Marcadores da função pancreática

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Marcadores Pancreá,cos
Bioquímica Clínica
Pâncreas
• Glândula retroperitoneal
• Dividida anatomicamente em diferentes
estruturas: a cabeça, corpo e cauda.
• Pesa entre 60 e 170g e mede de 12 a
25cm.
• Localização: abdômen
• Função: endócrina e exócrina
Pâncreas
‣ Função endócrina: secreta 4 hormônios através de
diferentes células das Ilhotas de Langerhans
‣ Células β: insulina
‣ Células α: glucagon
‣ Células Δ: somatostatina
‣ Células PP: polipeptídeo pancreático
Pâncreas
• Enzimas: 
• 1.Amilolíticas – amilase
• 2.Lipolíticas – lipase, colesterol esterase
• 3.Proteolíticas – tripsina, quimiotripsina, aminopeptidase. 
• Autoproteção pancreática: 
• 1.Compactação das proteases na forma de precursores –
zimogênios
• 2.Síntese de inibidores da protease → psti – inibidor da 
secreção da tripsina pancreática e anti-proteases 
inespecíficas como α-1 antitripsina.
Pâncreas
Regulação da secreção pancreá4ca 
• 1-↓ph pela ação do suco gástrico → liberação de
secretina pelo duodeno e jejuno → estímulo para
liberação do suco pancreático rico em água e eletrólitos
(bicarbonato)
• 2- Aminoácidos, ácidos graxos e suco gástrico →
estimulam a liberação de colecistoquinina pelo
duodeno e jejuno → cck estimula a liberação do suco
pancreático rico em enzimas.
Pancreatite aguda
Inflamação pancreá/ca aguda caracterizada por dor abdominal 
súbita e elevação das enzimas pancreá/cas. 
Fatores de risco 
• Alcoolismo (acomete 10% dos e/listas); 
• Litíase biliar (7% dos portadores). 
• Outros – idade, trauma, fármacos, hipercalcemia, genética, 
infecção, hipertrigliceridemia, fibrose cística.
Pancrea'te aguda - patogênese
Potencialização do CCK
Ativação prematura dos zimogênios
Produção de metabólitos tóxicos endógenos
Refluxo de bile pelos ductos pancreá@cos – liBase biliar. 
A@vação da lipase nos capilares pancreá@cos –
hipertrigliceridemia.
Pancreatite aguda -
patogênese
• Ativação da tripsina e de outras enzimas
como elastase e fosfolipase, além da cascata
de coagulação, complemento e fibrinólise.
• Vasoconstricção e estase sanguínea na
microcirculação com aumento da
permeabilidade, causando a pancreatite
edematosa – motivo para reposição
volêmica no tratamento.
• Infiltrado de macrófagos e
polimorfonucleares no tecido lesado, com
liberação de citocinas e substâncias
oxidativas que causam hemorragia e
necrose.
Quadro clínico da pancrea4te aguda
• Dor abdominal intensa em faixa ou “barra” nos
quadrantes superiores, que irradia para o dorso
• Se mantém por dias e possui rápida progressão,
atingindo intensidade máxima dentro de 10 a 20
minutos.
• Posição antálgica: atitude em prece maometana,
que é posição de flexão anterior do tórax
(genupeitoral).
• Náuseas e vômitos incoercíveis e, em geral, não
aliviam a dor e que podem levar à síndrome de
Mallory-Weiss e hemorragia digestiva alta.
https://www.sanarflix.com.br/portal/hemorragia-digestiva-alta-do-diagnostico-ao-tratamento/
Exame Físico 
• Alteração dos sinais vitais - febre, taquicardia, hipotensão, dispnéia (derrame pleural e 
irritação diafragmáRca). 
• Distensão abdominal
• Icterícia - colecodoliSase e edema do esTncter de oddi. 
Raros:
• Paniculite – nódulos avermelhados de membros distais. 
• Tromboflebite nas pernas
• Artrite
• Outros sinais associados: 
• Hepatomegalia – esteatose hepáRca 
• Xantomas - hipertrigliceridemia
Exame Físico 
O diagnós*co de pancrea*te aguda é
definido pela presença de pelo menos
duas das três caracterís2cas primárias: 
Clínica
Laboratorial
Exames de images
• Sintomas compatíveis com a doença
• Amilase ou lipase séricas aumentadas > 3x
que o limite da normalidade possuem
sensibilidade e especificidade de 95%
• Ultrassonografia Abdominal
• TC compatível demonstrando a presença de
edema/necrose do parênquima pancreático.
Pancreatite Crônica 
Processo inflamatório 
crônico com lesão 
estrutural pancreá5ca 
e alterações na função 
endócrina e exócrina. 
Histologicamente 
apresenta infiltrado de 
mononucleares com 
fibrose.
Pancrea4te Crônica
Inflamação pancreática aguda caracterizada por dor abdominal 
súbita e elevação das enzimas pancreáticas. 
Fatores de risco 
• Alcoolismo (acomete 10% dos e/listas); 
• Litíase biliar (7% dos portadores). 
• Outros – idade, trauma, fármacos, hipercalcemia, genética, 
infecção, hipertrigliceridemia, fibrose cística.
Pancrea3te Crônica
Álcool : 
• Responsável por 70 % dos casos. 
• 5 % dos eHlistas desenvolvem pancreaHte crônica 
• (dieta rica em gordura? genéHca? Tabagismo?) 
• Etanol altera o zimogênio aHvador. 
Pancrea6te idiopá6ca : 
• Mutação genéHca? 
• Hipersensibilidade a ingestão alcoólica?
Pancrea3te Crônica
Pancreatite hereditátia: 
• Autossômico dominante.
• Sintomas antes dos 20 anos
• Aumenta risco de hepatocarcinoma
• Ativação prematura da tripsina
Pancreatite tropical: 
• Acomete crianças que morrem na fase adulta. 
• Etiologia desconhecida.
Pancreatite Crônica - patogênese
• ↑secreção protéica sem alteração
na secreção de bicarbonato
intraductal
• Rolhas de proteína que se
calcificam e ocluem os ductos →
hipertensão ductal causa isquemia
tecidual
• Outras = redução de selênio ↓ da
ação anRoxidaRva / desordem
autoimune
Quadro clínico da pancreatite crônica 
• Dor Epigástrica, irradiada para dorso, com início 15 – 30 min após alimentação, com 
aumento progressivo da frequência e intensidade.
• Associada a náuseas e vômitos
• Não está presente em 20 % dos casos
Insuficiência pancreática: 
• Esteatorréia ↓ atividade lipolítica
• Sintomas associados a síndrome disabsortiva.
• Diabetes pancreática – fase tardia da doença, Geralmente insulinodependente
Dignós4co
• Tríade= esteatorreia + calcificação pancreáHca + diabetes – incomum e 
presente nos casos mais avançados. 
• • Tc ou rx com calcificação 
Dignós4co
Testes laboratoriais
• Amilase/lipase – normalmente normal mas podem estar elevadas. 
• Se houver elevação das bilirribinas e fosfatase alcalina pensar em obstrução ductal.
Maior sensibilidade e especificidade :
• Secretina-colecistoquinina: o suco pancreático é coletado por um cateter duodenal após a 
infusão venosa de secretina e colecistoquinina, sendo possível analisar a secreção de enzimas 
pancreáticas e de bicarbonato.
Indiretos da função exócrina :
• Determinação da gordura fecal
• Determinação da elastase fecal pancreática (que deve estar diminuída)
• Ingestão de bentiromida e do dilaurato de fluoresceína - avaliar a metabolização das 
substâncias e dosar seus metabólitos na urina após clivagem pelas enzimas pancreática.
Fibrose cística
‣ Doença autossômica recessiva. Incidência de 1/1.600 nascimentos de caucasianos e
1:17.000 nascimentos de afro-americanos nos EUA.
‣ Sintomas: perda de peso, tosse crônica, suor excessivo,...
‣ Caracterizada pela atividade secretória anormal de várias glândulas (pâncreas,
glândulas salivares, sudoríparas,...). Pode afetar pulmões, pâncreas, sistema
digestivo,...
‣ Diagnóstico: dosagem de cloretos no suor pode ser realizada, além da tripsina
em sangue total.
Fibrose cística
‣ Valores de cloro acima de 60 mEq/l firmam o diagnóstico, valores entre 40 e 60 mEq/l
são duvidosos, estando indicada a repetição do exame. Valores inferiores a 40 mEq/l
são considerados normais.
‣ A dosagem de elastase-1 pancreática nas fezes é um bom teste para avaliar a função
pancreática exócrina em pacientes com fibrose cística.
‣ O diagnóstico se dá pela realização da triagem neonatal, recomendada pelo
Ministério da Saúde (MS), empregando-se dosagem da tripsina, que está elevada nos
pacientes e permanece elevada até 30 dias de idade.
‣ Na presença de alterações no exame, deve-se realizar um segundo,
preferencialmente no primeiro mês de vida. Se o segundo também estiver alterado, o
diagnóstico é confirmado ou excluído pelo teste do cloreto no suor, que está alterado
em 98%-99% dos pacientes20.
Câncer pancreá2co
‣ Raro antes dos 30 anos. Mais comum a partir dos 60 anos.
‣ No Brasil, representa em torno de 2% dos tipos de câncer.
‣ Fatores derisco: cigarro, consumo excessivo de gorduras, carnes e álcool,...
‣ Sintomas: perda de apetite e de peso, fraqueza, diarreia, tontura,...
‣ Achados laboratoriais: tomografia, biópsia e marcadores tumorais (CA 19-9,
CA-50, CA-242,...). Peptídeo vasointestinal ativo pode ser útil.
Principais marcadores de dano pancreático
• Amilase
• Lipase
• Tripsina
• Quimiotripsina
• Elastase-1
• Peptídeo vasointestinal ativo (VIP)
• * Transferrina deficiente de carboidrato
Amilase
‣ Enzima da classe das hidrolases. Cliva amido e glicogênio ingeridos na dieta.
‣ Amilase é secretada pelas glândulas salivares e pelas células do pâncreas (duto
pancreático➝intestino). Também pode estar presente nos ovários, testículos,
pulmões, amígdala. Sofre excreção urinária.
‣ Análise confirmatória bastante utilizada em casos de pancreatite aguda (75 - 80%
dos pacientes com pancreatite aguda apresentam níveis elevados).
‣ No dano no pâncreas, a amilase fluirá para o sistema linfático intra-pancreático e
peritônio até atingir os vasos sanguíneos em concentração elevada.
Pancreatite aguda: elevação da amilase pancreática
‣ Aumenta: 5 a 8 h após o início do quadro – atinge valores 4-6 vezes o VR –
Pico: 12 a 72 h – Normaliza 3-4 dias.
‣ Sensibilidade: 75-80%.
‣ Níveis séricos não se correlacionam com a gravidade da lesão; Quanto maior
for o aumento: maior probabilidade de pancreatite aguda.
‣ Casos de pancreatite podem se apresentar com amilasemia normal (20% dos
casos).
* Outras patologias pancreáticas: obstrução dos ductos pancreáticos, abscesso
pancreático, lesões traumáticas do pâncreas,...
Hiperamilasemia
Hiperamilasemia
‣ Inflamação da glândula salivar (amilase S).
‣ Insuficiência renal (reduz depuração).
‣ Neoplasias de pulmão, ovário, mama e cólon.
‣ Cetoacidose diabética (mais frequente quando a glicemia for superior
a 500 mg/dL).
‣ Obstrução intestinal, gastrite e úlcera.
‣ Choque séptico.
‣ Obstrução do trato biliar.
Outras causas de hiperamilasemia:
Macroamilasemia (hiperamilasemia aparente)
- Complexo de elevado PM formado entre amilase e alguma
macromolécula (imunoglobulina). Ocorre aumento no tempo de
meia vida da enzima.
- Encontrada mais frequentemente em homens. A idade em que é
descoberta, na maioria dos pacientes, está entre os 50 e os 70
anos.
- Há elevação na atividade da amilase sérica (2 – 8 vezes o VR),
sem a manifestação dos sintomas de um dano pancreático.
Obs: se aumentar no soro e na urina for normal ou baixa
Determinação da amilase no soro / plasma
• Métodos espectrofotométricos: - Colorimetria
Metodologia: Caraway Modificado - Cinética de tempo fixo
A amostra é incubada com um substrato de Amido. Pela adição do Iodo, o Amido
ainda não hidrolisado adquire coloração azul que diminui proporcionalmente à
atividade enzimática, sendo comparado com um controle.
- Amostra: soro ou plasma heparinizado, sem jejum. Outros anticoagulantes
inibem a enzima (quelam cálcio). Acondicionamento: 2 semanas a - 4⁰C.
- VR: 31 – 107 U/L.
• Métodos usando anticorpos monoclonais (inibição seletiva da amilase S).
Macroamilase impede esta inibição.
- VR: 13 – 53 U/L
Amilase na urina
*Ocorre elevação na pancreatite aguda, geralmente de
forma concomitante ao aumento da atividade sérica. Normal
ou reduzida na macroamilasemia.
- Urina de 24 horas: VR: 1500 – 1800 U/dia.
- Pode ser realizada em urina de 2-24 hs (U/h). VR: 50-140 U/h.
- Pode ser avaliada a depuração renal da amilase. Normal: 1 – 4%;
pancreatite agua: geralmente maior do que 4% (pode atingir
valores de 7 a 15%).
T. De depuração (%) =
(atividade da amilase-U) (concentração de CRE-S)
(a@vidade da amilase-S) (concentração de CRE-U) 
X
1000 x tempo de coleta (h)
Amilase Urinária (U/h) = 
Amilase (U/L) x vol. urina (mL)
Líquido ascítico e pleural: elevação em tumores ou pancreatite.
X 100
Lipase
X
‣ Sintetizada no pâncreas. Mucosa gástrica e mucosa intestinal também podem
produzir. Concentração é 5.000 vezes maior no pâncreas.
‣ Secretada pelo pâncreas para o duodeno (ducto pancreático).
‣ Hidrolisa os triglicerídeos.
‣ Normalmente não é encontrada na urina (sofre filtração glomerular, mas é
totalmente reabsorvida pelos túbulos proximais).
‣ Na pancreatite aguda, sensibilidade e especificidade são de 80 – 100%.
‣ Geralmente utilizada de forma conjunta com a amilase. Possui vantagens como
marcador de pancreatite aguda.
Hiperlipasemia
• Aumenta: 4 a 8 h após o início do quadro; Pico: 24 h; Normaliza 7-14 dias;
Elevações reportadas: 2 – 50 vezes o VR.
• Níveis séricos não se correlacionam com a gravidade da lesão;
• Na pancreatite por hipertrigliceridemia, os pacientes geralmente apresentam
elevação na lipase sanguínea.
• Mais associada com a pancreatite alcoólica (PA):
‣ relação lipase/amilase > 3: preditiva de PA
‣ relação lipase/amilase > 5: diagnóstica de PA
Pancreatite aguda: 
Hiperlipasemia
‣ Insuficiência renal
‣ Ulcera duodenal
‣ Doenças estomacais
‣ Inflamação da vesícula biliar
‣ Obesidade
‣ Consumo excessivo de álcool.
Outras causas:
Determinação da lipase sérica
• Métodos espectrofotométricos:
• Turbidimetria (icterícia, lipemia e hemólise não interferem);
• Métodos imunológicos.
- Amostra: soro, sem jejum. Acondicionamento: 3 semanas na geladeira.
- VR: até 38 U/L.
Metodologia: Colorimétrica
A Lipase atua hidrolisando os ésteres de Glicerol de Ácidos Graxos de cadeias longas (Triacilgliceróis) em
Diglicerídeos, Monoglicerídeos e Ácidos Graxos livres. Durante a reação o substrato, em meio tamponado e
estabilizado, adquire uma forma emulsificada (micelas) formando interfaces (lípídes-água) necessárias a ação da
Lipase que em presença do Ácido DiLonitrobenzóico (DTNB) forma um cromógeno de cor amarela sendo
proporcional à aLvidade da Lipase no soro.
Tripsina
‣ O tripsinogênio (1 e 2) é sintetizado no pâncreas.
‣ Sofre secreção para o intestino, onde gera tripsina (1 e 2), enzima que hidrolisa
ligações peptídicas.
‣ Em situações normais, a tripsina é ativada no intestino (no pâncreas existe um
inibidor desta ativação).
‣ Situações como a pancreatite aguda, obstrução do ducto pancreático ou biliar,
isquemia e fibrose cística podem causar distúrbios na função das células
pancreáticas, induzindo a ativação da tripsina intracelular.
Dosagem de tripsina
Valor de referência:
de 2 a 14 dias: Inferior a 90 ng/mL
Após 14 dias : Inferior a 70 ng/mL
Valores acima de 140,0 ng/mL são sugestivos de Fibrose Cística
‣ Amostra: soro;
‣ Valor Normal: 10,0 a 57,0 ng/mL;
‣ Método: radioimunoensaio.
‣ * Pancreatite Aguda: ocorre elevação em 5 – 10 vezes o VR.
‣ * Na pancreatite crônica (atrofia das células pancreáticas) pode haver
redução da tripsina.
‣ Amostra: sangue total (lançeta – calcanhar do RN); Método: imunofluorimétrico.
Quimiotripsina
‣ Hidrolisa ligações peptídicas no intestino delgado.
‣ 2 quimiotripsinas diferentes (1 e 2) são produzidas no instestino delgado a partir
do quimiotripsinogênio (sintetizado no pâncreas).
‣ Quimiotripsina nas fezes (boa estabilidade intestinal): Útil no diagnóstico de
insuficiência pancreática exócrina (pancreatite crônica é a principal causa).
‣ Valor de referência: 12 U/g de fezes.
Redução da enzima indica insuficiência pancreática crônica.
Elastase-1
‣ Catalisa a hidrólise da elastina. Produzida no pâncreas (pró-elastase). Ativação é
no duodeno.
‣ Dosagem nas fezes é o procedimento mais confiável e sensível para o diagnóstico
de insuficiência pancreática exócrina. Método que vem substituindo a dosagem
de quimiotripsina.
Vantagens deste marcador:
‣ é pâncreas-específica
‣ elevada estabilidade durante o transito intestinal
‣ baixa variação individual nas fezes,...
Elastase-1
- Teste apresenta especificidade de 57 a 90%.
- Sensibilidade do teste depende da severidade.
- Na insuficiência severa, estima-se que a sensibilidade seja de 100%.
- Na moderada: 33 – 89%.
- Na branda: 0 – 65%.
- Dosagem: realizada geralmente em 100 mg de fezes. A estabilidade em amostras de
fezes é por até 1 semana a temperatura ambiente.Método: ELISA.
- Normal: > 200 microgramas/g fezes;
- Insuficiência pancreática moderada: de 100 a 200
microgramas / g fezes;
- Insuficiência pancreática acentuada: <100 microgramas/g
fezes
VR
Peptídeo vasointestinal ativo (VIP)
‣ Neuropeptídeo presente no SNC, que age principalmente no intestino
causando relaxamento da musculatura lisa.
‣ Utilidade da determinação de VIP: diagnóstico de VIPomas. Tumores mais
comumente de origem pancreática. Aproximadamente 60% são malignos.
‣ Sintomas: diarreia crônica, arritmias cardíacas (depleção de K+),...
‣ Achados laboratoriais comuns: hipocalemia, acidose metabólica (depleção de
HCO3- nas fezes), hipercloremia,...
‣ Diagnóstico definitivo: dosagem de VIP (radioimunoensaio) em amostras de
soro. VR: inferior a 170 pg/mL. Meia-vida muito curta (tratar imediatamente
com aprotinina – inibidor de proteases).
Transferrina deficiente de carboidrato
‣ Útil na determinação de alcoolismo.
‣ Indivíduo que consome grande quantidade de álcool apresenta elevação nesta
proteína no soro.
‣ Marcador ideal em uma paciente suspeito de alcoolismo que nega ter
consumido bebidas alcoólicas.
‣ Dosagem: nefelometria.
Doenças pancreáticas
‣ Pancreatite aguda
‣ Pancreatite crônica
‣ Fibrose cística
‣ Câncer pancreático
• M.F.S, sexo feminino, 55 anos, natural e procedente de Salvador, comparece a PA com dor
abdominal há 5 dias, em região mesogástrica e de flanco direito de forte intensidade,
constante, de aumento progressivo chegando ao ápice em aproximadamente 15 minutos,
irradiando para dorso, com melhora apenas ao uso de analgésicos. Relata constante náusea e
vários episódios de vômitos associados ao início da dor, que não melhora ao vomitar,
juntamente com febre iniciada no mesmo tempo de 38oC
• Há 3 dias familiares perceberam mudança da coloração da esclerótica da paciente que inicialmente 
estava levemente amarelada. Hoje percebeu escurecimento da urina, que refere estar amarronzada, 
e o aparecimento de leve escotomas. Nega tabagismo e alcoolismo. Refere que realizou colonoscopia 
dois dias antes do início dos sintomas. Ao exame: Inquieta, mucosas oculares e orais levemente secas, 
Temp: 37,9oC, FC: 112 bpm, FR: 22 icm, PA: 110x55mmHg. Dor a palpação abdominal e diminuição 
dos RHA. Foi solicitado exames laboratoriais, tendo-se como resultados: 
• Hematócrito: 47%, Leucócitos – Global: 18.500/mm3, Glicemia: 190 mg/dL, LDH: 300 UI/L, TGO: 145 
UI/L, TGP: 158 UI/L, Bilirrubinas: 4,5mg/dL, Creatinina: 1,8 mg/dL, Ureia: 25mg/dL, Amilase Sérica: 
440 U/L, Lipase Sérica: 470 U/L.