Gravidez Ectópica

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Sabrina B 
 
 
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Definição e Epidemiologia 
A gravidez ectópica corresponde 
aquela gestação cuja implantação e 
desenvolvimento do blastocisto 
ocorrem fora do endométrio da 
cavidade uterina. 
Gravidez ectópica – Créditos Debora Wolf – 
https://deborawolf.com.br/2019/08/16/gravidez-
ectopica/ 
Esse é um termo que abrange além de 
gravidez extrauterina (tubária, 
ovariana, abdominal), a gravidez 
cervical, intersticial e em cicatriz de 
cesárea. A gravidez tubária é a mais 
comum, correspondendo a 95-98% 
dos casos. Nessas pacientes a região 
da ampola é a mais acometida, com a 
implantação do ovo nesse local 
ocorrendo entre 70 e 80% dos 
quadros. 
Essa patologia incide em cerca de 1,5 
a 2% das gestações e configura um 
risco a vida da paciente. A hemorragia 
secundária a gravidez ectópica rota é 
uma das principais causas de 
mortalidade materna no primeiro 
trimestre de gravidez, sendo 
responsável por 4% de todas as 
mortes relacionadas a gestação. 
Contudo, é importante salientar que 
essa mortalidade vem diminuindo nas 
últimas décadas com a ascensão de 
métodos diagnósticos, tais como a 
ultrassonografia. 
Fisiopatologia da gravidez 
ectópica 
A gravidez ectópica geralmente está 
associada a fatores de risco que 
causam lesão tubária ou alteração no 
transporte ovular, sendo assim, 
quando chegado o momento da 
nidação o ovo ainda não se encontra 
na cavidade uterina e se implanta em 
localização anômala. Entre os fatores 
de risco estão: 
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• Doença inflamatória pélvica; 
• Infecções genitais; 
• Uso de dispositivo intrauterino; 
• Cirurgia tubária prévia; 
• Gravidez ectópica anterior; 
• Procedimentos relacionados à 
reprodução assistida; 
• Uso de métodos anticonceptivos 
de emergência; 
• Tabagismo; 
As infecções genitais, por exemplo, 
levam a alterações significativas nas 
tubas, podendo causar diminuição no 
número e movimento dos cílios, além 
de aglutinação das dobras da mucosa 
com estreitamento da luz tubária, 
formação de microdivertículos e 
destruição das fímbrias, levando a 
transporte ovular inadequado através 
da tuba. 
Quadro clínico 
A tríade clássica que compõe o 
quadro clínico da gravidez ectópica é 
definida por: dor abdominal, 
sangramento vaginal e atraso ou 
irregularidade menstrual. Pelo menos 
um destes sintomas está presente em 
praticamente todas os casos de 
gravidez ectópica. Aqueles pacientes 
que evoluem com gravidez ectópica 
rota exibem quadro clínico de 
choque, incluindo hipotensão, 
taquicardia e sintomas de peritonite – 
como dor a descompressão brusca do 
abdome. Sinais típicos de gestação 
tópica também são encontradas 
nessas pacientes, como aumento do 
volume e sensibilidade das mamas, 
náuseas e vômitos, alterações no 
ritmo intestinal e síncope. 
• Dor abdominal: Este é o 
sintoma mais frequente, porém 
suas características em cada 
caso podem variar 
consideravelmente. Pode-se se 
apresentar desde um quadro 
vago de dor em cólica até a 
presença de dor lancinante 
associada a síncope. Em casos 
de gravidez tubária, a localização 
pode ser ipsilateral a tuba 
acometida (50%), difusa por todo 
abdome (25%) ou no lado oposto 
(25%). 
• Sangramento vaginal: Ocorre 
em 60 a 90% dos casos em 
decorrência da descamação 
endometrial secundária a 
produção irregular de hCG. Esse 
sangramento é discreto, 
vermelho escuro ou acastanhado 
e, por vezes, acompanhando de 
dor. 
• Atraso ou irregularidade 
menstrual: O atraso menstrual 
ocorre em 75 a 95% dos casos, 
as demais pacientes apresentam 
irregularidade menstrual. 
Embora as formas de apresentação 
clínicas possam variar bastante, as 
principais são: subaguda, aguda e 
abdominal. 
• Subaguda: Essa é a forma 
clínica mais comum; com o ovo, 
geralmente, implantado na 
ampola tubária, região de maior 
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distensibilidade da tuba. Isso 
garante que o fenômeno se 
prolongue por muitos dias e a 
perda de sangue seja intermitente 
para cavidade abdominal. Esse 
processo persistente pode levar a 
irritação peritoneal com dor e 
distensão abdominal, náuseas e 
vômitos, estado subfebril. No 
exame ginecológico, essa 
paciente pode apresentar 
ocupação e dor à pressão do 
fundo do saco de Douglas, além 
de desconforto na manipulação 
do colo uterino. 
• Aguda: Corresponde a ruptura 
que ocorrem em 50% dos casos 
de gravidez tubária, onde o ovo 
se localiza no istmo da tuba 
uterina. A paciente apresenta dor 
intensa, em pontada, na fossa 
ilíaca ou hipogástrio. O sangue, 
além de irritar a cavidade 
peritoneal, se acumula no fundo 
de saco posterior, causando a 
sensação de peso no reto e na 
bexiga, associado a dor à 
defecação e micção. Nesse caso, 
a paciente apresenta ainda sinais 
clássicos de choque, como 
palidez, sudorese, extremidades 
frias, pulso fino e rápido, 
juntamente com hipotensão. No 
exame físico, a paciente 
apresenta palpação abdominal 
dolorosa, com dor a 
descompressão brusca e dor a 
pressão do fundo do saco de 
Douglas. 
• Abdominal: Pode ser um quadro 
consequente a uma gravidez 
tubaria, logo é preciso identificar 
história prévia sugestiva. A 
paciente queixa-se de dor 
abdominal, náuseas e vômitos. 
No exame físico, revela 
apresentação transversa à 
palpação. Exames de imagem 
como ultrassonografia e 
ressonância magnética 
confirmam a suspeita e indicam a 
local de inserção da placenta. 
Diagnóstico 
Diante sua apresentação clínica 
diversa e, por vezes, imprecisa, essa é 
uma patologia de difícil diagnóstico, 
sobretudo em sua fase inicial. É 
necessária uma anamnese cuidadosa, 
com ênfase na identificação de 
fatores de risco, o que ajuda na 
diferenciação entre a gestação 
ectópica e outros quadros, tais como 
abortamento, rotura de cisto 
ovariano, salpingite, afecções 
gastrointestinais ou mesmo uma 
gestação tópica. 
O diagnóstico de pacientes com 
gravidez ectópica baseia-se nos 
exames de ultrassonografia 
transvaginal (USTV) e dosagem de β-
hCG. O valor de 3.500mUI/ml foi 
estabelecido como discriminatório 
para assegurar o momento a partir do 
qual estaria presente um saco 
gestacional na USTV. Dessa forma, a 
fim de diagnóstico, pacientes com β-
hCG > 2000 – 3000 mUI/ml e útero 
vazio na imagem do USTV tem chance 
de gravidez ectópica 19 vezes maior 
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do que uma gravidez intrauterina 
viável, cuja probabilidade é apenas de 
2%. 
A concentração sérica de β-hCG em 
casos de gestação ectópica tende a 
ser menor do que a observada em 
gestações tópicas de mesma duração, 
assim como, o tempo de duplicação 
de seus valores séricos é maior do que 
o encontrado, geralmente, em uma 
gestação viável. Assim, aquelas 
pacientes incialmente com β-hCG > 
2000 – 3000 mUI/ml e ausência de 
saco gestacional intrauterino devem 
ser submetidas a uma mensuração 
seriada dos níveis de β-hCG, a fim de 
avaliar a variação de seus valores no 
tempo esperado. Um aumento menor 
que 55% em 48h indica uma gravidez 
não viável, seja ela tópica ou ectópica. 
Em casos de gravidez tubária, podem 
ser encontrados diversos padrões na 
ultrassonografia associado a ausência 
de saco gestacional dentro da 
cavidade uterina, que indicam alta 
probabilidade de ectopia: 
• Massa anexial complexa; 
• Anel tubário; 
• Embrião vivo extrauterino; 
 
RIOS, Lívia Teresa Moreira et al . 
Anormalidades do primeiro trimestre 
da gravidez: ensaio 
iconográfico. Radiol Bras, São Paulo 
, v. 43, n. 2, p. 125-132, Apr. 2010 
. Available from < 
https://bit.ly/35fuyEl >. access 
on 11 Dec. 2019. http://dx.doi.org/
10.1590/S0100-39842010000200014. 
Tratamento da gravidez 
ectópica 
Nos dias atuais, em função da maior 
possibilidade de diagnóstico precoce, 
é possível oferecer, em alguns casos, 
condutas terapêuticas mais 
conservadoras, visando preservar o 
futuro reprodutivo das pacientes. 
Porém, a escolha do tipo de terapia 
deve ser individualizada e depende da 
integridade, local e tamanho da 
gravidez ectópica, do estado 
hemodinâmico da paciente, seu 
desejo reprodutivo, experienciado 
médico e preferência da paciente. 
Em casos de gravidez tubária, o 
tratamento pode ser cirúrgico, 
medicamentoso ou expectante. 
• Cirúrgico: O tratamento cirúrgico 
pode ser radical – através da 
salpingectomia – ou conservador 
– salpingostomia – e está 
indicado na presença de gravidez 
ectópica rota ou na vigência de 
contraindicações para o 
tratamento clínico. A 
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salpingectomia pode ser 
necessária em mulheres com 
sangramento incontrolável, 
gravidez ectópica recorrente na 
mesma tuba, lesão tubária 
acentuada ou saco gestacional > 
5cm. Essa é a cirurgia ideal, uma 
vez que promove hemostasia 
adequada e garante remoção 
completa do tecido trofoblástico, 
por isso é a melhor indicação 
naquelas que não manifestam 
desejo reprodutivo. Já a 
salpingostomia consiste na 
conservação da trompa e está 
indicada em pacientes com a tuba 
contralateral doente, que 
manifestam desejo reprodutivo 
ou com ectopia tubária de 
pequenas dimensões e que se 
apresenta integra, além de 
estabilidade hemodinâmica. Após 
cirurgia, essas pacientes devem 
acompanhar o valor de 
negativação do β-hCG. 
• Medicamentoso: O metotrexato 
é a droga mais utilizada no 
tratamento clínico da gravidez 
ectópica integra. Trata-se de um 
quimioterápico antimetabólico, 
antagonista do ácido fólico, que 
interfere na síntese de DNA e, 
consequentemente, na divisão 
celular. Geralmente o esquema 
de tratamento é sistêmico, via 
intramuscular, dose única – 
50mg/m² – e os critérios de 
inclusão são: quadro clínico 
estável, diagnóstico definitivo, β-
hCG < 5000 mUI/ml, aumento do 
β-hCG < 50% em 48h, saco 
gestacional < 3,5cm, atividade 
cardíaca fetal ausente e liquido 
livre no peritônio 
ausente/moderado. Deve ser 
medido os valores do β-hCG nos 
dias 4 e 7 pós-tratamento e se a 
redução for < 15%, deve ser 
repetida a dose. Por fim, é preciso 
ser feito um seguimento semanal 
até atingir nível não gravídico 
(<5mUI/ml). É preciso atentar 
para efeitos colaterais 
importantes associados ao 
medicamento, como leucopenia, 
pneumonite e alopecia. 
• Expectante: Esse tratamento 
está reservado a pacientes com 
quadro clínico estável, níveis de 
β-hCG em declínio e um nível 
inicial menor que 1000 – 1500 
mUI/ml. O β-hCG deve ser 
mensurado semanalmente até 
atingir <5mUI/ml. 
Já em casos de gravidez cervical, 
quando o quadro clínico é instável, o 
único tratamento é histerectomia, 
enquanto que em quadros estáveis, 
pode ser feito metrotexato sistêmico 
– caso não haja BCF (Batimento 
Cardíaco Fetal) – ou mesmo 
intraovular – na presença de BCF. As 
opções se assemelham à gravidez em 
cicatriz de cesárea, porém em alguns 
casos a implantação pode ter sido 
parcial na cavidade uterina, 
resultando em feto viável e o 
tratamento expectante passa a ser 
uma opção, porém com risco 
considerável de hemorragia, rotura 
uterina e histerectomia. Na gravidez 
ovariana e intersticial pode ser 
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realizado tanto tratamento cirúrgico 
quanto medicamentoso. 
Na gravidez abdominal, o risco de 
hemorragia que ameaça a vida da 
paciente é elevado, assim, muitos 
desaconselham a conduta expectante 
para avaliar viabilidade do feto e 
indicam interrupção da gravidez por 
laparotomia. Contudo, quando o 
diagnóstico é tardio e o feto 
encontra-se vivo e viável, pode-se 
aguardar com a paciente 
hospitalizada para um parto 
prematuro. A princípio a placenta 
deve ser removida, exceto se estiver 
implantada em regiões com 
estruturas vitais ou grandes vasos, 
quando vai precisar ser acompanhada 
posteriormente por ultrassonografia 
e dosagem seriada de β-hCG.