Hipoglicemia em não diabéticos

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(Hipoglicemia em não diabéticos 
 
 
Medicina | Larissa Marzagão Ferreira 
 
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Introdução 
Nesta situação, não seria esperado haver 
hipoglicemia, e obrigatoriamente o paciente deve 
ser investigado para tentar entender o motivo 
deste distúrbio. 
 
Etiologias 
 
 
 
Hipoinsulinêmicas (hipoglicemia do paciente 
doente): os pacientes geralmente estão em 
estados de disfunção orgânica/hormonal. A queda 
da glicose não está relacionada ao excesso de 
insulina. 
Hiperinsulinêmicas (hipoglicemia do paciente 
saudável): fora do período de hipoglicemia, o 
paciente não apresenta outras disfunções. 
 
 
 
 
 
Investigação 
Avaliar se realmente há uma hipoglicemia 
verdadeira ou se há a presença da tríade de 
Whipple. 
Se hipoglicemia confirmada, definir se é hipo ou 
hiperinsulinêmica. 
• Falência hepática e renal, abuso de álcool e 
disfunções hormonais, devem ser 
investigadas inicialmente. 
Se causa não encontrada: avaliação laboratorial 
durante o episódio de hipoglicemia: 
• Glicemia, insulina, peptídeo C (pró-insulina 
e β-hidroxibutirato/ cetonemia se 
disponibilidade), dosagem de sulfonilureias 
e glinidas e avaliar a resposta da glicemia 
ao uso glucagon 1 mg. 
 
 
Se insulina alta, excluir insulinoma: a pró-insulina é 
clivada em peptídeo C e insulina e as células beta 
as liberam na circulação, e a ação da insulina age 
estimulando a glicogenogênese e bloqueando 
cetogênese. Assim, de acordo com o perfil 
laboratorial, vamos identificar de onde está vindo 
a insulina: 
Insulina, peptídeo C e pró-insulina altos, β-
hidroxibutirato/cetonemia baixo e reposta ao 
glucagon: a insulina está vindo as células beta. 
Devemos diferenciar se é uma patologia 
pancreática ou se é pelo uso do secretagogos. 
• Dosagem de secretagogos. 
• Se suspeita de insulinoma, RNM 
pancreática, USG endoscópico. 
• Se suspeita de nesidioblastose – hiperplasia 
difusa das células beta, cateterismo arterial 
pancreático. 
 
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Medicina | Larissa Marzagão Ferreira 
 
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Insulina alta e peptídeo C e pró-insulina baixo, β-
hidroxibutirato/cetonemia baixo e reposta ao 
glucagon: o motivo mais comum para este perfil é 
o uso exógeno da insulina, já que peptídeo C e pró-
insulina baixos sugerem que a insulina não vem 
das células beta. 
• Diferenciar com hipoglicemias autoimunes, 
dosando, na suspeita, os anticorpos anti-
insulina e antirreceptor de insulina. 
Insulina, peptídeo C e pró-insulina baixo, β-
hidroxibutirato/cetonemia baixo e reposta ao 
glucagon: esse é um perfil compatível com 
hipoglicemia secundária a um tumor produtor IGF-
2, hormônio que mimetiza a ação da insulina. 
• Para diagnóstico, podemos dosar 
diretamente o IGF-2. Neste caso, 
geralmente o IGF1 está baixo. 
Insulinemia baixa, β-hidroxibutirato/cetonemia 
altos e a glicemia não subir após infusão de 1 mg de 
glucagon: indica que o paciente tem baixa reserva 
metabólica (lembre-se de que jejum faz cetose), ou 
seja, devemos investigar mais detalhadamente as 
hipoglicemias hipoinsulinêmicas. 
 
A grande limitação durante a investigação é que 
geralmente o paciente não está no laboratório no 
momento da hipoglicemia, por isso, a fim de tentar 
flagrar o momento certo de coletar os exames, 
utilizamos o teste do jejum prolongado, 
 
Teste do jejum prolongado: 
O paciente é submetido a um jejum por até 72h até 
que se apresente um episódio hipoglicêmico. 
Durante o exame, ele pode beber água à vontade, 
e deve ser monitorizado com glicemia capilar e 
cetonemia. 
Interrompe-se o teste e colhemos o perfil 
laboratorial se: 
• Sintomas de hipoglicemia e hipoglicemia 
bioquímica (< 55 mg/dL); 
 
• Hipoglicemia assintomática (< 45 mg/ dL); 
 
• Presença de cetonemia (> 1 mmol/L): 
provável caso de hipoglicemia 
hipoinsulinêmica. 
 
 
Teste da refeição mista: 
É um teste provocativo feito na suspeita de 
hipoglicemia pós-prandial. 
Ele consiste no paciente fazer refeição com 400 
kcal, sendo 60-65% carboidrato, 10% proteína e 
25-30% gordura durante 10-15 minutos. Durante 5 
horas mensuramos glicemia, insulina e peptídeo C 
a cada 30 minutos, e interrompe-se o teste se: 
• Sintomas de hipoglicemia e hipoglicemia 
bioquímica (< 55 mg/dL); 
 
• Hipoglicemia assintomática (< 45 mg/ dL); 
 
• Período maior que 5 horas. 
 
 
 
Síndrome de Dumping Tardia e Hipoglicemia 
Reacional: ocorre hipoglicemia em resposta a um 
estímulo exagerado a produção de insulina pelo 
pâncreas. A reação ocorre após a ingestão de 
alimentos de alto índice glicêmico. Esses alimentos 
são capazes de elevar muito e rapidamente a 
glicose no sangue. 
Hipoglicemia Hiperinsulinêmica Pancreatogênica 
Não-insulinoma (NIPHS): trata-se de uma 
síndrome hipoglicêmica hiperinsulinêmica rara, na 
qual se observa hipertrofia e hiperplasia de ilhotas, 
com neogênese de células produtoras de insulina a 
partir do epitélio ductal (nesidioblastose). 
 
 
 
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Atenção para a hipoglicemia reativa! Nesses 
casos, os pacientes (em geral, mulheres jovens) 
têm sintomas de hipoglicemia, no entanto, não têm 
a hipoglicemia bioquímica, apresentando valores 
limítrofes (entre 60-70 mg/dL), mas raramente 
abaixo de 55 mg/dL. 
• Diferenciar das causas de hipoglicemia 
pós-prandial. 
 
Tratamento 
Insulinoma: ressecção cirúrgica do insulinoma 
(primeira opção). Outras opções: diazóxido, 
análogos de somatostatina, BCC. 
NIPHS/Pós-cirurgia gástrica: a primeira opção é o 
ajuste nutricional com redução de líquidos nas 
refeições; adicionar proteína; retirar açúcares 
livres. Para casos refratários: acarbose, diazóxido, 
análogos de somatostatina, BCC.