SAÚDE MENTAL AULA TEÓRICA 10 EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS 2

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Maria Beatriz Machado 
SAÚDE MENTAL – AULA TEÓRICA 10 – EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS 2 
 Paciente suicida 
 Paciente psicótico 
 Paciente violento 
 Paciente ansioso 
 Paciente intoxicado (drogas) 
1. PACIENTE SUICIDA 
 Falar sobre ideação suicida não aumenta o risco de suicídio 
 Não devemos ignorar essa questão e nem tentar desviar o assunto. Devemos falar sobre o suicídio. 
 Isso permite que o paciente se sinta aliviado por falar aquilo que lhe traz sofrimento. 
 Como saber se o risco do paciente se suicidar é alto? 
 Deve-se perguntar sempre: 
 Descobrir se a pessoa tem um plano específico: Questionar se o paciente tem ideia de como se matar. 
 Descobrir que meios utilizaria: Questionar o que utilizaria e como conseguiria  Verificar ainda se o meio 
utilizado é muito letal. 
 Descobrir se a pessoa fixou uma data: Questionar quando o paciente pensou em fazê-lo, qual data. 
 Pacientes suicidas tentam suicídio em datas comemorativas, como aniversário de casamento, de namoro, 
de morte de alguém querido, natal.. 
 OBS: Essas perguntas são importantes para saber se o paciente tem alto risco de cometer suicídio ou não. Quando o 
paciente já tem um plano arquitetado, o risco é muito alto. 
 Os pacientes que pensam em suicídio nem sempre querem morrer: 
 Essa ambivalência entre morrer e viver deve ser examinada. 
 Você quer morrer ou acabar com o que está vivendo?  Podemos perguntar isso para o paciente para 
verificar o que ele realmente quer. 
 Por meio do apoio emocional, devemos tentar aumentar o desejo de viver do paciente. 
 OBS: Quando todas as respostas para os questionamentos acima são positivas, o paciente deve ser internado por ter 
alto risco de suicídio. Se são negativas, devemos fazer um bom prontuário explicando os pensamentos do paciente, 
conversar com a família esclarecendo o que está acontecendo, e devemos fazer a família assinar o prontuário, 
orientando-a a vigiar o paciente. 
 Fatores predisponentes: Aquilo que predispõe o sujeito a ser um potencial suicida 
 Sexo masculino: Homens morrem mais de suicídio porque possuem tentativas mais efetivas  Mulheres tentam 
mais, porém com métodos menos efetivos. 
 Idade: Adultos jovens ou idosos 
 Histórico familiar de suicídio: É muito importante na hora da avaliação de risco. SEMPRE PERGUNTAR se alguém 
na família já tentou se suicidar ou se suicidou. 
 Tentativas prévias 
 Transtornos mentais associados: Depressão, ansiedade, uso de drogas, doenças físicas não tratáveis ou incuráveis. 
 Doenças físicas incuráveis 
 Solteiros, viúvos e divorciados 
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 Desemprego 
 Isolamento social 
 Minorias étnicas 
 Minorias sexuais 
 Fatores protetores: Protegem o paciente de cometer suicídio 
 Saúde mental: Paciente com a saúde mental em dia, que não tem um sofrimento psíquico muito grande. 
 Gestação desejada 
 Responsabilidade: Paciente que cuida da família, que tem bom emprego 
 Suporte social: Ter amigos, participar de grupos sociais.. 
 Religiosidade: Paciente que tem crença, medo de ir para o inferno, etc. 
 Estar empregado 
 Criança na família 
 Fatores precipitantes: Fatores que acontecem e levam o paciente a pensar e tentar suicídio 
 Separação conjugal: Chegam muitos pacientes nessa situação no pronto-socorro 
 Rejeição social: Paciente vítima de bullying, paciente que não se enquadra no meio, tem dificuldade de aceitação. 
 Perda do emprego 
 Perdas financeiras importantes: Pacientes que acabam falindo 
 Gestação indesejada 
 Insônia global: Pacientes que estão há muito tempo sem dormir 
 Ansiedade intensa 
 Escrita de testamento: Organização financeira, contrata seguro de vida, transfere investimentos.. 
 Observações: 
 Mesmo tentativas sem clara intenção letal ou com propósito manipulativo devem ser levadas a sério, porque elas 
indicam um grau intenso de sofrimento psíquico, e o paciente pode ter uma comorbidade psiquiátrica que não está 
sendo tratada ainda, ou não está sendo tratada corretamente. 
 Internação não é a única conduta possível. 
 Ideação suicida sem planos: 
 Trabalhar a ambivalência: O paciente quer morrer ou acabar com o sofrimento? 
 Oferecer apoio emocional: Devemos dizer para o paciente que temos meios de tratar esses sintomas que ele 
está tendo. 
 Reavaliar o paciente em intervalos regulares: Manda o paciente para casa, pede para a família assinar o 
prontuário, e pede retorno. 
 Comunicar a intenção aos familiares, orientando-os sobre vigilância 24 horas e sinais de alerta  Devemos 
dizer para a família que o paciente tem ideação suicida, e o paciente deve estar ciente de que estamos fazendo 
isso porque é nossa obrigação, uma vez que ele está se colocando em risco. 
 Se o médico decide que há risco de suicídio iminente: O paciente deve ser hospitalizado, pois quem se 
responsabiliza é o médico. 
 
 
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2. PACIENTE PSICÓTICO 
 Pacientes que apresentam alterações de comportamento (bizarro ou desorganizado), delirium ou alucinações  Não 
precisa apresentar os três. Basta um dos critérios. 
 OBS: Precisamos escrever de forma correta no prontuário  EX: Paciente no momento apresenta sinais e sintomas 
psicóticos com quadro delirante ou com alucinações auditivas/visuais. 
 Paciente com prejuízo grosseiro no contato com a realidade  Isso ocorre nas alucinações, delírios.. 
 Percepção inadequada e persistente do mundo externo (alucinações e delírios) 
 Ausência de juízo crítico 
 Conduta desorganizada: Paciente pode apresentar comportamento bizarro 
 Diferenciar psicoses orgânicas de psicoses funcionais: Devemos SEMPRE tentar excluir PRIMEIRO a causa orgânica, e 
caso consigamos fazer isso, então podemos determinar que é uma psicose funcional  Lembrar dos critérios sugestivos 
de organicidade. 
 Ficar atento: 
 Paciente interpreta de forma distorcida o papel do médico. 
 EX: O paciente achar que o médico faz parte do complô para matá-lo. 
 Quando o paciente está psicótico: 
 Devemos orientar o paciente explicando com linguagem clara e simples quem somos, perguntar para ele sobre os 
acontecimentos 
 Utilizar frases curtas 
 Explicar os procedimentos 
 Explicar que tudo é feito com intuito de ajuda-lo 
 Entrevista com a família é muito importante para que consigamos diferenciar o que é verdade do que o paciente 
aumentou ou mentiu. 
3. PACIENTE VIOLENTO 
 O paciente pode se tornar violento por muitas razões, e por isso precisamos: 
 Determinar a causa e seguir o tratamento 
 Realizar: Glicemia, oximetria de pulso, e sinais vitais (para todos os pacientes com agitação psicomotora)  
Descartar causa orgânica 
 Identificar fatores de risco: 
 História prévia de comportamento violento 
 Dependência química de drogas e álcool: Intoxicado ou abstinente 
 Sexo masculino 
 Privação de sono 
 Sentimentos de derrota e incapacidade  É aquele paciente que “não tem nada a perder” 
 História de abuso sexual 
 Pacientes com sintomas psicóticos: Delírios paranoides ou alucinações de comando para agredir 
 Entrevista muito longa 
 Ocorre após um período de tensão frequente 
 Pacientes irritados são potencialmente violentos 
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 Principais Sinais Iminentes de Violência 
 Comportamento provocativo 
 Manifestações frequentes de raiva 
 Posturas tensas 
 Mudança frequente de posição corporal, caminhar de um lado para o outro 
 Atos agressivos (se bater, dar murro na parede, bater na mesa, chutar lixeira) 
 Neste caso não deixamos o paciente esperando, devemos abordar o paciente, manter uma postura de ajuda. 
 Como abordar o Paciente Agressivo?
 Manter uma postura honesta, franca, com atitude receptiva: Se apresentar, dizer que notou que o paciente está 
irritado, perguntar o que pode fazer para ajudá-lo. 
 Evitar movimentos bruscos: O paciente pode interpretar isso como uma ameaça física. 
 Assegurar ao paciente que você pretende ajudá-lo a controlar seus impulsos 
 Manter uma distância física 
 Evitar fazer anotações que o paciente pode interpretar com um descaso 
 Apresentar-se e apresentar os demais membros da equipe 
 Falar de forma pausada e firme 
 Fazer perguntas claras e diretas para o paciente 
 Mostrar uma flexibilidade na condução da entrevista, mas sem barganhas 
 Colocar limites de maneira objetiva e acolhedora 
 Não fazer ameaças e não confrontar o paciente: Se ameaçarmos o paciente de volta, ele pode se tornar ainda mais 
agressivo. 
 Estimular o paciente a expressar seus sentimentos em palavras 
3.1. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DO PACIENTE VIOLENTO 
3.1.1. TRATAMENTO VIA ORAL 
 Devemos dar preferência para o oral, e se não der certo ou ele não quiser, tentar o intramuscular 
 Haloperidol 5mg (1 cp VO) + Prometazina 25mg (1 cp VO) (Fenergan) 
 Podemos esperar esses medicamentos por via oral agirem de 30 a 60 minutos, e após esse tempo podemos repetir 
a dose  Podemos fazer até 4 kits desse em 24 horas 
 Risperidona 2mg (1 cp VO) + Lorazepam 2mg (1 cp VO) 
 Podemos esperar esses medicamentos por via oral agirem de 20/30 a 60 minutos, e após 2 horas podemos repetir 
a dose  Podemos fazer até 3 kits desse em 24 horas 
 OBS: Podemos fazer o haloperidol + fenergan ou a risperidona + Lorazepam 
 OBS: Se fizermos, por exemplo, duas doses de haloperidol + fenergan e o paciente não sedou, podemos tentar fazer a 
dose de risperidona + Lorazepam 
3.1.2. TRATAMENTO INTRAMUSCULAR (APÓS A CONTENÇÃO MECÂNICA) 
 1 ampola de Haloperidol (1 ml) + 1 ampola de Prometazina (2 ml)  É o famoso “HF” 
 Máximo 4 ampolas com intervalo de 30min entre as aplicações. 
 OBS: Caso esteja utilizando os medicamentos de referência, haldol e Fenergan, pode aspirar os dois juntos. Se não 
forem os medicamentos de referência, pedimos para aspirar separado. 
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 Caso o paciente continue agitado, devemos tentar: Midazolam IM (1 ampola de 2ml = 15mg) 
 OBS: Nunca dar Diazepam IM. 
 OBS: O benzodiazepínico tem alta afinidade com proteínas plasmáticas. Devemos lembrar disso quando vamos aplicar 
esse medicamento em pacientes mais fortes, hígidos ou com mais tecido adiposo, porque grande parte da droga não 
vai ser circulante e não vai ter menos ação. E também em pacientes mais magros e consumidos, porque grande parte 
da droga vai ficar circulante e vai ter muita ação. 
3.1.3. TRATAMENTO ENDOVENOSO 
 No dia-a-dia da psiquiatria evitamos fazer os medicamentos endovenosos, porque não temos muito treino com 
intubação, ventilação, etc  Devemos dar preferência para as medicações orais ou intramusculares. 
 Se estivermos dentro de uma sala de emergência com acesso venoso, e tivermos experiência com intubação, podemos 
fazer o Diazepam endovenoso  O risco do Diazepam endovenoso é o rebaixamento respiratório, por isso devemos ter 
experiência com intubação e ventilação mecânica. 
4. PACIENTE ANSIOSO 
 Quase todos os pacientes dentro de uma sala de emergência vão apresentar algum nível de ansiedade. 
 Quadros de ansiedade que se tornam patológicos: Lembrar que a ansiedade pode ser um fator protetor, nem sempre 
a ansiedade é doença. 
 Transtornos somatórios (produção de sintomas físicos com a base sendo um sofrimento psíquico): Cefaleia, 
tontura, náuseas. 
 Transtornos dissociativos (paciente passa por evento estressor muito intenso, e ele não quer entrar em contato 
com o sofrimento): Há quebra com a realidade, quebra com a propriocepção. 
 Ataques de pânico: A maior intensidade de ataques de pânico que é a crise paradoxística de ansiedade 
 Reação aguda ao estresse 
 Ansiedade de origem orgânica 
 Importante avaliar no transtorno de ansiedade: 
 Qual a história das manifestações psicológicas e fisiológicas da ansiedade 
 Paciente teve algum evento que precipitou essa ansiedade? 
 Passou por algo estressor? 
 Está passando por algo estressante? 
 Como o paciente reagiu a essa situação no passado? 
 Se há alguma doença clínica ou psiquiátrica associada. 
 Paciente utiliza alguma medicação clinica ou psiquiátrica? 
 Faz uso de álcool e drogas? 
 Há histórico familiar de doença mental? 
 Como estão as condições de vínculo afetivo, profissional e social: Podemos ter ataques de ansiedade quando 
brigamos com alguém, quando nosso ambiente profissional não está muito bom e ficamos preocupados, quando 
em casa estamos tendo conflitos familiares.. 
 Investigar se o paciente já teve alguma internação clínica ou psiquiátrica prévia 
 OBS: Ao obter as respostas, passo importante para o tratamento, ajudamos o paciente a falar sobre os seus sentimentos 
agudos. Só de investigar tudo isso já criamos um vínculo com o paciente, e assim ele começa a falar quais são seus 
conflitos, preocupações, medos e ansiedades. 
 OBS: Raramente indivíduos ansiosos necessitam de uma internação psiquiátrica. 
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4.1. TRATAMENTO 
4.1.1. TRATAMENTO PSICOTERÁPICO 
 Respiração diafragmática 
 Psicoeducação sobre o transtorno de pânico 
 Reestruturação de pensamento distorcido sobre as sensações corporais. 
 Mecanismo de luta e fuga: Temos ataques de pânico quando passamos por um medo muito grande, ou um medo real 
de alguma coisa. Devemos explicar para o paciente que o ataque de pânico não mata, que ele foi “colocado” no nosso 
corpo para nos proteger, que ele nos deixa mais fortes. No ataque de pânico temos uma descarga autonômica simpática, 
que causa: 
 Midríase: Aumento da captação de luz e campo de visão 
 Aumento da motilidade gástrica: Evacuar ou urinar para que pelo odor espante possível predador 
 Taquicardia: Aumenta o fluxo sanguíneo e oxigenação para os músculos 
 Aumento da sudorese: Corpo fica molhado e conseguimos nos desvincular dos predadores com maior facilidade 
 Devemos explicar para o paciente que o ataque de pânico não dura muito, dentro de 10/15 minutos ele passa, é 
autolimitado. 
4.1.2. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
 Clonazepam 2mg VO: Característica ansiolítica melhor que o Diazepam 
 Diazepam 10 mg VO: Característica sedativa melhor que o Clonazepam 
 OBS: Podemos utilizar qualquer um dos dois quando o paciente tiver um ataque de pânico, porém acabamos dando 
preferência para o clonazepam 
5. INTOXICAÇÃO AGUDA POR SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS 
5.1. ÁLCOOL (DEPRESSOR DO SNC) 
 Identificar o paciente intoxicado por álcool: 
 Odor etílico, fala pastosa, euforia 
 Alterações de comportamento e respostas emocionais 
 Prejuízo na coordenação motora 
 Náuseas e vômitos 
 Hipotermia 
 Alteração de nível de consciência 
 Manejo/tratamento: 
 Hidratação  Avaliar se o paciente é cardiopata antes de aumentar sua volemia 
 Associação com tiamina (vitamina B, complexo B)  Prevenir síndrome de Wernicke-Korsakoff (confusão mental, 
alteração de marcha e nistagmo) 
 Só devemos fazer correção de glicemia se o paciente for diabético ou apresentar hipoglicemia (álcool causa 
hipoglicemia)  Sempre pedir glicemia capilar 
5.2. COCAÍNA (ESTIMULANTE DO SNC) 
 Identificar o paciente intoxicado por cocaína: 
 Euforia 
 Hiperatividade 
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 Desinibição 
 Aumento da autoestima 
 Ideação de grandeza 
 Impulsividade 
 Diminuição da necessidade de sono 
 Estados maniformes 
 Tratamento: A intoxicação é autolimitada, ou seja, quando o paciente parou de consumir, o corpo vai metabolizar
e vai 
passar. Se o paciente apresentar aumento da PA, taquicardia ou síndrome coronariana, devemos fazer o tratamento 
sintomático. 
 OBS: Usar Benzodiazepínicos e antipsicóticos (clonazepam e diazepam) nas intoxicações por cocaína se por acaso ele 
apresentar sintomas de ansiedade, psicóticos ou paranoicos. 
5.3. ANFETAMINA (ESTIMULANTE) 
 Anfetamina causa alterações: 
 Vermelhidão, sudorese, taquicardia (risco de arritmias) 
 HAS 
 Convulsões 
 Hipertermia 
 Insônia 
 Agressividade 
 Tratamento: A intoxicação é autolimitada, ou seja, quando o paciente parou de consumir, o corpo vai metabolizar e vai 
passar. Se o paciente apresentar aumento da PA, taquicardia ou síndrome coronariana, devemos fazer o tratamento 
sintomático. Ainda nesse caso podemos fazer lavagem gástrica com carvão ativado (caso o paciente tenha ingerido até 
uma hora e meia) 
 OBS: Usar Benzodiazepínicos e antipsicóticos (clonazepam e diazepam) nas intoxicações por anfetamina se por acaso 
ele apresentar sintomas de ansiedade, psicóticos ou paranoicos. 
5.4. MACONHA (PERTURBADOR DO SNC) 
 A maconha causa: 
 Alteração da percepção 
 Euforia leve 
 Relaxamento 
 Riso fácil 
 Boca seca 
 Ansiedade 
 Pânico 
 Hiperemia conjuntival 
 Na primeira intoxicação o paciente não conhece quais são os sintomas produzidos pela droga, causando ansiedade e 
pânico decorrente das alterações sensoriais da droga. 
 Tratamento: Tratamento sintomático  Se o paciente estiver muito ansioso, devemos dar medicamento para 
ansiedade (Clonazepam) 
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6. INDICAÇÕES ABSOLUTAS DE INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA 
 Risco de suicídio 
 Risco de agressão (autoagressividade ou heteroagressividade) 
 Risco de homicídio 
 Autonegligência grave 
 Exposição moral decorrente da patologia 
 Outras indicações de internação: 
 Refratariedade 
 Patologia de difícil controle laboratorial 
 Troca de esquema terapêutico que exija cuidado ou que coloque o paciente em situação de risco (piora dos sintomas 
ou efeitos adversos) 
 Pacientes que não tem suporte familiar necessários para tratamento ideal, para medicá-lo na hora certa.