Aula_5_DIABETE_MELITO

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<p>12/09/2017</p><p>1</p><p>DIABETE MELITO</p><p>DIABETES MELLITUS</p><p>Prof. Dr. Mauro José Lahm Cardoso</p><p>AMERICAN DIABETES ASSOCIATION:</p><p>Síndrome que abrange uma série de doenças</p><p>de etiologias diferentes e clinicamente</p><p>heterogêneas, que caracterizam-se pela</p><p>hiperglicemia, decorrente da falta de insulina</p><p>ou da incapacidade desta exercer seus</p><p>efeitos metabólicos.</p><p>DEFINIÇÃO</p><p>HISTÓRICO</p><p>• SÉCULO II</p><p>– Grego diabetes: “perda excessiva de urina”</p><p>– Literalmente: “sifão, funil”,</p><p>– DIABANEIN: “passar através”,</p><p>• formada por DIA-: “através”</p><p>• BAINEIN: “ir”</p><p>• SÉCULO XI (Thomas Wills)</p><p>– Mellitus: sabor de mel</p><p>– Insipidus: sem gosto</p><p>12/09/2017</p><p>2</p><p>• EXÓCRINO</p><p>– Representa 80%</p><p>• ENDÓCRINO</p><p>– Representa 3%</p><p>– Ilhotas de Langerhans</p><p>• Células alfa: glucagon</p><p>• Células beta: insulina</p><p>• Células delta: somatotastina</p><p>• Células PP: polipetídeo pancreático</p><p>PÂNCREAS</p><p>• Síntese e Secreção:</p><p>– células β pancreáticas</p><p>• Meia-vida: 5-10 minutos</p><p>• Estímulo:</p><p>– Aumento da concentração de glicose</p><p>• Ação</p><p>– Proteínas transportadoras (GLUTs 1-5)</p><p>– Ligação a receptores</p><p>FISIOLOGIA</p><p>• Células dependentes de insulina para</p><p>captar glicose</p><p>– Receptor ativa o transporte de glicose</p><p>• GLUT 4</p><p>– Adipócitos</p><p>– Músculo</p><p>FISIOLOGIA</p><p>12/09/2017</p><p>3</p><p>FISIOLOGIA</p><p>Inibe a glicogenólise</p><p>Inibe a gliconeogênese</p><p>Inibe formação de corpos</p><p>cetônicos</p><p> síntese de glicogênio</p><p> síntese de TG e VLDL</p><p> armazenamento TG</p><p> síntese de glicogênio</p><p> síntese de proteínas</p><p>CARBOIDRATOS, GORDURA E</p><p>PROTEÍNA DA DIETA</p><p>MANTÉM CALORIAS</p><p>POR 4-8 HORAS</p><p>EXCESSSO É</p><p>ARMAZENADO NA</p><p>FORMA DE GLICOGÊNIO E</p><p>GORDURA</p><p>FÍGADO</p><p>ADIPÓCITOS</p><p>MÚSCULO</p><p>CONSUMO DE</p><p>GLICOGÊNIO HEPÁTICO</p><p>(2–3 DIAS) GLICEMIA: < 60 mg/dl</p><p>Liberação de glucagon e</p><p>catecolaminas</p><p>GLICEMIA: > 110 mg/dl</p><p>Liberação de insulina</p><p>Liberação</p><p>Cortisol</p><p>GH</p><p>PRODUÇÃO DE GLICOSE</p><p>A PARTIR DE AA, LACTATO E</p><p>GLICEROL (GLICONEOGÊNESE)</p><p> UTILIZAÇÃO NOS</p><p>TECIDOS SENSÍVEIS A INSULINA</p><p>FISIOLOGIA</p><p>• NÃO COMPLICADO</p><p>– Não cetótico</p><p>– Cetótico</p><p>• COMPLICADO</p><p>– Cetoacidótico</p><p>– Coma hiperosmolar não cetótico</p><p>FORMAS DE DM</p><p>12/09/2017</p><p>4</p><p>• Diabete Melito tipo I</p><p>• Destruição das células β</p><p>• Imunomediada</p><p>• Idiopática</p><p>• Diabete Melito tipo II</p><p>– Deficiência na secreção de insulina com</p><p>resistência à Insulina (Deficiência relativa de</p><p>insulina)</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>•  nº e tamanho das ilhotas de Langerhans</p><p>• Degeneração hidrópica de células β</p><p>• Perda da massa das células β</p><p>• Aplasia ou hipoplasia de ilhotas pancreáticas</p><p>ETIOPATOGENIA</p><p>DM tipo 1</p><p>• Outras causas</p><p>• Defeitos genéticos de células  e nos receptores</p><p>da insulina</p><p>• IPE</p><p>• Endocrinopatias: acromegalia, hipertireoidismo,</p><p>hiperadreno</p><p>• Fármacos: ciclosporina</p><p>• Infecção: interleucinas</p><p>• Gestacional</p><p>• Pré diabetes</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>12/09/2017</p><p>5</p><p>• Representa 80% dos casos em gatos</p><p>– OBESIDADE</p><p>– AMILOIDOSE</p><p>– Pancreatite????</p><p>ETIOPATOGENIA</p><p>DM semelhante ao tipo 2</p><p>• OBESIDADE</p><p>– HIPERGLICEMIA CRÔNICA</p><p>– GLICOTOXICIDADE</p><p>– ALTERAÇÃO EM CÉLULAS β</p><p>DM tipo 2 - OBESIDADE</p><p>• Polipetídeo produzido e secretado pelas</p><p>células β junto com a insulina</p><p>–  a saciedade</p><p>–  enchimento gástrico</p><p>– Reduz a secreção e glucagon</p><p>• Amiloidose das ilhotas</p><p>– Hiperglicemia crônica - hiperestimulação das</p><p>células β</p><p>– Amilina se transforma em fibrilas de amiloide</p><p>(fibrilogênese) - Tóxico para a células β</p><p>ETIOPATOGENIA</p><p>AMILINA</p><p>12/09/2017</p><p>6</p><p>• HIPERGLICEMIA CRÔNICA</p><p>– 8-14 mmol/l (144-250 mg/dl)</p><p>– GLICOTOXICIDADE</p><p>– prejudica a secreção de insulina pelas</p><p>células β - AMILOIDOSE</p><p>– induz a resistência periférica por alterar</p><p>o transporte glicêmico e causar defeito</p><p>da ação insulínica</p><p>ETIOPATOGENIA</p><p>ETIOPATOGENIA - OBESIDADE</p><p> AGLS</p><p>RESISTÊNCIA HEPÁTICA À</p><p>INSULINA</p><p>GLICONEOGÊNESE</p><p>HIPERGLICEMIA</p><p>PERSISTENTE</p><p>DISFUNÇÃO</p><p>CÉLULAS Β</p><p> SECREÇÃO DE</p><p>INSULINA</p><p>• DIABETE MELITO 2ª - OBESIDADE</p><p>– HIPERGLICEMIA CRÔNICA</p><p>– GLICOTOXICIDADE</p><p>– ALTERAÇÃO EM CÉLULAS β</p><p>ETIOPATOGENIA</p><p>12/09/2017</p><p>7</p><p>ETIOPATOGENIA</p><p>DIABETE MELITO 2ª - CORTISOL</p><p>DM tipo 2 - CORTISOL</p><p>EXCESSO DE</p><p>CORTISOL</p><p>MÚSCULO</p><p>FÍGADO</p><p>CÉLULAS β</p><p>TECIDO ADIPOSO</p><p>PERIFÉRICO E VISCERAL</p><p>DM tipo 2 - CORTISOL</p><p>Músculo</p><p>Inibe a captação de glicose</p><p>Inibe a sinalização da insulina</p><p>Fígado</p><p>Ativa gliconeogênese</p><p>Ativa lipogênese</p><p>Ativa gliceroneogênese</p><p>Células β</p><p>Interfere na síntese de insulina</p><p>Interfere na secreção de insulina</p><p>Estimula a apoptose</p><p>Tecido adiposo periférico</p><p>Estimula a atividade de lipase</p><p>hormônio-sensível</p><p>Inibe a lipase lipoproteica</p><p>Excesso de</p><p>Cortisol</p><p>12/09/2017</p><p>8</p><p>• Diestro e progestágenos</p><p>– liberação de GH (glândula mamária)</p><p>• Antagonismo à insulina</p><p>• Tumores de mama</p><p>• Hiperplasia endometrial cística</p><p>• Acromegalia</p><p>– progesterona</p><p>• Antagonista direto à insulina</p><p>•  ligação de insulina e do transporte de glicose</p><p>nos tecidos</p><p>ETIOPATOGENIA</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>DEFICIENCIA ABSOLUTA OU RELATIVA</p><p>DE INSULINA</p><p>TRANSPORTE DE GLICOSE PARA</p><p>MÚSCULO OU ADIPÓCITO</p><p>COMPROMETIDO</p><p>HIPERGLICEMIA</p><p>CATABOLISMO</p><p>PROTEICO E LIPÓLISE</p><p>LIBERAÇÃO DE ÁCIDOS</p><p>GRAXOS E AMINOÁCIDOS</p><p>GLICONEOGÊNESE, GLICOGENÓLISE,</p><p>CETOGÊNESE HEPÁTICA</p><p>• 4 P´s da diabete</p><p>– Poliúria – PU</p><p>– Polidipsia – PD</p><p>– Perda de peso – PP</p><p>– Polifagia</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>12/09/2017</p><p>9</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>AUSÊNCIA DE INSULINA</p><p>CENTRO DA SACIEDADE e</p><p>CENTRO DA FOME</p><p>POLIFAGIA</p><p>HIPERGLICEMIA</p><p>ULTRAPASSA LIMIAR RENAL</p><p>GLICOSÚRIA</p><p>DIURESE OSMÓTICA</p><p>POLIÚRIA</p><p>POLIDIPSIA</p><p>COMPENSATÓRIA</p><p>CATABOLISMO</p><p>TECIDUAL</p><p>PERDA DE PESO</p><p>DIABETE MELITO</p><p>EM CÃES</p><p>Prof. Dr. Mauro José Lahm Cardoso</p><p>• Idade: 7-9 anos</p><p>• Fêmeas não castradas: 2xx</p><p>• Machos e fêmeas castrados: igual</p><p>• Ocorrência</p><p>– Brasil: 0,15%</p><p>– Reino Unido: 0,32%</p><p>– EUA: 0,27%</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>12/09/2017</p><p>10</p><p>• POLIÚRIA E POLIDIPSIA</p><p>MOTIVO DA 1ª CONSULTA</p><p>• OPACIDADE DE CRISTALINO</p><p>MOTIVO DA 1ª CONSULTA</p><p>• EMAGRECIMENTO</p><p>MOTIVO DA 1ª CONSULTA</p><p>12/09/2017</p><p>11</p><p>• PU/PD/PF/PP</p><p>• Anorexia, êmese</p><p>– CAD: 30-40% dos casos</p><p>MOTIVO DA 1ª CONSULTA</p><p>• Estro recente: 70% estão no diestro</p><p>• Uso: Glicocorticóides ou Progestágenos</p><p>• Alimentação</p><p>– Dietas ricas em CHO</p><p>– Dieta rica em gordura:  risco de pancreatite</p><p>ANAMNESE</p><p>• Sinais de ICC</p><p>• Sinais de pancreatite</p><p>• Sinais de infecção</p><p>• Sinais de Cushing</p><p>• Piometra</p><p>ANAMNESE</p><p>12/09/2017</p><p>12</p><p>• NDN</p><p>• ECC</p><p>• Catarata</p><p>• Desidratação leve</p><p>• Hepatomegalia: LIPIDOSE/ESTEATOSE</p><p>• Sinais de outras doenças ou CAD</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>• Hiperglicemia de jejum</p><p>• Glicosúria</p><p>• Frutosamina: > 400 µmol/L</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>• Hemograma</p><p>• Urinálise</p><p>– Densidade</p><p>– ITU</p><p>• Perfil Bioquímico</p><p>– Hipercolesterolemia, hipertriglicideremia</p><p>–  de FA e  ALT</p><p>– Azotemia pré renal</p><p>EXAMES COMPLEMENTARES</p><p>12/09/2017</p><p>13</p><p>• Urocultura</p><p>• Lipase imunorroeativa</p><p>• US abdominal</p><p>• Função tireoidiana</p><p>EXAMES COMPLEMENTARES</p><p>• Insulinoterapia</p><p>– Insulina e dieta no mesmo momento ou próximas</p><p>• Dieta: 2-3 vezes por dia</p><p>• Atividade Física</p><p>• Controlar causas de resistência à insulina</p><p>– Castração</p><p>TRATAMENTO</p><p>• O que é diabete?</p><p>• Estilo de vida, disposição para o tratamento</p><p>• Administração, manipulação e conservação da</p><p>insulina</p><p>• Sinais e tratamento da cetoacidose e hipoglicemia</p><p>• Dieta planejada</p><p>TRATAMENTO</p><p>12/09/2017</p><p>14</p><p>• ATINGIR O PESO IDEAL</p><p>• Fibras (solúveis e insolúveis)</p><p>– Promovem a perda de peso</p><p>– absorção da glicose gastrointestinal</p><p>– as flutuações da glicemia</p><p>• Baixo teor de gordura: < 25% EM</p><p>• Proteínas: 15-30% EM (POSSO???)</p><p>• Carboidratos: 45-60% EM</p><p>TRATAMENTO - ALIMENTAÇÃO</p><p>TEMPO DE</p><p>AÇÃO</p><p>TIPO DE</p><p>INSULINA</p><p>NOME</p><p>COMERCIAL</p><p>ORIGEM APRESENTAÇÃO</p><p>Ultrarápida Análogo Humalog LISPRO Frasco de 10 ml</p><p>e 3ml (100U/ml)Novarapid ASPART</p><p>Rápida Regular Novolin R Humana Frasco de 10 ml</p><p>e 3ml (100U/ml)Humulin R</p><p>Genérica</p><p>Intermediária NPH Novolin N Humana Frasco de 10 ml</p><p>e 3ml (100U/ml)Humulin N</p><p>Genérica</p><p>Lenta Caninsulin Suína Frasco 2,5 ml</p><p>(40U/ml)</p><p>Longa Análogo Lantus Glargina Frasco de 10 ml</p><p>e 3ml (100U/ml)</p><p>Levemir Detemir</p><p>Mistas Análogo/Regular Novolin 70/30 Humana Frasco de 10 ml</p><p>e 3ml (100U/ml)Novolin 80/20</p><p>Novolin 90/10</p><p>Tipo de Insulina Via Início do Efeito Pico de Efeito Duração</p><p>Cão Gato Cão Gato</p><p>Regular IV Imediata</p><p>½-2 h ½-2 h 1-4 1-4</p><p>IM 10-30 minutos 1-4 h 1-4 h 3-8 3-8</p><p>SC 10-30 minutos 1-5 h 1-5 h 4-10 4-10</p><p>NPH SC ½-2 h 2-10 h 2-8 h 6-18 h 4-12 h</p><p>LENTA SC ½-2 h 2-10 h 2-8 h 8-20 h 8-10 h</p><p>LONGA SC ½-8 h 4-16 h 4-16 h 6-24 h 6-24 h</p><p>12/09/2017</p><p>15</p><p>• Suína Lenta (Caninsulin®: 40 U/ml)</p><p>– Mista (NPH/Regular):70%/30%</p><p>– 0,25-0,5 U/kg BID (até 1 U/kg)</p><p>• NPH (Neutral Protamine Hagedorn): 100 U/ml</p><p>– 0,25-0,5 U/kg BID (até 1 U/kg)</p><p>• Análogos da Insulina</p><p>– Glargina</p><p>– Determir</p><p>QUAL INSULINA USAR?</p><p>QUAL INSULINA USAR?</p><p>• Glicemia: 1º dia</p><p>– Sempre que possível</p><p>– Mensuração a cada 4 horas</p><p>– Nadir > 150 mg/dl</p><p>• Repetir em 7-10 dias</p><p>– Nadir < 150 mg/dl</p><p>• Reduzir em 10-25% a dose da insulina</p><p>• Internamento variável</p><p>• Repetir após 7-10 dias</p><p>MONITORAMENTO</p><p>12/09/2017</p><p>16</p><p>• Ausência de sinais</p><p>• Ganho de peso</p><p>• Glicemia: 100-250 mg/dl</p><p>• Ausência de cetonúria e glicosúria</p><p>• Evitar a hipoglicemia</p><p>• Frutosamina (350-500 μmol/L)</p><p>MONITORAMENTO INICIAL</p><p>• CURVA GLICÊMICA SERIADA (CGS)</p><p>– Em casa</p><p>– Na clínica/hospital</p><p>• A cada 7-10 dias até o controle e depois a</p><p>cada 3-4 meses</p><p>–  gradativo da insulina</p><p>MONITORAMENTO INICIAL</p><p>12/09/2017</p><p>17</p><p>CGS</p><p>CUIDADOS</p><p>• Manter o horário de</p><p>administração da</p><p>insulina e refeição</p><p>• Coleta: 2 em 2 horas</p><p>• Cateter heparinizado</p><p>• Venipunção agulha fina</p><p>• Lancetador do</p><p>glicosímetro</p><p>ERROS</p><p>• Mudanças no horário</p><p>da insulina e refeição</p><p>• Anorexia hospitalar</p><p>• Estresse</p><p>• Animais agitados,</p><p>nervosos ou agressivos</p><p>CGS</p><p>• Glicemias pré-insulina</p><p>• Nadir (menor leitura obtida)</p><p>– ente 3 e 4 horas após aplicação</p><p>– Pico de ação da insulina</p><p>• Duração do efeito da insulina</p><p>– Escolha + racional do tipo de insulina</p><p>– duração e efeito: 8 a 10 horas</p><p>• Flutuação na glicemia</p><p>CGS - OBJETIVOS</p><p>12/09/2017</p><p>18</p><p>• Redução de 50%</p><p>– Nadir: < 55 mg/dl</p><p>• Redução de 20%</p><p>– Nadir: 55-90 mg/dl</p><p>– Jejum: entre 90 e 180 mg/dl</p><p>• Ideal: 90-230 mg/dl</p><p>CGS - INTERPRETAÇÃO</p><p>CGS - INTERPRETAÇÃO</p><p>Caso 1 Caso 2 Caso 3</p><p>8 h Hi 151 468* Jejum</p><p>10 h 419 130 173</p><p>12 h 376 116 311</p><p>14 h 378 106 360</p><p>16 h 318 119 423</p><p>18 h 367 134 430*</p><p>20 h 400 147 159</p><p>22 h 429 160</p><p>CGS - INTERPRETAÇÃO</p><p>10 dias1 30 dias2 45 dias3</p><p>8 h 320 272 141 Jejum</p><p>8:05 Alimento+</p><p>Insulina</p><p>10 h 280 121 73</p><p>12 h 245 90 69</p><p>14 h 200 83 126</p><p>16 h 260 97 147</p><p>18 h 304 178 190</p><p>20 h 324 234 230</p><p>12/09/2017</p><p>19</p><p>0</p><p>20</p><p>40</p><p>60</p><p>80</p><p>100</p><p>120</p><p>140</p><p>160</p><p>180</p><p>200</p><p>8 10 12 14 16 18 20 22</p><p>G</p><p>LI</p><p>C</p><p>EM</p><p>IA</p><p>HORAS</p><p>• Não mexer na dose de insulina</p><p>• Excelente controle glicêmico: nadir 90-145 mg/dL</p><p>• Glicemia pré-insulina < 180 mg/dL</p><p>CGS - INTERPRETAÇÃO</p><p>•  dose de insulina em 20%</p><p>• Nadir > 145 mg/dL</p><p>• Glicemia pré-insulina > 180 mg/dL</p><p>CGS - INTERPRETAÇÃO</p><p>0</p><p>50</p><p>100</p><p>150</p><p>200</p><p>250</p><p>300</p><p>350</p><p>400</p><p>450</p><p>500</p><p>8 10 12 14 16 18 20 22</p><p>• Resistência à insulina</p><p>– Glicemia > 500 mg/dL</p><p>– Doses de insulina entre 1-1,5 U/kg</p><p>– Doenças intercorrentes ou medicamentos</p><p>• Neoplasia mamária</p><p>• Infecções, trauma</p><p>• Obesidade,</p><p>• Hiperadrenocorticismo, Hipotiroidismo</p><p>• ICC, DRC, IRA</p><p>• Glicocorticóides, diestro ou progesterona</p><p>CGS - INTERPRETAÇÃO</p><p>12/09/2017</p><p>20</p><p>• Estresse</p><p>• Variação na ação da insulina</p><p>• Hábitos alimentares</p><p>• Hiperglicemia de rebote: efeito de</p><p>Somogy</p><p>• Diabete transitória</p><p>• Hormônios diabetogênicos</p><p>FATORES QUE INTERFEREM</p><p>• Terapia de manutenção pobre ou</p><p>errada</p><p>• Cetonemia com acidose</p><p>• Cetonemia sem acidose</p><p>• Fenômeno de Somogyi</p><p>• Hipoglicemia</p><p>COMPLICAÇÕES DA TERAPIA</p><p>• alta dose de insulina</p><p>• glicemia < 65 mg/dl</p><p>• glicogenólise hepática</p><p>• secreção de hormônios diabetogênicos</p><p>• hipoglicemia seguida de hiperglicemia</p><p>• diminuir a dose em 10-25%</p><p>EFEITO DE SOMOGYI</p><p>12/09/2017</p><p>21</p><p>EFEITO DE SOMOGYI</p><p>0</p><p>50</p><p>100</p><p>150</p><p>200</p><p>250</p><p>300</p><p>350</p><p>400</p><p>450</p><p>8 10 12 14 16 18 20 22 24</p><p>• Glicemia: < 50 mg/dl</p><p>• Letargia, fraqueza, desorientação, ataxia,</p><p>convulsões, coma</p><p>• Reduzir em 25-50% a dose da insulina</p><p>HIPOGLICEMIA</p><p>• Solução contendo açúcar VO ou glicose IV</p><p>• Glicose 50% IV (Diluída em 1:2)</p><p>– 2-4 ml/kg durante 5-10 minutos e depois</p><p>– Glicose a 5% para manter normoglicemia</p><p>– Glicocorticóides</p><p>– Glucagon</p><p>HIPOGLICEMIA</p><p>12/09/2017</p><p>22</p><p>• Compromisso do proprietário com a terapia</p><p>• Facilidade de controlar a glicemia</p><p>• Presença e reversibilidade de doenças</p><p>intercorrentes</p><p>• Evitar as complicações crônicas</p><p>• Expectativa de vida: média 2-3 anos</p><p>– Período crítico: primeiros seis meses</p><p>• Monitoramento permanente</p><p>– Custos</p><p>PROGNÓSTICO</p><p>DIABETE MELITO</p><p>EM GATOS</p><p>Prof. Dr. Mauro José Lahm Cardoso</p><p>12/09/2017</p><p>23</p><p>• Incidência: 1:100 a 1:500</p><p>• Idade</p><p>– + 7 anos: 8,3 vezes</p><p>– + 10 anos: 14,4 vezes</p><p>• Macho: 70% (1,5 vezes)</p><p>• Obesidade: 4 vezes</p><p>• Sedentarismo</p><p>• Raça: Maine coon, Siamês, Birmanês</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>• 4 P´s da diabete</p><p>– Poliúria – PU</p><p>– Polidipsia – PD</p><p>– Perda de peso – PP</p><p>– Polifagia</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>• 4 P´s da diabete</p><p>– Poliúria – PU</p><p>– Polidipsia – PD</p><p>– Perda de peso – PP</p><p>– Polifagia (20%)</p><p>– Sinais de CAD</p><p>SINAIS CLÍNICOS</p><p>12/09/2017</p><p>24</p><p>• Neuropatia periférica</p><p>– Fraqueza dos membros posteriores</p><p>– Incapacidade de saltar</p><p>– Postura plantígrada</p><p>– Ataxia</p><p>SINAIS CLÍNICOS</p><p>• Condição corporal variável</p><p>• Sem alteração</p><p>• Desidratação</p><p>• Alteração de cúbito</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>• Hiperglicemia: > 280 mg/dl (> 16 mmol/l)</p><p>• Glicosúria e/ou Cetonúria</p><p>• Frutosamina: > 400 μmol/L</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>12/09/2017</p><p>25</p><p>• Hiperglicemia: > 280 mg/dl (> 16 mmol/l)</p><p>• Glicosúria e/ou Cetonúria</p><p>• Frutosamina: > 400 μmol/L</p><p>– Gatos sadios: 260-340 μmol/l</p><p>– 2-3 semanas</p><p>– Hipertireoidismo: ????</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>• Hemograma</p><p>• Urinálise</p><p>– Densidade</p><p>– ITU</p><p>• Perfil Bioquímico</p><p>– Hipercolesterolemia</p><p>–  de FA e  ALT - esteatose</p><p>– Azotemia pré renal</p><p>EXAMES COMPLEMENTARES</p><p>• Urocultura</p><p>• Lipase imunorroeativa felina</p><p>• Snap lipase felina</p><p>• US abdominal</p><p>• Função tireoidiana</p><p>• FIV/FELV</p><p>OUTROS EXAMES</p><p>12/09/2017</p><p>26</p><p>• O que é diabete?</p><p>• Estilo de vida, disposição para o tratamento</p><p>• Administração, manipulação e conservação da</p><p>insulina</p><p>• Sinais e tratamento da cetoacidose e</p><p>hipoglicemia</p><p>• Dieta planejada</p><p>TRATAMENTO</p><p>• Sinais clínicos ausentes ou mínimos/REMISSÃO</p><p>• Boa qualidade vida com a terapia (percepção)</p><p>• Cliente feliz</p><p>• Normalização da glicosúria e glicemia (< 250)</p><p>• Evitar HIPOGLICEMIA CLÍNICA (54-64)</p><p>• Normalização dos níveis de frutosamina</p><p>• Evitar ou controlar complicações:</p><p>– Cetoacidose e neuropatia</p><p>TRATAMENTO - OBJETIVOS</p><p>• Em 50% dos gatos:</p><p>– nos primeiros 3 meses</p><p>• Bom controle glicêmico:</p><p>– reverte o efeito de toxicidade da glicose</p><p>– aumenta a chance de remissão</p><p>– Insulina glargina + dieta úmida</p><p>– Início rápido da insulina</p><p>• Monitoramento cuidadoso e frequente da glicemia</p><p>TRATAMENTO - REMISSÃO</p><p>12/09/2017</p><p>27</p><p>• Alimentos enlatados</p><p>– Baixos níveis de CHO (< 12% EM; 3g/100 kcal)</p><p>– Baixa densidade calórica</p><p>• Alto volume e baixa calorias</p><p>• Quantidade alta de água</p><p>• Cuidados:</p><p>– DRC</p><p>– Pancreatite</p><p>– DII</p><p>TRATAMENTO - ALIMENTAÇÃO</p><p>NUTRIENTE MS</p><p>Proteína 49,3%</p><p>Gorduras 23,9%</p><p>Carboidratos 16,2%</p><p>Fibras 2,8%</p><p>• Alimentação 4 vezes ao dia:</p><p>– < risco de hipoglicemia</p><p>– em gatos que necessitam de controle na</p><p>ingestão de calorias</p><p>• Alimentação a vontade em gatos com</p><p>baixo peso</p><p>TRATAMENTO - ALIMENTAÇÃO</p><p>• Resolver a obesidade, se obeso</p><p>– Monitoramento a cada 1-2 semanss</p><p>– Manutenção dia 45-60 kcal/kg/dia</p><p>– Perda de 1-1,5% do peso/semana</p><p>• Promover a recuperação da massa muscular</p><p>• Reduzir a hiperglicemia pós-prandial</p><p>• Minimizar as flutuações na glicemia</p><p>TRATAMENTO - ALIMENTAÇÃO</p><p>12/09/2017</p><p>28</p><p>• Reverter a glicotoxicidade</p><p>• Remissão da DM</p><p>– Normoglicemia durante 14 dias</p><p>• Melhora dos sinais: 1 semana</p><p>• Bom controle da glicemia:</p><p>– 72-200 mg/dl</p><p>INSULINOTERAPIA</p><p>• Análogos da Insulina</p><p>– Glargina (Lantus®): 1ª opção</p><p>– Determir: 2ª opção</p><p>• PZI (Protamine Zinc Insulin)</p><p>• NPH (Neutral Protamine Hagedorn)</p><p>– Pq não usar?</p><p>• Suína Lenta (Caninsulin®:)</p><p>INSULINOTERAPIA</p><p>• Insulina glargina (Lantus®)</p><p>– 0,25 U/kg BID (glicemia < 360 mg/dl)</p><p>– 0,5 U/kg BID (glicemia > 360 mg/dl)</p><p>• Avaliação</p><p>– Curva glicêmica seriada (CGS): 5-7 dias</p><p>– Glicema: 80-250 mg/dl</p><p>– Controle precoce da glicemia = hipoglicemia</p><p>– Semanalmente/quinzenalmente</p><p>INSULINOTERAPIA</p><p>12/09/2017</p><p>29</p><p>• Cuidados da Insulinoterapia</p><p>– Glargina não pode ser diluída</p><p>– Educação do cliente:</p><p>• Manipulação</p><p>• Aplicação</p><p>• Doença</p><p>• Reconhecer hipoglicemia</p><p>INSULINOTERAPIA</p><p>• Local de aplicação</p><p>(FORD e LYNC, 2013)</p><p>INSULINOTERAPIA</p><p>INSULINOTERAPIA</p><p>• Seringa 100U/1 ml</p><p>• Seringa 50U/0,5 ml</p><p>• Seringa 30U/0,3 ml</p><p>• Seringa 40U/ml</p><p>– Caninsulin</p><p>• Canetas</p><p>– Dose de 1 em 1 U</p><p>– Dose de 0,5 em 0,5 U</p><p>• Novopen 3 Demi</p><p>12/09/2017</p><p>30</p><p>INSULINOTERAPIA</p><p>• Sinais clínicos</p><p>• Escore corporal</p><p>• CGS</p><p>– após 5-7 dias; após 2-3 semanas;</p><p>– após controle mensalmente</p><p>– seriada em casa/hospitalar</p><p>• Frutosamina</p><p>• Cetonúria</p><p>• Glicosúria</p><p>MONITORAMENTO</p><p>CGS</p><p>CUIDADOS</p><p>• Manter o horário de</p><p>administração da insulina e</p><p>refeição</p><p>• Coleta:</p><p>– NPH- 2/2 horas</p><p>– Glargina - 4/4 horas</p><p>• Cateter heparinizado</p><p>• Venipunção agulha fina</p><p>• Lancetador do glicosímetro</p><p>ERROS</p><p>• Mudanças no horário da insulina</p><p>e refeição</p><p>• Anorexia hospitalar</p><p>• Estresse - hiperglicemia</p><p>• Animais agitados, nervosos ou</p><p>agressivos</p><p>12/09/2017</p><p>31</p><p>• Glicemias pré-insulina</p><p>• Nadir (menor leitura obtida)</p><p>– ente 3 e 4 horas após aplicação</p><p>– Pico de ação da insulina</p><p>• Duração do efeito da insulina</p><p>– Escolha + racional do tipo de insulina</p><p>– duração e efeito: 8 a 10 horas</p><p>• Flutuação na glicemia</p><p>CGS - OBJETIVOS</p><p>CURVA GLICÊMICA SERIADA</p><p>CGS</p><p>12/09/2017</p><p>32</p><p>• Aumentar a insulina a cada 3-7 dias</p><p>– 0,5-1 U/gato</p><p>• Glicemia entre pré (80-250) e nadir (80—144)</p><p>– manter a dose</p><p>• Glicemia < 80 mg/dl</p><p>•  em 50% se o gato estiver recebendo + 3 U</p><p>–  0,5-1 U se estiver recebendo entre 0,5-3 U</p><p>CURVA GLICÊMICA SERIADA</p><p>• Glicose pré insulina (>250) e nadir (>144)</p><p>–  0,5-1 U/gato</p><p>• Pico: 252 mg/dl e Nadir: 80-144 mg/dl</p><p>– Manter por 1-2 semanas OU</p><p>–  0,5 U/gato</p><p>CURVA GLICÊMICA SERIADA</p><p>• Pré-insulina 144-180 mg/dl</p><p>–  a insulina em 0,5 U/gato</p><p>• Pré-insulina 80-142 mg/dl</p><p>–  a insulina em 1 U/gato</p><p>• Pré-insulina < 80 mg/dl</p><p>– se estiver recebendo 0,5 U BID passar para SID</p><p>– se estiver 0,5 U SID interromper a insulina</p><p>CURVA GLICÊMICA SERIADA</p><p>12/09/2017</p><p>33</p><p>• Manter um diário</p><p>• Nível de comportamento e atividade</p><p>• Ingestão de água e comida (apetite)</p><p>• Avaliação da produção urinária</p><p>• Quantidade de alimentos consumidos/dia</p><p>• Dose e horário da insulina</p><p>MONITORAMENTO</p><p>A LONGO PRAZO</p><p>• Peso semanal e ECC</p><p>• Mensuração da glicosúria e cetonúria</p><p>– Interpretação com cautela</p><p>– Clientes que não conseguem realizar CGS</p><p>• Frutosamina</p><p>• CGS: 2-6 semanas</p><p>– Mudar a dose na presença de hipoglicemia</p><p>MONITORAMENTO</p><p>A LONGO PRAZO</p><p>• Sem influência do estresse</p><p>• União estável, irreversível e não enzimática</p><p>de proteínas plasmáticas com a glicose</p><p>– 200–360 μmol/L não diabéticos</p><p>– 350–450 μmol/L controle excelente</p><p>– 450–550 μmol/L controle razoável</p><p>– > 550 μmol/L controle ruim</p><p>FRUTOSAMINA</p><p>12/09/2017</p><p>34</p><p>• Dose >1,5 U/kg BID = Resistência insulínica</p><p>• Progesterona/progestágenos</p><p>• Estresse: catecolaminas, cortisol</p><p>• Feocromocitoma</p><p>• Acromegalia – GH</p><p>• Glucagon – infecções</p><p>• Hipertireoidismo</p><p>MONITORAMENTO</p><p>• Proprietários resistentes</p><p>• Associado a dieta</p><p>• Glipizida:</p><p>– 2,5 mg/gato BID/2 semanas</p><p>– 5 mg/gato</p><p>– Eficácia</p><p>– Efeitos colaterais: prolonga a</p><p>glicotoxicidade</p><p>• 4-6 semanas sem controle entrar com</p><p>a insulina</p><p>HIPOGLICEMIANTES ORAIS</p><p>• Estresse</p><p>• Variação na ação da insulina</p><p>• Hábitos alimentares</p><p>• Hiperglicemia de rebote: efeito de Somogy</p><p>• Diabete transitória</p><p>• Hormônios diabetogênicos</p><p>FATORES QUE INTERFEREM</p><p>12/09/2017</p><p>35</p><p>• Glicemia: < 50 mg/dl</p><p>• Letargia, fraqueza, desorientação, ataxia,</p><p>convulsões, coma</p><p>• Reduzir em 25-50% a dose da insulina</p><p>HIPOGLICEMIA</p><p>• Solução contendo açúcar VO ou glicose IV</p><p>• Glicose 50% IV (Diluída em 1:2)</p><p>– 2-4 ml/kg durante 5-10 minutos e depois</p><p>– Glicose a 5% para manter normoglicemia</p><p>– Glicocorticóides</p><p>– Glucagon</p><p>HIPOGLICEMIA</p><p>• Terapia de manutenção pobre ou</p><p>errada</p><p>• Cetonemia com acidose</p><p>• Cetonemia sem acidose</p><p>• Fenômeno de Somogyi: incomum</p><p>• Hipoglicemia</p><p>COMPLICAÇÕES DA TERAPIA</p><p>12/09/2017</p><p>36</p><p>• 50% em 3 meses</p><p>• Ocorre em 30-50% dos casos</p><p>• Dieta adequada e glargina</p><p>• Bom controle glicêmico</p><p>– < 135 mg/dl</p><p>– Hipoglicemia</p><p>– Frutosamina: < 350 nmol/L</p><p>– Redução gradativa da insulina: 7-14 dias</p><p>• MONITORAMENTO, MONITORAMENTO</p><p>RESUMO</p><p>PROGNÓSTICO</p>