VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA SDRA 2

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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA SDRA
A síndrome do desconforto respiratório agudo é um tipo de insuficiência respiratória (pulmonar) resultante de diversas doenças que causam acúmulo de líquidos nos pulmões e redução dos níveis de oxigênio no sangue.
Também conhecida como SARA – Síndrome da Angústia Respiratória Aguda.
DEFINIÇÃO DA SDRA
Aspiração (inalação) de alimentos para o interior do pulmão
Queimaduras
Cirurgia de ponte aortocoronária
Lesão do tórax (contusão pulmonar)
Inflamação do pâncreas (pancreatite)
Inalação de grandes quantidades de fumaça
Inalação de outros gases tóxicos
Lesão pulmonar por inalação de altas concentrações de oxigênio
Trauma grave
CAUSAS
Afogamento não fatal
Superdose de certos medicamentos ou drogas, como heroína, metadona, propoxifeno ou aspirina
Pneumonia
Pressão arterial baixa prolongada ou grave (choque)
Embolia pulmonar
Infecção grave e generalizada (sepse)
CAUSAS
Fases da SDRA
A SDRA não trata-se de uma lesão pulmonar específica comum a uma única etiologia. 
A patologia é um tipo de insuficiência respiratória com instalação aguda que acomete em geral indivíduos sadios. 
A SDRA é conhecida então como a via final de uma serie de agressões ao pulmão.
 
 A doença como um todo é clinicamente caracterizada por hipoxemia aguda decorrente de alteração da relação entre ventilação e perfusão pulmonares. Este quadro é a tradução do comprometimento heterogêneo do parênquima pulmonar, com colapso e inundação alveolar por exsudato inflamatório, constrição e obliteração vascular. Normalmente, a SARA ocorre 24 ou 48 horas após a lesão ou a doença original. Inicialmente, o indivíduo apresenta dispneia, quase sempre acompanhada por uma respiração artificial e rápida, e aumento do trabalho respiratório. Podem-se auscultar sons crepitantes ou sibilos nos pulmões. Devido aos baixos níveis de oxigênio no sangue, a pele pode tornar-se cianótica. Um aspecto característico da fase aguda é a hipoxemia arterial refratária ao aumento FiO2. O achado radiológico caracterizando-se por um infiltrado alveolar ou alvéolo intersticial bilateral.
Apresentação Clínica
Raio x 
 CLASSIFICAÇÃO DA SDRA
 
VENTILAÇÃO MECÂNICA NA SDRA
No início (primeiras 48-72 horas) do ajuste da ventilação mecânica em pacientes com SDRA (todas as categorias de gravidade – leve, moderada e grave) são recomendados modos controlados: volume controlado (VCV) ou pressão controlada (PCV). 
Admissão do Paciente
Para todos os pacientes com SDRA, recomenda-se ventilação mecânica com menor volume corrente (3-6 ml/kg peso corporal predito) e pressões inspiratórias mais baixas (pressão de platô < 30 cmH2O);
Para pacientes com SDRA severa, recomenda-se posição prona por mais de 12 h/d;
VENTILAÇÃO PROTETORA
Volume Corrente
SDRA leve, sob ventilação assisto/controlada:
VC deve ser ajustado em 6ML/KG (considerando o peso predito).
Na SDRA moderada ou grave, sob ventilação assistida ou controlada: 
VC deve ser ajustado entre 3-6 ML/KG (considerando o peso predito).
Volume corrente em excesso tem como resultado a hiperdistensão alveolar (volutrauma).
VC
Usar a menor FiO2 possível para garantir SpO2 entre 88 e 92% em todas as categorias de gravidade de SDRA.
Pode-se utilizar FiO2 maior que 60% aliada a PEEP com valores mais elevados.
Fração Inspirada de Oxigênio – FIO2
Recomendação: Buscar manter Pplatô ≤ 30 cmH2O.
Recomendação: Buscar manter o diferencial de pressão Platô - PEEP (chamado de Pressão de Distensão, Pressão motriz Inspiratória ou “driving-pressure”) menor ou igual a 15 cmH2O para todas as categorias de gravidade SDRA.
Em casos de SARA moderada e grave, quando a PEEP usada for elevada (geralmente acima de 15 cm H2O), pode-se tolerar Pplatô de no máximo 40 cmH2O, desde que necessariamente o driving-pressure seja mantido ≤ 15 cmH2O
Pressão de Platô
A pressão expiratória final positiva (PEEP) tem como objetivo principal abrir os alvéolos colapsados e mantê-los abertos. Em outras palavras, a PEEP evita o mecanismo de lesão alveolar causado pela abertura e fechamento cíclico alveolar (atelectrauma). 
Pacientes com SDRA, moderada/grave, beneficiam-se de PEEP mais elevadas, portanto evitar utilizar PEEP menor que 5 cmH2O em paciente com SDRA M/G.
Evitar usar PEEP inferior aos valores da tabela PEEP BAIXO/FIO2
PEEP
PEEP em excesso pode causar hipertensão arterial pulmonar, falência do VD e baixo débito cardíaco. 
A intolerância a uma PEEP elevada, nos casos de hipoxemia grave, deve ser tratada com a utilização da posição prona (reduzindo-se então a PEEP). 
Sugere o uso de estratégias de PEEP alta para pacientes com SDRA moderada a grave (relação P/F < 200) 
PEEP
 
 
Hipercapnia decorrente da ventilação mecânica protetora (hipercapnia permissiva) é geralmente bem tolerada e preferível ao uso de volumes correntes elevados ou pressões de platô elevadas. 
Contraindicações à hipercapnia permissiva incluem: hipertensão intracraniana, acidose metabólica grave concomitante, aumento da hipertensão pulmonar, insuficiência do ventrículo direito e síndromes coronarianas agudas.
HIPERCAPNIA PERMISSIVA
Admite-se que a estratégia ventilatória que aceite um pH de até 7.15-7.20 com PaCO2 de até 80 mmHg pode ser tolerada, sendo conhecida como hipercapnia permissiva.
O controle da hipercapnia pode ser realizado, em regra, com o aumento da frequência respiratória, podendo chegar a 45 iRpm. 
Nos casos mais graves, é necessário utilizar, além da sedação, bloqueadores neuromusculares. 
 
Manobras de recrutamento parece ser uma possibilidade para pacientes que respondem a valores elevados de PEEP, porém não estão indicadas em todos os pacientes.
Manobra de Recrutamento Alveolar
Nos casos de SARA moderada e grave, pode-se utilizar de manobras de Máximo Recrutamento Alveolar (MRM) como parte da estratégia protetora, com o objetivo de reduzir a Pressão de Distensão inspiratória (Driving-Pressure), após ajuste da PEEP decremental.
Manobras de Máximo Recrutamento Alveolar
Sobre a técnica da MRM ela deve ser realizada em modo PCV, com pressão de distensão de 15 cmH2O. 
Iniciar com PEEP = 10 cmH2O, aumentando o valor da PEEP em incrementos de 5 cm H2O a cada 2 minutos, até atingir um valor de 25 cmH2O, após o qual aumenta-se o incremento para 10 cm de H20 atingindo no máximo 45 cm H2O. 
Na sequência, baixar a PEEP para 25 cmH2O e iniciar a Manobra de Titulação Decremental da PEEP.
Manobras de Máximo Recrutamento Alveolar
 São indicados para a prevenção das complicações geradas por incapacidade de manter eficiente remoção das secreções brônquicas, incapacidade de manter o volume pulmonar adequado, gerenciamento do trabalho respiratório, alternando terapeuticamente os limites de sobrecarga e repouso dos músculos inspiratórios. Manobras de higiene brônquica; Aspiração de secreção; Terapia expansão pulmonar.
Recursos Fisioterapêuticos na SARA
 Adoção do decúbito prona durante a ventilação mecânica do paciente portador de SARA vem sendo uma das medidas de tratamento para melhora a troca gasosa. Contudo, o uso de estratégia ventilatória protetora é usada em associação com decúbito prona. A estratégia protetora consiste em: baixos volumes correntes, PEEP geralmente maior que 10 cmH2O, e obtidos através da curva (PEEP/ complacência ou Pressão/Volume) e modo ventilatório com pressão limitada (pressão de pico limitada em 40cmH2O), FiO2 mínima para garantir a saturação de oxigênio. 
Ventilação PRONA
 Em prona, a pressão arterial de oxigênio e a troca gasosa tendem a melhorar em relação ao decúbito supino, usando os mesmos parâmetros de ventilação protetora. A porção dependente do pulmão em prona tende a perfundir melhor e a porção não dependente tende a ventilar e reexpandir mais do que a dependente. Devido a isto, o decúbito deve ser alternado em intervalos de pelo menos 6 horas para que ambas as porções do pulmão possam se beneficiar. A manobra da pronação exige trabalhomultidisciplinar de toda equipe.
 
OBRIGADA