina, ácido úrico e magnésio. Além disso, proteinúria discreta se faz presente, muitas vezes 
secundária à insuficiência cardíaca ou ao aumento da transudação capilar de proteínas. 
Sistema reprodutivo 
Em mulheres, o hipotireoidismo acompanha-se de irregularidades menstruais, anovulação e infertilidade. Em 
homens, podem ser observadas redução da libido, disfunção erétil e oligospermia. Contribuem para esses 
sintomas o hipotireoidismo em si, bem como o hipogonadismo induzido pela hiperprolactinemia leve a moderada. 
Sistema hematopoiético 
Anemia leve a moderada é um achado comum, com frequência bem variável (32 a 84%) → pode ser normocítica 
ou macrocítica e responde à reposição de levotiroxina. Anemia hipocrômica e microcítica pode também ocorrer, 
caso surja deficiência de ferro, secundária à menorragia. A anemia macrocítica também resulta de absorção 
deficiente de vitamina B12, que pode ser multifatorial: diminuição do fator intrínseco, redução da produção renal 
de eritropoetina ou associação à anemia perniciosa (vista em até 14% dos pacientes e decorrente da presença de 
anticorpos contra as células parietais da mucosa gástrica). Nesses casos, a administração parenteral de vitamina 
B12 é necessária. 
Exame da tireoide 
Bócio detectado nos primeiros meses ou anos de vida é indicativo de defeito congênito na síntese dos hormônios 
tireoidianos. Pode ser secundário à tireoidite de Hashimoto ou à grave deficiência alimentar de iodo. Em adultos, 
hipotireoidismo com bócio é quase sempre secundário à tireoidite de Hashimoto. HTC cursa sempre sem bócio. 
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TSH elevado e níveis baixos de T4 livre e T3 → de início, observa-se apenas elevação do TSH, caracterizando 
o hipotireoidismo subclínico; a seguir, reduzem-se o T4 e, em uma fase posterior, o T3. Pode haver, também, 
secreção preferencial de T3, de modo que, em pelo menos um terço dos hipotireoideos, os níveis de T3 estão 
normais. 
Já no HTC, se observa T4 livre baixo e TSH pode estar normal, baixos ou, até mesmo, um pouco elevados (em geral 
< 10 mU/ℓ). Os pacientes com HTC apresentam, com frequência, deficiência de outras trofinas hipofisárias e pode-
se lançar mão de exames de imagem. 
Consiste, em geral, na administração de levotiroxina (L-T4), em uma dose única diária. Este tratamento é simples, 
barato, bem tolerado e bastante eficaz. No entanto, vários estudos mostram que 40-60% dos pacientes com HTP 
cronicamente tratados com L-T4 se apresentam com valores anormais de TSH (sub ou hipertratados), sendo esse 
risco maior entre idosos. 
Posologia 
Os pacientes devem ser orientados a tomar a medicação em jejum, pela manhã, 30 a 60 minutos antes do desjejum, 
visto que alimentação pode reduzir a absorção da medicação. Caso isso não seja possível, é indicada a tomada 
da medicação à noite, ao deitar, com o paciente em jejum. A dose ideal de L-T4 varia de acordo com a idade e o 
peso do paciente. As necessidades para crianças e adolescentes são relativamente maiores do que as de adultos. 
Os idosos têm menor necessidade de L-T4 em idosos, o que parece estar associado à menor massa muscular e ao 
menor peso corporal desses pacientes. 
 
Avaliação terapêutica e monitoramento 
A resposta ao tratamento do HTP deve ser avaliada pela dosagem do TSH após 6 semanas, tempo mínimo ideal 
para que se observe uma resposta plena do TSH ao tratamento. A normalização do T4 livre é mais precoce. Caso 
o TSH persista elevado, aumenta-se a dose de L-T4 em 12,5 a 25 μg/dia até que se consiga sua normalização. Um 
TSH suprimido indica necessidade de redução da dose de L-T4.. As avaliações devem ocorrer a cada 6 a 12 meses. 
 
No caso do HTC, o monitoramento e os ajustes das doses devem ser feitos de acordo com os níveis de T4 
livre (nunca pelo TSH!), que devem ser mantidos no terço superior da faixa de normalidade. Os exames devem ser 
feitos a cada 6 a 8 semanas até se atingir a dose de manutenção e, depois, semestral ou anualmente. 
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Em casos de hipotireoidismo refratário (não consegue 
normalizar a função tireoidiana mesmo aumentando 
a dose), deve-se sempre suspeitar de má adesão ao 
tratamento ou da existência de condições que afetem 
a absorção da medicação (↓absorção pelo TGI, 
↑metabolismo hepático, p.ex.). 
Efeitos adversos 
A terapia com L-T4 é muito bem tolerada, desde que 
monitorada de modo adequado. Doses excessivas 
podem causar hipertireoidismo, enquanto o emprego 
a longo prazo de doses que suprimam o TSH para 
valores < 0,1 mU/ℓ é um fator de risco para FA (em 
idosos), elevação da PA, HVE e doença miocárdica 
isquêmica (se a idade for > 65 anos). 
Resposta ao tratamento 
Entre as doenças endócrinas, poucas apresentam uma resposta tão favorável ao tratamento como o 
hipotireoidismo. O uso de L-T4 em doses adequadas possibilita rápida melhora dos sintomas e sinais do 
hipotireoidismo, bem como rápida normalização da função tireoidiana.