Dor pélvica

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D O R P É L V I C A
FISIOPATOLOGIA DA DOR
LAYANE SILVA 
A dor localizada no abdome e na pelve é uma das queixas mais comuns de
pacientes, sendo subjetiva e frequentemente ambígua e difícil de diagnosticar
e tratar, assim, é necessário buscar fontes orgânicas para a dor, mas evitar
sobretratar doenças ou lesões menores ou de curta duração. 
A dor é um mecanismo de proteção que alerta sobre uma ameaça imediata e
determina o afastamento de algum estímulo nocivo, sendo seguida por
resposta emocional e efeitos comportamentais inevitáveis, assim, pode ser
classificada como: somática ou visceral, a depender do tipo de fibras nervosas
aferentes envolvidas - além disso, pode ser definida como inflamatória ou
neuropática segundo as fases fisiológicas que as produzem.
DOR INFLAMATÓRIA
Na dor aguda, o estímulo nocivo ativa os receptores sensoriais da dor
(nociceptores), cujos potenciais de ação cursam da periferia para os neurônios
do corno dorsal na medula espinal, nesse momento, os arcos reflexos podem
levar à contração muscular imediata, que afasta e protege o corpo do dano,
além disso, dentro da medula espinal, a informação sensorial é amplificada ou
atenuada, podendo então ser transmitida para o cérebro, e após a eliminação
do estímulo agudo, a atividade do nociceptor reduz-se rapidamente. Se houver
lesão tecidual, ocorre inflamação, na qual líquidos corporais, proteínas e
células inflamatórias são levados ao local da lesão para reduzir dano tecidual,
e sua passagem pelo endotélio depende de vasodilatação, aumento da
permeabilidade capilar e mediadores químicos (prostaglandinas, liberadas pelo
tecido atingido, e citocinas, produzidas por leucócitos e células endoteliais,
são interleucinas, fatores de necrose de tecido e interferonas). Esse processo
de sensibilização periférica, de forma semelhante, os neurônios dentro da
medula espinal apresentam aumento da excitabilidade (sensibilização central),
assim, nos tecidos inflamados, a percepção da dor é aumentada em relação à
intensidade do estímulo externo, e à medida que a inflamação cede, o aumento
da sensibilidade aos estímulos e maior percepção de dor cedem.
EXAME FÍSICO: inicia com observação da paciente, inclui expressão facial,
presença de diaforese, cor da pele (palidez) e grau de agitação.
Sinais vitais: temperatura elevada, taquicardia e hipotensão indicam maior
risco de patologia intra-abdominal; febre baixa constante é comum nos
quadros inflamatórios (diverticulite e apendicite); temperaturas mais altas
ocorrem na DIP, peritonite avançada ou pielonefrite.
DOR SOMÁTICA
Origina-se de nervos
aferentes do SNS que inerva
peritônio parietal, pele,
músculos e tecidos
subcutâneos, é aguda e
localizada, encontrada em
ambos lados do dermátomo.
DIAGRAMA DOS DERMÁTOMOS
DOR VISCERAL
Origina-se em fibras
aferentes do SNA que
transmite informações das
vísceras e do peritônio
visceral, os estímulos nocivos
são estiramento, distensão,
isquemia, necrose ou
espasmos dos órgãos
abdominais, transmitidos por
fibras aferentes viscerais
esparsas causando uma dor
generalizada e obtusa. Em
geral, localiza-se na linha
mediana pois a inervação
visceral é bilateral, e suas
fibras tem distribuição
segmentar, e a dor visceral é
localizada pelo córtex
sensorial à nível da medula
espinal segundo a origem
embriológica do órgão.
As fibras viscerais aferentes são pouco mielinizadas, e os potenciais de ação se
disseminam com facilidade para estimular nervos somáticos adjacentes, assim,
a dor é referida aos dermátomos que correspondem a essas fibras nervosas
somáticas adjacentes, além disso, os nervos periféricos somáticos e viscerais
fazem sinapse com medula espinal nos mesmos neurônios do corno dorsal, que
transmitem a informação sensorial para o cérebro, cujo córtex reconhece o
sinal como vindo do mesmo dermátomo independente de sua origem visceral
ou somática (convergência viscerossomática).
CONVERGÊNCIA VISCEROSSOMÁTICA
Impulsos de dor com origem visceral chegam a neurônios que fazem sinapse com nervos
somáticos periféricos, dificultando a distinção entre dor de órgão interno e dor de parede
abdominal ou de assoalho pélvico 
DOR NEUROPÁTICA
Ocorre quando o estímulo nocivo mantido leva à sensibilização central
persistente e à perda permanente da inibição neuronal, assim, há redução no
limiar para o estímulo da dor apesar de ter havido resolução do estímulo
desencadeante, sendo base para síndromes de dores crônicas, visto que na
sensibilização central, os neurônios nos segmentos da medula espinal acima
ou abaixo daqueles inicialmente afetados finalmente podem ser envolvidos,
resultando em dor crônica que pode ser referida ao longo de vários segmentos
da medula espinal.
DOR PÉLVICA AGUDA
As dores agudas no abdome inferior
e na pelve são queixas comuns, cuja
definição varia de acordo com a
duração, em geral, o desconforto
está presente há < 7 dias.
ETIOLOGIA DE DOR AGUDA NO ABDOME
INFERIOR E PELVE
DIAGNÓSTICO
dor somática aguda, localizada,
unilateral e concentrada:
patologia pélvica subjacente que
se estende a partir da víscera ao
peritônio parietal adjacente ou
patologia de músculos
específicos ou em áreas isoladas
da pele ou de tecidos
subcutâneos.
dor em cólica: obstrução
intestinal por aderência,
neoplasia, fezes ou hérnia; maior
peristalse em pacientes com
síndrome do intestino irritável
(SII), doença intestinal
inflamatória ou gastrenterite
infecciosa; após contrações
uterinas intensas para expulsão
dos produtos da concepção,
prolapso de leiomiomas
submucosos ou pólipos
endometriais; cálculos nas vias
urinárias inferiores.
Obter a história clínica enquanto se
realiza a inspeção do aspecto geral e
características físicas e emocionais.
ANAMNESE: história clínica e
cirúrgica completa, descrição oral e
natureza da dor e fatores associados
LAYANE SILVA 
Na avaliação de FC e PA, quando houver suspeita de hipovolemia
intravascular, deve-se testar se há alterações ortostáticas, pode haver
necessidade de instalar acesso venoso e iniciar reidratação.
Exame do abdome: detecção de cicatrizes cirúrgicas, que aumentam a
possibilidade de obstrução intestinal provocada por aderências ou hérnia
incisional; observar distensão abdominal nos casos com obstrução ou
perfuração intestinal, ou ascite; ausculta do abdome pode-se identificar sons
intestinais hiperativos ou muito altos característicos de obstrução intestinal;
irritação peritoneal é sugerida por aumento da sensibilidade ou rigidez
abdominal que ocorre por espasmo ou defesa reflexa involuntários dos
músculos abdominais.
Exame da pelve: descarga vaginal purulenta ou cervicite indicam DIP;
sangramento vaginal pode originar de complicações de gravidez, neoplasia
benigna ou maligna do trato reprodutivo ou trauma vaginal agudo; aumento e
amolecimento uterino podem ocorrer por gravidez, leiomiomas e adenomiose;
dor à mobilização do colo uterino indica irritação peritoneal, pode ocorrer na
DIP, apendicite, diverticulite e sangramento intra-abdominal; massa anexial
sensível à palpação pode indicar gravidez ectópica, abscesso tubo-ovariano ou
cisto ovariano com torção, hemorragia ou ruptura;
EXAMES LABORATORIAIS: dosagem urinária ou sérica da gonadotrofina
coriônica humana b (b-hCG), hemograma completo (hemorragia uterina ou
intra-abdominal, infecção), exame de urina (urolitíase ou cistite), avaliação
microscópica e cultura de descarga vaginal (DIP).
DOR PÉLVICA CRÔNICA
A dor persistente (crônica) tem origem visceral, somática ou mista, assim, se
apresenta de várias formas, incluindo dismenorreia, dispareunia, vulvodínia,
dor pélvica crônica (DPC), dor musculoesquelética, cólica intestinal ou disúria,
tem-se que a relação das patologias subjacentes a essas formas de dor crônica
é extensa, incluindo distúrbios psicológicos e orgânicos, além disso, a
patologia em um órgão leva à disfunção em sistemas adjacentes. A dor pélvica
crônica é um quadro clínico que pode ser desencadeado por diferentesafecções e em geral está associado a outros problemas (disfunção sexual,
ansiedade e depressão), sendo definida como “sintomas dolorosos percebidos
como originários de órgãos/estruturas pélvicas, tipicamente com duração > 6
meses, associado com consequências negativas do ponto de vista cognitivo,
comportamental, sexual e emocional, e com sintomas sugestivos de disfunção
do trato urinário, intestinal, assoalho pélvico, miofascial ou ginecológica”.
CAUSAS DE DOR PÉLVICA CRÔNICA
ETIOLOGIA
as causas mais comuns são endometriose, leiomiomas sintomáticos e
síndrome do intestino irritável.
nas pacientes em que não é possível compreender a fisiopatologia da DPC,
é possível que haja uma associação com o quadro de dor neuropática.
Em geral, tem natureza multifatorial e, em decorrência da complexa inervação
da pelve, o acometimento de diferentes órgãos e sistemas pode levar a uma
mesma manifestação clínica, entre as etiologias primárias estão causas
ginecológicas (endometriose, adenomiose, aderências e miomas uterinos) e não
ginecológicas (intestinais, como SII e constipação crônica, urológicas, como
cistite intersticial crônica, osteomusculares e distúrbios emocionais).
Nesse quadro, NÃO pode haver doença orgânica justificando o quadro de algia
crônica, apesar da coexistência de diversas afecções e a associação de
enfermidades acentua o quadro clínico da DPC.
Alterações osteomusculares: perpetua ou piora a dor, provoca adoção da
postura antálgica como adaptação e proteção ao estímulo doloroso
persistente, que leva à alterações posturais que contribuem para a dor.
Distúrbios emocionais: podem ser originados pelo longo tempo sem
diagnóstico, incerteza quanto a etiologia, anseio sobre a possibilidade de
doença maligna e a redução na qualidade de vida.
Sensibilização central: sob constante estímulo doloroso, há aumento da
sensibilidade de membrana e eficiência sináptica culminando em
diminuição do limiar nociceptivo (hiperalgesia primária), na resposta mais
intensa e mais prolongada ao estímulo nociceptivo e na extensão espacial
do zona dolorosa (hiperalgesia secundária).
DPC DE ORIGEM GINECOLÓGICA
Fisiopatologia: nas mulheres com DPC, as aderências intraperitoneais são
consideradas causa da dor quando distorcem a anatomia normal ou quando
o movimento produz estiramento do peritônio ou da serosa do órgão, tem-
se que as aderências finas, que permitem movimento entre 2 estruturas, e
as que mantinham relação com o peritônio tem maior associação com dor.
Fatores de risco: cirurgia prévia, infecção intra-abdominal anterior e
endometriose, mais raramente, pode ser causada por irradiação, irritação
química ou reação a corpo estranho - em geral, a dor é agravada por
movimentos súbitos, relação sexual ou outras atividades específicas. 
Diagnóstico: feito através de laparoscopia.
Tratamento: lise cirúrgica para tratar sintomas dolorosos.
ENDOMETRIOSE: diagnóstico mais comum nas laparoscopias em mulheres
portadoras de DPC (1/3 a 70%), estas se queixam de dor pélvica crônica que
tem expressiva piora no período menstrual (dismenorréia), associada a
dispareunia profunda.
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA: causa comum de DPC em populações
com elevada prevalência de DSTs, cerca de 30% das mulheres com DIP terão
DPC em função do desenvolvimento de aderências em decorrência do intenso
processo inflamatório e ocorrência de lesão tubária levando a hidrossalpinge.
ADERÊNCIAS PÉLVICAS: formações fibrosas regenerativas entre superfícies
opostas de órgãos ou entre um órgão e a parede abdominal, em locais onde
não deveria haver ligação, em geral, decorrentes de traumas mecânicos,
infecções, inflamações ou sangramentos, e quando ocorrem na pelve remetem
à infertilidade, DPC, dispareunia e, em casos mais graves, obstrução intestinal
- especula-se que menor mobilidade das estruturas, limitação do peristaltismo
intestinal, tração entre órgãos e estímulos das fibras aferentes C
desencadeiam desconforto e dor de origem visceral. Suspeita-se quando há
queixa de desconforto pélvico pouco específico e de difícil caracterização do
tipo da dor, início, periodicidade, fatores de melhora ou piora e irradiação -
pode haver recrudescimento do sintoma álgico no período pré menstrual.
CONGESTÃO OU VARIZES PÉLVICAS: ou Síndrome da Congestão Pélvica, é
uma condição marcada por dilatação e tortuosidade do plexo venoso pélvico
associado à diminuição do retorno venoso, podem ser desencadeadas por
desembocadura da V. ovariana esquerda na V. renal esquerda a 90o,
favorecendo refluxo venoso, transmissão da pulsação da aorta no cruzamento
desta artéria com V. renal esquerda, e dano valvular em Vv. ovarianas.
Fisiopatologia: fluxo
sanguíneo retrógrado por
incompetência valvar produz
Vv. ovarianas ou pélvicas
tortuosas ou congestas, pela
dilatação mecânica e/ou
disfunção hormonal ovariana,
sugere-se que há aumento no
diâmetro da V. pélvica na fase
final da gravidez, o que leva à
incompetência valvar das Vv.
ovarianas e varicosidades
pélvicas. O estrogênio atua
como dilatador venoso, assim,
a síndrome resolve-se após a
menopausa e com terapia
clínica antiestrogênica, assim,
a dor é causada pela dilatação
venosa, estase concomitante e
liberação local de mediadores
nociceptivos.
Varizes pélvicas tratadas por esclerose e espirais
de embolização na V. ovariana esquerda e
cateter-guia foi inserido na V. ovariana direita
para realizar venografia e embolização ovariana.
LAYANE SILVA 
DPC DE ORIGEM UROLÓGICA
CISTITE INTERSTICIAL: condição inflamatória crônica da bexiga que causa
dor pélvica e disfunção irritável da bexiga, com vontade exagerada de urinar e
aumento da frequência urinária, pode causar incontinência urinária, e ser
referida como síndrome da bexiga dolorosa.
NEOPLASIA DE BEXIGA: carcinoma in situ e carcinoma invasivo de bexiga
podem ter sintomas semelhantes aos da cistite intersticial, pode ocorrer em
mulheres com hematúria, história de tabagismo, ou com > 60 anos. 
CÂNCER DE CÓLON: a maioria das pacientes com câncer colorretal tem
hematoquezia ou melena, dor abdominal e/ou mudança nos hábitos intestinais.
DOENÇA CELÍACA: doença causada por reação imune ao glúten que causa
prejuízos na absorção e digestão de nutrientes pelo intestino delgado,
resultando em diarreia de repetição e perda de peso, além disso, as pacientes
podem apresentar dor pélvica como queixa inicial. 
Quadro clínico e diagnóstico: pode haver massa pélvica palpável no exame
bimanual, à USG, os ovários podem ser identificados como uma borda fina
de córtex ovariano ao redor de cisto ovariano coexistente, pode haver
necessidade de TC, RM ou, em suspeita de compressão uretral, pielografia
intravenosa - exames laboratoriais (dosagem de FSH) pode ser úteis.
Tratamento: manipulação hormonal para suprimir o tecido funcional,
excisão cirúrgica em casos sintomáticos ou laparotomia pelo envolvimento
do ureter com as aderências que revestem o tecido residual.
ADENOMIOSE: tecido endometrial ectópico entre as fibras do miométrio
habitualmente cursa com dor pélvica cíclica, manifestando-se com
dismenorreia intensa e SUA, a dor é causada pelo sangramento ou pela
descamação das ilhas de endométrio presentes no interior do miométrio no
período menstrual.
SÍNDROME DO OVÁRIO REMANESCENTE: condição rara observada em
mulheres submetidas a ooforectomia com remoção incompleta do ovário,
assim, seus fragmentos remanescentes levam a persistência da função
ovariana, e podem se apresentar como massas pélvicas e cursar com dor
pélvica - tem-se que a endometriose pode aumentar o risco de carcinoma de
ovário em pacientes com Síndrome do Ovário Remanescente, em função disso,
a excisão cirúrgica do tecido remanescente permanece tratamento de escolha.
SÍNDROME DO OVÁRIO RESIDUAL: o ovário é preservado e desenvolve, após
a cirurgia, alguma afecção que cause dor, como cistos ou aderências.
LEIOMIOMA UTERINO: podem causar sintomas de pressão e induzir dor pela
compressão, podem causar dor aguda peladegeneração, torção ou expulsão
dos leiomiomas pelo colo do útero.
Quadro clínico: pode haver queixa de dor ou sensação de peso na pelve, que
podem se agravar no período pré-menstrual, após permanecer muito
tempo sentadas, de pé ou após relação sexual, assim, ao exame bimanual,
há sensibilidade à palpação na junção dos terços externo e médio de uma
linha traçada entre sínfise pubiana e espinha ilíaca anterossuperior ou
diretamente do ovário - podem haver varicosidades em coxas, nádegas,
períneo ou vagina associadas.
Diagnóstico: venografia pélvica e embolização - alternativamente, pode-se
utilizar TC, RM, ultrassonografia e laparoscopia - já que o plexo venoso
ovariano esquerdo é tributário da V. ovariana esquerda, que desemboca na
V. renal esquerda, assim, a V. ovariana direita é tributária direta da V. cava
inferior, ambas tem numerosos troncos.
Tratamento: administração
crônica de progestogênios
ou agonista do GnRH,
embolização ou ligadura da
V. ovariana e
histerectomia com
salpingo-ooforectomia
bilateral (SOB). 
DPC DE ORIGEM GASTRINTESTINAL
SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL: ou hiperalgesia visceral, ocorre em
35% das mulheres com DPC, é uma síndrome caracterizada por dor
gastrointestinal crônica ou intermitente, dor abdominal, que está associada à
função intestinal, na ausência de causa orgânica, e causa disfunção intestinal.
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA: a doença de Crohn é caracterizada por
fadiga, diarreia, cólica abdominal, perda de peso e febre e/ou sangramento
grave, em função da natureza transmural do processo inflamatório, pode ter
fibrose que evolui com quadros obstrutivos do intestino delgado e do cólon.
DIVERTICULITE: podem desenvolver colite segmentar, mais comumente no
cólon sigmoide, tem-se que as características endoscópicas e histológicas
variam de leves alterações inflamatórias com hemorragias submucosas
(manchas vermelhas peridiverticulares na colonoscopia) até quadro mais
grave, com inflamação crônica ativa, assemelhando-se à doença inflamatória
intestinal, a causa pode ser multifatorial, relacionada com o prolapso da
mucosa, a estase fecal ou isquemia localizada.
DPC DE ORIGEM OSTEOMUSCULAR
dor nos 4 quadrantes do corpo;
dor em pelo menos 11 áreas distintas do corpo, entre elas joelhos, ombros,
cotovelos, pescoço, região pélvica e assoalho pélvico, que devem ser
sensíveis ao estímulo de pressão física aplicada pelo médico.
FIBROMIALGIA: é de difícil caracterização, em geral, se sobrepõe a afecções
como síndrome da fadiga crônica, depressão, somatização e SII, tem-se 2
critérios para diagnóstico, são eles:
DOR MIOFASCIAL PÉLVICA: coccidínia, mialgia por tensão do assoalho
pélvico ou dor miofascial pélvica é causada por espasmos involuntários da
musculatura do assoalho pélvico - o levantador do ânus pode sofrer processos
como hipertonia, mialgia e fadiga. A etiologia inclui distúrbio inflamatório
doloroso, parto, cirurgia pélvica e trauma, além de dispareunia, pode haver
dor pélvica, que é agravada pela posição sentada por períodos prolongados, e
aliviada com calor e ao deitar-se com quadris flexionados.
DOR DE ORIGEM POSTURAL: má postura pode causar desequilíbrio muscular
envolvendo musculatura abdominal, fáscia toracolombar, lombar, extensores
ou flexores do quadril e abdutores, causando dor local ou referida e alterações
posturais, caracteriza-se por hiperlordose, anteversão pélvica e
hiperextensão de joelhos - ocorrem alterações como espasmo de assoalho
pélvico, pontos-gatilho em musculatura abdominal ou lombar. 
DOR CRÔNICA DA PAREDE ABDOMINAL: a síndrome miofascial é a dor que
se origina após contato com pontos-gatilho miofasciais na musculatura
esquelética, assim, a compressão destes locais hipersensíveis provoca dor
local e referida, acompanhada de fenômenos autonômicos (piloereção,
vasodilatação hiperidrose ou vasoconstrição) e sintomas viscerais (diarréia,
vômito). Em geral, pode estar relacionada com lesão muscular (lesão muscular
direta ou tensão excessiva), escoliose postural, anormalidades articulares ou
lesão nervosa (Nn. iliohipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral, cutâneo
femoral lateral, pudendo).
OSTEÍTE PÚBICA: ou pubalgia, trata-se de síndrome inflamatória dolorosa da
sínfise púbica, de variada etiologia, que se manifesta como complicação de
cirurgia (Ex.: procedimentos uroginecológicos) ou relacionadas à gravidez /
parto, atividades esportivas, trauma ou doenças reumatológicas. Em geral, a
dor é agravada ao andar, subir escadas e tosse, além disso, nas pubalgias de
origem infecciosas pode haver: febre, leucocitose e aumento dos níveis de
hemossedimentação - quando desencadeada por esforço físico, essa dor pode
tornar-se progressiva e intensa, incapacitando para atividades esportivas.
Mulheres com DPC tem diminuição do limiar de dor nos Mm. do assoalho
pélvico, sugerindo que mialgia por tensão do assoalho pélvico é sequela da
DPC em consequência de outras doenças.
DPC ASSOCIADA À SAÚDE MENTAL
Transtornos mentais, como transtorno de somatização, uso de drogas,
dependência de opiáceos, experiências de abuso sexual ou outros tipos de
abuso físico e a depressão são comuns em mulheres com DPC.
TRANSTORNO DE SOMATIZAÇÃO: deve haver 4 locais de dor, 2 sintomas
gastrointestinais, 1 sintoma neurológico e 1 problema sexual e reprodutiva.
DEPENDÊNCIA DE OPIÁCEOS: pacientes tratados com opióides para dor
crônica têm risco de 3-7% de manifestar desordem de dependência, assim,
pacientes com dor crônica têm resposta diminuída aos analgésicos opióides,
sendo necessárias doses maiores para analgesia adequada.
ABUSO SEXUAL E FÍSICO: há maior incidência de abuso físico ou sexual
prévia em mulheres com DPC (47%), visto que o passado de experiências
traumáticas pode alterar o processamento neuropsicológico dos sinais de dor,
bem como as respostas hipófise-adrenal e autonômicas ao estresse. 
DEPRESSÃO: acredita-se que alguns casos de DPC são uma variante da
depressão, ou que experiências estressantes, tais como abuso sexual na
infância, pode causar DPC e depressão.
DISTÚRBIOS DO SONO: podem ser resultado de dor crônica, bem como
podem contribuir para a sua piora e agravamento de doenças psíquicas.
LAYANE SILVA 
palpação do abdome com rastreamento de pontos dolorosos (superficiais
ou profundos) e palpação da região lombar, articulação sacro ilíaca e
sínfise púbica, notando cicatrizes e alterações como fibroses, nódulos ou
pontos de gatilho.
exame ginecológico com inspeção da genitália, buscando anormalidades
anatômicas e lesões visíveis, analisar colo uterino, vagina, conteúdo
vaginal e presença de secreção endocervical.
palpação de linfonodos inguinais, avaliando linfonodomegalia inguinal ou
tumorações endurecidas.
palpação da bexiga, paredes vaginais e músculo elevador do ânus,
utilizando-se 1 ou 2 dedos, avaliando-se presença de dor a esta manobra.
toque vaginal bi-digital permite palpação mais profunda, notando
nodulações e/ou espessamento em região retrocervical e ligamentos
cardinais e/ou uterossacrais. 
toque bimanual informa sobre o tamanho e contorno uterino, mobilidade e
ocorrência de dor à mobilização.
palpação dos anexos, detectando cistos ou tumorações anexiais, atentando
para tamanho, mobilidade, consistência e dor à manipulação.
inspeção do orifício anal em busca de alterações, como doenças orificiais e
prolapso retal e toque retal quando se suspeita de doenças intestinais,
endometriose e malignidades.
propedêutica clássica para avaliar ocorrência de alterações uterinas,
ovarianas ou no fórnice posterior da vagina, e abranger identificação de
alterações da musculatura de assoalho pélvico, piriforme e obturadores.
a ocorrência de desnível anormal dos ossos pélvicos pode ser avaliada pela
colocação simultânea da mão espalmada, de ambos os lados, entre as
espinhas ilíacas ântero e posterossuperiores (EIAS e EIPS).
a parede abdominal anterior e regiões inguinais também deve ser
inspecionadas buscando por hérnias.
inspeção do peritônio eda vulva com a paciente de pé pode permitir a
identificação de varicosidades.
marcha pode ser avaliada solicitando-se à paciente que caminhe pela sala.
Assim, o exame físico visa confirmar ou excluir hipóteses aventadas na
anamnese, por isso, deve incluir: 
POSTURA E MARCHA: inicialmente, a mulher é examinada de pé, e a postura
deve ser avaliada nas visões anterior (simetria das EIASs, cicatriz umbilical e
pontos de apoio do peso), posterior (escoliose e estabilidade horizontal de
ombros, dobras glúteas e dobras dos joelhos) e lateral (lordose e cifose -
postura típica da dor pélvica).
Teste de Tredelenburg: paciente é solicitada a equilibrar-se sobre um dos pés,
pode indicar disfunção dos músculos abdutores do quadril ou da articulação
do quadril, no este positivo, quando a mulher eleva uma perna flexionando o
quadril, a crista ilíaca ipsilateral sofre inclinação para baixo.
Algumas mulheres com DPC tem histórias de comorbidades psiquiátricas
primárias, sendo importante distingui-las das pacientes que estão
desenvolvendo problemas psicológicos secundários, ou seja, pacientes que
estão desenvolvendo sintomas de ansiedade, depressão ou outras expressões
da psicopatologia, em reação à sua dor - como as vias nociceptivas são
modulados por processos psicológicos, mecanismo que tem papel na
amplificação da sintomatologia. 
DIAGNÓSTICO
Nas mulheres com DPC de origem multifatorial, muitas vezes o único
diagnóstico possível é o sindrômico, ficando a causa real da dor mascarada
pela associação de doenças, assim, anamnese minuciosa e exame físico
detalhado são pontos fundamentais para elucidação diagnóstica, em função
disso recomenda-se a aplicação de questionários a serem preenchidos pelas
pacientes antes da consulta, para otimizar o atendimento.
ANAMNESE
história da dor completa e
avaliar os possíveis
sistemas envolvidos, em
especial sistema genital,
gastrointestinal, urinário
e músculo-esquelético.
investigação de
tratamentos prévios
(clínicos ou cirúrgicos) ou
de qualquer forma de
abuso (sexual,
psicológico, profissional
ou doméstico). 
Deve abranger
características da dor, a
arguição detalhada dos
sintomas relacionados à
queixa e especial ênfase no
interrogatório sobre diversos
aparelhos, destacando:
QUESTIONÁRIO PARA INVESTIGAÇÃO DE 
DOR PÉLVICA CRÔNICA
características da dor de forma detalhada, incluindo dados sobre a
primeira ocorrência do quadro, início da dor (súbito, insidioso), tipo
(cólica, pontada, queimação), localização, duração (constante ou
intermitente), intensidade (através de escala visual analógica, utilizando
um calendário que contenha as características de cada episódio, mapa da
dor e outras), fatores de melhora e de piora, irradiação e sintomas
associados (queixas urinárias, intestinais e dispareunia).
lesões nos nervos ilioinguinal ou ílio-hipogástrico durante a incisão de
Pfannenstiel no parto cesariano podem causar dor na parede abdominal
inferior, mesmo anos após a lesão inicial.
após o parto, dor recorrente cíclica e inchaço na região de incisão de
cesariana ou de episiotomia sugere endometriose na cicatriz.
em nulíparas com infertilidade, a dor pode ter origem em endometriose,
aderências pélvicas ou DIP crônica.
a existência de cirurgia abdominal anterior aumenta o risco de aderências
pélvicas na mulher, especialmente se houver infecção, sangramento ou
exposição de grandes áreas de superfícies peritoneais.
abuso sexual se associa a maior taxa de diagnóstico de distúrbio intestinal
funcional, fibromialgia, transtorno convulsivo psicogênico e DPC.
HISTÓRIA OBSTÉTRICA: gravidez e parto podem ser traumáticos para
estruturas neuromusculares e foram associados a prolapso de órgão pélvico,
síndromes de dor miofascial da musculatura do soalho pélvico e dor na região
sinfisial ou articulação sacroilíaca.
HISTÓRIA CIRÚRGICA: determinados distúrbios persistem ou recorrem com
frequência, por isso, devem ser obtidas informações sobre cirurgias anteriores
para tratamento de endometriose, doença por aderências ou câncer.
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL: há associação significativa entre DPC e abuso
físico, emocional e sexual, por isso, deve-se questionar sobre violência
doméstica e satisfação com as relações familiares, além de pesquisar sintomas
de depressão, que pode causar ou ser causada por DPC.
EXAME FÍSICO
A etiologia da dor crônica é variada e as informações obtidas com exame físico
esclarecem sua origem e orientam a solicitação de exames complementares,
no entanto, no paciente com DPC, o exame de rotina pode ser extremamente
doloroso, assim, o exame deve ser realizado lentamente para permitir que haja
relaxamento entre cada etapa, deve-se tranquilizar a paciente de que poderá
solicitar que o exame seja interrompido.
EXAME COMPLEMENTARES
exame de urina pode confirmar ou excluir diagnóstico de infecção urinária,
PCR para clamídia e gonococco auxiliam na avaliação de DIP e um teste de
gravidez permite excluir gestação.
ultrassom pélvico (transvaginal) auxilia na detecção e localização de
miomas uterinos e massas pélvicas.
ressonância nuclear magnética pode auxiliar no diagnóstico de
endometriose, adenomiose e complementar informações não fornecidas
pela ultrassonografia pélvica.
colonoscopia é usada na suspeita de doenças inflamatórias intestinais.
ultrassonografia com Doppler e venografia são usadas na suspeita de
congestão pélvica.
em caso de varizes pélvicas, a laparoscopia dever ser utilizada para
diagnóstico, através da realização de manobras de redução da pressão
intra-abdominal e colocando a paciente em posição de proclive para
identificar possíveis dilatações venosas.
em caso de varicosidades isoladas, usa-se ultrassonografia endovaginal
com doppler, RM, TC e flebografia ovariana retrógrada ou transuterina que
demonstra aumento do diâmetro venoso ovariano e uterino e estase
venosa com redução do retorno venoso.
Em geral, são importantes na exclusão de outras afecções associadas e na
definição da programação terapêutica, para isso solicita-se exames
laboratoriais, de imagem ou cirurgias.
LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA E CIRURGIA LAPAROSCÓPICA: a
laparoscopia diagnóstica se restringe a situações especiais nas quais outros
métodos diagnósticos apresentem controvérsia, permitindo visão e biópsia
das lesões, já a cirurgia laparoscópica é um tratamento potencialmente
definitivo das lesões.
TRATAMENTO
LAYANE SILVA 
É comum observar uma discrepância entre sintomas e achados no exame físico 
em síndromes dolorosas, em função da neuroplasticidade e mecanismos de
amplificação da sensibilidade a dor, assim, faz-se necessário um esforço maior
para definir o tratamento tendo em mente todos os componentes do quadro.
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
extensa avaliação diagnóstica seguida por tratamento da doença
diagnosticada, que pode ser onerosa em função dos exames
complementares.
prescrição sequencial de medicações que tratam as principais causas de
DPC, sem poder definir precisamente a etiologia da doença.
tratamento não específico com analgésicos visando tratar a dor em vez do
tratamento de doenças específicas.
não se recomenda uso de opióides no tratamento de DPC, reservando seu
uso para doença maligna em atividade ou para cuidados paliativos, visto
que seu uso prolongado está associado a alto risco de efeitos colaterais e
pode levar a dependência.
alterações osteomusculares e psicoemocionais são frequentes nas
pacientes com DPC, podendo ser a causa primária da síndrome ou
consequência da mesma, por isso, exercícios, reabilitação, acupuntura,
terapia cognitiva comportamental e cuidados integrativos promovem
melhora discreta a moderada no quadro.
se diagnosticada dor miofascial, considerar fisioterapia do assoalho
pélvico, mobilização e liberação miofascial, interna ou externa,
mobilização articular, estimulação elétrica, injeção de anestésicos em
pontos gatilho e terapia sexual.
em função da associação da DPC com efeitos psíquicos, como ansiedade e
depressão, considerara terapia cognitiva comportamental (TCC), técnica
orientada por metas utilizada em conjunto com tratamento da causa.
A anamnese e o exame físico sugerem uma ou mais causas que parecem levar a
DPC, assim, o plano terapêutico deve ser desenvolvido de forma
multidisciplinar após discutir expectativas e pretensões da paciente quanto a
tratamento clínico, cirurgias e planos de engravidar, podendo seguir 3 linhas:
1.
2.
3.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO: recomenda-se uso de inibidores da
recaptação de serotonina, gabapentina e pregabalina para tratamento de DPC
com componente neuropático.
LAPAROSCOPIA: procedimento através do qual pode-se observar a pelve de
forma minimamente invasiva, que é usado na terapêutica de doenças
específicas, no entanto, a lise de aderências não traz benefício para o
tratamento de DPC, não sendo portanto recomendada a adesiólise como
tratamento de DPC.
CIRURGIA NEUROABLATIVAS: usa-se métodos como interrupção do plexo
nervoso sensitivo de Lee-Frankenhauser pela ablação do ligamento útero-
sacro (LUNA) por laparoscopia e eletrocauterização seguida de secção do LUS
- complicações intra-operatórias, como sangramento, e pós -operatórias, como
disfunções urinárias e/ou gastrintestinais são frequentes.
INJEÇÃO EM PONTOS GATILHO: injeção com solução salina, anestésicos
esteróides ou opióides levam a melhora da dor e da função em pacientes com
dor miofascial.
TOXINA BOTULÍNICA: seu uso deve ser reservado para situações em que há
refratariedade aos tratamentos de primeira linha.
TRATAMENTO COMPLEMENTAR: