Exame Clínico Periodontal

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EXAME CLÍNICO PERIODONTAL
É uma doença multifatorial que envolve fatores genéticos, sistêmicos, comportamentais e retentivos do biofilme. 
Durante o exame clinico investiga-se os fatores que favoreçam o acumulo de biofilme e consequentemente a doença periodontal.
Todo processo para chegar ao tratamento consiste em uma anamnese bem detalhada, exame clinco avaliar o meio extra e intra oral e o periograma. Radiografias (auxiliam no diagnostico, para depois iniciar confecção de um plano de tratamento)
Anamnese
H.F: Se o paciente tem fibramatose gengival, se os pais do paciente perderam dente. 
H.D: Sensibilidade, dor 
Anamnese
H.H.O: Frequência de escovação e fio dental.
Queixa principal? 
Nas palavras do paciente o motivo pela busca do dentista. 
Anamnese
H.M: Descobrir medicações que o paciente toma e se tem interferência na condição periodontal (ex: anticonvulsivantes, bloqueadores de canais de cálcio).
	
 DOR – geralmente não sente.
Desgastes – hábitos parafuncionais (bruxismo, má oclusão)
Hipersensibilidade – Retração gerando exposição da raiz. 
Mobilidade – se esta relacionada a trauma de oclusão. 
Palpação de linfonodos – para checar presença de linfonodos infartados que pode indicar situação patológica (inflamatório, infeccioso) 
Exame intrabucal – dentes (odontograma, para avaliar situação de carie não faz parte da perio) 
	Profundidade de soldagem aumentada – maior que 3mm, quando vamos checar presença de bolsa periodontal.
Mobilidade – paciente perde os tecidos de sustentação. 
	
Gengiva alterada – Hiperplasia gengival, edema, às vezes, causada por restaurações mal adaptadas (sem ponto de contato, ou em excesso – causando degrau), acumulo de cálculo dentário. Reversível pois ao tirar a causa volta a normalidade. 
 
GENGIVITE 
Contorno gengival alterado – pseudobolsa (hiperplasia gengival)
Sangramento a sondagem na base do sulco ou bolsa – índice de sangramento (localizado ou generalizado). Periograma (até 10% normal de 10 a 30% localizada, mais que 30% generalizada. 
 
Bolsa periodontal
Supuração – saída de pus da bolsa 
Nível do osso alveolar – vemos na radiografia, não no exame clinico, complementando a inflamação que vemos clinicamente. 
 
Informações para o Periograma (ficha clinica com mapeamento da boca do paciente com todos os parâmetros do quadro ao lado, para realizar o melhor tipo de tratamento para o paciente) 
Reavaliação – novo periograma, para saber se bolsa diminui após o tratamento, acompanhamos os parâmetros clínicos após o tratamento do paciente 
 
MESA CLINICA – 
Espelho, explorador, pinça (mobilidade dental), sonda periodontal nabers (perda óssea horizontal) 
 
	
SONDA DE WILLIAMS (Maceió) – Vai até 10mm
OMS – Para exame periodontal simplificado (exame rápido) 
NC – 15mm de 5 a 5.
NABERS – Identificamos as lesões de bifurcação e perda óssea horizontal, suas marcações indicam a classe de furca do paciente (I,II,III)
 pos
PROFUNDIDADE DE SONDAGEM (PS)
Parametro clinico para avaliar a bolsa periodontal e sua presença. 
Se o paciente não tem bolsa, vai ter até 3mm nas áreas interproximais e 2mm nas áreas de faces livres V e L.
Sondagem – 6 pontos em cada dente. V – Mesial, meio e distal. Palatina o mesmo. 6 pontos para verificar presença de bolsa periodontal e vemos isso pelo parâmetro clinico da PS.
IMAGEM 2 – CN entrou 7mm, então isso caracteriza uma bolsa periodontal. Gengiva não é um ponto fixo – pode estar com edema ou retração.
PS – Distancia da margem gengival, até o fundo da bolsa ou sulco periodontal. Sem anestesia.
Imagem – sonda entrou 3mm, mas tem edema gengival. Gengivite (ausência de perda de inserção mais com sangramento
	
PS – Pseudobolsa – crescimento da gengiva no sentido da coroa (hiperplasia). Fazendo com que aumente a profundidade de sondagem.
Imagem – 32 com gengiva até metade do dente (processo inflamatório) 
Falsa bolsa – pode dar maior que 3mm, mas o ligamento não ter sido rompido. 
Dente de perfil – V – margem gengival e internamente tem o sulco ou bolsa. No caso representado bolsa, pois a distancia da margem de gengiva é de 5mm (PS). Pseudobolsa. (sem rompimento do ligamento). Nesse caso, coloca-se um (-) ao lado da PS.
Para periodontite sempre se avalia o nível clinico de inserção.
V (imagem 2) – Gengiva não está hiperplasiada (a margem da gengiva está coincidindo com altura da junção cemento esmalte). Se está maior que 3mm temos bolsa periodontal verdadeira, associada com a perda de inserção. Se a bolsa é de 4mm o NIC também é, pois ele é a medida da junção cemento-esmalte até o fundo da bolsa. 
P – (imagem 2) – maior, mas também com perca de inserção.
P - Está medindo 2mm (normal). No mesmo dente. Por isso é necessário um mapeamento de toda boca. 
Doença periodontal – sitio especifica, mesial pode dar 10 mm e distal 3mm. (periograma) 
	
Técnica de sondagem 
- SONDA PARALELA – se estiver inclinada dá erro de sondagem. Tirando e colocando (sondando vários pontos). Se pode detectar áreas de defeito ósseo (cratera) e áreas de bifurcação. 
Erros de Sondagem 
Existem sondas mais achatadas, as melhores são as cilíndricas, marcas de sonda que muda a espessura da sonda, sonda de baixa qualidade pode alterar a escala de graduação da sonda, o peso da mão pode alterar a pressão, tecido inflamatório destruído penetra mais. Abaixo do ponto de contato precisa sondar com leve inclinação. 
Avaliação dos parâmetros clínicos. 
Mesmo o tecido periodontal estando inflamado, geralmente não tem dor. 
	
	
Cálculo – pode interferir no processo de sondagem. A bolsa rola geralmente pelo cálculo dentário e biofilme. E em casos como o 2, o calculo atrapalha a sonda de chegar no fundo da bolsa. E quando tiramos o calculo a sonda desse mais. 
NCI – para diagnostico de periodontite utilizamos ele, pois é um ponto fixo, no qual vamos utilizar a junção cemento-esmalte até o fundo da bolsa/sulco gengival para ver o quanto de inserção (tecido de suporte) o paciente perdeu. 
Imagem – sonda não entrou (PS – zero)
NCI – 3mm. 
DENTE EXTRUIDO – sonda carolina do norte com 15mm, a PS da mesial na imagem (9 a 10mm). Distancia da margem ao fundo da bolsa. O NCI (12mm) da junção cemento esmalte até o fundo de bolsa. 
Se isso acontece em 2 sítios não adjacentes interproximais é uma periodontite. O parâmetro clinico para classificar periodontite é o NCI (perda de inserção da junção cemento-esmalte até o fundo da bolsa)
Ausência de retração: margem da gengiva coincide com a junção cemento esmalte o NCI = PS. Mas podemos ter hiperplasia ou retração.
PERIODONTITE – A partir de 1 mm de perda de inserção. Perda de inserção em 2 sítios interproximais na M ou D de dentes não próximos (não adjacentes)
1 a 2mm – estagio 1 
3 a 4mm – estagio 2
Maior =5 – estagio 3 ou 4
Dentes multirradiculares – Identificamos perda óssea horizontal. Não só a vertical, nesse caso. 
Dentes com mais de uma raiz - Molares superiores e inferiores e o primeiro pré superior. 
Nabers – 1 molar superior - entre as raízes pode ter perda óssea entramos com a sonda entre M e D pela V. 
Molar inferior – pela V e L para checar perca óssea horizontal. 	
 
	
PERDA OSSEA HORIZONTAL 
CLASSE I – 3 mm da sonda nabers entra. 
CLASSE II – ultrapassou os 3mm.
CLASSE III – comprometimento de toda área de bifurcação a sonda passa de um lado para o outro. Toda perda óssea horizontal entre as raízes do dente. 
 
PERDA OSSEA VERTICAL 
Quanto maior essa profundidade maior exposição da furca. 
 
Lesão de furca grau III – perda óssea horizontal – classe III de bifurcação. 
Na segunda imagem – não passou para o outro lado, por conta da raiz palatina. 
 
Lll
MOBILIDADE – 
2 Instrumentos de ponta rígida (cabo do espelho e pinça clínica) e movimenta no sentido horizontal. 
Avaliar se há mobilidade devido trauma de oclusão por contato prematuro, ao invés de periodontite.Consulta inicial – Identificou os pontos. 
- 45 dias após a raspagem, quando já cicatrizou e houve redução de PS, que sabemos depois um novo periograma, reavaliação do paciente.
- Se a bolsa permanece, vem a fase de tratamento cirúrgico periodontal. 
Terapia de manutenção – avaliar as evoluções do tratamento ao longo do tempo durante as reavaliações.
	
PERIOGRAMA 
Colocar data
Começa do 18. 
Sangramento 
PMG – retração 
PS – profundidade de sondagem 
Mobilidade – 
Furca - 
Indice de sangramento marginal – colocamos a sonda 1mm e percorremos com ela ao longo da gengiva e checa se teve sangramento (30 a 40s) após essa sondagem, verifica se teve ou não o sangramento, antes do periograma, vemos o sangramento marginal ao percorrer a sonda em 4 pontos em cada dente (V, L, M e D) e anotamos. 
Sangramento a sondagem – periograma 
	
É importante fazer o índice de biofilme antes do periograma, sendo ele quantitativo. Porcentagem de faces com biofilme, fazemos assim que o paciente chega para avaliar como está a saúde oral do paciente. Serve para instruirmos o paciente (pasta de fucsina) 
Podemos passar a sonda e ver se tem o biofilme. 
Porcentagem de biofilme – numero de biofilme x 100 numero total de dente x 4.
Percorre com a sonda e espera 30 s, depois olha se sangrou. 
Depois regra de 3 novamente.
 EXAME DO COMPLEXO MUCOGENGIVAL 
· Altura de gengiva inserida 
· Espessura gengival 
· Estado de saúde 
· Espaço biológico (restaurações, fraturas) 
· Erupção passiva 
· Freios e bridas. Faixa de gengiva queratinizada – pacientes com gengiva mais fina, tem maior predisposição a retração gengival. Apesar de não ser anotado no periograma é importante. Pacientes que tem pouca faixa de gengiva queratinizada e fenótipo fino tem maior predisposição a ter retração gengival. A gengiva queratinizada é mais resistente. 
Com a sonda podemos fazer pressão na mucosa alveolar, o dente ao lado tem uma estreita faixa de gengiva querarinizada isso da uma maior predisposição a problemas periodontais. O Iodo cora a mucosa alveolar e é outra forma de checar a gengiva queratinizada
.
	
	
Se a sonda aparecer por transparência – fenótipo fino.
Não aparecer fenótipo mais normal – espesso. 
	Freio – uma inserção muscular que liga o lábio a gengiva e quando está muito próximo pode levar a retração gengival (frenectomia) 
Retração gengival – pode ocorrer por vários motivos. Não apenas DP, existem fatores traumáticos, escovação. 
EXAME RADIOGRAFICO (Complemento do exame clinico)
· Método auxiliar de diagnostico 
· Avaliação do prognóstico 
· Avaliação do resultado do tratamento 
· Dificuldade de detectar alguns defeitos ósseos 
· Subestima a severidade da perda óssea – sobreposições podem atrapalhar, por isso a DP precisa de uma associação entre radio e clinico 
DOENÇA PERIODONTAL – perda óssea
 
· Lâmina dura com perda de continuidade 
· Perda óssea continua e aumento do espaço do LP 
· Redução na altura do septo interdental (defeito vertical/horizontal) 
DEFEITOS ÓSSEOS Perda óssea que foi reabsorvido de maneira horizontal no sentido coroa raiz (presença de cálculo nem sempre isso é possível de visualizar na rádio).
Reabsorção do osso de forma horizontal não tão grave quanto a primeira imagem.
Sombra de defeito ósseo, pode ser que na palatina esteja sem osso e na vestibular tenha. (defeito vertical – intraósseo).
	
Precisamos corrigir restaurações mal adaptadas. (interproximal é bom para isso e analisar a situação para recuperação do espaço biológico) 
Panorâmica – não conseguimos visualizar tão bem a crista óssea, quanto numa periapical. 
	Periapical – é possível visualizar se é um defeito vertical ou horizontal, na panorâmica tem muita sobreposição e não conseguimos visualizar bem, então o ideal é uma periapical da boca toda. 
EXAME RADIOGRÁFICO 
Tomografia computadorizada 
· Secções milimétricas 
· Relação com estruturas anatômica 
· Avaliação da espessura óssea 
· Complementar ao exame convencional 
EXAME RADIOGRÁFICO 
Radiografias Digitais 
· Velocidade na captura e exibição da imagem 
· Baixa exposição ao RX 
· Manipulação das imagens 
· Ferramentas de medicação 
· Facilidade de armazenamento 
· Transferência e cópia
Exame clinico intra e extra oral 
IP – Índice de placa 
ISG – Índice de sangramento
Instruir a higiene oral 
S
SONDA ELETRONICA 
Junta todas as informações para chegar ao diagnostico