DOR PÉLVICA CRÔNICA

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DOR PÉLVICA CRÔNICA
DEFINIÇÃO
Caracteriza-se a DPC como dor em andar inferior do abdome, acíclica, com duração igual ou superior a seis meses, não causada pela gravidez e sem associação exclusiva com o coito. A dor é localizada entre a pelve, a parede anterior do abdome e a coluna lombossacra ou nádegas, na altura ou abaixo da cicatriz umbilical, e é suficientemente intensa a ponto de impossibilitar atividades diárias e/ou de necessitar de tratamento médico. DPC pode ser definida como dor com duração de 6 ou mais meses que se localiza na pelve, na parede abdominal anterior abaixo da cicatriz umbilical, na região lombossacral ou nas nádegas, com intensidade suficiente para causar impedimento funcional à paciente ou levá-la ao cuidado médico.
EPIDEMIOLOGIA
A maior parte das pacientes encontra-se em idade reprodutiva. A queixa de DPC responde por 10% a 20% das consultas ginecológicas, sendo indicação frequente de procedimentos diagnósticos e cirúrgicos. 
ETIOLOGIA
Em muitos casos, os sintomas podem ser decorrentes do acometimento de um único órgão, no entanto a complexa inervação da pelve pode resultar em um quadro álgico que acomete toda a pelve, com sintomatologia referida em diversos órgãos.
Origem ginecológica:
Endometriose: Mulheres com endometriose frequentemente se queixam de DPC que apresenta expressiva piora no período menstrual (dismenorreia), associada a dispareunia profunda.
Doença inflamatória pélvica (DIP): Os mecanismos exatos que levam à DPC em mulheres que tiveram DIP não são completamente conhecidos, mas acredita-se que estejam relacionados a dois fatores principais: desenvolvimento de aderências em decorrência do intenso processo inflamatório e ocorrência de lesão tubária levando à hidrossalpinge.
Aderências pélvicas: As aderências são formações fibrosas regenerativas, decorrentes de traumas mecânicos, infecções, inflamações ou sangramentos. Quando ocorrem na pelve, remetem a infertilidade, DPC, dispareunia e, em casos mais graves, obstrução intestinal. Especula-se que a menor mobilidade das estruturas, a limitação do peristaltismo intestinal, a tração entre os órgãos e os estímulos das fibras aferentes C são os principais desencadeantes do desconforto e da dor de origem visceral.
Deve-se suspeitar de que a DPC seja decorrente de aderências diante de queixa de desconforto pélvico pouco específico, ou seja, de difícil caracterização quanto ao tipo da dor, seu início, sua periodicidade, seus fatores de melhora ou piora, bem como sua irradiação. Quando alguma relação com o ciclo menstrual é reportada, nota-se o recrudescimento do sintoma álgico no período pré-menstrual. 
Congestão ou varizes pélvicas: Varizes pélvicas, também são conhecidas como síndrome da congestão pélvica. Trata-se de uma condição na qual se observa dilatação e tortuosidade do plexo venoso pélvico associado à diminuição do retorno venoso. Dentre os fatores que poderiam justificar a ocorrência de varizes pélvicas, destacam-se a desembocadura da veia ovariana esquerda na veia renal esquerda em ângulo reto, favorecendo o refluxo venoso, a transmissão da pulsação da aorta no cruzamento dessa artéria com a veia renal esquerda e a presença de dano valvular observado em muitas veias ovarianas de mulheres portadoras de DPC. Ressalta-se, no entanto, que essa alteração valvular também pode ser observada em mulheres assintomáticas.
A congestão pélvica afeta com maior frequência mulheres multíparas, leva a desconforto abdominal baixo e a dor varia quanto à intensidade e à duração, sendo frequentemente acompanhada de dispareunia de profundidade e dor após coito, levando a importante prejuízo da vida sexual. Outro sintoma comum é a exacerbação da dor após longa permanência em posição ortostática.
Adenomiose: A presença de tecido endometrial ectópico entre as fibras do miométrio habitualmente cursa com dor pélvica cíclica, manifestando-se geralmente com dismenorreia intensa e com sangramento uterino anormal. A dor pode ser causada pelo sangramento ou pela descamação das ilhas de endométrio presente no interior do miométrio durante o período menstrual. Os sintomas habitualmente se instalam ao redor dos 40 ou 50 anos de idade.
Síndrome do ovário remanescente: Trata-se de uma condição rara observada em mulheres submetidas a ooforectomia com remoção incompleta do ovário durante o procedimento. Nelas, os fragmentos remanescentes de ovário levam à persistência da função ovariana e podem se apresentar como massas pélvicas, cursando frequentemente com dor pélvica. Recentemente, sugeriu-se que a endometriose poderia aumentar o risco de carcinoma de ovário em pacientes com síndrome do ovário remanescente. Dada essa associação com malignidades ovarianas, a excisão cirúrgica do tecido remanescente permanece o tratamento de escolha.
Síndrome do ovário residual: Na síndrome do ovário residual, o ovário é preservado intencionalmente e desenvolve, após a cirurgia, alguma afecção que cause dor, como cistos ou aderências.
Leiomioma uterino: Os leiomiomas uterinos podem causar sintomas de pressão e induzir à dor pela compressão. Podem, ainda, causar dor aguda devido a degeneração, torção ou expulsão deles através do colo do útero. A dor crônica é comum nas portadoras de miomas uterinos.
Dismenorreia
Origem urológica: 
Cistite intersticial: É uma condição inflamatória crônica da bexiga que causa dor pélvica e disfunção irritável da bexiga, com vontade exagerada de urinar e aumento da frequência urinária. A incontinência urinária é também um sintoma associado.
Neoplasia de bexiga: Carcinoma in situ e carcinoma invasivo de bexiga podem apresentar sintomas semelhantes aos da cistite intersticial. A possibilidade de neoplasia deve ser considerada em mulheres com hematúria, história de tabagismo ou que tenham mais de 60 anos de idade.
Origem gastrointestinal:
Síndrome do Intestino irritável: A SII, por vezes também chamada de hiperalgesia visceral, é uma síndrome caracterizada por dor gastrointestinal crônica ou intermitente, dor abdominal, que está associada à função intestinal, na ausência de qualquer causa orgânica.
Doença inflamatória intestinal: Fadiga, diarreia, cólica abdominal, perda de peso e febre, com ou sem sangramento grave, são as principais características da doença de Crohn. A natureza “transmural” do processo inflamatório causa fibrose importante que pode evoluir com quadros obstrutivos do intestino delgado e, em menor frequência, do cólon. A retocolite ulcerativa, assim como outras causas de colite, tem uma apresentação semelhante, porém o sangramento retal é mais comum na retocolite ulcerativa que na doença de Crohn.
Diverticulite: Pacientes com doença diverticular podem desenvolver colite segmentar, mais comumente no cólon sigmoide. As características endoscópicas e histológicas variam de leves alterações inflamatórias com hemorragias submucosas (manchas vermelhas peridiverticulares na colonoscopia) até um quadro mais grave, com inflamação crônica ativa, assemelhando-se, histológica e endoscopicamente, à doença inflamatória intestinal. A patogênese não é completamente compreendida. A causa pode ser multifatorial, relacionada com prolapso da mucosa, estase fecal ou isquemia localizada.
Câncer de cólon: A maioria das pacientes com câncer colorretal têm hematoquezia ou melena, dor abdominal e/ou uma mudança nos hábitos intestinais.
Doença celíaca: A doença celíaca é causada por uma reação imune ao glúten que causa prejuízos na absorção e digestão de nutrientes pelo intestino delgado, resultando habitualmente em diarreia de repetição e perda de peso. Essas pacientes podem apresentar dor pélvica como queixa inicial.
Origem osteomuscular: 
Fibromialgia: A fibromialgia é uma enfermidade de difícil caracterização e que frequentemente se sobrepõe a outras afecções como a síndrome da fadiga crônica, depressão, somatização e SII. O Colégio Americano de Reumatologia definiu dois critérios que devem estar presentes para o diagnóstico de fibromialgia: O paciente deve apresentar dor em todos os quatro quadrantes do corpo; Presença de dor em pelomenos 11 áreas distintas do corpo, num total de 18 áreas possíveis. Dentre essas áreas, salientam-se os joelhos, ombros, cotovelos e pescoço, bem como a região pélvica e o assoalho pélvico. Essas áreas devem ser sensíveis ao estímulo de pressão física aplicada pelo médico. 
Dor miofascial pélvica: Coccidinia, mialgia por tensão do assoalho pélvico ou a dor miofascial pélvica é causada por espasmos involuntários da musculatura do assoalho pélvico (por exemplo, piriforme, levantador do ânus, iliopsoas, obturador interno). Em especial, o levantador do ânus pode sofrer processos dolorosos observados em outros grupos musculares, tais como hipertonia, mialgia, excessiva e fadiga. A etiologia inclui qualquer distúrbio inflamatório doloroso, parto, cirurgia pélvica e trauma. Além de dispareunia, pode haver dor pélvica, que é agravada pela posição sentada por períodos prolongados e aliviada pelo calor e na posição deitada com os quadris flexionados.
Dor de origem postural: A má postura pode causar desequilíbrio muscular envolvendo a musculatura abdominal, fáscia toracolombar, lombar, extensores ou flexores do quadril e abdutores, levando à dor local ou referida.
A dor crônica da parede abdominal: Pode estar relacionada com lesão muscular ou uma tensão (por exemplo, reto abdominal, piramidal, oblíquos externo, transverso abdominal) ou lesão do nervo (ílio-hipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral, cutâneo femoral lateral, pudendo). A dor crônica da parede abdominal ocorre em 7% a 9% das mulheres depois de uma incisão de Pfannenstiel. Síndrome miofascial é a dor que se origina após contato com pontos de gatilho miofasciais na musculatura esquelética. A compressão desses locais hipersensíveis provoca dor local e referida, por vezes acompanhada de fenômenos autonômicos (piloereção, vasodilatação hiperidrose, ou vasoconstrição) e sintomas viscerais (diarreia, vômito). Pode desenvolver-se após uma lesão (lesão muscular direta ou tensão excessiva) ou estar relacionada à escoliose postural ou outras anormalidades articulares.
Osteíte púbica: Refere-se à mais baixa dor abdominal e pélvica devida à inflamação não infecciosa da sínfise púbica. Pode ser uma complicação da cirurgia (por exemplo, procedimentos uroginecológicos) ou relacionada à gravidez/parto, atividades esportivas, trauma ou andar, subir escadas e tossir. No exame, a sínfise púbica é macia à palpação.
DPC associada à saúde mental:
Os transtornos mentais, especialmente transtorno de somatização (Para o diagnóstico, devem estar presentes os seguintes critérios: pelo menos quatro locais diferentes de dor, dois sintomas gastrointestinais, além da dor, um sintoma neurológico, e um problema sexual e reprodutivo), o uso frequente de drogas ou a dependência de opiáceos, as experiências de abuso sexual ou outros tipos de abuso físico e a depressão estão comumente diagnosticados em mulheres com DPC.
DIAGNÓSTICO
Anamnese: A entrevista deve abranger as características da dor e a arguição detalhada de todos os sintomas relacionados à queixa, e especial ênfase deve ser dada ao interrogatório sobre diversos aparelhos. Investigar tratamentos prévios (clínicos ou cirúrgicos) ou de qualquer forma de abuso (sexual, psicológico, profissional ou doméstico). As características da dor devem ser registradas de forma detalhada, incluindo dados sobre a primeira ocorrência do quadro, início da dor (súbito, insidioso), tipo (cólica, pontada, queimação), localização, duração (constante ou intermitente), intensidade, fatores de melhora e de piora, irradiação e, ainda, sintomas associados, principalmente queixas urinárias, intestinais e dispareunia.
Exame físico: Deve sempre incluir palpação de todo abdome com rastreamento de pontos dolorosos, sejam superficiais ou profundos. As cicatrizes devem ser notadas e alterações como fibroses, nódulos ou pontos de gatilho devem ser identificadas. Devem ser avaliados: pontos álgicos na pele do abdome e da pelve, palpação profunda à procura de massas intra-abdominais e observação de contratura voluntária do abdome. A repetição da palpação abdominal com os músculos retos abdominais tensionados pode discriminar a profundidade do ponto doloroso. Deve-se palpar a coluna vertebral, o sacro e a musculatura paravertebral à procura de pontos que desencadeiam a dor ou de anomalias anatômicas, como hiperlordose ou hipercifose. Também deve ser feito o toque vaginal unimanual (sem a mão abdominal), que deve preceder o exame bimanual tradicional, explorando os músculos elevadores do ânus e as paredes vaginais desde o vestíbulo até os fundos de saco, anterior (uretra e base da bexiga) e posteriormente (reto). O toque retal faz parte do exame físico completo. Deve ser realizada pesquisa por doenças sexualmente transmissíveis e por uma potencial doença inflamatória pélvica. Deve-se ter atenção à marcha da paciente e a movimentos ou posições que desencadeiem ou influenciem a dor. 
Exame ginecológico: inspeção da genitália, em busca de anormalidades anatômicas e lesões visíveis, seguida pela palpação de linfonodos inguinais, avaliando-se linfonodomegalia inguinal ou mesmo tumorações endurecidas. A seguir, colo uterino, vagina, conteúdo vaginal e presença de secreção endocervical devem ser analisados com auxílio de um espéculo. Bexiga, paredes vaginais e músculo elevador do ânus podem ser palpados após o exame especular, utilizando-se um ou dois dedos, avaliando-se presença de dor a essa manobra. O toque vaginal bidigital permite palpação mais profunda, possibilitando notar nodulações e/ou espessamento em região retrocervical e nos ligamentos cardinais e/ou uterossacrais. O toque bimanual fornece informações quanto ao tamanho e ao contorno uterino, bem como quanto à sua mobilidade e ocorrência de dor à mobilização. Permite ainda a palpação dos anexos. Na presença de formações anexiais palpáveis, deve-se atentar para o tamanho, mobilidade, consistência e dor à manipulação. A inspeção do orifício anal em busca de alterações, como doenças orificiais e prolapso retal, bem como o toque retal, podem fornecer informações adicionais, especialmente quando se suspeita de doenças intestinais, endometriose e malignidades.
Achados sugestivos de condições específicas: 
Endometriose profunda: espessamento ou presença de nódulo endurecido em região retrocervical e/ou no ligamento uterossacral; deslocamento do colo uterino causado por envolvimento assimétrico dos ligamentos uterossacrais, levando à encurtamento unilateral; estenose cervical, que pode intensificar menstruação retrógrada e, assim, teoricamente aumentar o risco de desenvolvimento da endometriose. A presença de excrecências glandulares ou lesões escurecidas em parede vaginal, sobretudo em fundo de saco posterior, pode sinalizar endometriose profunda com acometimento até mucosa vaginal, e a percepção de uma consistência uterina mais amolecida e dolorosa à manipulação pode sugerir adenomiose. A palpação dos ligamentos uterossacrais é feita de forma mais satisfatória no toque retal.
Aumento dos anexos uterinos: pode ser notado durante a palpação abdominal e principalmente o toque bimanual. Esse aumento pode ser decorrente principalmente de cistos ou tumores ovarianos, endometriomas, gestação ectópica, hidro/hematossalpinge e abscesso tubo-ovariano. A presença de cistos de inclusão peritoneal e tumores de outros órgãos pode confundir essa avaliação.
A presença de ascite deve suscitar hipótese de malignidade e deve-se tentar palpar os ovários. A palpação de uma massa pélvica após a realização de ooforectomia e/ou histerectomia sugere síndrome do ovário remanescente, síndrome do ovário residual ou, ainda, presença de cistos de inclusão peritoneal. Volume aumentado do útero e/ou contornos irregulares, principalmente se o útero é móvel, sugere a presença de leiomiomas uterinos. Como já mencionado, mulheres com adenomiose podem apresentar útero aumentado globalmente e mais amolecido. A diminuição da mobilidade uterina deve chamar atenção para a presença de aderências pélvicas. Quando o útero se apresenta em retroflexão ecom mínima mobilidade, a hipótese de endometriose.
A palpação e a mobilização dolorosas do útero são os achados mais comuns no exame físico de mulheres com endometrite crônica relacionada à DIP. Sintomas que podem estar presentes nessas pacientes incluem sangramento uterino anormal, metrorragia, spotting, sinusiorragia e, ainda, amenorreia associada a dor pélvica baixa inespecífica. A síndrome de congestão pélvica não está associada a sintomas específicos, e o principal achado no exame físico é o amolecimento do ovário durante compressão suave. Pode haver ainda amolecimento uterino à mobilização do colo e à palpação profunda abdominal.
A presença de neuropatia caracteristicamente cursa com dor em queimação, sensação de choque e parestesia. Mononeuropatias envolvendo nervos com origem em T10 a L4 podem se apresentam como DPC. Em particular, a síndrome de aprisionamento nervoso do nervo ilioinguinal (após incisões abdominais transversas) pode ocasionar dor pélvica, e a neuralgia do nervo pudendo pode se apresentar como dor pélvica e vulvar. 
Em mulheres com cistite intersticial, quase sempre há dor à palpação difusa do abdome, base da bexiga e uretra. A possibilidade de divertículo ureteral deve ser considerada na presença de massa subureteral. A dor suprapúbica costuma estar presente na infecção de repetição do trato urinário, na cistite intersticial e na osteíte púbica.
Na síndrome do piriforme e do levantador do ânus, habitualmente há dor à palpação unidigital desses músculos durante o toque vaginal. Esses músculos encontram-se com contratura e podem apresentar fasciculação. O reflexo anal (ao tocar gentilmente a pele ao redor do ânus, observa-se uma contração reflexa do esfíncter anal externo) pode estar ausente em virtude de os músculos do assoalho pélvico já se encontrarem contraídos. Esse reflexo também pode estar ausente em decorrência de lesão nervosa.
Na vulvodínia, a dor vulvar é geralmente descrita como uma dor em queimação, que pode ser localizada ou generalizada, provocada ou espontânea. A vestibulodínia é caracterizada por dor intensa ao toque do vestíbulo vulvar ou na tentativa de penetração vaginal; essas afecções podem ser confundidas com DPC caso a vulva não seja examinada.
Exames complementares: Na maioria dos casos, os exames laboratoriais ou de imagem pouco auxiliam na confirmação diagnóstica da causa de DPC. O exame de urina, por exemplo, pode contribuir para confirmar ou excluir diagnóstico de infecção urinária, bem como PCR (reação em cadeia da polimerase) para clamídia e gonococo, que auxiliam na avaliação de DIP, e um teste de gravidez permite excluir gestação.
O ultrassom pélvico, sobretudo transvaginal, tem alta sensibilidade na detecção de miomas uterinos e de massas pélvicas, além de auxiliar na localização deles (útero/ovário/tubas). A ressonância nuclear magnética pode auxiliar no diagnóstico de endometriose e adenomiose e complementar informações não fornecidas pela ultrassonografia pélvica. Na suspeita de doenças inflamatórias intestinais, a colonoscopia fornece informações valiosas, e na congestão pélvica, os métodos diagnósticos disponíveis são a ultrassonografia e a venografia.
Laparoscopia diagnóstica e cirurgia laparoscópica: Modernamente, a laparoscopia diagnóstica tem papel secundário na rotina propedêutica da DPC, devendo seu emprego ser restringido a situações especiais nas quais os métodos diagnósticos disponíveis apresentem controvérsia. Com relação às varizes pélvicas, alguns estudos sugeriram que a laparoscopia deveria ser utilizada para o diagnóstico, por meio da realização de manobras de redução da pressão intra-abdominal e colocando a paciente em posição de proclive para identificar possíveis dilatações venosas.
TRATAMENTO
O tratamento deve visar à redução da dor, à melhora funcional e ao impacto positivo em questões como estado psicológico, comportamental, social e sexual. 
Cirurgias neuroablativas: A interrupção do plexo nervoso sensitivo de Lee-Frankenhauser pela ablação do ligamento uterossacro (LUNA) por laparoscopia para o controle da dor foi proposta em 1963; para esse fim, a eletrocauterização seguida de secção do ligamento uterossacro (LUS) é a técnica mais utilizada. Ressalta-se que complicações intraoperatórias, como sangramento, e pósoperatórias, como disfunções urinárias e/ou gastrointestinais, não são infrequentes. 
Tratamento complementar: Além dos sintomas clássicos da doença, as alterações osteomusculares podem surgir perpetuando ou piorando a queixa álgica. Isso ocorre devido ao longo tempo em que as mulheres permanecem com a queixa e também porque, em busca de uma forma de amenizar o sintoma, adotam uma postura antálgica como forma de adaptação e proteção ao estímulo doloroso persistente. São alterações posturais características desse grupo de mulheres e caracterizam-se principalmente por hiperlordose lombar, anteversão pélvica e hiperextensão de joelhos. O parecer do psicoterapeuta e/ou psiquiatra deve ser encorajado quando o ginecologista suspeita de alterações emocionais maiores.
ENDOMETRIOSE
DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
Endometriose é definida como a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina em um meio caracterizado por dependência estrogênica e inflamação.
Fatores de risco: menarca precoce, menopausa tardia, nuliparidade, infertilidade, quantidade de fluxos menstruais, uso de anticoncepcional para tratamento de dismenorreia. Absenteísmo escolar, história familiar de endometriose (primeiro grau) e intensidade de dor pélvica estão também associados com endometriose e endometriose profunda.
PATOGÊNESE
Atualmente, a teoria mais amplamente aceita é a teoria da menstruação retrógrada proposta por Sampson.4 Essa teoria propõe que tecido endometrial viável seja disseminado na cavidade peritoneal pelas tubas uterinas durante a menstruação e, subsequentemente, implantado no peritônio ou nos órgãos pélvicos. O aumento do fluxo menstrual na cavidade peritoneal pode predispor as mulheres à endometriose. No entanto, mulheres com a doença apresentam diferenças genéticas, imunológicas e/ou bioquímicas fundamentais que contribuem para que o tecido endometrial permaneça viável e seja implantado na cavidade peritoneal.
Outros autores descrevem a teoria da metaplasia celômica, que pressupõe que a endometriose seja originada da metaplasia de células do peritônio parietal e visceral devido a estímulos hormonais, ambientais ou infecciosos. Como o peritônio e o endométrio possuem a mesma origem embrionária – o epitélio celômico –, é possível que esses estímulos provoquem a transformação do peritônio em tipos celulares endoteliais. A teoria dos restos embriônicos descreve que as lesões de endometriose são derivadas de células remanescentes da migração dos ductos de Müller durante o desenvolvimento embrionário devido a estímulos estrogênicos específicos que possuem papel crucial na patogênese da endometriose. Mais recentemente, a teoria das células-tronco tem ganhado atenção. Nesse caso, células-tronco totipotentes endometriais da camada basal do endométrio seriam transportadas via menstruação retrógrada, disseminação vascular ou linfática na cavidade endometrial para desenvolver lesões endometrióticas.
Na cavidade peritoneal, o tecido endometrial deve sobreviver às defesas do organismo, aderir à superfície e, subsequentemente, invadir e modificar o peritônio para estabelecer o foco endometriótico. O endométrio eutópico de pacientes com endometriose, assim como o foco endometriótico (endométrio ectópico), apresentam maior capacidade proliferativa, resistência à resposta imunológica celular, maior atividade da aromatase (levando ao aumento nas concentrações locais de estrogênio) e resistência à ação da progesterona. A lesão endometriótica expressa a aromatase P450 de forma anormal, produzindo aumento da ação do estradiol em nível local. Além do aumento da ação local do estradiol, a resistência à progesterona contribui para a patogênese da endometriose. Essa alteração da relação local entre estradiol e progesterona propiciaráa angiogênese e a vasculogênese da endometriose, e, como brevemente citado antes, associada a uma disfunção imune, permitirá que o foco seja implantado e mantenha-se viável e ativo. Mais tarde, esses princípios nortearão a base fisiológica do tratamento da endometriose.
Endometriose e infertilidade: Estágios mais avançados de endometriose podem estar associados à infertilidade pela presença de aderências pélvicas e distorção na anatomia pélvica, ocorrendo impedimento da liberação oocitária pelo ovário ou captação desse oócito pela tuba uterina. No entanto, pacientes sem alterações maiores da anatomia pélvica também possuem diminuição do desenvolvimento oocitário, da embriogênese e da implantação embrionária. Estudos demonstraram alterações da função peritoneal, imunológicas, hormonais e ovulatórias em pacientes com endometriose. Estudos com FIV demonstraram diminuição da função espermática, diminuição da reserva ovariana, redução da recuperação oocitária, menor quantidade de oócitos recuperados, diminuição da qualidade embrionária e diminuição da implantação embrionária com diminuição da receptividade embrionária. Mediadores imunológicos, como aumento de autoanticorpos endometriais em pacientes com endometriose, podem alterar a receptividade endometrial.
A endometriose está associada com insuficiência de fase lútea, alteração na secreção de prolactina e alteração de fase folicular, contribuindo para alteração na ovulação. Além disso, demonstrou-se que a diminuição da reserva ovariana em pacientes com endometriose mínima e leve pode ser avaliada pelos níveis de hormônio antimülleriano (AMH, do inglês anti-müllerian hormone) e que a avaliação da coorte folicular por ultrassonografia (US) transvaginal pode ser correlacionada com níveis de AMH.
CLASSIFICAÇÃO
A classificação baseia-se na profundidade da invasão, na bilateralidade e no envolvimento ovariano, assim como na presença de aderências e no comprometimento do fundo de saco de Douglas. Escores entre 1 e 15 são compatíveis com endometriose mínima ou leve; escores entre 16 e 40, com endometriose moderada; e escores acima de 40, com endometriose grave.
Atualmente, a classificação que consegue ser útil no planejamento do tratamento é a tipificação da endometriose segundo o tipo de lesão apresentado. Dessa forma, as pacientes são classificadas em: endometriose superficial (peritoneal), endometrioma (cisto de endometriose no ovário) e endometriose profunda (foco de endometriose com invasão tecidual maior que 5 mm ou que atinge a camada muscular do tecido afetado). Essa classificação permite melhor organização do tratamento cirúrgico das pacientes, principalmente com presença de endometrioma e/ou endometriose profunda. Além disso, pacientes com endometriose profunda apresentam sintomas dolorosos mais intensos em relação aos outros tipos de endometriose. Cabe ressaltar que uma paciente pode ter mais de uma apresentação da doença; por exemplo, endometriose superficial associada à endometriose profunda. 
QUADRO CLÍNICO 
A endometriose está associada a três sinais/sintomas principais: infertilidade, dor pélvica e massa pélvica. A dor pélvica pode apresentar-se como dismenorreia, dispareunia e DPC acíclica. Disúria e/ou disquezia estão mais associadas em pacientes com apresentação de endometriose profunda. No entanto, podem acontecer também em pacientes com endometriose superficial devido à irritação cíclica do trato digestivo e não somente pela presença do comprometimento intestinal.
DIAGNÓSTICO
O exame detalhado da vagina pode demonstrar a presença de lesões vaginais, sugestivas de acometimento de septo retovaginal. Além disso, um útero retroverso fletido pode sugerir comprometimento pélvico posterior com comprometimento uterossacral ou de fundo de saco de Douglas. Os exames acessórios podem ser auxiliares em casos de endometrioma ou endometriose profunda. O antígeno tumoral 125 (CA-125) é pouco auxiliar no diagnóstico de endometriose, pois pode estar aumentado em várias situações (adenomiose, miomatose, neoplasia ovariana, entre outros); no entanto, costuma estar mais aumentado em casos de endometrioma. A associação da dosagem de prolactina pode auxiliar na triagem de pacientes com endometriose, conferindo melhor sensibilidade e especificidade com a associação dos exames. O diagnóstico definitivo de endometriose é realizado por meio de visualização/biópsia da lesão endometriótica. Na maioria das vezes, a melhor abordagem será a laparoscopia, e a questão a ser respondida é quando a laparoscopia deve ser realizada para confirmar o diagnóstico. Uma série de dados pode ser utilizada para tentar selecionar as pacientes a serem submetidas à laparoscopia, como sintomatologia dolorosa pélvica (dismenorreia, dispareunia, DPC, etc.), história familiar, abstenção escolar ou do trabalho, alteração do exame físico (nodularidade em fundo de saco vaginal, espessamento de ligamentos uterossacros), massa anexial.
A US pode auxiliar na avaliação de endometrioma ovariano e, mais recentemente, de endometriose profunda, tendo pouco auxílio em endometriose mínima ou leve, casos nos quais o diagnóstico será confirmado somente com a laparoscopia. A ressonância magnética (RM) de pelve também é um bom exame para diagnóstico de lesões de endometriose profunda e endometrioma, conseguindo realizar bom mapeamento pré-cirúrgico. Em casos de endometrioma, é importante realizar uma US abdominal total para descartar hidronefrose secundária à lesão de endometriose profunda que comprometa o compartimento posterior com estenose ureteral.
TRATAMENTO 
O tratamento da endometriose visa à redução dos sintomas e/ou ao tratamento da infertilidade e, em determinados casos, à retirada de lesões de endometriose que possam estar afetando as funções de outros órgãos. Em casos assintomáticos, nenhum tratamento é necessário.
Tratamento da endometriose e infertilidade:
Tratamento medicamentoso: Até o momento, não há evidências de que o tratamento medicamentoso aumente a fecundidade.
Tratamento cirúrgico: Há benefício da cauterização/ablação das lesões peritoneais para a fertilidade dessas pacientes. Em endometriose moderada ou grave, os resultados são menos encorajadores. Entre os tratamentos propostos para o endometrioma, estão a excisão do pseudocisto, a abertura do endometrioma com cauterização da parede e a punção com lavagem. A excisão do endometrioma possui melhores resultados quando há menor taxa de recorrência e melhores taxas de gestação. No entanto, é a técnica associada com maior dano ao parênquima ovariano com redução da reserva ovariana em alguns trabalhos. Como a resposta ovariana à gonadotrofina está diminuída após exérese de endometrioma, não há aumento no número e na qualidade dos oócitos recuperados. O manejo do endometrioma em pacientes que serão submetidas à reprodução assistida deve ser particularizado levando em conta a presença de sintomatologia dolorosa, a bilateralidade dos endometriomas, a idade das pacientes, a característica do endometrioma (benigno ou maligno) ou se são endometriomas grandes ou que estão em localizações que atrapalhem ou impeçam a captação de oócitos para FIV. O tamanho do endometrioma geralmente utilizado como ponto de corte para necessidade de cirurgia antes da FIV é de 4 cm, pelas dificuldades criadas durante a punção folicular. Dessa forma, a decisão quanto à realização da cirurgia deve ser individualizada e avaliada no contexto de sintomatologia dolorosa associada ou não.
Tratamento da endometriose e dor:
Tratamento medicamentoso: O princípio geral do tratamento é produzir redução da ação estrogênica endógena e/ou produzir diferenciação/bloqueio dos focos de endométrio.
Anticoncepcionais orais combinados: Dados derivados principalmente de estudos sobre dismenorreia afirmam que os anticoncepcionais orais combinados (ACOs) podem reduzir a dor associada à endometriose. No entanto, deve-se ter em mente que há aumento do risco de eventos tromboembólicos com o uso de ACOs. Com formulações de novas gerações, esse risco foi reduzido, mas não anulado. Há incidênciade sangramento uterino anormal (SUA) e náuseas. Em casos de pacientes com endometriose e idade acima de 35 anos, seu uso deve ser avaliado com cuidado devido ao aumento do risco de tromboembolismo em pacientes dessa faixa etária.
Progestogênios: A progesterona causa atrofia endometrial e dos focos ectópicos de endometriose devido à sua ação antiestrogênica, e tem sido associada com melhora do SUA e da dor em pacientes com endometriose. O acetato de medroxiprogesterona via oral (VO) ou em depósito foi associado com melhora em todos os sintomas em relação ao placebo, com piora da acne e do edema. Os progestogênios estão associados à amenorreia e ao SUA (irregular); outra importante questão associada parece ser a redução da libido.
Análogos do hormônio liberador de gonadotrofina: Os análogos agonistas do GnRH produzem efeito de bloqueio do eixo hipotálamo-hipófise-ovários, produzindo efeito de hipogonadismo. São efetivos no tratamento da dor associada à adenomiose, no entanto, estão associados com efeitos adversos frequentes e intensos do hipoestrinismo, como fogachos, atrofia genital, instabilidade de humor, insônia, além de efeito sobre a densidade mineral óssea e possível efeito no risco cardiovascular. O uso de terapia de reposição hormonal concomitante com o bloqueio atenua seus efeitos, no entanto, aumenta ainda mais o custo de um tratamento já oneroso.
DIU de levonorgestrel: O DIU de levonorgestrel está associado com redução da dor e do sangramento em pacientes com endometriose. Além disso, está associado com redução da dismenorreia primária. O DIU de levonorgestrel reduz o sangramento em pacientes com SUA de forma mais efetiva que os ACOs, os progestogênios de segunda fase, os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e os antifibrinolítico.
Outras opções: Os dados dos inibidores da aromatase – como o letrozol e o anastrozol – associados a progestogênios ou anticoncepcionais orais utilizados para dor associada à endometriose demonstraram eficácia no tratamento da dor e melhora da qualidade de vida. No entanto, vários estudos demonstraram grande número de efeitos adversos, ausência de melhora na satisfação das pacientes ou recorrência dos sintomas logo após a suspensão do tratamento.
Tratamento cirúrgico: O papel do tratamento medicamentoso antes do tratamento cirúrgico não é totalmente estabelecido. Potenciais efeitos benéficos seriam redução da inflamação e vascularização dos implantes, permitindo um procedimento cirúrgico menos traumático e mais efetivo. Por outro lado, pequenas lesões endometrióticas poderiam regredir e passar despercebidas durante o procedimento. O tratamento cirúrgico visa à retirada das lesões de endometriose. Em caso de endometriose superficial, a ablação ou a exérese das lesões demonstraram igual benefício na melhora da dor e foram mais eficazes que a laparoscopia apenas diagnóstica. Nos casos de endometrioma, o melhor tratamento é a excisão da cápsula do endometrioma. Esse tratamento foi mais eficaz que a drenagem e a cauterização da cápsula do cisto endometrioide. O endometrioma possui alta taxa de recidiva, sendo indicado o tratamento supressivo imediatamente após a cirurgia.
As lesões de endometriose profunda possuem habitualmente menor resposta ao tratamento medicamentoso. Seu tratamento envolve a combinação de tratamento medicamentoso com excisão das lesões. O grau da intervenção deve ser definido no pré-operatório com os exames acessórios de US especializada para endometriose ou RM de pelve, que permitem mapeamento adequado do número e da localização das lesões. Dessa forma, uma equipe multidisciplinar com cirurgiões laparoscópicos ginecológicos, urológicos e proctológicos poderá realizar o tratamento adequado das lesões, que, muitas vezes, poderá envolver cistectomia parcial, reimplante ureteral e retossigmoidectomia, por exemplo. As cirurgias para endometriose profunda possuem grau de complexidade potencial de sequelas pós-cirúrgicas maiores, como denervação autonômica, fístulas retovaginais, deiscência de anastomose, colostomias temporárias, abscesso pélvico e estenose retal pós-anastomose.