CTI - aula 2

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Cuidado em Enfermagem a Saúde do Paciente em Terapia Intensiva 
Professora: Sandra Chícharo
ENFERMAGEM EM
Assistência de enferTERmAPIA INTaENSIgVA em aos pacientes com desequilíbrio da função Respiratória
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FUNÇÕES DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
Filtração;
Troca gasosa;
Fonação;
Reserva;
Equilíbrio ácido-básico;
Metabolismo.
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ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
ANATOMIA DO TÓRAX
Anterior
. Esterno
. Cartilagens costais
Lateral
. 12 pares de costelas
Posterior
. 12 vértebras torácicas
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ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
Fonte: Gyton
ANATOMIA DO TÓRAX
	11 músculos intercostais externos;
Diafragma; M. Pescoço;
11 músculos intercostais internos; Cervicais;
Cavidades pleurais D/E;
Mediastino;
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ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
Fonte: Gyton
Controle do Sistema Nervoso
Inspiração
. Expansão torácica;
. P intratx < P atm;
. Diafragma contraído;
Expiração
. Relaxamento torácico;
. P intratx = P atm;
. Diafragma relaxado.
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ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
Fonte: Gyton
FISIOLOGIA
	Vias aéreas de condução: Traquéia;	Brônquios; terminais.
Laringe;
Bronquíolos;	Bronquíolos
ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
Nariz;	Faringe;
Vias	aéreas	de	Transição:	Bronquíolos	respiratórios; Sacos e Dutos alveolares
Pulmões:	300 milhões de alvéolos;
Hematose:	Membrana alvéolo-capilar;
Espaço morto / Shunt respiratório
.
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INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
Evento	clínico	no	qual	a	ventilação	alveolar	ou	a perfusão vascular pulmonar estão prejudicadas;
Incapacidade	do	sistema	respiratório	de desempenhar suas principais funções:
Oxigenação do sangue arterial;
Remoção do gás carbônico do sangue venoso.
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ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
CLASSIFICAÇÃO
Tipo 1- Hipoxêmica + Hipocapnia. “Não conseguem respirar”.
	Diminuição da PaO2 Ar rarefeito, shunt, Hipoventilação,
Baixo débito cardíaco.
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ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
PaO2 < 60mmHg.
PaCo2 normal ou baixa.
	Exemplos: Pneumonia; Atelectasia; SARA;;
Edema agudo de pulmão.
CLASSIFICAÇÃO
Tipo 2 – Hipoxemia + Hipercapnia.
“Não respirarão”.
Hipoventilação alveolar.
Doenças neuromusculares;
Intoxicação por barbitúricos;
Alcalose metabólica;
DPOC;
Crise aguda de asma.
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ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
PaO2 < 60mmHg.
PaCo2 > 50
mmHg.
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ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
MECANISMOS ENVOLVIDOS
Ventilação alveolar prejudicada
DPOC	(enfisema,	bronquite,	asma, cística)
fibrose
Doença pulmonar restritiva (fibrose intersticial, derrame pleural, pneumotorax, cifoescoliose, obesidade, paralisia diafragmática)
Depressão dos centros de controle da respiração (infarto cerebral,, oxigênio em excesso, agentes tóxicos/drogas)
Trauma torácico (fraturas de costelas)
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ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
MECANISMOS ENVOLVIDOS
Distúrbios da perfusão:
Embolia pulmonar
Atelectasias
Pneumonia
Enfisema
Bronquite crônica
SARA
Distúrbios de difusão:
Fibrose pulmonar intersticial
Edema pulmonar
SARA
Perda de tecido pulmonar
ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
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APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Indicadores iniciais
Dispnéia e cansaço, inquietação e esforço, ansiedade, fadiga, respiração superficial, pele fria e seca, PA elevada, taquicardia e arritmias cardíacas.
Indicadores intermediários
Confusão, letargia, taquipnéia, hipotensão por vasodilatação, arritmias cardíacas.
Indicadores tardios
Cianose, diaforese, coma, parada respiratória.
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ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
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TESTES DIAGNÓSTICOS
Análise da gasometria
PaO2 < 60 / PaCO2 > 45 / pH<7.35
Saturação de oxigênio
SvO2 entre 60 e 80%	/	SpO2	< 90%
Raio X de tórax
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ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
TRATAMENTO
Tentar reverter a causa da hipoventilação;
. Elevar a PaO2;
Indicação de ventilação mecânica:
PaO2 < 55mmHg (SatO2 <90%)
PaCO2 > 50mmHg
Acidose resp. (pH <7,25)
Nível de consciência diminuído;
Grande esforço muscular respiratório.
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ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
TRATAMENTO
Correção da hipoxemia: prioridade
Oxigenioterapia;
Farmacoterapia: broncodilatadores, corticóides e antibióticos.
Correção do pH
Hiperventilação ou bicarbonato EV.
Intubação e ventilação mecânica Recuperação da ventilação alveolar; Diminuição do esforço respiratório; Correção do pH;
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ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
SARA / SDRA
	Síndrome clínica com queda progressiva da PaO², após lesão pulmonar direta ou indireta.
Lesão na membrana capilar alveolar com extravasamento de líquido para dentro dos espaços alveolares e intersticial alterando o leito capilar, desequilibrando a relação V / Q, diminuindo a produção de surfactante;
Colapso alveolar, diminuição da complacência e capacidade residual funcional gravemente diminuída.
Mortalidade de 40 a 50%.
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ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
SARA / SDRA
	Diagnóstico: Relação P / F < 200; Infiltrado bilateral;
Falência respiratória aguda;
Não evidências de Hipertensão atrial esquerda.
Lesões	diretas:	inalação	/	PNM	/	contusão pulmonar / toxicidade por O² / radiação.
Lesões	indiretas:	Sepse	/	trauma	/	multiplas transfusões / pancreatite / CID.
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ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
SARA / SDRA
Tratamento:
Identificação e tratamento da causa;
Ventilação mecânica adequada (PEEP e CRF elevadas / FiO² > 50% e VC baixo);
Apoio circulatório, DC adequado;
Apoio nutricional (grande consumo energético).
Assistências de Enfermagem:
MCC; O² ; TOT + VM;
Avaliar adaptação ao VM; Aspiração; controle térmico; Decúbito adequado ou PRONAÇÃO; Higiene oral.
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ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
Ventilação Mecânica
É uma atividade multi e interdisciplinar em que o denominador comum é o paciente e não o ventilador
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ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
Indicações para Ventilação Mecânica
Reanimação devido à parada cardiorrespiratória;
Hipoventilação e apnéia;
Insuficiência respiratória devido a doença pulmonar
Falência mecânica do aparelho respiratório:
Fraqueza muscular / Doenças neuromusculares / Paralisia
Comando	respiratório	instável	(trauma	craniano,	acidente
vascular cerebral, intoxicação exógena e abuso de drogas)
Prevenção	de	complicações	respiratórias:	Pós-operatório, deformidade torácica
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Sinais de necessidade de Ventilação Mecânica
	Sinais respiratórios: Taquipnéia (FR>35); Esforço respiratório; Cianose progressiva; Pa O2
< 50 mmHg
Sinais cardíacos: Taquicardia
Sinais neurológicos : Inquietação, confusão, prostração
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Ventilação Mecânica
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ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
Ventilação Mecânica
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ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
Ventilação Mecânica
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ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
Objetivos da Ventilação Mecânica
FISIOLOGICOS	CLÍNICOS
VENTILAÇÃO ALVEOLAR (PaCO2 e Ph)
OXIGENAÇÃO ARTERIAL (PaO2, SatO2)
AUMENTAR VOLUME PULMONAR
PREVENIR OU TRATAR ATELECTASIA
OTIMIZAR A CRF
DIMINUIR TRABALHO RESPIRATÓRIO
REVERTER HIPOXEMIA
REVERTER ACIDOSE RESPIRATÓRIA AGUDA
DIMINUIR	DESCONFORTO RESPIRATÓRIO
REVERTER	FADIGA	MUSCULAR RESPIRATÓRIA
PERMITIR	SEDAÇÃO,	ANESTESIA, BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
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ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
Importância da Saturação de Oxigênio na Ventilação Mecânica
PaO2
Avalia a capacidade de oxigenação dos pulmões
SatO2
Avalia	se	o	nível	de	oxigênio	no adequado para a demanda dos tecidos
sangue	é
ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
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Importância da Avaliação Hemodinâmica durante a Ventilação Mecânica
Alterações hemodinâmicas indicam falência
orgânica	múltipla	atribuída	a	hipoperfusão periférica e/ou hipóxia celular
Entretanto quantificar o grau de hipoperfusão a beira do leito, continua um desafio
ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
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Saturação Venosa de Oxigênio
Funciona	como	reservatório	de	oxigênio,	já	que
nenhuma célula tem a propriedade de reservar oxigênio
Para garantir oxigênio durante as situações críticas, então, devemos acompanhar a evolução da saturação venosade oxigênio
A avaliação da saturação venosa de oxigênio, indica grau de extração de oxigênio dos tecidos
Valores Normais de Saturação Venosa de Oxigênio – 65 à 75%
ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
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Desconforto Respiratório Durante a Ventilação Mecânica e sua Relação com o Coração
Pressão Pleural fica cada vez mais negativa durante o desconforto respiratório
Aumento do retorno venoso
Aumento da sobrecarga cardíaca
É o aumento da sobrecarga cardíaca que leva o aumento do
consumo de oxigênio pelo músculo diafragma
Este evento por sua vez aumenta ainda mais a sobrecarga cardíaca
Diminuindo as diástoles (momento de perfusão das coronarianas)
Como consequência reduz a perfusão das coronarianas
ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
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Alguns Conceitos Importantes
	Volume	corrente:	volume	da	ar	trocado	a	cada respiração ( 8 a 12 ml/kg)
Volume/minuto:	volume	de	ar	inspirado	a	cada minuto ( 5 a 10 litros/min)
Fração	Inspirada	de	Oxigênio	(	FiO2):
concentração de oxigênio ofertada ao paciente
PEEP (Pressão Positiva Expiratória Final): é a pressão que mantém pressão intra-alveolar por todo o ciclo respiratório. O PEEP fisiológico oscila entre 3 a 5 cm H2O
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ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
Modos Ventilatórios
Quanto a Participação do Paciente:
Controlada - nenhuma participação do paciente
	Assisto / Controlada - o paciente já tem uma participação no início da fase inspiratória determinando quando iniciar através de um ligeiro esforço inspiratório
ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
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Modos Ventilatórios
Quanto a Participação do Paciente
SIMV	(Espontânea	/	assistida)
ventilatórios	são	divididos	entre
-	os	ciclos paciente
(espontâneo) e ventilador (controlada/assistida)
	PSV (Espontânea / assistida) - o paciente participa durante toda a fase inspiratória, tendo total controle sobre FR, Volume e Fluxo.
ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
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Modos Ventilatórios
Ventilação
Controlado)
Controlada	por	Volume	(	Modo
Neste modo, fixa-se FR, Vc e Fluxo.
Por exemplo: Se fixarmos FR=12 rpm, o disparo ocorrerá	a	cada	5	seg,	pois	o	disparo	ocorre	neste modo exclusivamente por tempo.
ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
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Modos Ventilatórios
Ventilação	com	Volume	Controlado	( Modo Assisto Controlado)
Nesta situação, a FR pode variar de acordo com o esforço inspiratório do paciente, porém mantêm-se
fixo tanto o Vc como o fluxo.
ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
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Modos Ventilatórios
Ventilação	Controlada	por	Pressão
Controlado)
(Modo
Neste modo fixa-se a FR, o Tempo Inspiratório ou a relação Ti/Te, e o limite de pressão inspiratória.
O	volume	corrente	passa	a	depender	da	pressão inspiratória pré-estabelecida e do Ti
ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
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Modos Ventilatórios
Ventilação Controlada por Pressão ( Modo Assisto Controlado)
No modo assito-controlado, os ciclos ocorrem conforme o esforço do paciente, pois este deverá ultrapassar a sensibilidade
A garantia do volume corrente, depende do seu esforço na ventilação mecânica
ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
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P C V
	Vantagens	Desvantagens
	Limita o risco de barotrauma	O volume corrente varia de acordo com a complacência Pulmonar
	Recruta alvéolos colapsados	Com	aumento	do	tempo	inspiratório	pode necessitar de maior sedação
	Controle de PiP e pressão alveolar	Aumento da probabilidade de alteração dos
gases arteriais
ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
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Ventilação Mandatório Intermitente
Quando o ventilador permite que o disparo dos ciclos mandatórios ocorra em sincronia com pressão negativa ou fluxo positivo realizado pelo paciente.
Ventilação Mandatória Intermitente	Sincronizada – SIMV
Fixa-se FR, Vc, Fluxo insp e Sensibilidade.
ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
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S I M V
	Vantagens	Desvantagens
	Melhor adaptação do paciente ao VM permitindo desmame mais seguro	Possibilidade	de	sobrecarga	do trabalho respiratório
	Diminuição da PPL através da respiração espontânea, aumento do DC	Possibilidade aumentar VO2
	Minimiza	os	efeitos	deletérios	da pressão positiva sobre os pulmões	Dificuldade do paciente em acionar a válvula de demanda
ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
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Cuidados de Enfermagem na Ventilação Invasiva
	Ações	Considerações
	Monitorar e avaliar parâmetros ventilatórios e condições clínicas do paciente	Evita possíveis complicações
	Fixar adequadamente a cânula traqueal com cadarço ou dispositivo apropriado	Previne extubação acidental
	Realizar troca de fixação de cânula, mobilização e higiene do paciente sempre por dois profissionais	Previne extubação acidental
	Manter cabeceira elevada a 30 graus	Facilita	expansão	pulmonar;	evita broncoaspiração e pneumonia
	Mobilizar paciente no leito	Pode minimizar acúmulo de secreções
	Atentar para pressão do cuff (25 cmH20
para TOT e 30 cmH2O para TQT	Evita lesões traqueais pós extubação e
previne aspiração de secreções
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ENFERMAGEM EM
TERAPIA INTENSIVA
Cuidados de Enfermagem na Ventilação Invasiva
	Ações	Considerações
	Avaliar valor da PEEP x Nebulização	PEEP elevada (acima de 10 cmH20 contra-indicam uso de nebulizadores de sistema aberto – risco de colabamento alveolar)
	Aspiração de vias aéreas superiores
3/3horas e sempre que necessário	Melhora função pulmonar e previne
pneumonia
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ENFERMAGEM EM
TERAPIA INTENSIVA
ENFERMAGEM OBSTÉTRICA
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COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À VENTILAÇÃO MECÂNICA
BAROTRAUMA - Lesões alveolares por pressão excessiva.
PNEUMOTÓRAX	HIPERTENSIVO	-	Entrada	de	ar	na
cavidade torácica.
COMPLICAÇÕES GASTROINTESTINAIS
Distensão gástrica; Íleo paralítico; Vômitos e broncoaspiração.
HIPOTENSÃO E DIMINUIÇÃO DE DÉBITO CARDÍACO - Por PEEP muito elevada que aumentam a resistência pulmonar
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C P A P
Ventilação espontânea NÃO assistida pelo ventilador
Fornece pressurização contínua tanto na inspiração quanto na expiração
O volume corrente depende do esforço inspiratório do paciente e das condições mecânicas do pulmão e caixa torácica
ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
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Vantagens e Desvantagens da VNI
	Vantagens	Desvantagens
	Seguro e eficiente	Não	garante	quantidade necessária de ar
	Preservação	das	vias	aéreas superiores	Correção	gasométrica	mais lenta
	Facilidade de uso	Risco	de	vômito	e broncoaspiração
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ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
Principais Cuidados de Enfermagem
	Ações	Considerações
	Avaliar	e	registrar	nível	de consciência	Estado comatoso é contra-indicado
	Posicionar	o	paciente	(	30	a	45 graus)	Facilita expansão pulmonar
	Fixar corretamente a máscara	O vazamento prejudica a oxigenação
	Planejar	com	o	paciente	uma
comunicação alternativa	Reduz a ansiedade
	Manter monitorização	Facilita	a	identificação	de anormalidades
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Desmame da Ventilação Mecânica
	“O	desmame	é	descrito	por	diversos	autores como a área da penumbra da terapia intensiva”
ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
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Desmame da Ventilação Mecânica
Teste de Respiração Espontânea
C o m o F a z e r o T e s t e ? P R I M E I R A O P Ç Ã O
Paciente fora da ventilação mecânica
Tempo de duração de 30 minutos a 2 horas
Oferta oxigênio para manter SpO2 > 90%
ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
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Desmame da Ventilação Mecânica
ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
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SEGUNDA O P Ç Ã O
BIPAP ou CPAP
Estes modos tiveram resultados iguais ao do tubo
“T” e PSV no teste de respiração	Espontânea
Desmame da Ventilação Mecânica
Critérios de Interrupção do Teste de Respiração Espontânea
ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
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Desmame da Ventilação Mecânica
Conduta no Paciente que NÃO Passou no Teste de Respiração Espontânea:
Permanecer 24 horas em um modo ventilatório que ofereça conforto
Novo teste de respiração espontânea
Nova tentativa de progredir o desmame após 24 h
ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
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Gasometria Arterial
	Trata-se do procedimento realizado através da punçãoarterial para a medição direta da concentração do íon hidrogênio (pH), da pressão de oxigênio (PO2) e da pressão do dióxido de carbono (PCO2), entre outros fatores, no sangue. Permite avaliar o estado de oxigenação, ventilação e condições ácido-básica do paciente.
ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
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Gasometria Arterial
•
ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
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Gasometria Arterial
Indicação:
Em pacientes com sinais sugestivos de insuficiência respiratória.
Nos doentes com imparidade ventilatório restritivo, o que supõe uma avaliação da sua patologia.
Em casos de obstrução respiratória grave alteração de intensidade.
Em estudos pré-operatório de toracotomia com excisão do parênquima pulmonar.
ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
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compressão e	pede	ao
paciente para realizar movimentos sucessivos rápido abrir e fechar a mão;
	se descomprime a artéria ulnar e em menos de 15 segundos deve ser restabelecida o movimento e a cor da mão;
Se faz também na artéria radial
ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
Gasometria Arterial
Teste	de		ALLEN:	Isso	envolve	a simultânea	das	artérias	ulnar	e	radial
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Gasometria Arterial
ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
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Gasometria Arterial
PROCEDIMENTO:
Mascara descartável; - Luva estéril; - Antisséptico: clorexidina alcoólica ou PVPI alcoólico ou álcool à 70%; - Gazes estéreis; - Esparadrapo ou micropore;
Seringa de 1 ou 3 cc;
Agulha 13x4,5 ou 25x7 - paciente;
Frasco de heparina;
Agulha 40x12 ou 25x7 ou 25x6 ou 30x7 – heparina.
ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
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Gasometria Arterial
Técnica de punção
ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
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Gasometria Arterial
Extrair	1	ml	de	sangue	e	encaminhar	para	o gasômetro onde será feito o registro dos gases.
ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
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ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
Gasometria Arterial - Valores de
referência
pH = 7.35 a 7.45
pCo2 = 35 a 45
SISTEMA RESPIRATÓRIO
pO2 = 80 a 100
-
sPO2% = 95 a 100
HCO3	= 22 A 26
BE = -2 A +2
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VARIA CONFORME ALTERAÇÕES DA pO2
SISTEMA METABÓLICO
Varia conforme HCO3
Resumindo
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Gasometria Arterial - Exemplos
ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA
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Bibliografias
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SMELTZER, S. C.; BRUNNER.; B. G. tratado de enfermagem médico cirúrgica. 10° ed. Rio de Janeiro: Guanabara koogan, 2005.
KNOBEL, Elias. Enfermagem em Terapia Intensiva. Rio de Janeiro: Atheneu, 2006.
HUDAK, Carolyn M; GALLO, Barbara M. Cuidados intensivos de enfermagem: uma abordagem holistica. 8ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
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