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TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE HIDROLIPOCLASIA 
Eu autorizo os profissionais que trabalham nesse Centro de Estética a realizarem o 
procedimento de Hidrolipoclasia. 
Hidrolipoclasia não aspirativa ou hidrolipoclasia ultrassônica é um procedimento minimamente 
invasivo que consiste na aplicação, diretamente na região a ser tratada (gordura localizada), de 
uma solução hipotônica (soro e outras combinações) seguida da ação de ultrassom focalizado e 
drenagem. 
A Hidrolipoclasia é utilizada no tratamento da gordura localizada de pequenas áreas do corpo. 
É contra-indicado para gestantes, presença de doenças metabólicas, Insuficiência renal, doenças 
hepáticas, dislipidemia, neoplasias e metástases, lesões de pele, isquemia, tromboflebites e 
varizes, implantes metálicos, área cardíaca. 
Durante a aplicação pode ocorrer irritação ou coceira na região afetada e deve ser comunicada 
imediatamente ao profissional. Logo após o procedimento pode ocorrer o aparecimento de 
hematomas, manchas roxas. 
Durante a aplicação é utilizada uma agulha pequena, podendo ocasionar dor em algum ponto 
de aplicação, dependendo da sensibilidade individual. 
No dia do procedimento e no dia seguinte é proibido o consumo de bebidas alcóolicas, realizar 
exercícios físicos e aplicar cremes\produtos no local da aplicação. 
A duração do efeito depende de cada indivíduo e da realização completa do número de sessões 
recomendadas pelo profissional, levando-se em consideração seu histórico familiar, estado 
nutricional, hormonal e idade. 
O número de sessões e o intervalo entre cada sessão varia de acordo com a avaliação individual 
feita pelo profissional levando-se em conta diversos fatores além dos citados acima. Estou ciente 
que não há garantia de resultados pois isto depende dos fatores citados acima. 
As informações descritas neste termo não esgotam todas as possibilidades de riscos e 
complicações que podem ocorrer com a realização desse procedimento, sendo enumeradas 
apenas algumas. 
As fotos tiradas são exclusivamente para acompanhamento do tratamento e não deverão ser 
divulgadas para qualquer finalidade. 
Declaro que li e entendi as orientações e tive oportunidade de esclarecimentos de dúvidas deste 
termo antes de assiná-lo. 
 
Data:_____ de___________de 2020 
 
NOME LEGÍVEL______________________________________________________________ 
 
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Assinatura do Cliente