ANTIMICROBIANOS- ANTIBIÓTICOS

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Questionário Antimicrobianos 2:
A melhora do espectro na comparação das quinolonas de 3a geração com aquelas de
2a geração grupo B ocorre pela maior ação bactericida contra qual microorganismo?
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a. Pneumococo – Quando eu caminho da Quinolona de 2ª para a de 3ª geração a
gente melhora o espectro para o pneumococo, tanto que as Quinolonas de 3ª e 4ª
geração são chamadas Quinolonas Respiratórias.
b. Meningococo
c. Clostridium
d. Gonococo
e. Estafilococo MRSA
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Em uma endocardite subaguda por Estreptococos viridans o aminoglicosídeo deve
ser mantido por quanto tempo?
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a. 5 semanas
b. 6 semanas
c. 4 semanas
d. 3 semanas
e. 2 semanas – O tratamento total da endocardite leva mais ou menos 6 semanas, só
que o aminoglicosídeo é muito tóxico e por isso devemos mantê-lo pelo menor tempo
possível. Como é uma Endocardite por Estrepto, a gente deve manter o
aminoglicosídeo apenas nas semanas iniciais de tratamento, na 1º e 2ª semanas. Se
fosse Enterococo no lugar do Estreptococo viridans, para ele teríamos que manter
durante todo o período do tratamento o aminoglicosídeo, mas como Estrepto é só nas
semanas iniciais de tratamento.
Qual das características abaixo faz parte da ototoxicidade por aminoglicosídeos?
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a. É reduzida quando associada a furosemida – FUROSEMIDA POR SI SÓ JÁ É
OTOTÓXICA.
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b. É reversível – NÃO, A OTOTOXICIDADE É IRREVERSÍVEL.
c. É unilateral – NORMALMENTE É BILATERAL.
d. Ocorre devido a aumento da viscosidade da endolinfa – ELA AUMENTA POR
ALTERAÇÃO DO EQUILÍBRIO IÔNICO DA ENDOLINFA.
e. Aumenta com o tempo de uso
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Revisão 
Antimicrobianos:
 
Qual o aminoglicosídeo de maior potência bactericida?
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a. Gentamicina
b. Neomicina
c. Amicacina – É o mais potente,sendo aminoglicosídeo semi sintético, os outros são
naturais.
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d. Estreptomicina
e. Tobramicina
Qual infecção ocasionada por qual dos microorganismo abaixo não pode ser tratada
pela vancomicina, pois esta não atinge seu sítio de ação nesta espécie bacteriana?
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a. Clostridium difficile
b. Streptococos pneumoniae
c. Enterococos faecium
d. Stafilococos aureus
e. Eschericcia coli – a Vanco não consegue atingir o seu sítio de ação, que é o
petptídeoglicano, nos gram negativos, ela não consegue atravessar a membrana
lipopolissacarídea externa de gram negativo, ela só atua em gram positivo, e desses
cinco o único gram negativo é a Eschericcia coli.
Caso Clínico 1
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Paciente 72 anos, feminina, com quadro de tosse produtiva, febre alta, e dispneia aos
esforços há cerca de 5 dias. Já é portadora de HAS com cardiopatia hipertensiva com
insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e insuficiência renal crônica em
tratamento conservador. Ao exame físico: Lúcida e orientada. Corada, hidratada,
acianótica, anictérica. PA 120x80 mmHg, FC 66 bpm, FR 30 irpm, TAX 38°C. ACV RCR
2T, BNF, sem sopros. Ap Resp MVUA com estertores crepitantes em base e 1/3 médio
do hemitórax direito. Abd e MMII sem alterações. Na unidade de emergência realiza
hemograma que apresenta 14.000 leucócitos com desvio à esquerda. RX de tórax
abaixo.
 
Observamos uma consolidação pegando a base, todo terço inferior até a base do terço
médio do pulmão direito da nossa paciente.
Se apresenta na unidade com uma pneumonia bacteriana adquirida na comunidade.
Dentre as condutas abaixo, qual delas deverá ser prescrita para a paciente?
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a) Internação hospitalar e prescrição de Moxifloxacino – fazer Quinolona de 4ª geração
por via venosa para a paciente.
b) Internação hospitalar e prescrição de Ceftriaxone + Gentamicina - Na letra B o que
está errado é a Gentamicina (que é um aminoglicosideo) onde era pra estar um
macrolideo, azitromicina ou claritromicina. Por que a gente faz essa associação
ceftriaxone + azitromicina ou claritromicina? Ceftriaxona pega o microorganismo
típico, o pneumococo, e a azitromicina ou claritromicina pega o atípico, o
microplasma, clamídia... Outro motivo de não fazer gentamicina é que esse fármaco é
nefrotóxico e a paciente é renal crônica.
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c) Tratamento ambulatorial com Amoxicilina + Clavulanato - Na letra C está errado o
tratamento ambulatorial, o certo é internação hospitalar pois ela tem ao menos dois
pontos na escala de CURB-65, tendo que considerar o tratamento internado,se fosse
uma pneumonia leve com apenas um ponto ou zero pontos nessa escala estaria certo
tratar ambulatorialmente e a amoxilina + clavulanato seria uma boa opção para o
tratamento farmacológico ambulatorial.
d) Tratamento ambulatorial com Ciprofloxacino + Claritromicina - Na letra D está
errado o tratamento ambulatorial, o certo é internação hospitalar pois ela tem ao
menos dois pontos na escala de CURB-65 e está errado o Ciprofloxacino pois ele é uma
quinolona de 2ª geração, não tem espectro para o pneumococo, logo não serve para
infecções no trato respiratório.
Ao avaliá-la pelo critério de CURB-65:
- ela já tem 1 ponto no critério de gravidade por ter mais de 65 anos
- C: zero pontos pois está lúcida e orienta
- U: não temos dados porém a dela provavelmente é elevada porque ela tem insuficiência
renal crônica em tratamento conservador.
- R: 1 ponto, pois a frequência respiratória dela ta em 30 irpm e o critério é maior ou igual a
30irpm.
 
- B: zero pois a pressão está normal.
A paciente tem pelo menos dois pontos, a FR de 30 irpm e a idade maior de 65
anos,segundo o fluxograma acima devemos considerar tratamento hospitalar, então devemos
optar por interná-la.
Sobre o tratamento: como ela é uma internada não-grave,opta ou pela associação de beta-
lactâmico + macrolídeo. Nesse caso, o beta-lactâmico seria uma cefalosporina de 3ª geração,
Ceftriaxona com Azitromicina ou Claritromicina (Macrolídeo),ou então uma quinolona teria
que ser uma que pega trato respiratório de 3ª ou 4ª geração, Levofloxacino ou Moxifloxacino.
No esquema anti-hipertensivo desta paciente está prescrito a associação de
Anlodipina + Atenolol. Durante o exame físico da paciente, apesar de febril, está
mantendo a frequência cardíaca em 66 bpm (o que não é o habitual , a febre é o
aumento da FC).Sobre o efeito da anlodipina sobre o cronotropismo negativo do
Atenolol, marque a correta:
a) A anlodipina potencializa o efeito cronotrópico negativo do atenolol
b) A anlodipina diminui o efeito cronotrópico negativo do atenolol
c) A anlodipina não altera o efeito cronotrópico negativo do atenolol - Pois a anlodipina é um
bloqueador de canal de cálcio diidropiridínico (Anlodipina, Nifedipina e Nimodipino). Os
bloqueadores de canal de cálcio que tem efeito cronotrópico negativo, que potencializariam o
efeito cronotrópico negativo do atenolol, são os não-diidro, o Verapamil e o Diltiazem.
A anlodipina é um bloqueador de canal de cálcio diidropiridinico de liberação lenta, ela não faz
taquicardia reflexa. Só a nifedipina de liberação rápida teria efeito de taquicardia reflexa.
d) A anlodipina só altera o efeito cronotrópico do atenolol em pacientes com disfunção
sistólica do ventrículo esquerdo
 
A paciente evoluiu com piora do quadro febril e realizou novo RX de tórax, abaixo,
que demonstra surgimento de abscesso pulmonar, qual antibiótico a ser associado ao
esquema inicial?
a) Amicacina - Aminoglicosídeo
b) Clindamicina - A paciente tinha uma consolidação, infiltrado alveolar, na base do terço
médio direito que evoluiu, ela fez uma piora no quadro febril e conforme o raio-x abaixo tem a
formação de um abscesso pulmonar, uma cavidade que tem ar em nível hidroaéreo e líquido
na parte de baixo. Está usando Avalox, está usando Moxifloxacino,mas pela formação do
abscesso tem que adicionar outro ATB ao tratamento. Quando a gente forma abscesso,
coleção hídrica como está no RX, provavelmente há uma infecção polibacteriana com uma
infecção conjunta por microorganismo anaeróbios. A Clindamicina está envolvida na escolha
para esse tipo de situação pois ela tem uma excelente capacidade anaerobicida. Além disso,
ela acumula bem em abscessos e age muito bem em secreção purulenta onde tem pH baixo.
c) Polimixina
d) Teicoplamina – Glicopepitídeo da mesma classe da Vancomicina
Lincosamidas•
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Clindamicina – a classe chama Lincosamida e o ATB chama Clindamicina.
Derivado de aminoácido ácido trans-L-4-n-propiligrínico – ATB sintético
 
Mecanismo de Ação Lincosamidas:
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Bacteriostático - É um inibidor de síntese proteica.
Liga-se à unidade 50S do Ribossomo suprimindo a síntese proteica. Quando se
liga a subunidade 50S impede que o peptídeo em formação receba o
aminoácido seguinte e impede a proteína de ser formada, porque a mudança
de local do sítio aceptor do aminoácido, chega o RNA transportador trazendo
o polipeptídeo e o aminoácido seguinte não é incorporado ao polipeptídeo e
não vai ser formada a proteína.
•
Mecanismo de ação semelhante aos macrolídeos – Claritromicina e a Azitromicina.
O cloranfenicol foi um ATB muito usado no passado e não é mais usado
sistemicamente e indiscriminadamente pois ele tem risco de causar aplasia medular.
Resistência :
• Modificação dos Ribossomos (metilases) - Modifica o dos Ribossomos através da
mutação de enzimas chamadas metilases, mudando a conformação do ribossomo
impedindo o ATB de se ligar ao sitio de ação. É o principal mecanismo de
resistência.
•
São menos susceptíveis a bombas de efluxo do que os macrolídeos - Apesar de
serem antibióticos que precisam agir dentro da célula, dentro do ribossomo, eles
ficam susceptíveis mas pouco susceptíveis a bomba de efluxo, menos que o
macrolídeo que age no mesmo local.
 
Espectro de Ação :
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Gram + O espectro de ação é estreito, basicamente ela só serve para gram + e
muito bem.
Estreptococos (pneumoniae, viridans e pyogenes que é de pele como piodermite e
de via aérea alta como amigdalite) – todos os tipos, até mesmo o pneumococo.
Estáfilo, até mesmo alguns MRSA, alguns sensível a meticilina
Muito ativos contra anaeróbios incluindo B. fragilis - (infecção intra-abdominal)
Enterococos é um Gram + mas que não são sensíveis - É de difícil tratamento que
normalmente requer associação ATB de glicopeptideo (vanco) com
aminoglicosideo (genta).
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Segunda linha para pneumocistose e toxoplasmose - A primeira linha é
sulfonamida. Para pneumocistose é Sulfametoxazol + trimetoprima (Bactrin), e
para Toxoplasmose é Sulfadiazina + Pirimetamina. A clindamicina é usado quando
o pct tem alergia a sulfa ou tem deficiência de G6PD e quando faz sulfa faz
hemólise.
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Não serve muito para Gram –
Farmacocinética:
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Absorção oral quase completa
VO, IM e IV e tópica - o que causa acne? As infecções da acne normalmente tem
envolvimento, infecção secundária por Staphylo e Strepto da pele, cuja clindamicina
pega muito bem. Por isso existe muita clindamicina em gel para passar na pele para o
tratamento da acne.
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Não atinge boa concentração no LCS.
Acumula bem em abscessos - Age muito bem onde tem secreção purulenta, no pH
baixo. Ao contrário dos aminoglicosideos que precisam de um pH neutro pra agir.
É metabolizada no fígado.
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Excretada apenas 10% inalterada na urina - Logo, não serve para o trato urinário, além
de não ter espectro pra gram-negativo, que são as que geralmente causam infecção no
trato urinário, como as enterobactérias.
 
Indicações:
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Infecções cutâneas e de tecidos moles - (Streptococcus pyogenes, staphylococcus
aureus e s. epidermidis, cujo espectro da clindamicina é muito bom por todas as vias)
Abscesso pulmonar e Abscessos - muito bom pra abcessos em geral, abcesso pulmonar
tem anaeróbio envolvido,vamos usar clinda normalmente em associação com um tto
poliantibiotico para infecções polibacterianas incluindo anaeróbios.
•
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PNM e Infecções pleurais
Alternativa a beta-lactâmicos – pra paciente que tem alergia a penicilina,
cefalosporina e a beta-lactâmicos, infecção de pele, infecção de via aérea alta,
profilaxia de endocardite, pode ser usada Clindamicina como alternativa
terapêutica.
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Pneumocistose e Toxoplasmose – é a segunda opção, a primeira é o uso de Sulfas.
Anaeróbios (Em combinação)
Babesioses – é uma doença de cachorro, Babesia canis, que a Clindamicina é a
primeira opção terapêutica.
Efeitos adversos: Quase não tem efeito adverso, normalmente é bem tolerado.
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Diarréia
Colite pseudomembranosa - Ela causa seleção dos anaeróbios do cólon, já que ela
não tem efeito sobre o anaeróbio causador da colite pseudomembranosa que é o
Clostridium difficile, para ele o tratamento é a associação de Vancomicina +
Metronidazol. A Clinda apesar de ser um anaerobicida, ela não é capaz de tratar
adequadamente o Clostridium difficile, podendo selecioná-lo e assim causar a colite
pseudomembranosa, que é aquela diarréia profusa em grande quantidade durante ou
após o uso do ATB, diarréia disabsortiva que formam pseudomembrana no cólon.
Exantema – Quando dá alergia pode causar exantema cutâneo, mas a maioria dos
fármacos quando dão reação alérgica o sítio principal de manifestação é a pele, que é
chamado de farmacodermia.
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Potencializa bloqueadores neuromusculares - Por exemplo, pct está em ventilação
mecânica usando rocurônio, cis-atracúrio, bloqueado, se está usando clindamicina vai
ser mais difícil esse desmame ventilatorio, vai ser pior fazer esse paciente retomar a
ventilação espontânea já que a Clindamicina potencializa a ação dessas drogas.
Referências:
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Goodman: Capítulo 55
Walter Tavares: Capítulo 18
 
Carbapenêmicos e Monobactâmicos:
Após 7 dias de tratamento das condições clínicas anteriores, evoluiu com piora, com
choque séptico, foi internada em UTI com suporte ventilatório e hemodinâmico e
recebeu antibioticoterapia venosa. Apresentou durante o uso crise convulsiva. Qual
foi provavelmente o antibiótico prescrito? Ela evoluiu o esquema antibiótico, ela vinha
com Moxi e Clinda, piorou, passou um esquema acima e convulsionou.
a) Tetraciclina
b) Vancomicina – a vanco n o causa convuls o.
c) Meropenem - Diminui o limiar convulsivante, pode dar crise convulsiva. É uma classe de
antibiótico chamada carbapenêmicos.
d) Cloranfenicol
Carbapenêmico
S o a classe de antibióticos que tem de maior espectro, ou seja, capaz de pegar o
maior número de bactérias. Quase o último degrau para tratamento de infec es
graves de origem hospitalar.
É um beta-lactamico muito potente, tem aquele anel em comum com a Penicilina,
Cefalosporina, Monobactâmico, é muito potente, feito sinteticamente para ter o anel
beta-lactamico altamente resistente a hidrólise por betalactamases e ligar com alta
afinidade a PBP, se liga qualquer tipo de PBP mesmo que ela tenha modificado o peso
molecular. Ele resiste às betalactamases, ele vence os principais mecanismos de
resistência bacterianos aos beta-lactamicos, e se torna um antibiótico muito potente.
São antibióticos relativamente novos.
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Descobertos no Jap o em 1972 por Hata e Col. Na Universidade de Kitasato
Pesquisas destinadas à identifica o de substâncias inibidoras de beta-
lactamases, ou seja, substâncias que resistissem as beta-lactamases e
deixasse o antibiótico agir. Os inibidores de beta-lactamases que
conhecemos s o Amoxilina com inibidor de beta-lactamase Clavulanato,
Ácido Clavulônico, Ampicilina com Sulbactan
Tazobactama.
e Piperacilina com
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Culturas de Streptomyces continham substâncias com essa propriedade –
grande capacidade antibiótica e resistência as beta-lactamases.
1976, pesquisadores do Laboratório Merck Sharp & Dohme, e da
Companhia Espanhola da Penicilina e Antibióticos, anunciaram a descoberta
de um novo antibiótico, denominado tienamicina, obtido de culturas do
Streptomyces cattleya.
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O isolamento do agente ativo mostrou-se inicialmente difícil, devido à sua
instabilidade química; mas, em 1978, Albers-Schomberg e col. Puderam
estabelecer que a estrutura da tienamicina era a de uma carbapenema.
Produzidas por via sintética, em laboratório.
 
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A presen a do anel carbapeêmico, ligado ao anel beta-lactâmico, que dá a
essas substâncias a propriedade de agir com elevada potência contra
microrganismos gram-positivos e gram-negativos.
•
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Grande estabilidade na presen a da maioria das beta-lactamases
produzidas por microrganismos bacterianos.
Tienamicina é um antibiótico muito instável quimicamente, tanto em
solu es concentradascomo no estado sólido, o que impede sua utiliza o
clínica.
Pesquisas para estabiliza o da substância chegaram a um composto
sintético – Imipenem.
•
A estrutura química essencial do Carbapenêmico é o anel A, que é o anel beta-
lactâmico, comum a Penicilina, Cefalospirina e Monobactâmicos (astreonan). O anel
carbapenêmico é pentacíclico, ligado ao anel beta-lactâmico, que dá ao anel beta-
lactâmico uma grande capacidade de resistir as beta-lactamases.
 
Anel betalactâmico e Anel Carbapenêmico pentacíclico, dando estabilidade e
resistência a ação de betalactamases,dando estabilidade ao composto antibiótico e
uma grande potencia de ação aos carbapenêmicos. As cadeias R laterais são
modificadas, dando origem aos diversos compostos – Meropenem, Mipenem,
Tienamicina que era o inicial instável quimicamente por isso não é utilizado.
Basicamente os três carbapenêmicos utilizados, que são o Meropenem, o Imipenem
que é o primeiro a ser utilizado e o Ertapenem.
Mecanismo de Ação:
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Semelhante aos outros betalactâmicos
S o bactericidas
Ligam-se às PBPs/PLPs – Depois que ele se liga a Proteína Ligadora da
Penicilina ele vai inibir as transpeptidases, sem elas agirem, n o vai haver a
liga o de um peptideoglicano ao peptideoglicano seguinte, levando a
ruptura da parede celular bacteriana.
Levam a lise da parede celular bacteriana pela inibi o da forma o dos
peptidoglicanos.
Resistência à inativa o por beta-lactamases, inclusive as beta-lactamases
de espéctro de a o ampliado (ESBL)
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Atravessa com facilidade a parede celular de gram –
Liga-se a todas as PBPs, mesmo as que foram modificadas na bactéria
normalmente por aumento do peso molecular.
 
Ele é um antibiótico muito potente pois a maioria das betalactamases não conseguem
inativá-lo, ele atravessa com facilidade a membrana externa do Gram -, ele precisa ter
o canal de porina, mas ele passa com mais facilidade nesse canal de porina, e s, dando
ao antibiótico uma grande potência bactericida.
Carbapenêmico é pouco tóxico, não tem toxicidade alta!! Porém são caros, restrito a
ambiente hospitalar.
Nefrotoxicidade e Inativação Renal do Imipenem: Só dele!!!!!
•
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Imipeném sofre hidrólise enzimática por uma deidropeptidase (DHP-1)
renal ao circular no organismo e sofrer filtra o glomerular.
DHP I, produzida no túbulo contornado renal proximal, n o tem a o sobre
penicilinas e cefalosporinas. Provoca inativa o do imipeném, ela quebra o
Imipenem em metabólitos inativos, além disso, foi observado que a
administra o isolada do imipeném provoca nefrotoxicidade, com necrose
do túbulo contornado proximal – eu administro um antibiótico, quando ele
é filtrado pelo rim, ele é quebrado uma enzima renal, fica inativo e além de
ficar inativo, esses metabólitos formados causam insuficiência renal aguda.
Essa a o tóxica está relacionada à forma o de metabólitos resultantes da
hidrólise enzimática do imipeném pela DHP-1. Quando administra
Imipenem sozinho, ele rapidamente se torna inativo e nefrotóxico.
Inibidores da DHP-1 → Cilastatina. A solu o foi administrá-lo junto com
uma substância capaz de inibir a deidropeptidase do tipo 1. Essa substância
é a Cilastatina. O imipenem já vem fixo em apresenta o farmacológica
associado a Cilastatina, n o existe Imipenem puro.
•
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A cilastatina sódica tem estrutura química similar à do imipeném, e age
como um inibidor competitivo eletivo e reversível da deidropeptidase I. Sua
potência inibitória sobre essa enzima é 30.000 vezes maior que a afinidade
do imipeném pela enzima. Ent o quando é administrado a Cilastatina com
Imipenem, quem se liga a enzima deidropeptidase vai ser a Cilastatina e a
molécula inteira do Imipenem vai conseguir continuar agindo. A droga n o
tem a o antimicrobiana, nem antagoniza ou sinergiza a a o do imipeném
contra as bactérias.
A combina o da cilastatina com o imipeném, na propor o de 1:1 (o frasco
vem com 500mg de Imipenem e 500mg de Cilastatina), resulta no bloqueio
do metabolismo renal do antibiótico, o qual passa a atingir elevada
concentra o na urina. Além disso, a co-administra o do Imipeném com a
cilastatina resulta na elimina o da nefrotoxicidade do antibiótico porque
deixam de ser formados os metabólitos nefrotóxicos do Imipenem.
•
 
Somente Imipenem apresenta nefrotoxicidade e
inativa o quando administrado isolado. N o
ocorre com Meropenem ou Ertapenem, esses
dois s o administrados isolados, só a droga, n o
precisa associar nada e eles n o s o nefrotóxicos
e nem inativados pela DHP I.
N o existe diferen a no desfecho clínico entre
nenhum dos três, é mais escolha da unidade
hospitalar.
Farmacocinética:
•
•
•
N o s o absorvidos por via oral
Elimina o Renal por filtra o glomerular
Meia vida curta 1 hora – Efeito terapêutico 4 a 6 horas (Efeito pós
antibiótico) – aumenta a a o infundindo normalmente o carbapenêmico
em infus o de 2 horas, faz 500 mg de 8 em 8 horas, mais 500 de 8 em 8 em
infus o por 3 horas. A infus o é contínua por um período maior para
aumentar esse tempo da meia vida plasmática do antibiótico.
O Imipenem liga-se pouco às proteínas séricas, entre 13% e 25%
Distribui-se pelos líquidos e tecidos orgânicos, atingindo concentra es
terapêuticas nos pulmões, músculos, pele, vesícula biliar, rins, humor
aquoso, secre o gastroduodenal, líquido peritoneal e secre o brônquica.
•
•
•
Atravessa
a
barreira
hematoencefálica
em
pacientes
com
meningoencefalites, alcan ando concentra o no líquor correspondente a
cerca de 20% da sérica. Isso é bom. Utilizamos por exemplo Penicilina
Cristalina para tratar meningite e a penicilida cristalina a concentra o
liquórica é de 5% da concetra o sérica. Ent o quando eu atinjo 20% da
concentra o liquórica da sérica, isso é muito bom, dá pra usar antibiótico
para tratar meningoencefalites por exemplo.
•
Atravessa a barreira placentária, dando concentra o terapêutica no feto e
no líquido amniótico. Tem menor passagem pelo leite materno.
 
Espectro de Ação:
Mais de 90% das infecções humanas poderiam ser tratadas e curadas com o uso de
carbapenêmicos.
•
S o os ATB com maior espectro de a o: é ativo contra estreptococos,
pneumococos, estafilococos oxacilina-sensíveis, hemófilos, gonococo,
meningococo, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Morganella, Salmonella,
Shigella e outras enterobactérias, Pseudomonas aeruginosa e bactérias
anaeróbias, incluindo o B. fragilis.
•
•
•
•
Gram +, Gram – e Anaeróbios
S. pneumoniae resistente às penicilinas
Enterococos
Estafilococos -alguns s o resistentes a meticilina que também s o
resistentes a carbapenêmicos, por isso a gente vê muito no paciente grave,
paciente em UTI, a associa o de meropenem com vanco para pegar o
Estafilo que fica fora do espéctro do Meropenem.
Listeria
Enterobacteriaceae
Algumas Pseudomonas e Acinetobacter s o resistentes - Tem acontecido
um aumento da resistência nos Gram – de origem hospitalar, nas
pseudomonas e acinetobacter, tanto que teve que ressuscitar uma classe de
antibiótico chamada Polimixinas.
Resistência crescente em Klebsiella - tanto que criaram o termo KPC, que é
Klebsiella Pneumonae produtora de Carbapenemase, ou seja, é uma
Klebsiella capaz de produzir uma betalactamase que destrói
carbapenêmicos.
•
•
•
•
Resistência:
•
•
Carbapenemazes (KPC)
S o indutores de beta-lactamases, estas betalactamases destroem
penicilinas cefalosporinas, muitas vezem n o destroem os
carbapenêmicos.
e
 
Mais de 90% das infecções humanas poderiam ser tratadas e curadas com
carbapenêmicos, mas porque então a gente não usa pra tudo? Quando eu uso
carbapenêmico, eu torno a bactéia resistente aos atb que vem antes dele, ele
induz a produção de betalactamases – muitas vezes elas não destroem o
carbapenêmicos porém destroem penicilinas e cefalosporinas, logo, induzo a
resistência a penicilina e cefalosporinas.
•
Resistência nas Pseudomonas por incapacidade de penetra o nas porinas.
Nesse caso usa-se as Polimixinas que dissolvem o lipídeo da camada externa
da parede celular dos Gram - .
•
Chlamydia, Mycoplasma e Mycobacterium, é observada resistência
intrínseca ao imipeném. Embora ativa in vitro contra Campylobacter,Yersinia, Brucella e Nocardia, essa a o é desprovida de importância clínica,
devido à pequena penetra o do antibiótico nas células humanas.
Não são bons para agir no microorganismo que infecta dentro do
intracelular humano, onde os carbapenêmicos é ruim de concentrar. No
meio de cultura, na placa de petri, no caso uma Chlamydia, in vitro, na
placa, o antibiótico vai vir sensível,só que in vivo ele não vai conseguir agir,
porque na infecção in vivo, a bactéria vai estar no intracelular humano onde
o carbapenêmico é ruim de concentrar.
O mecanismo enzimático ainda é o mais comum. A produção de betalactamases capaz
de destruir o carbapenêmico, as carbapenemases; alteração da permeabilidade por
não expressão de canais de porina em pseudômonas por exemplo; e a modificação da
PBP, o carbapenêmico não é susceptível a esse mecanismo já que ele se liga com alta
afinidade a todos os tipos de PBPs.
 
Indicações:
•
A
principal indica o s o as infec es graves hospitalares por
microrganismos com resistência selecionada a outros medicamentos –
resistência a aminoglicosídeos, a Cefalosporina, Penicilina, vai ser usado
carbapenêmico.
•
Recomendado no tratamento de infec es pós-operatórias graves, nas
sepses hospitalares, nas infec es graves em pacientes que tem
imunossupress o como por exemplo, em tratamento de neoplasias e
diabetes melito descompensado. Em infec es graves de neonatos e
lactentes, causadas por bacilos gram-negativos.
Índices de cura superiores a 90% em pacientes com infec es respiratórias,
urinárias,
•
ginecológicas,
osteoarticulares
e
intra-abdominais,
compreendendo peritonites, colecistites, abscessos hepático, subfrênico,
pancreático e perirretais, e sepse. Têm sido observados resultados
favoráveis em pacientes com meningoencefalites bacterianas.
Fica restrito um pouco para os microorganismos intracelulares que ele n o consegue
agir. Por que ent o n o utilizo carbapenêmico indiscriminadamente? Porque quando é
utilizado carbapenêmico eu induzo resistência bacteriana, principalmente a Penicilina e
Cefalosporina. Guardo o carbapenêmico, quando eu n o posso usar antibióticos menos
potentes que ele.
Reações adversas:
•
•
Náuseas e vômitos
Convulsões – caracteristicamente diminui o limiar convulsivante, facilitando
o surgimento de convulsões.
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Hipersensibilidade – raramente causa, mas pode causar com manifesta o
cutânea como a maioria dos antibióticos.
Ajuste renal – ele é eliminado por filtra o glomerular, ent o ele exige
ajuste renal nos paciente que tem redu o de filtra o glomerular,
normalmente aumenta-se o espa o, mantém em 500mg a dose, mas
aumenta o intervalo entre as administra es do carbapenêmico.
Referências:
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Goodman e Gilman Capítulo 53
Walter Tavares. Antibióticos e Quimioterápicos para o Clínico. Capítulo 13
 
Polimixina
Após mais uma semana internada em unidade de terapia intensiva, em uso de
Meropenem + Vancomicina, houve piora infecciosa com necessidade de aumento das
doses das aminas vasoativas, febre, piora do leucograma e de marcadores
inflamatórios. Foram colhidas hemoculturas e cultura de secreção traqueal com
crescimento de Acinetobacter sp. resistente a carbapenêmicos. O meropenem foi
então trocado por:
a) Amicacina
b) Ciprofloxacino
c) Cefepime
d) Polimixina - Quando temos resistência a carbapenêmicos nós vamos pra
polimixinas.
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Descobertos em 1947
Elaborados a partir de cepas de Bacillus polymyxa
S o detergentes catiôniocos – substâncias capazes de dissolver gorduras com
carga elétrica positiva.
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S o peptídeos bem simples
 
Mecanismo de Ação:
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Interagem com os fosfolipídeos de membrana e desorganizam a estrutura
celular da membrana celular de Gram – . Em Gram + a Polimixina n o
consegue agir, pois em Gram + a parede celular, a sua por o externa é
formada por peptídeoglicano, e por ele ser um detergente , ele só age onde
a parede celular é formada por gordura, por lipídeo, por isso só agem em
Gram -, pois a parede externa deles é lipídica.
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A permeabilidade da membrana celular é imediatamente modificada em
contato com o fármaco, ele forma poros, modificando a permeabilidade da
bactéria.
 
A polimixina dissolve esses lipídeos de membrana, conforme a imagem, formando
grandes poros, aumentando muito a permeabilidade e com isso, eletrólitos,
nucleosídeos, proteínas que estão dentro saem, substâncias que estão fora acabam
entrando dentro da bactéria, causando uma morte celular bacteriana rápida. Isso é um
problema, estou dando um detergente, substância que dissolve gordura, da mesma
forma que ele faz isso na membrana externa de Gram - , ele faz isso em algumas
células do nosso corpo. Isso faz com que a Polimixina seja um antibiótico muito bom,
mas também atua destruindo a membrana lipídica de muitas de nossas células. São
muito susceptíveis às células tubular renal, então é extremamente nefrotóxico, até
porque a Polimixina não é eliminada por filtração glomerular e sim por eliminação
tubular, por secreção tubular, então pra ela ser eliminada ela tem que atravessar
dentro da célula renal; ela é tóxica para o neurônio, extremamente neurotóxica e
hepatotóxica, isso fez com que, quando surgiram os carbapenêmicos nos anos 80, a
Polimixina foi deixada de usar, ela ficou somente tópica, basicamente só pomada para
utilizar em otites, lesão de pele, úlcera de córnea., porque tópica não tinha efeito
tóxico. E nos anos 80 chegou carbapenêmico para matar Gram – hospitalar, foi deixada
de usar a Polimixina. Ao longo do tempo, os Gram – hospitalares, foram surgindo
cepas resistentes aos carbapenêmicos, tendo que ressuscitar a Polimixina, apesar da
sua toxicidade. Foi um antibiótico que ficou fora de uso do início dos anos 80 até +/-
anos 2000-2010.
A polimixina é igual a paciente do caso clínico, ela é o / 5º esquema antibiótico. A
paciente começou com Moxifloxacino, depois foi associado Clinda, depois ela passou a
Meropenem com Vanco e o quinto antibiótico vai ser a Polimixina. Normalmente a
Polimixina é uma terapia de resgate, de salvamento em uma infecção grave por Gram-.
Resistência:
•
•
Rara
Provavelmente gra as ao uso sistêmico mínimo
 
Espectro de Ação:
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Gram – tem espectro para todos os tipos de bactérias Gram -
Comunitárias: Enterobacter, E coli, Klebsiella, Salmonella, Pasteurella,
Bordetella, Shigella
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Hospitalares: Pseudomonas e Acinetobacter
A polimixina é por letra A B C D E, a que é utilizada clinicamente é a Polimixina B. A
diferen e a toxicidade, e a mais potente e menos tóxica é a B.
A vanco só serve para Gram +, ent
+Teicoplamina acaba cobrindo um espectro bacteriano total, pegando todos os tipos
de microorganismos. Se o paciente está fazendo PoliB + Vanco significa uma tentativa
de esquema antibiótico final.
Farmacocinética:
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•
N
, somente tópica e IV.
Meia vida de 4 a 6 horas
Elimin
N
atravessa a barreira meníngea – principalmente pelo fato de ter carga
elétrica. Antibióticos com carga elétrica n
meníngea.
•
Elimin
e sim por secr
aumenta a toxicidade.
 
Indicações:
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Uso tópico: Nunca deixou de ser utilizada.
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Úlceras de córnea
Inf
Otite externa maligna – otite por pseudomonas
Irrig
inf
inf
– em cirurgia urológica, preven
-.
•
Uso sistêmico
•
Terapia de salvamento nas inf
microrganismos multirresistentes - o que foi visto no caso
clínico, um Acinetobacter resistente a carbapenêmico.
Efeitos adversos:
•
•
N
Neurotóxicas → Interferem na tran
muscular, apneia, parestesia, vertigem e fala arrastada – Imagina a bainha
neuronal sofrendo
•
•
Nefrotóxica em uso sistêmico, causa muito distúrbio eletrolítico,
principalmente hipopotassemia, ela diminui o potássio sérico. É a terapia
final do tratamento, n com
nenhum tipo de inf
Causa pigment
Polimixina B.
Referências:
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Goodman: Capítulo 55
Walter Tavares: Capítulo 31