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Requisitos del sistema: • Windows XP o superior • Reproductor para DVD (Software) • Reproductor de Windows Media versión 10.0 o superior (Software) El DVD Rom adjunto se puede ejecutar solamente en un computador y no en un Reproductor para DVD. Tenga la amabilidad de esperar algunos segundos para que el DVD se auto-ejecute. Si esto no sucede entonces haga los siguiente: • Haga clic en “mi equipo”. • Haga clic en CD/DVD drive y luego de abrir el drive, haga doble clic en el archivo Jaypee. Atlas de Cirugía Endoscópica para Infertilidad y Ginecología ii Contenido de los DVD SECCIÓN 1: GENERAL • Organización de la Sala de Cirugía e Instrumentación Básica para Endoscopia Ginecológica: Nutan Jain • Acceso Laparoscópico: Artin Ternamian • 1, 2 y V, las Suturas Laparoscópicas Simplificadas hasta su Esencia: Nutan Jain • Recuperación Laparoscópica de Tejido: Nutan Jain SECCIÓN 2: MANEJO DE MASA ANEXAS • Manejo Laparoscópico de Masas Anexas: Nutan Jain - Manejo de Quiste Dermoide - Manejo de Múltiples Endometriomas - Manejo de Quiste Para-ovárico • Evaluación del Manejo de un Embarazo Ectópico: Nutan Jain - Salpingostomía Lineal - Salpingectomía - Embarazo ectópico con cuerno rudimentario - Embarazo ectópico ovárico SECCIÓN 3: ENDOMETRIOSIS • Manejo Laparoscópico de Endometriomas: Nutan Jain • Escisión de Nódulos Retrovaginales: Nutan Jain SECCIÓN 4: INFERTILIDAD • Manejo Laparoscópico de Ovarios Poliquísticos: Nutan Jain • Cirugía Laparoscópica en Infertilidad: - Salpingo-ovariólisis - Neosalpingostomía - Fimbrioplastia • Fertiloscopia: A Waterlot SECCIÓN 5: HISTERECTOMÍA • Histerectomía Supracervical Laparoscópica: Thomas L Lyons • Histerectomía Laparoscópica Total: Nutan Jain • Histerectomía Laparoscópica Total en Caso de Fibroides Grandes Usando la Copa y Técnica KOH: Nutan Jain • Histerectomía Laparoscópica Radical en Caso de Cáncer Cervical Temprano: Shailesh Puntambekar SECCIÓN 6: REPARACIÓN DEL PISO PÉLVICO • Reparación Laparoscópica Paravaginal y Uretropexia de Burch: Robert Moore • Sacrocolpopexia Laparoscópica y Reparación de Entero- cele con Malla: Robert Moore • Manejo de Prolapso de Bóveda Post Histerectomía: Nutan Jain • Manejo de Incontinencia Urinaria por Esfuerzo con TVT (tensión-free vaginal tape, por sus siglas en inglés) (Banda Vaginal libre de tensión) y TOT (cinta sub- uretral trans- obturador): Robert Moore - TVT - Cabestrillo Monarc • Conceptos Actuales para la Reparación de Rectocele: Marie Fidela R Paraíso SECCIÓN 7: ESPECIAL • Miomectomía Laparoscópica: Nutan Jain • Microcirugía Laparoscópica: Reanastomosis Tubárica: Nutan Jain SECCIÓN 8: LAPAROSCOPIA EN DIFERENTES SITUACIONES • Manejo Laparoscópico del Dolor Pélvico Crónico: Nutan Jain - Escisión de endometriosis peritoneal - Neurectomía Presacra - Apendectomía • Laparoscopia en Caso de Tuberculosis Genital: Nutan Jain - Adhesiolisis - Bola caseosa encapsulada - Metroplastia lateral para Útero en forma de “T” • Creación Laparoscópica de una Neovagina: Nutan Jain SECCIÓN 9: AVANCES RECIENTES • Cosmetoginecología: Marco A Pelosi • Cirugía Robótica: Arnold P Advincula - Miomectomía laparoscópica con asistencia robótica • NOTAS: GV Rao - Apendetomía transgástrica • Cirugía con Puerto de Acceso Único: Anton Langebrekkee SECCIÓN 10: HISTEROSCOPIA • Miomectomía Histeroscópica: Nutan Jain • Histeroscopia para Metroplastia del Septo Uterino e Hipoplasia Uterina: Nutan Jain • Canalización Tubárica Histeroscópica en Caso de Bloqueo Tubárico Proximal: Nutan Jain • Polipectomía: Nutan Jain • Retiro de Piezas Óseas: Nutan Jain • Adherencias Intrauterinas (Sinequia de Banda Gruesa): Nutan Jain SECCIÓN 11: COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA ENDOSCÓPICA • Manejo de Lesiones Vasculares: Shailesh Puntambekar Atlas de Cirugía Endoscópica para Infertilidad y Ginecología Editor Nutan Jain MBBS MS (Obstetricia y Ginecología) FICOG FICMCH Cirujano Endoscópico y Especialista en Infertilidad Vardhman Trauma and Laparoscopy Center (P) Ltd. Muzaffarnagar, Uttar Pradesh India Se g u n d a e d i c i ó n Una División Editorial de Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd. PRODUCCION Directora de Producción: Kayra Mejía Jefe, Composición Digital: Laura Durán y Erick Navarro Director de Arte: Eduardo Chandeck Comunicaciones Internacionales: Joyce Ortega Traducción y Edición al Español: Lcda. Christine Jessen (Colombia) MERCADEO Director de Mercadeo y Ventas para América Latina: Srinivas Chaubey Gerente de Servicio al Cliente: Miroslava Bonilla Gerente de Ventas: Tomás Martínez Gerente de Mercadeo: Katya Miró ©Derechos de Autor, Edición en Español, 2012 por Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc. Todos los derechos son reservados y protegidos por el derecho de autor. Ninguna sección de este libro podrá ser reprodu- cida, almacenada en un sistema de recuperación o transmitida en ninguna forma o medio, fotocopias, mecánico, grabación u otro ni sus ilustraciones copiadas, modificadas o utilizadas para su proyección sin el consentimiento por escrito del productor. Como este libro llegará a los ginecólogos de diferentes países con diferente entrenamiento, cultura y antecedentes, los procedimientos y prácticas descritas en este libro deben ser implementadas en cumplimiento de los diferentes estándares que deter- minen las circunstancias de cada situación específica. Se han realizado grandes esfuerzos para confirmar la información presentada y para relacionarla con las prácticas de aceptación general. El autor, el director y el productor no pueden aceptar la responsabilidad por los errores o exclusiones o por el resultado de la aplicación del material aquí presentado. No existe ninguna garantía expresa o implícita de este libro o de la información por él impartida. Cualquier reseña o mención de compañías o productos específicos no pretende ser un respaldo por parte del autor o del productor. Atlas de Cirugía Endoscópica para Infertilidad y Ginecología Dra. Nutan Jain ISBN: 978-9962-678-43-4 Publicado por: Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc. Ciudad del Saber Tecnoparque Industrial, Edif. 237 Gaillard Highway, Clayton Panamá, Rep. de Panamá Tel: (507) 301-0496 / 97 - Fax: (507) 301-0499 E-mail: cservice@jphmedical.com Worldwide Web: www.jphmedical.com Dedicado a mi querido esposo el Dr. Mukesh Jain eminente Cirujano Ortopédico. A pesar de ser de una persona extremadamente ocupada, me ha apoyado firmemente en mi carrera de Cirugía Endoscópica. Debido principalmente a su constante estímulo, he podido fundar un Centro de Endoscopia con reputación y publicar este libro. vii Allam Abdelmonem MD Departamento de Obstetricia y Ginecología Sohag Faculty of Medicine Sohag University Sohag, Egipto Mauricio S Abrão MD PhD División de Endometriosis Departamento de Obstetricia y Ginecología Sao Paulo, Brasil Mostafa Abuzeid MD Wayne State University Detroit, Michigan, USA 3800 Woodward Avenue, Suite 320 Detroit, Michigan 48201, USA Arnold P Advincula MD FACOG FACS Profesor de Obstetricia and Ginecología University of Central Florida College of Medicine Director Médico, Gynecologic Robotics Florida Hospital, Celebration Health 410 Celebration Place, Suite 302 Celebration, FL 34747 Geetanjali Aggarwal MS Onco-Cirujano Asesor Galaxy-Care Laparoscopy Institute Pune, India Nawar Al-Shabibi MB ChB MRCOG Royal Free Hospital Pond Street, Hampstead Londres NW3 2QG Aruna Arya Residente Vardhman Trauma and Laparoscopy Centre Pvt Ltd Mahavir Chowk Muzaffarnagar (UP) India Elizabeth Ball Milwaukee Institute of Minimally Invasive Surgery and Reproductive Center USA Joëlle Belaisch-Allart Service de Gynécologie Obstétrique et de Reproduction Humaine Centre Hospitalier des Quatre Villes SITE DE SEVRES (Hospital Jean Rostand) 141 Grande Rue 92318 Sèvres Cedex. Stefano Bettocchi MD Profesor AdjuntoDipartimento di Scienze Chirurgiche Generali e Specialistiche Sezione di Ginecologia ed Ostetricia “A” Università degli Studi - Policlinico Piazza Giulio Cesare 11, 70125 Bari Italia Eric Bieber MD Director, Departamento de Obstetricia y Ginecología Geisinger Health System Clinic 100 North Academy Avenue Danville, Pennsylvania, USA Linda D Bradley MD Vice-presidente Obstetrics Gynecology and Women’s Health Institute, Director, Center for Menstrual Disorders Fibroids and Hysteroscopic Services, Ob/Gyn, A81 Cleveland Clinic 9500 Euclid Ave., Cleveland, OH 44195 Amanda Bush MD Minimally Invasive Gynecologic Surgery Center Newton-Wellesley Hospital Newton, MA, USA Nicolas Castaing PH Gynecologic Surgery and Obstetiq Service de Gynécologie Obstétrique et de Reproduction Humaine Centre Hospitalier des Quatre Villes, SITE DE SEVRES (hospital Jean Rostand) 141 Grande Rue 92318 Sèvres Cedex Oronzo Ceci MD Profesor Asistente Corso Sidney Sonnino 158/B Bari, 70121, Italia Michael P Diamond MD Kamran S Moghissi Profesor y Jefe Asociado de Obstetricia y Ginecología. División de Endocrinología Reproductiva e Infertilidad Vicedecano para Investigación Clínica y Traslacional, Director de la Universidad Escuela de Medicina Wayne State, Director Ejecutivo del Detroit Regional Institute for Clinical and Translational Research for Clinical and Translational Research Wayne State University Detroit, Michigan, USA 3800 Woodward Avenue, Suite 320 Detroit, Michigan 48201 João Antônio Dias Jr MD División de Endometriosis Departamento de Obstetricia y Ginecología Sao Paulo, Brasil Jorge E Dotto MD Departamentos de Histeroscopia Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento (IADT); y Liga Argentina de Lucha contra el Cáncer (LALCEC) Jorge Jr Dotto MD Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento (IADT); y Liga Argentina de Lucha contra el Cáncer (LALCEC) Caterina Exacoustos Departmento de Obstetricia y Gynecología, Tor Vergata Universidad de Roma – Italia Contribuyentes viii H Fernandez MD Servicio de Ginecología - Obstetricia Hôpital BICÊTRE 78, Rue du Général Leclerc 94275 Le Kremlin-bicêtre Cedex Universidad Paris 11 Ravi Gada MD, MBA Fellow, Endocrinología Reproductiva e Infertilidad Mayo Clinic, Rochester, Minnesota A Gervaise MD Servicio de Ginecología - Obstetricia Hôpital BICÊTRE 78, rue du Général Leclerc 94275 Le Kremlin-Bicêtre Cedex Universidad Paris 11 Vandana Goel Fellow, Kasturba Medical College Darya Ganj, Nueva Delhi, India JG Grudzinskas FRCOG MD Profesor, Departmento de Obstetricia y Ginecología, St Bartholomew’s Hospital, London EC1A 7BE Reino Unido Jacques Hamou Buenos Aires, Argentina; y Universitaire d’Hysteroscopie, Maternité Antoine Béclere, Universidad de Paris, Francia Jay N Hegde MD Anestesiólogo Residente UT South Western Medical School Dallas Texas, USA Narayan L Hegde MD Profesor Clínico Asistente, Texas Tech University Lubbock Texas USA Jeanine Henry-Suchet MD Ob Gyn, encargado de la enseñanza en la Faculté de Médecine Paris VII Saint-Louis Ob Gyn, Hôpital Jean Rostand Service de Gynécologie et de Reproduction Humaine 141 Grande Rue, SEVRES, Francia Mathias H Hesseling MD Center for Gynecologic Minimally Invasive Surgery, Bethesda-Clinic, University of Bochum Hainstrasse 35, D-42109 Wuppertal, Alemania Atlas de C irugía Endoscópica para Infertilidad y G inecología Keith B Isaacson MD Profesor Adjunto Harvard Medical School Director Médico Minimally Invasive Gynecologic Surgery Newton-Wellesley Hospital Newton, MA, USA Volkar R Jacobs Departamento de Obstetricia y Ginecología University Hospital of Cologne 50924 Colonia, Alemania Arun Jain MD Women’s Health Specialist Crawfordsville Indiana, USA Nutan Jain MBBS MS (Obs and Gyne) FICOG FICMCH Director Vardhman Trauma and Laparoscopy Centre Pvt Ltd Mahavir Chowk Muzaffarnagar (UP) India Sangeeta Jain Consultor Junior Vardhman Trauma and Laparoscopy Centre Pvt Ltd Mahavir Chowk Muzaffarnagar (UP) India Grace M Janik MD Reproductive Specialty Center 2015 E. Newport Avenue, Suite 707 Milwaukee, WI 53211 Saurabh Joshi MS Asesor en Cirugía Laparoscópica Galaxy-Care Laparoscopy Institute Pune, India Charles H KOH MBBS(Singapore) FRCOG FACOG Co-Director, Milwaukee Institute of Minimally Invasive Surgery and Reproductive Center 2015 E. Newport Avenue Suite 707 - Columbia-St. Mary’s Hospital Medical Arts Building USA Neeraj Kohli MD MBA Director, Division de Uroginecología Brigham and Women’s Hospital Profesor Asistente Harvard Medical School Boston, Massachusetts, USA Pratap Kumar Director, Obstetricia y Ginecología Kasturba Medical College, Manipal, India Baltasar Lema MD Jefe, Laboratorio de Patología Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento, Buenos Aires Argentina David Luciano University of Connecticut School of Medicine Fertility and Women’s Health 100 Grand St. (Suite E-3) New Britain, Ct 06051 Anthony A Luciano MD Profesor de Onbstetricia y Ginecología University of Connecticut School of Medicine Director Center for Fertility and Women’s Health 100 Grand St. (Suite E-3) New Britain, Ct 06051 Thomas L Lyons MD MS FACOG Director, Center for Women’s Care and Reproductive Surgery 1140 Hammond Drive, Suite F6230 Atlanta, Georgia 30328 Adam Magos BSc MBBS MD FRCOG Ginecólogo Asesor/ Catedrático Honorario University Department of Obstetrics and Gynecology Royal Free Hospital, Pond Street Hampstead, London NW3 2QG Reino Unido Magnus J Mansard Asian Institute of Gastroenterology 6-3-661, Somajiguda Hyderabad, India Daniela Marconi Departmento de Obstetricia y Gynecología, Tor Vergata University of Rome-Italy Italia Liselotte Mettler MD PhD Departamento de Obstetricia y Ginecología University Hospitals Schleswig - Holstein Campus Kiel Arnold-Heller-Strasse 3, 24105 Kiel Alemania ix John R Miklos MD Atlanta Urogynecology Associates Atlanta 3400 Old Milton Pkwy Ste C330 Alpharetta, GA 30005-3745, USA Paola Da Graca Mila Departamentos de Histeroscopia Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento (IADT); y Liga Argentina de Lucha contra el Cáncer (LALCEC) Charles Edward Miller MD FACOG Profesor Clínico Asociado Departamento de Obstetricia y Gynecología University of Illinois/Chicago 2101 South Arlington Heights Road Suite 195, Arlington Heights, Illinois 60005,USA Robert D Moore MD Atlanta Urogynecology Associates 3400 Old Milton Pkwy Ste C330 Alpharetta, GA 30005-3745, USA Stephanie Morris MD Instructor Clínico Harvard Medical School Associate Medical Director Minimally Invasive Gynecologic Surgery Newton-Wellesley Hospital Newton, MA, USA Tristi W Muir MD Director, División de Medicina Pélvica Femenina y Cirugía Reconstructiva Departamento de Obstetricia y Gynecología Texas Health Science Centre College of Medicine Scott and White Medicine 2401 South 31st Street Temple, Texas 76508, USA Malcolm G Munro MD Profesor, Departamento de Obstetricia y Ginecología David Geffen School of Medicine at UCLA Kaiser-Permanente Los Angeles Los Angeles, California Luigi Nappi PhD Profesor Asistente, Departamento de Ciencias Generales y Quirúrgicas-Insti- tute of Obstetrics and Gynecology II, University of Bari, Bari, Italia Camran R Nezhat MD FACOG, FACS Sub-Director, Departamento de Ob/ Gyn Stanford University Professor Clínico de Cirugía y Ob/ Gyn (Adj), Stanford University Profesor Clínico de Ob/Gyn, Universidad de California en San Francisco Director, Center for Special Minimally Invasive Surgery Palo Alto, CA, USA Ceana H Nezhat 5555 Peachtree Dunwoody Rd. NE Ste 276. Atlanta , GA, 30342-1726, USA Farr R Nezhat MD FACOG FACS Departamento de Ginecología / Oncología 1000 Tenth Ave Ste 10-C Nueva York, NY 10019, USA Marie-Fidela R Paraiso Cleveland Clinic Foundation 9500 Euclid Ave Cleveland, OH 44195-0001, USA Amy Park Medicina Pélvica Femenina y Cirugía Reconstructiva Fellow en la Cleveland Clinic, Cleveland, OH, USA Resad Pasic MD, PhD Profesor Director-Sección de EndoscopiaGinecológica Quirúrgica Departamento de Ob/Gyn y Salud de la Mujer, Universidad de Louisville School of Medicine Louisville, Kentucky Anjali Patil MS Cirujano Laparoscópico Consultor Galaxy-Care Laparoscopy Institute, Pune, India Marco A Pelosi MD Director, Pelosi Medical Center Bayonne, New Jersey, USA Presidente y Co-fundador, Sociedad Internacional de Cosmetoginecología Marco A Pelosi II MD Director, Pelosi Medical Center 350 Kennedy Boulevard Bayonne, NJ 07002 C ontribuyentes Marco A Pelosi III MD Director Asociado Pelosi Medical Center Bayonne, New Jersey, USA Vice Presidente y Co-fundador Sociedad Internacional de Cosmetoginecología, USA Alessio Piredda Departamento de Obstetricia y Ginecología, Tor Vergata University of Rome-Italia Sérgio Podgaec MD PhD División de Endometriosis Departamento de Obstetricia y Ginecología Sao Paulo, Brasil Seema Puntambekar MD Ginecólogo Laparoscopista Asesor Galaxy-Care Laparoscopy Institute Pune, India Shailesh Puntambekar MS Director Medico Galaxy-Care Laparoscopy Institute Near Garware College Ayurved Ras-Shala Campus, 25-A, Karve Road, Pune, India G Venkat Rao Asian Institute of Gastroenterology 6-3-661, Somajiguda Hyderabad, India Neeraj Rayate MS DNB Consultor en Cirugía Laparoscópica Galaxy-Care Laparoscopy Institute Pune, India D Nageshwar Reddy Asian Institute of Gastroenterology 6-3-661, Somajiguda, Hyderabad, India Harry Reich MD Advanced Laparoscopic Surgeons Wilkes-Barre, PA Director Anterior, Advanced Laparoscopic Surgery Columbia Presbyterian Medical Center, Nueva York, NY, USA Ghassan Saed Wayne State University Detroit, Michigan, USA 3800 Woodward Avenue, Suite 320 Detroit, Michigan 48201 x Atlas de C irugía Endoscópica para Infertilidad y G inecología Ravindra Sathe MS DA Consultor en Cirugía Cirujano Laparoscópica Galaxy-Care Laparoscopy Institute Pune, India George Shade Wayne State University Detroit, Michigan, USA 3800 Woodward Avenue, Suite 320 Detroit, Michigan 48201 Chander Shekher Conferencista Lalla Ded Hospital, GMC Srinagar, India Jessica A Shepherd MD Fellow, Department of Ob/Gyn and Women’s Health University of Louisville School of Medicine, Louisville, Kentucky Kuldeep Singh MBBS FAUI FICMCH Ultrasonologista Asesor Kuldeep’s Ultrasound and Color Doppler Clinic, 266, Prakash Mohalla East of Kailash, New Delhi, India Reema Sircar Profesor Asistente Christian Medical College and Hospital Ludhiana (Punjab), India Radha Syed MD FACOG Staten Island University Hospital Staten Island, NY 10305 USA Artin Ternamian MD FRCSC Director de Endoscopia Ginecológica St Joseph’s Health Centre Profesor Asistente University of Toronto, Canada Benjamin Thomas MA BM BCh MRCOG Secretario Especializado Minimally Invasive Therapy Unit and Endoscopy Training Centre University Department of Obstetrics and Gynaecology The Royal Free Hospital Pond Street, Hampstead London NW3 2QG, Inglaterra Reino Unido Togas Tulandi MD MHCM Profesor de Obstetricia y Ginecología Milton Leong Chair in Reproductive Medicine McGill University 687 Pine Ave West Montreal QC H3A 1A1 Canadá Rafael F Valle MD 880 N. lake shore Drive. Suite 20-C Chicago, Illinois 60611-5715 USA A Watrelot MD Asesor honorario St Bartholomew and Royal London Hospital-London-UK Hôpital NATECIA-Lyon, Francia Rudy Leon De Wilde MD PhD Profesor y Director Departamento de Obstetricia y Ginecología Pius-Clinic, 26121 Oldenburg Alemania Errico Zupi Viale Parioli 12 Roma, 00197 Italia xi Prólogo Para mi es un inmenso placer colaborar con la presentación del último libro de Nutan Jain, Atlas de Cirugía Endoscópica en Infertilidad y Ginecología. La valoración endoscópica incluye tanto histeroscopia como laparoscopia. ¿Porqué llevar a cabo una sin la otra? La editora y su lista de temas son impresionantes. La gineco-obstetricia es una profesión extraña. Tradicionalmente, los cirujanos gine- cólogos más reconocidos eran los oncólogos y los cirujanos vaginales. Transcurrió mucho tiempo para que se aplicara la cirugía laparoscópica en ginecología. La cirugía laparoscópica debió haber sido sentido común. De hecho, muchos pensaron que estábamos locos. Este libro comprueba que no lo estamos; ya que casi todas las cirugías ginecológicas se pueden llevar a cabo a través de visualización laparoscópica. Cuando empecé como asesor de un programa de enfermeras parteras en 1976, tuve la suerte de ser la persona encargada de una clínica de infertilidad con más de 100 pacientes activas; de las cuales ninguna se había sometido a una laparoscopia. En 1983, descubrí que casi todas las cirugías que se hacían por laparotomía, se podían llevar a cabo con instrumentos similares a través de un laparoscopio. Entonces conocí a Maurice Bruhat y a Hubert Mahnes en 1985, y luego a Kurt Semm y a Lilo Mettler al año siguiente; y terminé convencido. En 1990 pensábamos que lo habíamos hecho todo. Sin embargo, es difícil escribir sobre una serie única de casos. Ahora también contamos con la robótica y la cosmética. El interés de Nutan Jain en los más altos niveles del tratamiento con laparoscopia e histeroscopia, es bien conocido. Ella tomó la decisión temprano y obtuvo la recompensa de la excelencia en esta área de la habilidad quirúrgica que se desarrolla con tanta rapidez. ¡Felicitaciones! Un gran logro para la India y para el mundo. Dr. Harry Reich Advanced Laparoscopic Surgeons Wilkes-Barre, PA Ex-Director, Advanced Laparoscopic Surgery Columbia Presbiterian Medical Center, Nueva York, NY, EUA. xiii Prólogo Para mi es un gran placer escribir este prólogo para la segunda edición del libro Atlas de Cirugía Endoscópica en Infertilidad y Ginecología editado por Nutan Jain. Este libro le pisa los talones a la exitosa primera edición que fue publicada en el año 2004. La cirugía laparoscópica revolucionó la cirugía ginecológica y constituye la punta de lanza del movimiento de la cirugía laparoscópica en cirugía general, en urología y en otras especialidades. A lo largo de las dos últimas décadas ha habido una simbiosis asombrosa, especialmente entre la cirugía general y la cirugía ginecológica; con cada una de estas espe- cialidades asumiendo a su vez, el liderazgo a través de innovaciones quirúrgicas en el área de la cirugía mínimamente invasiva. La industria también ha jugado su papel al introducir tecnología que facilita la cirugía por la vía endoscópica. Separar los verdaderos avances de los puramente teóricos, es un desafío para los cirujanos que practican cirugías mínimamente invasivas a nivel mundial; quienes deben diferenciar entre lo que es verdaderamente beneficioso para sus pacientes e introducirlo de manera integral. A través de los años, la cirugía laparoscópica ha evolucionado desde sus principios como técnica para casos más “fáciles” (reservando la laparotomía para los casos más desafiantes) hasta su actual posición, en donde el experto puede llevar a cabo operaciones con más precisión y a su vez más extensas de lo que se podría lograr con una cirugía abierta. La eficiencia ha sido ratificada en cirugía oncológica midiendo los criterios de valoración del rendimiento nodal, la recurrencia de enfermedades y la supervivencia de los pacientes. En cuanto a la anastomosis tubárica, se han logrado resultados similares a los mejores resultados que se habían obtenido por medio de microcirugía a través de laparotomía. El desafío quirúrgico actual es la escisión radical de endometriosis profunda preservando la fertilidad; concepto que fue introducido por nuestro grupo a finales de los años noventa, en donde los más finos principios de la microcirugía se funden con la radicalidad de la escisión profunda, contando con la increíble satisfacción de ver a una paciente sin dolor pero fértil como resultado final. Han surgido enfoques similares para preservar la fertilidad en casos indicados de cáncer. En este contexto, los futuros avances en cirugía laparoscópica deben continuar sobre el proceso tangible ya logrado, envez de avanzar lateralmente, o aún peor, en dirección opuesta. Los robots son una adición útil a nuestro arsenal, pero hasta la fecha no han aportado hazañas quirúrgicas que sean imposibles de llevar a cabo sin ellos. El actual y popular abordaje de acceso único inició en la cirugía general siguiendo los pasos del enfoque NOTES y se está extendiendo hasta el reino de la ginecología. Para ginecología, este es un paso hacia atrás en la evolución de las habilidades laparos- cópicas, en donde los desafíos como las suturas o los procedimientos avanzados que habían sido dominados, se vuelven imposibles nuevamente, el tiempo quirúrgico se extiende y no hay un claro beneficio para la paciente. Siempre hay que cuidar celosamente los logros quirúrgicos que a través del tiempo han convertido a la cirugía laparoscópica en estándar de “oro” para muchos procedimientos. La exposición en cuanto a tecnología que permite resoluciones en video increíbles, instrumentos y cámaras que pro- porcionan un aumento en el grado de libertad, la robótica y la integración de imágenes en la sala de cirugía, prometen una nueva y maravillosa era para la cirugía endoscópica. Pero tenemos que tener siempre en mente que en cirugía – “el fin siempre justifica los medios”. He tenido el privilegio de observar el desarrollo de la Dra. Jain desde sus inicios hasta convertirse en una prolífica cirujana, maestra y editora, y me siento profundamente honrado de tener la oportunidad de presentar esta edición. Este atlas satisface una gran necesidad ya que cuenta con capítulos bien escritos que tratan los estándares de oro de la prác- tica laparoscópica contemporánea, mientras que espera los desafíos y recompensas del futuro de la cirugía endoscópica. Confío en que este libro va a lograr un estatus de texto de referencia. Charles H KOH MBBS (Singapur) FRCOG FACOG Co-Director, Milwaukee Institute of Minimally Invasive Surgery and Reproductive Center, 2015 E. Newport Avenue Suite 707 – Columbia – St. Mary Hospital Medical Arts Building, USA xv Prólogo Para mi es un privilegio escribir el prólogo para el libro de la Dra. Nutan Jain Atlas de Cirugía Endoscópica en Infertilidad y Ginecología (segunda edición). La Dra. Nutan Jain aparte de ser una talentosa cirujana, es autora de muchos libros de texto que han sido traducidos a diferentes idiomas y reconocidos internacionalmente. Su enfoque se basa en Endometriosis, Uroginecología y Reparación del Piso Pélvico. Ha sido maestra en muchos eventos nacionales e internacionales sobre Cirugía Laparoscópica. Durante las últimas décadas, hemos sido testigos de tremendos avances en los proce- dimientos endoscópicos. Este libro abarca todo el espectro de los avances procedimentales en cirugías laparoscópicas e histeroscópicas y representa las modalidades actualizadas de la cirugía ginecológica. La Dra. Nutan Jain, autora de diferentes capítulos de este libro, reunió muchos de los laparoscopistas renombrados en el mundo, para que contribuyeran con su experiencia al área de la cirugía endoscópica. Combinando su conocimiento y experiencia con explicaciones e ilustraciones claras, han creado una obra de arte. Nutan Jain editó hábilmente esta gran cantidad de información y ha creado este libro de texto claro y conciso que fluye naturalmente. El Atlas está dividido en 11 secciones y 52 capítulos y cubre todo el espectro de la Cirugía e Histeroscopia Ginecológica Mínimamente Invasivas. Consiste de una explicación que detalla los pasos de diversos procedimientos quirúrgicos e incluye alrededor de 2,000 fotografías a color de alta resolución que ilustran cada uno de los pasos durante las cirugías. Este libro de texto es una contribución significativa a la educación de cirujanos laparoscópicos principiantes y ex- pertos. Adicionalmente representa quien es quien en el mundo de la Cirugía Ginecológica Mínimamente Invasiva y es obligatorio en la librería de cada cirujano laparoscopista en ginecología. Resad Paya Pasic MD PhD Director, Sección de Ginecología Endoscópica Co-Director, Fellowship en Endoscopia Profesor, Departamento de Obstetricia, Ginecología Y Salud de la Mujer Universidad de Louisville 550 S. Jackson St. Louisville KY 40205 Oficina: (502) 561-7565 Cel.: (502) 299-4002 Fax: (502) 561-8684 e-mail: paya@louisville.edu http://www.gynlaparsocopy.com xvii Prólogo La primera edición del Atlas de Cirugía Endoscópica en Infertilidad y Ginecología fue un hito. Contenía capítulos emanados de las plumas de autores de renombre. Desde esta sólida base, evolucionó la segunda edición. En esta segunda edición, la Dra. Nutan Jain logró conjugar un cohorte de autores ilustres que pueden ser descritos legítimamente como “quién es quién” en la cirugía endoscópica. Incluyen presidentes de Sociedades Internacionales, Académicos y autoridades reconocidas; muchos de los cuales han jugado un papel predominante al establecer y lograr avances para la cirugía endoscópica moderna. Todos los capítulos de la primera edición han sido actualizados y revisados. Por eso la segunda edición conforma una colorida paleta de información que abarca todos los aspectos de la cirugía endoscópica y mínimamente invasiva. Trata extensamente los principios básicos de la cirugía endoscópica y progresa a lo largo de los capítulos hasta las técnicas quirúrgicas avanzadas descritas por expertos en el campo. En muchos capítulos, como el que trata los embarazos ectópicos, hay descripciones detalladas de la patología y opciones alternativas de tratamiento. Esto es muy útil para tomar una decisión informada sobre el manejo de cada paciente. Adicionalmente, se han sumado capítulos sobre Cirugía Robótica, NOTES y Cirugía de Acceso a través de un solo Puerto para reflejar “progreso continuos”, como declaró Victor Gomel elocuentemente en su prólogo de la primera edición. Otro de los capítulos que evoca pensamientos es el de la cosmetoginecología. Es una adición bienvenida a nuestro arsenal y abrirá nuevos caminos en nuestra búsqueda para proporcionar servicios quirúrgicos completos a nuestras pa- cientes. Todo esto comprueba que nuestra especialidad evoluciona constantemente con nuevos desarrollos en la técnica y tecnología, usurpando procedimientos quirúrgicos bien arraigados. Nos corresponde explorar estos avances con el es- píritu pionero inherente a nuestra fraternidad, manteniendo siempre en mente que el bienestar de las pacientes es más importante que cualquier beneficio financiero u otro que pueda surgir. Es esencial que enseñemos y promovamos las técnicas mínimamente invasivas para asegurar que nuestra especialidad siga siendo relevante y que forme una parte integral de ambiente de los cuidados de la salud previsto para el futuro. Esta publicación contribuirá en gran medida a este objetivo. Debemos felicitar a Nutan Jain por su pasión y espíritu duradero que llevó a buen término esta segunda edición. Habiéndola visitado personalmente en Muzaffarnagar, la admiro por su habilidad de proporcionar un compendio así de completo de conocimiento e información en medio de una práctica tan ocupada y de tantos compromisos familiares. Esta publicación se destaca de aquellas publicadas anteriormente. Será bien estudiada y disfrutada por sus lectores, tanto especialistas como estudiantes. Es seguro que tendrá un lugar de honor en mi biblioteca. Johan Van der Wat MB BCh FCOG (SA) Asesor Honorario Universidad Witwatersrand OB/GYN Director, Endometriosis Institute Africa del Sur Miembro de la Junta, Sociedad Internacional para Ginecología Endoscópica Consultorio Privado Parklane Clinic, Johannesburgo Africa del Sur xix Mientras me siento a escribir el prefacio de la segunda edición del Atlas de Cirugía Endoscópica en Infertilidad y Ginecología, siento una profunda nostalgia. Este libro fue escrito en 2004 para tender un puente sobre la brecha entre el aumento en la demanda de una libro de texto significativo sobre Endoscopia en Ginecología y la literatura existente. Hice latarea debidamente con mi estilo usual de relacionar todos los detalles de la manera más meticulosa. Soy mi peor crítica. No nos conformamos con menos, así que nos tomó mucho tiempo. Durante la compilación de este exhaustivo libro de texto, nunca nos dimos cuenta que sería tan bien recibido por la comunidad internacional. Se ha convertido en el hito de las publicaciones y tuvo un gran impacto en la enseñanza y entrenamiento de la cirugía endoscópica. Rápidamente cruzó los límites de la India y fue aprobado por McGraw-Hill para ser distribuido a nivel mundial. Se consigue en e-stores, librerías y oficinas de médicos. Ha cruzado las barreras de los idiomas. Fue un placer encontrar la edición china y luego la edición en español. De acuerdo con los editores, fue uno de los libros más exitosos. Pronto quedó claro que logró su propósito. Médicos a lo largo del mundo reconocen que han logrado llevar a cabo cirugías manteniendo el libro abierto en la sala de cirugía. He conocido admiradores del libro en diferentes conferencias, talleres y reuniones nacionales e internacionales. Como alguien decía. “Parece que me hablara a mí”; fuimos exitosos en cubrir un tema tan complejo de modo simple a través de texto y fotos. Alguien decía, “este es el primer libro médico que leo desde la primera página hasta la última.” Quedé absorta al enterarme que muchos compañeros que practicaban cirugía general y laparoscopia en ginecología reconocían que lo usaban como texto de referencia para aprobar sus exámenes. A pesar de tratarse de un libro de múltiples autores, se pudo mantener una buena continuidad en el mismo. Fue una misión bien cumplida. Me siento muy contenta y satisfecha al escribir el prefacio de la segunda edición. Ha sido una tarea mucho más grande en comparación con la primera edición; no había expectativas. Esta vez nos teníamos que superar a nosotros mismos. Hemos trabajado mucho para actualizar el libro incluyendo nuevas imágenes, nuevas técnicas. Pocas técnicas descritas en la primera edición parecieron irrelevantes en el presente escenario y fueron descartadas. De todos modos, hemos incluido los últimos avances tecnológicos como la cirugía con Robots, la Ginecología Cosmética, el Acceso por un solo Puerto y NOTES con cantidades de ilustraciones a color. La sección de Histeroscopia tiene una nueva cara con nuevos capítulos y capítulos antiguos totalmente revisados. Este libro está bien organizado en once secciones. Temas generales como anatomía, recuperación de tejidos, suturas, electrocirugía y otras fuentes de energía, ultrasonografía y anestesia. Luego el manejo de masas anexas. La endometriosis el enigma en crecimiento, ha sido discutida adecuadamente en una sección completa. La infertilidad, un problema tan complejo, se revela con el uso de laparoscopia para la valoración y manejo de las trompas. La histerectomía, la cirugía ginecológica más común, ha sido tratada de manera exquisita en por lo menos siete capítulos logrando una cobertura completa. Los desórdenes del piso pélvico y la cirugía para incontinencia se cubren en una sección separada, propor- cionando una cobertura total de manera completa. La Microcirugía y Miomectomía son tratadas debidamente. Otra sección se ocupa de laparoscopia en diferentes situaciones como embarazo, tuberculosis, dolor pélvico crónico. Las complicaciones de histeroscopia y laparoscopia se manejan en una sección separada. Como adición muy útil, hay dos DVDs con narración en audio que muestran todos los procedimientos descritos en el libro. La primera edición no contaba con esta característica. En mi opinión, es la característica más invaluable en esta “NUEVA IMAGEN” de la segunda edición, que facilitará aún más el aprendizaje, la enseñanza y el entrenamien- to. Nuestro equipo junto con los cirujanos endoscopistas más prominentes del mundo ha puesto toda su experiencia y esfuerzos para completar este libro de texto único. Es verdaderamente la SUPERESTRELLA en la ENDOSCOPIA GINECOLÓGICA. Confío en que esta edición pronto será la favorita de los Estudiantes de Medicina, Residentes, Fellows, Profesores y Practicantes de la Endoscopia Ginecológica y que será un texto en la lista de los “obligatorios” de las librerías en todo el mundo. Seguiré sintiéndome absolutamente satisfecha de haber logrado un libro de texto que sea leído con gran respeto por cirujanos ginecólogos así como también cirujanos generales. Nutan Jain e-mail:jainnutan@hotmail.com, jainnutan@gmail.com Página Web: www.vardhmanhospital.com Tels.: 0091-131-2623084, 0091-131-2623085, Fax: 0091-131-2622737 Prefacio de la Segunda xxi En este libro, Atlas de Cirugía Endoscópica en Infertilidad y Ginecología, hemos tratado de presentar una plétora completa de todos los posibles procedimientos quirúrgicos mayores y menores, que pueden llevarse a cabo mediante laparoscopia e histeroscopia. La práctica de la ginecología ha tenido un cambio radical y el campo donde está ocurriendo la mayoría de las cosas es la endoscopia. Las que anteriormente se consideraban contraindicaciones para la ejecución laparoscópica de ciertos procedimientos, se están convirtiendo rápidamente en indicaciones de este tipo de cirugía en particular, tal como la histerectomía y miomectomía para los fibromas cada vez más voluminosos. El crecimiento y conocimiento exponencial de esta modalidad única, tanto entre los ginecólogos practicantes como entre las pacientes, ha sido fundamental en el establecimiento de la cirugía de mínimo acceso. Este Atlas, abarca la descripción de la mayoría de las cirugías con ayuda de ilustraciones a color de gran calidad, demostrando seriadamente los pasos quirúrgicos. El principal objetivo es proporcionar un conocimiento textual completo, profusamente apoyado por fotografías a color y las últimas referencias para incrementar aún más los contenidos científicos. La primera sección proporciona adecuadamente la organización básica del quirófano, la instrumentación y la dis- tribución en la sala de cirugía para la realización de procedimientos laparoscópicos e histeroscópicos. Ninguna cirugía puede llevarse a cabo sin un conocimiento adecuado de la anatomía y esto es aún más cierto en la cirugía laparoscópica. Teniendo esto en mente, hay un capítulo dedicado a la anatomía pélvica laparoscópica. La hemostasia laparoscópica se discute de forma lúcida cubriendo los aspectos básicos de la electrocirugía, el bisturí armónico, láser y formas mecá- nicas como las grapas y los clips. Ninguna cirugía puede tener éxito sin un protocolo preoperatorio, y la laparoscopia caracterizada por su incapacidad para la palpación hace que una valoración preoperatoria minuciosa sea imprescindible. Esto es considerado en el capítulo Correlación entre la Endosonografía y la Cirugía Endoscópica. Las técnicas y los riesgos de la anestesia han sido adecuadamente discutidos. Se dedica un capítulo completo a la sutura laparoscópica teniendo en mente que “El fortalecimiento de las destrezas de sutura de hoy, pavimentará el camino para el éxito del mañana”. La recuperación tisular laparoscópica ha sido abor- dada en un capítulo completo. Un aspecto muy importante de la laparoscopia, la prevención de adherencias ha sido bien elaborado. La sección sobre masas anexas incluye todas las técnicas además de una revisión del manejo laparoscópico de las mismas. Ha sido incluido un capítulo muy exhaustivo sobre el embarazo ectópico. Acorde con las tendencias modernas emergentes para tratar abscesos tubo-ováricos, se le ha dedicado un capítulo completo. La histerectomía, siendo la cirugía llevada a cabo con más frecuencia en todo el mundo, ha sido abordada apropia- damente. Todas las modalidades posibles como la HVAL, supracervical, histerectomía total laparoscópica, histerectomía compleja con endometriosis avanzada, histerectomía para úteros de gran tamaño y la histerectomía radical, han cuentan con un texto detallado y una gran cobertura gráfica. Será una delicia enriquecedora para el lector.Teniendo en menta la amplia incidencia de endometriosis y la laparoscopia emergiendo como “Estándar de Oro”, se ha dedicado una sección completa al manejo de diferentes tipos de endometriosis por parte de los pioneros en este campo. Una “entidad” interesante y cada vez más reconocida es la Endosalpingiosis que también ha sido incluida para ayudar a los estudiantes y a los médicos practicantes a distinguirla y a apreciarla. La Miomectomía Laparoscópica, un procedimiento aceptado ampliamente y que ha resistido las pruebas del tiempo, ha sido cubierta en detalle. Adicional a la diversidad de esta sección, está la última tendencia en microcirugía laparos- cópica resaltando la reanastomosis tubárica. En un capítulo aparte se ha cubierto la microlaparoscopia con el uso de telescopios de 2 mm. Una sección sobre infertilidad ha abarcado el manejo laparoscópico del factor tubárico para infertilidad, el manejo laparoscópico quirúrgico de ovarios poliquísticos y la cirugía ambulatoria en el manejo de la infertilidad. Una meticulosa presentación del “Fertiloscopio” será muy apreciada. La reparación del piso pélvico, una modalidad muy reciente y en surgimiento por la vía laparoscópica, ha sido tratada hasta el menor detalle. El balance entre texto y descripciones pictóricas se mantiene a lo largo del libro. Todas las tendencias aceptadas como la Reparación Laparoscópica de Burch y la Paravaginal, el Manejo de Enterocele, el Prolapso de la Bóveda y nuevas introducciones como TVT, PVT, SPARC SLING y el manejo de Rectocele han sido incluidos para sumar mayor valor a los contenidos. Prefacio de la Primera Edición xxii Se ha creado una sección especial para cubrir diversas técnicas quirúrgicas en diferentes situaciones abarcando la- paroscopia en embarazos, tuberculosis genital, dolor pélvico crónico y laparoscopia mano-asistida para masas pélvicas muy grandes. También se han incluido innovaciones recientes como la creación laparoscópica de neo-vaginas para proporcionar una visión de las aplicaciones tan variadas de la cirugía de acceso mínimo. Ninguna descripción de cirugías es completa sin hablar de las complicaciones y su manejo. Con el fin de lograr esto, se ha incluido un capítulo completo por parte de los pioneros en este campo. El otro brazo de la endoscopia, la histeroscopia también ha sido cubierto adecuadamente describiendo las diferentes cirugías que se pueden llevar a cabo por esta ruta. El propósito de una cobertura teórica adecuada con un buen número de ilustraciones quirúrgicas y fotos a color, se ha mantenido a través de esta sección. Trata la histeroscopia quirúrgi- ca en el consultorio, el manejo de miomas submucosos, resección septal, manejo de sinequias uterinas, canulaciones útero-tubáricas, manejo de menorragia por medio de TCRE (Resección transcervical del endometrio), ablación térmica con Roller-Ball; todos se suman a la diversidad de esta sección. Además se ha incluido una descripción balanceada de complicaciones y manejo de fluidos durante histeroscopia quirúrgica. Este atlas, con la riqueza de sus textos, referencias y fotos a color promete cubrir de la manera más versátil y com- pleta todos los procedimientos laparoscópicos e histeroscópicos mayores y menores. Un activo en cualquier librería. Nutan Jain Atlas de C irugía Endoscópica para Infertilidad y G inecología xxiii Mientras que me siento a escribir este borrador, tengo un inmenso sentimiento de agradecimiento con mi “Madrina”, la Dra. Gada a quien conocí a principios de los años noventa cuando la visité durante mi entrenamiento en Endoscopia en los Estados Unidos. Hizo mucho para enseñarme esta modalidad única de cirugía. Hizo más que una madre, aunque yo era una extraña para ella. Trajo videos y libros de cirugía laparoscópica y acordaba citas en diversos hospitales y procuraba permisos de las directivas para permitirme asistir a las cirugías. La semana que pasé con ella fue el nacimiento de mi carrera de endoscopia. Hoy en día, mientras que lucha con un cáncer de colon diagnosticado con metástasis en el hígado y pulmones que ella describe como una “Enfermedad Real”; mi corazón se manifiesta para agradecerle sus destacados esfuerzos y también para aprender de ella a ser valiente en cara a la desesperación extrema. Fue un trabajo duro lograr la segunda edición. Nos tomó más de dos años. Así demuestra que no es el mismo libro y que nos ha costado mucho esfuerzo darle una “nueva cara”. Todos los autores que contribuyeron, “Superestrellas de la Endoscopia Ginecológica”, han contribuido con sus valiosos aportes en forma de nuevas imágenes, adición de nuevos resultados y referencias. Todos han sido supremamente considerados, al tratar de robarle horas a sus exigentes horarios, para dedicárselas este libro. Agradezco al editor M/s Jaypee Medical Publishers (P) Ltd. Shri Jitendar P Vij quien ha dirigido esta compañía a través de su dinámico liderazgo como uno de los mayores editores en Asia. Está debidamente asistido por el Sr. Tarun Duneja y su equipo. Mis libros han sido traducidos al chino, español y se encuentran disponibles a nivel mundial gracias a sus esfuerzos. Me siento feliz de que la diseminación del conocimiento médico se haya convertido en una realidad gracias a sus esfuerzos. Mis más sinceros agradecimientos a buenos amigos que son ilustres miembros de AAGL, ISGE. Su ayuda técnica, sugerencias y críticas constructivas me han mantenido motivada a lo largo de todo este proyecto. Agradezco debidamente el apoyo de muchos doctores y buenos amigos en los Estados Unidos quienes me ayu- daron con diferentes observaciones, la Sra. y Dr. Kame, la Sra. y Dr. Sunil Ahuja, la Sra. y Dr. Satish Bhután, la Sra y Dr. Dilip Pal, la Sra. y Dr. Narayan Hegde, el Dr. Rahul Deepanker y la Sra. Shashi Dawar. Estoy agradecida con todos los doctores especialmente los ginecólogos de mi propia ciudad. De ellos aprendí el valor de la camaradería, aprender de los mayores y a enseñar a los menores. Le agradezco a Stryker Endoscopy, Richard Wolf, Karl Storz y Johnson & Johnson por su ayuda. Quisiera agradecer a mi equipo del hospital especialmente a la unidad de Endoscopia Ginecológica que hacen parte del orgullo de los últimos avances en el departamento. Los Médicos Principiantes, los Fellow y Residentes y otros asesores que trabajan conmigo han sido de gran ayuda y muy entusiasmados con el proyecto. Me gustaría mencionar especialmente a los Drs. Aruna, Ashish, Jai y Vishram quienes han trabajado día y noche para cumplir este proyecto tan soñado. Al final, quisiera brindar por mi familia por su ayuda y apoyo psicológico sin igual durante los vaivenes en la compilación de este libro. Mi esposo, Dr. Mukesh Jain, un cirujano ortopedista, ha sido mi pilar de apoyo. El nuevo miembro de nuestra familia, Amol Kothari nos ha ayudado mucho con su experiencia única con los computadores. Mis hijos Mansi y Anubhav siempre se enorgullecen de estos proyectos. Finalmente, quiero agradecer a mis profesores que me permitieron alcanzar este punto en mi carrera. Sin embargo, agradezco inmensamente a mis pacientes que creyeron en mis habilidades. Sobre todo, estoy en deuda con mis difuntos padres la Sra. Vimla Gupta y Shri Ramesh Chandra Gupta quienes me inculcaron el espíritu de “Busca la excelencia y el éxito llegará”. Agradecimientos xxv SECCIÓN 1: GENERAL 1. Organización de la Sala de Cirugía e Instrumentación Básica para Endoscopia Ginecológica 1 Radha Syed, Nutan Jain 2. Anatomía Retroperitoneal para Laparoscopia 9 Farr R Nezhat, Connie S Liu, Ceana H Nezhat, Camran Nezhat 3. Acceso Laparoscópico 20 Artin Ternamian 4. Cortes y Hemostasia Laparoscópicas 34 Malcolm G Munro 5. “1, 2 y V”, las Suturas Laparoscópicas Simplificadas hasta su Esencia 58 Nutan Jain 6. Recuperación Laparoscópica de Tejidos 65 Nutan Jain, Vandana Goel 7. Prevención de Adhesiones Laparoscópicas 74 Michael P Diamond, Ghassan Saed, George Shade, Eric Bieber,Mostafa Abuzeid 8. Correlación entre Endosonografía y Cirugía Endoscópica 79 Nutan Jain, Sangeeta Jain, Kuldeep Singh 9. Anestesia para Cirugía Laparoscópica en Ginecología 94 Narayan L Hegde, Jay N Hegde SECCIÓN 2: MANEJO DE MASAS ANEXAS 10. Manejo Laparoscópico de Masas Anexas 101 Farr R Nezhat, Connie S Liu, Ceana H Nezhat, Camran R Nezhat 11. Repaso del Manejo Laparoscópico de Masas Ováricas Benignas 113 L Mettler, VR Jacobs 12. Valoración y Manejo de Embarazos Ectópicos 126 Arun Jain, Anthony A Luciano, David Luciano 13. Tratamiento Laparoscópico de Abscesos Tubo-Ováricos 142 Jeanine Henry-Suchet, Nicolas Castaing, Joëlle Belaisch-Allart SECCIÓN 3: ENDOMETRIOSIS 14. Endometriosis Peritoneal 149 Pratap Kumar 15. Manejo Laparoscópico de Endometrioma 154 Errico Zupi, Alessio Piredda, Daniela Marconi, Caterina Exacoustos 16. Escisión Laparoscópica de Adenomiosis del Septo Rectovaginal 162 Nutan Jain 17. Tratamiento Quirúrgico de Endometriosis Infiltrante Profunda 175 João Antônio Dias Jr, Sérgio Podgaec, Mauricio S Abrão 18. Endosalpingiosis en Laparoscopia 180 Mathias Hesseling, Rudy Leon De Wilde SECCIÓN 4: INFERTILIDAD 19. Manejo Laparoscópico de Ovarios Poliquísticos 187 Nutan Jain, Ravi Gada 20. Cirugía Laparoscópica para Infertilidad 195 Nutan Jain, Ravi Gada 21. Fertiloscopia 205 A Watrelot, JG Grudzinskas Contenido xxvi SECCIÓN 5: HISTERECTOMÍA 22. Histerectomía Vaginal asistida por Laparoscopia 219 Resad Pasic, Allam Abdelmonem 23. Histerectomía Laparoscópica Supracervical 230 Thomas L Lyons 24. Histerectomía Laparoscópica Total 240 Nutan Jain 25. Histerectomía Laparoscópica Total para Fibroides Grandes Usando la Técnica y el Colpotomizador de KOH 251 Elizabeth Ball, Charles H KOH 26. Histerectomía en Endometriosis Avanzada y Anastomosis en Resección Intestinal 259 Harry Reich 27. Histerectomía Laparoscópica Radical con “Técnicas Pune” 277 Shailesh Puntambekar, Anjali Patil, Ravindra Sathe, Geetanjali Aggarwal, Seema Puntambekar, Neeraj Rayate Saurabh Joshi SECCIÓN 6: REPARACIÓN DEL PISO PÉLVICO 28. Reparación Paravaginal Laparoscópica y Uretropexia de Burch 293 Robert D Moore, John R Miklos, Neeraj Kohli 29. Colpopexia Sacra Laparoscópica y Reparación de Enterocele con Malla 303 Robert D Moore, John R Miklos, Neeraj Kohli 30. Manejo Contemporáneo de la Incontinencia Urinaria por Esfuerzo 316 Robert D Moore, John R Miklos, Neeraj Kohli 31. Conceptos Actuales en Reparación de Rectocele 336 Tristi Wood Muir, Amy Park, Marie Fidela R Paraiso SECCIÓN 7: ESPECIAL 32. Abordaje Contemporáneo para Miomectomía Laparoscópica 353 Charles Edward Miller 33. Microcirugía Laparoscópica: Más allá de la Reanastomisis Tubárica 364 Charles H KOH, Grace M Janik SECCIÓN 8: LAPAROSCOPIA EN DIFERENTES SITUACIONES 34. Manejo Laparoscópico del Dolor Pélvico Crónico 373 Nutan Jain, Chander Shekhar 35. Laparoscopia para Tuberculosis Genital 386 Nutan Jain, Aruna Arya 36. Laparoscopia durante Embarazo 402 Togas Tulandi 37. Creación Laparoscópica de una Neovagina 406 Nutan Jain, Reema Sircar SECCIÓN 9: AVANCES RECIENTES 38. Laparoscopia Manual Asistida para Cirugía Pélvica 415 Marco A Pelosi II, Marco A Pelosi III 39. Cosmetoginecología 422 Marco A Pelosi 40. El Papel Evolutivo de la Robótica en la Cirugía Ginecológica Reproductiva 440 Arnold P Advincula 41. Cirugía Endoscópica Transluminal por Orificio Natural 446 G Venkat Rao, D Nageshwar Reddy, Magnus J Mansard 42. Cirugía por Puerto Único 451 Nutan Jain, Vandana Goel Atlas de C irugía Endoscópica para Infertilidad y G inecología xxvii SECCIÓN 10: HISTEROSCOPIA 43. Histeroscopia Quirúrgica Avanzada en el Consultorio -2010 457 Stefano Bettocchi, Luigi Nappi, Oronzo Ceci 44. Resección Transcervical del Endometrio 470 Benjamin Thomas, Adam Magos 45. Ablación Endometrial 481 Amanda Bush, Stephanie Morris, Keith Isaacson 46. Miomectomía Histeroscópica 498 Nawar Al-Shabibi, Adam Magos 47. Adhesiones Intrauterinas (Síndrome de Asherman) 506 Rafael F Valle 48. Histeroscopia para Metroplastia de Septo Uterino y Útero Hipoplásico 512 H Fernandez, A Gervaise 49. Canulación Tubárica Histeroscópica para Bloqueo Tubárico Proximal 526 Nutan Jain, Vandana Goel 50. Clasificación de Imágenes Micro-histeroscópicas 532 Jorge E Dotto, Baltasar Lema, Jorge E Dotto Jr, Paola Da Graca Mila, Jacques Hamou SECCIÓN 11: COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA ENDOSCÓPICA 51. Prevención y Manejo de Complicaciones durante Histeroscopia 543 Linda D Bradley 52. Prevención y Manejo de Complicaciones durante Laparoscopia 550 Jessica Shepherd, Resad Pasic Índice 563 C ontenido C apítulo 1: O rganización de la Sala de C irugía e Instrum entación Básica para Endoscopia G inecológica 1 Organización de la Sala de Cirugía e Instrumentación Básica para Endoscopia Ginecológica 1 INTRODUCCIÓN Una sala de cirugía organizada y bien equipada es esencial para el éxito de procedimientos laparoscópicos e histeroscó- picos. El equipo quirúrgico y el personal de cirugía deben estar familiarizados con cada uno de los instrumentos y ocupar lugares familiares en la sala de cirugía. Finalmente el cirujano es responsable del funcionamiento apropiado, no solamente de los instrumentos y equipos, sino también de las posiciones de éstos dentro de la sala de cirugía, con el fin de garantizar una óptima eficiencia y seguridad. ¡Recuerde, la consistencia salva vidas y la inconsistencia mata! Es imperativo revisar los instrumentos y equipos periódicamente en busca de deficiencias, para prevenir accidentes inadvertidos. Se prefieren las salas de cirugía que constan de módulos prefabricados sobre las viejas salas de cirugía para laparos- copia e histeroscopia. Como el armamentario de instrumen- tos y equipos ha crecido, el cirujano se ha visto enfrentado con la tarea de ocuparse de múltiples dispositivos. Los líde- res en fabricación de equipos e instrumentos endoscópicos como Karl Storz (OR 1), Stryker (i-Suite), Wolf (CORE) y Olympus han desarrollado sistemas integrados para salas de cirugía, que le proporcionan al cirujano la habilidad de controlar los equipos virtualmente, por medio de tecnolo- gía de “toque” o de un control remoto por señal de radio. Este sistema proporciona control sobre la totalidad de la sala de cirugía incluyendo los equipos, la iluminación, los registros de los pacientes, las imágenes y los documentos. Estos sistemas compensan una total remodelación de las salas de cirugía existentes. Todos los equipos e iluminación están ergonómicamente montados sobre soportes de techo y los ajustes de los equipos pueden ser personalizados para acomodarlos para diferentes cirujanos y procedimientos, según lo que se requiera. Los módulos están hechos de acero con recubrimientos estériles para proporcionar características antibacterianas, Radha Syed, Nutan Jain antifúngicas y antialgas para garantizar una larga y segura duración. La sala de cirugía está diseñada con una superficie suave (sin juntas visibles). La ausencia de bordes con filo previene las probabilidades de acumulación de aire estanca- do o de contaminación. Quirófanos con flujo de aire laminar, soportes colgantes del techo, panel de control para la sala de cirugía, pisos sin juntas, puertas corredizas con cierre hermético, estación de lavado, estabilizadores de presión, paneles electrónicos de toque, etc., son característicos de un quirófano laparoscópico moderno (Figs. 1.1 hasta 1.3). Ningún sistema es completo si no cuenta con imágenes digitales y captura de datos, que permite acceder, editar, imprimir y guardar imágenes en discos o video que fueron obtenidas durante las operaciones. Adicionalmente, las imá- genes pueden ser usadas para crear e imprimir documentos relevantes para las intervencionesy que luego pueden ser cargadas en el sistema del hospital o en el PC o portátil de los cirujanos. Los datos capturados pueden ser transmitidos a localidades distantes vía líneas telefónicas de banda an- cha o hasta Internet. Esto le permite al cirujano transmitir e interactuar dentro del mismo hospital o hasta alrededor del mundo. Estas instalaciones se encuentran disponibles en nuestro centro en la India y nos permiten también llevar a cabo teleconferencias, telemonitoreo y tutorías a distancia. Sistema de Flujo Laminar Consta de MGI de flujo laminar modular o plenum box equipados con aire acondicionado desde el sistema central a través de filtros HEPA clase S. Esto es bueno, pero no se trata de una necesidad absoluta para quirófanos destinados para laparoscopia. El medio de los quirófanos cambia constantemente y es importante acomodarse a un ambiente de composición abierta que permita a los hospitales diseñar sus propias salas de cirugía para que cumplan con los requisitos inmediatos; así como poder mejorar para cumplir con necesidades fu- turas y acomodar nuevas tecnologías. SECCIÓN 1: GENERAL Sección 1: G eneral 2 Fig. 1.1: La configuración del sistema del quirófano Fig. 1.2: Ubicación correcta del personal que participa durante la laparoscopia en la sala de cirugía. Fig. 1.3: Disposición del quirófano. Fig. 1.4: Personal de cirugía visualizando el monitor. Fig. 1.5: Personal que participa en laparoscopia, en el quirófano. Fig. 1.6: Posición del personal de quirófano durante histeroscopia. Quirófano Modular Stryker en el Centro de Laparoscopia Vardham C apítulo 1: O rganización de la Sala de C irugía e Instrum entación Básica para Endoscopia G inecológica 3 Fig. 1.7: Presentación del brazo quirúrgico derecho con cámara, fuente de luz e insuflador CO2. Fig. 1.8: Presentación del brazo quirúrgico izquierdo con fuentes de energía distintas. Fig. 1.9: Versascope Gynecare. Fig. 1.10: Histeroscopio Kesa Bettochi Fig. 1.11: Histeroscopio ACMI Fig. 1.12: Histeroscopio Array-2. Sección 1: G eneral 4 Fig. 1.13: Pinzas de agarre para laparoscopia. Fig. 1.14: Disposición de la mesa para laparoscopia. Fig. 1.15: Organización de los instrumentos para laparoscopia. Fig. 1.16: Manipulador uterino, pinzas laparoscópicas. Figs 1.17a y b: Dispositivo Jain para colocación de instrumentos y cables electroquirúrgicos. a b C apítulo 1: O rganización de la Sala de C irugía e Instrum entación Básica para Endoscopia G inecológica 5 Fig. 1.18: Thermachoice Fig. 1.19: Versascope Fig. 1.20: Sistema VP Fig. 1.21: Bisturí armónico El posicionamiento de los equipos cambia de acuerdo con las preferencias del cirujano, el número de monitores en el quirófano y la facilidad de movimiento y la corriente. Por lo general, la mayoría de los quirófanos cuenta con uno o dos monitores y en el caso de cirujanos ginecológi- cos, la ubicación de los monitores es entre las extremidades inferiores de la paciente para laparoscopia y cerca de la cabeza de la misma en caso de histeroscopia. La mayoría de los carros para laparoscopia cuentan con el insuflador, luz, cámara y a veces hasta un sistema de lavado por aspiración. Generalmente la pantalla se encuen- tra encima de todo lo demás. El paciente es conectado al carro a través de un tipo de cordón umbilical que incluye: el cable para CO2, el cable de luz, el cable de la cámara y a veces un cable para lavado y aspiración. Por lo general este cable viene desde el brazo quirúrgico que apoya la pantalla del cirujano. Sin embargo, la longitud del cable está limitada por la longitud del cable óptico, que debería ser lo más corto posible para evitar la pérdida de luz. Estos cables por lo general miden alrededor de 2 metros. El quirófano se organiza parcialmente antes de la entrada del paciente. La paciente es colocada en posición de semi- litotomía con las medias y almohadillas apropiadas para los brazos, almohadillas para puntos de presión y ubicación de los brazos hacia los costados. La mesa debería tener la opción de ajuste automático para posición Trendelenburg y Trendelenburg inversa. Los estribos modernos están óptima- mente acolchonados y tienen rellenos de gel para minimizar las lesiones en las extremidades inferiores debidas a la presión. Adicionalmente, los estribos tienen la capacidad de permitir el cambio de posición de las extremidades in- feriores durante el procedimiento a través de una palanca en la parte inferior de la manija de los estribos. Sección 1: G eneral 6 Fig. 1.22: Unidades de Cuidado Intensivo. Fig. 1.23: Personal de anestesia dedicado. Fig. 1.24: La vista del monitor quirúrgico a veces se vuelve aburrida, entonces es refrescante poder observar el jardín desde el quirófano Fig. 1.25: ¡Entre cirugías! Se debería usar un Bair Hugger u otro dispositivo de calentamiento intraoperatorio para mantener calor corpo- ral. Un dispositivo llamado INSUFLOWTM proporciona aire filtrado y humidificado durante la laparoscopia. Este dispositivo reduce lesiones inadvertidas a órganos intra- abdominales debidas a aire frío, reduce la condensación de puntos de vapor en el lente y mantiene eutermia durante procedimientos laparoscópicos prolongados. La anestesia general endotraqueal es esencial para mantener una oxige- nación y relajación apropiadas durante el procedimiento. La colocación de un catéter Foley es rutinaria. El uso de una cubierta laparoscópica e histeroscópica es común, especial- mente con una bolsa desechable que recolecta el fluido en la parte inferior del perineo. Generalmente el primer asistente se encuentra al frente del cirujano, quien a su vez se ubica en el costado izquierdo del paciente. Un segundo asistente se ubica entre las piernas de la paciente y la instrumentadora quirúrgica se para detrás del cirujano con su carrito equipa- do con instrumentos de uso inmediato, que se coloca justo entre el cirujano y ella misma. En el lado izquierdo de la instrumentadora quirúrgica se coloca un carro grande con instrumentos básicos y avanzados para laparoscopia. La altura de la paciente debería estar a nivel de la cintura del cirujano para máxima eficiencia. Para cirujanos de baja es- tatura la colocación de una butaca es de gran ayuda. Es bien sabido, que para evitar lesiones relacionadas con los trocar, el posicionamiento de la paciente debajo de la altura de la cintura del cirujano evita la aplicación de fuerza excesiva. En mi armamentario actual, me siento cómoda usando un coagulador ultrasónico de 5 mm y pinzas bipolares Kleppin- ger de 5 mm para coagulación, aparte de los instrumentos laparoscópicos básicos. Cuando se requiere de extracción de muestras grandes usamos el morcelador reutilizable Karl Storz de 15 mm. Para histeroscopia utilizo rutinariamente el Versascope Gynecare - un micro-histeroscopio de 1.6 mm con una funda desechable que contiene un canal coaxial para instrumentos y un puerto de flujo de entrada y otro de salida. Este micro-histeroscopio se ensambla fácilmente y se usa eficientemente con una mínima pérdida de tiempo en cualquier quirófano, ya que no tiene “partes” sueltas. Sin C apítulo 1: O rganización de la Sala de C irugía e Instrum entación Básica para Endoscopia G inecológica 7 Fig. 1.26: Estación de documentación. Fig. 1.27: Captura de videos e imágenes de alta definición. Fig. 1.28: Sistema integrado del panel de control central. Fig. 1.29: Asistente capturando imágenes. Fig. 1.31: Preparación de videos y libros para enseñanza de quirúrgica. Documentación y Captura de Imágenes Fig. 1.30: Alumnos en sesiones con el simulador de cavidad pélvica. Instalaciones para Enseñanza y Entrenamiento Sección 1: G eneral 8 embargo, pienso que en cuanto a la claridad de la visión y a la calidad de la imagen, el micro-histeroscopio Karl Storz Bettochi de 2.9 mm con su “punta” ovalada única es insuperable al facilitar la entrada en el endocérvix (aún sin la ayuda de un tenaculum) y en el canal de instrumentos.Para la mayoría de las resecciones de patologías intrauteri- nas pequeñas y para trabajos diagnósticos, el histeroscopio Bettochi es extremadamente valioso. En las siguientes fotos se describen los instrumentos básicos que se usan rutinariamente durante la mayoría de los procedimientos, con las leyendas que detallan cada una de las situaciones. EDUCACIÓN Y ENTRENAMIENTO Sería ideal acoplar a la unidad un módulo de entrenamiento y enseñanza. Se deberían proporcionar cajas de entrena- miento (Pelvitrainer) (Figs. 1.30 y 1.31) para entrenamiento formal y casual y para la puesta en práctica de las habilida- des por parte de los cirujanos en su tiempo libre. También debería haber disponibilidad de equipos audiovisuales para conferencias. Pensamos que esta clase de instalaciones son útiles ya que hay rotación de especialistas en entrenamiento en nuestras instalaciones y los especialistas calificados que quisieran mejorar sus habilidades endoscópicas son siempre bienvenidos en nuestra unidad. RECONOCIMIENTO Quisiéramos agradecer ampliamente la asistencia tecno- lógica y asesoría de recolección de las imágenes digitales en el quirófano, proporcionadas por parte del Dr. Kishore Agrawal, Cirujano General, Staten Island University Hos- pital, Staten Island, Nueva York. Estoy agradecida con Karl Storz Endoscopy, Gynecare y Ethicon por proporcionar generosamente las fotografías de los instrumentos endos- cópicos y agradezco al personal de quirófano de Staten Island University Hospital, Staten Island, Nueva York y a los médicos y al personal de salas de cirugía de Vardhaman Endoscopy Center en Muzaffarnagar, India; por conseguir fotografías de nuestra sala de cirugía modular y por la asis- tencia técnica en el momento de preparar este manuscrito. Por consiguiente, es extremadamente importante enfatizar que la habilidad del personal del quirófano en cuanto al mantenimiento de estos instrumentos delicados y valiosos, es esencial para el funcionamiento y desempeño apropiados de los procedimientos laparoscópicos avanzados. Su dedi- cación en el momento del lavado y el mantenimiento de los instrumentos no desechables, es vital. Por eso, se podría decir que laparoscopia es “Un Gran Trabajo en Equipo” que involucra una buena organización del quirófano, ins- trumentos de vanguardia y un hábil cirujano laparoscópico acompañado de su personal. CONCLUSIÓN Sobra decir que la anterior información es menos que exhaustiva. Incluso cuando estoy escribiendo, se están in- ventando y fabricando instrumentos nuevos y mejores para usar en endoscopia. Sin embargo, es necesario contar con un armamentario básico de herramientas que son usadas siempre y con las cuales se puede estar completamente familiarizado. En mi experiencia, la mayoría de los casos requieren de estas herramientas básicas, con una necesidad ocasional de herramientas especializadas. Como en el caso de laparotomía, a fin de cuentas, el cirujano es mejor que cualquier instrumento en el momento de llevar cabo un procedimiento específico, a pesar de que la necesidad de tecnología pese más en el caso de endoscopia. La evolución de la laparoscopia diagnóstica y quirúrgica moderna ha sido revisada por Semm, Cushieri y Buess, Murphy, Gomel y Nezhat y sus colegas. Estos autores dis- cutieron los instrumentos esenciales, la utilidad de múltiples sitios de perforación, los equipos de insuflación, las fuentes de luz, la fotografía endoscópica y el uso de monitores de video durante procedimientos endoscópicos. Con el fin de mejorar la habilidad en procedimientos endoscópicos complejos, es imperativo aprender de los maestros en este campo. Hay muchos cursos que se llevan a cabo a nivel mundial que usan formatos didácticos, sesiones de cirugías en vivo, y sesiones prácticas con simuladores pélvicos para mejorar este proceso. El aprendizaje de la videolapa- roscopía y el mantenimiento de las habilidades requieren de una continua exposición a los procedimientos; desde simples hasta difíciles. La frecuencia con la que éstos son repetidos, la habilidad manual, la paciencia, la motivación, la dedicación y la perspicacia clínica del cirujano ejercen una gran influencia en el proceso de aprendizaje. Un buen mantenimiento y un trabajo eficiente logran un cirujano feliz y un paciente satisfecho. BIBLIOGRAFIA 1. Camran Nezhat, Farr R Nezhat, Anthony A Luciano, Alvin M Siegler, et al. Operative Gynecologic Laparoscopy Principles and Techniques. McGraw-Hill Inc. 1995. 2. Cusheiri A, Buess G. Introduction and historical aspects. In: Cusheiri A, Buess G, Perissat J (Eds): Operative Manual of Endoscopic Surgery. Berlin: Springer-Verlag.1992. 3. Gomel V. Operative Laparoscopy: Time for Acceptance. Fertil Steril. 1989;52:1-11. 4. Murphy AA. Diagnostic and Operative Laparoscopy. In: Thomp- son JD, Rock JA (Eds): TeLinde’s Operative Gynecology (7th edn). Philadelphia: JB Lippincott. 1992. 5. Nezhat C, Nezhat F, Nezhat C. Operative Laparoscopy (minimally invasive surgery): state-of-the-art. J Gynecol Surg. 1992;8:111-41. 6. Pro Luca Mencaglia. Manual of Gynecological Laparoscopic Surgery: Florence Center for Outpatient Surgery and Infertil- ity, Florence, Italy. Arnaud Wattiez, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Clermont-Ferrand, Clermont- Ferrand, France. Published by Endo-Press, Tuttlingen. 1998. 7. Semm K. Operative Manual: Endoscopic Abdominal Surgery. Chicago: Year Book Publishers. 1987. C apítulo 2: Anatom ía R etroperitoneal para Laparoscopia 9 Anatomía Retroperitoneal para Laparoscopia2 INTRODUCCIÓN La técnica quirúrgica con sonda se basa en un conocimiento anatómico preciso. Durante una laparoscopia, la anatomía pélvica puede parecer significativamente diferente debido a los efectos del neumoperitoneo, del posicionamiento del paciente y de la manipulación de los tejidos para facilitar la tracción y contratracción durante la cirugía. Adicionalmente, hay limitaciones inherentes a la laparoscopia que se relacionan con un eje visual fijo, la pérdida de profundidad del campo y el aumento. El desarrollo de laparoscopios con diferentes ángulos de visión puede facilitar la visualización de ciertas estructuras, pero también puede hacer que la orientación sea más desafiante. Debido a que el campo tri-dimensional es proyectado en un monitor como una imagen bi-dimensional, es imperativo que el cirujano endoscopista entienda que las estructuras anatómicas que aparecen en la parte superior del monitor son en realidad las anteriores y las inferiores son las posteriores. En este capítulo vamos a describir algunas relaciones anatómicas importantes que son críticas durante los procedi- mientos laparoscópicos. ANATOMÍA INTRAPERITONEAL SUPERFICIAL (Estructuras Retroperitoneales Destacadas- Figs. 2.1 a hasta e) Los lugares intraperitoneales superficiales destacados dentro de la pelvis alertan al cirujano acerca de estructuras anatómicas claves en el espacio retroperitoneal. El ombligo se encuentra localizado a nivel de L3-L4, aunque la localización varía de acuerdo con el peso del pa- ciente, la presencia de panículo abdominal y la posición del paciente en la mesa de cirugía (por ejemplo posición supina vs. Trendelenburg). En 80% de los casos, la aorta abdominal se bifurca a nivel de L4-L5. Farr R Nezhat, Connie S Liu, Ceana H Nezhat, Camran Nezhat La pared abdominal anterior es reconocible por cinco pliegues umbilicales bajo el peritoneo parietal. El pliegue umbilical medio va desde el domo vescical hasta el ombligo y encierra el uraco obliterado. Lateral al uraco se encuentran los pliegues umbilicales medios, que contornean las arterias umbilicales obliteradas. En la parte lateral de cada uno de los pliegues umbilicales se encuentra el pliegue umbilical lateral, formado por el peritoneo suprayacente a los vasos epigástricos inferiores, antes de su entrada en la vaina del recto y a medida que pasan en dirección cefálica para encontrarse con la arteriaepigástrica superior. En la mayoría de los casos, estos pliegues umbilicales se pueden identificar con el laparoscopio para permitir un acceso seguro del trocar secundario. El fondo del saco posterior está bordeado por los pliegues uterosacros y uretéricos. Continuando lateralmente, la arteria ilíaca interna pasa paralelamente y justo en la parte posterior del uréter. La arteria ilíaca externa se encuentra varios centí- metros anterior a la arteria ilíaca interna a lo largo del especto medio del músculo psoas. Se pueden observar las arterias pulsando en el peritoneo. Las arterias ilíacas externa e interna se extienden en la parte superior hasta alcanzar la bifurcación de la arteria ilíaca común a nivel de cresta ilíaca suprayacente a la unión sacroilíaca. Las arterias ilíacas comunes continúan en la parte superior para formar la bifurcación de la aorta encima del espacio presacro, aproximadamente a la altura de la cuarta vértebra lumbar. La arteria ilíaca común izquierda es más difícil de identificar debido al mesenterio suprayacente del colon sigmoide. La vena ilíaca común izquierda está localizada justo en la parte media – inferior a la arteria ilíaca común izquierda en el espacio presacro. En ocasiones puede abarcar todo el espacio entre las arterias ilíacas comunes. CRESTA ILÍACA (Figs. 2.2 y 2.3) La cresta ilíaca representa la entrada de múltiples estructuras importantes en la pelvis y se debe visualizar en capas. Sección 1: G eneral 10 Fig. 2.1a: Vista general de los lugares desatacados de la pared abdominal anterior. Fig. 2.1b: Vista intra-abdominal de los lugares desatacados de la pared abdominal anterior. Fig. 2.1c: Pliegue umbilical medio encerrando la arteria umbilical obliterada llega hasta la inserción del ligamento redondo. Fig. 2.1d: Pliegue umbilical lateral delineando los vasos epigástricos inferiores. Fig. 2.1e: Pliegues peritoneales en el fondo del saco posterior. C apítulo 2: Anatom ía R etroperitoneal para Laparoscopia 11 Viniendo desde el peritoneo lateral en dirección medial, hay múltiples estructuras superpuestas que se pueden reconocer laparoscópicamente como puntos peritoneales superficiales destacados: El peritoneo parietal lateral, los vasos ováricos en el ligamento infundibulopélvico, el uréter y la bifurcación de la arteria y vena ilíaca común. A medida que continuamos la disección posteriormente y después de incisión en el peritoneo, se pueden identificar las siguientes estructuras: El borde medio del músculo psoas con el nervio genitofemoral suprayacente, el nervio obturador, el uréter y la fascia parietal suprayacente a la cápsula de la unión sacroilíaca. El tronco lumbosacro puede ser identificado en línea media al nervio obturador. PARED PÉLVICA LATERAL (Figs. 2.4 a hasta i) La entrada hacia la pared pélvica lateral se logra a través de la apertura de la reflexión peritoneal en un triángulo formado por el ligamento redondo en la parte anterior, el ligamento infun- dibulopélvico en la parte media y la arteria ilíaca externa en el costado lateral. Con base en planos avasculares, comprende tres capas quirúrgicas: Media a lateral. La primera capa es el peritoneo parietal con el uréter unido al mismo dentro de una vaina fascial. Cuando se lleva a cabo una incisión en este peritoneo y el mismo se retrae medial- mente, el uréter se retrae con él a menos que se separe de éste por medio de disección roma o hidrodisección. La segunda capa quirúrgica consiste de los vasos ilíacos internos y sus derivaciones anteriores viscerales: Uterina, vesi- cal superior que conduce hacia la arteria umbilical obliterada, la arteria vesical inferior, la vaginal y la rectal media. Las estructuras más laterales en el pared pélvica lateral de anterior a posterior son las siguientes: (i) músculo psoas con la arteria ilíaca externa medial al mismo, (ii) vena ilíaca externa justo en la línea media y posterior a la arteria, (iii) el músculo obturador interno con el nervio y vasos obturadores que van a lo largo de su borde anterior hacia el canal obturador. Ganglios Linfáticos Pélvicos En linfadenectomía pélvica, la anatomía se convierte en un elemento crucial para identificar los grupos ganglionares, particularmente los ganglios ilíacos externos, los ganglios ilíacos comunes, los ganglios hipogástricos y los ganglios obtu- radores, ya que estos racimos pueden verse afectados en casos de malignidad ginecológica. Los ganglios ilíacos externos se encuentran a lo largo de la arteria y vena ilíaca externas desde la bifurcación de los vasos ilíacos comunes hasta las venas circunflejas profundas caudalmente. Los ganglios obturadores se encuentran en la fosa obturadora, la cual es bordeada en la línea media por la arteria hipogástrica, lateralmente por la vena ilíaca externa y el músculo obturador interno y an- teriormente por el nervio y vasos obturadores. Los ganglios ilíacos internos cursan a lo largo de los vasos hipogástricos extendiéndose en dirección cefálica hasta la bifurcación de la arteria y vena ilíaca común. BASE DEL LIGAMENTO ANCHO (Figs. 2.5 a y b) La base del ligamento ancho contiene el ligamento cardinal, también conocido como ligamento de Mackenrodt. La arteria ilíaca interna continúa caudalmente hasta la arteria vesical superior y luego hasta la arteria umbilical obliterada. Tracción sobre el pliegue umbilical medio ayuda a identificar la arteria ilíaca interna. La rama media de la arteria ilíaca interna pasan- do superior al uréter puede entonces ser identificada como la arteria uterina. La porción superior del ligamento cardinal es Fig. 2.2: Cresta ilíaca derecha. Fig. 2.3: Vista completa de la anatomía pélvica: (1) Uraco, (2) Arteria umbilical obliterada, (3) Vasos epigástricos inferiores, (4) Ligamento redondo, (5) Venas ilíacas externas, (6) Ligamento uterosacro, (7) Uréter, (8) Vasos ilíacos comunes, (9) Aorta, (10) Vasos ováricos. Sección 1: G eneral 12 Fig. 2.4a: Triangulo para entrar en la pared pélvica lateral. Fig. 2.4b: Capa peritoneal media. Fig. 2.4c: Bifurcación de la arteria ilíaca común. Fig. 2.4d: Pared pélvica lateral. Fig. 2.4f: (1) Vena circunfleja profunda, (2) Arteria ilíaca externa, (3) Arteria circunfleja profunda, (4) Arteria umbilical obliterada, (5) Arteria obturadora secundaria. Fig. 2.4e: Pared pélvica lateral posterior. C apítulo 2: Anatom ía R etroperitoneal para Laparoscopia 13 Fig. 2.4i: Anatomía después de linfadenectomía: (1) Vasos ilíacos externos, (2) íleo, (3) nervio obturador, (4) músculo ob- turador interno, (5) Arteria hipogástrica, (6) Arteria obturadora. Fig. 2.4g: Ganglios ilíacos externos. Fig. 2.4h: Ganglios obturadores penetrado por el uréter a medida que pasa hacia el túnel ureté- rico justo debajo de la arteria uterina. Este túnel se encuentra generalmente 1-2 cm lateral al istmo del útero con el ligamento uterosacro justo en la línea media y es el lugar más común de lesiones uretéricas durante procedimientos ginecológicos. La base del ligamento ancho delinea dos espacios impor- tantes: anteriormente se encuentra el espacio paracervical y posteriormente está el espacio pararectal. La extensión de la disección lateral y en consecuencia la escisión hacia la pared pélvica lateral a lo largo del ligamento de Mackenrodt, deter- mina el tipo de histerectomía radical. ESPACIOS AVASCULARES DE LA PELVIS (Figs. 2.6 a y b) Tres pares de ligamento dividen la pelvis en ocho espacios avasculares. Fig. 2.5a: (1) Arteria uterina, (2) Uréter, (3) Arteria hipogástrica. Fig. 2.5b: (1) Uréter pasando debajo de la arteria uterina, (2) Arteria uterina, (3) Arteria hipogástrica. Sección 1: G eneral 14 Fig. 2.6a: Espacio avascular de la pelvis (1) Ligamento uterosacro, (2) Recto, (3) Ligamento cardinal (4) Vagina, (5) Cuello de la vejiga, (6) Vejiga urinaria, (7) Espacio prevesical, (8) Espacio Paravesical, (9) Espacio Vesicovaginal, (10) Espacio Rectovaginal, (11) Espacio Pararectal, (12) Espacio Retrorectal.Fig. 2.6b: Demarcación intraperitoneal superficial de los espacios avasculares de la pelvis. Espacio de Retzius (Figs. 2.7 a hasta c) El espacio de Retzius, o espacio retropúbico, es un espacio potencialmente avascular con bordes muy vasculares entre el aspecto posterior del hueso púbico y la pared anterior de la vejiga. El espacio retropúbico está definido anteriormente por la fascia transversales, la cual se inserta en la superficie posterior de la sínfisis púbica. La uretra, los ligamentos parauretrales (pubo-uretrales) y la unión uretrovesical (cuello de la vejiga) forman el piso de este espacio, mientras que la sínfisis púbica y los /ramos púbicas superiores adyacentes al ligamento de Cooper, representan el límite inferior. Fig. 2.7b: Espacio de Retzius prevesical Fig. 2.7a: Sitio de entrada al espacio prevesical. Fig. 2.7c: Disección completa durante excentración pélvica. C apítulo 2: Anatom ía R etroperitoneal para Laparoscopia 15 Fig. 2.8a: Espacios paravesicales. Fig. 2.8b: Espacio pararectal derecho Fig. 2.8c: Espacio pararectal y paravesical derecho Espacio Paravesical (Fig. 2.8 a) Lateralmente, el espacio retropúbico es contiguo al espacio paravesical; su punto de separación son los ligamentos umbi- licales medio o las arterias umbilicales obliteradas. Su espacio paravesical pareado está limitado lateralmente por el músculo obturador interno, el nervio, la arteria y la vena obturadoras, justo debajo del reborde óseo arqueado del íleo. El borde pos- terior (hacia el sacro) es la vaina endopélvica alrededor de la arteria y vena ilíaca interna y sus ramificaciones anteriores, a medida que van hacia la espina isquial. La fascia pubocervical forma el piso de la fascia del arco tendinoso de la pelvis o fascia de la línea blanca. Justo encima del nivel de la fascia de la línea blanca se puede encontrar la línea blanca del músculo (arco tendinoso del elevador del ano) que es el origen de los músculos elevadores del ano. Al llevar a cabo una colposuspensión retropúbica a través del laparoscopio, el cirujano debe recordar que justo debajo de la vena y arteria ilíaca externas se encuentra la continuación lateral del ligamento pectíneo (Ligamento de Cooper). Por consiguiente, la colocación de suturas a través del ligamento pectíneo (de Cooper) debe hacerse a 3-4 cm de la línea media con el fin de evitar laceraciones inadvertidas de estos vasos mayores. Frecuentemente hay presencia de arterias y venas obturadoras secundarias que pasan por los vasos epigástricos inferiores a través del ligamento pectíneo (de Cooper) para unirse con los vasos obturadores en el canal obturador. Este hallazgo se encuentra en aproximadamente en 40% de los pacientes. Espacio Pararectal (Figs. 2.8 b y c) Este espacio es triangular en donde la base del ligamento cardinal representa el borde anterior, el uréter el borde medio y la arteria ilíaca interna haciendo las veces de borde lateral. El espacio pararectal puede ser desarrollado fácilmente por medio de disección roma en la parte posterior del origen de la arteria uterina desde la arteria hipogástrica y permaneciendo lateral al uréter. Espacio Vesicovaginal y Rectovaginal (Figs. 2.9 a hasta c, Figs. 2.10 a y b) El espacio vesicovaginal es un espacio potencialmente avas- cular entre la superficie anterior de la vagina y el aspecto posterior de la vejiga, bordeado lateralmente por los soportes de la vejiga o los ligamentos vesicouterinos/vesicocervicales. A este espacio se puede acceder haciendo una incisión en el pliegue vesicouterino del peritoneo. El espacio rectovaginal está bordeado por la vagina en la parte anterior, por el recto en la parte posterior y el cuerpo perineal en la parte inferior y lateral. A este espacio se puede acceder haciendo una incisión en el fondo del saco peritoneal posterior entre los dos ligamentos uterosacros, que se encuentra en la parte superior. Sección 1: G eneral 16 Fig. 2.9a: Identificación del espacio vesicovaginal Fig. 2.9b: Espacio vesicovaginal Fig. 2.9c: Límites del espacio vesicovaginal: (1) Vejiga, (2) Ligamento vesicouterino vesicocervical, (3) Arteria umbilical obliterada, (4) Espacio vesicovaginal, (5) Cérvix. Fig. 2.10a: Peritoneo del fondo del saco para acceder al espacio rectovaginal. Fig. 2.10b: Espacio rectovaginal. Espacio Presacro y Retrorectal (Figs. 2.11 a hasta e) El espacio retro rectal está entre el recto anteriormente, el sacro posteriormente y la bifurcación aórtica en la parte su- perior. A este espacio se accede abdominalmente dividiendo el mesenterio del colon sigmoide o a través de los espacios para rectales. En la parte inferior, este espacio termina a nivel del músculo elevador y continúa lateralmente como fosa para- rectal. La arteria sacra media y un plexo venoso están sujetos superficialmente al ligamento longitudinal anterior del sacro. En este espacio, la fascia endopélvica envuelve los nervios viscerales del plexo hipogástrico superior y el tejido linfático. Los límites laterales del espacio presacro están formados por la arteria ilíaca común, por el uréter, así como por la arteria mesentérica inferior pasando a través del mesenterio del colon sigmoide en el lado izquierdo. C apítulo 2: Anatom ía R etroperitoneal para Laparoscopia 17 Fig. 2.11a: Vista transperitoneal de la bifurcación aórtica delineada por la pinza y el promontorio del sacro señalado por el bisturí armónico. Fig. 2.11b: Vista transperitoneal de los vasos presacros con señalización de los vasos presacros medios. Fig. 2.11c: Aproximación del espacio presacro (cabeza del paciente en la parte superior de la figura). Fig. 2.11d: Espacio presacro después de neurectomía presacra que revela los vasos sacros medios subyacentes. Fig. 2.11e: Bifurcación aórtica después de linfadenectomía. La disección lateral e inferior en el espacio presacro lleva a estructuras que entran en la pelvis sobre la cresta ilíaca. REGIÓN PARA-AÓRTICA (Fig. 2.12 a hasta f) La región para-aórtica es el área anatómica desde los vasos renales hacia abajo hasta la bifurcación de las arterias ilíacas comunes en el retroperitoneo abdominal posterior. Para pro- pósitos prácticos, esta región se divide en dos áreas. El área para-aórtica inferior está limitada por la bifurcación de la aorta hasta el nivel de la arteria mesentérica inferior en la parte superior, los músculos psoas lateralmente y la bifur- cación de las ilíacas comunes inferiormente. Las disecciones de tejido linfático en casos de cáncer cervical o uterino, involucran esta área. El área infrarenal o el área para-aórtica superior se extiende desde el nivel de la arteria mesentérica inferior hasta la vena renal izquierda. Generalmente, las arterias ováricas salen Sección 1: G eneral 18 Fig. 2.12a: Vista general de la región para-aórtica. (1) Tercera porción del duodeno, (2) Vena renal izquierda, (3) Arterias ováricas, (4) Vena ovárica derecha, (5) Arteria mesentérica inferior, (6) Aorta, (7) Vena cava inferior, (8) Músculo psoas, (9) Arteria ilíaca común derecha, (10) Vena ilíaca común izquierda, (11) Uréter derecho. Fig. 2.12b: Racimo ganglionar para-aórtico y presacro. Fig. 2.12c: Espacio presacro y región para-aórtica inferior después de linfadenectomía. Fig. 2.12d: Arteria mesentérica inferior después de linfadenectomía para-aórtica izquierda. Fig. 2.12e: Región para-aórtica superior izquierda después de linfadenectomía. Fig. 2.12f: Región para-aórtica superior derecha después de linfadenectomía. C apítulo 2: Anatom ía R etroperitoneal para Laparoscopia 19 Fig. 2.13a: Uréter ubicado en el aspecto anterior del músculo psoas. Fig. 2.13b: Relación del uréter con el ligamento infundibulopélvico. del aspecto anterior de la aorta en la porción media de esta área. La vena ovárica derecha hace su recorrido al lado del uréter derecho y desemboca en la vena cava. La vena ovárica izquierda va al lado del uréter izquierdo, pero desemboca enla vena renal izquierda. Estas estructuras se encuentran en la superficie anterior del músculo psoas. Una gran preocupación en el lado izquierdo son las lesiones en la vena renal y los vasos lumbares que surgen del aspecto posterior de la aorta y de la vena cava. La extensión inferior de esta región es el espacio “presacro”. Los lugares desatacados que deben ser recordados cuando se lleva a cabo linfadenectomía para-aórtica, son las siguientes de derecha a izquierda: i. Músculo psoas ii. Vasos ováricos iii. Uréter derecho, medial al músculo psoas y lateral a la vena cava inferior. iv. Vena cava a lo largo del aspecto lateral derecho de la aorta y de las arterias ilíacas comunes bilaterales. v. En el área superficial inferior a la bifurcación de la aorta, se encuentra el plexo nervioso hipogástrico superior y los ganglios presacros. A una mayor profundidad, se puede identificar la vena ilíaca común izquierda cruzando la línea media. vi. En el lado izquierdo de la aorta están la arteria mesen- térica inferior, el colon sigmoide y su mesenterio. Pos- teriormente, se encuentran las venas y arteria lumbares medialmente con el uréter izquierdo lateralmente, el cual puede ser visualizado después de linfadenectomía izquierda. vii. En el extremo izquierdo, está el músculo psoas izquierdo. EL URETER (Figs. 2.1 e, 2.2, 2,12 e y f, 2.13 a y b) El uréter lumbar se encuentra en el aspecto anterior del mús- culo psoas medial a los vasos ováricos. Entra en la cavidad pélvica en la parte superficial de la bifurcación de la arteria ilíaca común y en la parte posterior de los vasos ováricos los cuales se encuentran encerrados en el ligamento infundibulopélvico en la cresta ilíaca. El uréter continúa su curso a lo largo de la hoja medial del ligamento ancho continuando en dirección de la vejiga y se puede reco- nocer gracias a su movimiento peristáltico característico. Luego el uréter pasa justo lateral al ligamento uterosacro, aproximadamente 2 cm medial a la espina isquial a través de la parte superior del ligamento cardinal en la base del ligamento ancho. Aquí se encuentra justo debajo de la arteria uterina, aproximadamente 1.5 a 2 cm lateral al costado de la cérvix. El uréter hace un giro en forma de “rodilla” en este punto y sigue medial y anteriormente para pasar por el aspecto anterolateral del tercio superior de la vagina hasta su inserción posterolateral en la vejiga. BIBLIOGRAFIA 1. Morrow CP, Curtin JP. Surgical Anatomy. Gynaecologic Cancer Surgery. Churchill Livingston. 1996;67-139. 2. Nezhat CR, Siegler AM, Nezhat F, Nezhat C, Seidman DS, Luciano A. Operative Gynecologic Laparoscopy (2nd edn). McGraw Hill. 2000. 3. Nezhat F, Brill AI, Nezhat CH, et al. Laparoscopic appraisal of the anatomic relationship of the umbilicus to the aortic bifurca- tion. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1998;5:135. 4. Pasic RP, Levine RL. A Practical Manual of Laparoscopy, A Clinical Cook book. The Parthenon Publishing Group. 2002. 5. Rogers RM Jr, Childers JM. Laparoscopic Gynecologic Anatomy-The Surgical Essentials. 6. Smith JR, Del Priore G, Curtin J, Monaghan JM. An Atlas of Gynecologic Oncology. Martin Dunitz, London. 2001. Sección 1: G eneral 20 Acceso Laparoscópico3 INTRODUCCIÓN La endoscopia permite llevar a cabo procedimientos dentro del cuerpo humano guiados ópticamente a través de puertos temporales creados quirúrgicamente (laparoscopia, toracos- copia, artroscopia) o a través de conductos naturales, sin necesidad de una herida de entrada (histeroscopia, bron- coscopia, Cirugía Endoscópica Transluminal por Orificios Naturales – NOTES). Estos métodos mínimamente invasivos se practican en la mayoría de las especialidades y se han convertido en uno de los métodos preferidos para el diagnóstico y tratamien- to de diversas condiciones quirúrgicas. La endoscopia es una disciplina dinámica impulsada por la tecnología que desafía la cirugía abierta convencional e introduce avances innovadores que se traducen en cirugía robótica, telecirugía, tele presencia remota, imágenes en alta resolución, macro- robots quirúrgicos y que también hacen posible la cirugía estereotáctica sin marco. La principal diferencia entre la cirugía abierta y la ciru- gía laparoscópica es el tamaño de la herida quirúrgica. El paso más importante y a su vez el más riesgoso durante laparoscopia, es la inserción segura y exitosa del puerto primario. A medida que más especialidades quirúrgicas practican laparoscopias; los métodos convencionales de entrada umbilical ciega no son aceptados con unanimidad. Recientemente, la FDA recomendó en un reporte de Lesiones Laparoscópicas con Trocar, que los cirujanos que lleven a cabo operaciones endoscópicas sofisticadas, sean bien versados en métodos e instrumentos alternativos de acceso laparoscópico para enfrentarse a las crecientes expectativas de los pacientes y a los requisitos de seguridad societales.1 Una publicación del Comité del Instituto de Medicina de USA en su reporte sobre Seguridad del Paciente, sugiere que más del 90% de los contratiempos médicos no inten- cionados, están relacionados con errores humanos. Artin Ternamian De acuerdo con lo anterior, los cirujanos y la industria reconocen la necesidad de opciones de acceso laparoscó- pico menos peligrosas, especialmente en situaciones de alto riesgo.2 Mas aún, se aboga por métodos de entrada que pueden anticipar, evitar o por lo menos reconocer equivocaciones, en donde la recuperación del error sea posible, antes de que se presente daño permanente en el paciente.3 A la larga, los cirujanos deben recurrir a métodos de ac- ceso y a instrumentos con los cuales hayan sido entrenados, con los que se sientan cómodos y seguros en sus manos. En este capítulo vamos a repasar diversos instrumentos de acceso y su despliegue en cuanto a las técnicas de seguridad. INSTRUMENTOS DE ACCESO Los puertos laparoscópicos desempañan diversas funcio- nes importantes, que incluyen la administración del gas de distensión, el mantenimiento del ambiente quirúrgico, la colocación de instrumentos ópticos y quirúrgicos, la recolección segura de tejidos y la preservación de la com- petencia del puerto. Los instrumentos convencionales de acceso laparoscópi- co de primera generación consisten por lo general de dos partes: Un trocar central removible y una funda o cánula exterior que lo reviste (Fig. 3.1). Una vez colocado dentro de la cavidad del cuerpo, el trocar central es retirado para acomodar el laparoscopio o diferentes instrumentos quirúr- gicos. Los trocares cuentan con un extremo proximal para acomodar la palma dominante del cirujano y transmitir Fuerza de Penetración (FP) que es aplicada en la interfase instrumento-tejido. El extremo distal está tradicionalmente diseñado con una punta cónica afilada, biselada en forma de pirámide o con una hoja de corte. Los trocares con corte piramidal o con hoja de corte son los dispositivos utilizados con más frecuencia, debido a que sus puntas extremadamente afiladas proporcio- nan propulsión de trayectoria y requieren de una menor C apítulo 3: Acceso Laparoscópico 21 FP. Éstos trocares con la cánula exterior acoplada, cortan diferentes capas de tejido abdominal miofascial en su ruta hacia su destino dentro de la cavidad corporal.4 Los instrumentos de acceso desechables muy afilados ha- cen que la inserción se pueda llevar a cabo sin aplicar tanta fuerza y a su vez puede ser más controlada. Sin embargo, no se puede negar el riesgo de lesiones inadvertidas en los intestinos o vasos, debido al filo y a la inserción ciega. En algunas series, los riesgos de lesiones en los intestinos con trocares de acceso desechables son tres veces mayores que los que se han reportado para trocares reutilizables; mientras que los trocares con punta roma presentan un menor riesgo de ocasionar lesiones vasculares o en los tejidos durante el acceso. Los trocares deacceso desechable y con hoja de corte, cuentan con un escudo que se extiende, y fueron diseña- dos para disminuir el riesgo de lesiones inadvertidas. Sin embargo, como las lesiones se seguían presentando, la FDA le ordenó a todos los fabricantes de dispositivos y a los distribuidores de trocares de acceso con escudo, retirar todas las reclamaciones de “seguridad”. Leibl demostró que los riesgos de hernias incisionales son 10 veces mayores cuando se utilizan trocares desechables de corte piramidal, en comparación con el uso de trocares cónicos reutilizables (1.83 versus 0.17%).5 Los trocares cónicos tienen puntas afiladas sin cuchillas con bordes que no cortan; éstos requieren de una FP con- siderablemente mayor ya que las capas de tejido no son cortadas, sino separadas radialmente para acomodar el diámetro exterior de la cánula.6 Estas tendrían que infligir un “impacto directo” sobre los vasos para causar una lesión ya que solamente la punta tiene filo, mientras que un trocar piramidal cortante del mismo tamaño o un trocar con hoja de corte puede ocasionar exac- tamente las mismas lesiones en cualquier vaso, al evaluar la causalidad de accidentes de entrada y la competencia del puerto (Fig. 3.2). La porción de la cánula de los dispositivos de acceso cuenta con una sección valvular proximal que permite la inserción y retiro de instrumentos ópticos o laparoscópicos sin pérdida del gas insuflado. También pueden contar con una llave de cierre de insuflación de CO2, especialmente los que se usan en los sitios de puerto primario. La superficie exterior del mango es generalmente suave o dentada y termina en forma horizontal o en una incli- nación oblicua con una pequeña apertura para ventilación en el extremo distal. Recientemente los mangos con rosca han ganado popularidad ya que anclan cánulas en el sitio de entrada y evitan desplazamientos intraoperatorios no intencionados. Los instrumentos de acceso laparoscópico están diseña- dos para uso único o múltiple. Las preocupaciones sobre el medio ambiente y los ascendentes costos de la salud, promueven el uso de instrumentos reutilizables.8 Además no es recomendable usar instrumentos diseñados para un solo uso repetidamente, especialmente trocares y cá- nulas.9 Desafortunadamente, los cirujanos a nivel mundial, tiene menos voz y voto en el momento de la adquisición de elementos quirúrgicos, pero si son llamados en el momento de defender los resultados solamente cuando se presentan contratiempos. Debido a que la exposición de un puerto primario no es posible sino cuando se usa un sistema de acceso visual, es siempre recomendable inspeccionar el aspecto peritoneal parietal de los puertos primarios a través de un puerto auxiliar al final de cada laparoscopia.10 La mayoría de los ginecólogos usan agujas Veress para pre-insuflar la cavidad peritoneal con un gas no-combustible y fácilmente absorbible, generalmente CO2; antes de la inserción del puerto laparoscópico primario. Esto tiene Fig. 3.1: Instrumento convencional de acceso laparoscópico de primera generación con un trocar central y una funda o cánula exterior que lo recubre. Fig. 3.2: Diferentes trocares y puntas de cánulas. Sección 1: G eneral 22 como propósito minimizar lesiones de acceso inadvertidas durante la colocación ciega de trocares afilados; aunque las complicaciones relacionadas con su uso son raras y están bien documentadas.11 Se han expresado preocupaciones relacionadas con la seguridad de los mismos, especialmente con el puerto primario, ya que se aplica ciegamente una FP considerable para poder avanzar hacia el abdomen, lo cual resulta en excesos inevitables. A pesar de los avances significativos con las técnicas e instrumentos endoscópicos; se siguen presentando lesiones de acceso potencialmente evitables. Diferentes publicaciones indican que traumas inadvertidos en vasos mayores e intestinos siguen sin ser reportados.12 Muchas de las lesiones serias están relacionadas con laparoscopias cerradas, durante las cuales la inserción de una aguja de Veress en la pre-insuflación o de un trocar o cánula afilada son por lo general procedimientos ciegos. Alternativamente, durante laparoscopias abiertas, se ase- gura primero la entrada en la cavidad peritoneal a través de una mini incisión, seguida por la inserción del trocar Hasson y finalmente se insufla la cavidad peritoneal (Fig. 3.3). Este método tiene la intensión de evitar lesiones mayores en vasos y en intestinos; sin embargo, las lesiones inadvertidas en vasos e intestinos no se pueden eliminar por completo.13-16 Debido a la incidencia continua de complicaciones serias durante los accesos, se introdujeron en 1994 los trocares de “acceso visual”, para mitigar las lesiones de acceso por medio de una entrada por capas visualmente dirigida. Hay disponibilidad de dos tipos de trocar de “acceso óptico o visual”: Uno de ellos cuenta con una punta cónica de cristal en el extremo distal de un trocar hueco que aloja un laparoscopio enfundado de 0 grados para visualizar imá- genes de entrada en el monitor (OptiView XCEL; Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH) (Fig. 3.4); mientras que el otro trocar tiene una punta esférica de cristal en el extremo de un trocar hueco con un cuchilla de alambre incrustada en el ecuador; ésta corta capas de tejido abdominal anterior al pulsar un gatillo. El trocar óptico con laparoscopio de 0 grados, se empuja hacia abajo en dirección del peritoneo distendido con CO2 para visualizar las secuencias de acceso en el monitor (VisiPort; COVIDIEN, TYCO, Norwalk, CT) (Fig. 3.5). A pesar de su habilidad para visualizar óptimamente las capas de los tejidos de entrada, éstos instrumentos conser- van la dinámica convencional de la inserción de trocares y cánulas, con las cuales se lleva a cabo la entrada, tomando en la palma de la mano el dispositivo de acceso y apli- cando una FP perpendicular considerable para impulsar la trayectoria dentro de la cavidad peritoneal, sin posibilidad de controlar los excesos. Aunque sigue siendo incierto el grado de riesgo de complicaciones serias en comparación con el sistema de trocar afilado ciego y cánula, las lesiones de acceso serias Fig. 3.3: Trocar de Hasson para entrada abierta y cánula con cono. Fig. 3.4: OptiView XCEL, Ethicon, Endo- Surgery. Trocar visual y cánula desechables Fig. 3.5: VisiPort, COVIDIEN, TYCO. Trocar visual y cánula desechables. se pueden seguir presentando con su uso. Más aún, hay que tener extremo cuidado, especialmente cuando los cirujanos fallan al interpretar o reconocer las imágenes en el momento de la entrada. Algunos endoscopistas defienden la laparoscopia sin gas en donde se consigue la visualización suspendiendo la pared abdominal anterior por medio de un dispositivo mecánico C apítulo 3: Acceso Laparoscópico 23 de levantamiento, en vez de recurrir a insuflación con CO2. Se usan puertos con rosca especiales sin válvulas con un lado estriado para acomodar instrumentos quirúrgicos con- vencionales para cirugía abierta. El lugar de acceso primario es seccionado hasta el peri- toneo a través de un mini corte y entonces el dispositivo de levantamiento es suspendido a través del puerto umbilical primario para crear un compartimento quirúrgico en forma de carpa. Este método tiene aplicaciones clínicas limitadas, pero puede resultar valioso especialmente en pacientes con compromiso cardiovascular.17 Recientemente se introdujo un sistema de trocar de expansión radial para disminuir la incidencia de lesiones de acceso no intencionadas causadas por trocares afilados (trocar VersaStep; COVIDIEN, TYCO, Norwalk, CT). Este instrumento desechable conserva el diseño y método de aplicación del trocar convencional. Cuenta con una manga polimérica exterior expandible que cubre una aguja parecida a la Veress. Después de la inserción de la manga, se despliega un trocar dilatable para que la manga pueda acomodar un laparoscopio(Fig. 3.6).18 Una mejor óptica, la miniaturización y los avances en el diseño de los instrumentos, permiten aplicar mejoras con ventajas potenciales en micro-laparoscopios rígidos y de calibre flexible reducido que requieren de puertos de acceso de diámetros pequeños. Algunos han introducido un sistema visual de acceso que requiere de un laparoscopio semi-rígido de 1.2 mm de 0 grados que encaja en una aguja modificada de tipo Veress (Optical Veress Entry System; Kart Store Endoscopes GMBH, Tuttlingen, Alemania). Este sistema reutilizable, ofrece una excelente óptica. Sin embargo, es costoso, tiene un punto focal muy corto, es muy delicado y se puede fracturar fácilmente debido a su pequeño diámetro y a la pesada cámara que sujeta en su punta. Se pueden utilizar en el cuadrante superior iz- quierdo en casos de alto riesgo, durante mapeo consciente Fig. 3.6: VersaStep, COVIDIEN, TYCO. Trocar y cánula desechable de dilatación radial. Fig. 3.7: Sistema de acceso óptico mini- laparoscópico Veress. Fig. 3.8: Cánula reutilizable EndoTip de acceso visual, con Tapón para Telescopio. del dolor y en unidades de cuidado intensivo y diagnóstico ambulatorio (Fig. 3.7).19 Los instrumentos de acceso laparoscópico de segunda generación son una adición mas reciente y consisten sola- mente de una cánula, que no requiere de trocar y el acceso es monitoreado en tiempo real. La cánula reutilizable sin cuchilla cuenta con una sección valvular convencional en uno de los extremos que permite la inserción y retiro de ópticas o instrumentos laparoscópicos sin pérdida del gas de insuflación y que a la vez puede albergar una llave de cierre para CO2. La superficie externa del mango tiene una sola rosca diagonal que termina distalmente en una punta roma con una muesca (Fig. 3.8). En el momento del despliegue se enfunda el laparoscopio de 0 grados dentro de la cánula y es mantenido a 1 cm del extremo distal de la cánula gracias a un tapón. La rotación de la cánula engancha el tejido miofascial a través de una punta con muesca para levantar las capas sucesivas de pa- Sección 1: G eneral 24 red abdominal anterior usando el principio de Arquimedes (Fig. 3.9). Debido a que la cánula no tiene extremos cortantes o afilados, los planos de tejido no sufren cortes, de hecho son solamente separados. Esto preserva la competencia del puerto debido a que resulta en una herida de entrada en la fascia más pequeña con un menor daño muscular en comparación con las heridas del trocar piramidal.20 Este sistema de acceso visual de la cánula sin cuchilla (Endoscope Threaded Imaging Port, EndoTIP; Karl Storz Endoscop GMBH, Tittlingen, Alemania) no cuenta con una punta de cristal que comprime y distorsiona las imágenes del monitor en la interfase tejido-cánula. Por consiguiente, las interpretaciones de las imágenes en el monitor son más fáciles y la entrada por capas es más interactiva. Los endoscopistas están de acuerdo en que los sistemas de acceso visual y controlado despliegan una menor FP axial, no requieren de trocares afilados y permiten un análisis de error en tiempo real, reconocimiento y recuperación. En consecuencia, estos sistemas son menos peligrosos, impli- can una mayor seguridad, aumentan el entendimiento de complicaciones a la entrada y reducen errores recurrentes inadvertidos. 21,22 Dinámica del Puerto durante Laparoscopia Al igual que todos los métodos quirúrgicos, la laparoscopia está asociada con algunos riesgos inadvertidos para los pacientes. Se siguen presentando complicaciones serias en el momento de entrada en el peritoneo, como lesiones intestinales y vasculares que ocurren a pesar de innova- ciones en las técnicas de creación de puertos y cirujanos bien entrenados. Las lesiones de acceso laparoscópico se entienden de una mejor manera cuando la dinámica de los tejidos en el sitio del puerto, se estudia en tiempo real. Un análisis de error es esencial para descifrar la interacción entre el cirujano, el instrumento y el tejido. Se sabe que mínimo un 25% de los ginecólogos practicantes han experimentado lesiones con la aguja de Veress o con la cánula.23,24 En laparoscopia hay disponibilidad de dos métodos de acceso primarios: El método de acceso convencional de Primera generación en donde se aplica el principio de una punta que perfora, y el método de acceso de Segunda generación en donde se emplea el principio del efecto de Arquímedes (Tabla 3.1). Fig. 3.9: Diagrama que muestra el acceso por capas con el EndoTip. TABLA 3.1: Técnicas de acceso laparoscópico. Principios de Punta Diseño de Trocar y Cánula de Primera Generación Acceso insuflado T (trocar) y C (cánula) convencionales cerrados, T y C de alta presión, T y C de expansión radial, T y C visual. No-insuflado Mini-laparoscopio Veress visual, T Hasson abierto C de acceso directo, T y C para laparoscopia sin insuflación de gas. Principio de Punta Diseño de cánula visual De Segunda Generación Endoscópico de rosca Puerto de Imagen Endo TIP Acceso cerrado pre-insuflado Acceso abierto directo Acceso extra-retroperitoneal Independientemente del tipo o modelo del instrumento, el acceso convencional requiere de dos componentes, un trocar central con un extremo distal afilado, cortante y en punta, y una cánula que lo reviste. Los cirujanos empuñan el instrumento de acceso con su mano dominante y apli- can axialmente la FP en el lugar del puerto, generada por los músculos superiores del brazo. Esto impulsa la punta a través de las diferentes capas de tejido hacia la cavidad corporal en cuestión. Diferentes versiones, modificaciones y modelos han tratado de que este sistema sea menos peligroso mientras que mantienen intacto el principio del diseño de la punta y de la cánula. Un método de acceso más contemporáneo de segunda generación, utiliza el principio de giro en donde el instru- mento de entrada cuenta con una cánula reutilizable sin filo con rosca que termina en una punta roma con una muesca. No se requiere de un trocar central; en su lugar, se monta un laparoscopio de 0 grados dentro de la cánula en el momento de la inserción y del retiro. No se despliega FP; las capas de tejido son separadas radialmente y la cánula dirigida visualmente hala el tejido hacia arriba a lo largo de la rosca exterior (Fig. 3.10).25 MÉTODOS DE ACCESO DE PRIMERA GENERACIÓN CON INSUFLACIÓN El puerto primario es el primer conducto de acceso a través del cual se introduce un lente, una cámara o una luz. Su inserción es un paso crítico durante laparoscopia cuando se presentan la mayoría de las lesiones no intencionadas. C apítulo 3: Acceso Laparoscópico 25 La colocación de la aguja Veress o del trocar es particu- larmente peligrosa, debido a la considerable e incontrolada FP que se aplica ciegamente en los instrumentos afilados. Además, todos los profesionales están de acuerdo en que los puertos secundarios subsecuentes deben ser introducidos bajo visión directa; en consecuencia, algunos endoscopistas también abogan por la inserción del puerto primario bajo control visual, debido a que por lógica esto puede también mitigar complicaciones de acceso inadvertidas.26 La mayoría de los ginecólogos prefieren insuflar la cavi- dad peritoneal antes de la inserción del puerto primario. La evidencia disponible demuestra que las lesiones vasculares son siete veces más probables de ser ocasionadas en el mo- mento de la colocación del trocar primario o secundario en comparación con las que suceden con la aguja de Veress.10 En un estudio prospectivo danés multicentro a nivel nacional, Jansen revisó 25,764 laparoscopias. Cinco com- plicaciones fueron ocasionadas por Veress y 68 por la inserción del trocar.27 En otro estudio, Veress estuvo implicada solamente en 2% de los Informes de Dispositivos Médicos (MDR Medical Device Reports – por sus siglas en inglés) en los informes de lesiones de acceso primarias de la FDA en USA.28,29 Sinembargo, las lesiones con Veress estuvieron asociadas con 18% de los casos reportados en las estadísticas de la Asociación de Aseguradoras de Médicos (PIAA- Physician Insurers Association of America – por sus siglas en inglés). La inspección del abdomen supino descubierto, la detec- ción de cicatrices quirúrgicas previas, un examen abdomino- pélvico cuidadoso y la palpación de los lugares desatacados del cuerpo, debe preceder cada una de las insuflaciones laparoscópicas y la inserción del puerto primario. Los pacientes deben permanecer en posición horizontal hasta que la insuflación y el acceso primario hayan culminado exitosamente. La incisión en la piel umbilical debe ser más grande que el diámetro de la cánula primaria que se use, con el fin de evitar “distocia en la piel” y para evitar el uso de una FP excesiva. Es claro que la fuga de CO2 alrededor de la cánula tiene poca relación con el tamaño de la incisión en la piel y tiene toda la relación con el tamaño de la incisión en la fascia rectus anterior, en relación con el diámetro de la cánula y el retroceso de los tejidos. Luego se inserta la aguja Veress para distender la cavidad peritoneal con gas CO2. Este cojín de gas, interpuesto entre un trocar afilado que avanza y las vísceras abdominales compensa el exceso de fuerza aplicada inevitablemente al trocar y puede evitar lesiones no intencionadas. La pared abdominal tensa y el peritoneo distendido ofrecen una contra-presión contra la considerable FP axial aplicada durante el acceso. Adicionalmente, una cavidad espaciosa llena de gas permite la visualización sin obstácu- los de los órganos pélvico-abdominales durante la cirugía. Primero se inspecciona la aguja Veress, se prueba el mecanismo de resorte y la llave de cierre de CO2 se man- tiene abierta para permitir que el aire ambiente entre en la cavidad abdominal sellada apenas se penetra la membrana abdominal. La aguja sostenida como un dardo en el eje de la mano dominante, avanza hacia el vacío pélvico en el plano sagital medio, en donde no hay presencia de vasos grandes y los intestinos sin lesiones generalmente se mueven fuera del lugar del peligro. Algunos abogan por el levantamiento de la pared abdo- minal relajada con la ayuda de la mano no-dominante para ofrecer contra-presión contra la aguja Veress que avanza. Los “pums” distintivos generalmente se sienten, a medida que se perfora primero la fascia rectus anterior, seguida por la fascia posterior y luego el peritoneo. Una vez se sienta el segundo “pum”, se suspende la inserción de la aguja. Cuando la inserción es intra-umbilical solo se siente un “pum”.30 La determinación de la colocación correcta antes de la insuflación siempre ha sido un paso muy importante, debi- do a que una falla en la consecución y mantenimiento del neumoperitoneo adecuado es una causa común de fracaso del procedimiento. Anteriormente, la colocación correcta de la aguja se verificaba con una gota de solución salina y por medio de otras pruebas confirmatorias; después se conectaba el insuflador, ajustado a 15 mmHg y se medían los volúmenes totales de CO2 instilado. Ahora es aceptable que el indicador de lejos más con- fiable de la colocación correcta del peritoneo, sea una presión intraperitoneal con lectura menor a 10 mmHg (rango 4-10 mmHg). Recientemente, los investigadores han descrito una técnica de inserción de la aguja Veress en donde el dispositivo Veress es conectado y la rata del equipo de insuflación ajustada en 1 L/minuto durante la inserción de la aguja. Solamente en el momento en que la colocación de la aguja intraperitoneal sea segura y la lectura de la presión sea menor a 100 mmHg, el ritmo de insuflación es aumentado hasta una presión final de 25 mmHg.31-33 Fig. 3.10: EndoTip con laparoscopio acoplado y mantenido en posición con ayuda del Tapón para Laparoscopio. Sección 1: G eneral 26 Más importante aún, apenas se consiga la presión intra- peritoneal deseada, la aguja Veress es recuperada, se inserta el puerto primario y los puertos auxiliares y la presión de insuflación es disminuida a 15 mmHg. Recuerde, que la colocación inapropiada de la aguja de Veress y un ritmo de insuflación alto pueden llevar a complicaciones serias. La presión intraperitoneal aceptable durante cirugía lapa- roscópica es aproximadamente 15 mmHg. En caso de que haya una presión intraperitoneal inicial alta, la posición de la aguja debe ser cambiada cuidadosa- mente, sacándola o moviéndola cuidadosamente hacia los lados, con el fin de desalojar la punta que posiblemente se encuentra apoyada contra una víscera. Una alternativa es elevar la pared abdominal manualmente obteniendo resultados similares. También se puede tratar de inyectar algunos mililitros de solución salina. Es importante asegurarse que el paciente se encuentre bien anestesiado y con músculos abdominales anteriores relajados, debido a que los sobresaltos pueden registrar lecturas elevadas. Cuando todo falla, es mejor retirar la aguja, inspeccionar el problema y luego re-insertar la aguja nuevamente. Si la entrada de la aguja Veress fracasa en tres intentos consecutivos independientemente de la razón, se recomienda recurrir a entrada abierta, visual o por el cua- drante superior izquierdo. La palpación abdominal manual sigue siendo el método preferido para determinar el grado de distensión, ya que la medición del volumen total de gas insuflado no es confiable. Cuando se haya obtenido una insuflación adecuada, se retira la aguja Veress y se insertan el trocar y cánula convencionales en la cavidad peritoneal distendida. Este principio de entrada básico no ha cambiado mucho desde sus comienzos hace varias décadas, y sigue siendo un método de acceso común. La presión intraperitoneal más alta con insuflación de gas CO2 es una variante de la técnica convencional cerrada de inserción, en la cual se llega a una presión intraperitoneal por insuflación de 25 a 30 mmHg usando una aguja de Veress. Esto refuerza la pared abdominal anterior y asegura el peritoneo parietal contra la FP axial del trocar entrante. El colchón de gas CO2 interpuesto reduce el abomba- miento de la membrana peritoneal entre la trayectoria de entrada y los vasos grandes o vísceras abdominales.34-36 Los intestinos adheridos a la pared peritoneal parietal continúan siendo susceptibles a lesiones, debido a que la inserción es ciega y afilada. Una vez se haya colocado la cánula primaria y se haya verificado su correcta inser- ción, la presión intraperitoneal se reduce hasta aprox. 10 a 15 mmHg. Se sabe que la obesidad no afecta adversamente el volumen de insuflación para una presión intra-abdominal determinada. El volumen abdominal real es finito y 94% de su capacidad se distiende a una presión abdominal de 15 mmHg.37 Los sistemas de trocar desechable de expansión radial constan de una manga polimérica expandible exterior que cubre una aguja Veress modificada. El abdomen es insuflado primero con la aguja Veress cubierta por la manga, luego la aguja es retirada, dejando la manga exterior hueca en la herida abdominal. Luego se inserta el trocar dentro de la manga polimérica exterior, la cual se expande gradualmente para acomodarse al diámetro mayor del trocar. Luego el trocar se retira y se reemplaza por un laparoscopio.38 El profesor K Semm de la Universidad de Kiel, fue el primero en avalar los beneficios del acceso visual; su grupo usó una cánula biselada reutilizable para insertar puertos primarios bajo control visual. Sus enseñanzas prescriben las punciones ciegas de la pared abdominal a cualquier precio, para mejorar la seguridad en el momento del acceso.39 Con el fin de mejorar la seguridad de acceso primario, se introdujeron los métodos de acceso visual. Hay disponibi- lidad de dos métodos, trocares Optiview XCEL y VisiPort. Estos instrumentos cambiaron el trocar ciego afilado por un trocar hueco con una punta de cristal transparente ensu extremo distal. Al enfundar el laparoscopio de 0 grados en el trocar hueco central la punta distal de cristal corta las capas de tejido abdominal y transmite imágenes de entrada durante la inserción. Estos instrumentos visuales de entrada cuentan con un trocar de diseño de empuje y cánula en donde el principio de punta es empleado para conseguir una trayectoria clara a través de las capas abdominales. La inserción requiere de una considerablemente mayor FP aplicada en los tejidos axiales que en los tejidos que se aproximan a las vísceras, y frecuentemente la compresión de los tejidos por parte de la punta de cristal distal, dificulta el reconocimiento de las capas fuera del monitor. Los pacientes con previas incisiones de línea media por laparotomía están particularmente en riesgo de desarrollar adherencias umbilicales. En consecuencia, hay que recurrir a puertos de acceso primario alternativos y es posible que haya que practicar técnicas de acceso con guía visual. En situacio- nes de alto riesgo, se puede preferir una técnica de acceso visual con Veress, en donde se emplea un micro-laparoscopio semi-rígido de fibra óptica de 1.2 mm de diámetro enfundado dentro de una Veress visual modificada de 2.1 mm.19 Se insertan en el Cuadrante Superior Izquierdo, que por lo general se encuentra libre de adherencias, aún en pacientes que se hayan sometido previamente a una cirugía en el abdomen inferior. En consecuencia, los puertos auxiliares pueden ser introducidos de manera segura y bajo control visual directo en un lugar de acceso libre de adherencias. Hay que tener especial cuidado con pacientes que presenten hipertensión portal, hepatoesplenomegalia, cirugía gástrica o incisiones previas en el cuadrante superior izquierdo. Los microlaparoscopios de calibre pequeño están generalmente disponibles para lograr acceso visual al peritoneo en casos de mapeo del dolor consciente, unidades de trauma y otros procedimientos ambulatorios.40 C apítulo 3: Acceso Laparoscópico 27 MÉTODOS DE ACCESO DE PRIMERA GENERACIÓN SIN INSUFLACIÓN Hasson fue el primero en introducir la laparoscopia abier- ta como método de inserción de puertos en donde no se requiere de aguja de Veress, ni de pre-insuflación. Se hace una incisión generosa en la piel umbilical y se secciona la capa subcutánea para exponer la fascia rectus anterior, usando retractores quirúrgicos en forma de S. Dos pinzas de Kocher sostienen la fascia mientras que se hacen suturas permanentes en el dial de las 3 y 9 horas. Luego se hace una incisión en la fascia anterior entre las dos suturas usando tijeras largas curvas de Mayo y se entra en el peritoneo.41 El dedo índice se introduce en la ventana peritoneal para asegurar la ausencia de adherencias. Después se introduce el trocar y la cánula y el obturador en forma de cono es asegurado en la fascia con suturas permanentes para evitar fugas de gas alrededor del cuerpo de la cánula (Fig. 3.3). Se han descrito diferentes variaciones de este método y algunos cirujanos generales practican este método, especial- mente en pacientes que se hayan sometido anteriormente a cirugía abdominal, o cuando se sospecha de la presencia de adherencias peritoneales parietales. Además, la posibilidad de lesiones de acceso en las vísceras adherentes en el sitio exacto de entrada, no está descartada en su totalidad; aunque se cree que las lesiones fatales en vasos grandes son menos probables. Sin embar- go, estas lesiones en vasos grandes pueden y han ocurrido, especialmente en pacientes delgados.42-44 El acceso abierto está diseñado para evitar el uso de agujas de Veress y trocares afilados de empuje. Algunos en- doscopistas prefieren la inserción directa del puerto primario usando trocares afilados o ciegos sin insuflación. Aunque algunos pequeños estudios sugieren que la entrada directa del trocar primario puede ocasionar menos complicaciones menores durante el acceso, es claro que la mayoría de estos estudios implican pacientes de bajo riesgo.45 Los defensores del acceso directo del trocar recomien- dan elevación de la pared abdominal anterior con la mano no-dominante, mientras que se inserta el trocar primario afilado directa y ciegamente en la cavidad peritoneal con la ayuda de la otra mano. La llave de cierre del gas CO2 debe permanecer abierta, para aliviar la presión intra-abdominal negativa, apenas la punta del instrumento con válvula entra en el espacio peritoneal sellado. Se postula que las vísceras se desprenden de su aposición parietal antes del contacto con el afilado trocar entrante.46 Por consiguiente, esta inserción laparoscópica de puerto primario no se recomienda en aquellos que se hayan some- tido a cirugía abdominal anterior. Los datos publicados generalmente no apoyan la suge- rencia de que una entrada directa sea más segura que el acceso cerrado convencional. Los estudios que recomiendan este método de entrada son demasiado pequeños y ambi- guos para hacer observaciones estadísticamente válidas y confiables. Muchos cirujanos creen que la inserción ciega de un trocar afilado dentro de un abdomen no-insuflado es con- tra producente, potencialmente peligroso y a veces hasta indefendible. Se han reportado lesiones en los intestinos como consecuencia de esta técnica directa de entrada; cier- tamente se requiere de estudios más amplios para entender de una mejor manera las limitaciones de este método de inserción.25,47,48 La laparoscopia sin gas es otro método de endoscopia, en donde no se utiliza insuflación durante cirugía. El sitio del puerto primario es seccionado hasta el peritoneo. El laparoscopio se inserta para verificar la ausencia de ad- herencias y luego se suspende con un elevador de pared abdominal, el cual se encuentra fijado a la mesa de cirugía. El abdomen levantado crea un compartimento de trabajo en el peritoneo en donde se colocan los puertos adicionales bajo visión directa. Algunos piensan que este método no funciona para ofrecer un desplazamiento uniforme y satisfactorio de las vísceras en comparación con el ambiente de trabajo creado por medio de neumoperitoneo. Se usan instrumentos para laparoscopia convencionales para operar y se sugiere que la curva de aprendizaje para laparoscopia sea más corta. Hay disponibilidad de diferentes instrumentos de levanta- miento abdominal, algunos son invasivos y la mayoría de los cirujanos prefieren la laparoscopia convencional con insuflación.49 MÉTODOS DE ACCESO VISUAL DE SEGUNDA GENERACIÓN Los estudios de desempeño han identificado diferentes Confi- guraciones de los Factores de Rendimiento (PSF Performance Shaping Factors) que determinan los resultados (Fig. 3.11). Se cree que la falta de redundancia en técnicas de acce- so e instrumentos convencionales es la responsable de la mayoría de los accidentes serios, independientemente de la competencia y destreza del cirujano. La inserción convencional de un puerto primario requiere de aplicación de una FP axial considerable en un trocar afilado o ciego afilado. La pared abdominal tiende hacia las vísceras en donde la entrada es repentina y sin control con excesos inevitables en la aplicación de la fuerza. La compilación de estas FPs potencialmente peligrosas durante la inserción del puerto hace el acceso menos seguro y propicia lesiones inadvertidas. Los sistemas de acceso de segunda generación amorti- guan el error humano, a través del re-diseño del sistema y la eliminación de PSFs identificadas. Cuando las PSFs específicas del acceso convencional son eliminadas du- rante la entrada primaria, la inserción del puerto es menos peligrosa. El reconocimiento de errores es viable cuando Sección 1: G eneral 28 se presentan contratiempos y la recuperación es posible antes de que se presenten daños irreparables al paciente. El acceso interactivo y en tiempo real evita la aplicación de fuerza axial en el sitio del puerto, no requiere de trocares afilados o puntiagudos para permitirla colocación visual y controlada del puerto sin excesos.50 El Endoscopic Threaded Imaging Port EndoTIPTM es un sistema de cánula de acceso visual reutilizable que puede ser utilizado durante cirugía cerrada o laparoscopia. Puede ser aplicado con puerto primario o auxiliar y se puede usar para llevar a cabo operaciones intra o retro-peritoneales. Consiste de una válvula proximal y una sección con una cánula hueca distal de acero inoxidable. Una rosca única envuelve la superficie exterior diagonalmente, la cual termina distalmente en una punta roma con una muesca (Fig. 3.12). El EndoTIPTM está disponible en varias longi- tudes y diámetros para distintas aplicaciones quirúrgicas. El anillo de retención reutilizable o tope del telescopio (TS), se usa para evitar que laparoscopio enfundado de 0 grados pierda el foco durante la inserción (Fig. 3.10). Acceso Laparoscópico Cerrado con EndoTIP Como se recomienda en el documento de consenso sobre entradas laparoscópicas, todas las inserciones de puertos se deben llevar a cabo cuando el paciente se encuentre acosta- do sin inclinación Trendelenburg, debido a que esta posición rota el promontorio sacro para acercar la bifurcación de la aorta hacia el ombligo, incrementando en consecuencia la probabilidad de lesiones vasculares inadvertidas.51 Se hace una incisión generosa en la piel sub-umbilical usando un bisturí quirúrgico de 15 mm para acomodar el diámetro de la cánula y evitar distocia en la piel. Se usan retractores maleables Ribbon y “esponjas peanut” para exponer la fascia rectus anterior blanca, ya que la inserción inicia en el nivel de la fascia. Luego se inserta una aguja Veress como se describió anteriormente. Durante la insuflación un laparoscopio de 0 grados se so- mete a balance de blancos y se desempeña; luego se monta el tope del telescopio (TS) seguido de la cánula visual. El TS se cierra para sostener el laparoscopio a 1 cm del extremo distal de la cánula y la cámara es enfocada hacia la punta visual de la cánula. Cuando se completa la insuflación, se retira la aguja Veress. La cánula con el laparoscopio aco- plado se mantiene en posición vertical al abdomen supino del paciente, usando la mano no-dominante del cirujano y se baja hacia el orificio umbilical con la llave de CO2 en posición de cierre (Fig. 3.13). Usando los músculos de la muñeca de la mano domi- nante del cirujano, la cánula es rotada en el sentido de las manecillas del reloj, mientras que el antebrazo se mantiene horizontal y los hombros en una posición de descanso cómodo mirando hacia el monitor. La punta de la cánula sin bisturí engrana la fascia rectus anterior y se levanta para transponer las sucesivas capas de tejido secuencialmente sobre la rosca exterior de la cánula. La fascia blanca del músculo rectus anterior, el músculo rectus de color rojo, la fascia posterior de color blanco perla, y la amarillenta grasa pre-peritoneal son observados en secuencia (Fig. 3.14). La intensa luz del laparoscopio traspasa la delgada y tirante membrana peritoneal y la cavidad peritoneal que se encuentra llena de gas CO2 se torna color gris-azuloso. Se pueden reconocer los vasos, los intestinos o las adherencias y así se evitan lesiones inadvertidas. La seguida rotación en el sentido de las manecillas del reloj, separa la delgada membrana peritoneal radialmente para avanzar intraperi- tonealmente con la cánula, bajo directo control visual, sin necesidad de un trocar afilado y sin aplicar FP axial. La cánula visual se debe mantener perpendicular al tejido todo el tiempo para evitar la formación de túneles. Fig. 3.12: La cánula EndoTip tiene una sola rosca que termina en una punta roma. Fig. 3.11: Etiología de los factores de mejoramiento de forma de las complicación con los puertos. C apítulo 3: Acceso Laparoscópico 29 Fig. 3.14: Secuencia de las capas de la pared abdominal durante aplicación cerrada de la cánula EndoTip. Fig. 3.13: El laparoscopio dentro de la funda/manga se sostiene en posición perpendicular al abdomen supino con la mano no- dominante, mientras que la cánula EndoTip es rotada en sentido de las manecillas del reloj con la mano dominante. Acceso Laparoscópico Abierto con EndoTIP Los cirujanos deben ser bien versados con la inserción cerrada de EndoTip en el puerto primario antes de intentar la aplicación de una cánula visual sin pre-insuflación. Es esencial para el cirujano poder reconocer claramente la transición de los planos de tejido fuera del monitor durante la entrada y entender la importancia de no aplicar FP per- pendicular durante la inserción. Se hace una incisión generosa en la piel usando una cuchilla quirúrgica de 15mm; retractores maleables Ribbon se utilizan para exponer la fascia rectus anterior, el lapa- roscopio es desempañado y la cámara se somete a balance de blancos. Luego se monta el TS y la cánula y el tope es fijado para mantener el extremo del laparoscopio a 1 cm de la punta distal de la cánula (Fig. 3.10). La cámara es enfocada hacia el abdomen supino del paciente usando la mano no-dominante del cirujano. La cánula visual del EndoTip, con la llave de cierre en posición ABIERTA se baja hacia la cuenca umbilical y se rota en el sentido de las manecillas de reloj usando los músculos de la muñeca de la mano dominante del ciruja- no, mientras que el antebrazo se mantiene horizontal y los hombros en una posición de descanso cómodo mirando hacia el monitor (Fig. 3.13). La punta de la cánula sin bisturí engrana la fascia ante- rior, la estira radialmente y se levanta para transponer las sucesivas capas de tejido secuencialmente sobre la rosca exterior de la cánula. La fascia rectus anterior blanca, el músculo rectus rojo, luego la fascia posterior de color blanco perla, y el pre-peritoneo amarillo son levantados en secuencia a lo largo del campo exterior. Para el cirujano es muy importante identificar y reconocer cada capa para evitar excesos no-intencionado y lesiones viscerales (Fig. 3.15). Fig. 3.15: Secuencia de las capas de la pared abdominal durante aplicación abierta de la cánula EndoTIP. Debido a la intensidad de la luz y al aumento del lapa- roscopio, se pueden observar los intestinos y el omentum (epiplón) moviéndose a través de una membrana peritoneal transparente, con los movimientos respiratorios del paciente. También se puede observar la peristalsis de los intestinos a través de la membrana peritoneal. Sección 1: G eneral 30 En el momento de la entrada peritoneal, el aire ambiente fluye a través de la llave de cierre abierta de la cánula hacia la cavidad peritoneal virtual, interpuesta entre los órganos presentados y la cánula. En este punto, se suspende la rota- ción en el sentido de las manecillas del reloj y se inicia la insuflación con CO2 a través de una membrana peritoneal parcialmente separada; bajo control visual. Durante laparoscopia pre-insuflada cerrada se interpone una zona reguladora llena con CO2 entre la punta del dis- positivo y los órganos intra-abdominales. De lo contrario, durante laparoscopia abierta, la cánula de acceso visual se enfrenta directamente con contenidos abdominales en el momento de la entrada peritoneal. Es por eso, que es muy importante identificar la localización de la cánula en todo momento – conciencia situacional y la permanente distinción de imágenes de acceso durante la inserción del puerto. Los cirujanos deben estar familiarizados con la anatomía normal de la pared abdominal anterior en el sitio de entrada, aprender cuando suspender la rotación y saber cuando empezar con la insuflación. Hay que tener cuidado de minimizar la aplicación de la FP perpendicular ya que una excesiva fuerza axial puede causar lesiones no intencionadas. La secuenciación de te- jidos en el lugar del puerto durante la inserción abierta de instrumentos de acceso laparoscópico es en general distinta a la de acceso laparoscópico cerrado. Por esta razón, cuando se aplica la cánula visualEndoTIP durante laparoscopia abierta, el cirujano de tener mucho cuidado hasta que sea bien versado en la aplicación cerrada del EndoTIP y com- pletamente familiarizado con la secuenciación de imágenes anatómicas en el lugar de entrada. Acceso secundario con EndoTIP La inserción de puertos secundarios es un paso muy im- portante durante operaciones laparoscópicas, ya que a través de estos puertos estratégicamente situados, se introducen diferentes instrumentos especializados para llevar a cabo cirugías complejas. El lugar de acceso, el número y el método de acceso dependen de diferentes factores importantes, incluyendo la anatomía del paciente, el tipo de procedimiento que se lleva a cabo y la preferencia del paciente. Dado que el abdomen ya se encuentra distendido con gas CO2 y el laparoscopio y la cámara ha sido insertada, es esencial que los puertos auxiliares sean observados vi- sualmente a través del puerto primario durante la inserción, con el fin de minimizar lesiones inadvertidas. El conocimiento y la cuidadosa atención a la anatomía vascular son importantes, ya que las lesiones en los vasos epigástricos profundos son el único y más común accidente durante laparoscopia quirúrgica. El curso de los vasos epigástricos se identifica a través de inspección laparoscópica (epigástrico inferior – última rama de los vasos ilíacos externos) y transiluminación (epi- gástrico superficial - primera rama de los vasos femorales). La aplicación de presión abdominal axial con la punta del instrumento entrante hunde el sitio de acceso. La dirección y el eje de entrada pueden ser alterados cuando hay sospechas de presencia de vasos a lo largo del camino de la cánula, con el fin de evitar lesiones. A veces es difícil identificar los vasos epigástricos inferio- res por medio de transiluminación abdominal, especialmente en el caso de pacientes obesos, aquellos que han tenido cicatrices quirúrgicas anteriores y aquellos con adherencias abdominales. Como su recorrido es lateral a los ligamentos umbilicales, se pueden identificar fácil laparoscópicamente en cualquiera de los lados de la vejiga, justo mediales al anillo inguinal interno. Con el fin de evitar lesiones vasculares, los puertos auxi- liares deben ser insertados lateralmente al anillo inguinal interno o medialmente a los ligamentos umbilicales. De ser posible, el área triangular entre estas dos líneas se debe evitar. Los vasos que se encuentran a lo largo del recorrido de la cánula EndoTIP, se mueven radialmente fuera de la zona de peligro y por eso no son cortados (Fig. 3.16). Fig. 3.16: Los vasos que se encuentran durante el recorrido de entrada de la cánula visual EndoTIP no son cortados. Se desplazan lateralmente fuera de la zona de peligro. Cuando se usa EndoTip en el puerto secundario, se re- quiere solamente de una incisión en la piel a lo largo de la línea de Langer y disección subcutánea; no hay necesidad de un telescopio auxiliar. Como con todas las inserciones de puertos auxiliares, las cánulas EndoTIP auxiliares deben ser introducidas bajo control visual laparoscópico. Para evitar hendiduras y túneles peritoneales, la inserción de la cánula Endotip debe ser en el ángulo correcto a la superficie de la piel hasta entrar en la cavidad abdominal (Fig. 3.17).52 Antes de inserción suprapúbica de puerto, la vejiga urinaria deber ser desocupada siempre. SITIOS DE ACCESO ALTERNOS Los sitios de acceso alternos se consideran cuando la colo- cación umbilical de la aguja de Veress o del trocar primario se considera inseguro, como es el caso en pacientes con adherencias umbilicales. El punto de Palmer, localizado 3 cm debajo del margen costal izquierdo en la línea clavicular media es una alternativa popular y segura.53 Primero se inserta un tubo nasogástrico para prevenir lesiones gástricas inadvertidas, ya que a veces el estómago se puede distender con los gases de la anestesia durante la C apítulo 3: Acceso Laparoscópico 31 intubación. Los cirujanos deben ser especialmente cuidado- sos con pacientes con hipertensión portal, masas gástricas o en el páncreas, esplenomegalia o cuando se sospecha de patología abdominal superior.54 En pacientes de alto riesgo, una inspección umbilical preliminar es posible con la cánula visual EndoTIP, el micro-laparoscopio óptico Veress u otras cánulas guiadas visualmente. Las lesiones peritoneales son mapeadas y se insertan puertos adicionales como correspondan. El acceso peritoneal exitoso en el primer paso de una aguja de Veress a través de lugares convencionales no ex- cluye la posibilidad de adherencias umbilicales o lesiones intestinales subsecuentes en el momento de la inserción de trocares convencionales. Las consecuencias clínicas de adherencias postoperatorias están bien documentadas en el estudio SCAR y es claro que 60-90% de las mujeres que se han sometido a cirugía ginecológica mayor van a tener algunas adherencias.55 Algunos sugieren que la incidencia de las adherencias umbilicales es poco frecuente, <0,03%, sin embargo, en algunos casos puede llegar hasta 68% en aquellos pacientes en donde una cicatriz de línea media por laparotomía previa se extienda hasta la región umbilical.56 Pacientes con adherencias peritoneales, más de una lapa- roscopia previa, obesidad mórbida, antecedentes de laparos- copia o insuflación previa fallida u otros con circunstancias especiales, pueden ser candidatos para técnicas de acceso alternas, con instrumentos visuales de acceso laparoscópico. Importancia de Retiro del Puerto Crece la tendencia por la cual los cirujanos aprecian la importancia del retiro seguro de la cánula para mantener la competencia del puerto y evitar el implante de células malignas a lo largo del tramo del puerto después de pro- cedimientos oncológicos. La introducción de sistemas de acceso laparoscópico visual, permite a los cirujanos enten- der la dinámica de los tejidos en el lugar del puerto durante la inserción y retiro de las cánulas. Ayuda a determinar y mantener la integridad de diferentes planos de tejido que preservan la competencia del puerto. Sin contar con la habilidad de observar el tramo del puerto durante la inserción y retiro de las cánulas, los ciru- janos no están en capacidad de identificar sitios de acceso comprometidos; en consecuencia, no se toman medidas preventivas apropiadas. La incidencia de hernias ventrales después de laparotomía va desde 11% hasta 20%, versus 0.02% de incidencia de hernias en el lugar del puerto de inserción.57,58 La inciden- cia publicada de hernias en el puerto es aproximadamente 0,3 – 1,3%.59 Cuando se insertan trocares piramidales afilados o de corte, este instrumento afilado corta capas de tejido a lo largo de su recorrido, interrumpiendo el mecanismo obtu- rador en el sitio del puerto. El defecto en la fascia es signi- ficativamente mayor en comparación con las puntas de las cánulas visuales no-cortantes sin cuchilla.60 El EndoTIPTM está diseñado para eliminar las preocupaciones acerca de la competencia del puerto, de tal manera que las capas de teji- do desplazadas radialmente retomen su orientación normal en forma de rejilla y restauren su mecanismo obturador en el lugar de entrada en el momento del retiro de la cánula. Adicionalmente, el punto de entrada en la fascia rectus anterior, músculo, fascia posterior y membrana peritoneal no se encuentra alineado a lo largo de un eje vertical recto; al contrario, se encuentran dispersos a lo largo del perímetro del recorrido de la cánula, manteniendo de esta manera en teoría la competencia del puerto. En un estudio randomizado, Glass y sus colaboradores demostraron la creación de un área de herida en la fascia más pequeña y menos daño en los músculos requiriendo de una menor fuerza cuando se aplica la cánula visual En- doTIPTM en comparación con el Trocar Ethicon Endopath Piramidal Cortante del mismo diámetro (Fig. 3.18).61 Fig. 3.17: Mantenga la cánula del EndoTip en ángulo rectocon respecto a la superficie abdominal hasta que llegue de manera segura a la cavidad peritoneal. Fig. 3.18: Retiro de la cánula visual EndoTip. Cuando la operación se ha completado, se cierra la llave de cierre, se desconecta el tubo de CO2 y se retracta el extremo del laparoscopio en 1 cm dentro de la cánula, se asegura el tope del telescopio y la cámara es enfocada en la punta de la cánula visual EndoTIPTM. Sección 1: G eneral 32 Todos los puertos auxiliares se retiran bajo control visual, luego se des-insufla la cavidad peritoneal y finalmente se retira el puerto umbilical primario bajo control visual. El laparoscopio es sostenido perpendicular al abdomen del paciente con la mano no-dominante y la cánula es rotada en contra de las manecillas del reloj con la mano dominante. Como el retiro de la cánula es visual, incremental y con- trolado, se evita la lesión en los tejidos o el atrapamiento a lo largo del tramo de la cánula. Cuando se extiende la fascia para tomar muestras; se aplican suturas faciales en el sitio de entrada de la cánula para asegurar la competencia del puerto. El cierre de defectos faciales es particularmente impor- tante en pacientes de alto riesgo en donde puede haber factores de predisposición. Hay disponibilidad de diferentes instrumentos de cierre fascial directo del lugar de entrada, sin embargo, se ha demostrado que las suturas fasciales de entradas laparoscópicas disminuyen pero no eliminan la incidencia de hernias.28 CONCLUSIÓN Las técnicas primarias de entrada siempre se han conside- rado una primer paso crítico durante laparoscopia, debido a que los sistemas de acceso con trocares y cánulas con- vencionales de primera generación de empuje aplican una considerable FP axial incontrolable en el sitio del puerto para impulsar ciegamente el trayectoria hacia el peritoneo, sin opción de evitar excesos. Los sistemas de acceso de segunda generación fueron rediseñados para amortiguar los contratiempos quirúrgicos inevitables y proporcionar acceso primario y ser más tole- rantes al error. Se evita la aplicación de FP perpendicular realineando la dirección de entrada de axial a espiral. No se requiere de trocares afilados o con cuchillas y es posible la creación de un puerto interactivo. El reconocimiento en tiempo real de contratiempos cuando se presentan accidentes, permite la recuperación de errores a tiempo y evita que las lesiones de acceso lleguen a perjudicar al paciente. La literatura es clara en decir que el reconocimiento tardío de lesiones intestinales está aso- ciado con una alta mortalidad, especialmente en pacientes mayores de 60 años.25 Los sistemas de acceso visual pueden ampliar nuestro entendimiento de las complicaciones quirúrgicas de entra- da y reducir los errores recurrentes. Los cirujanos pueden visualizar la dinámica de los tejidos en el sitio de entrada; observar la situación y tomar una decisión en cuanto a la competencia y las alternativas. El acceso incremental con- trolado con un instrumento visual sin cuchilla requiere de una menor FP generada por músculos de la muñeca más débiles, disipa la fuerza radialmente a lo largo de planos de tejido horizontales, ofrece una redundancia única de los instrumentos y del método y hace que el acceso sea menos peligroso. Los cirujanos no deberían atribuir las complicaciones de acceso a la inexperiencia o falta de cuidado de sus colegas; en su lugar hay que esforzarse por entender la causalidad de los accidentes y recordar siempre que esa clase de catástrofes acechan en cada momento de la carrera de un endoscopista. Es importante para los cirujanos ser versados en más de uno de los métodos de acceso seguros y ser expertos en diferentes técnicas de entrada, ya que los pacientes tienen diferentes necesidades médicas. La cuidadosa selección del acceso durante la entrada y salida del puerto laparoscópico puede reducir significativamente lesiones inadvertidas y aumentar la seguridad del paciente. REFERENCIAS 1. Laparoscopic Trocar Injuries: A report from a US Food and Drug Ad- ministration (FDA) Center for Devices and Radiological Health (CDRH) Systematic Technology Assessment of Medical Products (STAMP) Com- mittee. [Cited 2003 Nov 7]. Available from: URL:http://www.fda.gov/ cdrh/medicaldevicesafety/stamp/trocar.html 2. Institute of Medicine. To Err is Human. Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academy Press. 1999. 3. Bogner MS. Medical Devices and Human Error in Human Performance in Automated Systems: Current Research and Trends. Mouloua M, Para- suraman R (Eds): Hillsdale, NJ, Lawrence Erlbaum. 1994;64-7. 4. Corson SL, Batzer FR, Gocial B, Maislin G. Measurement of the force necessary for laparoscopy trocar entry. J Reprod Med. 1989;34:282-4. 5. 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La cirugía laparoscópica ha planteado desafíos únicos que han resultado en una variedad de soluciones creativas, cada una de las cuales tiene ventajas y desven- tajas particulares. Los cortes/incisiones se pueden obtener usando: (1) medios mecánicos, que incluyen tijeras y otros dispositivos de corte lineal, (2) energía por radio-frecuencia concentrada (RF), (3) luz de láser enfocada y (4) energía ultrasónica. Los métodos para conservar o asegurar hemos- tasia se pueden clasificar de manera general en mecánicos, basados en energía y químicos. Las técnicas de oclusión mecánicas incluyen suturas, clips y dispositivos lineales con grapas, mientras que el sellado de tejidos basado en energía se consigue por medio del uso de fuentes de ultrasonido o RF para coaptar los vasos. La hemostasia química se puede lograr acelerando o mejorando la vasoconstricción o los componentes del proceso de coagulación incluyendo la agregación de plaquetas de la cascada de coagulación interna y/o externa. ENTRENAMIENTO Y MANTENIMIENTO DE LAS HABILIDADES Con el fin de llevar a cabo de manera efectiva y segura las incisiones y la hemostasia mecánicas y basadas en energía, es crítico que el cirujano posea un entendimiento completo de los principios de los dispositivos que se usan, del meca- nismo por medio del cual interactúan con los tejidos y dela patogénesis y prevención de las complicaciones relacio- nadas con estos dispositivos. Un componente importante del entrenamiento exitoso en laparoscopia quirúrgica, es la existencia de instalaciones en donde los cirujanos en en- trenamiento puedan aprender y practicar las habilidades de corte y hemostasia, antes de llevarlas a cabo en un paciente. La mayoría de los cirujanos recuerdan que la habilidad de hacer nudos en laparotomía, viene en gran parte de la prác- tica repetitiva frecuente con cordones y suturas sobrantes. Si la única oportunidad disponible para atar nudos manuales o con instrumentos hubiera sido en el entorno de un laborato- rio, las habilidades para cirugía abierta no hubieran llegado tan lejos, tan rápidamente. En adición a la dificultad en el aprendizaje de técnicas laparoscópicas, está el hecho de que éstas se deben llevar a cabo bajo la guía bi-dimensional de un monitor de televisión. En consecuencia, el aprendiz se va a beneficiar en gran medida de la existencia de instala- ciones seguras en donde la técnica laparoscópica se puede practicar bajo guía con video. La infraestructura no tiene que ser muy elaborada pero debería incluir un entrenador pélvico, una cámara, un monitor, suturas, porta-agujas y otros instrumentos laparoscópicos necesarios para lograr la simulación. Este dispositivo de simulación se puede crear con una caja de cartón, una fuente de luz simple y cualquier cámara digital o de video casera que permita su conexión a un monitor de TV. Las instrucciones para armar un simulador laparoscópico se pueden encontrar en la página web de la American Association of Gynecologic Laparoscopists (AA GL.com-Residents-Login). FUNDAMENTOS DE LA ENERGÍA Electrocirugía Principios Básicos de la Electricidad A pesar de que no es necesario ser ingeniero eléctrico para llevar a cabo cirugía laparoscópica con energía por radio- frecuencia (RF), es importante conocer algunos principios básicos de la electricidad aplicada a instrumentos quirúrgi- cos. Las tres variables involucradas en un circuito eléctrico son el voltaje (V), la impedancia o resistencia (R) y la corriente (I). El voltaje, que se mide en voltios, de hecho señala la cantidad de presión eléctrica de los electrones en el circuito. La resistencia (llamada impedancia en circuitos Malcolm G Munro C apítulo 4: C ortes y H em ostasia Laparoscópicas 35 alternadores) describe la dificultad que cualquier sustancia (por ejemplo tejido) presenta al paso de electrones, y se mide en ohmios. La corriente describe el movimiento de electrones resultante en un lugar específico durante un cierto periodo de tiempo y se mide en amperios. Estas variables están altamente inter-relacionadas como se describe con la Ley de Ohm I=V/R. Una efectiva analogía hidráulica que explica estas propiedades, ha sido descrita por Roger Odell (Fig. 4.1). La altura de la columna de agua crea la presión (voltaje) ejercida sobre el agua en el tubo de salida. El agua pasa por el tubo (flujo de corriente); que si es ampliado, aumentaría el flujo (resistencia disminuida) y si se disminuye restringiría el flujo (mayor resistencia). Los tejidos que presentan un mayor impedimento incluyen grasa, o tejido disecado por un efecto electroquirúrgico. Los tejidos con una baja impedancia contienen células ricas en electrolitos, como los músculos. La electrocirugía se lleva a cabo usando corriente alterna (AC), derivada de una toma y modificada por el generador electroquirúrgico. Las corrientes alternas, alternan la po- laridad del generador y por consiguiente la dirección del “flujo” de corriente en comparación con lo que sucede con corrientes directas unidireccionales. En consecuencia, es mejor concebir los circuitos AC como si no tuvieran orientación direccional y evitar las características de conceptualización como el electrodo dispersivo, como un electrodo de “retorno”. Potencia del Generador de Electrocirugía Uno de los componentes básicos de un circuito eléctrico es la fuente de energía, que en electrocirugía es la unidad electroquirúrgica o generador (UEQ). La UEQ convierte el ciclo 50-60 por segundo (50-60 Hertz o Hz) de corriente de bajo voltaje de una toma de la pared en corriente por radio-frecuencia (RF) de mayor voltaje que por lo general es de 300-500.000 ciclos por segundo (300-500 Kilo Hertz); una frecuencia que se encuentra en el rango proporcionado por el radio AM (Fig. 4.2). La UEQ está diseñada para permitirle al operador variar la potencia de diferentes maneras. La mayoría de las UEQ no permiten un ajuste directo del voltaje pero permiten un control indirecto por medio del ajuste del poder. El poder (W), la capacidad de desarrollar trabajo por unidad de tiempo, es el producto de corriente y voltaje y se mide en vatios (W=V x I). Si se usa la ley de Ohm para sustituir la corriente [W=V x (V/R)], entonces la potencia se puede expresar de otra forma (W=V2/R). Otra variable importante controlada por la UEQ es la longitud de onda de la potencia. La potencia generalmente descrita como “cut” (corte) es una longitud de onda de relativamente bajo voltaje, mientras que la potencia frecuentemente llamada “coagulation” (coagu- lación) posee un voltaje mucho mayor en programaciones de poder similares. La longitud de onda interrumpida (mo- dulada) es la que generalmente se encuentra operando en 5 a 6% del tiempo durante el cual el generador se encuentra activado por parte del cirujano. Las corrientes mezcladas se producen creando versiones moduladas de las longitudes de onda “cut” (corte), un enfoque que resulta en una voltaje levemente mayor debido a la corriente interrumpida. La percepción de que las potencias “mezcladas” requieren de ajustes tanto de las potencias “cut” (corte), como “coagu- lation” (coagulación), es equivocada. Es importante entender que no todos los generadores están creados de la misma manera. Las convenciones de Fig. 4.1: En esta analogía con la torre de agua, concebida por Roger Odell, el voltaje (V) está representado como la presión generada por la gravedad que depende de la altura de la torre de agua sobre el nivel del piso. La resistencia o impedancia (R) en el circuito está representada por el diámetro de la espita o salida del tanque. Entre mayor sea el diámetro, menor es la resistencia. El flujo de agua resultante, o corriente (I) es directamente proporcional al voltaje en el sistema (altura de la torre de agua) e inversamente proporcional a la resistencia del sistema. Fig. 4.2: Potencia del generador electroquirúrgico. Los generadores electroquirúrgicos de radio-frecuencia convierten la corriente alterna de la toma de la pared, generalmente en un rango de 50-60 Hz, a potencias de radio- frecuencia de un rango de 300-500 KHz. La potencia de alto voltaje, modulada se conoce como corriente de “Coagulation” (Coagulación) o “Coag”, mientras que la corriente continua de voltajes menores se llama “Cut” (Corte) y “Blend” (Mezcla) si es modulada. Los voltajes pico en las longitudes de onda de “corte” y “mezcla” son mucho menores que en el caso de las potencias llamadas “coagulación”. Los nombres son calificativos inapropiados para efectos en los tejidos que están más relacionados con la densidad de la corriente que con potencias específicas. Por ejemplo, la coagulación ideal de vasos sanguíneos para hemostasia, se consigue de la mejor manera con la corriente de voltaje bajo “corte” y una densidad de corriente relativamente baja. Sección 1: G eneral 36 clasificación difieren, particularmente entre los sistemas manufacturados en los Estados Unidos y aquellos fabricados en Europa. Los voltajes pico generados en cualquiera de los modos, pueden variar significativamente, dependiendo en parte, del propósito para el cual fue diseñada la maquina. La mayoría de las UEQs diseñadas para salas de cirugía, tienen la capacidad de proporcionar corriente bipolar. Los generadores modernos proporcionan solamente unalongi- tud de onda “bipolar” continua, idéntica a la longitud de onda de “corte”, aunque los dispositivos bipolares no sean realmente capaces de tener un efecto de corte. La razón para esto, se dará en las secciones subsecuentes. Final- mente, hay ahora una proliferación de sistemas que están diseñados específicamente para instrumentación bipolar y que frecuentemente hacen parte de un sistema que controla la potencia, dependiendo de características anticipadas y/o medidas del tejido sometido a coagulación. Generalmente estas UEQs pueden ser usadas solamente con los instru- mentos proporcionados con las mismas. Electrocirugía con Radiofrecuencia La electrocirugía contemporánea requiere que la energía eléctrica sea convertida en el tejido a energía térmica. Para conseguir esto, es necesario crear un circuito para el paso de electrones que incluya los electrodos, el paciente, el gene- rador electroquirúrgico y los cables de conexión. Mientras que la electrocirugía por radiofrecuencia requiere de dos polos que interactúan con el paciente (por eso es “bipolar”), los instrumentos quirúrgicos están diseñados como mono- polares (unipolares) o bipolares. Los instrumentos bipolares poseen ambos electrodos y solamente el tejido interpuesto entre estos dos electrodos, está incluido en el circuito. En contraste, los instrumentos monopolares constan solamente del electrodo “activo”, mientras que el electrodo inactivo o dispersivo está localizado remotamente, por ejemplo en el muslo del paciente. En estos casos, todo el paciente se encuentra interpuesto entre los dos electrodos (Fig. 4.3). En consecuencia, los instrumentos monopolares están asociados con mayores riesgos de complicaciones relacionados con la corriente desviada entre dos electrodos, un efecto que es virtualmente imposible con sistemas bipolares. Sin embar- go, los electrodos monopolares son dispositivos superiores para vaporizar tejidos y por consiguiente, por lo general son mejores en el momento de destrucción localizada o vaporización lineal (corte) durante laparoscopia. Efecto de la Corriente RF en Células y Tejidos Los efectos de la corriente RF en el tejido se basan en la habilidad de la energía RF de aumentar la temperatura in- tracelular. Con la aplicación de corriente RF, la polaridad rápidamente alternante que se introduce a través de la célula hace que los catiónes y aniones intracelulares oscilen igual- mente rápido dentro del citoplasma. Esta energía mecánica es convertida por la fricción en energía térmica elevando así la temperatura intracelular (Fig. 4.4). Si la temperatura intracelular alcanza aproximadamente 60-90 grados Celsius, se presenta el proceso casi simultáneo de desnaturalización de proteínas y deshidratación celular. Si por otro lado au- menta rápidamente la temperatura citoplásmica y alcanza Fig. 4.4: Efecto de la corriente RF sobre las células. Cada célula contiene tanto cationes como aniones (superior izquierda). Cuando se aplica una carga como una corriente directa, directamente a través de la célula, los cationes y aniones migran hacia sus opuestos polares (izquierda centro). Sin embargo, las corrientes alternas, alternan la polaridad de la carga a través de la célula, ocasionando una oscilación de los mismos dentro del citoplasma. Con electricidad por radiofrecuencia, esta oscilación ocurre a un ritmo de 300.000 hasta 500.000 veces por segundo, un evento que resulta rápidamente en energía cinética convertida en energía térmica. Si la energía se encuentra lo suficientemente concentrada en el tejido, la temperatura aumenta rápidamente por encima de 100 grados C, el agua intracelular hierve y los contenidos celulares se expanden rápidamente, rompiendo la pared de las células liberando los contenidos vaporizados. Si este aumento en la temperatura no alcanza el punto de ebullición, la pérdida de agua se presenta por medio de disecación y se rompen los lazos protéicos por la energía térmica. La integridad de las células se mantiene, a pesar de que se vea permanentemente alterada. Fig. 4.3: Instrumentos monopolares y bipolares. Mientras que todas las electrocirugías por radiofrecuencia son “bipolares”, no todos los instrumentos lo son. Para instrumentos quirúrgicos monopolares, es necesario contar con un electrodo dispersivo fijado en el paciente que tenga la suficiente área para prevenir la concentración de corriente y la creación de un efecto térmico, dejando el instrumento como electrodo activo. Todo el paciente hace parte del circuito. Generalmente los dos electrodos son activos durante instrumentación bipolar en donde solamente el tejido objetivo del paciente permanece entre las cuchillas del instrumento laparoscópico. La instrumentación monopolar permite una mejor creación de altas densidades de corriente requeridas para vaporización o corte, mientras que los instrumentos bipolares proporcionan un grado de seguridad de desviación de corriente y complicaciones térmicas distantes. C apítulo 4: C ortes y H em ostasia Laparoscópicas 37 o excede los 100 grados C, el agua intracelular hierve y la subsecuente formación de gas (vapor) y la expansión intracelular resulta en una vaporización explosiva de la célula. Nótese que la corriente alterna de baja frecuencia tiene efectos distintos sobre la célula. Si la frecuencia está por debajo de 2.5 kHz, pero encima de 20 Hz, es predecible que cause un “efecto farádico” – la despolarización de los músculos y nervios que resulta en fasciculación y dolor. Con corriente RF, los iones positivos y negativos de la célula oscilan tan rápido que la despolarización no ocurre. A pesar de estas consideraciones teóricas, la corriente alterna RF hasta 1 Mhz puede causar estimulación neuromuscular.1 La razón exacta para esta estimulación no se conoce, pero podría incluir la influencia del extravío de arcos de baja frecuencia hacia los tejidos, o la rectificación, la conversión de corriente alterna a corriente directa. Los tejidos pueden ser conceptualizados como un grupo organizado de células. En consecuencia, los efectos de la corriente RF en los tejidos, generalmente refleja los efectos celulares. Por lo general, la electrocirugía RF se usa para vaporizar o coagular tejidos. Si la vaporización se extiende de manera lineal, hay un corte. La coagulación puede ser profunda u homogénea, o muy superficial y asimétrica; ésta última inducida por una técnica llamada “fulguración”. Corte y Vaporización La vaporización de tejidos se consigue de la mejor manera con una corriente continua, monopolar y de bajo voltaje, usando un electrodo en punta o delgado el cual se sostiene cerca de, pero no en contacto con el tejido (Fig. 4.5). Esta técnica resulta en la creación de una zona de alta densidad de corriente que permite que la energía sea enfocada en un área pequeña de tejido y que facilita la elevación de la temperatura intracelular hasta más de 100 grados C. Con un ajuste de poder apropiado, se activa el generador, permitien- do al electrodo concentrar la corriente en su punta o borde, que luego se arquea hacia el tejido, elevando rápidamente la temperatura intracelular local, causando vaporización. Los productos iónicos de la vaporización crean una zona localizada de baja impedancia, llamada a veces “envoltu- ra de vapor”, dentro de la cual el cirujano debe tratar de mantener la punta del electrodo. En casos de vaporización focal, el electrodo se mueve localmente de tal modo que se pueda evaporar el tejido objetivo. Para entender el proceso de corte electroquirúrgico, es conveniente conceptualizar el proceso como evaporación lineal, durante la cual el electro- do avanza en la dirección deseada, manteniendo siempre la punta o el borde dentro de la “envoltura de vapor” a medida que avanza continuamente por la vaporización continua del tejido. El movimiento demasiado rápido resulta en contacto con el tejido, una resultante reducción en la densidad de la corriente y la consecuentepropensión a coagulación y no vaporización. Si se maneja apropiadamente, el daño colateral en las células adyacentes, es mínimo. La profundidad real de la coagulación de la lesión, que se aplicó en el tejido adyacente cuando se usan electrodos para cortar, depende de un número de factores incluyen- do la potencia del poder, la longitud de onda y el voltaje máximo de la UEQ, el tamaño del electrodo y su forma y la habilidad de cirujano, particularmente con respecto a la velocidad y consistencia del movimiento del electrodo. Mientras que la profundidad mínima de la lesión térmica ha sido descrita como baja en menos de 100 micrones, los estudios reportados de lesiones peritoneales típicas sugieren menos de 200 micrones para longitudes de onda de corte2 hasta 300 micrones para longitudes de onda mixtas.3 Las profundidades de estas lesiones, sin duda, reflejan en parte las potencias de voltaje mas bien altas en la mayoría de los generadores que se usan generalmente en la actualidad. El uso de unidades de menor voltaje, resulta en lesiones térmicas de menor profundidad. Disecación y Coagulación La disecación de tejidos ocurre cuando las células se deshidratan, secundario a la elevación de la temperatura intracelular. Esta coagulación se produce por el rompimiento y reformación inducidos térmicamente de los lazos mole- culares, idealmente para sellar un vaso sanguíneo de una forma uniforme, homogénea y estructuralmente sana. Por definición, la estructura molecular es preservada y se evita la vaporización manteniendo la temperatura intracelular de- bajo de 100 grados C, previniendo así la formación de vapor y en consecuencia la vaporización celular. Para conseguir Fig. 4.5: Efectos de la electrocirugía por RF en los tejidos. La vaporización de tejidos ocurre (izquierda superior) si la densidad de la corriente es lo suficientemente alta para elevar rápidamente la temperatura intracelular por encima de 100 grados C y se consigue de la mejor manera con un electrodo cónico o delgado el cual se sostiene cerca de, pero no en contacto con el tejido. El corte se consigue por medio de vaporización lineal. El proceso de disecación (mitad superior) se obtiene por medio del contacto del tejido con un electrodo de gran superficie que crea una menor densidad de corriente, en donde la temperatura en el tejido es menor de 100 grados C, pero mayor que 60-70 grados C permitiendo la preservación de la arquitectura celular general. Con estas temperaturas, en adición a la disecación, los lazos protéicos se rompen y con el enfriamiento se vuelven a formar creando un coagulo apropiado para sellar los vasos sanguíneos. Estos dos efectos en los tejidos se consiguen de la mejor manera con corriente de bajo voltaje. La fulguración es la coagulación carbonizada muy superficial de tejidos creada por el uso de corriente modulada de alto voltaje y electrodos con un área superficial relativamente amplia que se sostienen cerca de, pero no directamente en el tejido (derecha). Sección 1: G eneral 38 esto, la actual densidad en el tejido, debe ser menor que la requerida para vaporización, lo cual se consigue con el uso de electrodos con un área de superficie relativamente grande, los cuales se sostienen en contacto íntimo con el tejido objetivo. Aunque se puede usar cualquier longitud de onda para la coagulación de tejidos, las potencias bajas (generalmente llamadas corte y mezcla), son preferidas sobre las altas potencias moduladas llamadas “coagulación”.4 Hay un número de razones potenciales para esta aparente paradoja. Primero, la naturaleza altamente modulada (interrumpida) de potencias contribuye a vinculaciones protéicas irregula- res que pueden prevenir, por ejemplo, la oclusión completa y segura de un vaso sanguíneo. Adicionalmente, esta co- rriente puede generar una coagulación rápida de las capas más superficiales del tejido, aumentando la impedancia, inhibiendo así transmisiones adicionales de corriente a las capas más profundas. Finalmente, el efecto cercano al electrodo ocasiona un calentamiento rápido y adherencia de los tejidos, permitiendo el retiro de la escara en el momento de quitar el electrodo, un proceso que facilita el sangrado. Fulguración La fulguración es una técnica conocida como “coagulación spray” o “coagulación negra” que resulta en una coagula- ción superficial (aproximadamente 0.5 mm) del tejido por medio de repetidos arcos de voltaje electroquirúrgico que elevan rápidamente la temperatura a 200 grados C o más. Esta técnica está asociada con riesgos levemente mayores de lesiones inadvertidas debido al uso requerido de potencias de alto voltaje modulado, frecuentemente descritos como coagulación o coagulación spray. En consecuencia, la ful- guración se debería usar con cuidado dentro de la cavidad peritoneal, y solamente como método de hemostasia para capilares o “exudaciones” arteriolares pequeñas. El electrodo activo se sostiene a milímetros del tejido, pero lo suficientemente cerca para permitir la descarga que atraviese el espacio entre el electrodo y el objetivo. Otro en- foque es tocar suavemente o rebotar el electrodo en el sitio, permitiendo que se presente la formación de los arcos. Este último abordaje, aunque más práctico, está más propenso a generar detritus y carbonización que cubre el electrodo. La corriente modulada de alto voltaje crea una descarga eléctrica que busca diferentes caminos hacia el tejido, lo cual crea un efecto “en spray”, reduciendo la densidad del poder. El resultado es una elevación relativamente difusa, pero superficial de la temperatura del tejido presentándose así coagulación y carbonización. La naturaleza rápida y su- perficial de este tipo de coagulación aumenta la impedancia del tejido, evitando que la corriente continúe calentando las capas mas profundas del tejido. Por consiguiente, este tipo de coagulación es el preferido para detener sangrados capilares o de arteriolas pequeñas, sobre una superficie grande. Otra vía para la fulguración laparoscópica se puede conseguir por medio del “Coagulador de Plasma de Argón). Este dispositivo emplea una corriente modulada de alto vol- taje con potencias de poder apropiadas para la fulguración. Un chorro de gas de argón pasa por el electrodo, propagando la corriente hacia el tejido objetivo por medio de un “rayo” relativamente amplio y de baja densidad con un diámetro de 3-6 mm, aproximadamente a 1 cm de la punta de la sonda. El flujo forzado del gas de argón, ayuda a que el sitio de exudación permanezca libre de sangre, creando un efecto mejorado de fulguración.5 Los problemas potenciales del uso de este dispositivo, incluyen la necesidad de ventilación de grandes volúmenes de gas de argón y la probabilidad de émbolo de argón si se abren venas de mayor calibre. Controlando los Efectos de la Electrocirugía sobre los Tejidos Después de entender los principios básicos de la electro- cirugía, el siguiente paso es aprender cómo modificar los efectos en los tejidos. La familiarización con estas varia- bles, es esencial para la aplicación efectiva de la técnica electroquirúrgica. Potencia del Generador La potencia apropiada de poder para vaporización y corte, será la mínima cantidad necesaria para crear la combina- ción necesaria de vaporización y coagulación. Más poder significa más voltaje y aumento en la coagulación adya- cente. Para fulguración, aumentar el voltaje subiendo la potencia de poder permite por lo general una coagulación más superficial dentro de un intervalo de tiempo deter- minado. Sin embargo, cuando se requiere de coagulación homogénea para la coaptación de los vasos, las potencias de poder más altas pueden ser contraproducentes. Esto se debe a que los mayores niveles de energía pueden calentar desproporcionadamente los tejidos adyacentes al electrodo, ocasionando una coagulación superficial prematura, que resulta en un aumento en la impedancia del tejido y una tendencia de la corrientea chispear intermitentemente a través del tejido, ocasionando una carbonización más profunda. Adicionalmente, el aumento en la impedancia resulta en una disminución de la potencia del voltaje por parte del generador (W=V2/R). Estos efectos previenen efectivamente una coagulación más profunda del tejido. Si se observan chispas cuando se busca coagulación profunda, hay que interrumpir el proceso y disminuir el poder. Este concepto es muy importante para los cirujanos ginecológi- cos que usan electrocirugía para la oclusión de estructuras como las trompas de Falopio o vasos sanguíneos. El voltaje puede ser aumentado sin cambiar los ajustes de poder usando “longitudes de onda mixtas” con un au- mento en su voltaje máximo. Longitudes de onda mixtas resultan en lesiones térmicas mayores alrededor de una incisión debido a que el voltaje más alto envía más corriente dentro de los tejidos y porque la naturaleza interrumpida de la corriente determina una velocidad de corte menor. Este efecto se puede aprovechar cuando hay necesidad de hemostasia a lo largo de una línea de incisión o cuando hay corte quirúrgico o coagulación de tejidos con impedancia relativamente alta. C apítulo 4: C ortes y H em ostasia Laparoscópicas 39 Densidad del Poder El poder o densidad de la corriente es la potencia total que experimenta el tejido por el área de la unidad del electrodo y es de suma importancia en el desempeño de electrocirugía RF (Fig. 4.5.). En presencia de potencias iguales, la densi- dad del poder está determinada en gran medida por la forma y tamaño del electrodo. Un electrodo muy pequeño, como un dispositivo en forma de aguja, o el borde de un bisturí, concentran corriente de tal forma que el punto de impacto en el tejido es muy estrecho y la densidad de poder alta, permitiendo la rápida elevación de la temperatura celular y la creación de una pequeña zona de vaporización. Con la programación del mismo poder, el uso de un electrodo más ancho y grande en contacto con el tejido, diluye la densidad del poder previniendo la rápida elevación de la temperatura intracelular. Algunos electrodos están diseñados para cumplir un doble propósito. Por ejemplo, un electrodo en forma de cuchillete puede ser empleado como dispositivo de cor- te sosteniendo el borde de la cuchillete cerca del tejido, creando una densidad de corriente alta. Como alternativa, colocando el ancho de la cuchilla en contacto con el tejido, la densidad de corriente baja resultante puede ser usada para coagulación. Nótese que si se usa el borde principal de la cuchillete para cortar, el lado plano puede entrar en contacto con el borde de la incisión en el momento en que el electrodo pasa a través del tejido, creando un grado adicional de coagulación de tejido adyacente. Dependiendo de la situación clínica, este efecto puede ser actuar como ventaja o desventaja. Al otro extremo del espectro de densidad de poder se encuentra el electrodo dispersivo que se usa con electrodos activos monopolares para permitir la terminación del circui- to eléctrico (Fig. 4.3). Con la misma potencia de poder, un electrodo con un área muy grande disipa la corriente tanto, hasta el punto de no permitir un efecto significativo sobre el tejido. Esta es la razón por la cual la colocación de un electrodo dispersivo en el cuerpo de un paciente, permite el flujo de una corriente RF de alto vatiaje sin ocasionar lesiones en la piel. Proximidad Electrodo – Tejido La vaporización y corte se llevan a cabo idealmente como técnicas de contacto cercano permitiéndole a la corriente arquearse desde el electrodo activo hasta el tejido (Fig. 4.5). Los productos intracelulares ionizados provenientes de la vaporización del vapor se envuelven entre el electrodo y la zona de destrucción que se propaga continuamente a causa de la constante vaporización de las células continuas en la estructura de los tejidos. Si el cirujano mueve el electrodo demasiado rápido, tocando el tejido, la densidad de poder disminuye y se presenta una mínima coagulación, creando una mayor lesión térmica en los tejidos adyacentes a la línea de incisión y en algunos casos evitando totalmente el proceso de vaporización. El cirujano debe aprender a com- batir la creencia de que el electrodo en sí está vaporizando o cortando; por el contrario, es importante permitir que la propia energía guíe el electrodo a través de los tejidos. La fulguración también es un método electroquirúrgico para conseguir hemostasia de capilares y arteriolas, pero debido a su alto voltaje, el electrodo se puede mantener a milímetros del objetivo, mientras que la corriente es “atomizada” sobre el tejido. La distancia con la cual se mantiene el electrodo del tejido depende en parte del diseño del generador y del voltaje de potencia. Para hemostasia de vasos de mayor calibre, es necesario no solamente contar con contacto tejido electrodo, pero también con una compresión vascular efectiva, general- mente con pinzas o grapas, evitando el efecto disipador de calor o flujo de sangre y permitir la reformación de los lazos moleculares a través del lumen de los vasos creando un fuerte sellamiento de los tejidos. Adicionalmente, la corriente de bajo voltaje (“corte”) es ideal para fomentar la creación de un sellamiento homogéneo de las paredes del vaso sanguíneo objetivo (Fig. 4.6). Tiempo en o Cerca del Tejido La cantidad de energía transferida a un cierto volumen de tejido es directamente proporcional al tiempo que dure el electrodo cerca de o en contacto con el tejido objetivo. Figs 4.6: Disección coactiva de un vaso sanguíneo. El flujo de sangre en una arteria proporciona un mecanismo para remover calor generado por la oscilación de la radio frecuencia de cationes y aniones intracelulares, evitando así la coagulación del tejido en las paredes de los vasos sanguíneos (a). Por consiguiente, es necesario ejercer compresión de un vaso, obstruyendo el flujo de sangre, antes de aplicar energía. El uso de corriente modulada de alto voltaje con un bajo ciclo de trabajo (“corriente de coagulación) da como resultado una coagulación con patrón de manchas y superficial de los tejidos (b), que evita una coagulación profunda y parejas la cual se consigue con corriente continua de bajo voltaje (“corte”) (c). a b c Sección 1: G eneral 40 Este contacto permite una mayor transferencia de energía hacia los tejidos adyacentes, mas coagulación y si se está llevando a cabo un corte, una disminución en la velocidad del proceso de corte. En circunstancias en donde se busca un efecto de coagulación, el tiempo de contacto va a afectar directamente la extensión y grado de la lesión en el tejido. En efecto, se presentará un efecto más homogéneo y más profundo, si el voltaje se mantiene relativamente bajo y el tiempo de contacto es prolongado. Medios de Distensión El medio de distensión es aquella parte del circuito eléctrico a través de la cual un arco eléctrico atraviesa el espacio entre el electrodo y el tejido. El arco se presenta si el campo eléctrico entre el electrodo activo y el tejido es lo suficientemente fuerte para ionizar el medio intervenido. Estos iones colisionan con otras moléculas hasta que la carga cruza la brecha entre electrodo y tejido, completando así el circuito. Debido a que los diferentes medios poseen capacidades de ionización distintas, también varía el voltaje y distancia de los tejidos con las cuales se puede generar un arco. El medio de CO2 empleado en la mayoría de los casos de laparoscopia es solamente de 70% tan efectiva como el aire ambiente al transmitir la carga. El gas de argón promueve la conductividad de la corriente eléctrica, una característica que le permite al Coagulador de Plasma de Argón, emitir un arco desde una distancia de 1-2 cm. Otras Variables Importantes Para una función óptima, los electrodos activos deben ser mantenidos brillantes y libres de de carbón el cual puede actuar comoaislante impidiendo el flujo de corriente. El fun- cionamiento también se mejora manteniendo los electrodos y el tejido húmedos, una técnica que facilita la formación de la envoltura de vapor, necesaria para una vaporización y corte efectivos. Complicaciones Electroquirúrgicas Las complicaciones de la electrocirugía se encuentran den- tro de las mas serias, las cuales hay que enfrentar durante una cirugía laparoscópica, debido a que frecuentemente pasan desapercibidas hasta varios días después del pro- cedimiento, frecuentemente conllevan a una morbilidad significativas y en algunas ocasiones hasta la muerte. Es- tas complicaciones pueden ocurrir secundarias a lesiones térmicas no intencionadas por parte del electrodo activo; desviación de corriente que causa lesiones térmicas distantes del campo quirúrgico y lesiones en el lugar del electrodo dispersivo. Con los sistemas bipolares, se evitan las dos últimas situaciones. Sin embargo, las lesiones asociadas con electrodo(s) activo(s) pueden presentarse tanto con la técnica unipolar como bipolar. Trauma Activo por Electrodos La activación no intencionada de un electrodo activo se presenta por lo general cuando se deja un instrumento por error en la cavidad peritoneal y hay una compresión no intencionada del pedal.6,7 El control del generador por parte de alguien diferente al cirujano puede ser otra causa de activación accidental del electrodo. Con el fin de prevenir esta clase de lesiones, solamente el cirujano debería controlar la activación de los electrodos y todos los instrumentos electroquirúrgicos deberían ser retirados de la cavidad peritoneal cuando no se encuentren en uso y deben ser guardados en una bolsa aislada. Estas medidas buscan evitar daños en estructuras intraperitoneales y en la piel del paciente en el evento de que se presente la activación accidental del pedal. Las complicaciones con electrodo(s) activo(s) puede(n) ocurrir cuando la zona de vaporización o coagulación se extiende hasta involucrar vasos sanguíneos grandes o estructuras vitales como la vejiga, uréter o intestinos. En laparoscopia, el uso de corrientes bipolares reduce, pero no elimina el riesgo de lesiones térmicas en tejidos adya- centes.6,7 En consecuencia, el cirujano debe ser cuidadoso de aislar vasos sanguíneos antes de la coagulación, espe- cialmente cuando se encuentre cerca de estructuras vitales. El arqueo no intencionado de la corriente hacia estructuras cercanas, causando hemorragia, no ha sido eliminada en su totalidad con la adopción de UEQs con potencias de bajo voltaje.7 Desviación de la Corriente Hay una variedad de formas por medio de las cuales la desviación de la corriente puede resultar en lesiones inad- vertidas en tejidos, pero cada una se puede predecir sobre el establecimiento de una zona de densidad de corriente relativamente alta lejos del campo quirúrgico. Quemaduras en lugares alternos base: Estas lesiones se presentan solamente con las UEQs con polo a tierra que no han sido fabricadas por décadas. Sin embargo, en algunas localidades, esta clase de generadores pueden todavía estar en uso y si el electrodo dispersivo es separado, desconectado o de otro modo inefectivo, la corriente va a buscar cualquier conductor conectado a tierra. Si este conductor tiene una superficie lo suficientemente pequeña , la densidad de la corriente puede ser tan alta como para ocasiones lesiones térmicas. Ejemplos de esta clase de conductores incluyen electrodos de parche de electocardiógrafos o componentes metálicos conductivos de la mesa de cirugía. Defectos en el aislamiento: Los defectos de aislamiento en el eje de un electrodo electroquirúrgico laparoscópico puede causar la desviación de corriente altamente concen- trada hacia los tejidos adyacentes, generalmente intestinos (Fig. 4.7a). El hecho de que el campo visual del laparos- copio frecuentemente no incluye todo el eje del electrodo activo, propicia que esta complicación se pueda presentar sin conocimiento del cirujano. La prevención de los de- fectos de aislamiento empieza con la selección y cuidado de los instrumentos manuales. Los instrumentos manuales electroquirúrgicos deberían ser esterilizados y guardados en recipientes diseñados para mantener los instrumentos de dañarse unos a otros y el aislamiento debería ser revisado cuidadosamente antes de cada caso, en busca de defectos. C apítulo 4: C ortes y H em ostasia Laparoscópicas 41 Si se encuentran, los instrumentos con aislamientos defec- tuosos deben ser retirados y reparados o reemplazados. Sin embargo, se pueden presentar quiebres no detectados en el aislamiento y los instrumentos desechables no tienen ga- rantía de estar libres de defectos, ya que defectos diminutos pero significativos pueden ocurrir durante el proceso de manufactura. En consecuencia, al aplicar energía eléctrica monopolar durante laparoscopia, el eje del instrumento se debe mantener lejos de las estructuras vitales y la mayor parte de su longitud en el campo quirúrgico. Acoplamiento Directo: El acoplamiento directo se presenta cuando un electrodo activado entra en contacto con y ener- giza un laparoscopio, cánula u otro instrumento conductivo, el cual a su vez se encuentra cerca o en contacto con otro tejido (Figura 4.7 b). La prevención del acoplamiento direc- to se consigue retirando los electrodos cuando no se estén en uso y confirmando visualmente que el electrodo no tiene contacto inapropiado con otros instrumentos conductivos antes de su activación. Acoplamiento Capacitivo: Un condensador es formado por dos conductores separados por un material relativamente no-conductivo llamado un “dieléctrico” y la capacidad refleja la habilidad guardar una carga dentro de una confi- guración eléctrica como ésta. El acoplamiento capacitivo ocurre cuando una energía eléctrica es transferida a través del dieléctrico hacia el conductor en el lado opuesto. En cualquier electrodo laparoscópico monopolar activado, un campo eléctrico es inducido alrededor del eje aislado, una circunstancia que convierte al electrodo en un condensador potencial. Este campo de energía no se traduce en peligro siempre y cuando el circuito se encuentre completo a tra- vés de una vía dispersiva de baja densidad de poder. Por ejemplo, si se pasa un electrodo laparoscópico a través de una cánula metálica y se presenta acoplamiento capacitivo (electrodo a cánula), se establece una relación de corrien- te de baja densidad entre la cánula metálica y la pared abdominal y no se presenta ninguna lesión. Sin embargo, si la cánula metálica se encuentra anclada en la piel por medio de una manga plástica retentiva no-conductiva, la corriente no es conducida a través de la pared abdominal debido a que la manga tiene un alto nivel de impedancia y en consecuencia actúa como aislante (Figura 4.7 c). Por el contrario, el condensador tendría que “buscar” en otra parte una vía de baja impedancia para completar el circuito, que podría implicar los intestinos, los cuales podrían ser lesionados significativamente en caso de que se estableciera una zona de alta densidad de corriente. Una configuración como ésta también se podría establecer con laparoscopios quirúrgicos que pasen por cánulas plásticas. El electrodo se podría acoplar capacitivamente con el laparoscopio me- tálico, el cual a su vez, podría estar cerca de o en contacto con intestinos causando así lesiones entéricas significativas. La prevención de acoplamiento capacitivo se puede conseguir en gran parte minimizando el uso de corriente (“de coagulación”) de alto voltaje, asegurándose de que los intestinos se encuentren libres de instrumentos y evitando el uso de sistemas laparoscópicos de cánulas “híbridas” que contienen una mezcla de elementos conductivos y no- conductivos; en vez, se deberían usar sistemas de cánulas Figs 4.7a hasta c: Desviación de corriente Daños en el aislamiento del electrodo (a), especialmente con un área pequeña,pueden interferir con el tejido adyacente creando una zona de alta densidad de corriente y ocasionar lesiones en el tejido. Acoplamiento directo (b) de un electrodo con una superficie conductiva como en el caso de un electrodo no-aislado o una cánula conductiva, puede resultar en lesiones en las vísceras si se crea una zona de alta densidad de corriente. El acoplamiento directo (c) se presenta cuando se induce corriente por medio de un circuito en un circuito separado pero paralelo; en este caso, intestinos adyacentes. Se presenta con más frecuencia con salidas de corriente de alto voltaje (“coagulación”), particularmente si la conexión con el electrodo dispersivo está impedida por un aislador como este dispositivo de anclaje plástico. a b c Defecto en el aislamiento Acoplamiento Directo Sección 1: G eneral 42 solamente plásticas o metálicas. Cuando se usen laparos- copios quirúrgicos, los sistemas de solo-metal debería constituir la regla, a no ser que no haya intención de usar instrumentos electroquirúrgicos monopolares a través del canal quirúrgico. Quemaduras por Electrodos Dispersivos Si un electrodo dispersivo se suelta parcialmente de la piel, se puede establecer una zona de alta densidad de corriente, aumentando así el riesgo de lesiones térmicas. Sin embargo, con la cirugía laparoscópica contemporánea, esta clase de lesiones son raras debido a los sistemas de monitoreo de impedancia que detectan el desprendimiento parcial o to- tal de los electrodos. Por consiguiente, es particularmente importante para el cirujano establecer qué tipo de UEQ se está usando en cada uno de los casos. Otra oportunidad para lesiones relacionadas con electrodos dispersivos, se presenta cuando la almohadilla se coloca sobre cicatrices corporales grandes que pueden impedir la transmisión de corriente eléctrica. En estas circunstancias, se pueden pre- sentar áreas localizadas con un aumento en la densidad de la corriente que resulta en lesiones térmicas. Sistemas de Energía Ultrasónica Un desarrollo relativamente reciente en corte y hemostasia es el uso de efectores terminales que funcionan por ultraso- nido para el corte y coagulación de tejidos. Los efectores terminales incluyen sondas, cuchillas y fundas configu- rables que son activados por transductores en la manija que producen una vibración longitudinal en la funda del instrumento a aproximadamente 55kHz. Este movimiento hacia delante y hacia atrás, con una distancia de excursión de hasta 100 micras, crea un efecto localizado en el tejido que puede resultar en corte y/o coagulación, dependiendo de la configuración y/u orientación de la punta de la sonda. Al parecer la coagulación es el resultado de la desnatu- ralización mecánica de las proteínas. Se cree que la energía mecánica producida por la sonda vibratoria rompe los lazos proteína-hidrógeno, dando como resultado un coagulo pegajoso. Mientras que parte de la energía mecánica es convertida en calor, parece haber menos que esto asociado con otras fuentes de energía. Los cortes resultan de uno de dos mecanismos. La acción mecánica resulta de la oscilación de la cuchilla orientada longitudinalmente; un proceso que parece ser el mecanismo primario a la hora de cortar tejido con una alta densidad de proteína como en el caso de fascia, piel y músculo. El segundo mecanismo se supone que ocurre secundario a la creación de una zona de baja presión en la punta de la sonda vibratoria. Este proceso llamado cavitación, se presenta cuando una baja presión atmosférica local causada por la punta vibratoria de la sonda reduce el punto de ebullición del agua intracelular. Este mecanismo se puede comparar con el efecto creado por una hélice en el agua o aire que se encuentra en frente y que resulta en la disminución en la presión local. En esta circunstancia, el agua intracelular se vaporiza a una temperatura mucho menor a 37 grados C y resulta en un efecto sobre el tejido similar al de fuentes de energía electromagnética como láseres o electrocirugía RF. Se cree que este mecanismo de corte es dominante cuando se corta tejidos de baja densidad como parenquima y grasa. Los efectos de los sistemas ultrasónicos en los tejidos han sido evaluados en estudios con animales, los cuales han mostrado que las lesiones térmicas pueden ocurrir hasta a una distancia de 2 mm laterales al instrumento.8,9 Para cirugía laparoscópica se fabrican dispositivos de ultrasonido como una sonda de 30 cm con diámetros de 5 y 10 mm. Se puede utilizar una variedad de puntas para diferentes efectos en los tejidos. Las cuchillas con punta de gancho se usan para cortar, y si se rotan hacia el costado, se pueden utilizar para coagulación coaptiva de vasos sanguíneos de hasta 3 mm de diámetro. Las tijeras están diseñados para cortar y coagular simultáneamente con una de las cuchillas activas y la cuchilla articulada inactiva. La cuchilla activa puede ser rotada para variar el área y configuración de la interfase con el tejido, favoreciendo así el corte o la coagulación de tejidos. Todas las sondas son conectadas a una manija de ultrasonido que a su vez, se encuentra vinculados a la unidad de base que obtiene poder de las tomas de corriente estándar. Un interruptor de pedal se usa para activar el transductor que se encuentra en la manija. Por lo general, los ajustes en la máquina van desde 1 (bajo) hasta 5 (alto), reflejando un aumento progresivo en las distancias de excursión de la sonda o cuchilla, y en consecuencia, aumentando la eficiencia del corte. Hay una serie de aspectos que requieren de ajustes de las técnicas quirúrgicas al operar con las cuchillas ultra- sónicas. El tejido debe ser estabilizado para permitir que la sonda vibratoria manifieste su efecto localizado. Las tijeras estabilizan inherentemente el tejido capturado entre las mandíbulas del dispositivo. Sin embargo, en el caso de cuchillas en forma de gancho, las adherencias transparentes pueden vibrar como una cuerda de guitarra suelta, a no ser que se estabilicen con retractores. Por otro lado, tejido inherentemente más estable, como el útero, se puede cortar directamente con la cuchilla. Vasos sanguíneos de calibre pequeño, pueden ser comprimidos por la cuchilla, pero son coaptados preferiblemente con las tijeras antes de la coagulación. Es claro que este dispositivo tiene una serie de ventajas sobre la electrocirugía. No se produce humo o penacho y parece que la energía permanece localizada en el lugar de la aplicación. Sin embargo, actualmente hay más fle- xibilidad con técnicas de electrocirugía y mientras que se han conseguido muchos avances, la energía ultrasónica es algo lenta. Hay evidencia de que la electrocirugía también permite asegurar vasos de mayor calibre, particularmente con recientes sistemas bipolares que permiten asegurar la compresión del tejido vascular.9 En estos estudios, las arterias con diámetro mayor a 3 mm no fueron selladas consistentemente con las técnicas de ultrasonido. Láseres El término “láser” es un acrónimo para amplificación de luz por medio de la estimulación de la emisión de radiación. Los C apítulo 4: C ortes y H em ostasia Laparoscópicas 43 láseres son fuentes de haces intensos de energía radiante. Las propiedades de esta energía pueden ser aprovechadas en cirugía, en donde la energía o luz del láser se dirige hacia los tejidos. Allí la luz se convierte en energía térmica y/o acústica, resultando en vaporización y/o coagulación de tejidos. Láseres han sido utilizados con efectos únicos y especta- culares en disciplinas como la cirugía oftalmológica y der- matológica. Sin embargo, durante los años pasados muchos han cuestionado el valor de la cirugía asistida por láser en la pelvis y abdomen, en comparación con procedimientos si- milares llevados a cabo usando medios mecánicos y/o otras fuentes de energía. Esta preocupación está muy relacionada con el aumento del costo médico combinado con un mejorentendimiento de las fuentes de energía eléctrica y otras. A pesar de estas reservas, los láseres poseen propiedades únicas que en manos bien entrenadas y experimentadas, pueden ser herramientas quirúrgicas seguras y efectivas. Física del Láser El haz amplificado de luz monocromática del láser puede ser enfocado para emitir energía altamente concentrada hacia el tejido, que luego es convertida a energía térmica en la célula. Es a través de esta energía térmica y su efecto en la célula, que el láser es capaz de vaporizar o coagular tejidos. El entendimiento de cómo el láser genera su haz de luz, es esencial para el uso efectivo y seguro de esta fuente de energía. Para entender la física del láser, es necesario en primera instancia entender la luz. La luz se debe considerar como la emisión de paquetes de energía (fotones) propagados en forma de ondas electromagnéticas, cada una de las cuales tienen cuatro variables: longitud de onda, amplitud, fre- cuencia y velocidad. Adicionalmente, la relación de estas ondas una con otra se describa con el término de coherencia. Para propósitos de esta discusión vamos a considerar todas estas ondas como ondas de luz, independientemente de su visibilidad o invisibilidad para el ojo humano. El color de la luz es determinado por la longitud de onda, generalmente medida en nanómetros (nm), que es la distancia entre dos crestas de luz sucesivas. Debido a que los láseres producen generalmente ondas con una sola longitud, sus emisiones de luz se llaman monocromáticas. Algunos láseres funcionan en espectros visibles, mientras que otros producen ondas en espectros infrarrojos o casi ultravioletas, por lo que son invisibles para el ojo humano. La amplitud es una medida de la altura de la onda y es un indicador de su fuerza o poder. La frecuencia (h) es el número de ondas producidas por segundo y se mide en Hertz (Hz). Esta propiedad refleja la cantidad de energía en la onda. La velocidad (c) de la luz es esencialmente cons- tante a 300.000 kilómetros por segundo. Debido a que la velocidad es constante, cualquier cambio en la frecuencia de la luz resulta en un cambio asociado de la longitud de onda. Estas propiedades se relacionan por medio de la siguiente ecuación: l = c/h. Cuando las ondas del haz de luz están alineadas en sus picos y canales, se dicen que son espacialmente “coheren- tes”. Este proceso tiene el efecto de aumento de la amplitud del haz, aumentando así su brillo. Si adicionalmente las ondas tienen la misma frecuencia, longitud de onda y ve- locidad, son temporalmente coherentes. Láseres producen ondas de luz coherentes en los espectros visibles, cercano a infrarrojo y cercano a ultravioleta. Los átomos y/o moléculas pueden ser manipulados para emitir ondas de luz monocromáticas, coherentes. Un átomo es una partícula compuesta por un núcleo, compuesto por un número de pequeños electrones, que orbitan discreta- mente en alturas variables. Se dice que el átomo esta en su estado básico, cuando todos sus electrones se encuentran en las órbitas mas bajas posibles. Los electrones que se encuentran en orbitas mas altas mantienen ese estado debido a su relativamente alto nivel de energía. Un átomo absorbe energía solamente en cantidades cuánticas, cambiando al- gunos de sus electrones circulantes de orbitas bajas a más altas. Se dice que un átomo como éste se encuentra en un estado de excitación. Cuando los electrones de uno de estos átomos excitados se devuelven inevitablemente a sus orbi- tas originales, se libera una cantidad de energía igual. Esta descarga puede ocurrir de manera espontánea o puede ser incitada por la colisión con un fotón de energía liberado por otro átomo; proceso llamado “emisión estimulada”. Durante emisión estimulada resultan dos fotones de energía, cada uno con la misma frecuencia y características direccionales del fotón estimulador. Si hay suficientes átomos o moléculas en estado superior o excitados en una sustancia, puede haber une efecto multiplicador o reacción en cadena, ya que cada colisión produce dos fotones de luz idénticos. Crear y mantener un número adecuado de átomos o mo- léculas excitadas es crucial para la producción de luz láser. ¿ Qué sucede cuando se suma energía a una población de átomos o moléculas ? Seguramente se presenta la emisión espontánea de fotones. Sin embargo, si la población se en- cuentra dominada por átomos en un estado menor/mas bajo habrá mas átomos disponibles para la absorción de fotones emitidos espontáneamente que para la liberación de energía estimulada. Para conseguir la amplificación de luz necesaria para emisiones estimuladas sostenidas, tiene que haber un superávit de átomos en estado mayor. La condición que se presenta cuando el número de átomos o moléculas en estado mayor excede aquellas en estado menor, se llama inversión de población. La consecución exitosa de una inversión en la población depende de una cuidadosa selección tanto del “lasing” medio y un apropiado suministro de energía. Hay varios tipos de sustancias que incluyen sólidos, líquidos y gases que se pueden usar para crear luz de láser. El medio que se va a estimular se coloca en una cavidad óptica larga, cilíndrica y resonante con espejos levemente cóncavos alineados perfectamente uno con el otro en cada uno de los extremos. Luego, se energiza el medio por me- dio de fuentes eléctricas y ópticas en un proceso llamado “pumping” que continúa hasta que ocurre la inversión de la población. Los átomos excitados empiezan espontánea- mente a emitir fotones de energía en direcciones aleatorias dentro de la cavidad óptica. Aquellos que son emitidos paralelamente al eje del resonador, son subsecuentemente Sección 1: G eneral 44 reflejados hacia delante y atrás por los espejos. Esto permite a los fotones que se mueven paralelamente al eje largo de la cavidad a dominar progresivamente, mientras que la reacción en cadena suma más y más fotones con igual longitud de onda y frecuencia; todos propagados a lo largo del mismo eje. Este proceso sirve para amplificar la luz. Eventualmente se logra una emisión estimulada sostenida que permite que un chorro de fotones salga por la cavidad óptica de uno de los espejos parcialmente transmisivos (de 1 a 20%). Consideraciones con la energía: Energía es la capaci- dad de realizar un trabajo. Se mide en Joules y se puede expresar como el producto de la frecuencia de la onda y un número llamado constante de Planck (E= h x h).1 La energía (E) emitida por un átomo excitado durante una emisión espontánea o estimulada depende de la diferencia entre la energía en el estado mayor o energía inicial [E1] y el estado base [E2] de ese átomo ( l = c/h). A su vez estos valores van a depender de la sustancia atómica particular y sus diferentes orbitas de electrones. La energía es emitida en múltiplos de la diferencia mínima entre las órbitas y los niveles de energía. Otras relaciones se pueden deducir sustituyendo la fre- cuencia por la ecuación de frecuencia, velocidad y longitud de onda. Al hacer esto, la energía se puede re-expresar así: E = h x c/l. En consecuencia, la energía se puede ver como inversamente proporcional a la longitud de onda y directamente proporcional a la frecuencia de las ondas elec- tromagnéticas o de luz generadas. Por consiguiente, entre más corta sea la longitud de onda de la luz del láser, mayor es la cantidad de energía contenida en el haz. El poder es medido en vatios y es la cantidad de energía transferida o transformada por unidad de tiempo. Se puede expresar de la siguiente manera: 1 vatio = 1 Joule / segundo. Propiedades de un Rayo Láser: La luz láser, debido a su naturaleza, posee un número de propiedades únicas. La luz tiene que ser especialmente y temporalmente coherente. Las ondas también son colimado y paralelas una a otra. Esta característica es la que le permite a la luz del láser su direccionalidad única, permitiendo una transmisión a lolargo de distancias relativamente largas con una baja pérdida de energía. Debido a que el rayo láser es monocromático, la energía de un rayo láser en particular tiene un efecto uni- forme sobre el tejido objetivo. Finalmente, la luz láser tiene una alta amplitud, proporcionándole al rayo un alto grado de luminosidad - es la fuente de luz más brillante que existe. El máximo ajuste de poder (P) para la mayoría de los láseres quirúrgicos va desde 20-100 vatios en el punto de salida de la cavidad óptica. Usando un lente interpuesto, el rayo se puede enfocar o desenfocar en un punto deter- minado, variando así su intensidad. La magnitud de la concentración de poder en el tejido se llama “densidad de poder (DP)”, análogo al que se encuentra en electrocirugía, pero conceptualmente mas fácil de medir. Se puede expresar como el poder del rayo incidente en vatios dividido por su área (A) en centímetros cuadrados, o tamaño del punto (DP = P/A). Otra característica importante del rayo es el modo elec- tromagnético transverso (MET) el cual refleja de variación en la densidad de poder vista por medio del análisis trans- verso del punto del láser. Esta propiedad ayuda a determinar la interacción del rayo con el tejido objetivo y generalmente es denotado por medio de dos suscritos numéricos METmin (TEMmin en inglés). La variedad más común es TEM00 o modo Gaussian, en donde la densidad de poder es más alta en el centro, disminuyendo hacia la periferia. Este modo permite la mayor concentración de energía dentro del mínimo tamaño del punto. El modo TEM01 es inverso – una forma de rosquilla (donut), con un anillo de alta densidad de poder circundado por zonas de intensidad de joules segundos mas bajas en el centro y en el perímetro. La última característica de los rayos láser que hay que discutir, es la capacidad de variar la tasa con la cual la energía es emitida hacia los tejidos, una propiedad llamada “fluidez”. Los rayos láser con una fluidez alta emiten la misma cantidad de energía hacia los tejidos en un menor tiempo, que aquellos con baja fluidez. Un rayo cualquiera puede aumentar su fluidez significativamente, cuando el rayo sufre una interrupción aumentando simultáneamente el poder emitido con cada pulso de luz. Debido al aumento en la velocidad de emisión de energía con rayos altamente fluidos, hay menos posibilidades de conducción de calor y en consecuencia menos daño térmico colateral en los tejidos. Los procesos de superpulso y ultrapulso crean ejemplos de rayos láser altamente fluidos. Efectos del Láser en los Tejidos Cuando un rayo láser incidentalmente toca un tejido, se puede presentar una o una combinación de interacciones: (1) reflexión, (2) transmisión, (3) dispersión y (4) absorción. Cuando se presenta reflexión o transmisión total, no hay efecto térmico en el tejido. Para provocar uno o ambos efectos (vaporización y coagulación) en el tejido, tiene que haber absorción, con la subsecuente conversión de la energía de la luz en energía térmica. Cuando se presenta dispersión, puede presentarse un efecto térmico atenuado que depende de la cantidad de absorción por parte del tejido del rayo fragmentado. Cuando hay suficiente absorción de grandes cantidades de energía, hay una rápida elevación de la temperatura in- tracelular hasta más de 100 grados C. Por ejemplo, en una célula con un alto contenido de agua, capaz de absorber luz láser CO2; la aplicación del poder adecuado convierte el agua instantáneamente en vapor provocando una rápida expansión celular y una subsecuente vaporización explosiva. Este es un evento idéntico al de la vaporización electro- quirúrgica, excepto que una fuente diferente de energía electromagnética es convertida en calor. En cualquiera de los eventos, el movimiento de la fuente de energía en forma lineal, produce vaporización lineal, o corte. Cuando la cantidad de energía de luz absorbida por una célula en un periodo de tiempo se ve reducida, se presenta deshidra- tación del agua celular y la coagulación de las proteínas contenidas. La coagulación profunda que se consigue con energía láser se encuentra a nivel celular y de los tejidos, C apítulo 4: C ortes y H em ostasia Laparoscópicas 45 idéntica a la disecación y coagulación blanca creada con la técnica electroquirúrgica. La coagulación superficial y la formación de carbón creada por el proceso electroquirúrgi- co de fulguración, puede ser replicado por una exposición prolongada a rayos láser de baja densidad de poder. A diferencia de la energía electroquirúrgica, algunas longitudes de onda de láser se pueden usar para cortar después de coagulación de los tejidos. La luz del laser Nd:YAG propagada a través de una fibra de cuarzo con punta de zafiro es un ejemplo de esto. Este sistema ejerce por lo menos una parte de su acción de corte a través de la aplicación pasiva pero enfocada de calor desde la punta de zafiro. Paradójicamente, a diferencia de radio-frecuencia en electrocirugía, esta es una forma de cauterización. Aunque hay muchos factores que afectan la absorción de luz láser por parte de los tejidos, los más importantes son: (1) la densidad de poder y TEM del rayo, (2) la longitud de onda de la luz, (3) la características de absorción de los tejidos, (4) el tiempo de exposición de los tejidos y (5) el ángulo de incidencia del rayo. La importancia y/o control de cada una de estas variables se discutirá a continuación. Densidad de Poder y TEM: Una segura y efectiva cirugía con láser se puede llevar a cabo solamente, si el médico tiene un completo entendimiento del concepto de densidad de poder y su control. Los conceptos de energía, poder y densidad de poder (DP) se describen brevemente a conti- nuación. Para propósitos de esta discusión, la DP se define como la cantidad promedio de poder irradiado que toca el tejido por unidad de área del tejido “iluminado” por la luz del láser. La cantidad de energía disponible para conversión a energía térmica, para un determinado volumen de tejido, se ve determinada en gran parte por la densidad de poder (DP). Previamente aprendimos que la DP de un rayo láser en Vatios/cm2 se calcula en teoría como el P en vatios dividido por el área (A) del rayo en centímetros cuadrados: DP vatios = P vatios / A cm2 Esta ecuación comprueba el hecho de que a un poder constante, la densidad de poder se reduce exponencialmente a medida que el diámetro del rayo aumenta. Por el contrario, un área de rayo más pequeña permite la creación de una densidad de poder significativamente mayor. Sin embargo, hay una serie de factores que complican el cálculo de la densidad de poder exacta del rayo cuando toca el tejido. Uno de ellos es el TEM. Inicialmente consideraremos un rayo con TEM00 o distribución tipo Gaussian. Clásicamente, el cálculo del área de un punto circular se haría por medio del uso de la formula A = pr2. Sin em- bargo, clínicamente los tamaños de los puntos se miden de acuerdo con su diámetro, haciendo que el uso del radio sea poco práctico. Adicionalmente, los diámetros se miden en milímetros, no en centímetros. En consecuencia, la ecuación debe ser re-escrita, considerando como primera medida que el radio es la mitad del diámetro [r = d/2]. Por lo tanto, el área del spot se puede expresar así: pr2 = p(d/2)2 = pd2 /22 = pd2/4. La sustitución dentro de la ecuación sería: DP en vatios / cm2 = P vatios / pd2cm2/4 ó 4P/ pd2 vatios/cm2 Ahora, la ecuación debe ser re-escrita para permitir el cálculo de la DP en vatios/cm2 usando el diámetro del punto en milímetros. Como un milímetro es 0.1 centímetro, 1 mm2 es 0.01 o 1/100 centímetros. Por consiguiente, si la ecuación se va a plantear en vatios/cm2 pero el diámetro se incluye en milímetros, la ecuación deber ser dividida por 0.01, o más fácil, multiplicada por 100. La ecuación se plantea así: DP=100 x 4P/pd2 = 400P/pd2 = 127.3241 (P vatios)/(dmm) 2vatios/cm2 Lamodificación final del cálculo está relacionada con la cantidad de poder dentro del punto en un rayo TEM00. El poder es máximo en el eje del rayo, pero disminuye gradualmente hasta cero a una distancia infinita del eje. Esto quiere decir que menos de 100% del poder del rayo es transferido al tejido dentro de un diámetro fijo. Por consiguiente, hacemos referencia a un diámetro efectivo (de) del rayo dentro del cual el 86.35% del poder del rayo está concentrado en el modo Gaussian. Si se calcula que 86.35% de 127.3241 es 109.944, o aproximadamente 110. La ecuación final se puede plantear de la siguiente manera: La densidad de poder es el cálculo más importante para los cirujanos, ya que frecuentemente van a querer hacer cambios durante la ejecución de los casos. La densidad de poder se puede controlar ajustando el tamaño del spot o la salida de poder del láser. Doblar el diámetro del rayo, reduce la densidad de poder a una cuarta parte de la origi- nal, mientras que al reducir el diámetro del spot a la mitad, aumenta la densidad de poder en un factor de 4. Al pulsar la fuente de energía elevando simultáneamente el poder por pulso (superpulso, ultrapulso), también aumen- ta la densidad de poder. El aumento en la fluidez resultante va a disminuir correspondientemente la cantidad lesiones térmicas residuales. Recuerde que todos los cálculos y relaciones derivadas de lo anterior se basan en un rayo con una distribución Gaussian encontrada virtualmente en todos los sistemas láser CO2. Cuando cualquier luz láser es propagada hacia abajo, la mayoría de las fibras o guías de ondas Gaussian se pierde la distribución, un factor que se va discutir bajo aplicaciones endoscópicas. Longitud de onda y absorción por parte de los tejidos: La elección del láser óptimo depende de las característi- cas del tejido y del efecto quirúrgico deseado – vaporización o coagulación. En la mayoría de los casos, la energía láser debe ser absorbida por moléculas y convertida a energía térmica con el fin de obtener el resultado quirúrgico 110 (P watts) P = _____________________________ watts/cm2 (de in mm) 2 Sección 1: G eneral 46 deseado. Como cada láser tiene una longitud de onda úni- ca, la sustancia objetivo va a variar. Como el agua es la molécula predominante en los tejidos encontrados por los ginecólogos, las longitudes de onda absorbidas por el agua son convertidas de manera eficiente y rápida en energía térmica. Las longitudes del onda del láser de dióxido de carbono (10.600 nm) son absorbidas de manera óptima por las células que contienen 80 a 90% de agua, haciéndolas efectivas en el momento de corte de tejidos encontrados por los ginecólogos. Sin embargo, si la energía de un láser de CO2 se aplica a un tejido que ya se encuentra disecado, el efecto es atenuado dando como resultado un calentamiento difuso, en lugar de localizado, del tejido. La luz del Nd:YAG Laser de 1064 nm sufre una absor- ción más bien deficiente por parte del agua, una caracterís- tica que promueve un efecto de coagulación más profundo en el tejido con un alto contenido de agua. Por el otro lado, la luz de los dispositivos de Nd:YAG es absorbida selecti- vamente por parte de las proteínas y por las moléculas con pigmento rojo o negro. Es interesante anotar que, el láser potasio-titanio1-fosfato (KTP) de 532 nm es una mejor herramienta de corte. La luz visible, verde del láser KTP se desarrolla usando cristales KTP para doblar la frecuencia del haz del láser Nd:YAG que es invisible y casi infrarrojo. En consecuencia, estos dos láseres pueden estar contenidos dentro de una misma máquina, permitiéndole al cirujano cambiar de uno al otro con un interruptor. La absorción de los láseres que depende de la longitud de onda, y de la especificación del sitio que operan en el espectro electromagnético visible y casi infrarrojo, se apro- vechan de la forma más efectiva en cirugía oftalmológica. Por ejemplo, el haz azul-verde de argón es transmitido fácilmente a través de al cornea, del cristalino y del vítreo; pero es absorbido por la retina, una característica muy útil para la fotocoagulación. Otros láseres usan propiedades similares para remover tatuajes o manchas de nacimiento. Estas propiedades podrán tener importancia en el futuro en el tratamiento de tumores ginecológicos y de otra clase, utilizando la absorción selectiva de tinciones activadas por la luz del láser. Sin embargo, en ginecología, la mayoría de los láseres en la categoría visible, se usan para manifestar un efecto térmico. Tiempo de Exposición del Tejido: Si la longitud de onda y la densidad del poder de un láser se mantienen constantes, la zona de vaporización y/o coagulación varía directamente con el tiempo de exposición. Esto se debe a que va a haber más energía del láser disponible para ser transformada en energía térmica. El control del tiempo de exposición es un concepto importante en la cirugía con láser. A medida que la con- ducción térmica hacia el tejido adyacente es reducida con la disminución del tiempo de exposición, va a haber menos coagulación. Esto es deseable si se busca solamente un efecto de corte; pero es contraproducente si hay necesidad de hemostasia. Por eso hay que considerar el balance entre hemostasia y vaporización. En el caso de la ginecología, la vaporización y el corte se logran de manera eficiente con el láser CO2 que se sostiene retirado del tejido, enfocando el haz al menor diámetro posible, generalmente aprox. 0.1mm. Al utilizar modos de superpulso o ultrapulso, haciendo el haz más fluido, las lesiones térmicas al tejido residual so mantienen al mínimo. Al contrario, un haz relativamente desenfocado dirigido al tejido durante un tiempo más prolongado, crea una coagulación superficial. Ángulo de incidencia del haz: Con cualquier láser, la máxima absorción y densidad de poder se presenta cuando la incidencia del haz es en ángulo recto al plano del tejido. A medida que el ángulo de incidencia es más obtuso, hay más reflexión de la luz y una disminución de la densidad de poder secundaria al aumento de tamaño del punto. En consecuencia, para una máxima absorción con un mínimo tamaño del punto, el cirujano debe mantener el haz de luz incidente lo más cerca posible al ángulo de 90 grados con respecto al tejido. Tipos de Láser Quirúrgico En cuanto la naturaleza del haz creado por parte del láser es única dependiendo de la sustancia contenida en la cavidad óptica resonante, hay una serie de dispositivos disponibles para el cirujano, cada uno con sus propiedades especiales, riesgos, aplicaciones y costos de adquisición. Láser CO2: El láser CO2 es el que comúnmente se usa en procedimientos ginecológicos. Esto se debe a su habilidad para vaporizar o cortar de manera precisa acompañado de lesiones térmicas limitadas cuando el tejido tiene un conte- nido de agua de 80 a 90%. La profundidad de las lesiones depende de muchas variables descritas anteriormente, pero con un tamaño de punto pequeño, el poder adecuado y el tiempo limitado en el tejido es usualmente debajo de 100 micras. Con el uso de modos de superpulso y ultrapulso, la profundidad de la coagulación térmica es aún menor. El desenfoque del instrumento propicia una coagulación/ carbonización superficial, efecto similar a la fulguración electroquirúrgica. En el caso de la mayoría de los láseres CO2 modernos, el gas se encuentra contenido en un tubo sellado y es ex- citado por una descarga eléctrica de RF. Como la longitud de onda del láser de CO2 no puede ser propagada a través de fibras de cuarzo tradicionales, se usa generalmente un brazo articulado para llevar el haz hacia el campo quirúrgi- co. Cada una de las uniones articuladas contiene un espejo que tiene que mantener el haz centrado, permitiendo que sea dirigido al centro del siguiente espejo en la serie. Una vez el haz ha sido llevado hasta el final del brazo articula- do, se puede enfocar por mediode la interposición de un adecuado sistema de lentes. Finalmente la luz llega hasta el tejido a través de una sonda sostenida con la mano, un micromanipulador equipado con espejos o en el caso de laparoscopia por medio de una guía de onda rígida o flexible. La cirugía se lleva a cabo sin contacto. C apítulo 4: C ortes y H em ostasia Laparoscópicas 47 Todos los láseres están en capacidad de proporcionar una onda de luz continua (CW por sus siglas en inglés). Para la mayoría de los láseres de CO2, el haz puede ser modulado por medio de “sincronización” o interrupción de la salida, permitiendo que la energía golpee el tejido repetidamente durante lapsos de tiempo diferente, generalmente medido en centésimas o décimas de segundo. En este formato, el vatiaje de la salida no varía. En los modos de superpulso y ultrapulso, la duración de los pulsos es extremadamente corta, pero la potencia de los mismos es muy alta. Por ejemplo, láseres superpulso pueden proporcionar pulsos de 250 a 500 vatios de 300 a 1000 veces por segundo. Los láseres equipados para proporcionar ultrapulso pueden emitir hasta 100,000 o más vatios/cm2. A pesar de que esto parezca una gran cantidad de energía, la duración del pulso es tan corta que la totalidad de la exposición del tejido en Joules sigue siendo muy baja. Estas tecnologías, al crear alta fluencia, permite la vaporización de los tejidos con un reducido trauma en los tejidos residuales. Láseres Nd:YAG, KTP y de Argón: Las cortas longitudes de onda de estos láseres les permiten propagarse a lo largo de fibras ópticas flexibles. Esta propiedad le permite a la luz del láser ser dirigida hacia lugares de otro modo inalcanzables con el láser CO2. Las características de absorción específicas del sitio de estos láseres, han sido discutidas anteriormente. La luz del láser KTP es creada a través de cristales que se usan para doblar la frecuencia del haz de 1064nm Neodimio: Itrio-Aluminio-Granate (Nd:YAG) dando como resultado una longitud de onda de 532nm, de emisión KTP color verde. En consecuencia, este tipo de emisiones de láser se encuentran generalmente en la misma máquina. Los láseres KTP son herramientas de corte relativamente eficientes, particularmente en modo de pulso y siempre y cuando se cuente con un poder adecuado. Los láseres Nd:YAG son herramientas de vaporización intrínsecamente crudas, pero buenos instrumentos para coagulación profunda debido a que la longitud de onda casi no es absorbida por el agua. Estos efectos en los tejidos son generados por técnicas de no-toque, ya que el contacto del tejido con una fibra des- nuda, puede resultar en una elevación de la temperatura tan grave que se puede presentar derretimiento de la punta. Sin embargo, si la fibra es equipada con una punta de zafiro, la energía del láser enfocada y convertida en calor, se puede usar para crear un efecto relativamente bueno. Las puntas que permiten un mayor contacto con el tejido, resultan en temperaturas más bajas y un mejor efecto de coagulación. Paradójicamente, estos efectos son ejemplos clásicos de cauterio, la transferencia pasiva de energía térmica. Los láseres de Argón están compuestos por haces de luz con una combinación de longitudes de onda (488-514 nm). Este tipo de energía láser parece ser más efectiva cuando se usa como herramienta de ablación dirigida hacia objetivos de pigmento oscuro. Aplicaciones Laparoscópicas de los Láseres El laparoscopio se puede usar para dirigir láseres cuando se lleva a cabo vaporización, corte, escisión o coagulación de tejidos. Como describimos anteriormente, diferentes láseres usados de diferente manera en distintos ambientes, van a ser más o menos apropiados para una tarea específica. Uno de los problemas comunes que hay que afrontar cuando se aplica energía eléctrica o láser laparoscópicamente, es la emisión de humo. Se pueden usar un número de métodos solos o en combinación para cumplir con esta tarea. El más común es el uso de sistemas evacuadores de humo en combinación con una insuflación de alto flujo de CO2. El método más simple es usar ventilación periódica, aunque las sondas de succión colocadas cerca del sitio son más efectivas y talvez más seguras. También existen sistemas cerrados que contienen un dispositivo interno de filtración de humo. Láser CO2: Este láser es muy efectivo como herramienta de corte, vaporizando el tejido con una cantidad relativamente pequeña de lesiones térmicas, debido a que si se desenfoca y se usa con una densidad de poder relativamente baja, este laser se puede usar lograr hemostasia de exudados capilares y sangrado de pequeñas arteriolas. Sin embargo, como el contenido de agua en la sangre absorbe la energía del laser CO2, este efecto se ve limitado en presencia de sangrado significativo. Con el uso de un lente de acople, la energía del láser CO2 se puede enfocar en la cavidad peritoneal a través de una sonda hueca pasada por el canal del instrumento de un laparoscopio quirúrgico en un sitio de perforación auxiliar. Como la energía es invisible, se dirige usando haz alineado de láser Helio-Neon. Como el haz tiene que traspasar una sonda relativamente larga (aproximadamente 30 cm), la longitud focal debe ser necesariamente larga. Esta caracte- rística limita la habilidad de enfocar el haz en aprox. 1mm y alarga la profundidad del foco. Una profundidad de foco larga crea una situación en donde el tejido más allá del sitio de cirugía, se encuentra en riesgo de lesión, una circunstan- cia que requiere de cuidado, concentración y en ocasiones el uso de respaldo de absorción o dispersión. Dispositivos de acoplamiento antiguos requerían de manipulación de la dirección por parte del cirujano del haz con una palanca de control. Sin embargo, los acopladores más recientes, producen un haz alineado sin uno de estos dispositivos. Los sistemas de acople emiten un haz de láser coherente con un TEM00 o modo Gaussian. Esto permite cortes pre- cisos a una distancia, pero la longitud focal larga limita la habilidad de reducir la densidad de poder desenfocándose con simples movimientos hacia delante y hacia atrás de la sonda. Otra forma de emitir energía de láser CO2 es a través guías de onda rígidas huecas. Estos instrumentos rebotan hacia abajo por el canal interior (< 1 milímetro de diámetro) de la guía. La naturaleza de este método de propagación es que la energía y coherencia se pierden hasta cierta medida. Por consiguiente, el punto no tiene el modo Gaussian del punto, un factor que limita la efectividad del corte del haz en ciertos poderes de emisión. Adicionalmente, debido a la relativa falta de coherencia, hay una densidad de poder muy alta para cierta emisión cerca de la punta de la sonda. Sección 1: G eneral 48 El desenfoque se puede lograr retirando el dispositivo del objetivo. Las guías de onda flexibles y huecas se han basado en la historia más en promesas que en su desempeño, debido a que su habilidad de transmitir luz láser CO2 es generalmente limitada a medida que la guía es flexionada. Sin embargo, la guía continúa mejorando y pronto puede encontrar aplicabilidad clínica. Láser Nd:YAG, KTP y Argón: Como describimos anterior- mente, la luz láser creada por estos dispositivos puede ser propagada a lo largo de fibras ópticas hechas de cuarzo. En endoscopia ginecológica, las fibras más empleadas son de un diámetro de 600 µm, aunque también se consiguen de 200 µm y de 100 µm. Estas fibras se pueden pasar por canales delgados en laparoscopios quirúrgicos o cánulas auxiliares y la ausencia de dispositivos de acople y de brazos articulados los hace más fáciles de usar que el láser de CO2. La naturaleza divergente de los haces precluye la necesidad de un respaldo. Adicionalmente, los láseres de colores se pueden usar a través de soluciones de irrigación. Sin em- bargo, las lesiones térmicas asociadas con estos láseres son mayores que en el caso de láser CO2 aplicadoapropiada- mente o energía electroquirúrgica monopolar, haciendo que su uso en estructuras vitales no sea aconsejable. El uso de fibras con puntas de zafiro como dispositivos de corte de contacto, están hechas para una acción de corte efectiva con efectos térmicos colaterales relativamente reducidos. Los láseres KTP y de Argón tienen longitudes de onda similares, pero efectos algo diferentes sobre los tejidos. El láser KTP es más efectivo como instrumento de corte mientras que el láser de Argón se limita a su papel, siendo más efectivo para la coagulación de tejidos. Con ambos, el haz azul-verde es fácil de ver, obviando la necesidad de un haz para apuntar. No hay necesidad de gases fluidos o dispositivos de enfoque. Los mejores tejidos objetivo son las lesiones vasculares o aquellos ricos en hemoglobina o hemosiderina. Los láseres KTP y de Argón tienen una serie de ventajas. Se requiere de filtros para los ojos, hay posibilidades de ruptura de las fibras y se requiere de dis- positivos especiales para enfriamiento del agua y para las conexiones eléctricas. Adicionalmente, el costo de cada uno de estos láseres es relativo al láser CO2 y especialmente electrocirugía. La luz del láser Nd:YAG no se absorbe con tanta faci- lidad por los tejidos ricos en hemoglobina y hemosiderina, como la del Argón y KTP. Con el advenimiento de las puntas de zafiro, el YAG láser se puede usar de forma segura en la cavidad peritoneal. Sin embargo, como la mayoría de estos dispositivos se enfrían con aire, presentan en teoría por lo menos un riesgo de embolismo gaseosa. Adicionalmente, las puntas de los YAG láser permanecen calientes durante varios segundos después de haber apagado el láser. Hay que tener cuidado para evitar contacto inadvertido con el tejido cuando el láser es retirado inicialmente para permitir suficiente enfriamiento de la punta de zafiro. Consideraciones de Seguridad La seguridad del paciente y del personal de cirugía, son de suprema importancia. Si el láser se encuentra en el espectro visible o cerca de un espectro infrarrojo las ventanas de la sala de cirugía deben ser tapadas. Las salas de cirugía tienen que tener una señal en la (s) puerta(s) que alerte cuando se esté llevando a cabo una cirugía con láser. En el exterior de la puerta de la sala de cirugía debe haber disponibilidad de gafas protectoras para el uso por parte de individuos que entren en la sala de cirugía. Todo el personal que participe o se encuentre observando el procedimiento, debe usar gafas de seguridad o cualquier dispositivo apropiado para este efecto. También los ojos del paciente se tienen que proteger adecuadamente. La densidad óptica de las gafas protectoras debe ser la apropiada para la longitud de onda del láser que se esté empleando. La producción de penacho de láser se ha asociado con complicaciones respiratorias y ha sido implicado como una posible causa de mutagenicidad. Mientras que aproxi- madamente un 75% de la materia de partículas sólidas en el penacho del láser tiene un diámetro de menos de 1µ, virtualmente es más grande que 0.1µ. Cuando se inhalan, estas pequeñas partículas de materia son capaces de viajar directamente hasta los más lejanos lugares del sistema traqueopulmonar y se depositan en alvéolos individuales. Para eliminar este penacho, se requiere de un dispositivo de succión, preferiblemente con un filtro capaz de extraer partículas tan pequeñas como 0.1µ. Aunque la laparoscopia con laser CO2 se asocia con una mayor formación de partí- culas, que la que se lleva a cabo que con Argón, Nd:YAG, o láseres KTP, el penacho es generado por las tres longitudes de onda de este último, por lo que se requiere de adecuados sistemas de evacuación de humo. SUTURAS LAPAROSCÓPICAS Las suturas laparoscópicas para propósitos de obtener he- mostasia, se describen en el Capítulo 5. HEMOSTASIA MÉDICA Y TÓPICA Hay métodos médicos por medio de los cuales se puede prevenir o controlar el sangrado de pequeños vasos o de capilares. La vasopresina diluida es efectiva para prevenir o reducir el sangrado asociado con salpingostomía anti- mesentérica en casos de gestaciones ectópicas o miomec- tomías. Una ampolla de 10 unidades se diluye en por lo menos 60 ml de solución salina y se carga en una jeringa de 10 ml. La jeringa se puede acoplar a una aguja especial para laparoscopia o a una aguja espinal de calibre 20-22. En el caso de la última, que es nuestra opción preferida, la aguja se pasa por la pared abdominal y se dirige hacia la gestación ectópica que se estabiliza contra la pared pélvica lateral por medio de una sonda. Preferimos inyectar la solu- ción dentro del mesosalpinx debajo y al lado de la porción distendida de la trompa. Con el fin de evitar una inyección intravascular inadvertida, el bisel se debe mantener en di- rección hacia el laparoscopio y la aguja se inserta dentro del mesosalpinx de tal modo que se pueda ver la punta. El C apítulo 4: C ortes y H em ostasia Laparoscópicas 49 “abombamiento” de la superficie peritoneal con una pinza puntiaguda y dentada puede facilitar este proceso. También es importante inyectar un centímetro o más del tubo, en donde haya menos edema y vascularidad. Otro tipo de agente hemostático es el colágeno micro- fibrilar, bueno para tratar fugas capilares como también para vasos hasta de 2 mm de diámetro. Este es un produc- to fabricado comercialmente (Avitene) que se encuentra disponible en láminas o en polvo precargado dentro de un aplicador laparoscópico, que es aún más conveniente. Avitene se debe aplicar con presión durante por lo menos 2 minutos. LLEVANDO A CABO CORTES Y HEMOSTASIA Cortes Mecánicos Las tijeras siguen siendo herramientas de corte extremada- mente útiles (Figs. 4.8 a hasta d). Sin embargo, el “afilado” es un prerrequisito para la efectividad, una propiedad que es difícil de aplicar a instrumentos no-desechables después de usos repetidos. Por esta razón se prefieren las tijeras des- echables. El advenimiento de los instrumentos reutilizables/ no-desechables ofrece una oportunidad para ahorrar costos, ya que los instrumentos, como las cuchillas rasuradoras, se usan hasta que se encuentren romos y luego se descartan. El cirujano debe tener cuidado de elevar el tejido lejos de Figs 4.8a hasta d: Tijeras laparoscópicas. Hay un número de diferentes tipos de tijeras, pero las más comunes son las curvas (a, b) y las tijeras en forma de gancho (c, d). Como con cualquier cirugía, es importante elevar el tejido en el cual se va a hacer una incisión, lejos de las estructuras subyacentes. Para tijeras curvas, esto por lo general se consigue agarrando las pinzas (a y b). La forma de gancho de las tijeras les permite elevar el tejido, en este caso por encima del ligamento infundibulopélvico (d). las estructuras subyacentes y de disecar cuidadosamente el tejido con las tijeras, identificando los vasos sanguíneos, aún muy pequeños, para poderlos disecar antes de operación mecánica. La habilidad para usar tijeras como electrodos monopolares ayuda a disecar vasos muy pequeños, pero el cirujano debería abstenerse de pensar que la corriente aplicada mecánicamente va a resultar en disecación coactiva de vasos de cualquier calibre medible. En un número limitado de casos, la cuchilla del bisturí ofrece ventajas para la transección de tejidos, incluyendo la morcelación. Ahora hay disponibilidad de manijas de bisturí diseñadas para uso a través de cánulas laparoscópicas. Hemostasia Mecánica Clips Un clip hemostático es por lo general un dispositivo metálico pequeño (generalmente de titanio) en forma de V especialmente diseñado para proporcionar o mantener hemostasia en vasos hasta de 3 mm de diámetro, depen- diendo del tamaño del clip. Los clips hemostáticos no han encontrado un uso muy amplio, ni en cirugía ginecológica laparotómica ni laparoscópica; pero sin embargo, son valiosos en algunas circunstancias. Uno de los problemas encontrados durantelaparoscopia es que la mayoría de los clips disponibles son de metal y es relativamente fácil a b c d Sección 1: G eneral 50 que se suelten con la repetida manipulación de los tejidos; una circunstancia que cobra un significado especial si se presenta fuera de la vista del cirujano. Otro problema se relaciona con el tema general de los pedículos vasculares en ginecología, que son muy anchos para los clips simples (como el ligamento infundibulopélvico) o complicados y difusos (la arteria y las venas uterinas). Sin embargo, en el origen de la arteria uterina o para asegurar vasos localiza- dos cerca del uréter o los intestinos, pueden ser útiles. Los clips se pueden conseguir en forma individual y aplicados con un aplicador (generalmente de 10 mm de diámetro) y pueden venir pre-cargados en un aplicador desechable de más o menos 20 clips. El cirujano tiene que tener cuidado de identificar y aislar los vasos, de agarrar de forma segura ambos lados de la división anticipada con uno o dos clips y de minimizar la manipulación del sitio durante el resto de la disección, limitando así las posibilidades de desalojo. Ahora hay disponibilidad de clips con autobloqueo que de alguna manera resisten el desalojo durante la manipulación de tejidos. Dispositivos de Corte Híbridos Mecánicos y de Grapas Estos instrumentos, frecuentemente llamadas grapadoras li- neales cortantes, mantienen hemostasia colocando múltiples líneas paralelas (generalmente seis) de grapas y dividiendo el tejido empujando simultáneamente un cuchillete afilado entre las líneas de grapas (Figs. 4.9 a y b). Las grapadoras lineales cortantes están disponibles solamente en formatos desechables, generalmente de 12 mm de diámetro, pro- porcionando longitudes de líneas de grapas de 30-60 mm. Dependiendo del fabricante, estos instrumentos pueden “disparar” de cuatro a ocho cartuchos que contienen grapas de 1.0 o 1.5 mm de profundidad. Las grapadoras lineales cortantes articuladas tienen un grado de flexibilidad que le permite al dispositivo ser aplicado en pedículos que no habían sido alcanzados anteriormente con una variedad no-articulada y/o permitiendo una aplicación más fácil del dispositivo a través de puertos de línea media. En algunas circunstancias, las grapadoras lineales cortantes pueden reducir el tiempo de cirugía, pero el costo, comparado con alternativas comparables como las tijeras ultrasónicas y los cortadores-coaguladores electroquirúrgicos, es muy alto. En consecuencia, hay un número limitado de aplicaciones gine- cológicas potenciales de las grapadoras lineales cortantes, de la manera como son diseñadas y con los precios actua- les. Tienen una potencial utilidad en asegurar el ligamento infundibulopélvico para ooforectomías y los pedículos triples durante histerectomías laparoscópicas. Las arterias uterinas también se pueden asegurar siempre y cuando los uréteres se puedan visualizar y por consiguiente se pueda aplicar el dispositivo claramente retirado del camino. Sin embargo, su uso en histerectomías debajo de las arterias uterinas es frecuentemente peligroso debido al diámetro del instrumento y de la localización anatómica de los uréteres. Cuando usamos el dispositivo por lo general se activa a través del puerto de línea media (cánula umbilical o suprapúbica) para minimizar el impacto cosmético y para reducir las posibilidades de dehiscencia o hernia debidas a incisiones laterales adicionales. Fig. 4.9a: Dispositivos de grapadoras lineales cortantes: esquema. Estos dispositivos están generalmente diseñados para desplegar una línea triple de grapas escalonadas (1) a cada uno de los lados de la incisión que se hace subsecuentemente con una cuchillete integrado activado por el cirujano (2). Nótese que la cuchilla corta a una corta distancia del límite de la línea de las grapas para reducir las posibilidades de sangrado desde un vaso sanguíneo capturado (3). Los fabricantes proporcionan grapas con diferentes profundidades que cuando son pandas, son ideales para hemostasia o, cuando profundas, son ideales para la transección de pedículos gruesos, menos vasculares. Fig. 4.9b: Sistemas de grapadoras laparoscópicas. El diagrama superior, demuestra los componentes esenciales de una grapadora lineal cortante. Los cartuchos (6-8) son de un solo uso, mientras que el instrumento de mano va a durar generalmente solamente para un caso. El sistema que se muestra en el dibujo no es articulado, pero la fotografía de abajo demuestra un mandíbula articulado que facilita la colocación de las grapas en situaciones difíciles o inusuales. 1 2 3 C apítulo 4: C ortes y H em ostasia Laparoscópicas 51 Cortes Electroquirúrgicos Los cortes o las vaporizaciones electroquirúrgicas requie- ren generalmente de un ESU que sea capaz de dirigir electrodos monopolares laparoscópicos (Fig. 4.10). Los electrodos monopolares son todavía los dispositivos de vaporización y corte, basados en energía más efectivos y versátiles, aunque ya hay disponibilidad de sistemas bipo- lares. Usados apropiadamente, ofrecen precisión y menos lesiones térmicas colaterales que el láser CO2 más preciso. 2 Aunque se han desarrollado instrumentos de corte bipolares, el requerimiento para orientar ambos electrodos para que estén en contacto de manera simultánea, sigue siendo un factor limitante. El más preciso de los electrodos monopolares tiene una punta en forma de gancho (Fig. 4.11) o un diseño de punta de aguja (Figs. 4.12 a hasta e). Sin embargo, siempre y cuando se cuente con una salida de generador adecuada y la orientación apropiada del electrodo y del tejido; se puede Fig. 4.10: Generadores electroquirúrgicos de radio-frecuencia. Se muestran tres generadores electroquirúrgicos, o unidades para electrocirugía (ESU por sus siglas en inglés) de un fabricante en los EEUU; la división Valleylab de la United Status Surgical Corporation. Los dispositivos más reciente son el Force FX (izquierda) y el Force 4B (derecha), su uso se ha venido extendiendo con el tiempo. Cada uno de estos dispositivos proporciona salidas para dispositivos monopolares, en donde el cirujano determina si usa corrientes de bajo voltaje (corte) o de alto voltaje modulado (coagulación). También suministran salidas bipolares, pero solo de bajo voltaje. Fig. 4.11: Electrodo para corte en forma de gancho (monopolar). La sutil forma de gancho de este electrodo (recuadro) le permite al cirujano la habilidad de levantar el tejido o de cortar o vaporizar tejidos que no se encuentran en posición directamente perpendicular a la línea de visión. Nótese que el electrodo se lleva cerca del tejido (izquierda) y que el proceso de corte ocurre por medio de un proceso de vaporización lineal, sin que el mismo esté en contacto con el objetivo (derecha). En esta técnica, el gancho no se usa para levantar el tejido, solamente para facilitar cortes laterales, evitando las estructuras subyacentes. Figs 4.12a hasta e: Electrodos con aguja (monopolar). Este electrodo tiene una punta retráctil que se puede usar para hacer incisiones lineales o para vaporizar endometriosis. En este ejemplo, el peritoneo es elevado sobre la vejiga subyacente con pinzas de agarre (a) mientras que el electrodo es activado usando corriente de corte (b). La vaporización de tejidos ocurre con mínima carbonización (c) ya que el mismo no tiene contacto directo con el tejido. En (d) y (e) el electrodo se utiliza para salpingotomía lineal en un caso de embarazo ectópico tubárico derecho no-roto. Nótese que la incisión se hace en el aspecto antimesentérico de la porción proximal de la trompa dilatada. usar cualquier electrodo con un borde delgado para llevar a cabo cortes electroquirúrgicos, incluyendo el borde del cuchillete y las puntas de las tijeras (Fig. 4.15). Los ajustes para estos electrodos dependen del calibre de la interfase electrodo-tejido, de las características del tejido, el deseo de un efecto térmicoresidual (para hemostasia) y la forma de la onda u otras especificaciones de salida para el generador en sí. Típicamente, los electrodos con punta de aguja vaporizan tejidos prefundidos de manera efectiva a más o menos 15-25 vatios de salida de voltaje bajo con- tinuo, mientras que los electrodos más gruesos en tejidos menos vascularizados pueden requerir de 60 vatios o más. Cuando el cirujano haga una incisión en el peritoneo, tiene que elevar cuidadosamente la superficie del mismo lejos de las estructuras subyacentes como son el uréter, la vejiga y los vasos mayores y tiene que delimitar con cuidado la profundidad de la incisión. Para facilitar el proceso de corte, el generador debe ser activado justo en el momento en el que la punta del electrodo llegue a las proximidades del tejido y mantenerlo en medio de la “envoltura” invisible de vapor creada por los productos de la vaporización celular. El cirujano debe recordar que solamente los capilares y arte- riolas de calibre muy fino van a ser efectivamente ocluidos con esta clase de cortes. En consecuencia, los vasos que se encuentren deben ser tratados de manera separada con la técnica electroquirúrgica apropiada. a b c d e Sección 1: G eneral 52 Hemostasia Electroquirúrgica La electrocirugía, apropiadamente aplicada, es probable- mente el método más efectivo y eficiente en cuanto a costos para obtener hemostasia durante procedimientos laparos- cópicos. La aplicación correcta requiere de un minucioso conocimiento de la fuente de energía, así como también de los factores que impactan sus efectos sobre el tejido. Hemostasia de Vasos de Calibre Medio Los vasos de hasta unos cuantos milímetros de diámetro pueden ser ocluidos por medio de coagulación de radio- frecuencia apropiadamente aplicada. La proximidad de es- tructuras vitales y el hecho de que vasos sanguíneos abiertos conducen calor lejos del sitio de transferencia de energía, son factores que hay que considerar cuando se usa elec- trocirugía para este propósito. En la mayoría de los casos, los instrumentos monopolares también pueden ser efectivos y seguros, siempre y cuando se apliquen con una técnica apropiada y segura. Sin embargo, desarrollos recientes en el diseño de electrodos y del control del microprocesador han hecho la desecación bipolar más efectiva, eficiente y muy probablemente más segura para cirugía laparoscópica. Antes de la aplicación de energía RF, es por lo general preferible aislar los vasos tanto como sea prácticamente posible a una distancia adecuada para permitir una deseca- ción segura en cualquiera de los lados del lugar planeado de división (Fig. 4.13). La energía se aplica de la mejor manera después de ocluir el vaso con pinzas de agarre previniendo así el efecto de “baja de calor” descrito en la sangre que fluye. Cuando se usan instrumentos monopo- lares, hay que tener cuidado de asegurarse que las pinzas para coagulación no se encuentren cerca o en contacto con intestinos u otras estructuras vitales. La corriente usada debe ser de bajo voltaje con un ciclo de trabajo alto, entre 70% (“mixta”) y 100% (“solo corte”). El voltaje aplicado varía de acuerdo con el tipo y cantidad de tejido que va a ser coagulado (impedancia de tejido) y el tamaño y la forma del electrodo que se encuentra en contacto con el pedículo. Las salidas bipolares efectivas por lo general se encuentran en el rango entre 25 y 40 voltios, mientras que para la técnica monopolar el rango es por lo usual entre 40 y 70 voltios. La corriente se aplica hasta que el vaso se palidezca y se encoja. Cuando se usa energía bipolar con generadores estándar, se puede emplear un amperímetro para determinar cuando la corriente cesa, una señal de que ha ocurrido una desecación completa. Es probable que el daño térmico colateral sea minimizado por una activación intermitente y/ por medio de copiosa irrigación del sitio con un fluido frío de baja viscosidad como solución salina o glicina. Después de completar el proceso de coagulación / desecación, el pedículo puede ser dividido mecánicamente o por medio de eletrocirugía con tijeras o un electrodo monopolar (Fig. 4.15). Hemostasia de Vasos Pequeños La técnica descrita anteriormente para vasos de tamaño mediano, se puede aplicar para ocluir vasos pequeños también. Sin embargo, puede ser difícil aislar vasos pe- queños para que puedan ser agarrados efectivamente con pinzas. La visualización se mejora con irrigación y con fluidos no-conductivos de baja viscosidad como glicina, que facilitan la desecación electroquirúrgica. En estos casos, si Fig. 4.14: Pinzas “Maryland” bipolares. Este dipositivo, fabricado por Gyrus Inc., tiene una serie de ventajas claras sobre el dispositivo Kleppinger que se muestra en la figura 4.13. Las mandíbulas son rígidas e interactúan con el tejido casi como un hemóstato en cirugía abierta, si se requiere agarrando firmemente y comprimiendo el tejido facilitando de este modo la coaptación de los vasos sanguíneos con cantidades reducidas de energía y de propagación lateral. La cantidad de presión puede ser controlada por el cirujano con la manija de la pistola y la punta se puede rotar de acuerdo a la necesidad usando el botón de rotación (flecha). Aunque el controlador dedicado (a) se puede ver como una desventaja debido al costo de capital adicional, proporciona retroalimentación de la impedancia lo cual le permite al cirujano determinar cuando ha ocurrido la desecación completa del tejido. Fig. 4.13: Pinzas bipolares simples (Kleppinger). Los cuchilletes de este dispositivo (izquierda) son sólidos y bastante flexibles, lo cual dañan el tejido, pero también los convierte en instrumentos de agarre inefectivos. La falta de un diseño rígido inhibe la función del dispositivo para una desecación / coagulación coactiva de vasos relativamente grandes. En consecuencia, los vasos tienen que ser desecados y aislados antes de la coagulación como en el caso del ligamento infundibulopélvico izquierdo, que se muestra a la derecha. La mayoría de los coaguladores se programan en 25-30 voltios y se coagula el tejido lentamente. Nótese que la inhabilidad de las pinzas de agarrar y comprimir el tejido, requiere de un mayor grado de extensión lateral, que en parte se debe a al efecto electroquirúrgico directo y en parte al efecto térmico indirecto. En este caso (derecha) hay una coagulación superficial del cuerpo del útero adyacente. C apítulo 4: C ortes y H em ostasia Laparoscópicas 53 Figs 4.15a hasta f: Coagulación bipolar con pinzas Maryland y transacción electroquirúrgica. Las pinzas descritas en la Fig. 4.14 se ven aquí en una desecación del ovario derecho del cuerpo del útero. Cuando el ovario se sostiene con tracción lateral (a) las mandíbulas de las pinzas agarran firmemente el pedículo, (b) El cirujano activa los electrodos oprimiendo un pedal acoplado al generador dedicado (Fig. 4.14 a), lo que resulta en una desecación lenta del tejido entre las mandíbulas del dispositivo, (c) Después de escuchar un pito del generador que señala que la impedancia ha aumentado señalando que la desecación se ha completado, las mandíbulas se liberan, (d) y se vuelve a agarrar el tejido adyacente, (e) En este caso, la transacción se lleva a cabo usando el delgado borde de un juego de tijeras, (e) con un accesorio monopolar y un generador distinto, como los que se describieron en la Fig. 4.10, ajustados aproximadamente a 60 voltios de salida de poder bajo que es suficiente para vaporizar el tejido que ya ha sido desecado, (f) (Secuencia fotográfica, Cortesía de Andrew Brill, M.D.). a b c d e f se identifica el lumen del vaso, éste se puede comprimir con un electrodo de punta delgada con mandíbulas rígidas (por ejemplo punta Maryland, Fig. 4.14 b) y comprimido. Se puede aplicar energía de bajo voltaje (corte) continua, siempre y cuando el sitio se haya aislado adecuadamente de las estructuras vitales. El voltaje empleado por logeneral va a ser significativamente menor que el que se necesita para vasos más grandes, ya que los puntos de contacto más pequeños van a crear una densidad de corriente correspon- dientemente más alta con el mismo poder. Las fugas en vasos pequeños se puede controlar usualmente con fulguración, un proceso descrito anterior- mente, usando un electrodo monopolar con un área de su- perficie más amplia, con corriente modulada de alto voltaje Sección 1: G eneral 54 Fig. 4.17: Pinzas bipolares para desecación / corte con ESU estándar. Este aparato, de ACMI (Santa Barbara, CA), viene en versiones de 5-10 diámetros y deseca y corta tejido usando cualquier generador electroquirúrgico con una salida bipolar programada en 20-30 voltios. Desafortunadamente lo llaman pinza “Tripolar”, un nombre que puede crear alguna confusión ya que en realidad se trata de un aparato bipolar (“Tripolar” se refiere a la habilidad de agarrar, desecar y cortar tejido). Cuando se encuentra en posición neutral, como se muestra en la fotografía principal, las mandíbulas del dispositivo se encuentran cerradas (a). Al oprimir el gatillo en la parte delantera de la manija de la pistola, las mandíbulas se abren (b). Al presionar la pestaña en dirección de la flecha, se despliega la cuchilla a lo largo de la ranura en cada una de las mandíbulas, cortando el tejido interpuesto (c). Nótese que el diseño puede ser algo confuso porque la acción de compresión del tejido ocurre en la posición neutral. Fig. 4.16: Dispositivos laparoscópico grapadores de corte/ coagulación/desecación. Estos dispositivos híbridos tienen el mismo concepto como los aparatos grapadores de corte lineal descritos en la Fig. 4.9, pero en vez de grapas, desecan el tejido antes de cortarlo. El tejido se agarra y comprime antes de que el electrodo dividido sea activado (1). La cuchilla es activada por el cirujano después de la desecación adecuada como lo señala la flecha (1) para crear una incisión (2) en la extensión media justo cerca del extremo distal del tejido desecado (3). 1 2 3 Fig. 4.18: Pinzas Gyrus bipolares para desecación/corte con ESU dedicada. Este aparato híbrido de coagulación y corte, fabricado por Gyrus Inc., también viene en versiones de 5-10 mm de diámetro, pero requiere de un ESU “Plasmakinetics” dedicado (a) que emite energía a manera de pulsos y que cuenta con una característica integrada de monitoreo de impedancia. En posición neutral, como se ve en la fotografía principal, las mandíbulas del dispositivo se encuentran abiertas (b), contrario al dispositivo mostrado en la Fig. 4.17. Al oprimir el gatillo en la parte delantera de la manija de la pistola, las mandíbulas se cierran y al presionar la pestaña en dirección de la flecha naranja, se despliega la cuchilla a lo largo de la ranura en cada una de las mandíbulas, cortando el tejido interpuesto (c). Este aparato tiene una característica adicional que le permite funcionar como una pinza que se activa presionando el botón naranja en el lado inferior de la manija de la pistola (flecha blanca) siempre y cuando la función esté operando por medio del botón / deslizador naranja y blanco en la parte superior de la manija del dispositivo. y ausencia de contacto con el tejido. La fulguración no va a funcionar efectivamente a través de la sangre, así que hay que aplicar succión para despejar el campo permitiendo así que la corriente impacte directamente el tejido. Si la corriente no tiene contacto con el tejido, la profundidad de la coagulación raramente excede 1 mm. Dependiendo de la unidad de electrocirugía, del tamaño del electrodo y de la distancia del tejido, las salidas de poder de 60-100 se usan generalmente para la fulguración. Dispositivos de Coagulación para Corte Electroquirúrgico Híbrido Lineal La reducción del número de cambios de instrumentos es una meta en cualquier técnica laparoscópica. En consecuencia, la evolución de la técnica electroquirúrgica bipolar resulta en el desarrollo de un instrumento de agarre que lleva a cabo coagulación electroquirúrgica bipolar de un pedículo vascular y luego lo corta con una cuchilla de corte integrada que se despliega (Fig. 4.16). El primero de estos dispositivos fue diseñado a principios de los 1990, como dispositivos grapadores de corte lineal menos costosos. Estos dispo- sitivos siguen siendo herramientas laparoscópicas útiles, libres de necesidad de ESU especializadas (Fig. 4.17). Los aparatos subsecuentes han mantenido el concepto básico y con el uso de ESUs dedicadas incorporaron el suministro de energía controlada por un microprocesador, ajustadas a uno o a una serie de factores, el más notorio de los cuales es la impedancia. Cuando la conductividad del tejido interpuesto entre los cuchilletes de los electrodos baja a cero debido a la pérdida de electrolitos del tejido, la impedancia aumenta claramente y el suministro de energía se puede terminar. Estos aparatos también pueden servir como instrumentos de agarre dependiendo de su diseño, una característica que no tiene un valor práctico con dispositivos grapadores de corte C apítulo 4: C ortes y H em ostasia Laparoscópicas 55 a b c d e Figs 4.19a hasta e: Coagulación y corte de tejido con un mismo dispositivo bipolar. La apariencia intraperitoneal de los dispositivos bipolares de coagulación/corte en las Figs. 4.17 y 4.18, es similar a esta secuencia que muestra la desecación de las adherencias anexas al cuerpo uterino. En el panel (a) la trompa de Falopio ha sido desecada. En el panel (b) la cuchilla está saliendo del dispositivo y en el (c) se ve como corta el tejido sostenido entre las mandíbulas del dispositivo. En el panel (d) la cuchilla se retrae y en el (e) el dispositivo está siendo retirado del campo inmediato revelando la transacción hemostática llevada a cabo en la trompa de Falopio (Secuencia Fotográfica cortesía de Andrew I. Brill, M.D.) Fig. 4.20: Pinza “Atlas” Ligasure bipolar para desecación/ corte con ESU dedicada. Este aparato híbrido para coagulación y corte, es fabricado por ValleyLab una división de United Status Surgical Corporation y el formato que se muestra viene solamente en una versión de 10 mm de diámetro. Sin embargo, ahora hay disponibilidad de una versión de 5 mm que es similar pero con una forma distinta en el efector final. Este sistema requiere de una ESU dedicada como se muestra en la foto principal. La manija del dispositivo (a) permite que sea usado como instrumento de agarre o como pinza, pero el diámetro del efector extremo del mismo (b) excluye la manipulación de tejidos finos o delicados. La manija fenestrada grande comprime y trinquetes la pinza y el pequeño gatillo gris dispara la cuchilla que corta el tejido dentro de las mandíbulas del aparato. La pinza comprime el tejido muy efectiva y eficientemente y con la ayuda de emisión de energía pulsada, las arterias de hasta 7 mm de diámetro pueden ser selladas con una mínima dispersión térmica lateral (generalmente alrededor de 2 mm). Los ajustes de poder para los distintos dispositivos varían con la impedancia inherente del tejido anticipado y se programan por medio del número de barras verdes en la pantalla a la izquierda. La programación estándar para el “Atas” de 10 mm de diámetro, es de tres barras. Figs 4.21a hasta c: Ligadura y corte con Atlas Ligasure. En esta secuencia se está desecado tejido peritoneal cerca del borde pélvico. En el panel (a), el dispositivo se lleva al campo en donde en el panel (b) se agarra un segmento y se deseca. En el panel (c), el tejido cortado es liberado mostrando el corte que se extiende a unos mm cerca de la extensión más lejana de desecación. Nótese el mínimo efecto térmico lateral a la incisión y compárelo con el que se ve en las Figs. 4.13 y 4.15 (Fotografía cortesía de Andrew I. Brill, M.D.) lineal. Otra ventaja sobre los dispositivos de grapadoras de corte es que los sistemas híbridos de coagulación-corte se puedendiseñar en factores de forma más pequeños y están actualmente disponibles en versiones de 5 mm de diámetro. Ejemplos de sistemas bipolares con ESU dedicadas controladas por microprocesador incluyen el sistema Plasmakinetic (PK) (Figs. 4.14 y 4.18) o el dispositivo Ligasure (Fig. 4.20). En el caso de los dos, las pulsaciones de energía están automatizadas y el amperímetro serial a b c Sección 1: G eneral 56 integrado detiene el flujo de corriente después de com- pletar la desecación del tejido que se sostiene. Entonces el cirujano tiene la posibilidad de cortar el tejido con la cuchilla integrada o de agarrar otro sitio del pedículo para adicionarlo al área desecada (Figs. 4.19 y 4.21). En cada uno de los casos, el aparato funciona como un instrumento de agarre relativamente efectivo, reduciendo adicionalmente la necesidad de intercambio de instrumentos. Corte con Ultrasonido El mecanismo involucrado en el proceso de cortes y coap- tación de tejidos con ultrasonido, ha sido descrito anterior- mente y los dispositivos se muestran en la Figura 4.22 a hasta f. La velocidad de corte es proporcional a la longitud de la excursión de la cuchilla, a la fijación del tejido y a la velocidad de corte. La simple transacción se consigue con el electrodo de cuchilla en forma de gancho, que es especialmente efectivo para cortar tejidos sólidos (como el útero en histerectomías supracervicales, (Fig. 4.22 a hasta f)) o cortar leiomiomas en miomectomías laparoscó- picas. Como se describe anteriormente, la orientación del tejido es difícil de conseguir cuando el tejido menos fijo es el objetivo (como adherencias o pedículos sueltos). Para usar la cuchilla es importante estirar el tejido con por lo menos uno de los instrumentos de agarre y aplicar el borde en forma de gancho del instrumento con fuerza estable, leve a modesta, pero continua hasta que ocurra el corte. Un enfoque superior es usar tijeras de coagula- ción laparoscópica (LCS por sus siglas en inglés) de 5 a 10 mm, las cuales cortan cuando el tejido es asegurado entre una almohadilla plástica estriada y una cuchilla rotacional multipropósito con superficie afilada, obtusa y plana (Figs. 4.22 a hasta f). Al rotar la cuchilla hacia un borde afilado, presionar y levantar el tejido con excursión máxima, se puede lograr la transacción de tejido relativamente avas- cular. En caso de que haya más tejido vascular, el cirujano reduce la velocidad de corte ejerciendo menos tracción en el tejido y talvez seleccionando la superficie roma de la cuchilla. El cirujano debe ser conciente de la necesidad de paciencia mientras que el proceso tiene efecto y resistirse a la urgencia de manipular el dispositivo o tejido de manera forzada. Adicionalmente, se pueden presentar lesiones tér- micas dentro de algunos pocos milímetros de la línea de incisión, así que hay que tener cuidado, particularmente cuando se encuentre cerca de intestinos y el uréter. Hemostasia con Ultrasonido La cuchilla o sonda roma se puede usar para ocluir algunos vasos de calibre menor coaptándolos y aplicando energía. Sin embargo, se logra una hemostasia más efectiva con el LCS programado a excursiones relativamente cortas. Al rotar la cuchilla hacia una superficie plana va a dispersar la energía sobre el área más amplia y proporcionar la me- jor oportunidad para sellar vasos de calibre relativamente grande (3 mm de diámetro). Es claro que es preferible usar el LCS para coaptar vasos en pedículos antes de cortarlos. En consecuencia, una coagulación efectiva se consigue relajando la tensión tisular, minimizando la excursión del cuchillete y usando un borde romo o superficie plana. Aun- que una zona de coagulación de menos de 1 mm se crea típicamente por medio de una incisión coactiva con LCS, sigue siendo proporcional a la excursión de la cuchilla, al tiempo de aplicación y a la presión aplicada. CONCLUSIONES Los cortes y la hemostasia laparoscópicos se pueden lograr de manera segura con una instrumentación relativamente simple siempre y cuando el cirujano cuente con un profundo entendimiento tanto de la anatomía pélvica y de las técnicas o modalidades de energía y su impacto en el tejido desecado. Durante una laparoscopia, la paciencia se debería acercar a Figs 4.22a hasta f: Bisturí de ultrasonido y tijeras para ligar y cortar. El electrodo Piezo en la manija del dispositivo (a) es activado por el generador (f) para producir una oscilación lineal de la cuchilla a 55 KHz o en el ámbito de frecuencias de ultrasonido. La eficiencia del corte aumenta con la prolongación de la excursión de la cuchilla, una circunstancia que efectivamente transmite más energía hacia el tejido. Un pedal (d) activa el dispositivo hasta su poder completo (5) mientras que el otro activa el dispositivo en un ajuste que puede ser cambiado por parte del equipo quirúrgico - en este caso, se encuentra en “3”, una programación de poder medio. La cuchilla en forma de gancho (e) funciona como un cuchillo que corta con razonable eficiencia tejidos densos como el útero, representado aquí en el proceso de una histerectomía supracervical. Una de las ventajas sobre la electrocirugía es la ausencia de producción de humo. Las tijeras de ligadura y corte (a, b, c) se pueden usar para seccionar y sellar vasos hasta de 3 mm de diámetro. Solamente oscila la mandíbula no-articulada (c), y a través de la rotación produce una forma distinta que favorece el corte o coagulación de los tejidos, concentrando o dispersando efectivamente la energía. C apítulo 4: C ortes y H em ostasia Laparoscópicas 57 la obsesión en cuanto a la oclusión de los vasos sanguíneos, grandes o pequeños, antes de cortar el tejido, debido a que el sangrado durante laparoscopia compromete rápidamente el campo quirúrgico visible. Los nuevos dispositivos bipo- lares controlados por microprocesador son claramente muy valiosos y mejoran la eficiencia. Sin embargo, la falta de acceso a esta clase de sistemas, no se debería considerar como necesariamente comprometedor para el cuidado del paciente. Por el contrario, si el cirujano es cuidadoso y la desecación del paciente puede proceder a un ritmo más lento, pero de todas maneras seguro manteniendo resultados óptimos en el paciente. REFERENCIAS 1. LaCourse JR, Miller WT, Vogt M, Selikowitz SM. 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Aunque algunos cirujanos tratan de desechar las endosuturas por innecesarias, los cirujanos endoscopistas más experimentados reconocen que fuentes de energía, clips o dispositivos como grapadoras pueden reemplazar la necesidad de estas suturas. Como con la cirugía abierta convencional, las técnicas de sutura laparoscópica permi- ten la restauración de relaciones anatómicas normales, la reconstrucción de órganos, la aproximación de planos de tejido y el establecimiento de hemostasia. De los métodos de sutura y amarre de nudos adoptados para cirugía la- paroscópica, el método intracorporal sigue siendo el más difícil de manejar. La sutura intracorporal se define como la colocación de una sutura y el subsiguiente amarre de un nudo seguro, dentro de la cavidad peritoneal. Aunque en el pasado los materiales de sutura se li- mitaban a agujas cortas rectas o en “ski”, hoy en día las endosuturas se pueden llevar a cabo con una variedad de agujas curvas y con diferentes materiales de sutura. La habilidad de utilizar suturas con agujas curvas, le propor- ciona al cirujano una mayor flexibilidad quirúrgica. Estas suturas con agujas curvas han cambiado totalmente las dimensiones de la cirugía laparoscópica. Así es como ahora los laparoscopistas están llevando a cabo cirugías complejas como reparaciones de prolapsos uterinos, colposuspensión de Burch, anastomosis tubo-tubárica, etc. Los nuevos porta- agujas curvos han sido diseñados para sostener firmemente la aguja con una mínima inestabilidad en la punta. Esto permite que las agujas SH, CT-1 sean pasadas a través de tejidos de distintos grosores y consistencias. Durante siglos, las suturas han dominado tradicionalmente la cirugía abierta. Las técnicas con suturas laparoscópicas fueron introducidas y utilizadas por Kurt Semm en ginecología a mitades de los años 1970. El primer paso significativo en la evolución de instrumentos laparoscópicos fue la combinación del mango para microcirugía con el instrumento laparoscópico, permitiendo un movimiento libre y una rotación completa. También es importante la introducción de la técnica de su- tura a dos manos y el diseño de los instrumentos como un par acoplado, en donde cada uno de ellos lleva a cabo un papel específico de conducción de la aguja o de agarre de asistencia. Con el fin de ser hábil en el momento de hacer una sutura laparoscópica, los cirujanos endoscopistas tienen que aprender a acomodarse al ambiente de las cirugías la- paroscópicas, por ejemplo adquirir la habilidad de percibir apropiadamente la profundidad, la coordinación ojo-mano, la sensación táctil directa, práctica constante y sobre todo, paciencia. EQUIPOS Los siguientes son los equipos necesarios para suturas intracorporales: 1. Dos porta-agujas laparoscópicos o un porta-agujas la- paroscópico y un “grasper”. 2. Material de sutura 3. Tijeras para laparoscopia Se usa un telescopio de 10 mm y 0 grados para lograr visualización. El asistente sostiene la cámara firmemente, manteniendo el sitio objetivo en el centro del campo visual. Se requiere de colocación correcta de los trocares para lograr una sutura intracorporal óptima. A medida que la habilidad mejora, los cirujanos endoscopistas experimentados suturan con facilidad desde cualquier lado del paciente, bien sea con la mano izquierda o derecha. El telescopio y la cámara se colocan en la región umbilical. Los puertos auxiliares se colocan laterales a los vasos epigástricos inferiores. Los puertos inferiores se colocan 1-2 cm mediales a la espina Nutan Jain C apítulo 5: “1, 2 y V”, las Suturas Laparoscópicas Sim plificadas hasta su Esencia 59 ilíaca superior aunque algunos cirujanos prefieren un puerto suprapúbico a media distancia entre la línea del bello púbico y el ombligo y la otra en el cuadrante inferior en el costado desde el cual está operando. Las suturas laparoscópicas en la pelvis se facilitan colocando el trocar superior bien alto, aproximadamente a nivel del ombligo en casos de suturas continuas y prolongadas. Se puede usar un trocar de 5 mm para colocar una aguja SH o más pequeña. El trocar más grande se coloca en la parte superior o en posición lateral más baja. Como alternativa, se puede usar un trocar Apple sin válvula para la técnica “back loading”. Porta-agujas a. Porta-agujas con un mecanismo de bloqueo fijo de las mandíbulas. b. Porta-agujas estándar con mandíbulas articuladas que se asemejan a conductores de aguja. Los porta-agujas como los porta-agujas Cook y los porta-agujas Endopath (Johnson & Johnson) permiten aga- rrar la aguja en posición vertical, perpendicular al conductor de aguja con muy poco esfuerzo. Una de las limitantes de los porta-agujas es que no se pede agarrar la sutura con el porta-agujas, ya que puede dañar los materiales de sutura durante el tiempo que se sostengan. Sin embargo, los cirujanos endoscópicos más experimentados prefieren el porta-agujas de mandíbulas articuladas (Kart Store, Wolf) que les permite angular la aguja para un punto específico y manipular la sutura. Los porta-agujas son de dos tamaños, largos y estándar. Los largos le permiten al cirujano llegar hasta estructuras profundas de la pelvis. Con base en esta introducción vamos a escribir nuestro propio método de sutura simplificado. Las suturas laparoscópicas se consideran comúnmen- te complejas, incómodas y difíciles de dominar y por consiguiente, relegadas por la mayoría de los cirujanos Fig. 5.1: “1, 2 y V”, la victoria de las suturas laparoscópicas. Fig. 5.2a hasta c: (a) Colocación de puertos para suturas ipsilaterales, (b) Colocación de puertos para suturas contralaterales, (c) Colocación de puerto para sutura suprapúbica. endoscopistas. Las suturas son la manera por medio de la cual éstos últimos llevan a cabo de manera exitosa pro- cedimientos laparoscópicos más avanzados. Asociados a cursos de habilidades de suturas, entrenamiento y docencia de residentes, “fellows” y otros expertos en ginecología quieren mejorar sus habilidades con las suturas. He notado que hay mucha confusión en las mentes de los aprendices y ven la colocación de suturas como un ejercicio complejo y no están dispuestos a llevar a cabo la alineación de la aguja y las lazadas y nudos. Vamos a tratar de suministrar una manera simplificada, esencial de hacer una sutura la- paroscópica. Aquí vamos a discutir solamente la técnica de suturas intracorporales, la que preferimos llamar 1, 2 y V la victoria de las suturas intracorporales (Fig. 5.1). Hasta los más novatos cirujanos se pueden convertir en magos de las suturas adquiriendo esta manera simple de llevar a cabo suturas laparoscópicas. También queremos aclarar que la técnica que vamos a demostrar es compatible con la colocación de puertos ipsilaterales, contralaterales y suprapúbicos-medios (Figs. 5.2 a hasta c). Va más allá de a b c Sección 1: G eneral 60 las restricciones de cirujanos diestros o zurdos, ya que se puede llevar a cabo desde el lado derecho o izquierdo del paciente. Así que por eso lo llamamos el “Método Univer- sal”. No hay ninguna diferencia si el cirujano se encuentra en el lado derecho o izquierdo del paciente. Lo mejor sería que tratara de suturar con este procedimiento simplificado de dos pasos estando a la derecha o a la izquierda del pa- ciente usando la mano derecha o izquierda, con la misma colocación de puerto hecha hasta ahora. No queremos crear ninguna confusión o controversia en cuanto a ipsilateral o colateral. Ambas son técnicas buenas dependiendo de la elección del cirujano, de la comodidady de la aplicación quirúrgica en particular. Ahora vamos a Describir nuestra Técnica Simplificada Longitud de la sutura: Los principiantes deberían empezar con una sutura de aproximadamente 25 cm de longitud. A medida que adquiera más experiencia, se puede alargar la sutura. Selección de la Aguja Lo usual es una aguja curva de cuerpo redondo de 36 mm o una aguja “taper cut”, pero con la técnica que vamos a describir más adelante, se puede introducir fácilmente hasta una aguja de 50 mm. Carga de la Aguja Lo mejor es usar trocares Apple cortos sin válvula de 5 mm, pero también se puede usar uno de 10 mm. El trocar de 5 mm o trocar con válvula que se ha utilizado hasta ahora, se elimina. Ahora se coloca el porta-agujas en el trocar Apple. Éste sostiene el extremo final de la sutura y lo saca del trocar. En este momento se inserta nuevamente el porta-agujas y agarra la sutura exactamente aproximadamente a 2 cm del eje de la aguja. Este es el paso 1 (Fig. 5.4 a). Ahora el ensamblaje de porta-agujas, suturas y trocar Apple de 5 mm está listo para ser insertado (Figs. 5.3 a hasta c) en el abdomen del paciente. Alineación de la Aguja Somos partidarios del uso de dos porta-agujas ya que acelera la sutura, la hace más precisa y hay un mejor agarre de la aguja durante el procedimiento de sutura. Este ensamblaje se introduce desde la posición de la mano no-dominante. Cuando el cirujano esta parado a la izquierda y siendo dies- tro se va a introducir desde el puerto inferior izquierdo y del mismo modo para cualquier otra combinación dependiendo de la posición del cirujano siendo diestro o surdo; la entrada al puerto se puede elegir, pero por lo general se lleva a cabo por el puerto más bajo. Ahora la aguja se introduce primero en el abdomen y el trocar Apple es ensartado sobre ella en la Fig. 5.3a: Sosteniendo el extremo libre de la sutura y halando éste dentro del trocar. Fig. 5.3b: Sacando la sutura a través del trocar Apple sin válvula. Fig. 5.3c: Carga completa de la sutura. Cargando la Aguja C apítulo 5: “1, 2 y V”, las Suturas Laparoscópicas Sim plificadas hasta su Esencia 61 Fig. 5.4a: Paso 1: Sostener la aguja a 2 cm del eje Fig. 5.4b: Paso 2: Agarrar la aguja en la unión de los dos tercios anteriores y del tercio posterior. cavidad abdominal. La aguja se deja colgar en el abdomen, de tal modo que la concavidad de la aguja se encuentra en dirección hacia las piernas del paciente, llamada posición de medialuna. Cuando la aguja está colgando en el abdomen, en vez de encontrarse sobre cualquier superficie o platafor- ma de tejido como el útero, es mucho más fácil de alinear en la posición correcta. Mientras que la aguja se sostiene con la mano no-dominante, la mano dominante sostiene otro porta-agujas desde el puerto ipsilateral o colateral y llegue al abdomen para agarrar la aguja en la unión de su 2/3 parte anterior y tercio posterior. Por medio de un leve tirón, la aguja se alinea instantáneamente. Los espectadores piensan que es el porta-agujas (Figs. 5.5 a hasta e), pero yo simplemente digo que se trata del cirujano. Entonces, este es el modo más sencillo para alinear la aguja. Como la mayoría de los textos sobre suturas laparoscópicas abogan por uno hasta nueve pasos para sostener y alinear la aguja, la simplificación hasta llegar a solamente dos pasos es una innovación significativa. Ahora este porta-agujas que se encuentra en la mano dominante pasa la sutura a través del tejido corporal. A medida que la aguja va saliendo, es agarrada instantá- neamente por el otro porta-agujas y el porta-agujas de la mano dominante oprime el tejido hacia atrás para que la aguja pueda salir con más facilidad y ser agarrada por el otro porta-agujas sin dejarla caer. En el caso de suturas continuas con agujas curvas, es extremadamente importante agarrar la aguja, apenas salga sin dejarla caer. Si se cae, tenemos que empezar de nuevo desde sostener la sutura a 2 cm del eje de la misma y dejarla colgar en el abdomen y agarrarla nuevamente en la unión de 2/3 parte anterior y tercio posterior (Fig. 5.4 b). En esto radica el beneficio de usar dos porta-agujas ya que sostienen mejor y proporcionan precisión y velocidad, menos probabilidades de que la aguja se suelte. Haciendo el Nudo Abogamos por la formación de la letra V para hacer las lazadas y nudos. Hasta el momento la mayoría de los textos en la literatura, recomiendan hacer una letra P, B, Q, C y modos complejos de hacer las lazadas, lo cual deja al novato algo confundido en cuanto a cuál es el limbo vertical de la letra P del asa, confundiendo aún más al lector. Preferimos hacer los nudos y lazadas haciendo una letra V. Por eso, apenas la aguja salga del tejido, la sutura es halada hasta que el extremo final se encuentre a 2-3 cm. La aguja se sostiene como un barco o “smiley grip” en el porta-agujas de la mano dominante y la mano izquierda o no-dominante engancha la sutura hacia arriba para formar la letra V (invertida). Una vez se haya logrado esta posición, empezamos a hacer una, dos lazadas alrededor del porta- agujas. Luego el extremo final de la sutura se sostiene de la punta. El porta-agujas de la mano dominante, que sostiene la aguja, es halado con el otro porta-agujas agarrando el extremo de la sutura que se mantienen inmóvil, facilitando la caída de las lazadas desde la punta del porta-agujas. Si movemos los dos porta-agujas entonces el asa es apretada sobre el porta-agujas, dificultando su caída. Por eso es importante mover solamente el porta-agujas de la mano dominante y mantener la mano no-dominante inmóvil mientras que se aprieta el nudo (Figs. 5.6 a hasta h). Así se aprieta el primer nudo, luego se toman una o dos lazadas adicionales y el extremo libre se sostiene de la punta. Con el fin de lograr un nudo quirúrgico seguro, las dos manos halan en dirección contraria al primer nudo. Aunque hemos usado extensamente el nudo Granny, en donde los dos nudos se hacen halando los dos porta-agujas en la misma dirección, encontramos que cada uno de los nudos Granny proporciona suficiente fuerza, razón por la cual los hemos utilizado en muchas ocasiones en reparaciones del piso pélvico y con suturas Prolene “O”. La facilidad del nudo Sección 1: G eneral 62 Fig. 5.5c: Aguja colgando verticalmente con el porta-agujas izquierdo con la concavidad de la aguja mirando hacia la pelvis. Fig. 5.5d: Agarre de la aguja de la unión anterior a 2/3 partes y del tercio posterior con el porta-agujas derecho. Fig. 5.5e: Con el pequeño tirón del hilo de porta-agujas izquierdo se alinea la aguja en la posición “smiley”. Fig. 5.5b: Introducción de la aguja curva sosteniéndola a 2 cm del eje del porta-agujas. Fig. 5.5a: Inserción de la aguja en la cavidad peritoneal. Granny radica en que se puede amarrar cómodamente en una sola dirección. Los nudos son asegurados y la sutura sobrante se corta. Ahora vamos a analizar las ventajas de la letra V sobre las otras letras P, B, Q o C. Cuando se hace la letra V con la aguja en configuración de bote, ambos extremos de las lazadas son visibles claramente y se amolda a una altura del tejido corporal, así que no hay ampliación con el resto de la sutura o el extremo final. Esto por lo general ocurre cuando estamos tratando de hacer nudos en la superficie del tejido corporal. Sugerimos que los cirujanos hagan las lazadas y los nudos un poco más arriba en la pelvis para que ambos extremos de la V se vean claramente y para que haya claridad con el resto de la sutura y el extremo final. En esto radica la 1, 2 y V, la victoria de la sutura laparoscópica. Así que cuando se hace la letra V en un plano más alto que el del tejido objetivo, facilitando las lazadas y nudos – modo más simple de llevar a cabo suturas. Entonces la aguja de C apítulo 5: “1, 2 y V”, las Suturas Laparoscópicas Sim plificadas hasta su Esencia 63 Fig. 5.6a: Formación de la letra “V”. Fig. 5.6b: Mostrandola altura de la sutura haciendo una “V” sin aguja. Fig. 5.6c: Aguja sostenida como un bote o el agarre “smiley” con la mano dominante. Fig. 5.6d: El porta-agujas de la mano no-dominante engancha la sutura para formar la letra V (invertida). Fig. 5.6e: Se toma una o dos lazadas alrededor del porta- agujas y el extremo final de la sutura se sostiene en la punta de la sutura. Fig. 5.6f: Mueva solamente la aguja dominante para hacer caer la sutura. Sección 1: G eneral 64 Fig. 5.7a: Retiro de la aguja de la cavidad abdominal retirando el trocar sin válvula junto con la aguja. Fig. 5.7b: Retirando la aguja de la cavidad abdominal. corte y el hilo se agarran de nuevo más cerca de la aguja y se sacan por el puerto más bajo (Fig. 5.7 a y b). Para descripciones detalladas sobre suturas el lector es referido a nuestro libro de texto sobre suturas laparoscó- picas. Estado del Arte Atlas y Libro de Texto para Suturas Laparoscópicas. En este texto, hemos alentado a los cirujanos a usar la técnica para su aplicación con el abordaje ipsilateral o contralateral. Use dos porta-agujas y trate de ser ambidies- tro para aprovechar mejor todo el potencial de las suturas laparoscópicas. Más práctica lo hace más eficiente. CONCLUSIÓN Este manuscrito trata de destacar la técnica simple e innova- dora de las suturas laparoscópicas, usando dos porta-agujas, siguiendo dos pasos de agarre y alineamiento de la aguja. La experiencia del autor es que la formación de la letra “V” es una simplificación excesiva de las complejidades del amarre de nudos. Hemos suministrado fotografías des- criptivas para entender la técnica exactamente. También incluimos un video para explicar de manera más clara la relevancia del término “1, 2 y V”, la victoria de la sutura laparoscópica. Entiéndala, practíquela, domínela y disfrute un acceso ilimitado a los procedimientos laparoscópicos que requieran de suturas. BIBLIOGRAFIA 1. Clarke HC. Laparoscopy—new instrument for suturing and ligation. Fertil Steril. 1972;23:274-7. 2. Desai PJ, Moran ME, Calvano CJ, Parekh AR. Running suturing: The ideal length facilities this task. J Endoural. 2000;14:191-4. 3. Nathanson LK, Nathanson PDK, Cuschieri A. Safety of vessel ligation in laparoscopic surgery. Endoscopy. 1991;23:206-9. 4. Reich H, McGlynn F. Laparoscopic repair of bladder injury. Obstet Gynecol. 1990;76:909-10. 5. Semm K. Tissue puncher and loop-ligation – new ideas for surgical therapeutic pelviscopy (Laparoscopy) endoscopic intra-abdominal surgery. Endoscopy. 1978;10:119-24. Fig. 5.6g: Aseguramiento del nudo del cirujano halando los dos porta-agujas en dirección opuesta. Fig. 5.6h: Imagen completa después de cierre subseroso. C apítulo 6: R ecuperación Laparoscópica de Tejidos 65 Recuperación Laparoscópica de Tejidos6 INTRODUCCIÓN La cirugía mínimamente invasiva es única para las necesi- dades de los pacientes, ocasionando menos trauma en los tejidos, permitiendo una recuperación más rápida y un regre- so temprano a las actividades de rutina normales. Estos son los principios esenciales responsables de la popularidad de esta modalidad de tratamiento relativamente nueva. Como ahora la laparoscopia incluye el retiro de tumores grandes como miomas, grandes masas ováricas,1 apendectomías, embarazos ectópicos2 y varios otros, lo más importante es reducir el volumen/tamaño del tumor y retirarlo de la cavidad peritoneal sin aumentar el tamaño de la incisión. En los inicios de la laparoscopia, la miomectomía no había sido aceptaba en su totalidad, pero a lo largo de los años con la mejoría en las técnicas y habilidades de sutura, la miomectomía3,7 se ha popularizado. El tamaño y número de miomas a retirar ya no está restringido a contraindica- ciones, más bien depende de la experiencia del cirujano, del tamaño de los miomas y de cuántos se puedan retirar durante una miomectomía laparoscópica. Lo mismo aplica para histerectomías.8 Ahora la extracción de un útero de Nutan Jain, Vandana Goel 500-1000 gm por medio de laparoscopia se ha convertido en un procedimiento común. Otro cambio que se ha presentado, es la amplia aceptación de la histerectomía supracervical laparoscópica.9 La miomectomía, la histerectomía y los úteros más grandes, representan un problema para la extrac- ción de estas masas y úteros grandes a través de la cavidad peritoneal, sin agrandar las incisiones. Hay disponibilidad de diferentes métodos, únicos a un tipo particular de tumo- res, a las preferencias de los cirujanos, a la disponibilidad de instrumentos y a la efectividad de costos. Hay distintas modalidades de extracción de tejidos. En este capítulo las vamos a esbozar: Uso de Puertos más Grandes Al reemplazar el puerto de 5 mm por uno de 10 mm, se pueden retirar tejidos más suaves y pequeños como reves- timientos de quistes, muestras de salpingoectomía, emba- razos ectópicos, apéndices, etc. (Figs. 6.1 a y b). El uso de instrumentos de 5 mm con un reductor en una manga de cánula de 10 mm, es fácil y remueve tejidos rápidamente. Si la muestra que se va a retirar es más voluminosa que Fig. 6.1a: Reemplazo del puerto de 5 mm por uno de 10 mm. Fig. 6.1b: Tejido removido de la cavidad peritoneal. Sección 1: G eneral 66 la manga, los cortes en espiral se llevan a cabo a lo largo de la longitud de la muestra (Fig. 6.2), con el fin de que colapse fácilmente mientras que se hala a través de la manga. Generalmente, el puerto del cuadrante izquierdo bajo se usa para este propósito, ya que sana a lo largo de la línea del vello púbico y permanece cosméticamente oculto en el área púbica. Colpotomía Se le conoce como el “morcelador del pobre”. Es una téc- nica muy simple y útil. Los tejidos extraídos son miomas o masas ováricas, que se han colocado en un Endobag. El concepto básico radica en abrir el Saco de Douglas y usarlo para extraer el tejido. El progreso de la cirugía la- paroscópica se ha visto obstaculizado por las dificultades que se presentan durante la extracción de masas de tejido que exceden el diámetro de los trocares que se usan con- vencionalmente. Los métodos transabdominales requieren de incisiones más grandes mientras que las extracciones transvaginales se asocian con fuga de CO2. Estas dificul- tades técnicas se superan con el extractor vaginal CCL (Colpo-Coeliochirurgie Lausanne) (Figs. 6.3 a y b) que consiste de un trocar equipado en un extremo con una cabe- za en forma de balón. La superficie redonda de la esfera se adapta bien en el fondo del saco posterior, tiene una ranura horizontal en la línea media la cual guía al cirujano durante la incisión peritoneal intra-abdominal. Un extractor CCL o una esponja colocada en una pinza se colocan vaginalmente para mantener el neumoperitoneo y para marcar la posición para la colpotomía. Se utiliza un gancho monopolar, tijeras o una espátula para hacer una incisión sobre el extractor CCL, entre los dos ligamentos uterosacros (Figs. 6.4 a hasta f). Una vez se haya hecho la incisión en la pared vaginal, se introducen una pinzas de agarre de 10 mm y el tejido, masa o Endobag se halan hacia fuera. La incisión se puede cerrar por vía vaginal o laparoscópicamente. El procedimiento es seguro en su totalidad, debido al control endoscópico continuo. Este procedimiento se ha utilizado para la extracción de ovarios, quistes orgánicos, embarazos tubáricos y miomas y tarda en promedio 10-15 minutos. Aunque se trata de un procedimiento simple, tiene las siguientes dificultades: • Lesiones en órganos vitales como el recto o intestinos debido al cauterio monopolar o las pinzas de agarre de 10 mm. • Deslizamiento repetido de miomas más grandes o Endo- bags ocasiona la pérdida de neumoperitoneo y cuando se presenta el deslizamiento, las pinzas se abren nuevamente para agarrar el tejido. Esto puede aumentar el potencial de lesiones en los intestinos en el fornix vaginal posterior. La colpotomía se lleva a cabo usando endoscopia con un electrodounipolar, horizontalmente entre los ligamentos uterosacros. Después de la incisión no hay escape de gas y el tejido que se va a remover es agarrado con las pinzas. Se hace una incisión adicional, en donde se puede formar adherencias post-operatorias. Fig. 6.2: Corte en espiral que se lleva a cabo a lo largo del revestimiento de un quiste. Figs 6.3a y b: El extracto vaginal CCL se coloca entre los ligamentos uterosacros y el fornix vaginal posterior. La colpotomía se lleva a cabo usando endoscopia con un electrodo unipolar, horizontalmente entre los ligamentos uterosacros. Después de la incisión no hay escape de gas y el tejido se puede extraer agarrándolo con las pinzas de agarre. a b C apítulo 6: R ecuperación Laparoscópica de Tejidos 67 Fig. 6.4a: Mioma que se va a extraer. Fig. 6.4b: Incisión transversa hecha sobre el extractor CCL. Fig. 6.4c: Pinzas de agarre de 10 mm introducidas a través del extractor CCL. Fig. 6.4d: Mioma sostenido con pinzas. Fig. 6.4e: Extracción del mioma. Fig. 6.4f: Extracción completa de un mioma con extractor CCL. Sección 1: G eneral 68 Con el fin de evitar estos problemas, ideamos nuestra propia técnica innovadora de colpotomía, (Presentada en AAGI, 29th Global Congreso of Gynecologic Endoscopy en Orlando, Florida en Nov, 15-19, 2000) que es la siguiente: El mioma es estacionado en las profundidades de los ligamentos uterosacros y sostenido con un tornillo de mioma. Ahora el cirujano se sienta en el extremo vaginal y hace una incisión transversa directamente sobre el bulto del mioma en el fornix posterior. Así el mioma desde arriba proporciona un punto de referencia útil para hacer la inci- sión, actúa como freno para la pérdida de neumoperitoneo y minimiza el riesgo de lesiones rectales. Apenas se lleva a cabo la incisión vaginalmente, el mioma se abulta y se agarra con el tenaculum para sacarlo cuidadosamente. La incisión vaginal se cierra de tal manera que se evite que la sutura pase por el peritoneo, así que no hay sutura en la cavidad peritoneal. Se utiliza Poliglactina No. 1-0 y aguja de sección cónica y se cierra desde el extremo vaginal. Aún miomas muy grandes pueden ser extraídos de este modo. Cuando se aplica esta técnica, los beneficios son los siguientes: 1. Las pinzas de agarre con mandíbulas grandes no entran en el abdomen. 2. La incisión se hace directamente sobre el mioma abul- tado, así que no hay riesgo de lesiones rectales. 3. Los miomas muy grandes se pueden extraer en su totalidad o con morcelación vaginal, según como se considere necesario. 4. Después de que el mioma grande salga, los miomas más pequeños salen uno después del otro. 5. Al introducir el dedo en la herida de colpotomía, se puede explorar la cavidad peritoneal y se pueden extraer todos los coágulos y detritus colocando la mesa de cirugía en posición Trendelenburg inversa. Esto mini- miza el tiempo que toma la extracción laparoscópica de coágulos más grandes. USO DE ENDOBAGS La ooforectomía laparoscópica y la cistectomía en en- dobag, son procedimientos quirúrgicos bien establecidos para el manejo de quistes ováricos en casos donde haya preocupación acerca del riesgo de derrame de contenidos de lo quistes.10,15 También hay evidencia de que el uso de bolsas reduce el tiempo de cirugía.16 Es más probable que el derrame ocurra durante la cirugía o en el momento en el que el quiste es desinflado en preparación para su extracción de la cavidad peritoneal. Cuando se trata de masas anexas, es siempre importante no pinchar el quiste debido al peligro de propagación de células malignas. En casos de carcinoma temprano ines- perado y tumores limítrofes, es ideal utilizar Endobags. Los Endobags están disponibles comercialmente (Fig. 6.5) y se pueden colocar dentro de la cavidad peritoneal bien sea desde el puerto inferior o umbilical o a través de un canal para instrumento extractor CCL. Después de entrar en la cavidad peritoneal, el Endobag se abre. El quiste o cualquier otro tejido que se vaya a extraer, se coloca dentro del Endobag. Si se requiere de descompresión para facilitar la extracción del Endobag, los contenidos del quiste se suc- cionan a través de una cánula de succión-irrigación, pero solamente dentro del Endobag. Esto previene el derrame de cualquier contenido. El cierre se aprieta para sellar el Endobag, después de aspirar los contenidos del quiste y el Endobag se saca usando un extractor CCL. Para tejidos más grandes el extractor vaginal CCL II es un desarrollo adicional al extractor vaginal CCL desarrollado por S Spu- hler y E Chardonnens en el Departamento de Ginecología y Obstetricia en el Vaudois Teaching Hospital en Lausana. El extractor vaginal CCL II es un trocar de diámetro 16 mm y un cuerpo esférico en el extremo distal, aislado eléctri- camente. Hace posible el uso de un sistema de Endobags extractores más grandes por medio de colpotomía posterior y sin pérdida de gas. Con el uso de bolsas de extracción adecuadas, el nuevo extractor vaginal II permite tratamien- tos conservadores y/o extracción de masas anexas con un diámetro de hasta 12 cm. La bolsa también se puede sacar a través de puerto lateral inferior después de agrandarlo hasta acomodarlo al tamaño de la bolsa, o también desde el puerto umbilical. El sitio se elige según las preferencias del cirujano, el tamaño del quiste y la bolsa. En países desarrollados, se pueden usar bolsas con cierre, en vez de los Endobags disponibles en el comercio. Otra modificación puede ser una pequeña bolsa plástica con una sutura de seda No. 2 de bolsa de tabaco, colocada en la apertura del extremo de la misma. Después de colo- car el quiste en la bolsa, (Figs. 6.6 a hasta f) se aprieta la sutura de la bolsa y se deja lo suficientemente suelta para acomodar la cánula de succión-irrigación, a través de la cual se descomprimen los contenidos y luego se aprieta completamente la sutura de la bolsa, atando los extremos del hilo de seda. La bolsa se saca fácilmente halando el hilo de seda, vaginal o abdominalmente. Es muy efectivo en cuanto a costos y no permite derrame de contenidos. Fig. 6.5: Endobags comercialmente disponibles. C apítulo 6: R ecuperación Laparoscópica de Tejidos 69 Fig. 6.6a: Endobag dentro de la cavidad abdominal. Fig. 6.6b: Endobag abierto y quiste dentro del Endobag. Fig. 6.6c: Quiste completo dentro del Endobag. Fig. 6.6d: Cierre de Endobag dentro de la cavidad. Fig. 6.6e: Incisión para colpotomía sobre el extractor CCL. Fig. 6.6f: Endobag con quiste completamente removido, fuera de la vagina. Sección 1: G eneral 70 MORCELACIÓN ELECTROMECÁNICA Las intervenciones endoscópicas necesarias para extraer grandes trozos de tejido, como miomas o útero, todavía siguen siendo un desafío para la cirugía mínimamente invasiva. Aunque ahora hay disponibilidad de diferentes técnicas de extracción, específicamente para remover tejidos grandes, este procedimiento es por lo general muy demo- rado y frecuentemente requiere de aumento en el tamaño de la incisión o hasta una incisión adicional; por ejemplo, en caso de extracción trans-vaginal. Desde 1973, el primer morcelador activado manualmente fue desarrollado para facilitar la extracción de muestras durante cirugía laparoscó- pica. A pesar de esta innovación, tomó mucho tiempo para extraer aún muestras pequeñas debido a la fuerza manual necesaria. En 1993, el morcelador de Steiner revolucionó la extracción de muestras laparoscópicas.17,20 En comparación, el morcelador electromecánico, faci- lita la extracción aún de secciones relativamente grandes de tejido del abdomen en sólo algunos minutos, a través de las incisiones existentes. Este morcelador electromecánico consiste de un tubo de corte controlado por un motor, que se puede insertar directamente dentro del abdomen sin necesidad de un trocar de cánula adicional. La velocidad de la rotación se puede preseleccionar en tres pasos y se puede activar a través de un pedal.Existe la opción de rotación en el sentido de las manecillas del reloj, en contra del sentido de las manecillas del reloj y en opción oscilatoria. Las pinzas de agarre para sostener el tejido que se va a extraer se insertan dentro del abdomen a través del tubo de corte (Figs. 6.7 a hasta f). Si las pinzas se halan hacia atrás contra el borde de corte del morcelador rotatorio, se puede cortar y extraer un bloque cilíndrico de tejido a través del tubo, aplicando fuerza medi- da y de ser necesario, variando la velocidad y dirección de rotación. De este modo se pueden extraer grandes cantidades de tejido en cuestión de minutos. Los excelentes efectos de corte previenen daños en la arquitectura, así que también se pueden llevar a cabo pruebas histológicas confiables. Para la morcelación de miomas y úteros aún más grandes, Karl Storz introdujo el Rotocut (Fig. 6.7 a). Adicional a las man- gas de 12 mm, hay mangas opcionales de 15 mm para masas de tejido más grandes. Es impulsado por un motor EC extra fuerte. La cuchilla se encuentra protegida por un mecanismo seguro que previene el corte no-intencionado de cualquier tejido. El Rotocut más reciente tiene muchas caracterís- ticas de seguridad adicionales y una mayor velocidad. En las economías con restricciones de costos, los instrumentos reutilizables son un tema bien importante. Por consiguiente, este dispositivo tiene preferencias sobre las piezas de mano desechables. Sin embargo, los morceladores Gynecare con sus piezas de mano desechables, son bien populares (Fig. 6.7 b). Es muy importante cerrar el puerto más grande laparoscópicamente para evitar la incidencia de una hernia Reiter. Se usa una aguja de cierre de puerto especial y la apertura se cierra laparoscópicamente (Figs. 6.8 a hasta e). Después de retirar el morcelador, la aguja de cierre de puerto entra en el abdomen a través de un extremo de la incisión de 12 mm, llevando una sutura vicryl No. 1. La sutura se suelta y la aguja se saca. Se reintroduce a través del otro extremo de la incisión. Se agarra el primer extremo libre de la sutura dentro de la cavidad peritoneal y se saca del abdomen. Cuando la sutura ha sido atada, el defecto en el peritoneo y en la vaina del recto se cierran adecua- damente y se elimina el riesgo de herniación de intestinos y del epiplón (omento). Hay que tener cuidado durante la introducción del morcelador. Los daños en tejidos vitales se pueden presentar debido a la morcelación inadvertida más allá del mioma o útero. En la revista de la Asociación Americana de Laparoscopistas Ginecológicos, en Agosto 2003,21 “Laparoscopic Morcellator-Related Injuries”, de Magdy P Milad, MD, y sus colaboradores han reportado, que no están en capacidad de encontrar referencias de lesio- nes relacionadas con morceladores en la literatura médica. De 17 casos identificados por la base de datos de la FDA, 3 fueron excluidos con base en la naturaleza trivial del evento (por ej. el instrumento no funcionó). Las restantes 14 lesiones viscerales eran demasiado pequeñas y de in- testino grueso (11), hígado (2), páncreas (1) y estructuras vasculares mayores (3). La identificación de la complicación fue inmediata en 10 pacientes, pero retrasada hasta el día 4 de postoperatorio en una de las mujeres. Ningún fabricante de dispositivos o especialidad quirúrgica fue responsable de la preponderancia de las lesiones. No localizaron refe- rencias en la literatura en relación con lesiones viscerales relacionadas con morceladores. Obviamente puede haber prejuicioso en contra de la publicación de estas compli- caciones potencialmente catastróficas. En consecuencia, solamente reportan complicaciones por bases de datos MDR y MAUDE, desde la introducción del morcelador electrónico. La inexperiencia del cirujano parece jugar un papel importante. Una técnica quirúrgica apropiada también puede disminuir el riesgo de lesiones viscerales y vasculares mayores. La cuchilla móvil debe permanecer siempre lo más anterior como sea posible mientras que se mantiene un excelente neumoperitoneo y una visión panorámica adecua- da permitiéndole al cirujano visualizar la cuchilla en todo momento. La muestra debe ser separada completamente de las estructuras y vasos circundantes y siempre debería ser halada hacia el morcelador en vez de empujar el mor- celador dentro de la muestra. Es ideal que el individuo que sostiene la pieza de mano, sea responsable de su activación. Finalmente, el uso de una bolsa laparoscópica para retener la muestra no debería crear un sentido de seguridad falso, teniendo en cuenta que hay estructuras vitales localizadas muy cerca. Si la bolsa se rompe durante la morcelación, el cirujano debería desactivar inmediatamente el aparato y llevar a cabo una inspección de las vísceras cercanas, en busca de lesiones. Entender estos tejidos y el potencial de las catástrofes quirúrgicas puede ayudar a evitar lesiones similares en el futuro. En comparación con la colpotomía para miomas, la morcelación parece ser superior ya que evi- ta una incisión adicional aún cuando la incisión es vaginal. C apítulo 6: R ecuperación Laparoscópica de Tejidos 71 Fig. 6.7a: Morcelador RotocutTM, Karl Storz, Tuttlingen, Alemania. Fig. 6.7c: Mioma en cercanías de la manga del morcelador. Fig. 6.7e: Extracción casi completa de un mioma por medio de morcelación. Fig. 6.7f: Piezas morceladas de un mioma dentro de una bandeja. Fig. 6.7d: Morcelación en progreso. Fig. 6.7b: Morcelador de Tejidos Gynecare Morcellex (Ethicon – Johnson and Johnson). Sección 1: G eneral 72 Fig. 6.8a: Dispositivo de cierre del sitio del puerto (Cooper Surgical). Fig. 6.8b: Introducción de sutura vicryl 1-0 a través de aguja de cierre de puerto. Fig. 6.8c: Agarre de la sutura vicryl libre por medio de re- introducción de la aguja de cierre de puerto desde el otro lado. Fig. 6.8d: Técnica laparoscópica de cierre de puerto más grande. CUCHILLETE ENDOSCÓPICO PARA HISTERECTOMÍA SUBTOTAL Y MORCELACIÓN Durante endoscopia, todavía hay que enfrentar problemas significativos durante la disección de la cérvix, la morce- lación y la extracción del útero o miomas. Se han desarro- llado diferentes instrumentos para morcelación, pero las dificultades siguen abundando; especialmente en el caso de masas de tejido grandes, como una cérvix miomatosa o un mioma. Al tener en cuenta este problema, De Grande P y sus colaboradores han desarrollado un instrumento eficiente, esterilizable y económico que permite tanto la disección de la cérvix, como la morcelación del útero o miomas. Después de la disección de la cérvix, se puede extraer el útero usando un morcelador o se corta con el cuchillete de morcelación22 y se extrae usando el extractor vaginal CCL. El cuchillete de morcelación consta de una cuchilla convencional No. 10, como la que se usa para microcirugía, que se puede intercambiar cuando se desee. La cuchilla No. 10 se asegura en el cuchillete que se conecta a la manija Fig. 6.8e: Defecto en el peritoneo y vaina cerradas laparoscópicamente. C apítulo 6: R ecuperación Laparoscópica de Tejidos 73 por medio de un mecanismo de retracción. Este mecanismo asegura un uso endoscópico seguro y minucioso, ya que el cuchillete afilado se retracta automáticamente dentro del tubo exterior (Figs. 6.9 a y b). Después de la coagulación y disección de los vasos uterinos, la disección de la cérvix usando el cuchillete de morcelación se lleva a cabo sin sangrado. Es importante colocar un sistema de irrigación o succión en el lado frontal de la cérvix. De esta manera, el cérvix puede sufrir anteversión, proporcionando la presentación óptima para la disección y los intestinos están protegidos durante la misma. La morcelación se lleva a cabo sosteniendo el útero usando dos pinzas de agarre de 5 mm de diámetro. La tensión tiene que se incrementada gradualmente para aumentar la acción de corte del cuchillete de morcelación. Los movimientosde corte se llevan a cabo siempre de posterior a anterior en un plano sagital para evitar daños potenciales a los intestinos o vasos sanguíneos. La cuchilla del bisturí debe ser cambiada apenas sea necesario, varias veces durante la morcelación. El extracto vaginal CCL se usa para extraer el útero morcelado posicionándolo en el fornix posterior. Esto permite que la colpotomía se lleve a cabo sin fuga de gas. Ésta se hace horizontalmente entre los ligamentos uterosacros usando un electrodo monopolar. Las piezas de tejido de diámetros hasta de 7 cm, se extraen bajo supervisión visual continua. La colpotomía se cierra usando una sutura para endoscopia o vaginal. Si todo falla o si no hay disponibilidad de ninguno de los aparatos modernos, entonces el cirujano puede recurrir a la morcelación vaginal y a la extracción de tejidos por medio de las metodologías descritas en la literatura desde el advenimiento de cirugías vaginales para extracción de grandes masas. REFERENCIAS 1. Mage G, Cards M, Manhes H, et al. Laparoscopic management of adnexal cystic masses. J Gynecol Surg. 1990;6:71-9. 2. Bruhat MA, H Mahnes, G Mage, M Canis. MA Bruhat Treat- ment of ectopic pregnancy by means of laparoscopy. Fertil Steril 1980;33:411-4. 3. Dubusioon JB, Chapron C, Levy L. Difficulties and complications of laparoscopic Myomectomy. J Gynecol Surg. 1996;12:159-65. 4. Reich H, Thompson KA, Nataupsky LG, et al. Laparos copic Myomectomy: An alternative to laparotomy myomec tomy or hysterectomy? Gynaecol Endosc. 1997;6:7-12. 5. Nezhat C, Nezhat F, Silfen SL, et al. Laparoscopic Myomectomy. 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Esta tendencia, que empezó con la cirugía ginecológica, se ha extendido no solamente hacia los procedimientos intra-abdominales, sino hacia casi todas las especialidades quirúrgicas. Como detallamos en otros capítulos de este libro de texto, un abordaje endos- cópico tiene el potencial de disminuir la morbilidad de los pacientes y de reducir el tiempo de hospitalización; y por consiguiente, los costos del procedimiento quirúrgico. Sin embargo, el uso de equipos e instrumentos costosos puede de hecho resultar en un aumento de los costos. Adicionalmente, la eficiencia y las complicaciones de los procedimientos abiertos, vaginales o por endoscopia, son propensos a ser dependientes del procedimiento y rela- cionados con la habilidad y experiencia de cada cirujano. Hasta la fecha, se han llevado a cabo pocos estudios bien diseñados que comparen métodos alternativos de entrada en procedimientos ginecológicos. En nuestro conocimiento, no ha habido comparaciones randomizadas (u otras pruebas quirúrgicas bien diseñadas) del desarrollo de adhesiones postoperatorias después de laparotomía y laparoscopia. Esto incluye la reaparición de adhesiones después de adhesiolisis durante el proce- dimiento quirúrgico inicial (adhesiones tipo II), así como la formación de adhesiones de novo en sitios quirúrgicos (adhesiones tipo Ib), o en lugares no-quirúrgicos (adhesio- nes tipo Ia, también llamadas incisiones incidentales).1 Por consiguiente, la pregunta si la cirugía laparoscópica puede reducir la ocurrencia de adhesiones postoperatorias después de intervenciones en humanos, tiene que se valorada por medio de la comparación de artículos en la literatura que examinan estos abordajes. Hay que reconocer que existen limitaciones para estas comparaciones, incluyendo cirujanos distintos, localizaciones diferentes, extensión de las adhesio- Michael P Diamond, Ghassan Saed, George Shade, Eric Bieber, Mostafa Abuzeid nes, severidad de las mismas, por ejemplo, adhesiones transparentes, avasculares (Figs. 7.1 y 7.2), densas y/o adhesiones avasculares (Figs. 7.3 y 7.4) u adhesiones co- hesivas (Figs. 7.5 y 7.6); diferentes equipos e instrumentos y diferencias cronológicas. Aunque estas limitaciones no constituyan obstáculos, sigue habiendo una necesidad de proporcionar información acerca de las expectativas del desarrollo de adhesiones después de cirugía abierta y lapa- roscópica, con el fin de guiar cuidados clínicos actuales.2-5 En una serie de 68 mujeres que se sometieron a cirugía laparoscópica, Diamond y sus colaboradores6 reportaron que la adhesiolisis laparoscópica resultó en una reducción significativa de las adhesiones intraperitoneales en un 50% aproximadamente, de una cifra de casi 11 a 5 (de una cifra máxima de 27 en cada uno de los procedimientos). El in- tervalo promedio entre los dos procedimientos fue de casi cuarenta días. Sin embargo, adhesiones intraperitoneales se identificaron en 66 de las 68 mujeres (97%) como se determinó durante los procedimientos de segunda mirada. Frecuencias similares del desarrollo de adhesiones posto- peratorias, han sido reportadas por parte de otros investi- gadores tanto en estudios descriptivos y en reportes de los grupos de control en ensayos clínicos que evalúan la efi- ciencia de adyuvantes anti-adhesiones.2-5 Por consiguiente, la cirugía endoscópica no es la panacea para la prevención del desarrollo de adhesiones postoperatorias. Los principios de la adhesiolisis deberían seguir siendo básicamentelos mismos, independientemente del modo de acceso de la cavidad peritoneal. Lo más importante proba- blemente, hasta donde sea posible durante el procedimiento que se esté llevando a cabo, es ser lo menos traumático posible, minimizando así las lesiones en los tejidos que van a permanecer en la cavidad abdominal después de completar el procedimiento. De esta manera, se puede minimizar el tejido predispuesto al desarrollo de adhesiones postopera- torias. Los principios que se deben aplicar (nuevamente, C apítulo 7: Prevención de Adhesiones Laparoscópicas 75 Fig. 7.1: Adhesiones transparentes, avasculares entre el hígado y el peritoneo suprayacente, el llamado Síndrome Fitz- High-Curtis. Fig. 7.2: Adhesiones pélvicas transparentes, avasculares. Fig. 7.3: Adhesiones con componentes avasculares y densos desde el útero hasta el ovario izquierdo. Fig. 7.4: Útero densamente adherido a la pared abdominal anterior sin plano de escisión. Fig. 7.5: Adhesiones cohesivas del útero a apéndices epiploicos del intestino grueso. Fig. 7.6: Adhesiones cohesivas del omento (epiplón) en la pared abdominal. Sección 1: G eneral 76 hasta donde la cirugía lo permita) son la minimización de la manipulación del tejido, con un manejo del tejido lo menos traumático posible. Este proceso se puede facilitar a veces agarrando (o suturando) el tejido que se va a cortar y manipular este tejido, creando así exposición, tracción y tracción contraria. Adicionalmente, a veces se puede usar la gravedad para estirar adhesiones, con posicionamiento Trendelenburg y/o Trendelenburg inversa, según como sea apropiado. Otras modificaciones que pueden ser útiles en este sentido, son el uso de múltiples sitios para los trocares para la manipulación adicional de instrumentos, así como la colocación de sondas en la vagina, útero y/o recto, para per- mitir la manipulación de estos sitios que se pueden adherir. Al aplicar lisis en adhesiones, hay que tener cuidado de minimizar las lesiones en el peritoneo adyacente y en las estructuras subyacentes. Algunos autores abogan por la escisión de una adhesión (retiro total de la adhesión) versus incisiones en las adhesiones. Aunque no existen ensayos randomizados, creemos que probablemente es mejor de- jar una pequeña cantidad de adhesiones en un lugar, que extraer totalmente el sitio de la adhesión, dejando así una superficie grande en el lugar de adhesión anterior. También hay que tener consideración con los principios anatómicos. Por ejemplo, el omento adherido a la pared abdominal anterior obtiene el suministro primario de sangre de los vasos omentales. Por consiguiente, se esperaría que una incisión en el omento, cortara más vasos que una incisión en la unión peritoneo-omento, con un mayor potencial de sangrado y/o des-vascularización de tejido residual. Adicionalmente, en el momento de adhesiolisis hay que lograr un balance entre la consecución de la hemostasia y el daño térmico en el tejido retenido. Mientras que una hemostasia incompleta (o fuga de fluido sero-sanguíneo) puede llevar a la acumulación de una masa fibrinosa grande que puede ser nido de adhesiones (después de invasión de la masa fibrinosa por fibroblastos del tejido subyacente, que depositan colágeno y otras formas de material de matriz extracelular), cauterización excesiva de tejidos (u otros tipos de destrucción de tejidos), puede llevar al desarrollo de adhesiones, ya que el proceso de curación del cuerpo trata de remover las escaras y sanarlas. Otras consideraciones incluyen mantener al mínimo la introducción de material extraño en la cavidad abdominal y la irrigación frecuente para mantener el tejido húmedo. Un principio antiguo de microcirugía, que probablemente es incorrecto, es la aproximación precisa de los planos peritoneales o de tejidos de los órganos al completar un procedimiento quirúrgico. Mientras que sigue sin esclarecer porqué los intentos de re-peritonealización puede aumentar las adhesiones, algunas posibilidades incluyen: incremento de la manipulación de tejidos que se requiere para cerrar las superficies, una reacción a cuerpos extraños como la sutura (u otros materiales de cierre) y/o hipoxia de los tejidos después de colocación de las suturas. Sin embargo, a veces puede haber razones no relacionadas con las adhesiones, para que el cirujano quiera cerrar el peritoneo. Recientemente, dos grupos de investigación sugirieron que componentes de los procedimientos laparoscópicos en sí, pueden contribuir a la formación de adhesiones. En una serie de estudios principalmente con ratones, Koninckx y sus colegas7,8 demostraron que la insuflación de la cavidad abdominal puede resultar en formación de adhesiones. En estos estudios, la ocurrencia de adhesiones se correlacionó de forma positiva tanto con una rata de insuflación aumen- tada y con un incremento en el tiempo de la misma. Esto se presentó después de la insuflación con CO2 y helio, lo cual ha llevado a los autores a considerar la hipoxia como una posibilidad que influye en este fenómeno. Es interesante notar que en estudios con ratones, llevados a cabo por los mismos autores, la adición de O2 al gas de insuflación, atenuó la formación de adhesiones. Estas observaciones son consistentes con las recientes sugerencias por parte de Ott y sus colaboradores que las impurezas en el gas de insuflación, las altas ratas de insuflación (a través de ori- ficios angostos que resulta en enfriamiento de los tejidos) y la resequedad del gas de insuflación pueden ocasionar adhesiones después de laparoscopias en humanos.9,10 Han recomendado la filtración y humidificación del gas insuflado para reducir las posibilidades de formación de adhesiones y han producido un dispositivo que cumple con la filtración y humidificación. Falta ver si esto va a reducir clínicamente las adhesiones postoperatorias. En una estudio piloto se ha sugerido que la colocación de un catéter Trenckhoff a través de la pared abdominal durante cirugía laparoscópica puede proporcionar una oportunidad temprana de una laparoscopia de segunda mi- rada en pacientes ambulatorios. En este reporte11, 26 de 32 procedimientos (81.3%) en ocho pacientes, pudieron colocar un laparoscopio de 2 mm a través del catéter Trenckhoff, para visualizar de la pelvis anterior. En el futuro, variaciones de este abordaje podrán proporcionar las oportunidades de visualización y tratamiento de adhesiones postoperatorias. Algunos cirujanos han usado laparoscopias tempranas de segunda mirada (SLL por sus siglas en inglés) luego de ci- rugías mayores primarias como miomectomía abierta; como una manera de valorar y tratar (a través de adhesiolisis) la formación de adhesiones. A pesar de que no hay datos convincentes de que SLL mejore las ratas de embarazo, los datos si sugieren que en pacientes que se sometieron a procedimientos de tercera mirada, SLL resultó en puntua- ciones de adhesión menores.12 La razón más común para llevar a cabo adhesiolisis lapa- roscópica es el dolor abdominal pélvico. Muchos estudios observacionales sugieren que la adhesiolisis laparoscópica disminuye el dolor. Malik y sus colegas siguieron 187 pacientes que se sometieron a adhesiolisis laparoscópica y encontraron que este método era “una medida terapéutica efectiva”.13 De manera similar, Nezhat evaluó pacientes C apítulo 7: Prevención de Adhesiones Laparoscópicas 77 con dolor pélvico crónico que se sometieron a enterólisis laparoscópica después de histerectomías.14 Dos a cinco años después de la cirugía notaron que 37% de los pacientes tuvieron un alivio completo o casi completo del dolor; sin embargo, 1/3 de los pacientes presentaron 50% menos dolor. En la mejor prueba hasta la fecha, Swank y sus co-autores llevaron a cabo un ensayo ciego randomizado y controlado de adhesiolsis laparoscópicas en pacientes con dolor ab- dominal crónico.15 En esta prueba el brazo de tratamiento de los pacientes fue conciliado y evaluadousando una herramienta de calificación de dolor, validada durante un año después de la cirugía. Es interesante notar que ambos brazos de tratamiento mejoraron; sin embargo, el grupo de laparoscopia diagnóstica mejoró equivalentemente en comparación con el brazo de adhesiolisis laparoscópica. Esto sugiere la necesidad de evaluaciones adicionales sobre la eficacia de la adhesiolisis laparoscópica en diferentes situaciones clínicas. Estudios recientes de nuestro laboratorio y de otros que examinan los procesos biológicos que llevan a la formación de adhesiones.16-28 Con base en estudios animales in Vitro, así como muestras de tejido provenientes de humanos y estudios del cultivo de células humanas, queda claro que existen muchas diferencias biológicas entre peritoneo normal y adhesiones. El “fenotipo de las adhesiones”, que parece ser inducido por hipoxia, incluye propiedades como: 1. Mayor producción de material de la matriz extracelular como colágeno I, colágeno III y fibronectina. 2. Un aumento en la respuesta inflamatoria, evidenciado por un incremento en los factores de crecimiento trans- formante beta-1 y beta-2. 3. Impedimento de la actividad del activador plasminogé- nico, como consecuencia de la reducción del inhibidor del activador plasminogénico del tejido (PAI-1). 4. Alteración en el remoldeamiento de los tejidos, con alteración de MMP-1, MMP-2 y TIMP-1. 5. Apoptosis celular reducida. 6. Aumento marcado en la expresión de COX-2, VEGF, p53 y actina de células musculares suaves. Con el reconocimiento de estas diferencias, se convier- ten en objetivos potenciales que se pueden aprovechar para lograr la reducción de las adhesiones en el futuro, sin interrumpir o impedir la curación de la pared abdominal y otros sitios en donde se describe la sanación que resulta en adhesión de tejidos (como en el caso de una anastomosis tubárica o de intestinos). La ovariólisis laparoscópica y/o la escisión de endome- triomas son procedimientos frecuentes en pacientes con endometriosis avanzada que presentan infertilidad, dolor pélvico y masas anexas. Después de estos procedimientos es común encontrarse con formación o re-formación de adhesiones entre ovarios y la pared lateral pélvica, el liga- mento grueso y el útero. Se han usado diferentes barreras físicas para separar las superficies peritoneales durante el periodo de curación, con distintos grados de éxito.29-31 Recientemente se han introducido procedimientos de sus- pensión de ovarios en un intento por reducir la formación de adhesiones o su reaparición. Redwine reportó que no hubo presencia de adhesiones densas de los ovarios en la pared pélvica lateral después de la suspensión definitiva de los ovarios en el ligamento redondo.32 Sin embargo, este procedimiento puede no ser el adecuado para pacientes que quieren preservar el potencial de fertilidad, ya que en teoría puede reducir la captura de óvulos y puede hacer los ovarios menos accesibles durante la recuperación de oocitos guiada por ultrasonido transvaginal en casos de FIV/ET. Abuzeid y sus colaboradores introdujeron el procedimiento de suspensión temporal de ovarios durante cirugía laparos- cópica en casos de endometriosis avanzada.33 Su reporte inicial en el subgrupo de mujeres que se sometieron a una laparoscopia de segunda mirada sugirió una reducción de la re-formación de adhesiones postoperatorias y un exce- lente potencial de fertilidad. Un estudio subsecuente por Ouahba y sus colaboradores reportó hallazgos similares a los de Abuzeid y sus colaboradores.34 Tanto Abuzeid y sus colaboradores, como Ouahba y sus colaboradores, sugieren que la suspensión ovárica temporal laparoscópica (Fig. 7.7) parece ser un procedimiento simple, seguro y efectivo en la prevención de re-formación de adhesiones postoperatorias en mujeres con endometriosis pélvica severa. Parece que se justifican estudios controlados más extensos para evaluar la eficacia de este abordaje. REFERENCIAS 1. Diamond MP, Nezhat F. Letter to the Editor. 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Todo esto es un juego duro entre diagnóstico prequirúrgico y un manejo quirúrgico juicioso. El éxito de cualquier ciru- gía depende de un diagnóstico diferencial pre-quirúrgico y de saber exactamente cual paciente va a lograr satisfacto- riamente la cirugía. Esto aplica para cualquier modalidad quirúrgica, pero en el caso de endoscopia, es una necesidad pura. Esto se debe a las limitaciones de la endoscopia, a saber: los órganos abdominales tridimensionales son modi- ficados en el monitor en imágenes de dos dimensiones. El cirujano endoscópico tiene que acomodarse y ajustarse a este hecho. Adicionalmente, no hay posibilidades de una de las técnicas quirúrgicas más importantes, la palpación. Así que para compensar estas dos situaciones, es por lo general obligatorio que se lleve a cabo un juicioso diagnóstico diferencial de los pacientes en la fase prequirúrgica, y que se seleccione solamente aquél que sea apto para la cirugía. Existen varias modalidades, pero la sonografía y la so- nografía vaginal han producido un cambio inmenso en la valoración prequirúrgica de pacientes ginecológicas. Es casi como “añadir ojos a los dedos”. Las sonografía endovaginal ofrece la ventaja única de una mayor información acerca de cualquier masa, quiste o patología del endometrio. La adición de color le proporciona optimización del diagnóstico de masas pélvicas. Debido a que el papel de la laparoscopia en condiciones de malignidad todavía no se ha establecido completamente, se deberían hacer todos los esfuerzos en la fase prequirúrgica por establecer si la masa es benigna. Si resulta lo contrario, la asesoría a la paciente y su prepa- ración cambian en consecuencia. En un ambiente lleno de litigios, la comprensión del problema de una paciente y el modo como la asesoramos, es de altísima importancia. Esto Nutan Jain, Sangeeta Jain, Kuldeep Singh solamente puede evitar episodios desagradables debido a diagnósticos equivocados, tratamientos equivocados y falsas expectativas de la paciente y sus familiares. Tecnologías avanzadas con escáneres de alta resolución, la adición de Doppler a color en 3D y 4D, han sido de gran ayuda en producir una segunda correlación de la endosono- grafía y la cirugía endoscópica. Pero la mayor ventaja es que la endosonografía sea llevada a cabo por los mismos médi- cos. El médico es conciente de la historia de la paciente, del examen físico y todos los demás datos relevantes y luego, es solo cuestión de unos cuantos diagnósticos diferenciales que se le hayan podido ocurrir al médico. La mayor ventaja viene de la existencia de una relación médico-paciente, así que la paciente está mucho más relajada, proporciona más detalles mientras que se le practica la sonografía. Por consiguiente, la sonografía endovaginal es la modalidad de diagnóstico prequirúrgico más importante y su precisión y correlación mejoran a medida que el médico lleva a cabo el escaneo en su consultorio. Se pueden eliminar diferencias intra e interobservador y ninguna descripción por parte de otra persona puede estar a la altura de lo que el médico ve en el monitor de ultrasonido. Como lo dice el proverbio Chino, una imagen vale más que 10.000 palabras. La ima- gen vista por el médico mismo transmite mucho más para la comprensión de la enfermedad. Hemos hecho sonografías desde 1985 y sonogra- fía endovaginal desde 1990; a lo largo de los años la encontramos como la única herramienta imprescindible (Fig. 8.1) sin la cual no sometemos a ninguna paciente a cirugía endoscópica. HISTEROSCOPIA Y SONOGRAFÍA La morfología endometrial esta tan bien representada por parte de la sonografía endovaginal, que se convierte en el estudio más lógico. Con la ayuda de la sonografía se Sección 1: G eneral 80 puede valorar fácilmente el grosor exacto, la eco-textura del revestimiento del endometrio indicando la fase del ciclo menstrual. Las lesiones comunes encontradas son pólipos endometriales benignos, los cuales son muy bien delineados como ecogenicidad densa en la cavidad endometrial.1 El tamaño exacto, el sitio, el número, el grosor y la vascula- ridad del tallo pueden ser juzgados por medio del escaneo transvaginal y la adición de Doppler a color. Los pólipos se pueden delinear mejor cuando se encuentran en presenciade fluido endometrial alrededor de ellos.2 Desde la perspec- tiva de una cirujano endoscópico, estos pequeños detalles son importantes para decidir sobre un procedimiento en el consultorio, acerca del diámetro del telescopio, la planea- ción exacta de la instrumentación, por ejemplo Versapoint o electrodo monopolar. De esta manera se puede instituir una preparación más metódica después de un diagnóstico prequirúrgico bueno. Miomas Submucosos Fedele y sus colegas3 evaluaron la precisión de la sonografía transvaginal (TVS por sus siglas en inglés) en la detección de pequeños miomas submucosos en pacientes que se sometieron tanto a TVS e histeroscopia. La sensibilidad y especificidad de la TVS y de la histeroscopia fueron las mismas, TVS con una sensibilidad de 100% y una especi- ficidad de 94% y la histeroscopia con una sensibilidad de 100% y especificidad de 96%. El valor predecible de un escaneo anormal fue de 81% mientras que el de histeros- copia anormal fue de 87%. Se ha encontrado que la TVS y la histeroscopia tienen una correlación tan buena, y de ahí viene la dependencia en estas como herramientas útiles de diagnóstico4,5 en la valoración prequirúrgica de la cavidad endometrial. Hiperplasia Endometrial y Mujeres Postmenopáusicas El eco endometrial en mujeres postmenopáusicas es gene- ralmente no más de un eco lineal de 1-3 mm de grosor. Un grosor endometrial mayor de 14 mm en el grupo de edad premenopáusica y de más de 5 mm en el grupo postmeno- páusico debería ser un indicador para llevar a cabo pruebas adicionales. La hiperplasia endometrial y el carcinoma endometrial son angiogénicos y deberían ser detectados con una unidad de Doppler sensible a color. Kurjak y sus colegas6 reportaron que la TVS y el Doppler a color son procedimientos no-invasivos que pueden detectar carcinoma del endometrio en mujeres asintomáticas y se pueden usar como métodos de valoración.7 Bonilla Musoles y asociados8-9 encontraron una corre- lación positiva entre la impedancia del flujo sanguíneo arterial uterino y la probabilidad de malignidad endometrial en mujeres postmenopáusicas. Todo esto es importante en el momento de aplicar el juicio clínico cuando se trata del manejo de casos de sangrado posmenopáusico. Esto en sí implica muchas visitas ginecológicas y debería ser investigado minuciosamente antes, y luego tratado quirúr- gicamente (Figs. 8.2 a y b). Miomas / Adenomiosis La miomectomía laparoscópica10-16 ha sido bien establecida y su aplicación está en aumento en manos de cirujanos endoscópicos competentes en habilidades quirúrgicas y de Fig. 8.1: Sonografía transvaginal (TVS) Fig. 8.2a: Hiperplasia endometrial. Fig. 8.2b: Carcinoma endometrial. C apítulo 8: C orrelación entre Endosonografía y C irugía Endoscópica 81 sutura avanzada. El papel del escrutinio prequirúrgico es mucho mayor en esta indicación en particular, para saber el número exacto de miomas, para extraer todos durante la laparoscopia, el tamaño exacto y su localización, la distancia del endometrio y cuernos y la posición relativa entre uno y otro en caso de miomas múltiples. Toda esta información es muy valiosa durante la cirugía, ya que la inhabilidad de la palpación inherente se vuelve mucho más pronunciada. En el caso de múltiples miomas (Fig. 8.3 a), situados en distintas localizaciones (Fig. 8.3 d), es imperativo conocer todos los detalles relevantes y es extremadamente valioso que el cirujano endoscópico lleve a cabo él mismo el es- caneo un día anterior para trazar todos los miomas. Esto ayuda a planear el lugar del puerto, si es adecuado planear histeroscopia primero en vista de miomas submucosos, así como subserosos e intramurales. La instrumentación y la técnica se pueden planear adecuadamente de antemano. Se ha reportado la recurrencia de miomas. En una reseña más reciente de siete estudios con un total de 185 pacientes, Verkauf13 notó una rata de recurrencia de 18% y una rata de reintervención de 7%. Las recurrencias clínicamente signifi- cativas se presentaron usualmente 3 o más años después de la cirugía. Tenemos que hacer una introspección seria, para determinar cuantas de estas recurrencias son verdaderas y cuantas se deben a olvidos de las cirugías anteriores. Otro aspecto importante durante el diagnóstico prequirúr- gico es la diferenciación entre un mioma y un adenomioma (Figs. 8.3 b y c). Si el diagnóstico diferencial no arrojó la solución, tratar de extraer un adenomioma en vez de un mioma, podría ser más difícil. Walsh y sus colaboradores,14 encontraron que en casos de adenomiosis son característicos los espacios quísticos irregulares de 5-7 mm, interrumpien- do la ecotextura normal del miometrio, produciendo un apariencia de panal focal. Si los adenomiomas localizados son sintomáticos se puede extraer, pero el plano de escisión no es cómodo, por lo cual se requiere de diferenciación prequirúrgica del mioma. Criterios Sonográficos para Diagnosticar Adenomiosis15 • Agrandamiento uterino difuso • Miometrio posterior o anterior engrosado. • Desplazamiento anterior de una cavidad endometrial intacta. • Textura uniforme con ecogenicidad reducida. • Espacios quísticos irregulares 5-7 mm que interrumpen el patrón de eco normal. Fig. 8.3a: Útero que muestra un racimo en el endometrio dentro del miometrio. La apariencia de “Queso Suizo” de la porción miometrial es indicador de adenomiosis difusa. Fig. 8.3b: Útero adenomiótico grande con implantes endometriósicos superficiales y Saco de Douglas totalmente obliterado. Fig. 8.3c: Pared anterior bien definida, masa bien circunscrita que sugiere fibroide. Fig. 8.3d: Mioma en la pared anterior. Sección 1: G eneral 82 • Una o más áreas heterogéneas con márgenes indistin- tos que contienen áreas anecoicas hasta de 3 mm de diámetro. Fedele y sus colegas16-17 han seguido tratando de clari- ficar el papel de la TVS en el diagnóstico de adenomiosis. Encontraron una sensibilidad de 87% y una especificidad de 98% en el diagnóstico de adenomiomas y una sensibilidad de 96.1% y una especificidad de 83.3% en el diagnóstico de miomas. Un adenomioma se diagnostica en presencia de un área circunscrita no – homogénea en el miometrio con márgenes indefinidos, que contienen lagunas anecoicas de distintos diámetros. Un leiomioma se diagnostica cuando se ve una formación nodular con márgenes bien definidos, estructura heterogénea y ecogenicidad variable, de acuerdo con el tipo de degeneración que está sufriendo. Otros hallazgos corroborativos en la pelvis como la retroversión del útero, fijeza de ovarios con o sin sensibilidad durante el escaneo y la presencia de un pequeños endometriomas, apunta más hacia la presencia de un adenomioma. Generalmente tene- mos en cuenta todos estos factores incluyendo la historia, los hallazgos físicos en la formulación del diagnóstico prequirúrgico en caso de diferenciación entre adenomioma y mioma. Hemos encontrado una correlación muy buena cuando la diferenciación prequirúrgica procede de este modo y cuando se tienen en cuenta todos los factores. Rara vez tuvimos la oportunidad de hacer una incisión inadvertida en un adenomioma y luego tener dificultad en encontrar el plano de escisión. Otras modalidades de diagnóstico son: TC y IRM. Scout y sus colaboradores18 opinan que la TC es dudosa en el momento de diagnosticar adenomiosis. Sin embargo, las imágenes T2-ponderadas proporcionan un método no-invasivo excelente para evaluar la arquitectura del útero y tienen una alta precisión para la evaluación de miomas y adenomiomas uterinos. Así que cuando el diagnóstico se dificulta con TVS y el paciente puede pagar una IRM, entonces se debe recurrir a ella. Pero de todos modos, antes de pasar a una paciente a cirugía hay que aclara hasta donde se pueda el dilema del diagnóstico entre adenomiosis y leiomioma. Sonografía en Embarazos Ectópicos El cambio más significativo que ha surgido es la visua- lización de embarazos ectópicosen la región anexa. El diagnóstico sonográfico gana toda la importancia debido a la emergencia de un tratamiento médico o manejo quirúrgico conservador de embarazos ectópicos. Entre más temprano se diagnostique un embarazo ectópico, las posibilidades de tratamiento médico son más claras. Los escáneres de ultrasonido de alta resolución junto con una alto índice de sospecha, han mejorado la tasa de detección de embarazos ectópicos (Figs. 8.4 a y b). La sensibilidad de la TVS en el diagnóstico de embarazos ectópicos es de 96%, la espe- cificidad de 88%, el valor predictivo positivo de 89% y el valor predictivo negativo de 95%. Hertzberg y Kleiwer19 describieron el diagnóstico de embarazos ectópicos por medio de ultrasonografía (USG), enfatizando en las poten- ciales trampas en la presentación de las imágenes. Barnhart y sus colegas describieron20 que los embarazos ectópicos se pueden diagnosticar con base en: 1. Examen clínico 2. Prueba beta hCG positiva 3. Ausencia de saco gestacional en el útero. 4. Un embarazo ectópico se visualiza generalmente en presencia de un anillo de 1-3 cm en el anexo, con un anillo coriónico densamente ecogénico. Parece como un anillo concéntrico de 2-4 mm de tejido ecogénico circundando un centro hipo-ecoico. El saco ec- tópico se detectó de manera confiable en 46 a 71% de los casos reportados de implante tubárico, siempre y cuando la trompa no se hubiera roto.21 Pellerito y sus colaborado- res22,24 han declarado adicionalmente que aproximadamente un 85% de los embarazos ectópicos se encuentran en el mismo lado como el cuerpo lúteo. Esto evoca un asunto diagnóstico diferencial, es decir, estar en capacidad de di- ferenciar entre un embarazo ectópico tubárico del cuerpo lúteo ipsilateral. Fluido libre en el Saco de Douglas también es un marcador diagnóstico, pero la ausencia de fluido no Figs 8.4a and b: (a) Sonografía transvaginal con Doppler a color mostrando flujo de color alrededor del saco gestacional. Flujo de color visto también en el polo fetal, que sugiere un embarazo ectópico, (b) Embarazo heterotrófico. a b C apítulo 8: C orrelación entre Endosonografía y C irugía Endoscópica 83 excluye un embarazo ectópico, ya que por lo general las acumulaciones de fluido moderadas grandes se presentan solamente en casos de embarazos ectópicos rotos. La adición de Doppler a color (Fig. 8.4a) muestra un saco de gestación fuera del útero, mostrando una alta velocidad de flujo sanguíneo y una baja RI, el cuerpo lúteo se visualiza con distintas características de fluido. De nuevo, estos hallazgos descritos son adecuados para diagnosticar un embarazo ectópico, pero el factor más importante es una fuerte sospecha clínica. Aún cuando se ha confirmado un embarazo intrauterino, mirar en los anexos en busca de un saco gestacional, como embarazo heterotrópico (Fig. 8.4 b) en la era de la FIV y de la hiperestimulación ovárica controlada, van en aumento. Así que el dictamen “Piense en Ectópico” siempre que una mujer no tenga su periodo especialmente en los casos que se sometieron a ART (técnicas de reproducción artificial) y a tratamiento contra la infertilidad, en aquellas con cirugías tubáricas previas, antecedentes de PID y Koch; son el grupo más vulnerable. En estos días no hemos visto embarazos ectópicos rotos ya que al mantener un alto índice de sospecha, en la mayoría de los casos se detectan temprano y no cuando se rompen. De hecho, cuando estuvimos buscando fotos de salpingec- tomías para los capítulos acerca de embarazos ectópicos, no pudimos conseguir ninguna, ya que todas las pacientes se manejan con salpingostomía y las trompas se pueden salvar. El Papel de la Sonografía en Masas Anexas La discusión del diagnóstico diferencial por medio de Sonografía Transvaginal de masas pélvicas gira alrededor de las apariencias sonográficas más frecuentemente de los tipos de masas anexas particulares. Esto le ayuda al médico promedio a canalizar las apariencias sonográficas con una masa anexa en particular. Los antecedentes de la paciente y los hallazgos clínicos deben tener una fuerte correlación con los hallazgos del ultrasonido. Las mejorías técnicas de los instrumentos laparoscópi- cos y especialmente la adquisición de mejores habilidades y experiencia clínica por parte de los cirujanos laparoscópicos han permitido durante los últimos diez años, ampliar las indicaciones para el abordaje laparoscópico de masas anexas (Tabla 8.1). Inicialmente, la laparoscopia se usaba en muje- res premenopáusicas para tratar masas anexas de apariencia benigna durante la valoración prequirúrgica (Figs. 8.5 a hasta d).23 Posteriormente, se demostró que el tratamiento por laparoscopia era factible en mujeres postmenopáusicas24 y en masas sospechosas de malignidad.25,26 Eventualmente, se ha demostrado que la clasificación laparoscópica de cán- cer ovárico es posible y segura.27 Junto con esta evolución, una discriminación prequirúrgica minuciosa entre masas benignas y malignas, pudo haber sido considerada como más importante por parte de los cirujanos laparoscópicos. Papel de los Puntajes Morfológicos Sonográficos La introducción de la ultrasonografía transvaginal de alta frecuencia ha representado una importante mejoría en el diagnóstico de masas anexas. De hecho, el poder de alta resolución de las sondas transvaginales permite obtener de manera no-invasiva, fácilmente repetible y poco costosa, una evaluación morfológica detallada de las masas anexas. Con base en la experiencia derivada de exámenes patoló- gicos de muestras anatómicas, se han podido identificar un número de características morfológicas (Figs. 8.6 a hasta c) correlacionadas con malignidades ováricas, como el tamaño, el grosor de la pared del quiste, presencia o ausencia de septos, presencia o ausencia de vegetaciones y ecogenicidad del contenido del quiste. TABLA 8.1: Diagnóstico Sonográfico Diferencial de Masas Pélvicas Quísticas Complejas Sólidas Completamente quísticas Predominantemente quísticas De origen ovárico Quiste ovárico fisiológico Quiste-adenomas Fibroma Quiste-adenomas Absceso tubo-ovárico Tecoma Hidrosálpinx Quiste dermoide De origen uterino Endometrioma Predominantemente sólidad Fibroide subseroso pedunculado Quiste paraovárico Quiste-adenoma (Carcinoma) Quiste hiadatídico de Morgagni Tumor de células germinales Múltiple Endometriomas Múltiples quistes foliculares Septado Quiste-adenoma (Carcinoma) Mucinoso Seroso (Adaptado de Fleisher AC, Manning FA, Jeanty P, Romero R (Eds): Sonography in Obstetrics and Gynecology, 6th ed, New York, McGraw-Hill. 2001;883-912). Sección 1: G eneral 84 Fig. 8.5a: Adenoma quístico seroso benigno. Fig. 8.5b: Teratoma quístico benigno. Fig. 8.5c: Adenoma quístico mucinoso. Fig. 8.5d: Quiste mucinoso. El alto número de características morfológicas de una masa anexa que va a ser evaluada, junto con la pobre re- productibilidad de cualquier examen sonográfico debido a la conocida dependencia de esta técnica, han llevado inicialmente a reportes no-homogéneos y dificultades para comparar los datos entre las diferentes series. Los sistemas de puntuación para monografías transvaginales han sido introducidos con el objetivo de superar estas limitaciones. El primer sistema de puntuación de monografías transva- ginales fue propuesto por parte de Sassone y sus colabora- dores en 1991; el propósito de los autores era: “maximizar la discriminación entre entidades benignas y malignas, usando criterios explícitos y fácilmente reproducibles”, como ellos mismos escribieron. Desde entonces, se han desarrollado otros sistemas de puntuación, aun cuando el de Sassone siga siendo probablemente el más popular y extensamente aplicado. El sistema de clasificación multicéntrico (Tabla 8.2) fue desarrollado por Giorgio Pardi de acuerdo con los siguientes criterios: (a) una guía que pueda ser usada para proporcionar una descripciónsistemática de la lesión; (b) una asignación no continua de valores en puntos que tenga en cuenta los distintos valo- res de predicción para malignidad asociados con distintas características morfológicas de la lesión (por ejemplo, en presencia de vegetaciones el valor de puntuación salta de 1 a 4); (c) contenido trabecular fino gelatinoso, típico para TABLA 8.2: “Puntuación Multicéntrica”. Valor Pared Septo Vegetaciones Ecogenicidad 1. < 3 mm sin septo no hay vegetaciones Ecotransparente* 2. > 3 mm < 3 mm Ecogenicidad baja 3. > 3 mm 4. Irregular, en su mayoria < 3 mm con áreas ecogénicas Sólidos$ 5. Irregular no < 3 mm con áreas dishomogénicas applicable# ecogénicas, solida *o con contenido trabecular fino gelatinoso hipoecóico típico para cuerpo lúteo endoscópico; $ estructura irregular de la pared, mucho más gruesa que 3 mm pero se pueden identificar cápsulas; # La cápsula no se puede diferenciar de las estructuras circundantes y de la ecogenicidad interior. C apítulo 8: C orrelación entre Endosonografía y C irugía Endoscópica 85 cuerpo lúteo endohemorrágico, recibió el mismo valor bajo como el contenido anecogénico, (d) teratomas quísticos típicos recibieron el valor más bajo posible, sin tener en cuenta el sistema de puntuación. Los criterios (c) y (d) se introdujeron con el fin de reducir el número de valores de puntuación altos asociados con lesiones benignas, como Fig. 8.6a: Proyecciones de las papilas. Fig. 8.6b: Septos internos gruesos. Fig. 8.6c: Ecos internos, características que sugieren que la naturaleza de las masas anexas no es benigna. teratomas quísticos y endohemorragia del cuerpo lúteo, que frecuentemente son fáciles de reconocer por parte de la persona experimentada que practica la sonografía. La precisión diagnóstica de la puntuación anterior fue evaluada calculando las característica operativas del receptor de rendimiento diagnóstico (ROC-Receiver Ope- rating Characteristic) para cada uno de ellos. La precisión diagnóstica fue 87% en cuanto a la sensibilidad; 67% de especificidad; valor de predicción positiva 41%, valor de predicción negativa 95%. Los sistemas de puntuación morfológica nos permiten superar interpretaciones subjetivas de lesiones ováricas, comparar los resultados de distintos centros y evaluar el papel preciso del paciente con lesiones ováricas persistentes. Papel de la Sonografía Transvaginal con Doppler a Color Los tumores ováricos malignos requieren de formación de nuevos vasos sanguíneos para soportar su metabolismo acelerado y su rápido crecimiento. Los nuevos vasos que se formaron, en comparación con los vasos normales pe- existentes, no cuentan con la capa muscular, tienen una permeabilidad aumentada y determinan la formación de derivaciones arteriovenosas. Estas características anató- micas de los vasos recién formados, determinan un au- mento de la velocidad del flujo de sangre diastólico y una reducción de la resistencia del flujo en tumores ováricos malignos, al compararlas con lesiones benignas. Esto es neovascularización, que se caracteriza por la presencia de vasos sanguíneos dilatados, saculares y tortuosos. Se nota elongación y enrollamiento, ramificaciones dicotómicas sin disminución del diámetro de las ramas de orden mayor (Fig. 8.7 a hasta c). Con base en esta suposición, el análisis de los patrones vasculares de las masas anexas por medio de sonografía transvaginal con Doppler a color permite la discriminación entre tumores malignos y benignos. Los primeros reportes28,29 por Kurjak y sus colaboradores sobre la evaluación del Doppler a color, en la valoración prequirúrgica de tumores en los ovarios, llevó a conclu- siones entusiastas: se logró una clara discriminación entre masas anexas malignas y benignas. Desafortunadamente, estos hallazgos no se pudieron reproducir en estudios subsiguientes, por el contrario, se ha hecho evidente que existe una coincidencia considera- ble entre las mediciones de los índices velocimétricos por Doppler en vasos neoplásicos y no-neoplásicos. Diversos ensayos clínicos30-32 sugieren que el Doppler a color no proporciona precisión diagnóstica a los sistemas de pun- tuación morfológica por ultrasonografía. Al tratar de definir el papel del Doppler a color en la discriminación entre tumores ováricos benignos y ma- lignos, hay algunas consideraciones preliminares que son de suma importancia. Primero, el análisis del Doppler a color es un examen de segundo paso que integra la Sección 1: G eneral 86 información obtenida por la evaluación en escala de grises; por consiguiente, no se debería llegar a ninguna conclusión con base solamente en el Doppler a color. El papel del Doppler a color es modificar el riesgo de malignidad de un tumor ovárico, en comparación con el riesgo basado en la evaluación morfológica solamente. En la práctica clínica, es obvio que la situación ideal se presenta cuando el diagnóstico morfológico está apoyado por hallazgos constantes en el Doppler a color. A la inversa, los pro- blemas surgen cuando la morfología y el Doppler a color no coinciden el uno con el otro; en este caso el Doppler puede asegurar por un lado la posible naturaleza benigna de un tumor morfológicamente sospechoso de malignidad; o sugerir malignidad en una masa de apariencia benigna. ¿Pero cual de estas dos aplicaciones clínicas es más útil? ¿Cuándo se deberá elegir la opción terapéutica de acuerdo con los hallazgos del Doppler en vez de los hallazgos ba- sados en las características morfológicas? El primer estudio que evaluó el papel del Doppler a color de acuerdo con la primera aplicación clínica descrita, fue llevado a cabo por parte de Buy y sus colaboradores.33 Estos investigadores consideraron benignas las masas caracterizadas como ma- lignas en la morfología sonográfica que mostraban ausencia de flujo de color en su porción ecogénica; mientras que no se considera como indicador de malignidad la presencia de flujo de color en una pared regular o en un septo regular o masa sólida regular, en masas clasificadas como benignas por la sonografía convencional. Lograron un aumento de la especificidad (de 82-97%) y valores predictivos positivos (de 63-91%) sin pérdida en la sensibilidad (88%). Giorgio Pardi y sus colaboradores concluyeron que: “la sensibili- dad de los índices del Doppler es demasiado baja para ser usada con el fin de detectar resultados falsos positivos en escaneos morfológicos”. Sus hallazgos demostraron que así como el cáncer de ovario puede presentarse como un sim- ple quiste, también puede que no tenga vasos detectables. De acuerdo con otros trabajadores35 concluyeron que la combinación de morfología y Doppler a color puede lograr una sensibilidad de 100%. Sin embargo, recientemente el enfoque ha cambiado debido a las siguientes razones: (a) Un valor de predicción positivo alrededor de 40% es la mayor limitación de los puntajes morfológicos, previniendo potencialmente a muchas mujeres de beneficiarse de un tratamiento laparoscópico de las masas anexas; a la inversa, la capacidad de los puntajes morfológicos de excluir por sí solos la presencia de un cáncer de ovario, ya llega al 95%. Por consiguiente, clínicamente sería más útil contar con una herramienta de diagnóstico que aumentara el valor de predicción positivo, en vez de aumentar el negativo, (b) la evaluación laparoscópica de tumores ováricos con el uso de secciones congeladas en cualquier lesión sospechosa antes de la cirugía, puede ayudar a prevenir el mal manejo de cáncer de ovario y (c) con el aumento de experiencia en los exámenes de Doppler a color y el uso de unidades de ultrasonido técnicamente más avanzadas, los cánceres “sin-flujo” se han vuelto menos frecuentes. Cáncer de Ovario: ¿Qué puede ofrecer el ultrasonido en 3D? Las mejoras en la tecnología de ultrasonido como la adqui- sición de volumen en 3D y las imágenes Power Doppler en 3D, pueden tener una utilidadclínica en cuanto a una identificación más confiable de la vascularidad y la arqui- tectura ovárica anormal. La adquisición de volumen en 3D permite una cuidadosa evaluación de la superficie interna de las paredes de los quistes en busca de excrecencias que de otro modo no se podrían apreciar con ultrasonido bidimensional (2D).36-37 Fig. 8.7a: Neovascularización. Fig. 8.7b: Doppler a color que muestra neovascularización. Fig. 8.7c: Angiografía que muestra neovascularización. C apítulo 8: C orrelación entre Endosonografía y C irugía Endoscópica 87 Ventajas de las Imágenes Power Doppler en 3D Hay dos ventajas potenciales con esta nueva modalidad de imágenes: Un diagnóstico más preciso del cáncer de ovario y la posible detección de la enfermedad en la etapa 1. Diagnóstico más Preciso del Cáncer de Ovario Con el fin de determinar si el Power Doppler en 3D mejora la habilidad para diferenciar masas ováricas benignas de las malignas, Kurjak y sus colegas38 llevaron a cabo una análisis con el Doppler a color transvaginal y el Power Doppler en 3D en 120 pacientes con lesiones ováricas. Como resultado, el diagnóstico prequirúrgico con el Power Doppler en 3D de cada una de las 11 malignidades ovári- cas, se confirmó por medio de histopatología. El Doppler a color transvaginal no tuvo en cuenta un caso de quiste seroso – adenocarcinoma, mientras que tres lesiones be- nignas (quiste dermoide, fibroma ovárico o quiste ovárico adenofibroma) fueron considerados falsos-positivos. En un caso de adenofibroma quístico, los hallazgos del Power Doppler a color en 3D resultaron falsos positivos. Los au- tores enfatizaron que los vasos irregulares y dispersos al azar con ramificaciones complejas, mostradas por el Power Doppler a color en 3D, fueron indicativos de malignidad ovárica. Este análisis cualitativo de la arquitectura vascular de los tumores tiene sensibilidad, especificidad y un valor de predicción positivo (VPP) de 100, 99.1 y 91.7% en la detección de malignidad ovárica, respectivamente. Kupesic y Kurjak reportaron recientemente acerca del uso de ultrasonido Power Doppler a color en 3D con un mayor contraste, en la diferenciación de lesiones anexas be- nignas y malignas.39 Un total de 45 pacientes con lesiones complejas en los anexos de malignidad incierta sometidas a ultrasonido transvaginal modo B y/o Doppler a color fueron evaluadas en el postoperatorio con Power Doppler a color en 3D antes y después de la inyección con el agente de contraste. Hubo 12 casos de malignidad ovárica y 33 lesiones benignas en los anexos. De los 12 casos de cáncer de ovario, siete (58.3%) mostraron una distribución vascular que sugería malignidad durante las imágenes Power Doppler en 3D no-mejoradas. Después de la inyección del medio de contraste, se detectó en todos los casos de malignidad ovárica, un patrón vascular penetrante y/o un patrón mixto penetrante y periférico. Un adenofibroma quístico mostró vasos penetrantes en el escaneo inicial, mientras que dos lesiones benignas (fibroma y adenofibroma quístico) fue- ron equivocadamente diagnosticadas como malignas con el Power Doppler en 3D mejorado. El uso del medio de contraste con Power Doppler en 3D mostró una eficiencia del diagnóstico (95.6%) superior al del ultrasonido con Power Doppler en 3D no mejorado. Los autores conclu- yeron que el Power Doppler en 3D de contraste mejorado, puede discriminar de manera más precisa las masas anexas malignas complejas. La Detección de la Enfermedad en Etapa I Los resultados preliminares mostraron que el ultrasonido Doppler 3D puede mejorar y facilitar la evaluación mor- fológica y funcional de un cáncer en sus etapas tempranas. Estos hallazgos justifican la implementación del ultrasonido 3D con facilidades de Power Doppler en programas de va- loración de cáncer de ovario, especialmente como segunda herramienta de valoración (Tabla 8.3). En conclusión, la sonografía transvaginal con Doppler a color es un examen de segundo paso que se puede usar después de la evaluación de la morfología ovárica con el fin de modificar el riesgo de malignidad. La aplicación clínica más útil para esta técnica es reducir el numero de lesiones falsas positivas y permitirle así a más mujeres con lesiones benignas someterse a cirugía mínimamente inva- siva. En cualquier caso de abordaje laparoscópico cuando hay sospechas de masas morfológicamente sospechosas; se requiere de una asesoría apropiada para la paciente, la disponibilidad de un examen patológico inmediato y el apoyo de un ginecólogo oncólogo. Papel de la Sonografía en Endometriosis Profunda El advenimiento de la laparoscopia como el estándar de oro para el manejo de endometriosis profunda infiltrante, también ha desarrollado vías más precisas para diagnos- ticar la extensión y la profundidad de la endometriosis, participación del septo rectovaginal, de los ligamentos uterosacros y los intestinos posteriormente y la vejiga y el espacio vesicouterino anteriormente. Reportes desde todas TABLA 8.3: Precisión diagnóstica de cuatro técnicas diferentes: Ultrasonido (US) transvaginal bi-dimensional (2D), Doppler a color transvaginal, US tridimensional (3D) y Power Doppler en 3D para valoración sonográfica de 43 pacientes con sospechas de cáncer de ovario Etapa I.40 Técnica Número de cánceres detectados (%) Número de cánceres no detectados (%) US 2D 30 (69.8) 13 (30.2) US 2D combinado con puntaje Doppler 37 (86.0) 6 (14.0) US 3D 32 (74.4) 11 (25.6) US 3D Power Doppler 41 (95.3) 2 (4.7) US 3D combinado con puntaje Doppler 42 (97.7) 1 (2.3) Sección 1: G eneral 88 Fig. 8.8a: Eco en forma de coma de una estructura dilatada vista en anexo separado del ovario. Fig. 8.8b: Hidrosálpinx tensa dilatada. Fig. 8.8c: Los anexos muestran una masa elipsoide en forma de anillo con borde ecogénico y centro hipoecóico. Se observa saco vitelino y polo fetal. El ovario aparece por separado. Fig. 8.8d: Embarazo ectópico ampular. partes sugieren una correlación positiva en el diagnóstico de endometriosis profunda infiltrante, pero un técnico en sonografía o médico tiene que adquirir las habilidades para diagnosticar con precisión esta afección en particular. Durante ultrasonido rectal los ligamentos uterosacros apa- recen como arcos de formas ecoicas, gruesas, irregulares a ambos lados de la cérvix. También aparecen nódulos rectovaginales profundos como nódulos hipoecoicos sin contornos regulares. Esto se acompaña de sensibilidad extrema en el momento de palpación, el llamado “abordaje guiado por sensibilidad”. Muchos trabajadores41 (Abrao y sus colaboradores) han sugerido el uso de sonografía transrectal y reportaron una eficacia superior a la sonografía transvaginal al diagnos- ticar el compromiso del ligamento uterosacro y del septo rectovaginal. La paciente recibe un enema con agua con jabón dos horas antes del ultrasonido. Recientemente42, Menada y sus colaboradores describieron un contraste con agua por el recto (RWS-TVS) en donde se inyecta solución salina por el recto por medio de un catéter de 6 mm y luego se lleva a cabo una sonografía transvaginal para delinear nódulo rectovaginal, profundidad de la penetración rectal y presencia de un nódulo en el intestino. Los resultados de la sonografía se compararon con los hallazgos quirúrgicos e histológicos. Encontraron resultados superiores en com- paración con la sonografía transvaginal sola. Guerriero y sus colaboradores43 propusieron el uso de sonografía transvaginal con una cantidad adicional de gel en la sonda, para delinear mejor estas lesiones profundas. En nuestro centro, hemos enfocado el interés en el de- sarrollo de ultrasonido transrectal y hemos encontrado una muy buena correlación de las apariencias ultrasonográficas y los hallazgos laparoscópicos. Incluso en vírgenes donde la sonografía transvaginal no es posible, se ha usado ul- trasonido transrectal (USTR). Esta ruta es relativamente nueva y proporcionaun mejor panorama del útero ya que éste se encuentra en su totalidad en posición anterior a la sonda y encontramos mejores apariencias del septo y adenomiomas. Más estudios llevados a cabo por parte de C apítulo 8: C orrelación entre Endosonografía y C irugía Endoscópica 89 Fig. 8.9a: Ovario con adherencias. Fig. 8.9b: Ovario adherido debido a endometriosis. Fig. 8.9c: Ovarios poliquísticos bilaterales. Nótese las numerosas y pequeñas estructuras quísticas acumuladas dentro del estroma agrandado del ovario. Fig. 8.9d: Apariencia típica de ovarios poliquísticos bilaterales. Fig. 8.9e: Masa anexa compleja predominantemente quística del órgano ovárico. Hay evidencia de ecos claros difusos en forma de parches, múltiples líneas hiperecoicas y puntos que sugieren un quiste dermoide. Fig. 8.9f: Quiste dermoide. otros colegas establecen que el USTR se puede usar en otras aplicaciones aparte del diagnóstico de endometriosis profunda infiltrante. Vamos a incluir algunas fotos de monografías trans- vaginales y sus hallazgos correlativos con laparoscopia/ histeroscopia. Esto con el fin de presentar una imagen más clara en cuanto al papel de la sonografía en la evaluación prequirúrgica de masas pélvicas (Figs. 8.8 hasta 8.12). Sección 1: G eneral 90 Fig. 8.10a: Eco deficiente de una gran masa quística. Nótese que el “quiste hijo” está en el polo inferior siendo altamente sugestivo de cistoadenoma. Fig. 8.10b: Adenoma quístico. Fig. 8.10c: Signo típico de “ovarios en beso” mostrando un agrandamiento quístico con ecos homogéneos de bajo nivel, vistos en el Saco de Douglas detrás del útero. Fig. 8.10d: Endometriomas bilaterales adheridos a la superficie trasera del útero ocupando el Saco de Douglas. Fig. 8.10e: Agrandamiento quístico múltiple que contiene ecos de bajo nivel homogéneos vistos en cercanías del útero en ambos lados. Fig. 8.10f: Múltiples endometriomas. C apítulo 8: C orrelación entre Endosonografía y C irugía Endoscópica 91 Fig. 8.11a: Sombra ecogénica focal densa en la cavidad endometrial. Fig. 8.11b: Pólipo endometrial. Fig. 8.11c: Mioma submucoso circundado por endometrio hiperecogénico. Fig. 8.11d: Mioma submucoso. Fig. 8.11e: Densos ecos lineales irregulares ecogénicos con sombra acústica distal vistos en la cavidad endometrial que sugieren un cuerpo extraño. Fig. 8.11f: Piezas óseas fetales retenidas. Sección 1: G eneral 92 Fig. 8.12a: Fondos amplios planos sencillos mostrando dos ecos en la cavidad endometrial. Fig. 8.12b: Septo uterino profundo amplio y grueso. REFERENCIAS 1. Atri M, Nazarnia S, Aldis AE, Reinhold C, Bret PM, Kintzen G. Transvaginal US appearance of endometrial abnormalities. Radiographics. 1999;14:483-92. 2. Andrews HS. Uterine Pathology. 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A principio de los años 1970, las laparoscopias se usaban principalmen- te para procedimientos diagnósticos y procedimientos quirúrgicos menores. En 1987, Phillipe Mouret describió la primera colecistectomía laparoscópica en Francia. La técnica fue introducida en los Estados Unidos en 1988 por parte de Reddick y Olsen. Hoy debido a los avances en la tecnología digital y de fibra óptica, las nuevas cámaras de video y monitores han facilitado los procedimientos quirúrgicos complejos con laparoscopia. La duración de algunas laparoscopias quirúrgicas, el riesgo de lesiones viscerales insospechadas y la dificultad en el momento de la evaluación de la cantidad de sangre perdida, son otros factores que hacen que la anestesia para laparoscopia sea otro procedimiento de alto riesgo. Este capítulo describe brevemente la anestesia para cirugías laparoscópicas con un énfasis en procedimientos ginecológicos. Los principios de anestesia discutidos en este capítulo, también se pueden aplicar a procedimientos laparoscópicos gastrointestinales, en urología y en cirugía general. ANESTESIA PARA LAPAROSCOPIA Valoración Prequirúrgica Una historia clínica de rutina y un examen físico deberían ser siempre llevados a cabo con el fin de evaluar a un pa- ciente y predecir complicaciones antes de la intervención. De hecho, hay solamente algunas contraindicaciones rela- cionadas específicamente con las técnicas laparoscópicas. La posición Trendelenburg, usada comúnmente durante procedimientos ginecológicos, con frecuencia empeora las condiciones dependientes de la posición como elevación de la presión intracraneal, derivaciones ventrículoperitoneales o glaucoma. Los pacientes con enfermedades cardíacas Narayan L Hegde, Jay N Hegde deberían ser valorados antes de la cirugía por parte de un internista o cardiólogo en caso de que vayan a ser sometidos a anestesia general. Debido al aumento en el conocimiento de los efectos cardiovasculares de las laparoscopias, los pacientes con enfermedades cardíacas severas pueden ser operados de manera segura bajo anestesia general. En caso de pacientes con enfermedades respiratorias, los procedimientos laparoscópicos son frecuentemente más apropiados a las laparotomías debido a la mejor función respiratoria postoperatoria. Las trombosis de venas profundas deben ser preveni- das aplicando profilaxis. La mayoría de los pacientes no necesitan sedación prequirúrgica y no es rutinario utilizar agentes como atropina para secar las secreciones. En caso de pacientes ansiosos se puede administrar agentes de la benzodiazepina, como midazolam o diazepam. Técnicas de Anestesia Anestesia Local La anestesia local se refiere al uso de agentes anestésicos de efecto corto o largo, directamente en el lugar del pro- cedimiento quirúrgico para obtener anestesia sin afectar la conciencia. Un uso común de la anestesia local en gine- cología es el caso de una “laparoscopia en el consultorio”, un término que se refiere al uso de la laparoscopia en un ambiente no-hospitalario, usando sedación conciente (se- dación intravenosa) y anestesia local sin la presencia de un anestesiólogo. Los procedimientos laparoscópicos menores, como la ligadura de trompas o laparoscopias diagnósticas se pueden llevar a cabo bajo anestesia local; sin embargo, si se requiere de múltiples entradas para trocar, es preferible aplicar anestesia regional o general. Hay una variedad de agentes anestésicos, como la ropivacaina o la bupivacaina y la selección de uno de éstos agentes se debe basar en la necesidad de la profundidad y duración de la anestesia. Hay que recordar que frecuentemente el paciente ex- perimenta incomodidad y dolor significativos durante la C apítulo 9: Anestesia para C irugía Laparoscópica en G inecología 95 manipulación de los órganos intra-abdominales. Por eso hay que suplementar la anestesia local con sedantes intravenosos como diazepam o midazolam. Las técnicas de anestesia local y regional, como la anestesia espinal y epidural, tam- bién se pueden usar en combinación en un paciente, cuando hay disponibilidad de un cirujano hábil y dócil y se pueda lograr un balance con una sedación intravenosa balanceada. En el contexto de neumoperitoneo inducido, esta clase de sedación puede ocasionar hipoventilación, dificultad res- piratoria e hipoxia. En consecuencia, el paciente tiene que ser monitoreado de cerca. Asegurarse de la cooperación del paciente antes de la cirugía, es esencial en este contexto. Anestesia Regional La anestesia regional implica el uso de un agente anestésico que haga insensibles grandes partes del cuerpo, como por ejemplo todo el abdomen. Este tipo de anestesia se puede suministrar por medio de una multitud de técnicas, como inyecciones espinales, inyecciones epidurales o bloqueos nerviosos periféricos. Anestesia amplia usando técnicas es- pinales o epidurales se usa por lo general en procedimientos laparoscópicos más complicados. Las técnicas de anestesia regional, como las inyecciones espinales o epidurales, también pueden proporcionar un significativo alivio del dolor durante procedimientos lapa- roscópicos. La adición de opiáceos libres de preservantes al anestésico local en el espacio subaracnoideo antes de la cirugía, puede proporcionar alivio del dolor a largo plazo y reducir la necesidad de analgesia postoperatoria controlada por el paciente. Por ejemplo, 0,2 mg a 0,3 mg de morfina en una inyección espinal efectiva, puede proporcionar hasta 24 horas de alivio del dolor, requiriendo solamente del uso de analgésicos orales para el dolor restante. Sin embargo, hay que ser concientes que la morfina subaracnoidea puede causar
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