semio medica - historia clinica

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. Relaçã� Médic�-Pacient� .
→ importante para uma boa
anamnese
→ a importância do cumprimento e
da apresentação
→ barreira de confiança
→ o caminho a uma boa hipótese
diagnóstica
. Históri� Clínic� .
● identificação do paciente
● motivo da consulta
● anamnese próxima: doença atual
● anamnese remota: antecedentes
→ antecedentes mórbidos
→ antecedentes ginecoobstétricos
→ hábitos
→ medicamentos
→ alergias
→ antecedentes sociais e pessoais
→ antecedentes familiares
→ imunizações
● revisão por sistema
. Identificaçã� d� pacient�: .
→ nome e sobrenome
→ idade
→ sexo / genero
→ data de nascimento
→ documento de identificação
→ lugar de nascimento
→ endereço
→ estado civil
→ escolaridade
→ pessoa responsável
→ atividade e/ou profissão
→ seguro social
. Motiv� d� consult�: .
→ sintomas cardinais (pelo qual o
paciente procura serviço médico)
→ sintomas secundários
PRINCIPAIS MOTIVOS DE
CONSULTA:
Dor:
→ localização
→ irradiação
→ tipo
→ intensidade
→ evolução ou temporalidade
→ fatores aliviantes e agravantes
→ manifestações associadas
T�s�:
→ temporalidade: aguda ou crônica
→ tipo e intensidade
→ com ou sem expectoração
→ tipo de expectoração
→ manifestações associadas
Dispnei�:
→ respiratória ou cardíaca
→ temporalidade: aguda ou crônica
→ circunstâncias em que aparece
→ manifestações associadas
-ortopneia
-DPN
-Sibilâncias
. Anamnes� pr�im� .
→ a parte mais importante da
história clínica
→ padecimento atual
→ integrar antecedentes pertinentes
→ uso de datas
-consultou na quinta
-consultou no dia 12/3
-consultou faz 3 dias
�empl�:
● Paciente: Antonieta Medina Castro
● Motivo de consulta: dor no peito
● antecedentes da doença atual:
refere início do quadro na quinta-feira
13/03 às 5 AM por uma dor de peito
de caráter opressivo, que se irradia ao
braço esquerdo, de início súbito
enquanto se estava dormindo, de 30
minutos de evolução, EVA 10/10, que
não cede ao uso de AINES, se
acompanha de sudação profusa,
sensação de falta de ar e morte
iminente.
● antecedentes remotos da doença:
não refere quado similares
anteriormente
● antecedentes pessoais: O QUE
PERGUNTAR:
-antecedentes mórbidos: HAS,
Dislipidemia, Asma, DM, histórico de
cáncer
-antecedentes gineco obstétricos:
menarquia, menopausia, FUM, gravidez
parto, aborto
-hábitos: tabaco, álcool
-sedentarismo ou não
-medicamentos
-alergias
- antecedentes sociais e pessoais
-antecedentes familiares
-imunizações
. Revisã� por sistema�: .
● sintomas gerais
● sistema respiratório
● sistema cardiovascular
● sistema digestivo
● sistema genitourinário
● sistema endócrino
● sistema neurológico
. �am� físic� gera�: .
● começa antes do cumprimento.
Exige do médico uma análise crítica do
paciente desde o primeiro contato
visual
● deve conter:
-posição de decúbito
-marcha ou deambulação
-fce e expressão da fisionomia
-consciência e estado psíquico
-constituição e estado nutritivo. peso e altura
-pele e anexos
-sistema linfático
-pulso arterial
-respiração
-temperatura
-pressão arterial
O qu� � norma�?
→ paciente lúcido, orientado
temporoespacialmente, adota no leito
o decúbito dorsal ativo indiferente,
faces não características, constituição
mesomorfia, impressiona portador de
patologia aguda
→ frequência cardíaca:
● Crianças de até 2 anos: 120 a 140 bpm
● De 8 até 17 anos: 80 a 100 bpm
● Mulheres de 18 a 65 anos: 73 a 78 bpm
● Homens de 18 a 65 anos: 70 a 76 bpm
● Idosos:mais de 65 anos 50 a 6 bpm
→ frequência respiratória:
● Recém-nascidos: cerca de 44
respirações por minuto;
● Crianças (de 1 a 7 anos): 18-30
respirações por minuto;
● Pré-adolescentes: 20-30 respirações
por minuto;
● Adolescentes: 18-26 respirações por
minuto;
● Adultos: 12-20 respirações por
minuto.
● Adultos com mais de 65 anos: 12-28
respirações por minuto;
● Idosos com mais de 80 anos: 10-30
respirações por minuto;
● Adultos em exercício físico
moderado: 35-45 respirações por
minuto;
● Atletas: 60-70 respirações por
minuto (valor máximo).
→ temperatura:
● Recém-nascidos: 36,1 a 37,7C
● Bebês: 37,2C
● Crianças de 2 a 8 anos: 37C
● Adulto: 36 a 37 C
→ pressão arterial:
● 120/80 mmHg
. P�içã� � decúbit�: .
→ decúbito ativo, passivo, decúbitos
forçados:
-posição ortopneica
-posição supino forçado: joelhos
semiflexionados → peritonite aguda
-posição em gatilho → meningite
-decúbito lateral forçado → pleurite
exsudativa recente (primeiro sobre o
lado são e depois sobre o afetado),
supurações pulmonares
-opistótono → tétano
-posição genupeitoral (plegaria
mahometana) → pericardite
exsudativa
. March� o� deambulaçã� .
→ marcha parkisoniana
→ marcha atáxica ou tabética
→ marcha cerebelosa
→ marcha equina ou “steppage”
→ marcha do hemiplégico
. Face� � �pressõe� fisionômica�: .
→ os aspectos gerais da face dados
por:
-rasgos expressivos
-configuração anatômica
-coloração
-estado anímico
Classificaçã� segund� à coloraçã�:
a coloração depende de:
-número e volume dos capilares
superficiais
-qualidade e quantidade dos
pigmentos cutâneos
-textura e transparência da pele
1- Corada
→ racial, calor, sol, emoções, febre,
alcoolismo, poliglobulias e
medicamentos
2- Pálida
→ racial, anemia, insuficiência renal,
emoções e esclerodermia
3- Cianótica
→ fístulas arteriovenosas pulmonares,
transtornos da hematose,
broncopneumonias, EPOC, TBC, ICD e
oclusão da veia cava
4- Ictérica
→ icterícia hemolítica, icterícia
hepatocelular, icterícias obstrutivas,
sepse e hipercarotenemia
5- melanodérmicas
→ racial, sol, Addison (insuf. cortical
adrenal crônica), hemocromatose e
doença de Von Recklihaunsen
Classificaçã� segund� �pressã� �
configuraçã�:
1- Assimetria
paralisia facial periférica
→ desvio para o lado são
→ sumiço das rugas frontais
→ lagoftalmo por paralisia do
orbicular das pálpebras
→ epífora
→ sinal de bell. fechamento dos olhos,
córnea por baixo da pálpebra superior
→ sinal de Negro, incursiona mais que
o são
2- Paralisia do simpático
cervical, síndrome de Horner
→ pseudoptose
→ miose
→ enoftalmos
→ congestão conjuntival
→ anidrose
→ epífora
3- Acromegálica
→ traços toscos e aumentados
→ proeminência ósseo de pombos,
arcos superciliares e mandíbula
(prognatismo)
→ engrossamento de lábios, nariz e
orelhas
→ macroglossia
→ hiperfunção adenohipofisária
4- Aórtica
→ palidez peribucal
→ movimentos rítmicos de cabeça,
sinal de musset
5- Mitral
→ máscara mitral
→ cianose de pómulos, nariz, lábios e
queixo
→ palidez do restante do rosto
6- Adenoideana
→ maxilar superior aplanado
→ lábio superior curto
→ sobrancelhas levantadas
→ boca entreaberta
→ respiração bucal
7- Dolorosa
→ traços desencarnados, visão vaga
(dor profunda). Traços acentuados,
boca contraída, dentes apertados (dor
somática)
8- Caquética
→ muito enfraquecida, pele sobre os
ossos, traços angulares, palidez
acentuada com dente amarelo (por
transtorno nutricional da pele)
9- hipocrática
→ nariz afilado, bochechas caídas,
olhos fundos
10- Coreatica
→ movimentos amplos e
desnecessários das pálpebras, olhos,
boca e língua
11- Esclerodérmica
→ imobilidade da fisionomia, nariz
afilado, labios finos, boca redondeada
com pliegues radiais, epífora.
Dificuldade para sorrir, abrir
completamente a boca ou fechar seus
lábios (boca de peixe)
12- Rosto de lua cheia
→ redondeada
→ pele fina
→ papada
→ pode haver hirsutismo em crianças
e mulheres
13- Hipertiroidismo
→ exoftalmo
→ olhar fixo
14- miastênica
→ pseudo palpebral
→ olhar de astrônomo ou romântico
15- Lúpus eritematoso
→ eritema facial em asas de
borboleta
16- Parkisoniana
→ cara de jogador de poker
→ traços inexpressivos
→ saliva por comissura
17- Leonina
→ contornos nodulares engrossados
→ rosto aplanado e bulboso
→ sinal de onibus
18- Mongólica
→ redonda
→ hendiduras palpebrais oblicuas
→ pliegue cutáneo na borda interna do
olhos
→ orelhas pequenas
→ rosto baixo
→ olhos amendoados e ligeiramente
estrábicos
19- Sardônica
→ trismo
→ sorriso sardônico
Consciênci� � estad� psíquic�-menta�
exame mentalquantitativo e
qualitativo:
Nível de consciência (quantitativo)
-capacidade de orientar-se:
→ como se chama?
→ Que dia é hoje?
→ Onde estamos?
→ Quem sou eu?
Compromisso quantitativo de
consciência:
→ lucidez: estado de plena alerta
→ sonolência: paciente impressiona
dormindo, mas ao chamá-lo por seu
nome ou falar com ele rapidamente
responde
→ obnubilação: é necessário tocar
ou agitar o paciente. Se encontra um
pouco confuso
→ Sopor: para obter respostas é
necessário aplicar estímulos dolorosos
→ Coma: não há resposta alguma
. Constituiçã� � estad� nutritiv�: .
→ mesomorfo
→ endomorfo
→ ectomorfo
IMC: Peso/altura²
. Pel� � an��: .
→ cor, umidade e untuosidade, turgor
e elasticidade, temperatura, lesões
→ Anexos: pêlos (hirsutismo, calvície,
alopecia) e unhas (acropaquia, coiloníquia,
cianose, leitos ungueais pálidos)
. Sistem� linfátic� .
→ Cabeça:
pré auriculares, retroauriculares, occipitais
→ pescoço:
submentonianos e submandibulares, regiões
laterais do pescoço, espaços subclaviculares
sinal de Troisier: Adenopatia no espaço
subclavicular esquerdo derivado de cáncer
gástrico
→ Axilas
→ Regiões inguinais
. Puls� arteria� .
→ forma
→ amplitude
→ frecuencia: ritmo rítmico (ACxFA)
ond� procurar?
-pulso radial, braquial, axilar carotídeo,
femoral, poplíteo, pedio, tibial posterior
. Respiraçã� ,
→ frequência (normal de 16 a 20)
→ relação inspiração/expiração = 5:6
→ características
�p�:
→ hiperpneia ou hiperventilação
→ respiração de Kussmaul
→ respiração de Cheyne-Stokes
→ respiração de Biot
. Temperatur� .
→ febre sobre 37° axilar, sobre 37.6°
retal e sobre 37.3° na boca
�p� d� febr�:
. Pressã� arteria� .
. �am� físic� segmentári� .
→ exame físico em cada sistema
→ consta de:
-inspeção
-palpação
-percussão
-ausculta
→ às vezes, sobretudo em urgências,
não há tempo para realizá-lo por
completo, por isso é importante uma
boa anamnese para buscar
dirigidamente sinais clínicos
sugerentes de enfermidades
→ Cabeç�:
crânio, olhos, nariz, boca e ouvidos
→ pescoç�
carótidas, jugulares, adenopatias e
tireoide
→ tór�
caixa torácica, exame pulmonar, exame
cardíaco
→ abdom�
fígado e vias biliares, aparto
gastrointestinal e sistema urinário
→ regiã� genita�
→ �tremidade�
pulso, sensibilidade, tono muscular,
deformidades e articulações
. Olh� .
→ pupilas: tamanho, forma e reflexos
→ Escleras: ictéricas ou anictéricas
→ Conjuntivas: rosadas ou pálidas
→ outras: pálpebras, cílios, etc
Paciente normal:
olhos: pupilas isocóricas, arreativas,
escleras anictéricas, conjuntivas
rosadas
. Nar� .
→ buscar vibrissas: importante em
pct queimado
→ avaliar anatomia, permeabilidade
→ avaliar nervo olfatório
→ perguntar antecedentes
. Boc� .
→ peças dentárias
→ língua: saburra, papilada,
macroglossia
→ mucosas, face interna das bochecha
e gengivas
→ paladar
→ amígdalas
→ glândulas salivares
. O�id� .
→ avaliar anatomia
→ avaliar audição
→ avaliar equilíbrio
→ perguntar antecedentes
. Pescoç� .
→ artérias carótidas
→ veia jugular
→ tireoide
→ gânglios linfáticos
Paciente normal
no pescoço: pulsos carotídeos
presentes, simétricos, sem sopros,
sem ingurgitação jugular, tireóide não
palpável, e sem adenopatias
→ quando há ingurgitação jugular
suspeitar de insuficiência cardíaca
direita
→ quando há exoftalmo palpar
tireoide
. Tór� .
Inspeçã�
→ estado da pele, conformação do
tórax, deformações torácicas
localizadas
→ forma do tórax
→ expansão torácica
→ uso de musculatura acessória
→ frequência respiratória
Palpaçã�
→ vibrações vocais
→ frêmitos
→ crepitações na parede
Percussã�
→ ressonância
→ matidez
→ hipersonoridade
→ timpanismo
Auscult�
→ ruídos normais: murmúrio
pulmonar
→ transmissão da voz
→ ruídos agregados ou adventícios
Exame pulmonar normal
→ inspeção: tórax simétrico, expansão
pulmonar normal
→ palpação: vibrações vocais se
palpam normais
→ percussão: sonoridade normal
(timpânico)
→ ausculta: MP+SRA
Exame cardíaco normal
→ inspeção: lembrar de verificar as
veias jugulares e buscar batidas
→ palpação: choque da ponta do
ventrículo esquerdo, no 5 espaço
intercostal na linha média clavicular
ventrículo direito, 4-5 espaço
intercostal, linha paraesternal
esquerda
frêmitos, fortes pericárdicos
→ percussão: serve pouco para
delimitar o coração, sobretudo porque
há regiões nas quais se interpõe o
pulmão ou esterno
→ ausculta cardíaca:
focos: aórtico, pulmonar, mitral e
tricuspide
avaliar: primeiro e segundo ruído
terceiro e quarto ruído
ruído de abertura valvar
frote pericárdico
sopros: sistólicos e diastólicos
→ inspeção e palpação: choque da
ponta no 5 espaço intercostal
esquerdo, a nível da linha média
clavicular
→ ausculta: RR 2 TSS (ritmo regular, 2
tempos sem sopro)
. Abdom� .
Inspeçã�
→ ver a forma do abdome,
proeminências, hérnias, cicatrizes,
assimetrias, lesões a pele, circulação
colateral, batimentos, etc
→ buscar cicatrizes de possíveis
intervenções cirúrgicas prévias
Auscult�
→ buscar ruídos hidroaéreos e
possíveis sopros aórticos ou das
artérias renais
Percussã�
→ diante de um abdome distendido,
poderemos diferenciar se esta
distensão é resultado da acumulação
de gás, líquido, ou por um aumento de
volume anormal (tumorações, globo
vesical, útero miomatoso, etc)
Palpaçã�
→ pontos dolorosos
→ massas
-localização
-tamanho
-forma
-consistência
-se é estável à palpação
-se tem batimentos
-se se desloca ao apalpá-lo
-se forma parte de alguma víscera
→ palpação específica de todas as
vísceras
-fígado
-bagaço
-rins
-bexiga
→ hérnias crurais e inguinais
Sinai� abdominai� importante�!!
Sina� d� blumber�:
→ dor à descompressão brusca (sinal
de irritação peritoneal)
Sina� d� murph�
→ dor à palpação do hipocôndrio
direito em uma inspiração profunda
(sinal de colecistite)
Sina� d� Courvoisier-Terrier
→ palpação de uma vesícula
aumentada, mas indolor
(sinal de câncer da cabeça do pâncreas
exame abdominal normal
→ abdome BDI (brando, depressível e
indolor). Não se palpa massas, não se
escuta sopros, ruídos hidroaéreos
normais
Fígado: limite superior no 5 espaço
intercostal a nível da linha médio
clavicular, borda inferior se palpa a 2
cm abaixo do rebordo costal na
inspiração, com bordas delimitadas e
consistência normal. Produção hepática
de 10 cm
Baço: não se encontra aumentado
Rins: não se sentem ao palpar
Região inguinal
→ exame genital masculino
-os pelos pubianos
-o penis
-a glande do penis
-o meato uretral
-o escroto
-os testículos
-os epidídimos
-os cordões espermáticos
→ exame genital feminino
-características sexuais secundárias
-desenvolvimento do clitoris
-desembocadura da uretra
-aspecto de lábios maiores e menores
-coloração das mucosas
-se existe alguma lesão localizada anormal
. �am� d� �tremidade� .
Inspeçã�
→ pele e lesões
Palpaçã�
→ pulsos
→ sensibilidade
→ tono muscular
→ características da pele
→ avaliar articulações
→ buscar assimetrias
→ lesões, micoses
P� diabetic�
→ sempre buscar possíveis lesões em
um diabetico
→ muitas vezes encontraremos esses
achados
Sinai� relevante� n� �am� da�
�tremidade�!!
Sina� d� Horma�
→ caracterizada por dor ou
desconforto na panturrilha após
dorsiflexão passiva do pé
→ sinal de TVP
Sina� d� fóve�
→ compressão para verificar edema
Paciente normal
exame de extremidades com pulsos
presentes, simétricos. Pele das
extremidades normal
extremidades simétricas, exame de
articulações sem alterações
sinal de horman e de estiramento
gemelar negativos
. Diagn�tic� .
Diagn�tic� sindrômic�
ex:
→ síndrome dolorosa no epigastro
→ sindrome coronario aguda
→ síndrome vertiginoso
→ síndrome febril aguda
Diagn�tic� presuntiv�
ex:
→ infarto agudo do miocárdio
→ abdome agudo cirúrgico
→ AVC isquêmico
Diagn�tic� fina�:
ex:
→ infarto agudo do miocárdio da face
inferior com lesão de múltiplos vasos
→ peritonite de origem apendicular
→ AVC de origem isquêmica
tromboembólico
. Epicris� .
Paciente: João Pires
Idade: 40 anos
RG: 22566844-97
Data: 06/09/2021
Paciente do sexo masculinode 40 anos
de idade, consulta por doença de 3 dias
evolução caracterizada por dor
abdominal no epigastro, de forte
intensidade (8/10), que irradia em
poucas horas à região inferior direita
do abdome, acompanhado desde o
inico de nauseas, vomitos e sensação
febril não quantificada, o que o fez
recorrer ao centro de saude.
Ao exame físico é chamativo as faces
dolorosas, taquicardia, PA: 150/90
mmHg, TA: 39°C, abdome doloroso à
palpação profunda em FID, com defesa
e irradiação peritoneal
Diagnóstico ao ingresso:
1) Síndrome doloroso na fossa
ilíaca direita, abdome agudo
cirúrgico, apendicite aguda
provável
Paciente manteve persistência dos
sintomas desde o ingresso. Se indica
jejum por via oral, hidratação, exames
clínicos e avaliação da cirurgia.
Laboratório mostra leucocitose com
contagem em 18.000 x mm3 com
desvio leve à direita
A avaliação da cirurgia confirme o
diagnóstico de apendicite aguda
provável, e solicita avaliação pré
operatória de emergência e cirurgia
Tratamento:
-Cirúrgico: apendicectomia por técnica
de McBurney
-Farmacológico: antibioticoterapia
(Cefalexina 4gr/dia), Anti Hipertensivo
(losartana 50mg/dia), hidratação +
proteção gástrica (omeprazol 20mg),
analgesicos (diclofenac +paracetamol a
cada 8 horas)
paciente com melhora clínica posterior
à intervenção cirúrgica realizada, sem
complicações de imediato. Tolera
alimentos. Deve procurar o controle
cardiológico brevemente
Dias de internação: 3 (três) dias
Diagnóstico de alta:
1) pos operatorio de imediato de
apendicectomia
2) hipertensão arterial E2
Recomendações:
→ tratamento com antibióticos por 7
dias. Analgesicos somente em caso de
dor
→ dieta leve até controle médico
→ limpeza diária da ferida operatória
→ repouso físico por 1 mês
→ controle médico em 10 dias
→ procurar a uma consulta interna ou
cardiologia para controle da pressão
arterial
Médico responsável. (assinatura)
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