SAÚDE MENTAL AULA TEÓRICA EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS

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SAÚDE MENTAL – AULA TEÓRICA – EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS
1. INTRODUÇÃO
Quando nos encontramos em uma situação de emergência psiquiátrica dentro de um pronto socorro psiquiátrico ou em um ambiente clinico (mesmo não sendo uma emergência psiquiátrica), temos que fazer uma triagem e avaliação do paciente.
2. AVALIAÇÃO DO PACIENTE NA EMERGÊNCIA (TRIAGEM E IDENTIFICAÇÃO)
2.1. EMERGÊNCIA - VERMELHO
· As emergências devem ser atendidas em minutos (ação imediata) Necessita intervenções imediatas e inadiáveis
· Distúrbio do pensamento: Principalmente quadros delirantes
· Sentimentos e emoções que envolvem risco de morte ou risco social grave Precisamos conter o paciente para que ele não se exponha as demais pessoas e nem a si mesmo a nenhum risco.
· Exemplos de emergência:
· Violência
· Tentativa de suicídio
· Excitação maníaca: Paciente maníaco dirigindo carro acima do limite de velocidade, achando que pode fazer qualquer coisa
· Automutilação
2.2. URGÊNCIA - AMARELO
· As urgências devem ser atendidas em horas ou até mesmo um dia.
· Riscos menores que necessitam de intervenções em curto prazo.
· Tempo medido em dias ou semanas (1 ou 2).
· Exemplos de urgência:
· Comportamento bizarro
· Quadros agudos de ansiedade e síndromes conversivas
· Sintomas psicóticos: Delírios, alucinações, comportamento bizarro
Obs.: Aqui o paciente pode estar psicótico, tendo delírios e alucinações, porém é um paciente que está sendo colaborativo, não mostra sinais de violência, e não fala de suicídio. Portanto, não é uma emergência.
2.3. ELETIVAS - VERDE
· A rapidez da intervenção não é um critério essencialmente importante.
· Não temos um tempo determinado para agir.
· Exemplos de eletivas:
· Ansiedade leve
· Distúrbios de relacionamento interpessoal
· Informações sobre medicação
· Muitas vezes brigas entre esposos, conflito familiar e não sabe como lidar, chega ao pronto socorro psiquiátrico
3. OBJETIVO DE UM ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA (AÇÃO RÁPIDA)
· Estabilizar o quadro: Devemos procurar primeiramente o SINTOMA ALVO
· Estabelecimento de uma HIPÓTESE diagnóstica: Causa mais provável da situação de emergência
· Exclusão de causa orgânica: MUITO IMPORTANTE LEMBRAR DISSO!
· Encaminhamento: Continuidade do tratamento Verificar se vamos internar, manter em observação, se vai para ambulatório, CAPS.
4. APROXIMAÇÃO DO PACIENTE AO EXAMINADOR
4.1. CONECTAR-SE COM O AFETO DO PACIENTE
· Devemos tentar nos vincular profissionalmente com o paciente, colocando-nos sempre à disposição dele
· Devemos perguntar algumas coisas para o paciente de forma empática: O que o traz ao hospital? Como posso ajudá-lo? Qual era a sua queixa antes de vir para o hospital? Quem está acompanhando o Sr hoje?
4.2. ESCLARECER OS OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO
· Devemos sempre esclarecer toda e qualquer dúvida do paciente, porque tudo que ele quer saber é sobre a medicina.
· Devemos sempre explicar nosso raciocínio clínico, mesmo que ainda não saibamos o diagnóstico.
· EX: Fulano, seu pai estava com sintoma X, Y e Z, então eu solicitei exame A e B, mas para fazer o diagnóstico diferencial eu ainda preciso realizar o exame C, tudo bem? Mesmo que você não diga o que o paciente tem, a família e ele ficam mais tranquilos de saber o rumo do atendimento.
· Esclarecer as dúvidas do paciente diminui a ansiedade dele.
· Informar que existem tratamentos para a patologia psiquiátrica que ele está apresentando, que os sintomas serão resolvidos.
4.3. CONHECER O CONTEXTO DO PACIENTE
· Isso é importante porque muitos pacientes chegam tão agitados e agressivos por estarem mais preocupados com os acontecimentos os que levaram ao hospital do que com o próprio conjunto de sinais e sintomas que eles apresentam.
· O paciente muitas vezes é internado de maneira involuntária, então quando ele chega ao hospital está tão irritado com tudo que não consegue dizer para o médico o que estava sentindo antes para que a família tomasse a decisão de interna-lo.
· Tirar o foco da situação que ele está se preocupando e tentar mostrar os objetivos reais que ele está ali. 
· Nossa função: Devemos colocar o paciente em consciência do que está ocorrendo, perguntando coisas como:
· “Por que você acha que isso aconteceu?”
· “Existia alguma queixa da sua família?”
· “Sua família já havia pedido para que o Sr fizesse tratamento?”
· “Será que o seu padrão de consumo de determinada substância não estava causando algum tipo de transtorno para você ou sua família?”
4.4. NÃO SE IDENTIFICAR COM OS SENTIMENTOS NEGATIVOS DO PACIENTE
· Pacientes irritados transferem esses sentimentos para o avaliador, e podem falar coisas como: Você não é muito novo para ser médico? / Se eu for internado vou processá-lo
· Não podemos entender essas coisas como agressão e revidar da mesma forma, porque se não vamos perder o controle da consulta.
· Temos que lembrar que tudo isso é material do paciente, se ele está irritado e quer nos provocar, não devemos responder de uma maneira irritadiça. Devemos entender que essa é a patologia dele.
5. ORGANIZAÇÃO AMBIENTAL DA EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA
Podemos levar essas dicas para qualquer lugar que vamos trabalhar. Seja consultório OU emergência psiquiátrica.
1. Disponibilidade de equipe de segurança próximo ao consultório: Muito difícil de ocorrer (temos isso no HR).
2. Observação contínua por outros membros da equipe: Sempre teremos uma enfermeira, auxiliar, recepcionista junto. Se percebermos algum sinal de agressividade, podemos chamar essa outra pessoa para ficar junto na consulta, assim diminuímos o risco.
3. Acesso rápido para material para contenção mecânica e medicação: Devemos observar se temos faixas de contenção mecânica para o paciente e medicamentos para a contenção química.
4. Organização do espaço físico destinado ao atendimento
· Consultório com 2 saídas e portas que abram para fora
· Porta do consultório mantida aberta Principalmente quando o paciente tem um potencial de ser agressivo
· Descarte de objetos pesados e adorno pessoal O paciente não pode entrar com bolsa, capacete e outros objetos na consulta, porque esses itens podem se tornar armas.
· Acesso facilitado à porta e evitar sentar-se atrás de uma mesa
· Sistema de alarme ou código comum entre equipe: Sempre que estivermos em perigo, devemos gritar “socorro”, não outras palavras.
5. Outras dicas
· Atendimento precoce e com privacidade, porém não totalmente isolado: Não devemos fazer o paciente agressivo esperar, porque quando ele nos encontrar vai estar mais irritado, e provavelmente o risco de ficar agressivo é muito maior. Se não pudermos atender rapidamente, devemos orientar o paciente de que a consulta pode demorar, porque tem muitos pacientes, assim ele fica ciente do que está ocorrendo. 
· Redução de estímulos externos: Devemos retirar o paciente do local cheio de pessoas e barulhos, colocando-o em um ambiente calmo.
· Afastamento de pessoas que possam ser desestabilizadoras para o paciente: Se o paciente chega brigando com alguém da família, ou com quem o trouxe, devemos dividir com alguém da equipe para que nós abordemos o paciente, e a outra pessoa aborde o familiar, assim evitamos que eles briguem e vamos conseguir entender ambos os lados.
6. AVALIAÇÃO DURANTE AS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS
· O paciente está apresentando ou está em risco de apresentar agitação psicomotora?
· O paciente apresenta risco de heteroagressão?
· O problema é orgânico, funcional ou uma condição de ambos?
· O paciente está intoxicado ou em abstinência por alguma substância?
· O paciente está psicótico? Alucinações, delírios, comportamento desorganizado ou bizarro. EX: Paciente encontra-se no momento com quadro psicótico composto por alucinações auditivas. Hipótese diagnóstica: Esquizofrenia Encaminhamos
· O paciente apresenta risco de suicídio ou homicídio?
· Qual é a capacidade de autocuidado do paciente?
· Qual é o suporte familiar do paciente?
Obs.: As duas últimas perguntas que pensamos são justamente para saber se o paciente pode ir para tratamento ambulatorial. 
7. CARACTERÍSTICAS DE ORGANICIDADE - O QUE FALA A FAVOR DE UMA CAUSAORGÂNICA:
· Início agudo e súbito dos sintomas
Patologias psiquiátricas não apresentam início súbito, sempre apresentam pródromos, alterações comportamentais prévias. Se houver início agudo, pensar em casa orgânica
EX: Filho de paciente relata que o pai sempre foi normal, que foi dormir em um dia e no outro acordou confuso.
· Sintomas que flutuam
O paciente fica apresentando melhora e piora.
O quadro confusional que fica flutuando de um dia para o outro também fala muito a favor de organicidade.
EX: O paciente com demência fica bem em um momento, consegue fazer atividades e lembrar de coisas. Horas depois está totalmente confuso, depois fica bem de novo.
· Primeiro episódio e ausência de diagnóstico psiquiátrico prévio: Paciente não tem histórico nenhum de transtorno psiquiátrico, não faz uso de medicamentos, não utiliza drogas.
· Ter uma idade avançada (> 40 anos)
· Doença clinica pré-existente ou uma lesão orgânica atual como um AVE, tireoide, HIV, hepatopatia.
· Alucinações não auditivas falam a favor de patologia orgânica
Alucinações visuais não são comuns na esquizofrenia (as auditivas são as mais comuns).
As alucinações visuais são muito mais comuns nos quadros orgânicos, como no delirium tremens, onde os pacientes acreditam ver cobras, baratas, aranhas.
· Reduções do nível de consciência: Paciente torporoso, sonolento.
· Alterações nos sinais vitais ou outra evidência de doenças aguda: Alterações de glicemia capilar, pressão arterial, temperatura.
· Déficit neurológico focal agudo: Hemiplegia, hemiparesia, afasia.
· Há algum déficit agudo na atenção, na orientação ou na memória de curto prazo (sugerindo delirium)?
Devemos lembrar que o paciente psicótico com esquizofrenia raramente tem alteração na atenção. Se o chamamos ele responde.
O paciente com quadro orgânico tem muito prejuízo na atenção, memória e orientação.
8. SINAIS SUGESTIVOS DE ORGANICIDADE DENTRO DO EXAME DO ESTADO MENTAL (COMA)
· C - Consciência diminuída (redução do nível)
· A - Atenção – fica comprometida. Como investigar – durante a conversa com o paciente.
· O - Orientação – desorientação, não sabe responder onde está, a data, o nome.
· M - Memória – fica comprometida. Como investigar – falar três palavras para o paciente repetir no mesmo instante e algum tempo depois, pedir para repetir.