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Ventilação Mecânica Invasiva Métodos convencionais de ventilação mecânica Modos básicos: Define a forma como os ciclos ventilatórios são iniciados, mantidos e finalizados. · Modo controlado Possui ciclos controlados (ventilador faz tudo pelo paciente) e sua janela de tempo é fixa. É uma modalidade de suporte ventilatório em que o ventilador é ativado por um mecanismo de tempo independente ou na ausência do estímulo inspiratório do paciente. Os ciclos são iniciados, controlados e finalizados exclusivamente pelo ventilador. O ventilador inicia um ciclo controlado a cada janela de tempo, definida a partir da frequência respiratória programada. Indicações: · Estímulo respiratório inadequado; · Descanso da musculatura respiratória; · Instabilidade torácica grave; · Anestesia geral; · Para manipular a ventilação alveolar. Vantagens e desvantagens: · Controle total da ventilação alveolar; · Atrofia por desuso da musculatura respiratória. Modo básico é aquele que vai definir o ciclo respiratório e o disparo, principalmente. Quem define a limitação e a ciclagem, são os modos de controle: · Ventilação mandatória contínua com volume controlado (VCV); · O parâmetro inicial que o ventilador lê para enviar para o paciente, é o volume corrente. · A ciclagem ocorre quando o volume inspirado atinge o valor programado. · “Mandar 500ml a cada 4s”. Quando chega a 500ml, ele cicla e permite a inspiração. · O limite desse modo também é o volume corrente (volume máximo que ele permite, não passa de 500ml, por exemplo). · Parâmetros determinados pelo operador: · Volume corrente (VC); · Fluxo inspiratório; · Frequência respiratória (f) – disparo ocorre a tempo · PEEP; · FiO2; · A pressão não é controlada ou pré-determinada, ela será dependente da complacência e resistência do sistema respiratório. · Cálculo da mecânica respiratória: Para descobrir a complacência e a resistência do paciente. Cest = VC / Pplatô – PEEP Cdin = VC / Ppico – PEEP Rva = Ppi – Pplatô / VC · Para fazer o cálculo de Pplatô, o paciente precisa estar em condições de: modalidade de volume controlado, com uma onda de fluxo do tipo quadrada e, via de regra, em um fluxo de 60 L/min (1 L/s). · Quando estamos ventilando em volume controlado, o VC, a PEEP e o fluxo são estabelecidos por nós. O ventilador nos dando os valores de Ppi e Pplatô, conseguimos determinar a complacência e a resistência do paciente. · A pressão de pico é aquela inicial que entra no sistema respiratório. Reflete muito a pressão que está nas VAs. · A pressão platô é igual à pressão alveolar, ou seja, a pressão platô é aquela que chega realmente aos alvéolos, reflete a força que o ventilador precisa fazer para vencer as pressões elásticas. · Para sabermos a pressão platô, é preciso fazer uma pausa inspiratória no paciente quando ele começa a respiração, fazendo com que o fluxo caia a zero. Isso é feito para que aquele ar que entrou no pulmão se distribua por todos os alvéolos e para que o ventilador consiga nos dar a pressão que realmente chega no alvéolo. A isso chamamos de pressão platô. · Resolução do caso clínico: Cest = 0,1; Cdin = 0,03; Rva = 20. · Ventilação mandatória contínua com pressão controlada (PCV); · O parâmetro no qual o ventilador lê é a pressão inspiratória. · A cada ciclo é enviado uma pressão inspiratória, que é mantida por durante o tempo inspiratório determinado. Após isso, a pressão é liberada é acontece a fase expiratória. · A ciclagem ocorre a tempo (Tinsp programado). · O limite desse modo é a pressão inspiratória. · Parâmetros determinados pelo operador: · Pressão inspiratória; · Frequência respiratória (f) – disparo ocorre a tempo; · Tempo inspiratório (Tinsp) ou relação I:E; · PEEP; · FiO2. · Volume corrente é dependente da complacência e da resistência do sistema respiratório. · Fluxo é livre. · Modo assistido-controlado Permite ciclos respiratórios controlados e assistidos e a sua janela de tempo é variável. É uma modalidade ventilatória em que o ventilador disponibiliza ciclos controlados e assistidos. Ciclos controlados: paciente não apresenta drive respiratório. O aparelho mandará ciclos exclusivamente controlados (frequência programada). Ciclos assistidos: são iniciados pelo paciente e controlados e finalizados pelo ventilador. Se o paciente fizer esforço inspiratório, o aparelho libera ciclos assistidos. Quando houver esforço do paciente, o ventilador iniciará um ciclo assistido, reiniciando a contagem da janela de tempo (janelas variáveis). Os disparos dependem do ciclo respiratório que o paciente está submetido naquela ventilação. · Ciclos assistidos: disparo ocorre por pressão ou fluxo. Precisamos determinar a sensibilidade do ventilador; · Ciclos controlados: disparo ocorre por tempo. Os ciclos controlados ocorrem apenas quando o paciente não tiver esforço respiratório o que garante uma FR mínima. Indicações: · Modalidade de primeira escolha para pacientes críticos com insuficiência respiratória aguda de qualquer etiologia. Vantagens e desvantagens: · Paciente determina sua própria frequência e volume minuto; · Garantia de frequência respiratória mínima; · Trabalho muscular mínimo; · Alterações hemodinâmicas são menores do que modo controlado. · Tendência à hiperventilação. · Levando a uma alcalose respiratória. · Modo assistido-controlado com volume controlado. · O parâmetro inicial que o ventilador lê para enviar para o paciente, é o volume corrente. · Outros parâmetros determinados pelo operador incluem: frequência respiratória (f), fluxo inspiratório, sensibilidade, PEEP e FiO2. · Modo assistido-controlado com pressão controlada. · O parâmetro a ser identificado pelo ventilador é a pressão inspiratória. · Outros parâmetros determinados pelo operador incluem: frequência respiratória, tempo inspiratório (TInsp) ou relação I:E, sensibilidade, PEEP e FiO2. · Modo SIMV (Ventilação mandatória intermitente sincronizada) Apresenta ciclos respiratórios controlado, assistido e espontâneo e a janela de tempo é fixa. Quando não há esforço do paciente = ciclos controlados. Esforço respiratório dentro da mesma janela de tempo = ciclos assistidos. Esforço respiratório dentro da mesma janela de tempo depois de um assistido = ciclos espontâneos. A partir do momento em que o paciente tem um ciclo assistido por meio de um esforço inspiratório, o ventilador só irá auxiliá-lo no próximo ciclo quando fizer o esforço novamente. Toda vez que o paciente tiver dois ciclos inspiratórios em uma mesma janela, se o primeiro ciclo for assistido, o segundo será espontâneo. O ventilador não ajudará nesse segundo ciclo. O ventilador manda outro modo controlado quando o paciente apresenta uma apneia durante uma janela de tempo. Dizemos que há uma hierarquia de ciclos. · SIMV com volume controlado; · Parâmetros determinados pelo operador: VC, f, fluxo inspiratório, sensibilidade, PEEP e FiO2. Pressão não é controlada. · SIMV com pressão controlada; · Parâmetros determinados pelo operador: pressão inspiratória, f, tempo inspiratório (Tinsp) ou relação I:E, sensibilidade, PEEP e FiO2. VC é dependente do esforço do paciente e da complacência e da resistência do sistema respiratório. · Modo CPAP Possui um ciclo inspiratório espontâneo, sem janela de tempo. É uma pressão expiratória que um operador ajusta para o sistema e o paciente respira em cima daquela PEEP. Não há diferença de volumes etc. É um modo totalmente espontâneo. O modo puro é pouco utilizado. · Modo de controle pressão de suporte (PSV) É disparado e ciclado pelo paciente. O ventilador auxilia apenas com uma pressão inspiratória. O paciente controla a frequência respiratória (f), tempo inspiratório (Tinsp) e volume corrente (VC). A ciclagem ocorre quando o fluxo cai a 25% do pico de fluxo inspiratório atingido. Nesse modo determinamos a pressão inspiratória, a sensibilidade, a PEEP e a FiO2. Pressões inspiratórias de 5 a 8 cmH2O = não são capazes de aumentar o volume do paciente, apenas de vencer as resistências do circuito do ventilador e prótese traqueal. Indicações: · Desmame da VM; · Diminuição da sobrecargado trabalho respiratório. · Vantajoso pois melhor sincronia do paciente com o ventilador. Desvantagens: · Não garante valor mínimo de volume corrente e frequência respiratória; · Back-up: alarme de apneia = garantirá ventilação mínima ao paciente com volume ou frequência pré-ajustados. · SIMV + PSV Combinação das ventilações mandatórias sincronizadas com ventilações espontâneas através de pressão inspiratória pré-estabelecida. Hoje em dia não utiliza-se mais o SIMV puro.
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