Exame clínico e plano de tratamento em Periodontia

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DANIELLA DE ANDRADE - PERIODONTIA
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EXAME CLÍNICO E PLANO DE TRATAMENTO EM PERIODONTIA
= Para que haja o reconhecimento das doenças, é importante haver um diagnóstico clínico assertivo e, consequentemente, um tratamento bem-sucedido. 
= O diagnóstico em periodontia é o reconhecimento de uma alteração da saúde no periodonto, baseado em informações obtidas da história médica e dental, exames clínico e radiográfico do indivíduo e achados laboratoriais. Dependendo, dessa forma, da anamnese; exame físico; exame radiográfico e muitas vezes laboratoriais.
ANAMNSE
= É uma entrevista para coletar o maior número de informações sobre o paciente que possam estar relacionadas com a doença.
 = Na queixa principal motivo pelo qual o paciente está na consulta odontológica, sendo muito comum pacientes com doença periodontal frequentemente relatam:
- Sangramento durante a escovação
- Migração dental e abertura de espaços entre os dentes; costuma acontecerem decorrência da perda de inserção periodontal ou posição da língua, bochecha e lábios que pode causar a migração.
- Exposição radicular (recessão gengival) e inchaços associados a abscessos (além de ser importante saber a duração da queixa). 
= o histórico do problema atual, falando sobre o início da lesão, a quanto tempo a lesão está presente, se aumentou de tamanho ou permaneceu estável, e os sintomas, se a lesão é dolorosa ou não.
= A história médica é importante uma vez que o paciente pode estar tomando algum medicamento que possa estar envolvido nas mudanças da cavidade oral, e existem doenças sistêmicas, hábitos ou fatores externos que corroboram para o agravamento da doença periodontal, como por exemplo: 
1. Diabete Mellitus: maior prevalência de perda de inserção e perda óssea alveolar nos diabéticos do que em não-diabéticos, em todas as idades (3x maior a prevalência). 
2. Tabagismo: Fumantes têm de 2-7x mais chances de desenvolver DP, quando comparados com indivíduos não-fumantes (e geralmente é uma relação dose-dependente, ou seja, quanto maior a quantidade de cigarros fumados por dia, maiores tendem a ser as complicações). 
3. Stress: Eventos psicológicos e stress associados à maior perda de inserção. 
4. Paciente HIV+: Sistema imune comprometido> maior propensão à infecção e, consequentemente, maior progressão de doenças periodontais. 
= O históriCO dental é importante para saber quais foram os resultados de tratamentos prévios (se houveram e quais foram). Ainda, em relação a periodontite, questionar a presença de portadores na família. 
EXAME FÍSICO
= O exame extra bucal consiste na busca por sinais que podem indicar alguma condição com influência no periodonto, como manchas na pele em diabéticos e sinais de síndromes que influenciem o periodonto/interferir na terapia. 
= O exame intra bucal investiga alterações em mucosas/tecidos moles, buscando por sinais que podem indicar alguma condição que interfira no periodonto. Ainda, avaliase problemas endodônticos, oclusão, presença de cavidades, restaurações defeituosas e raízes residuais.
Exame extrabucal
Exame da cabeça, avaliando: 
1- Simetria facial- alguma área de inchaço presente?
2- Pele – textura e lesões;
3- Olhos – inflamação da conjuntiva ou lesão?
4- Movimento dos olhos;
5- Nariz- Assimetrias ou secreções?
6- ATM- pressione levemente, posicione os dedos anteriormente ao tragus e instrua o paciente a abrir e fechar a boca devagar e então mover a mandíbula lateralmente;
7- Glândula Parótida – pressionar levemente, posicionando os dedos no ângulo da mandíbula, por cima das glândulas. Geralmente, as glândulas não são palpáveis.
Exame do pescoço – Melhor avaliada quando o clínico se posiciona atrás do paciente.
1- Palpar o músculo esternocleidomastóide, estruturas centrais do pescoço e os linfonodos cervicais
a. Linfonodos aumentados podem resultar de um processo infeccioso/inflamatório ou neoplasia maligna.
b. Linfonodos aumentados devido a processo inflamatório geralmente são: Mole a palpação, movimentam-se livremente e dolorosos.
c. Devido a neoplasias primárias ou mestastáticas são: Firmes à palpação, fixos as estruturas, não dolorosos.
2- Palpe a região submandibular, instruindo ao paciente para elevar a cabeça e então palpe levemente a área com cuidado.
3- Palpe a área submentual- instrua o paciente a morder os dentes e elevar a língua até o palato, para haver o tensionamento do músculo milohióide. Você poderá então palpar os tecidos moles da região, pressionando-os contra o músculo.
Exame INTRA BUCAL
Busca sinais que possam indicar alguma condição que possa influenciar no periodonto, como doenças sistêmicas, problemas endodônticos, oclusão traumatogênica ou presença de cavidades, restaurações defeituosas e raízes residuais.
1- Tecidos moles bucais – os apoiados em ossos, como a GENGIVA INSERIDA e PALATO DURO, palpe comprimindo esses tecidos contra o osso.
2- Tecidos não apoiados em ossos, palpe com os dedos.
3- Exame labial e bucal da mucosa- inspecione as mucosas mandibulares/maxilares labial e bucal. Palpe levemente entre os dedos.
4- Examine a língua – segure a ponta da língua com uma gaze e inspecione sua superfície dorsal. Palpe com seus dedos, mova a língua para os lados, inspecione e palpe as bordas laterais.
5- Assoalho da boca- Instrua o paciente a levantar a língua, para visualizar o assoalho da boca, e com o dedo palpe anteriormente. Palpe contra os dedos da outra mão posicionados extraoralmente na área submandibular.
6- Área tonsilar e de orofaringe- área tonsilar, palato mole, úvula e orofaringe, pressione a língua para baixo e instrua o paciente a dizer “ AH”, causando retração das pregas do palatoglosso e glossofaringe, facilitando a visualização da área.
ANOTE TODAS AS ANORMALIDADES ENCONTRADAS NOS EXAMES EXTRA E INTRAORAL.
EXAME PERIODONTAL
= O exame periodontal se inicia por uma avaliação visual dos tecidos periodontais. No caso de doenças periodontais, as alterações inflamatórias são bastante comuns. É possível perceber mudança de cor (vermelhidão/eritema) e perda do contorno normal (edema). 
= Em situação de saúde, o indivíduo apresenta tecido gengival de coloração rósea clara, com pontilhado em aspecto de casca de laranja, contorno parabólico e ausência de edemas.
 
	 Saúde Doença
= Ainda, apenas pelas características de inflamação não é possível chegar a um diagnóstico. Então, um exame detalhado precisa ser conduzido. O principal material para o exame periodontal é a SONDA. 
= Em uma situação rotineira, usa-se a sonda OMS para um exame periodontal simplificado; 
= a sonda CAROLINA DO NORTE/WILLAMS para um exame mais detalhado e a sonda NABERS para avaliação de lesões de furca. 
= O exame de sondagem tem diversas funções, como: 
1) Auxilio na detecção de biofilme dental (indicando placas); 
2) Definir estado inflamatório do tecido gengival (indicando sangramento); 
3) No diagnóstico da presença de bolsas periodontais e perda de inserção; 
4) presença de defeitos de bifurcação nos dentes. 
1- No exame periodontal, o primeiro passo é definir a qualidade do controle de placa do paciente, ou seja, avalia-se o autocuidado do paciente, utilizando o preenchimento de um diagrama para avaliação da presença de biofilme. 
- Pode-se usar corantes para evidenciar as faces/elementos que apresentam o biofilme dental, sendo seguido pela higienização. Ainda, pode-se usar a sonda deslizando pela superfície dental para detecção. A sonda deve ser deslizada na face distal (pelo vestibular e lingual), mesial, vestibular e lingual/palatina de todos os dentes, ou seja, quatro pontos de todos os dentes. Após isso, faz-se a conta dos números de face que apresentaram biofilme, multiplicar o número por cem e dividir pelo valor total de faces na cavidade bucal do indivíduo. O valor (em porcentagem) será equivalente a quantos porcentos das faces dos dentes apresentam biofilme. 
	- Vamos marcando com caneta vermelha cada face dentária na qual foi evidenciado o acúmulo da placa.
- O valor aceitável do IP é entre 20/30%. Mais que isso, a qualidade dehigiene do paciente é considerada precária. 
- Além disso, sempre há orientação de higiene bucal (independente da porcentagem). 
2- Após isso, avaliamos o sangramento a sondagem. Durante a inserção da sonda para avaliação da profundidade de sondagem, também se avalia se existe ou não sangramento. 
- Essa avaliação é feita em seis sítios em cada elemento dentário (distal>mesial em vestibular e lingual/palatina). Da mesma forma que para o índice de placa, se avalia quantos sítios tiveram sangramento a sondagem, multiplica-se por cem e divide pelo valor total de faces. Quando o valor percentual obtido é de até 30%, o indivíduo ainda é considerado saudável. Quando há um sangramento repetido em um mesmo sítio, por diversas seções, o risco de progressão é maior. 
- Para um indivíduo possa ser diagnosticado com periodontite ele precisa ter nível de inserção maior que três em pelo menos dois sítios interproximais de dentes não adjacentes ou nível de inserção maior que três em sítios interproximais/faces livres com profundidade de sondagem maior que três em dois dentes não adjacentes. 
= No exame periodontal, a profundidade de sondagem é considerada como normal quando é de no máximo 3mm, não havendo sangramento. 
- Na sondagem costumamos sondar 6 pontos. Se for um molar iremos sondar a distal, centro, mesial por vestibular e também por palatina distal, centro e mesial. Se eu sondo a boca inteira é muito difícil não sangrar nenhuma área, pois quase todo mundo tem gengivite subclínica.
- Na saúde e gengivite (apesar do sangramento na última) não é esperado perda de inserção no exame radiográfico. Já na periodontite, além do sangramento, haverá perda de inserção óssea. 
- A sondagem, sozinha, não é capaz de definir que existe reabsorção óssea (pela sua profundidade), pois em algumas situações há a formação de bolsas periodontais falsas, em razão de edemas gengivais. 
OBS- Sangramento à sondagem e profundidade de sondagem são marcados no mesmo quadro do periograma. O valor da profundidade de sondagem deve ser escrito em cor vermelha sempre que houver sangramento à sondagem; quando o sangramento estiver ausente, PS deve ser marcado na cor azul ou preta.
3- O próximo passo do exame periodontal é a avaliação da altura das recessões gengivais, que são a distância/migração da junção cemento-esmalte à margem gengival, caso haja recessão. Considera-se ideal Rec=0. Essa avaliação geralmente é realizada com a sonda CAROLINA DO NORTE/WILLAMS. 
- Assim como o sangramento gengival e a profundidade de sondagem, a recessão gengival deve ser medida em seis sítios de cada dente.
- Na recessão gengival eu coloco a ponta da sonda (Carolina do norte ou Williams), sem entrar no sulco e vou contar quantos mm eu tenho até a junção cemento-esmalte. Faço nos mesmos sítios que faço no exame de profundidade. Distal, Centro e Mesial das faces.
 
4-Ainda, se observa o nível de inserção clínica (NIC), que mede clinicamente a perda de inserção do elemento dental, sendo a distância da JCE até o fundo da bolsa (quando há recessão, o NIC é a profundidade de sondagem mais recessão gengival). 
- Ele mostra quanto o paciente já perdeu de osso. Se eu tenho uma paciente com 3mm de sulco e 3 mm de recessão gengival, resultando em 6mm de nível de inserção clínica, isso nos mostra que essa paciente já teve doença periodontal, mas tratou. Olhar o nível de inserção mostra se o paciente já teve ou está tendo perda óssea.
- Quando não existe recessão gengival, o NIC é muito próximo ao valor de profundidade de sondagem, se não houver edema. Sendo, dessa forma, a profundidade de sondagem menos a distância da margem gengival até a JCE (que gira em torno de 0,5mm). 
5- A avaliação de lesão de furca, utiliza-se a sonda nabers (curva), inserida na entre as raízes de dentes multiradiculares. Vai determinar o grau de reabsorção horizontal do osso interradicular.
- Se a sonda fica retida, é um indicativo que houve reabsorção óssea interadicular. É avaliada por vestibular, distopalatina e mesiopalatina dos molares e pré-molares superiores, e por vestibular e lingual dos molares inferiores. A lesão de furca pode ser classificada quanto a sua gravidade:
 1) Grau 1 – reabsorção óssea interadicular, não excedendo 3mm na distância horizontal (varia entre 1- 3mm); 
2) Grau 2 – reabsorção óssea maior que 3mm, em no máximo uma entrada, e ainda não houve reabsorção total do osso de um lado ao outro do dente; 
3) Grau 3 – Não existe osso, pelo menos na região de teto da furca, de um lado ao outro do dente. Duas ou mais entradas;
- Usando a sonda Nabers vamos introduzir a sonda entre as raízes. Classifica-se em 3 graus de severidade. A menor severidade é grau 1 quando tem perda óssea horizontal em 3 mm. Se na sonda marcada chegar até a faixa preta, já tem lesão de furca grau 2. 
 
6- Por fim, se avalia a mobilidade dental, que reflete na quantidade de perda de inserção óssea que um dente teve. 
- Para a avaliação, usa-se o cabo rígido de dois instrumentais. Existem mobilidades que não são causadas por perda periodontal, como a mobilidade por excesso de força oclusal. A mobilidade também é classificada quanto a sua gravidade: 
GRAU 1- Deslocamento de, no máximo, 1mm no sentido horizontal; 
GRAU 2- Deslocamento maior que 1mm no sentido horizontal (se deve fazer um outro teste: observar se o dente se move no sentido apical quando uma pressão na oclusal/incisal é feita com o cabo de um instrumento);
GRAU 3- Mobilidade nos sentidos horizontal e vertical. 
= Uma vez identificada a presença de bolsas periodontais, e de NIC maior que 3mm, é necessário que essa informação seja complementada por exames de imagem;
= No exame radiográfico, deve-se atentar a presença de: perda de inserção; lesões de furca e defeitos ósseos verticais; lesões endodônticas e sinais de sobrecarga oclusal. 
A panorâmica não é para diagnóstico para doença periodontal devido a distorção da panorâmica.
Dica 1: Quando PS>3mm em até 30% dos dentes, fazer radiografias periapicais das regiões com bolsas. Quando PS>3mm em mais de 30% dos dentes, fazer ficha periapical completa;
Dica 2: As radiografias interproximais podem ser solicitadas, principalmente para avaliação restaurações, coroas ou cáries na região interproximal. Podem ainda ser indicadas quando se deseja imagem com dimensões mais próximas das estruturas reais.
= Os exames laboratoriais podem ser solicitados para a auxilio no diagnóstico de doenças sistêmicas desconhecidas pelo paciente, além de serem requisitados na avaliação pré-operatória. 
- Segue-se um padrão de: i) hemograma; ii) coagulograma e iii) glicose em jejum, iii) hemoglobina glicada (para pacientes de diabetes ou sintomas da doença).
PLANO DE TRATAMENTO
= Ao final de todo o exame, identifica-se o diagnóstico ao paciente para, a partir dos dados clínicos, confeccionar um plano de tratamento. 
= Os objetivos do plano de tratamento periodontal são: 
i) prevenir a progressão da doença periodontal por meio da eliminação da infecção; 
ii) Restabelecer a saúde periodontal;
iii) Acompanhamento para prevenir a recorrência da doença periodontal. 
= Ainda, a redução do nível de sangramento para um índice menor que 25%; redução do número de bolsas maiores que 5mm (quando não for possível, acompanhar o paciente em um intervalo de tempo mais curto); ausência de lesões de bifurcação classe III; ausência de dor e satisfação são alguns outros objetivos do tratamento. 
= O plano de tratamento periodontal consiste em: A terapia inicial 
- Informações sobre a doença, autocontrole de placa, raspagem supragengival e remoção de fatores de retenção de placa – restaurações/coroas mal adaptadas, lesões de cáries, dentes indicados para exodontia, endodontia, contato prematuro, ortodontia inadequada. 
= Sem um adequado controle do biofilme, o tratamento periodontal não terá sucesso a médio/longo prazo. 
= A terapia básica consiste na raspagem radicular (remoção de placa e cálculo da superfície radicular) e o alisamento radicular, que é uma técnica de instrumentação pela qual o cemento amolecido é removidoe a superfície radicular fica lisa e dura. 
- Porém, a longo prazo notou-se um desgaste da superfície dental em razão do tratamento realizado, sendo assim utiliza-se o conceito de debridamento – remoção de placa e/ou cálculo da superfície radicular sem remoção intencional de estrutura dental. 
= A terapia cirúrgica é realizada após o tratamento não cirúrgico não ser eficiente (após avaliação entre 30-45 dias). Existem diversas técnicas, como cirurgias conservadoras (que envolvem pouca remoção do osso alveolar); cirurgias ressectivas (trabalham no sentido de oferecer uma nova morfologia ao osso); cirurgias reconstrutivas (correção ou regeneração de defeitos de furca/recobrimento radicular). 
= A terapia periodontal de suporte é o acompanhamento do paciente após a terapia ativa (não-cirúrgica e cirúrgica), para impedir que a doença recidive. 
- O objetivo é de manter a saúde periodontal e prevenir a recorrência da mesma. 
= Pacientes com gengivite ou periodontite leve/moderada normalmente precisam apenas das terapias não -cirúrgicas e de suporte. 
= Porém, pacientes com periodontite severa, haverá a terapia não - cirúrgica e uma avaliação para decidir se irá precisar de terapia cirúrgica complementar. 
= No plano de tratamento do paciente, identifica -se a necessidade de cuidados especiais: profilaxia antibiótica; hipertensão; alergias. Após isso, descreve -se o tratamento dividido por sessões clínicas.
= Após, vamos planejar as sessões de tratamento, separando em consultas em dias diferentes e reavaliações do periodonto.
CONDUTA
= Depois de feito os exames do paciente, teremos o diagnóstico para planejar o tratamento. O objetivo do tratamento periodontal é deixar o índice de sangramento de até 20 ou 30%, deixar de preferência sem bolsas residuais maiores que 5mm pois podem favorecer formação de placa, deixar o paciente sem lesão de furca grau 3 e quando der grau 2 também.
= Deixar sem dor e satisfeito com a condição que a gente obteve. Basicamente temos uma sequência lógica de tratamento. MUITO IMPORTANTE A ORIENTAÇÃO DO PACIENTE SOBRE A HIGIENIZAÇÃO ADEQUADA.
= Depois de ser feita a raspagem do paciente esperamos 1 a 2 meses e repetiremos o exame periodontal para ver se ainda existe doença ou se já houve sucesso no tratamento não cirúrgico.