GRAVIDEZ ECTÓPICA

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Gravidez ectopica
Gestação ectópica (GE) é uma gestação extrauterina, isto é, quando ocorre o desenvolvimento do blastocisto e este se implanta em outro sítio que não o endométrio da cavidade uterina.
A maioria das GE ocorre na tuba uterina (95-96%), mas também podem ocorrer em outros locais, como colo uterino, cornos uterinos (intersticial ou cornual), cicatriz de histerotomia, ovário e abdome. Em casos muito raros, a gestação pode ser heterotópica: gestação intrauterina em concomitância com gestação extrauterina (pode ocorrer em casos de fertilização in vitro).
A hemorragia por GE causa 4 a 10% de todas as mortes na gestação; isso justifica a importância da detecção precoce e do tratamento.
Fatores de risco para gestação ectópica:
· DIP e ISTs prévias – DIPs inespecíficas ou por gonococo e clamídia constituem a maior causa de patologia e dano tubário, principalmente se a infecção for recorrente. A infecção pélvica altera a função da tuba por obstrução ou por aderências pélvicas.
· Cirurgia ou doença tubária prévia – esse fator de rico justifica-se por alterar a anatomia e a fisiologia (motilidade) normal da tuba devido a danos na atividade ciliar da mucosa.
· Cirurgia abdominal e pélvica prévia
· Idade > 35 anos – o envelhecimento, por causa da queda de estrogênio e progesterona, resulta em perda progressiva da atividade mioelétrica (reponsável pela atividade propulsiva da tuba) tubária, o que também pode explicar a maior incidência de GE em mulheres perimenopausa e de falhas associadas à pílula do dia seguinte, DIU e à indução da ovulação.
· Tabagismo – o tabagismo causa alteração da motilidade tubária e também pode causar alterações imunológicas.
· Múltiplos parceiros sexuais – aumento do risco de IST e DIP.
· Gestação ectópica prévia – principalmente se o tratamento anterior foi conservador.
· Falha de métodos anticoncepcionais
· Uso de DIU – embora o DIU previna a gestação, quando esta ocorre, há maior risco de gravidez ectópica
· Endometriose, leiomiose e salpingite nodosa – distorção tubária
· Exposição ao dietilestilbestrol
· Infertilidade – aumento das alterações tubárias
Quadro clínico
Os sintomas clínicos geralmente aparedem em 6 a 8 semanas de atraso menstrual, porém, podem ser relatados antes da suspeita de gestação, do atraso ou da irregularidade menstrual. Os sintomas mais comuns são a presença de sangramento vaginal e dor pélvica, que podem ou não estar associados a sinais de instabilidade hemodinâmica devidos ao sangramento oculto intra-abdominal. Muitas vezes, a GE pode ser assintomática antes da ruptura.
Deve-se suspeitar fortemente de GE em mulheres com historia de gestação, sem confirmação de gravidez intrauterina por exame de imagem, gestação com localização incerta – particularmente se a gestação for mais avançada do que 4 emanas -, com instabilidade hemodinâmica e/ou abdome agudo sem diagnóstico.
· Sangramento via vaginal – não existe padrão de sangramento. Pode ser sangramento escasso em borra de café ou com características de hemorragia, pode ser contínuo ou intermitente ou pode ocorrer em um único episódio.
· Dor abdominal – geralmente é localizada na região pélvica, podendo haver predominância de um lado da pelve. Pode ser discreta ou intensa, de início abrupto ou siliente, ou ser contínua ou intermitente. Pode haver dor referida no ombro, por presença de liquido livre no abdome superior com irritação do diafragma. A dor abdominal também é um sintoma típico do início da gestação ectópica por ingurgitamento dos tecidos pélvicos, por constipação, etc.
Exame físico
· Estado geral – devem ser avaliados os sinais vitais, com atenção para palidez, sudorese e hipotensão postural, que indicam instabilidade hemodinâmica.
· Abdome – pode haver desconforto à palpação do abdome inferior, distensão abdominal, defesa importante em um dos quadrantes do abdome ou sinais de irritação abdominal. O abdome pode ser inocente à palpação em uma parcela importante dos casos.
· Exame ginecológico – o exame vaginal pode confirmar a origem do sangramento via vaginal, se proveniente ou não da cavidade uterina e sua intensidade. Podem ser identidicadas lesões vaginais, vulvares, uretrais e de colo do útero como causas de sangramento que não a GE. O toque vaginal bimanual, com achados sugestivos de gestação (amolecimento do colo uterino e discreto aumento do útero), dor uterina, dor anexial e/ou palpação de massa também auxilia no esclarecimento diagnóstico.
Exames complementares
· USG transvaginal – é o exame de imagem mais útil para detectar a localização da gestação. A ultrassonografia deve ser utilizada na avaliação inicial e, muitas vezes, necessita ser repetida dependendo dos achados e do b-hcg. Além de apontar para gestação ectópica, a US auxilia na identificação de líquido livre intra-abdominal e de massas axiais. A presença de liquido livre na pelve ou cavidade abdominal pode confirmar o diagnóstico de ruptura tubária. No entanto, uma pequena quantidade de líquido livre pode estar presente mesmo em GE tubária ainda não rota além de outras condições como abortamento e ruptura de cisto ovariano. Em algumas situações, a USTV não detecta qualquer imagem e somente a correlação com o b-hcg pode ajudar a elucidar o diagnóstico. Nessas situações a US deve ser repetida quando o b-hcg > 1.500 mUI ou em 3 a 4 dias, já que a saco gestacional cresce 1 mm por dia e é visível quando chega a 3 mm de diâmetro.
· B-hCG – a b-hcg sérica ou urinária pode ser detectada nos primeiros 8 dias após o pico de LH, aproximadamente 21 ou 22 duas após a data da ultima menstruação em um ciclo de 28 dias. A concentração sérica de b-hcg em uma gestação normal eleva-se de forma curvilínea até 41 dias, após, eleva-se mais lentamente até 10 semanas e, então, declina até chegar a um platô no segundo ou terceiro trimestre. Nas gestações anormais, a elevação sérica de b-hcg é mis lenta e em níveis mais baixos, porém, há exceções. Nas gestações frustradas (gestação anembrionária, aborto tubário, GE de resolução espontânea e aborto completo e incompleto) a b-hcg sofre decréscimo mais vertiginoso (acelerado). Denomina-se zona discriminatória da b-hcg o nível sérico no qual deve aparecer saco gestacional na cavidade uterina por USTV. A zona discriminatória, dependendo da bibliografia, varia entre 1.500 e 2.000 mUI/L.
Outros exames
Devem ser solicitados hemograma, tipagem sanguínea e sorologias para hepatite B, sífilis e HIV. Se a paciente for Rh-negativo, deve receber imunoglobulina anti-Rh sempre que houver o diagnóstico de GE.
Diagnóstico diferencial (sangramento e dor)
· Aborto espontâneo
· Patologia uterina, vaginal e cervical
· Hematoma subcoriônico
· Fisiológico – descamação endometrial por implantação
Situações especiais
· Gestação múltipla - pode apresentar níveis mais altos de b-hcg e ainda não aparecer na US.
· Gestação heterotópica – combinação de gestação intrauterina e extrauterina. É rara, mas pode ocorrer.
· Gestação intersticial ou cornual – é a gerada na transição da tuba com o corpo uterino, embebida com as fibras musculares uterinas. Muitas vezes pode ser difícil distinguir na imagem ultrassonográfica.
Tratamento
Manejo cirúrgico
· Salpingostomia – remoção do saco gestacional e seus produtos, realizando-se uma incisão linear no bordo assimétrico da tuba com sucção delicada do material e hemostasia do tecido remanescente. Prefere-se essa técnica quando se deseja preservar a fertilidade. É a técnica preferencial para mulheres jovens (< 35), mas que não possuem a tuba contralateral ou esta está muito danificada; se existe lesão mínima na tuba com massas inferiores a 2 cm; ou se já existe protrusão do tecido trofoblásstico através das fímbrias com separação completa da gestação da mucosa tubária (aborto tubário).
· Salpingectomia – é a retirada da tuba afetada com o conteúdo gestacional em seu interior. Alguns autores preconizam a sua realização sempre que se opta pelo tratamento cirúrgico da GE, pois acreditam que a tuba afetada pela gestação já apresenta lesões intrínsecas ou extrínsecas e a permanênciadela aumentaria o risco de outra GE.
· Laparotomia – deve ser realizada em pacientes hemodinamicamente instáveis e em casos de hemoperitônio muito volumoso.
Manejo expectante
· Esse tratamento pode ser realizado quando não se localiza o sítio da gestação, nas situações em que o declínio dos níveis de b-hcg a cada 48 horas é acentuado, quando a paciente está assintomática ou apresenta sintomas leves, o quando é possível realizar acompanhamento frequente. Nessas pacientes, os níveis de b-hcg devem ser acompanhados até a sua negativação, e qualquer mudança no quadro clínico exige reavaliação imediata.
Manejo medicamentoso
· O manejo medicamentoso com metotrexato é uma opção de tratamento não invasivo, que tem eficácia comparável ao manejo cirúrgico e mesmos índices de fertilidade. O metotrexato é um antagonista do ácido fólico, e inibe a síntese e a replicação celular do DNA e RNA. Pode ser usado na GE em esquema de dose única ou em mais doses. 
As principais indicações para o uso de metotrexato são pacientes hemodinamicamente estáveis, com possibilidade de acompanhamento, níveis de b-hcg < 5.000, sem atividade cardíaca fetal detectada, massa anexial menor do que 3,5 cm e sem líquido livre na pelve; tratamento de GE persistente; e profilaxia da GE persistente após tratamento cirúrgico conservador.
As contraindicações para o uso de metotrexato são doença renal, hematológica e/ou hepática; imunodeficiência, doença pulmonar, úlcera péptica, hipersensibilidade ao metotrexato, gestação heterotópica e lactantes.
Os principais efeitos colaterais do metotrexato são: náuseas, vômitos, diarreia e discreta elevação das transaminases hepáticas.
Antes de iniciar o tratamento, dosa-se b-hcg quantitativa, realiza hemograma, provas de coagulação, restes de função hepática (transaminases, bilirrubinas) e renal, e tipagem sanguínea.
Após a administração do metotrexato, a paciente deve manter acompanhamento periódico para avaliar a resposta ao tratamento. Para que seja considerada uma resposta adequada, é necessária a queda do b-hcg de pelo menos 15% entre duas dosagens consecutivas. Entre o dia da administração e o quarto dia é comum que haja elevação do b-hcg, não sendo indicativo de falha no tratamento. Caso não haja redução esperada, até duas novas doses podem ser administradas em intervalos de 7 dias. Em caso de falha após uma terceira dose, a paciente deve ser submetida à laparoscopia.