cuidados_paliativos_aspectos_eticos_sociais_e_psicologicos

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Brasília-DF. 
Cuidados Paliativos: asPeCtos ÉtiCos, 
soCiais e PsiCológiCos
Elaboração
Wellington Luiz de Lima
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração
Sumário
APRESENTAÇÃO ................................................................................................................................. 4
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA .................................................................... 5
INTRODUÇÃO.................................................................................................................................... 7
UNIDADE I
CONCEITOS E APLICABILIDADE DOS CUIDADOS PALIATIVOS ................................................................... 9
CAPÍTULO 1
CUIDADOS PALIATIVOS FRENTE AOS CUIDADOS, DIAGNÓSTICO E SUPORTE FAMILIAR................. 9
UNIDADE II
ATUAÇÃO DOS CUIDADOS PALIATIVOS ................................................................................................. 22
CAPÍTULO 1
MANEJO DOS CUIDADOS PALIATIVOS ..................................................................................... 22
UNIDADE III
CUIDADOS PALIATIVOS DE FORMA AMPLA ............................................................................................ 40
CAPÍTULO 1
CONHECIMENTO SOBRE OS CUIDADOS PALIATIVOS ................................................................ 40
PARA (NÃO) FINALIZAR ..................................................................................................................... 88
REFERÊNCIAS .................................................................................................................................. 89
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Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se 
entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade. 
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela 
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da 
Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos 
conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da 
área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém ao profissional que 
busca a formação continuada para vencer os desafios que a evolução científico-tecnológica 
impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo 
a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na 
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
5
Organização do Caderno 
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em 
capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos 
básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar 
sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para 
aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de 
Estudos e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes 
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor 
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita 
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante 
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As 
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo, 
discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Praticando
Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer 
o processo de aprendizagem do aluno.
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Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a 
síntese/conclusão do assunto abordado.
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões 
sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o 
entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem 
ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.
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Introdução
O tema “Cuidados Paliativos: Aspectos Éticos, Sociais e Psicológicos” visa a ajudar os 
profissionais enfermeiros no aprimoramento dos conhecimentos específicos e científicos 
na assistência de Enfermagem aos pacientes críticos, atualizando-os de modo a atuarem 
em caso de pacientes em estágio terminal.
O enfermeiro deve possuir habilidades e competências quanto aos cuidados intensivos 
prestados a crianças, a adultos graves e a idosos, dedicando-lhes assistência durante 
todo o processo terapêutico.
Objetivos
 » Agregar conhecimentos ao profissional para prestação de assistência 
adequada ao paciente em estágio terminal que necessita de cuidados 
diários e intensivos.
 » Apresentar as principais situações de cuidados, assistência e habilidades 
do profissional enfermeiro dentro de um ambiente intra e extra-hospitalar.
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9
UNIDADE I
CONCEITOS E 
APLICABILIDADE DOS 
CUIDADOS PALIATIVOS
CAPÍTULO 1
Cuidados paliativos frente aos cuidados, 
diagnóstico e suporte familiar
O que são cuidados paliativos
De acordo com a Academia Nacional de Cuidados Paliativos (2012), são princípios dos 
Cuidados Paliativos que, finalmente, começam a ser reconhecidos em todas as esferas 
da sociedade brasileira: o alívio do sofrimento, a compaixão pelo doente e por seus 
familiares, o controle impecável dos sintomas e da dor, a busca pela autonomia e pela 
manutenção de uma vida ativa enquanto ela durar.
Importante sabermos quando foram definidos os referidos cuidados: 
Os Cuidados Paliativos foram definidos pela Organização Mundial de 
Saúde em 2002 como uma abordagem ou tratamento que melhora 
a qualidade de vida de pacientes e familiares diante de doenças que 
ameacem a continuidade da vida. Para tanto, é necessário avaliar e 
controlar de forma impecável não somente a dor, mas, todos os sintomas 
de natureza física, social, emocional e espiritual (ANCP, 2012).
Conforme explica a Academia Nacional de Cuidados Paliativos (2012), o tratamento 
em Cuidados Paliativos deve reunir as habilidades de uma equipe multiprofissional 
para ajudar o paciente a adaptar-se às mudanças de vida, impostas pela doença, e 
promover a reflexão necessária para o enfrentamento dessa condição de ameaça à vida 
para pacientes e familiares. Para esse trabalho ser realizado, é necessária uma equipe 
mínima, composta por (ANCP, 2012): 
 » um médico;
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UNIDADE I │ CONCEITOS E APLICABILIDADE DOS CUIDADOS PALIATIVOS
 » uma enfermeira;
 » uma psicóloga;
 » uma assistente social;
 » pelo menos um profissional da área da reabilitação (a ser definido 
conforme a necessidade do paciente);
 » Todos esses profissionais devem ser devidamente treinados no que diz 
respeito à prática da paliação.
Vale ressaltar que as ações paliativas devem iniciar-se já no momento do diagnóstico 
e devem permanecer de forma conjunta com as terapêuticas utilizadas no combate 
à doença:
A Organização Mundial de Saúde desenhou um modelo de intervenção 
em Cuidados Paliativos onde as ações paliativas têm início já no 
momento do diagnóstico e o cuidado paliativo se desenvolve de 
forma conjunta com as terapêuticas capazes de modificar o curso da 
doença. A paliação ganha expressão e importância para o doente à 
medida que o tratamento modificador da doença (em busca da cura) 
perde sua efetividade.Na fase final da vida, os Cuidados Paliativos são 
imperiosos e perduram no período do luto, de forma individualizada 
(ANCP, 2012).
Como bem explica a Academia Nacional de Cuidados Paliativos (2012), as ações 
incluem medidas terapêuticas para o controle dos sintomas físicos, intervenções 
psicoterapêuticas e apoio espiritual ao paciente do diagnóstico ao óbito. Para os 
familiares, as ações se dividem entre: 
1. apoio social e espiritual; 
2. intervenções psicoterapêuticas do diagnóstico ao período do luto. 
Um programa adequado inclui ainda outras medidas, quais sejam, sustentação 
espiritual e psicoterapia para os profissionais da equipe, além de educação continuada 
(ANCP, 2012).
Então, qual seria a condição ideal para o desenvolvimento de um atendimento 
satisfatório? “[...] uma rede de ações composta por consultas ambulatoriais, assistência 
domiciliar e internação em unidade de média complexidade, destinada ao controle de 
ocorrências clínicas e aos cuidados de final de vida” (ANCP, 2012).
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CONCEITOS E APLICABILIDADE DOS CUIDADOS PALIATIVOS │ UNIDADE I
Figura 1.
Fonte: http://www.sol.pt/noticia/19689
História dos cuidados paliativos
Alguns historiadores apontam que a filosofia paliativista começou na antiguidade, 
com as primeiras definições sobre o cuidar. Na Idade Média, durante as Cruzadas, era 
comum achar hospices (hospedarias, em português) em monastérios, que abrigavam 
não somente os doentes e moribundos, mas também os famintos, mulheres em 
trabalho de parto, pobres, órfãos e leprosos. Essa forma de hospitalidade tinha como 
característica o acolhimento, a proteção, o alívio do sofrimento, mais do que a busca 
pela cura (ANCP.2012).
Um jovem padre francês, no século XVII, chamado São Vicente de Paula fundou 
a Ordem das Irmãs da Caridade em Paris e abriu várias casas para órfãos, pobres, 
doentes e moribundos. Em 1900, cinco das Irmãs da Caridade, irlandesas, fundaram o 
St. Josephs´s Convent, em Londres, e começaram a visitar os doentes em suas casas. 
Em 1902, elas abriram o St. Joseph´s Hospice com 30 camas para moribundos pobres 
(ANCP.2012).
Bem, e no Brasil? Quando surgiu? Muitos afirmam que algumas iniciativas ocorreram 
por volta dos anos 70, entretanto, os primeiros serviços organizados remontam aos 
anos 90. 
Vale a pena, ainda, citar um serviço pioneiro no que diz respeito a Cuidados Paliativos 
no Brasil: trata-se do hospital Unidade IV, inaugurado em 1998 pelo Instituto Nacional 
do Câncer – INCA, do Ministério da Saúde.
Após esse breve histórico, vejamos como atualmente estão as atividades relacionadas a 
Cuidados Paliativos no Brasil:
No Brasil, as atividades relacionadas a Cuidados Paliativos ainda 
precisam ser regularizadas na forma de lei. Ainda imperam no Brasil 
um enorme desconhecimento e muito preconceito relacionado aos 
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UNIDADE I │ CONCEITOS E APLICABILIDADE DOS CUIDADOS PALIATIVOS
Cuidados Paliativos, principalmente entre os médicos, profissionais 
de saúde, gestores hospitalares e poder judiciário. Ainda se confunde 
atendimento paliativo com eutanásia e há um enorme preconceito 
com relação ao uso de opióides, como a morfina, para o alívio da dor 
(ANCP, 2012).
Infelizmente, ainda são poucos os serviços de Cuidados Paliativos no Brasil. Menor 
ainda é o número daqueles que oferecem atenção baseada em critérios científicos e 
de qualidade. A grande maioria dos serviços ainda requer a implantação de modelos 
padronizados de atendimento que garantam a eficácia e a qualidade (ANCP, 2012).
A Academia Nacional de Cuidados Paliativos (2012) aponta que há uma lacuna na 
formação de enfermeiros e profissionais de saúde em Cuidados Paliativos, essencial 
para o atendimento adequado. Isso ocorre em virtude da ausência de residência 
na enfermagem e da pouca oferta de cursos de especialização e de pós-graduação 
de qualidade.
Há que se ressaltar que o Cuidado Paliativo não se baseia em protocolos, mas em 
princípios. Não se fala mais em terminalidade, mas em doença que ameaça a vida. 
Indica-se o cuidado desde o diagnóstico, expandindo nosso campo de atuação 
(ADRIANA et al. 2009).
Hospedaria de cuidados paliativos
A fim de garantir melhor qualidade de vida ao paciente e a seus familiares ou a pessoas 
de seu convívio social, o objetivo do serviço é promover uma assistência ativa e integral 
ao paciente cuja doença não responda mais ao tratamento curativo (MATSUMOTO e 
MANNA, 2008).
E isso deve ser feito com a utilização de técnicas que aumentam o conforto, mas não 
aumentam nem diminuem a sobrevida” (MATSUMOTO e MANNA, 2008).
Matsumoto e Manna (2008) afirmam que:
Os pacientes atendidos em nosso serviço têm doença em fase avançada, 
progressiva e incurável; falta de possibilidades razoáveis de resposta ao 
tratamento específico; presença de numerosos problemas ou sintomas 
intensos, múltiplos, multifatoriais e alternantes e com grande impacto 
emocional, tanto do paciente como de seus familiares, relacionado à 
presença ou possibilidade incontestável da morte (MATSUMOTO e 
MANNA, 2008).
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CONCEITOS E APLICABILIDADE DOS CUIDADOS PALIATIVOS │ UNIDADE I
As ações são desenvolvidas por equipe multiprofissional, com abordagem baseada na 
haptonomia, ciência das interações e das relações afetivas humanas. Há que se esclarecer 
que a palavra “haptonomia” vem da conjunção dos termos gregos “hapsis”, que significa 
tato, sentido, sentimento e “nomos”, que significa a lei, a norma, a regra (FRANZ 
VELDMAN, 2001).
A equipe é composta por: médicos, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, 
auxiliares de enfermagem, nutricionistas, cozinheiros, seguranças, cuidadores, 
voluntários e um assistente espiritual, contando também com o auxílio de dentistas, 
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogas, em prédio próprio para 
esse fim, com salas, cozinha, banheiros, quartos, jardim, varanda, propiciando um 
ambiente familiar que se distancia do aspecto hospitalar, aproximando-o ao contexto 
da rotina doméstica (MATSUMOTO e MANNA, 2008).
Todos são estimulados a participar das atividades que envolvem os pacientes e seus 
familiares, inclusive o pessoal de apoio, como os seguranças e funcionários da limpeza, 
buscando uma integração com a equipe técnica e humanizando as relações. O controle 
clínico de sintomas é realizado por médicos e equipe de enfermagem, que reconhecem, 
avaliam e tratam adequadamente os problemas que possam causar sofrimento ao 
paciente (MATSUMOTO e MANNA, 2008).
É praticada a aplicação de moderna tecnologia e de conhecimentos médicos para 
aliviar os sintomas decorrentes de doenças crônico-degenerativas, incapacitantes e 
fatais, mesmo que sem a pretensão da cura, em decorrência de sua impossibilidade 
(MATSUMOTO e MANNA, 2008).
A equipe acompanha o paciente e seus familiares durante todo o processo do cuidar, 
quando por ocasião do óbito e após, no período de luto. São realizados grupos de 
luto para acompanhamento e acolhimento dos familiares no pós-óbito. Esse trabalho 
é orientado pela psicóloga, em parceria com a assistente social, mas sempre com 
a possibilidade de participação de qualquer membro da equipe (MATSUMOTO e 
MANNA, 2008).
São realizadas as avaliações das necessidades sociais, espirituais e financeiras do 
paciente e de sua família, com elaboração de plano de cuidado frente às necessidades 
identificadas. Pode-se dizer que se procura que o paciente e seus familiares alcancem 
crescimento pessoal com as vivências que o morrer oferece, como por exemplo, a 
tentativa de solução de questões familiares mal resolvidas, com foco na dignidade 
humana (MATSUMOTO e MANNA, 2008).
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UNIDADE I │ CONCEITOS E APLICABILIDADE DOS CUIDADOS PALIATIVOS
Figura 2.
INTEGRALIDADE ASSISTENCIAL 
1
2
3
5
4
Porta de Entrada Emergência Porta de Entrada
1 – Atenção Básica: Promoção, Prevenção, Diagnóstico Precoce, Acompanhamento e Cuidados Paliativos
2 – Alta Complexidade: Diagnóstico, Tratamento/Acompanhamento, Reabilitação e Suporte para Cuidados Paliativos
3 – Média Complexidade:Especialidades, Diagnóstico Precoce, Diagnóstico Oportuno, Tratamento/Acompanhamento, Reabilitação e Cuidados Paliativos
4 – Diagnóstico
5 – Cuidado Paliativo
Fonte: http://slideplayer.com.br/slide/1658473/
O diagnóstico de doença grave e incurável e 
a abordagem dos cuidados paliativos
Pela própria definição de Cuidados Paliativos da OMS, esses devem ser iniciados desde 
o diagnóstico da doença potencialmente mortal. Dessa forma, devemos cuidar do 
paciente em diferentes momentos da evolução da sua doença. Não devemos privá-lo 
dos recursos diagnósticos e terapêuticos que o conhecimento médico pode oferecer, 
mas sim, podemos utilizá-los de forma hierarquizada, levando em consideração os 
benefícios que podem trazer e os malefícios que possam ser evitados (MACIEL, 2008). 
A prevenção dos sintomas e das complicações inerentes à doença base pode ser feita com 
uma abordagem precoce. Além disso, tal abordagem propicia cuidados adequados de 
enfermidades que possam cursar paralelamente à doença principal. Uma boa avaliação 
embasada nos exames necessários, além da definição da performance do paciente, é 
15
CONCEITOS E APLICABILIDADE DOS CUIDADOS PALIATIVOS │ UNIDADE I
indispensável para a elaboração de um plano integral de cuidados, adequado a cada 
caso e adaptado a cada momento da evolução da doença (ADRIANA et al, 2009).
Silva, Araújo e Firmino (2008) mencionam que, após um diagnóstico grave de 
uma potencial doença incurável, cuidar é o verbo presente em todas as teorias de 
enfermagem. Em Cuidados Paliativos, cuidar significa estar o profissional ao lado de 
pessoas com perda de vitalidade, com dor, depressão, perda de autonomia, entre outros 
sintomas e sinais, tentando conhecer e respeitar seus valores espirituais e culturais, 
criando oportunidades para que resolvam assuntos não resolvidos – principalmente 
com a família, e sendo “ponte” na relação com os médicos, por estar presente mais 
horas do dia junto ao paciente. 
Para a enfermagem, os Cuidados Paliativos são inerentes à sua prática cotidiana. Aliar 
ciência e arte para prestar um cuidado que ampare, suporte e conforte é dever do 
enfermeiro, desde o auxílio no nascimento ao diagnóstico de uma doença avançada, 
fortalecendo-se e tornando-se ainda mais presente na terminalidade e continuando 
durante o período de luto (SILVA, ARAÚJO e FIRMINO, 2008).
Pode-se dizer que:
Oferecer Cuidados Paliativos em enfermagem é vivenciar e compartilhar 
momentos de amor e compaixão, aprendendo com os pacientes que é 
possível morrer com dignidade e graça; é proporcionar a certeza de não 
estarem sozinhos no momento da morte; é oferecer cuidado holístico, 
atenção humanística, associados ao agressivo controle de dor e de 
outros sintomas; é ensinar ao doente que uma morte tranquila e digna 
é seu direito; é contribuir para que a sociedade perceba que é possível 
desassociar a morte e o morrer do medo e da dor (MATZO, 2001 e 
SKILBECK, 2005).
Prestar um cuidado competente, qualificado e diferenciado ao fim da vida é 
responsabilidade de todos os profissionais de saúde, cada um focando diferente 
ângulo, de acordo com sua formação e especialidade. No entanto, a enfermagem e, 
especialmente, o profissional da enfermagem, tem enorme potencial para otimizar 
esse cuidado. No plano técnico, o enfermeiro é um excelente avaliador dos sintomas 
e de suas intensidades (não só da dor), está mais atento aos sintomas de natureza não 
apenas física, pode ajudar muito a prevenir complicações indesejáveis, tem a arte do 
manejo das feridas e de saber como lidar com as limitações que vão surgindo a cada 
dia. Aliás, uma das queixas mais importantes e presentes dos pacientes é o surgimento 
das limitações: eu andava, sentava, trabalhava, fazia tudo.... tudo no passado! Ressalta 
Silva, Araújo e Firmino (2008).
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UNIDADE I │ CONCEITOS E APLICABILIDADE DOS CUIDADOS PALIATIVOS
Por meio da compreensão da natureza humana, sua atenção é direcionada para as 
necessidades do paciente por completo. Cabe ao profissional identificar e compreender 
as demandas e os desejos individuais de cada ser cuidado, planejando e implementando 
ações que permitam ao indivíduo o máximo controle sobre sua própria vida e doença. 
(SILVA, ARAÚJO e FIRMINO, 2008).
Preservar a autonomia do paciente, exercitando sua capacidade de se autocuidar, 
reforçando o valor e a importância da participação ativa do doente e de seus familiares 
nas decisões e cuidados ao fim da vida, permitindo uma melhor vivência do processo 
de morrer. Quem efetivamente está inserido nos Cuidados Paliativos tem um desafio 
a mais: ser maleável, entender que é desejável atender às necessidades do paciente 
em detrimento, às vezes, de algumas normas e protocolos de serviço e até de algumas 
vaidades pessoais. (SILVA, ARAÚJO e FIRMINO, 2008).
Pela proximidade de suas ações para e com o paciente (hidratação, nutrição, cuidado 
com lesões, controle da náusea, vômitos, movimentação, por exemplo), observa-se a 
importância do seu desenvolvimento na habilidade de comunicação verbal e não verbal: 
saber falar (fazer perguntas diretivas e não diretivas, usar paráfrases, metáforas), saber 
calar (usar adequadamente o silêncio), saber tocar o paciente (de forma afetiva, não 
só instrumentalmente). Além de estar atento às suas expressões faciais e posturas 
corporais (SILVA, 2002).
Essa mesma proximidade exige, além do conhecimento técnico para implementar 
essas ações do cuidar de maneira individualizada, o aprendizado do lidar com o 
sofrimento psicológico, social, espiritual e físico, entendendo que esse mesmo 
sofrimento leva o paciente e os familiares a apresentarem reações emocionais diferentes 
em diferentes momentos, tais como: chorar, calar, zangar, duvidar, argumentar 
(CALLANAN, 1994).
No Brasil, o termo “enfermagem paliativa” não é reconhecido e parece sofrer os mesmos 
questionamentos conceituais que os termos “cuidados paliativos” e “paciente terminal”. 
Já nos EUA, a Hospice and Palliative Nurses Association (HPNA), instituição que tem 
como missão proporcionar o gerenciamento da dor e a excelência nos cuidados de 
enfermagem perto da extremidade final da vida, decorrente de uma doença crônica 
degenerativa, completou 20 anos (1986-2006) (Hospice And Palliative Nurses 
Association, 2006).
O investimento na formação profissional em Cuidados Paliativos, além de proporcionar 
menor sofrimento ao paciente e a familiares, minimiza o custo do cuidado ao sistema 
de saúde, uma vez que evita consultas reincidentes e internações hospitalares 
desnecessárias para o controle de sintomas (PIMENTA, MOTA, 2006).
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CONCEITOS E APLICABILIDADE DOS CUIDADOS PALIATIVOS │ UNIDADE I
Figura 3.
Fonte: http://www.usp.br/cje/babel/exibir2.php?edicao_id=5&materia_id=70
O suporte à família do paciente
O cuidar é a essência da enfermagem. Considerando-o como o objeto de trabalho, é 
necessário que seja eficiente e prestado de forma humanizada. Ao se estabelecer o 
cuidado, esse deve ser sistematizado e holístico, a fim de promover a qualidade da 
assistência e o cuidado emocional. (ORIÁ, MORAES, VICTOR, 2004).
Sá apud Oriá, et al (ORIÁ, MORAES, VICTOR, 2004), “[...] define o cuidado emocional 
como a habilidade de perceber o imperceptível [...]” (p. 293). Dessa afirmação, evidencia-
se a necessidade de sensibilidade dos profissionais para executarem os cuidados, 
observando as manifestações verbais e não verbais do cliente, podendo indicar ao 
enfermeiro suas necessidades individuais.
Tal cuidado envolve as necessidades biopsicossocial-espirituais e afetivas e está 
diretamente relacionado com o processo de comunicação entre o enfermeiro–cliente. 
Para haver o cuidado eficiente e eficaz, ambos os sujeitos precisam compreender os 
sinais presentes na relação interpessoal, seja pelos gestos, expressões, seja pelas 
palavras (ORIÁ et al. 2004 e FIORANO, 2002).
O enfermeiro tem habilidade para discernir a comunicação entre família/profissional/
paciente de modo geral, ajudando na assistência de forma humanizada.Vale ressaltar 
que o diálogo é fundamental para um melhor resultado no prognóstico do paciente e 
uma assistência à família que passa por um processo difícil, estressante e sofrido de 
hospitalização de um membro. 
É importante que o enfermeiro sempre se coloque à disposição em caso de dúvidas, 
possibilitando que o familiar o procure, evitando assim ansiedade, medo e estresse. 
18
UNIDADE I │ CONCEITOS E APLICABILIDADE DOS CUIDADOS PALIATIVOS
Com isso a família interage de forma a ajudar o paciente nos cuidados, pensando sempre 
na recuperação do paciente. 
É fato que um ambiente hospitalar apresenta características de ambiente estressante. 
Veja que o paciente está em um lugar sem ao menos saber se retornará ou não para o 
seu lar. É um ambiente cuja dinâmica impõe ações complexas, nas quais a consciência 
da finitude da vida é uma constante, gerando ansiedade, tanto do doente e do familiar 
como dos profissionais que ali desempenham suas atividades. A internação em um 
hospital rompe bruscamente com o modo de viver do paciente e de seus familiares. 
O paciente sente-se impedido de manter sua identidade, seus valores, sua autonomia, 
levando-o à incapacidade de se autocuidar, deixando de ser singular e passando a ser 
tratado como objeto (NASCIMENTO, 2004).
A equipe pertencente ao hospital necessita estabelecer um elo de confiança com o 
familiar/paciente, para que seus cuidados possam ir além de cuidados físicos. Ouvir as 
queixas do paciente com cuidado e ter sempre em mente a relação de humanização 
da assistência faz com que o paciente tenha uma recuperação rápida e com qualidade, 
aumentando uma relação de confiança entre enfermeiro/paciente/familiar.
Esse cuidado, que vai além dos cuidados rotineiros, emprega-se também ao paciente em 
coma, pois muitas vezes a humanização, cuidado e respeito deixam de ser empregados a 
esses pacientes. É importante abordar os familiares sempre com diálogos fáceis de serem 
entendidos, evitando termos técnicos, para que os membros da família possam interagir 
e se comunicar, recebendo e passando alguma informação importante para a equipe. 
Existe a obrigação da identificação das causas, positivas ou negativas, que possam 
prejudicar a assistência ao paciente em coma, por isso a importância de avaliar a 
necessidade do paciente por meio da família.
A relação de empatia entre paciente/familiar/profissional ajudam a ter um retorno 
mais abrangente em relação à melhora do paciente, contudo aplicando a humanização 
e o cuidado como um todo ao paciente crítico.
Podemos perceber que a comunicação é um ponto positivo que permeia a interação 
enfermeiro–cliente e que pode se tornar terapêutico. Os cuidadores devem promover o 
bem-estar, tanto para doentes quanto para familiares. Os profissionais devem perceber 
a importância do relacionamento, da presença, da comunicação, da disponibilidade, 
de forma efetiva e com qualidade. Quando os profissionais da enfermagem delegarem 
atividades administrativas, como normas e rotinas, e se envolverem de forma 
comprometida com os cuidados humanos, aliados à habilidade técnico-científica, 
obterão resultados mais positivos frente ao processo de humanização da assistência. 
(PAULA, FUREGATO, SCATENA, 2000).
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CONCEITOS E APLICABILIDADE DOS CUIDADOS PALIATIVOS │ UNIDADE I
Figura 4.
Fonte:http://www.laclinicamed.com/webmed/index.php?option=com_content&view=article&id=165&Itemid=947
Comunicando-se com a criança e com a família 
em cuidados paliativos
Pinto (1996) discute a relação pediatra-família e paciente, destacando também a 
importância da verdade na condução da comunicação com eles. Além disso, coloca a 
importância do entendimento, pelo pediatra, da dialética da sua própria morte, pois só 
assim, segundo o autor, estará preparado para manejar com competência e maturidade 
o desafio da morte de seus pacientes fora de possibilidades terapêuticas. 
Mesmo em se tratando de criança, o autor Pinto (1996) menciona duas regras que regem 
a maneira de se comunicar com a criança e com sua família. A primeira é que a verdade 
não deve ser apresentada de forma macabra, porque a perspectiva da terminalidade 
não deve ser transformada em uma câmara de horrores. A segunda regra é que a 
mentira deve ser banida desse cenário porque não há, definitivamente, espaço para ela, 
independente da faixa etária da criança. 
A mentira, ele afirma, ainda que caridosa e humanitária, diminui a autoridade do 
pediatra e enfraquece a confiança nele depositada. Lembra que muitos pais, no entanto, 
não admitem que seus filhos saibam de toda a verdade; que preferem continuar a 
esconder sua tristeza através de uma fisionomia falsamente alegre, justificando que 
assumem essa postura em benefício da própria criança (SILVA, 2008).
O que ele lembra, porém, é que a criança percebe a realidade camuflada e entra nesse 
jogo de mentiras e fingimentos, passando a fingir também, por causa da família que 
nega a sua condição terminal (SILVA, 2008).
Refere, por outro lado, que não raro o pediatra ( PINTO,1996) deva discutir a relação 
pediatra-família e paciente, destacando também a importância da verdade na condução 
da comunicação com eles e coloca a importância do entendimento, pelo pediatra, 
20
UNIDADE I │ CONCEITOS E APLICABILIDADE DOS CUIDADOS PALIATIVOS
da dialética da sua própria morte. Só assim, reitera o autor, estará preparado para 
enfrentar, com competência e maturidade, o desafio da morte de seus pacientes fora de 
possibilidades terapêuticas. 
Os detalhes abundantes, desnecessários, ansiogênicos, iatrogênicos que acompanham 
esse tipo de revelação, nesse contexto, ocorrem muito pela atitude defensiva do pediatra, 
que o autor chama de “Síndrome da Explicação Ansiosa”, sobre o fantasma do erro 
médico. Trata-se de uma ameaça, geralmente, usada como objeto de exploração pela 
imprensa injusta e por advogados gananciosos que farejam esse tipo de situação para 
transformá-la na rendosa indústria de erro médico (SILVA, 2008).
A comunicação, como se pode ver, permeia todas as ações de Cuidados Paliativos e 
todas as dimensões do ser humano. Informar (leia-se: informações boas e “más”) a cada 
paciente sua doença e tratamento faz parte da atividade médica e da equipe de saúde e 
obedece princípios básicos da relação médico-paciente (SILVA, 2006).
O alicerce fundamental na estruturação de cuidados paliativos é a confiança nos 
profissionais que cuidam e deve ser buscada de forma consciente e ativa. Essa confiança 
se desenvolve nas ações comunicativas do dia a dia das relações. O lugar onde cuidamos 
de alguém que está morrendo pode ser um hospital, pode ser a casa do paciente, pode 
variar de acordo com a condição social do paciente e com a estrutura social que esteja 
vivendo (SILVA, 2008).
É fundamental que toda a equipe de saúde aceite a responsabilidade de que a forma 
de se comunicar com o paciente permanecerá na lembrança das pessoas para sempre; 
são os profissionais que criam as memórias das pessoas, que viverão pelo resto da 
vida com a lembrança de “como foi” o momento em que perderam alguém que amam. 
Refletir sobre comunicação em Cuidados Paliativos significa resgatar a importância 
do afetivo em um ambiente (área de saúde) em que tudo é baseado no efetivo 
(SILVA, 2008).
Analise a figura 5:
21
CONCEITOS E APLICABILIDADE DOS CUIDADOS PALIATIVOS │ UNIDADE I
Figura.5. Representação ilustrativa das diversas etapas envolvidas na definição dos cuidados e das ações em 
pediatria.
↕ 
 
↕ 
 
↓↓↓↓↓ 
 
 
1- Entendendo a doença e suas limitações (Cura ↔ Paliativo) 
‘’ ...estabelecendo uma relação de confiança...’’ 
Médicos ←↑→ Família
2 - Definição dos objetivos e intervenções 
Médicos ←↓→ Família 
Considerando prognóstico, opções terapêuticas e valores do binômio família- criança 
3 - Prover as necessidades individualizadas e antecipar eventos 
Intervenções 
fúteis 
(exames, 
monitoração 
excessiva...)
Prioridades 
terapêuticas 
(anagelsia, 
sedação...) 
Decisões de 
final de vida econduta nas 
possíveis 
complicações 
(convulsões, 
apnéia, 
sangramento)
Ambiente 
Solidário, 
tratamento, 
fraterno, 
privacidade 
Suporte 
espiritual, 
psicológico, 
assistência 
social ... 
Fonte: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103507X2011000100013&script=sci_arttext
Figura 6.
Fonte:http://meninasplugadas.com.br/prevencao-de-doencas-cronicas-pode-fazer-criancas-viverem-100-anos/
22
UNIDADE IIATUAÇÃO DOS 
CUIDADOS PALIATIVOS
CAPÍTULO 1
Manejo dos cuidados paliativos
Aspectos ético-legais dos cuidados paliativos
Da visão ética
Pensar os limites do investimento curativo supõe e requer perspectivas a partir da 
noção ética de limite, de desenvolvimento da biomedicina e de reflexões da bioética, 
bem como da natureza dos cuidados paliativos. Portanto, esboçaria uma reflexão a 
partir de três perspectivas: primeira, a da ética, seguindo-se a da bioética e, depois, a 
dos cuidados paliativos (NUNES, 2008).
Naturalmente, configuram-se territórios partilhados entre essas três visões. O aspecto 
propriamente ético da conduta não se dá em nível dos comportamentos exteriores, mas 
em nível constituinte do agir – isso quer dizer que a ação resulta dos fins que a pessoa 
estabeleceu para si, o que implica a referência à liberdade da ação (NUNES, 2008).
Daí resulta o elemento determinante, a intenção, que move para a deliberação e a 
tomada de decisão. Ou seja, a pessoa quer realizar algo (intenção), pondera entre as 
alternativas (delibera) e age em conformidade (decide). A responsabilidade é uma das 
noções éticas fundamentais e é correlativa à liberdade, uma vez que se é responsável 
pelas ações que se escolheu voluntariamente (NUNES, 2008).
Note-se, porém, explica Nunes (2008), que a responsabilidade é constitutiva do ato 
e não consecutiva ao ato, de onde se conclui que se é responsável pelo ato ao escolhê-
lo e realizá-lo e não apenas pelo que decorre das suas consequências. Nesse ponto, 
encontra-se a ideia de autonomia da conduta, já que, pode-se dizer, agir eticamente é 
agir autonomamente. 
23
ATUAÇÃO DOS CUIDADOS PALIATIVOS │ UNIDADE II
A liberdade que define o ser pessoal manifesta-se em suas escolhas porquanto 
um compromisso reflexivo da vida ética, já que o ser humano põe fins a si mesmo, 
perspectiva-se como projeto de construção autônoma e é, em última instância, o criador 
de si ou causa sui (causa de si mesmo) (NUNES, 2008).
A problemática da ética reside exatamente no fato do seu suposto ser, a pessoa humana, 
que é um fim em si mesma – um ser único, original, dotado de dignidade própria. 
A sua conduta é sempre singular, imprevisível e ‘irrepetível’. Não podemos ser como 
os outros, mesmo quando os tomamos como exemplos, da mesma forma que não há 
verdades nem modelos em ética (NUNES, 2008).
Portanto, cada um deve percorrer seu caminho:
Cada um traça seu próprio caminho e é nesse percurso existencial que 
se define a si próprio, transformando-se pouco a pouco na imagem que 
desenhou para si ou na pessoa que deseja ser. Assim, ninguém pode 
percorrer o caminho de outrem, tal como não se pode trocar de lugar 
com ninguém, por mais próximo esteja. Só o que se pode fazer é estar 
com, mas não no lugar de outro ser humano. E ao agir segundo o seu 
ser pessoal, adquire-se aquilo que é definido como personalidade, isto 
é, cada um estrutura-se de determinada maneira (NUNES, 2008).
Assim, é possível encontrar personalidades mais ou menos amadurecidas pelo grau de 
consciência e de responsabilidade no agir e no pensar face ao mundo, face aos outros e 
face ao absoluto. É particularmente no confronto horizontal entre as pessoas, no eu-tu e 
no ser tu para um outro eu, que os seres humanos se estruturam e identificam fora de si 
o ideal de ser pessoa que pode, então, ser erigida como norma de agir. Percebemos que 
será mais simples compreender que a personalização ocorre no nível interpessoal 
(NUNES, 2008).
A ilimitada capacidade da ação para estabelecer relações (a sua “produtividade específica”) 
faz com que uma das virtudes políticas por excelência seja a moderação, o manter-se 
dentro de certos limites, pois que a tentação por excelência é a hubris, incorrer no excesso, 
no deslimite (ARENT, 2001).
Podem existir mecanismos que instaurem limitações e fronteiras à ação, na sequência 
da tendência a violar os limites, mas são impotentes para conter sua inerente 
imprevisibilidade (ARENT, 2001). A noção do limite traz a ideia do manter confinado, 
circunscrito à esfera própria. O limite pode ser visto como espécie de linha de demarcação, 
sobraçando o triplo sentido de conter, manter e encerrar, da mesma forma que o traço 
de uma circunferência contém o círculo (NUNES, 2008).
24
UNIDADE II │ ATUAÇÃO DOS CUIDADOS PALIATIVOS
Pois, a rigor, o círculo só existe – verdadeiramente – pela existência do traço, que o delimita 
e, ao mesmo tempo, o contém. É a dimensão ética do ser humano, que idealizamos e 
realizamos por meio dos juízos morais, que dá conotação existencial à vida. Talvez sejam 
o desenhar e o testar os limites que configurem as dimensões existenciais de cada um 
(NUNES, 2008).
Figura 7.
Fonte: http://jpress.jornalismojunior.com.br/wp-content/uploads/2012/10/Cuidados-paliativos.png
Da visão da bioética
Nunes (2008) menciona que, nas últimas décadas, de forma evidente, a biomedicina 
conheceu um desenvolvimento extraordinário, o qual, suportado pelo progresso da 
tecnologia e da informática, ampliou muito as possibilidades de intervenção sobre o 
ser humano. Concordamos que grandes conquistas foram alcançadas no campo da 
genética, da biologia molecular, dos transplantes ou das neurociências. 
Naturalmente, os progressos alicerçam-se, prioritariamente, na investigação, e cada 
nova descoberta produz efeitos (alguns deles, em série), abrindo mais do que um novo 
horizonte. Maiores possibilidades técnicas de intervenção sobre o homem devem exigir 
maior responsabilidade por parte dos cientistas e dos profissionais, além de maior 
necessidade de orientação ética na ação (NUNES, 2008).
Na verdade, e por princípio, não existem limites éticos à ciência, em si mesma. 
Mas tão somente à sua utilização. A reflexão orientada pela ética, que se debruça sobre 
o desenvolvimento científico, encaminha para a dimensão dos limites que se impõem a 
esse progresso. Se a finalidade da ciência é melhorar a vida das pessoas e da sociedade 
em geral, há que equacionar alguns limites éticos ao horizonte infinito do apetite pelo 
conhecimento científico (NUNES, 2008).
25
ATUAÇÃO DOS CUIDADOS PALIATIVOS │ UNIDADE II
Evidente que essa equação terá tanto maior relevo quanto mais nos aproximarmos da 
investigação realizada com pessoas e, sem passar para o território dos protocolos de 
investigação, daqui decorre igualmente a reafirmação da diferença entre o tecnicamente 
possível e o eticamente admissível (OSSWALD, 2001).
E com razão se pode falar de uma ética da investigação biomédica, passível de ajudar a 
fazer um itinerário que respeite a dignidade da pessoa. É fundamental reforçar a ideia 
de que a dignidade humana é o verdadeiro pilar do qual decorrem os outros princípios 
e que deve estar presente, de forma inequívoca, em todas as decisões e intervenções 
(NUNES, 2008).
Situemo-nos, por exemplo, nos princípios bioéticos aplicados à saúde: o princípio da 
beneficência, da não maleficiência, do respeito pela autonomia, da justiça, bem como o 
de vulnerabilidade. O princípio da beneficência relaciona-se ao dever de fazer o bem, de 
ajudar os outros a ganhar ou a ter o que é para seu benefício (NUNES, 2008).
É evidente que a tomada de decisão, baseada exclusivamente nesse princípio, pode 
incorrer em paternalismo, enquanto atuação limitante da liberdade do outro e que é 
invocado com frequência como estando ao serviço dos desejos, do bem ou dos melhores 
interesses das pessoas. Deve-se lembrar que a aplicação prática do princípio de 
beneficência é muito complexa (NUNES, 2008).
A ponderação entre risco e benefício não é fácil, uma vez quedepende dos valores e dos 
interesses das pessoas implicadas, da reflexão das consequências individuais e sociais, 
entre outros fatores (NUNES, 2008).
O princípio da não maleficência implica em não fazer o mal, não causar dano. Há autores 
que defendem que não causar dano é imperativo, mais obrigatório que a exigência de 
promover o bem. O respeito pela autonomia refere-se à liberdade de ação com que cada 
pessoa escolhe. As pessoas autônomas são capazes de escolher e agir segundo planos 
que elas mesmas selecionem. Respeitar a autonomia é reconhecer que a pessoa é um 
fim em si mesma – livre e autônoma – capaz de autogovernar-se e de decidir por si 
mesma (NUNES, 2008).
Por isso, a informação antecede as escolhas de maneira a que essas possam ser livres e 
esclarecidas, devendo-se, subsequentemente, serem respeitadas. O princípio da justiça 
enfatiza que situações idênticas devem ser tratadas igualmente e as que não são iguais, 
tratadas de forma diferente, de acordo com as suas diferenças (NUNES, 2008).
E o que seria a justiça em cuidados de saúde? Vejamos:
Tradicionalmente, define-se justiça como dar a cada um o que lhe é 
devido, mas as concepções de justiça, em cuidados de saúde, diferem 
26
UNIDADE II │ ATUAÇÃO DOS CUIDADOS PALIATIVOS
bastante, sendo candente o tema da distribuição de recursos e dos 
critérios a utilizar. O conceito de vulnerabilidade liga-se à possibilidade 
de ser ferido, de se encontrar diminuído, fragilizado, de ter a autonomia 
reduzida e de precisar ser protegido e suportado em suas decisões 
(NUNES, 2008).
Naturalmente esses princípios não têm relação simples nem hierárquica; frequentemente, 
existem tensões na sua aplicação. Talvez a tensão mais frequente seja entre o princípio 
da autonomia e o da beneficência (NUNES, 2008).
Há circunstâncias em que se atribui o primado à beneficência, colocando em primeiro 
lugar a saúde e a vida, como acontece no internamento compulsivo de doentes mentais. 
Em outros casos, confere-se a primazia ao princípio da autonomia, respeitando na 
globalidade a decisão e a vontade da pessoa. O critério que pode ser decisivo nessa 
decisão reporta-se, segundo julgamos, à operacionalização do respeito pela dignidade 
da pessoa (NUNES, 2008).
Dos cuidados paliativos
Neste ponto, encontramo-nos frente ao cuidado total ativo de doentes cuja doença não 
tem benefício com o tratamento curativo. O objetivo é a obtenção de melhor qualidade 
de vida para o doente e para sua família, de acordo com a definição da Organização 
Mundial da Saúde (OMS), ressalva Nunes (2008). 
Se a doença está no estádio de evolução chamado “terminal”, a morte é previsível em 
mais ou menos curto termo. As intervenções levadas a cabo visam atenuar os sintomas 
da doença (em particular, a dor), sem agir sobre a causa (NUNES, 2008).
Nesse contexto, o objetivo dos cuidados é preservar não a integridade corporal ou a 
saúde, mas a dignidade humana, que é essa possibilidade, para cada ser humano, de, 
por intermédio da consciência, agir livremente e se autodeterminar (NUNES, 2008).
Segundo Nunes (2008):
Assim se afirma o valor da vida e de lidar com o processo de morrer 
como fato normal no decurso da vida. Não se atrasa nem apressa a 
morte. Pretende fornecer-se um alívio da dor e de outros sintomas 
penosos. Integram-se os aspectos psicológicos e espirituais e oferece-se 
um sistema de apoio que ajuda a viver tão ativamente quanto possível 
até a morte; e mais, proporciona-se um sistema de apoio que ajuda 
a família nos aspectos que se relacionam aos cuidados paliativos. 
27
ATUAÇÃO DOS CUIDADOS PALIATIVOS │ UNIDADE II
Neste ponto, estamos frente ao cuidado total ativo de doentes cuja 
doença não tem benefício com o tratamento curativo (NUNES, 2008).
O objetivo é a obtenção de melhor qualidade de vida para o doente e para sua família, de 
acordo com a definição da Organização Mundial da Saúde (OMS). Se a doença está no 
estágio de evolução chamado “terminal”, a morte é previsível em mais ou menos curto 
termo. As intervenções levadas a cabo visam apenas atenuar os sintomas da doença 
(em particular, a dor), sem agir sobre a causa (NUNES, 2008).
Nesse contexto, o objetivo dos cuidados é preservar não a integridade corporal ou a 
saúde, mas a dignidade humana, que é essa possibilidade, para cada ser humano, de, 
por intermédio da consciência, agir livremente e se autodeterminar. Tem-se o valor da 
vida e de lidar com o processo de morrer como fato normal no decurso da vida. Não se 
atrasa nem se apressa a morte. (NUNES, 2008).
Integram-se os aspectos psicológicos e espirituais e oferece-se um sistema de apoio 
que ajuda a viver tão ativamente quanto possível até a morte; e mais, proporciona-
se um sistema de apoio que ajuda a família nos aspectos que relacionam cidadãos e 
profissionais de saúde.
Como bem afirma Nunes (2008), fomos educados tendo a morte como tabu, portanto, 
tornamo-nos profissionais de saúde para ajudar a curar, debelar a doença, vencer a 
morte, reanimar com sucesso:
Não me parece que sejamos formados para lidar com a inevitabilidade 
da morte, de tal modo que me interrogo se, em algumas reanimações, 
em vez de se lutar pela vida o combate não é, simplesmente, contra a 
morte. Também parece que nos hospitais os cuidados correm o risco 
de diminuir à medida que a necessidade desses doentes aumenta 
(NUNES, 2008).
Ademais, a medicalização da morte é fácil, caracterizando-se pela relação impessoal com 
o doente, estudos diagnósticos excessivos e agressivos, terapêuticas de alta tecnologia 
ineficazes, hospitalização desnecessária e morte institucional. Essas estratégias afastam 
a reflexão sobre a morte e sua inevitável proximidade (NUNES, 2008).
Parece que, quando orientam as intervenções para o alívio do sofrimento, está-se mais 
preocupado com a pessoa doente do que com a doença da pessoa. Na perspectiva ética, 
não bastam a linha cultural, o desenvolvimento econômico ou o ambiente social para 
determinar a qualidade de vida: o homem ético é o profundamente humano, fiel a si 
próprio (NUNES, 2008).
28
UNIDADE II │ ATUAÇÃO DOS CUIDADOS PALIATIVOS
E a qualidade de vida poderá consistir principalmente na capacidade de integração 
e de aceitação dos desafios, desembocando numa sabedoria pessoal e num estilo de 
vida. Mas, sobretudo, cabe ao profissional assumir sua ignorância em relação ao que é 
qualidade de vida para cada pessoa. E que o conceito e a vivência da qualidade de vida 
são verdadeiramente subjetivos, pertencem a cada um (NUNES, 2008).
Os portadores de doenças incuráveis e crônico-degenerativas ou os doentes terminais 
atravessam uma trajetória de sobrevivência, e a falência de qualquer dos sistemas de 
apoio (da família aos profissionais) pode levá-los a uma penosa vivência de sua trajetória 
pela doença. Portanto, do ponto de vista da concepção dos cuidados paliativos, o dever 
de quem cuida é agir de modo a respeitar a autonomia desse doente (NUNES, 2008). 
Figura 8.
Fonte: https://institutopaliar.files.wordpress.com/2013/01/zopt_spiritual_care_slide1_resized.jpeg 
Os cuidados paliativos no Brasil e na 
assistência aos pacientes de baixa renda
Cuidados paliativos a paciente de baixa renda
A assistência domiciliária a pacientes de baixa renda visa à promoção, à manutenção e/ou 
à restauração da saúde do paciente e ao desenvolvimento e à adaptação de suas funções 
de maneira a favorecer o restabelecimento de sua independência e a preservação da 
autonomia do indivíduo no domicílio. Dessa forma, a estrutura hospitalar convencional 
29
ATUAÇÃO DOS CUIDADOS PALIATIVOS │ UNIDADE II
é utilizada no domicílio do paciente com toda segurança e comodidade, gerando ações de 
saúde que são desenvolvidas por equipe multidisciplinar, a partir da realidade em que o 
paciente está inserido, e considerando seu potencial e limitações (CARLETTI, 1996).
A assistência domiciliária surge como alternativa que beneficia especialmente idosos 
com doenças incapacitantes, dependentes do auxílio de terceirospor tempo prolongado 
e que tendem a permanecerem isolados em seus lares sem assistência adequada 
(RODRIGUES e ALMEIDA, 2001).
Esse grupo de indivíduos carece da presença de uma pessoa que se encarregará dos 
cuidados básicos ao paciente com doenças que requerem cuidados paliativos diários, 
denominado responsável pelos cuidados (RC). A atenção prestada pelo RC pode ser do 
tipo formal ou informal (RODRIGUES e ALMEIDA, 2005).
Na atenção formal, o RC presta cuidados ao paciente no domicílio com remuneração e 
com poder decisório reduzido, já que cumpre tarefas delegadas pela família. A atenção 
informal emerge das relações interpessoais e se constrói no cotidiano familiar e social 
(RODRIGUES e ALMEIDA, 2005).
Esse indivíduo é eleito pela família e normalmente com pouca ou nenhuma experiência 
de cuidar de pessoas doentes, mas com algum poder decisório (CRUZ, BARROS, 
JUNG, 2001 e MINCHILLO,2000). Na prática, observa-se que nem sempre a divisão 
de responsabilidade do RC é feita de maneira equilibrada e cooperada entre membros 
de uma família, seja em função das condições econômicas, estrutura familiar, seja por 
características culturais. 
É comum observar que os cuidados aos pacientes com diferentes graus de necessidades 
fiquem sob a responsabilidade de uma única pessoa (FLORES, MARCHIORETTO, 
2000 e CRUZ, BARROS, FERREIRA, 2001). A assistência à saúde no domicílio gera 
dúvidas e ansiedade com relação ao tratamento, necessidade de reorganização dos 
afazeres domésticos e sobrecarga de trabalho. Essas questões são mais diretamente 
vivenciadas pelo RC, que assume a responsabilidade de cuidar e organizar a estrutura à 
disposição do paciente (CRUZ, BARROS, FERREIRA, 2001).
Diante disso, é impossível não reconhecer o importante papel que o RC tem no sucesso 
do plano terapêutico. Assim, o RC deve ser considerado como membro da equipe 
assistencial (RODRIGUES e ALMEIDA, 2005).
Cuidados paliativos no Brasil
Peixoto afirma que os Cuidados Paliativos no Brasil e nos países em desenvolvimento, 
onde as prioridades ainda giram em torno das necessidades básicas para a sobrevivência 
30
UNIDADE II │ ATUAÇÃO DOS CUIDADOS PALIATIVOS
das pessoas (ter comida, água e segurança), nesse contexto, esses são vistos por muitos 
como mero luxo.
Mesmo assim, o modelo de Cuidados Paliativos chegou ao Brasil no início da década de1980. 
O cenário da saúde nesse período se caracterizava pela modalidade hospitalocêntrica, 
curativa, em que o paciente era fragmentado pela atenção não integrada das várias 
especialidades (PEIXOTO).
Havia um manejo inadequado da dor crônica e uma “conspiração do silêncio” em que 
os profissionais do cuidado não discutiam sobre a doença e a morte com o paciente e/ou 
com os seus familiares (PEIXOTO).
O primeiro serviço de Cuidados Paliativos no Brasil surgiu no Rio Grande do Sul, em 
meados de 1983. Em 1986, amplia-se para São Paulo e, em 1989, para Santa Catarina. 
Outro marco foi a inauguração da Hospedaria (termo aportuguesado para hospice) de 
Cuidados Especiais do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo, em 2004 
(PEIXOTO).
O Brasil atual, sem dúvida, difere do país de apenas duas décadas atrás. Mudanças 
internas, associadas à globalização, que envolve todos os países do mundo, criaram 
uma nova realidade política e econômica, que se reflete nas condições de vida de nossa 
população. (BRASIL, 2001).
Em que pese haver mudanças expressivas, há que se melhorar:
Paralelamente, observa-se uma maior consciência quanto aos valores 
sociais e entende-se que mudanças expressivas só ocorrerão com 
um forte engajamento do governo e da sociedade civil na construção 
de uma democracia em que se combatam, de maneira vigorosa, as 
intensas desigualdades sociais que ainda persistem e dificultam uma 
considerável parcela dos brasileiros a ter acesso a instrumentos sociais 
que lhes permitam viver com dignidade (BRASIL, 2001).
Na área da saúde, pode-se afirmar que muito se avançou com o preceito constitucional 
de que saúde é um dever do Estado e um direito do cidadão. Com a criação do Sistema 
Único de Saúde (SUS), deu-se um importante passo na modernização das ações de 
saúde em nosso país. (BRASIL, 2001).
O SUS, entretanto, não tem conseguido atingir plenamente seus objetivos de equidade 
e universalidade, devido a uma conjuntura de fatores, que inclui ingredientes de difícil 
manipulação, entre eles a limitação de recursos financeiros, as amarras administrativas 
e gerenciais do setor público e o preparo técnico, científico e até mesmo humanitário 
31
ATUAÇÃO DOS CUIDADOS PALIATIVOS │ UNIDADE II
de parte dos profissionais de saúde, sem deixar de mencionar constantes desavenças 
políticas, que não raro dificultam sua implantação (BRASIL, 2001).
Ao longo dos últimos anos, tornou-se evidente que o atendimento primário, base de 
entrada para o sistema público de saúde, necessitava de uma nova abordagem, uma 
vez que a estrutura clássica de unidades básicas de saúde vinha apresentando, em 
diversos locais do país, uma baixa resolubilidade. Assim, a partir de experiências 
na região Norte-Nordeste, criou-se o Programa Saúde da Família (PSF), baseado 
em equipes de saúde da família, que são constituídas por médicos, enfermeiras, 
auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde que atendem populações 
geograficamente definidas e com número definido de famílias (BRASIL, 2001).
Essa estratégia vem não só melhorando o acesso da população ao sistema, como tem 
proporcionado considerável melhora na qualidade do atendimento oferecido, o que 
traz um admirável grau de satisfação da população e das próprias equipes de saúde. 
A experiência desses primeiros anos de PSF mostrou, entretanto, que existe uma 
dificuldade de se arregimentar médicos adequadamente treinados para exercer a função 
de generalistas, e enfermeiras com o devido preparo para as abrangentes funções por 
elas desempenhadas no PSF (BRASIL, 2001).
Embora polos de capacitação estejam sendo instalados em todo o país para treinar 
os profissionais que atuam no PSF, ressente-se da falta de material instrucional 
para auxiliá-los no processo decisório do dia a dia. Por esse motivo, criou-se uma 
importante parceria, envolvendo diferentes setores da sociedade: o Instituto para o 
Desenvolvimento da Saúde (IDS), uma organização não governamental voltada para 
a melhoria das atenções de saúde no país, a Universidade de São Paulo (USP), que 
cumpre assim seu papel de centro divulgador de conhecimentos, a Fundação Telefônica 
(FT), que se sensibiliza com as necessidades sociais, e o Ministério da Saúde (MS), 
que acreditou na proposta e se propôs a divulgar o material instrucional que aqui é 
apresentado para todas as equipes do PSF (BRASIL, 2001).
O tratamento dado a esses pacientes que necessitam de cuidados paliativos é de 
suma importância, e uma equipe bem estrutura e capacitada deve existir de modo a 
auxiliar os médicos e enfermeiros a tomarem decisões quanto ao diagnóstico médico 
e diagnóstico de enfermagem e tratamento das enfermidades selecionadas, além de, 
quando pertinente, tomar medidas relacionadas com a doença e suas complicações 
(BRASIL, 2001).
Um enfoque complementar é o de tentar definir os limites de atenção no PSF e de 
quando encaminhar o paciente para um especialista ou centro de referência. Já os textos 
32
UNIDADE II │ ATUAÇÃO DOS CUIDADOS PALIATIVOS
de enfermagem, além de procurar normatizar as ações desses profissionais, procuram 
trazer informações complementares que auxiliam as enfermeiras na consecução dos 
objetivos do PSF (BRASIL, 2001).
O Ministério da Saúde vem consolidando formalmente os Cuidados Paliativos no âmbito 
do sistema de saúde do país por meio de Portarias (BRASIL, 1998, 2001, 2002, 2002):
Tabela 1.
Portaria Data Resolução
No 881 19 de julho de 2001
Institui o Programa Nacional de Humanização da 
Assistência Hospitalar
No 3.535 02 de setembro de 1998
Insere várias modalidades assistenciais como o serviço 
de cuidados paliativos nos centrosde atendimento em 
Oncologia de alta complexidade
No 19 03 de janeiro de 2002
Institui no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) 
o Programa Nacional de Assistência a Dor e Cuidados 
Paliativos
No 1319 23 de julho de 2002
Criou no âmbito do SUS os Centros de Referência em 
Tratamento da Dor
Com o objetivo de agregar profissionais atuantes em Cuidados Paliativos e a fim de 
consolidar essa área do cuidado no sistema de saúde brasileiro, foram fundados em 
outubro de 1997, a Associação Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP), na cidade 
de São Paulo, e, em fevereiro de 2005, a Academia Nacional de Cuidados Paliativos 
(ANCP), também na cidade de São Paulo (PEIXOTO).
Essa última visa estabelecer a Medicina Paliativa como especialidade médica, em 
articulação com a Associação Médica Brasileira (AMB). Um levantamento feito pela 
ABCP identificou que, no Brasil, existem 31 serviços que se cadastraram como prestando 
Cuidados Paliativos. A maioria desses serviços é um desdobramento das clínicas de dor 
(PIMENTA, 2006).
Segundo Figueredo (2006), o crescimento das unidades ou grupos de Cuidados 
Paliativos em todo o Brasil é ainda lento e é urgente implantar nas universidades, em 
nível da graduação, cursos ou disciplinas de Cuidados Paliativos. 
Cabe aos governantes reconhecerem e serem persuadidos da importância da Medicina 
Paliativa como direito do cidadão, e se esforçarem para incluí-la nas políticas e nos 
serviços de saúde. Para isso, é importante elevar a consciência pública a respeito da 
filosofia paliativa do cuidado, envolvendo a mídia no debate dessa temática já instalada 
nesse país (FIGUEIREDO, 2006).
33
ATUAÇÃO DOS CUIDADOS PALIATIVOS │ UNIDADE II
Figura 9.
Fonte:http://www.somiti.org.br/pg/noticia/?noticia_id=543
Cuidados paliativos no mundo
Atualmente, a Inglaterra é o país com maior cobertura de Cuidados Paliativos no mundo, 
sendo a Medicina Paliativa reconhecida como especialidade médica desde 1987, nesse 
país (PEIXOTO).
Em segundo lugar, cita-se a Espanha. Nos Estados Unidos (EUA), o movimento 
hospice começa em 1974 e, a partir daí, surgem várias equipes de Cuidados Paliativos 
na modalidade em maior escala de atendimento domiciliar (PEIXOTO).
Inicialmente, os médicos não eram envolvidos nesse cuidado domiciliar, devido 
à resistência da categoria e pelo fato de que a assistência médica domiciliar não era 
coberta pelas seguradoras de saúde (PEIXOTO).
Atualmente, os cuidados paliativos são legalmente cobertos por seguros de saúde que 
garantem assistência a pacientes e a familiares com prognóstico de morte previsível 
de seis meses. Além do prazo de seis meses, os custos do cuidado ficam a cargo dos 
familiares (Peixoto).
A França implantou o modelo de cuidados paliativos na década de 1980, inicialmente 
para os idosos e, em seguida, incorporando os pacientes fora de possibilidade de cura. 
Na década de 1990, houve o desenvolvimento de programa de Cuidados Paliativos em 
vários locais (PEIXOTO): 
 » África do Sul, Austrália, Ásia, Japão, Taiwan, China e Coréia do Sul. Na 
América do Sul, os Cuidados Paliativos surgiram na década de 1980 em 
Buenos Aires e Bogotá. 
34
UNIDADE II │ ATUAÇÃO DOS CUIDADOS PALIATIVOS
Na legislação da implantação dos Cuidados Paliativos no mundo, destacam-se (PEIXOTO): 
 » Publicação da Recomendação no 1418 relacionada à “Proteção dos 
Direitos Humanos e da Dignidade dos Direitos dos Pacientes Incuráveis 
e Terminais através por meio da Declaração da Assembleia Parlamentar 
do Conselho Europeu em 1999.
 » Lei Francesa de Cuidados Paliativos: lei que ampara os pacientes 
terminais de 1999. 
Pesquisas e expansão dos serviços de Cuidados Paliativos no mundo inteiro, assim 
como os grandes eventos científicos na área e a criação de associações em muitos países 
trouxeram grandes contribuições à Medicina Paliativa (PEIXOTO). 
Em 1984, foi fundada a Associação Internacional de Hospice e Cuidados Paliativos 
(IAHPC) que desenvolve trabalho de divulgação dos Cuidados Paliativos e incentivo à 
formação de profissionais na área (PEIXOTO). 
Comemora-se o dia mundial de Cuidados Paliativos e Hospice no segundo sábado de 
outubro anualmente desde 2005 (PEIXOTO).
Figura 10.
Fonte:http://aenfermagem.com.br/materia/eutanasia-ortotanasia-e-distanasia-qual-a-diferenca/
A aplicação de cuidados paliativos por 
equipes não especializadas
A complexidade da deterioração física que acompanha uma doença que coloca a vida 
em risco, além do comprometimento emocional e psicológico, vai demandar uma 
coordenação entre os diversos níveis de atendimento da saúde primário, secundário 
e terciário. Uma grande quantidade de cuidados é oferecida de forma ambulatorial, 
independente do atendimento hospitalar (SOUZA, COSTA, BARBOSA, 2008).
35
ATUAÇÃO DOS CUIDADOS PALIATIVOS │ UNIDADE II
Muitos dos pacientes em Cuidados Paliativos terão uma grande parte do seu tratamento 
ocorrendo em suas casas. Sempre que necessário, o planejamento do cuidado de 
preferência deve existir em concordância com o plano de cuidados, sendo que os 
pacientes e suas famílias devem ter a oportunidade de opinar e expressar os seus 
desejos, que devem ser levados em conta (SOUZA, COSTA, BARBOSA, 2008).
Dessa forma, devem-se considerar as escolhas válidas dos pacientes:
Devemos sempre considerar que as escolhas dos pacientes são escolhas 
válidas, mesmo que não haja a concordância da equipe responsável pelos 
cuidados. Os pacientes fazem escolhas válidas quando sabem o que está 
acontecendo; o que há disponível; e o que se espera que vá acontecer 
no futuro. Uma das escolhas que os pacientes gravemente enfermos 
podem fazer é solicitar a permanência na sua cidade ou o retorno às 
suas casas, para que, perto das suas raízes, tenham o tratamento e os 
cuidado estabelecidos (SOUZA, COSTA, BARBOSA, 2008).
Pode parecer mais fácil cuidar de pacientes no hospital, por conta da infraestrutura e 
do suporte disponível. Na opção pelo tratamento em casa, esse cuidado do paciente 
vai implicar, muitas vezes, uma sobrecarga para os cuidadores. Certamente pacientes 
gravemente enfermos, ou com doenças que colocam a vida em risco, passam algum 
tempo da enfermidade em ambiente hospitalar (SOUZA, COSTA, BARBOSA, 2008).
O local de cuidados finais pode ser alterado conforme as circunstâncias, sendo que um 
dos fatores que podem influenciar essa escolha é o tipo e a necessidade de cuidados 
necessários para manter o indivíduo bem, com o controle dos sintomas (O’NEILL, 
RODWAY, 1998).
O cuidado e o manuseio do paciente fora do grande centro vão implicar a avaliação do 
paciente, de seus sintomas físicos e psicológicos, além da sua história social. Uma rede 
de suporte e de acompanhamento desse paciente em casa também deve ser providenciada. 
A articulação entre os diversos recursos deve existir desde o serviço de acompanhamento 
da patologia no grande centro até os diversos serviços de saúde e sociais existentes na 
comunidade (O’NEILL, RODWAY, 1998). . 
Em um centro de referência ou em um serviço, a instituição de Cuidados Paliativos 
vai requerer mudanças tanto no âmbito dos profissionais envolvidos, quanto na 
estruturação das unidades de saúde. Algumas mudanças são simples e de mais 
fácil execução, outras mais complexas. A implantação desses cuidados será mais 
difícil e mais demorada, quanto menos estruturado for o serviço (SOUZA, COSTA, 
BARBOSA, 2008).
36
UNIDADE II │ ATUAÇÃO DOS CUIDADOS PALIATIVOS
O profissional de saúde
O primeiro passo para o desenvolvimento da política de Cuidados Paliativos deve ser a 
conscientização do profissional que atende os pacientes fora de possibilidade terapêutica. 
Isso acontecerá à medida que esses profissionais tenham acesso às informações. 
Com este objetivo, podem ser formados grupos de estudos que aglutinem os profissionais 
com interesse no assunto, para conhecimento das experiências descritas na literatura e 
discussão para implantação do atendimento (COSTA et al, 2003) . 
Nesse sentido também é importante a participação ativados profissionais encarregados 
da organização dos serviços, para que esse tratamento seja implementado como 
rotina do serviço e não por meio de ações individuais de determinados profissionais. 
Os profissionais devem estar atentos à necessidade de sua capacitação, para que possam 
desenvolver suas ações no melhor interesse do paciente e seus familiares (SOUZA, 
COSTA, BARBOSA, 2008).
A partir desse profissional sintonizado com a política da não realização de tratamentos 
fúteis em pacientes selecionados, é necessário que o serviço esteja estruturado para 
propiciar a retaguarda que este tratamento – e seus desdobramentos – possam 
necessitar. A formação de um grupo é fundamental para que todas as necessidades do 
paciente sem possibilidade de cura possam ser atendidas. 
Assim, devem participar profissionais das áreas de medicina, enfermagem, psicologia e 
serviço social. Esse grupo deve atuar de modo multiprofissional, ou seja, cada profissional 
atua dentro da sua especialidade e especificidade, mas de forma sincronizada com o grupo, 
para que o resultado final possa ser otimizado (CASSORIA,1994 e JAPIASSU, 1976). 
À medida que estes grupos estejam capacitados, também podem desenvolver a função 
de manter a informação para o restante da equipe, de forma que todos possam discutir 
as dificuldades e necessidades do paciente (SOUZA, COSTA, BARBOSA, 2008).
A organização do serviço 
Após a formação desses grupos de trabalho, deverão ser avaliados os recursos 
institucionais necessários para que o tratamento seja instituído. Quando essa ação ocorre 
nos hospitais, podem ser necessárias articulações com os serviços de atenção primária, 
para que o cuidado seja continuado por ocasião da alta hospitalar. Para esse fim, têm 
importância fundamental o controle da dor e o acesso aos medicamentos controlados 
(SOUZA, COSTA, BARBOSA, 2008).
Souza, Costa, Barbosa (2008) explicam que o contrário também se aplica, uma vez que 
serviços primários que atendem o paciente na política de Cuidados Paliativos podem 
37
ATUAÇÃO DOS CUIDADOS PALIATIVOS │ UNIDADE II
necessitar de retaguarda das unidades de internação, quando houver necessidade de 
encaminhamento, em situações de agudização da enfermidade do paciente. 
Instituições hospitalares
No âmbito hospitalar, algumas mudanças podem ser necessárias para a atuação do 
grupo de Cuidados Paliativos. Deve-se (SOUZA, COSTA, BARBOSA, 2008): 
 » estabelecer protocolos de atendimento para padronização dos cuidados; 
 » proporcionar retaguarda de profissionais como: psicólogas, assistentes 
sociais, fisioterapeutas e fonoaudiólogas; 
 » oferecer espaço físico onde os familiares possam ficar, de modo a possibilitar 
o acompanhamento do paciente durante o maior tempo possível; 
 » oferecer local privativo onde pacientes e familiares possam ser acolhidos 
durante o processo de morte; 
 » possibilitar o acesso de religiosos (por exemplo, capelão, padre ou pastor), 
de modo a atender as necessidades dos pacientes e de seus familiares; 
 » promover atendimento à equipe de saúde, no sentido de minorar as 
situações de estresse frente ao atendimento do paciente terminal e de 
seus familiares. 
Rede básica de saúde
Nas instituições de saúde primária, são necessárias ações, no sentido de prestar 
atendimento aos pacientes em acompanhamento domiciliar (SOUZA, COSTA, BARBOSA, 
2008): 
 » Preparar equipes para que atendam adequadamente às necessidades do 
paciente fora de possibilidade terapêutica, como: 
 › trocas de sonda, atendimentos fisioterápicos;
 » Fornecer materiais e medicamentos necessários para o atendimento dos 
pacientes. 
 » Formar grupos de orientação e apoio para atendimento aos cuidadores. 
Todas essas modificações demandam tempo, e esse tempo será tanto maior quanto 
menor for a estrutura do serviço em questão. O Cuidado Paliativo, apesar de ser um 
38
UNIDADE II │ ATUAÇÃO DOS CUIDADOS PALIATIVOS
conceito mais difundido na Europa e nos Estados Unidos, vem sendo instituído também 
no Brasil, há poucos anos. Essa é uma realidade que ainda não é rotina, mesmo nos 
grandes centros de atendimento, particularmente para pacientes pediátricos (SOUZA, 
COSTA, BARBOSA, 2008).
Fora dos grandes centros, ainda depende da ação de um ou outro profissional, com 
ações individualizadas e, muitas vezes, sem continuidade. Entre as dificuldades que 
podemos observar na implantação dos Cuidados Paliativos, principalmente fora dos 
grandes centros, figuram (SOUZA, COSTA, BARBOSA, 2008): 
 » falta de formação dos profissionais quanto ao tratamento paliativo, já que 
as instituições de ensino estão mais voltadas para o tratamento curativo; 
 » profissionais que atuam de forma individualizada, cada um em seu 
período de atendimento, sem estruturação para o acompanhamento 
longitudinal do paciente e consequente continuidade do tratamento; 
 » profissionais especialistas que atendem o paciente de forma a “segmentá-lo”, 
fora do seu contexto holístico, sem um profissional que faça esta ligação 
de todas as necessidades do paciente; 
 » falta de profissionais como psicólogas e assistentes sociais na composição 
dos grupos de atendimento dos serviços de saúde; 
 » falta de interesse econômico no atendimento paliativo, uma vez que o 
atendimento curativo leva à necessidade de procedimentos mais lucrativos; 
 » falta de informação do profissional quanto à legislação vigente e as suas 
implicações no atendimento paliativo dos pacientes terminais; 
 » dificuldades no cumprimento da prescrição médica por carência de 
recursos para materiais e medicamentos. Para muitas unidades de saúde, 
a aplicação do tratamento paliativo como ele é feito no exterior é uma 
ação muito distante da sua realidade. 
A partir do momento em que as instituições nacionais formadoras de opinião possam 
difundir os conceitos de Hospice e sua aplicabilidade nos diversos serviços, as unidades 
de saúde que atendem os pacientes fora de possibilidade terapêutica, fora dos grandes 
centros, poderão adaptar essa forma de atendimento aos seus potenciais (SOUZA, 
COSTA, BARBOSA, 2008).
Deve haver também uma sincronia entre as diferentes unidades para que possa haver 
referência e contrarreferência dos pacientes, de forma a aproveitar de cada instituição 
o que ela tem de melhor a oferecer. Para que a referência a contrarreferência funcionem 
39
ATUAÇÃO DOS CUIDADOS PALIATIVOS │ UNIDADE II
de forma adequada, é necessária comunicação de qualidade entre as equipes de saúde 
locais (saúde primária ou hospitais locais) e os centros de referência (SOUZA, COSTA, 
BARBOSA, 2008).
Os médicos, enfermeiros e equipe de saúde da comunidade devem contar com acesso 
à consultoria com especialistas em dor, medicina paliativa, oncologistas e cirurgiões. 
Às vezes, apenas a consultoria resolve, porém, em certos casos, pode ser necessária a 
transferência do paciente para ser examinado no centro de referência e essa transferência 
deve ocorrer da forma mais tranquila possível (SOUZA, COSTA, BARBOSA, 2008).
Atualmente, a melhor forma de atuação talvez esteja focada na conscientização e 
capacitação dos profissionais, pois, a partir desse marco, outras mudanças podem ser 
alavancadas. Cada vez mais os pacientes perceberão que é seu direito permanecer e 
morrer na comunidade, sendo necessário que os diversos locais e serviços de saúde se 
estruturem para possibilitar este tipo de atenção ao paciente enfermo e à sua família 
(SOUZA, COSTA, BARBOSA, 2008).
www.paliativo.org.br/dl.php?bid=15
40
UNIDADE IIICUIDADOS PALIATIVOS DE 
FORMA AMPLA
CAPÍTULO 1
Conhecimento sobre os cuidados 
paliativos
O que os profissionais de saúde precisam 
saber sobre cuidados paliativos
Nos últimos séculos, o conceito de vida e morte no contexto da medicina e da bioética 
tem passado por uma fase literalmente agitada. Essa polêmica, por um lado, deve ser 
vista com bons olhos, por ser uma consequência direta da evolução da ciência biomédica, 
que conseguiu diminuir a mortalidade, inclusive, a de crianças, por meio da melhoriade saneamento básico e da introdução de esquemas de vacinação, e pela melhoria da 
acurácia diagnóstica e tratamento adequado (CHIBA, 2008).
E isso se deve à introdução de novos conceitos:
A introdução de conceitos de medicina intensiva, quimioterapias, 
imunoterapias, radioterapias, tratamento de suporte na área de controle 
de sintomas e de nutrologia, no século passado, vem possibilitando 
que a sobrevida seja incrementada, principalmente na área de 
oncologia. O melhor entendimento dos mecanismos de várias doenças 
cardiovasculares (e de suas intervenções preventivas não farmacológicas 
e farmacológicas) fez aumentar a expectativa de vida, invertendo a ordem 
das causas mortis que no início do século XX eram encabeçadas pelas 
afecções infectocontagiosas e parasitárias (CHIBA, 2008).
O que era presságio ou sinal da morte no início do século passado – a “ausência da 
respiração” (BERNAT, 1990) –, especificamente denominada no nosso meio como 
parada respiratória ou quadro de insuficiência respiratória em franca progressão, 
simplesmente passou a ser uma manifestação clínica, passível de tratamento através de 
41
CUIDADOS PALIATIVOS DE FORMA AMPLA │ UNIDADE III
suporte ventilatório invasivo. A “ausência do pulso” (BERNAT, 1990) – que nos dias de 
hoje, chamaríamos de taquiarritmia de várias formas potencialmente letais, ou o que 
traduziríamos como choques de várias etiologias, como choque hipovolêmico, séptico 
ou cardiogênico, entre outros tipos de choques – também culminava num evento morte, 
na esmagadora maioria dos episódios. (CHIBA,. 2008).
Atualmente, esses acontecimentos passaram a figurar como um capítulo relativamente 
longo que precede o próprio fim, graças ao advento de drogas vasoativas, inotrópicas, 
antimicrobianas de extensíssimos espectros e a toda alta tecnologia, que possibilitou 
um monitoramento contínuo destes indivíduos que se encontram em unidades de 
cuidados intensivos. (CHIBA, 2008).
Desde o final da década de1960 a “ausência da função cerebrocortical” (BERNAT, 1990) 
é adotada como finitude da vida, possibilitando que outras vidas continuem seguindo, 
por meio de transplantes de órgãos (ou de determinados tecidos), substituindo aqueles 
que comprometem a qualidade ou colocam em risco a vida dos pacientes com as 
insuficiências orgânicas (RANDELL, 2004).
Assim, a humanidade caminhou o último século, adaptando-se dentro de vários 
conceitos e preceitos da sociedade, de cada cultura, religiosidade e espiritualidade, 
arcando com a realidade acerca dos conceitos de vida e morte, que se modificavam a 
cada momento da evolução do homem como ser inteligente (CHIBA, 2008).
O fato é que o processo de viver se prolongou de uma forma exponencial nas últimas 
décadas, e isso, na verdade, dentro de considerações epidemiológicas não muito 
complicadas, nos faz perceber que a morte, na maioria das vezes, já não é um episódio 
e sim um processo, às vezes, até prolongado, demorando anos e até mesmo uma década 
dependendo da enfermidade (LYNN e ADAMSON, 2003).
Entre os países desenvolvidos, esse tipo de perfil epidemiológico é bastante comum 
(CHIBA, 2008).
Mesmo países em desenvolvimento, como o Brasil, rumam para tal quadro em que 
a população é acometida por doenças com características eminentemente crônicas, 
e, muitas vezes, de lenta evolução. Dessa forma, o evento morte – que, alguns 
séculos atrás, era considerado como um “episódio” – passou a ser um “processo” 
(CHIBA, 2008).
Entretanto, junto com esse prolongamento de vida e com surgimento do “processo 
de morrer”, os profissionais da área de saúde começaram a perceber que, mesmo não 
havendo cura (o que acontece na maioria dos casos, como diz a estatística), há uma 
forma de atendimento com ênfase à qualidade de vida e cuidados ao paciente, por meio 
42
UNIDADE III │ CUIDADOS PALIATIVOS DE FORMA AMPLA
de assistência interdisciplinar, e da abordagem aos familiares que compartilham desse 
processo e do momento final de vida – os Cuidados Paliativos (CHIBA, 2008).
Sua atuação é definida como sendo interdisciplinar, para atingir sua principal meta: a 
qualidade de vida (CHIBA, 2008).
Atentamos, nesta definição, para a quebra de um mito comum entre os “leigos” – e mesmo, 
entre muitos profissionais de saúde – segundo o qual “a pessoa que necessita de 
Cuidados Paliativos sempre é um paciente com neoplasia” (CHIBA, 2008).
Sabe-se que outros pacientes que apresentam vários tipos de doenças crônico-degenerativas 
e progressivas necessitam de Cuidados Paliativos, tais como (CHIBA, 2008): 
 » portadores de insuficiência cardíaca avançada; 
 » portadores de quadro demencial de várias etiologias; 
 » pacientes pneumopatas crônicos com quadro de hipoxemia grave; 
 » pacientes sequelados de vários episódios de isquemia cerebral; 
 » pacientes com esclerose lateral amiotrófica e com outras doenças 
neurológicas degenerativas progressivas etc. 
A lista de enfermidades é quase infindável e envolve situações que requerem atenção 
direcionada à qualidade de vida, individualização e respeito pelo paciente e pelos seus 
familiares (CHIBA, 2008).
No Brasil, parâmetros adequados são necessários para que, em um sistema de saúde 
que ainda carrega necessidades específicas, haja uma justa alocação de recursos 
destinados tanto ao tratamento daqueles que precisam de suportes avançados de vida 
(em UTIs) quanto àqueles que necessitam de Cuidados Paliativos, possibilitando o 
atendimento interdisciplinar para o controle adequado de sintomas, e, eventualmente, 
para o atendimento aos familiares (CHIBA, 2008).
Mais uma vez, o bom senso de um profissional de saúde é o melhor aliado, na área 
de Cuidados Paliativos, visto que cada doença apresentada pelo paciente tem sua 
característica de evolução e sua sobrevida individualizada (LYNN e ADAMSON, 2003).
A interface de cada especialidade médica dá-se conforme a necessidade e evolução de 
cada fase da doença. É importante ressaltar que a chave de um bom atendimento consiste 
na capacidade de cada profissional enfermeiro reconhecer o limite de sua atuação em 
Cuidados Paliativos. Esse item é especialmente destacado em relação a controle de dor 
43
CUIDADOS PALIATIVOS DE FORMA AMPLA │ UNIDADE III
e de outros sintomas e corresponde ao que chamamos de interface extrínseca de cada 
especialidade (CHIBA, 2008).
A interação com outros profissionais (enfermeiros, auxiliares de enfermagem) deve 
ocorrer sempre que nos depararmos com dificuldades. Vale usar os recursos possíveis, 
com criatividade e persistência. Mesmo em locais com menores recursos não devemos 
hesitar em incluir na terapêutica, por exemplo, colegas anestesistas, preparados 
para nos auxiliar na realização de um eventual bloqueio anestésico, ou na analgesia 
controlada por paciente com bomba de infusão (CHIBA, 2008).
Cirurgiões gerais podem nos ajudar, realizando, se necessária, uma intervenção 
cirúrgica paliativa, como traqueostomia, gastrostomia, colostomia, toracocentese, 
peritoneocentese, debridamento de tecidos desvitalizadas de um tumor exofítico e outros 
procedimentos destinados a aliviar o sofrimento dos nossos pacientes. (CHIBA, 2008).
Temos uma interface que denominamos de intrínseca por designar os profissionais que 
fazem parte da equipe de Cuidados Paliativos, tais como assistente social, farmacêutico(a), 
fisioterapeuta, fonoaudiólogo(a), terapeuta ocupacional, enfermeiro(a), psicólogo(a), 
nutricionista, dentista e outros, unidos na atenção não só ao paciente, mas também 
aos familiares, em suas necessidades vinculadas a um bom atendimento, conforme a 
definição da Organização Mundial de Saúde (CHIBA, 2008).
Figura 11. Equipe de Saúde Multidisciplinar.
Fonte: http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=324
Perspectivas
O ato de cuidar dos nossos pacientes em fase final das suas vidas, como mostra a 
estatística, é cada vez mais frequente. Não é possível explanar de forma sintética as 
particularidades apresentadas por essas pessoas. Mas vale a lição de que cada indivíduo