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Ventilação Mecânica Invasiva II

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Ventilação Mecânica Invasiva
Métodos convencionais de ventilação mecânica
Modos básicos: Define a forma como os ciclos ventilatórios são iniciados, mantidos e finalizados.
· Modo controlado
Possui ciclos controlados (ventilador faz tudo pelo paciente) e sua janela de tempo é fixa.
É uma modalidade de suporte ventilatório em que o ventilador é ativado por um mecanismo de tempo independente ou na ausência do estímulo inspiratório do paciente.
Os ciclos são iniciados, controlados e finalizados exclusivamente pelo ventilador.
O ventilador inicia um ciclo controlado a cada janela de tempo, definida a partir da frequência respiratória programada.
Indicações:
· Estímulo respiratório inadequado;
· Descanso da musculatura respiratória;
· Instabilidade torácica grave;
· Anestesia geral;
· Para manipular a ventilação alveolar.
Vantagens e desvantagens:
· Controle total da ventilação alveolar;
· Atrofia por desuso da musculatura respiratória.
Modo básico é aquele que vai definir o ciclo respiratório e o disparo, principalmente. Quem define a limitação e a ciclagem, são os modos de controle:
· Ventilação mandatória contínua com volume controlado (VCV);
· O parâmetro inicial que o ventilador lê para enviar para o paciente, é o volume corrente.
· A ciclagem ocorre quando o volume inspirado atinge o valor programado.
· “Mandar 500ml a cada 4s”. Quando chega a 500ml, ele cicla e permite a inspiração.
· O limite desse modo também é o volume corrente (volume máximo que ele permite, não passa de 500ml, por exemplo).
· Parâmetros determinados pelo operador:
· Volume corrente (VC);
· Fluxo inspiratório;
· Frequência respiratória (f) – disparo ocorre a tempo
· PEEP;
· FiO2;
· A pressão não é controlada ou pré-determinada, ela será dependente da complacência e resistência do sistema respiratório.
· Cálculo da mecânica respiratória: Para descobrir a complacência e a resistência do paciente.
Cest = VC / Pplatô – PEEP	Cdin = VC / Ppico – PEEP	Rva = Ppi – Pplatô / VC
· Para fazer o cálculo de Pplatô, o paciente precisa estar em condições de: modalidade de volume controlado, com uma onda de fluxo do tipo quadrada e, via de regra, em um fluxo de 60 L/min (1 L/s). 
· Quando estamos ventilando em volume controlado, o VC, a PEEP e o fluxo são estabelecidos por nós. O ventilador nos dando os valores de Ppi e Pplatô, conseguimos determinar a complacência e a resistência do paciente.
· A pressão de pico é aquela inicial que entra no sistema respiratório. Reflete muito a pressão que está nas VAs.
· A pressão platô é igual à pressão alveolar, ou seja, a pressão platô é aquela que chega realmente aos alvéolos, reflete a força que o ventilador precisa fazer para vencer as pressões elásticas.
· Para sabermos a pressão platô, é preciso fazer uma pausa inspiratória no paciente quando ele começa a respiração, fazendo com que o fluxo caia a zero. Isso é feito para que aquele ar que entrou no pulmão se distribua por todos os alvéolos e para que o ventilador consiga nos dar a pressão que realmente chega no alvéolo. A isso chamamos de pressão platô.
· Resolução do caso clínico: Cest = 0,1; Cdin = 0,03; Rva = 20.
· Ventilação mandatória contínua com pressão controlada (PCV);
· O parâmetro no qual o ventilador lê é a pressão inspiratória.
· A cada ciclo é enviado uma pressão inspiratória, que é mantida por durante o tempo inspiratório determinado. Após isso, a pressão é liberada é acontece a fase expiratória.
· A ciclagem ocorre a tempo (Tinsp programado).
· O limite desse modo é a pressão inspiratória.
· Parâmetros determinados pelo operador:
· Pressão inspiratória;
· Frequência respiratória (f) – disparo ocorre a tempo;
· Tempo inspiratório (Tinsp) ou relação I:E;
· PEEP;
· FiO2.
· Volume corrente é dependente da complacência e da resistência do sistema respiratório.
· Fluxo é livre.
· Modo assistido-controlado
Permite ciclos respiratórios controlados e assistidos e a sua janela de tempo é variável.
É uma modalidade ventilatória em que o ventilador disponibiliza ciclos controlados e assistidos.
Ciclos controlados: paciente não apresenta drive respiratório. O aparelho mandará ciclos exclusivamente controlados (frequência programada).
Ciclos assistidos: são iniciados pelo paciente e controlados e finalizados pelo ventilador.
Se o paciente fizer esforço inspiratório, o aparelho libera ciclos assistidos.
Quando houver esforço do paciente, o ventilador iniciará um ciclo assistido, reiniciando a contagem da janela de tempo (janelas variáveis). 
Os disparos dependem do ciclo respiratório que o paciente está submetido naquela ventilação.
· Ciclos assistidos: disparo ocorre por pressão ou fluxo. Precisamos determinar a sensibilidade do ventilador;
· Ciclos controlados: disparo ocorre por tempo.
Os ciclos controlados ocorrem apenas quando o paciente não tiver esforço respiratório o que garante uma FR mínima.
Indicações:
· Modalidade de primeira escolha para pacientes críticos com insuficiência respiratória aguda de qualquer etiologia.
Vantagens e desvantagens:
· Paciente determina sua própria frequência e volume minuto;
· Garantia de frequência respiratória mínima;
· Trabalho muscular mínimo;
· Alterações hemodinâmicas são menores do que modo controlado.
· Tendência à hiperventilação.
· Levando a uma alcalose respiratória.
· Modo assistido-controlado com volume controlado.
· O parâmetro inicial que o ventilador lê para enviar para o paciente, é o volume corrente.
· Outros parâmetros determinados pelo operador incluem: frequência respiratória (f), fluxo inspiratório, sensibilidade, PEEP e FiO2.
· Modo assistido-controlado com pressão controlada.
· O parâmetro a ser identificado pelo ventilador é a pressão inspiratória.
· Outros parâmetros determinados pelo operador incluem: frequência respiratória, tempo inspiratório (TInsp) ou relação I:E, sensibilidade, PEEP e FiO2.
· Modo SIMV (Ventilação mandatória intermitente sincronizada)
Apresenta ciclos respiratórios controlado, assistido e espontâneo e a janela de tempo é fixa.
Quando não há esforço do paciente = ciclos controlados.
Esforço respiratório dentro da mesma janela de tempo = ciclos assistidos.
Esforço respiratório dentro da mesma janela de tempo depois de um assistido = ciclos espontâneos.
A partir do momento em que o paciente tem um ciclo assistido por meio de um esforço inspiratório, o ventilador só irá auxiliá-lo no próximo ciclo quando fizer o esforço novamente.
Toda vez que o paciente tiver dois ciclos inspiratórios em uma mesma janela, se o primeiro ciclo for assistido, o segundo será espontâneo. O ventilador não ajudará nesse segundo ciclo.
O ventilador manda outro modo controlado quando o paciente apresenta uma apneia durante uma janela de tempo.
Dizemos que há uma hierarquia de ciclos.
· SIMV com volume controlado;
· Parâmetros determinados pelo operador: VC, f, fluxo inspiratório, sensibilidade, PEEP e FiO2. Pressão não é controlada.
· SIMV com pressão controlada;
· Parâmetros determinados pelo operador: pressão inspiratória, f, tempo inspiratório (Tinsp) ou relação I:E, sensibilidade, PEEP e FiO2. VC é dependente do esforço do paciente e da complacência e da resistência do sistema respiratório.
· Modo CPAP
Possui um ciclo inspiratório espontâneo, sem janela de tempo.
É uma pressão expiratória que um operador ajusta para o sistema e o paciente respira em cima daquela PEEP. Não há diferença de volumes etc. É um modo totalmente espontâneo.
O modo puro é pouco utilizado.
· Modo de controle pressão de suporte (PSV)
É disparado e ciclado pelo paciente. O ventilador auxilia apenas com uma pressão inspiratória.
O paciente controla a frequência respiratória (f), tempo inspiratório (Tinsp) e volume corrente (VC).
A ciclagem ocorre quando o fluxo cai a 25% do pico de fluxo inspiratório atingido.
Nesse modo determinamos a pressão inspiratória, a sensibilidade, a PEEP e a FiO2.
Pressões inspiratórias de 5 a 8 cmH2O = não são capazes de aumentar o volume do paciente, apenas de vencer as resistências do circuito do ventilador e prótese traqueal.
Indicações:
· Desmame da VM;
· Diminuição da sobrecargado trabalho respiratório.
· Vantajoso pois melhor sincronia do paciente com o ventilador.
Desvantagens:
· Não garante valor mínimo de volume corrente e frequência respiratória;
· Back-up: alarme de apneia = garantirá ventilação mínima ao paciente com volume ou frequência pré-ajustados.
· SIMV + PSV
Combinação das ventilações mandatórias sincronizadas com ventilações espontâneas através de pressão inspiratória pré-estabelecida.
Hoje em dia não utiliza-se mais o SIMV puro.

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