Pancreatite Aguda

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Pancreatite Aguda 1
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Pancreatite Aguda
O pâncreas é um órgão retroperitoneal e altamente vascularizado (pelas artérias gástrica 
esquerda e pancreatoduodenal) e inervado. Essencialmente parenquimatoso, ele tem aspecto 
de esponja e essa característica e a sua localização são dois dificultadores da cirurgia. 
QUANTO MAIS PUDER EVITAR A CIRURGIA, MELHOR! 
Função exócrina: enzimas digestórias e produção de HCO3;
Função endócrina: insulina e glucagon (pancreatite crônica pode levar à um DM1);
Fases de ação do pâncreas
Fase cefálica: ocorrem estímulos olfatórios e visuais que vão até o córtex cerebral e 
desencadeiam o início da produção de substâncias exócrinas dentro do pâncreas (liberação 
de gastrina já começa nessa fase);
Fase gástrica: distensão gástrica causada pela chegada dos alimentos gera maior liberação 
de gastrina;
Fase intestinal (final): liberação de colecistocinina.
A secretina
Tem função de estimular a secreção hidroeletrolítica inicialmente rica em bicarbonato de 
sódio (secreção alcanina). Age protegendo a mucosa duodenal contra o potencial lesivo do 
suco gástrico ácido criando um pH alcalino (≥ 7,00) que é ótimo para a ação das enzimas 
pancreáticas.
Colecistocinina (CCK)
É um polipeptídeo que tem como principal finalidade estimular as células acinares a 
produzir secreção rica em enzimas que atuam no processo digestório. Apenas a amilase e a 
lipase já são lipberadas em suas formas ativas, as demais enzimas são ativadas no 
inferior do lúmen intestinal alto, sendo a TRIPSINA o principal cofator de ativação.
A tripsina, uma vez ativada, ativa todas as outras. A enteroquinase cliva o tripsinogênio 
em tripsina lá no duodeno, que ativa por sua vez todas as outras.
Enzimas pancreáticas inativas
Não exercem atividade digestória no tecido pancreático, são produzidas nos ácinos sob 
forma inativa. São reservadas nos grânulos zigmogênios separadas umas das outras.
O fígado produz duas substâncias inibidoras das tripsina: alfa1 - antitripsina e alfa2 - 
macroglobulina.
Definição da Pancreatite Aguda 🚨
É um processo inflamatório agudo do pâncreas com variável envolvimento de outros tecidos 
regionais ou à distância.
Paciente apresentando 2 dos 3 abaixo: 
- Sintomas sugestivos de pancreatite; 
- Elevação de amilase ou lipase pelo menos 3x do normal; 
- Imagem consistente (TC ou RNM; cálcio ou edema no pâncreas);
Classificação
Quanto ao tipo: Quanto ao tempo de Quanto ao grau:
Pancreatite Aguda 2
→ Edematosa;
→ Necrotizante:
duração:
→ Inicial (cerca de 1 
semana);
→ Tardia (após 2ª 
semana);
→ Leve;
→ Moderada;
→ Grave (também revela 
necrotizante);
Fisiopatologia 🚨
Ativação da enzina tripsina dentro dos ácinos levando à ativação de todas as outras 
enzimas digestivas, gerando um processo inflamatório local com liberação de mediadores 
químicos (TNF-alfa e interleucinas 6 e 8), subseguida de vasodilatação e edema 
inflamatório → Pancreatite Inflamatória.
Processo inflamatório persistente gerando cada vez mais uma maior vasodilatação que em 
consequência gera um edema inflamatório significativo, congestão venosa inicialmente que 
aumenta ainda mais o edema gerando logo após uma congestão arterial, edema inflamatório 
se transformando em edema vascular resultando então em isquemia e necrose → Pancreatite 
Necrotizante.
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Primeira Fase (1ª e 2ª semanas)
→ Está relacionada a mais de 50% das mortes por pancreatite aguda por conta de disfunção 
de órgãos e SRIS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica). A grande maioria dessas 
mortes ocorrem nas primeiras 24h de admissão.
→ Relacionada ao processo inflamatório com liberação intensa de mediadores inflamatórios 
que pode levar a:
Depressão miocárdica e choque;
IRA - hipovolemia e hipotensão;
Complicações metabólicas como hipocalcemia, hiperlipidemia, hiperglicemia e 
cetoacidose diabética;
Translocação bacteriana - fonte de infecções;
Segunda Fase (após a 2ª semana)
→ Evolução mais lenta, podendo durar semanas e até meses.
→ Mortalidade relacionada a: disfunção de órgãos pela necrose, necrose infectada, 
complicações pós intervenções cirúrgicas.
Etiologia 🚨
Mecânica Litíase biliar, lama biliar; → maior causa no mundo. 
Tóxica Álcool, acidente escorpiano, intoxicação por organofosforados; → 
maior causa no Brasil, especialmente RJ. 
Metabólica Hipertrigliceridemia (> 1000mg/dl), hipercalcemia (>10,5 mg/dL); 
Medicamentosa Derivados de sulfa, antibióticos, azatioprina, anti-hipertensivos, 
estatinas, codeína, paracetamol, cálcio, estrogênio; 
Infecção Viral (hep. B, CMV, HIV, herpes simples), bacteriana (micoplasma, 
salmonela), fungos, parasitas (áscaris); 
Trauma Penetrante ou confuso; 
Genética Fibrose cística e outras mutações; 
Autoimune LES, doença celíaca, Sjogren, colangite esclerosante primária; 
Outros Pós CPRE, gestação, deficiência de alfa1-antitripsina
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🚨 Álcool faz ativação precoce da tripsina e destruição celular. Estímulo da 
colecistocinina e prematura ativação enzimática, efeito tóxico direto dos 
metabólitos do álcool.
🚨 TODO paciente que chega na emergência tem que dosar os triglicérides! Causas 
relacionadas: obesidade, DM, hipotireoidismo, gravidez, medicações (estrogênio, 
tamoxifeno e betabloq).
Manifestações Clínicas 🚨
→ Dor epigástrica aguda em barra ou cinturão que pode ou não irradiar para dorso;
→ Náusea e vômitos (enzima digestória ativada precocemente dentro do pâncreas prejudica a 
digestão e o quimo fica estagnado);
→ Febre;
→ Hipersenssibilidade epigástrica;
→ Distensão abdominal;
→ Sinais de Cullen e Gray Turner (revelam hemorragia retroperitoneal e não 
especificamente pancreatite, aparecem apenas em casos avançados);
Manifestações Sistêmicas 🚨
→ Aparelho Cardiovascular:
Taquicardia e hipovolemia;
Hipotensão e choque;
Depressão miocárdica;
→ Aparelho Respiratório:
Derrame pleural (esquerdo) → cauda pancreática extravasa o líquido para o 
interstício que no caso é a pleura esquerda.
Atelectasia;
Insuficiência ventilatória;
→ Aparelho Digestivo:
Icterícia → 4ª porção do colédoco é intrapancreática, se tem edema então acaba por 
comprimir e pausar a passagem da bile, gerando a icterícia;
Hemorragia digestiva - íntima relação com o pâncreas ou alguma ulceração que piorou;
Diagnóstico 🚨
Clínico - todas as manifestações já citadas
Laboratorial
Amilase → eleva-se entre 6 - 12h do início do quadro e volta ao normal em torno de 3 - 5 
dias em casos leves; deve apresentar um aumento maior que 3x para ser critério;
🚨 Problemas da Amilase: 
20% de PA por álcool não elevam (não produzem a enzima); 
50% de PA TG não elevam pois o TG interfere na medida da amilase; 
MV Curta - pode perder o diagnóstico se deltaT > 24h de evolução; 
Não é específica para o pâncreas; 
Excretada pelo rim - alterações de acordo com a função renal;
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Lipase → é exclusiva do pâncreas, é mais sensível para a pancreatite aguda alcoólica; 
Eleva-se em 8h com pico em 24h e retorna ao normal entre 8 a 14 dias. Eleva-se antes e 
normaliza depois da amilase, muito sensível para PA alcoólica;
Outros testes: peptídeo ativador de tripsinogênio (elevação precoce e marca prognóstico); 
tripsinogênio-2 sérico e urinário; marcadores de ativação imune (interleucinas 6,8 e 10, 
TNF e elastase; PCR > 150 em até 48h associa-se à PA grave);
Imagem
RX simples de tórax, RX simples de abdome, USG abdominal total, TC e RNM.
É muito eficaz pois consegue visualizar 
intra e extrahepático, pâncreas e árvore 
biliar.
Preditores Clínicos
Idade avançada: entre 55 a 75 anos;
Pancreatite alcoólica: maior risco de necrose pancreática e intubação;
Tempo curto entre o início dos sintomas e admissão hospitalar: <24h recidiva de dor 
abdominal;
Obesidade com IMC > 30.
Critérios de RANSON - Prognóstico!
São critérios para avaliação de prognóstico do paciente, são utilizados quando já se 
fechou diagnóstico de PancreatiteAguda e sua utilização não serve para diagnóstico. 🚨
Critérios de Balthazar 🚨
Pancreatite Aguda 5
São critérios utilizados para a visualização e interpretação da tomografia 
computadorizada.
→ Estabelecem um escore de gravidade da PA definida por achados tomográficos que incluem 
a presença de inflamação pancreática e peripancreática, além das coleções líquidas, 
possibilitando a estratificação da PA em cinco graus de A - E.
Tratamento 🚨
Caracterizar a gravidade → (escores e 
avaliar a disfunção orgânica); 
Solicitar exames → HC, triglicerídeos, 
lactato, amilase/lipase, ureia/creatinina, 
PCR; 
TC para casos duvidosos
🚨 Por que não opioides? R: Pois fazem 
vasoconstricção de esfíncteres, 
assim como também o de Oddi 
piorando o quadro.
Conduta de prescrição:
1. Dieta Zero
2. Cateter Nasogástrico (aspiração)
3. Hidratação (reposição volêmica)
4. Analgesia → Dipirona (4ml 6/6h) ou 
Tramadol (50mg ou 100mg 8/8h)
5. Antiemético
6. Antibiótico
7. Cateter vesical de demora
8. Sinais Vitais (6/6h)
Quando devo mandar um paciente para a UTI? 🚨
Pancreatite Aguda 6
Tratamento Cirúrgico
Somente em casos de:
Abscesso;
Perfuração;
Infecção;
Hemorragia;