Resumo II - Saúde da Família

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 Rafaela Pamplona 
Saúde da Família 
 
Registro Médico 
▪ É registrado no prontuário: local onde se coloca 
informações que podem ser consultadas a qualquer 
momento 
▪ É feito durante ou depois da consulta 
▪ Tem caráter legal, sigiloso e científico 
▪ Reflete todos os atributos da APS, principalmente a 
longitudinalidade 
▪ Contribui com a continuidade do cuidado, permitindo a 
comunicação entre os profissionais 
 
Prontuário 
▪ Local onde as informações médicas sobre o paciente 
estão à disposição, para serem observadas e utilizadas 
a qualquer momento 
▪ Documento único constituído de um conjunto de 
informações, sinais e imagens registradas, geradas a 
partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a 
saúde do paciente e assistência a ele prestada, de 
caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a 
comunicação entre membros da equipe 
multiprofissional e a continuidade da assistência 
prestada ao indivíduo 
▪ Universalmente aceito 
▪ Classificação do registro médico 
- Papel X Informatizado 
 Vantagem do informatizado que é oferece 
ferramentas clínicas que funcionam como 
lembretes 
- Hospitalar X ambulatorial 
 Prescrição/checagem 
 Cuidado continuado 
- Atenção primária X atenção secundária 
 Longitudinalidade médico especialista 
- Individual X familiar 
 
Aspectos Legais 
▪ Manuseio: profissionais de saúde 
- Só manuseia quem tem obrigação de sigilo 
profissional 
 
 
▪ Ordem cronológica 
- Em cada avaliação: data, hora, assinatura e número 
de registro médico 
▪ O prontuário não pode sair da unidade, caso o paciente 
necessite é fornecida uma cópia 
▪ Acesso paciente X família 
- Paciente pode ter acesso 
- Os familiares só podem ter acesso se o paciente 
autorizar 
 
Registro de Informações 
▪ Deve ser elaborado para prestar serviços 
- As pessoas 
- As equipes multiprofissionais 
- Ao sistema de saúde 
- A sociedade 
 
Qualidade do Registro 
▪ Importância médico-científica 
- Auxilia em pesquisas 
▪ Esfera administrativa 
- Saber o percentual de pessoas que frequentam a 
unidade, qual a frequência da busca pelo serviço 
▪ Esfera jurídica 
 
Principais Erros 
▪ Preenchimento ilegível 
▪ Forma taquigráfica 
▪ Desorganização 
▪ Omissão de dados importantes 
▪ Não se deve 
- Escrever de lápis 
- Colocar hífen (pode confundir com sinal negativo) 
- Usar liquido corretor 
- Rasuras ou dados apagados 
- Deixar folhas em branco 
- Fazer anotações que não se referem ao paciente 
- Tirar o prontuário da unidade de saúde 
 
 
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 Rafaela Pamplona 
Forma de Registro 
▪ Tradicional: abordagem aos problemas de saúde na 
atenção secundária/hospitalar 
- Anamnese 
- Exame físico 
- Exames complementares 
- Hipóteses diagnosticas 
- Conduta 
▪ ReSOAP: abordagem aos problemas de saúde na 
atenção primária 
 
 
 
ReSOAP 
▪ Registro na atenção primária 
▪ 1968: RMOP – registro médico orientado por problemas 
- Favorecer o raciocínio clínico 
- Compreensão longitudinal do cuidado 
 
Do Registro Médico ao Registro de Saúde 
▪ Orientados por problemas 
▪ Transforma sinais e sintomas em termos técnicos 
▪ Elaboração de hipóteses e estabelece diagnostico para 
o cuidado da saúde das pessoas 
▪ Registro de saúde orientado por problemas 
- Utilizado por todas as categorias profissionais 
- Ferramenta que permite 
 Raciocínio clínico apurado 
 Cuidado qualificado e continuado 
▪ O registro em prontuário é critério de avaliação da 
qualidade de um serviço de saúde 
▪ ReSOAP é uma ferramenta de raciocínio clínico 
▪ Os registros ajudam a garantir a continuidade e 
longitudinalidade do cuidado 
▪ Auxiliam na comunicação e tomada de decisão em 
equipe 
▪ Permitem um arquivo de dados-base das pessoas e 
famílias em seguimento 
▪ Fornece dados para investigação cientifica ou prova 
para diligências legais 
▪ Registro ≠ narrativa 
- O registro deve ser mais objetivo, evitando utilizar 
verbos como “relata, refere...” 
 
Aplicação Envolve 
▪ Detalhamento das queixas 
▪ Exercício da curiosidade dirigida 
▪ Organização dos dados coletados 
▪ Uso do tempo de forma adequada 
▪ Reflexão sobre as informações coletadas 
▪ Decisão conjunta com a pessoa atendida 
 
Registro de Saúde Orientado por Problemas 
▪ Claro 
▪ Breve 
▪ Organizado → ideal para atuação em APS 
- Ambiente ambulatorial 
- Longitudinalidade 
▪ Deve ser instrumento prático de consulta permitindo 
que se obtenha rapidamente uma compreensão dos 
problemas de saúde mais relevantes 
 
Facilidades para APS 
▪ Facilidade para encontrar uma informação específica – 
não é necessário ler todo o registro 
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 Rafaela Pamplona 
▪ Evita a possibilidade de induzir a repetição de condutas 
ou estudos diagnósticos 
▪ Estruturação dos dados 
▪ Facilidade para prestar o cuidado preventivo 
▪ Envolvimento de todos os profissionais da equipe 
 
Objetivos 
▪ Rápido acesso aos dados pessoais 
▪ Anotação continuada de todos os problemas 
▪ Contabilização e a avaliação da frequência de 
consultas 
▪ Obtenção de dados para planejar ações preventivas e 
de diagnóstico precoce 
▪ Educação continuada do médico 
▪ Uso como fonte de dados para pesquisa 
 
Dados 
▪ Relacionados ao episódio do cuidado 
- Problema de saúde apresentado no primeiro 
encontro com o profissional de saúde e que termina 
ao fim da última consulta que lidou com o mesmo tipo 
de problema 
▪ Não relacionados ao episódio do cuidado 
- São dados que não precisam estar sempre sendo 
colhidos. Ex.: identificação 
 
Problema para ReSOAP 
▪ Cuidado ambulatorial 
- Problema de saúde ou condições X diagnóstico 
 Nem sempre é um problema de saúde, mas sim uma 
condição de saúde. Ex.: pré-natal 
▪ Problema é tudo aquilo que requer ou pode requerer 
uma ação do médico ou da equipe de saúde e, em 
consequência, motivará um plano de intervenção 
 
Lista de Problemas (LPs) – CIAP 
▪ CIAP – Classificação Internacional de Atenção Primária 
▪ Desenvolvida para a utilização do SOAP 
▪ Lista de problemas: é qualquer problema fisiológico, 
psicológico ou social que seja de interesse do 
profissional e/ou da pessoa que está sendo cuidada 
▪ Componentes 1 e 7 do CIAP 
1. Componente de queixas e sintomas 
7. Componente de diagnósticos e doenças 
 Doenças infecciosas 
 Neoplasias 
 Lesões 
 Anomalias congênitas 
 Outras doenças específicas 
 
 
 
LPs – Principal 
▪ Faz parte da evolução A → ReSOAP 
▪ Tem que estar na capa do prontuário individual 
▪ Problema de grande relevância 
▪ Peça chave do ReSOAP – visível 
▪ Resumo da situação de saúde: somente aspectos que 
constam no registro dos encontros 
▪ Regras para construção 
- Problemas identificados somente substituídos por 
diagnóstico específico quando existirem evidências 
- Classificados ou nomeados 
- Registrar apenas o problema ou condição no mais 
alto grau de especificidade possível 
▪ Aspectos mais importantes 
- Doenças relevantes 
- Doenças ligadas a remissões e recorrências 
- Doenças ligadas a complicações 
- Intervenções cirúrgicas maiores 
- Doenças que necessitam de tratamento contínuo 
- Condições que condicional escolhas terapêuticas 
- Problemas sociais 
▪ Lista de problemas é extremamente dinâmica 
 
problema 
principais ↔ secundários ↔ resolvidos 
 
 
 
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 Rafaela Pamplona 
Lista de Problemas da Família 
▪ Prontuário familiar 
- Problemas que atuam como geradores de doenças 
ou de disfunção 
- Dizem respeito a família como um todo ou afetam 
todos os componentes da família 
Ex.: desemprego, alcoolismo, demência etc 
 
O que NÃO é Problema para o ReSOAP 
▪ Processo de cuidado 
▪ Termos vagos ou não concretos 
▪ Diagnósticos interrogados 
▪ Diagnósticos a descartar 
▪ Suspeitas ou diagnósticos prováveis 
 
SOAP 
▪ São os dados coletados na ficha de acompanhamento 
▪ Corresponde as informações e aos dados colocados na 
ficha de acompanhamentoe registro dos atendimentos 
do ReSOAP, caracterizando a continuidade do cuidado 
▪ Visualização do cuidado longitudinal 
▪ Forma estruturada de se registrar a complexidade do 
cuidado na APS 
▪ Permite otimizar tempo e o acesso rápido as 
informações 
▪ Evolução – SOAP 
- Seguimento da pessoa 
- Registro estruturado baseado no acrônimo SOAP 
- Ordenada cronologicamente 
- Data e horário 
- Identificação de quem atendeu 
▪ SOAP – acrônimo 
- S = sujeito 
- O = objetivo 
- A = avaliação – lista de problemas 
- P = plano 
 
SOAP 
▪ S – sujeito 
- Motivo da consulta 
- História relatada ou referida 
- Queixas 
- Evitar verbos 
- Revisão de sistemas 
- Contexto 
- Informações positivas e negativas 
- Antecedentes pessoas e familiares 
- Anotam-se as informações recolhidas na entrevista 
clínica sobre o motivo da consulta ou o problema de 
saúde em questão 
- Inclui as impressões subjetivas do profissional de 
saúde e as expressadas pela pessoa que está sendo 
cuidada 
- Explora-se a “experiencia da doença” ou a 
“experiencia do problema” vivida pela própria pessoa, 
componente fundamental do método clínico centrado 
na pessoa 
 
▪ O – objetivo 
- Constatação 
- Informações objetivas observadas pelo profissional 
 Descrição da pessoa 
 Emoções percebidas 
- Anotam-se os sinais vitais, os dados do exame físico 
(de acordo com as queixas) e dos exames 
complementares apresentados 
- Componentes gerais e ordem de registro 
 Impressões do médico sobre a aparência ou 
estado geral da pessoa 
 Sinais vitais 
 Exame físico 
 Resultados dos laboratório e testes diagnósticos 
complementares apresentados 
 
▪ A – avaliação 
- Lista de problemas do DIA: só relatar o que tiver sido 
trabalhado no S ou no O 
- A síntese estruturada é o problema ou condição da 
consulta 
- Problema ou condição 
- Avaliação mais precisa em relação ao problema, 
queixa ou necessidade de saúde, definindo e 
denominando 
- Pode ser utilizada o CIAP – componentes 1 e 7 
 
 
 
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 Rafaela Pamplona 
▪ P – plano 
- Decisões tomadas 
 Alterações de manejo terapêutico 
 Exames solicitados 
 Referenciamentos realizados 
 Orientações e recomendações 
 Aspectos a serem vistos ou revistos na próxima 
consulta 
- Planos de manejo elaborados em conjunto com a 
pessoa 
- Intervenção 
- Anotam-se os planos de cuidados ou condutas que 
serão tomados em relação ao problema ou 
necessidade avaliada 
- Planejamento sistematizado na abordagem para cada 
problema 
- Componentes 
1. Planos diagnósticos: nos quais se planejam as 
provas diagnosticas necessárias para elucidação 
do problema (exames complementares e 
referenciamento) 
2. Planos terapêuticos: nos quais se registram as 
indicações terapêuticas planejadas para a 
resolução ou manejo do problema da pessoa. Ex.: 
medicamentos, dieta, mudança de hábitos etc 
3. Plano de acompanhamento: nos quais se expõem 
as estratégias de seguimento longitudinal e 
continuado da pessoa e do problema em questão 
4. Planos de educação em saúde: nos quais se 
registram brevemente as informações e 
orientações apresentadas e negociadas com a 
pessoa, em relação ao problema em questão 
 
Diagnóstico para o ReSOAP 
▪ Significa que se deve usá-lo para orientar a atuar de 
forma aberta, não se fechando para diagnósticos 
(embora sempre pensando) até que se tenham 
elementos suficientes para fazê-lo 
▪ Cuidado com as hipóteses de diagnostico 
▪ Não se fechar para diagnósticos, o mais importante é o 
cuidar da pessoa 
▪ O diagnostico tende a se fechar ao longo do tempo, e 
não ao longo de uma única consulta ou encontro 
▪ Sintoma como diagnóstico 
Exemplos 
▪ Caso 1 
11/10/2021 – 8h – João da Silva, 80 anos 
Motivo da consulta: dor no pescoço 
S – iniciou com “dor no pescoço”, mais à direita, há 
quatro dias, de forte intensidade. Não conseguir virar 
o pescoço para os lados, está “duro”. A dor começou 
após arrumar as prateleiras do quarto. Aliviou com 
paracetamol 500mg 
Em uso de HTZ 25mg/dia e enalapril 20mg/dia para 
HAS, porém hoje não usou. 
Nega febre, dor torácica, sintomas respiratórios, 
gastrointestinais e urinários 
O – P = 73Kg 
T = 36,8ºC 
FR = 20rpm 
PA = 160x100mmHg 
Face de dor 
Dor à movimentação e a palpação da musculatura 
cervical a direta; presença de contratura muscular 
paravertebral. Pele sem particularidades 
AC: RCR; FC = 80bpm 
AP: ndn 
A – dor cervical osteomuscular 
P – Analgesia mais eficiente e encaminhar para a 
fisioterapia 
 
▪ Caso 2 
11/10/2021 – 14h – Maria Albertina, 50 anos 
Problema 4 – enxaqueca – consulta do dia 
S – iniciou “dor de cabeça” ontem à noite, “latejante”, 
em região frontal, a esquerda. Nega foto e fonofobia, 
náuseas e sintomas premonitórios. 
 Não tomou medicação, pois não tinha nada em 
casa. 
Geralmente a dor melhora com uso de 1g de 
paracetamol. Tem tido dor, em média, 1 vez a cada 
3 meses. 
Solicita atestado médico para o trabalho, pois diz 
não ter conseguido ir trabalhar hoje. 
Traz também resultado de radiografia de coluna 
cervical realizada por conta própria. 
O – P = 64Kg 
PA = 130x80mmHg 
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 Rafaela Pamplona 
Face de dor 
Exame neurológico: teste de sensibilidade, força e 
pares cranianos sem particularidades. 
AC: ndn 
Radiografia de coluna cervical (21/09/21) normal 
A – crise de enxaqueca, falta de medicamento em 
casa 
P – empregar a medicação de alívio; atestado para 
justificativa no trabalho; orientar sobre a 
importância de não deixar faltar a medicação 
abortiva da crise. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Família na Saúde e na Doença 
Família 
▪ Sistema aberto, dinâmico e complexo, cujos membros 
pertencem a um mesmo contexto social e dele 
compartilham 
▪ É o lugar do reconhecimento da diferença e do 
aprendizado quanto ao unir-se e separar-se 
▪ É a sede das primeiras trocas afetivo-emocionais e da 
construção da identidade Definição: é um grupo de 
pessoas que convivem, tem laços intensos de 
proximidade e compartilham o sentimento de identidade 
e pertencimento, que influenciarão, de alguma forma, 
suas vidas 
▪ A família representa a proteção, o apoio e também a 
fonte de modelos que direciona a forma como cada um 
aprende a ser e a enfrentar as dificuldades 
 
Abordagem Familiar 
▪ A compreensão da abordagem familiar sistêmica 
contribuirá no plano da prevenção, da investigação 
clínica e do tratamento de casos simples e complexos 
▪ Buscar as relações dentro do contexto e saber que todo 
sistema se caracteriza por um determinado padrão de 
organização e repetição (humor, costumes) 
▪ Competência cultural: o processo pelo qual o 
profissional de saúde se empenha para se tornar capaz 
de trabalhar adequadamente/efetivamente dentro do 
contexto cultural da pessoa, família ou comunidade que 
necessita de seus cuidados. Entender as diferentes 
relações, entender que para alguns a comunidade é 
considerada como família. Ex.: comunidade indígena 
 
Estrutura Familiar 
▪ Modificações da unidade familiar devido a 
fatores/processo socioculturais, tem adicionado 
tensões as famílias, o que torna difícil a convivência 
- Transformações relativas ao trabalho 
 Mulheres no mercado de trabalho 
↳ Tripla jornada de trabalho, pois além do 
trabalho externo ainda precisa cuidar da 
casa/família 
 Número de horas que os responsáveis pelo custeio 
permanecem fora de casa 
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 Rafaela Pamplona 
- Transformações sociais 
 Diminuição dos casamentos legais 
 Diminuição da taxa de natalidade (planejamento 
familiar) 
 Aumento dos divórcios e separações 
 Aceitação da união homoafetiva 
 Aumento da expectativa de vida 
 
Tipologia Familiar 
▪ A estrutura familiar pode se organizar sob as mais 
diversas formas, o importante é que essa família se 
organize como sistema e busque seu padrão de 
funcionamento, que encontreestabilidade e tenha 
flexibilidade para mudar quando necessário 
▪ Tipo especial de sistema com estrutura e padrões de 
funcionamento que organizam sua estabilidade e 
capacidade de mudança 
▪ Formas de apresentação 
- Família nuclear/matrimonial (modelo-padrão): pai, 
mãe e filhos 
- Família informal: formada pela união estável 
- Família estendida ou ampliada: família com mais de 
3 gerações (avós, filhos e netos) 
- Família abrangente: inclui os não parentes que 
coabitam a casa 
- Família monoparental: qualquer um dos pais com 
seu filho (separação, morte do companheiro). Ex.: 
mãe solteira com e seu filho 
- Família homoafetiva com ou sem filhos: casais 
homossexuais, ou seja, constituída do mesmo sexo, 
que adotam ou não filhos 
- Família do recasamento/reconstituída: pai, mãe, 
filhos de outros casamentos 
- Família em processo de separação: interferência 
direta na vida dos filhos 
 
Influência da Família no Processo Saúde - Doença 
▪ A doença é um processo que envolve todo o grupo 
familiar 
Ex.: doenças como diabetes, obesidade mudam o 
padrão alimentar da família ou pode dificultar o 
tratamento caso não tenha mudança de alimentação 
 
 
▪ Família 
- A própria família pode ser o contexto – problema 
 Pode manter ou agravar os sintomas 
- A própria família atua como recurso terapêutico, 
ajudando no processo terapêutico 
 Quando há envolvimento familiar a chance de 
aliviar sintomas aumenta 
▪ O sucesso do tratamento depende 
- Entendimento da dinâmica familiar 
- Função que a doença cumpre na família e para o 
próprio paciente 
 As vezes a comorbidade pode ser fonte de renda 
para a família, ao receber auxílio, o que pode levar 
a família ou ao próprio doente negligenciar o 
tratamento 
↳ Evitar a comunicação violenta do julgamento 
▪ O envolvimento da família torna o tratamento mais 
afetivo e multiplica os recursos de auxílio ao paciente 
▪ Compreensão do contexto familiar no processo saúde 
– doença 
- Família é uma “unidade de cuidado” 
- Ponto de vista próprio 
- Fragilidades individuais e grupais 
- Doença interfere nas relações familiares 
 Laços afetivos 
 Afastamento / União 
 Novas prioridades 
▪ Cuidado sistêmico às famílias exige 
- Aquisição de ferramentas de abordagem e 
conhecimentos específicos 
- Desenvolvimento de habilidades de observação, 
comunicação, intuição, intervenção e a capacidade de 
trabalhar em equipe 
 
Níveis de Envolvimento do Médico com a Família 
▪ Importante para ter noção em que momento está na 
abordagem que está sendo feita 
1º. Envolvimento mínimo 
- Algo mais burocrático: patologista assinando DO, 
laudo médico legal 
 
2º. Informação e aconselhamento 
- Dá o diagnóstico e aconselha, mas não há 
envolvimento 
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 Rafaela Pamplona 
3º. Compreensão dos aspectos afetivos das relações 
familiares 
- Médico que não tem formação em Medicina da 
família, mas se preocupa e busca fazer 
abordagem cuidado 
- Busca entender como a família reage frente a 
determina situação, como se organiza para 
superar determinada dificuldade, quais aspecto 
da família estão interferindo 
 
4º. Abordagem sistêmica da família com avaliação 
sistemática e planejamento de intervenção 
- Médico de família e comunidade 
- Conduzir uma conferência familiar, não intervêm, 
não diz o que deve ser feito 
 
5º. Terapia familiar 
- Realizada pelo terapeuta familiar, não 
necessariamente um médico de família e 
comunidade 
 
 
 
Ferramentas de Abordagem Familiar 
▪ São tecnologias relacionais que visam estreitar as 
relações entre profissionais e famílias, promovendo a 
compreensão em profundidade do funcionamento do 
indivíduo e de suas relações com a família e a 
comunidade 
▪ Promovem a aproximação entre os profissionais de 
saúde e as famílias, além de possibilitar a compreensão 
do funcionamento dos membros familiares e suas 
relações 
▪ Anatomia familiar 
- Genograma 
- Ecomapa 
 
▪ Desenvolvimento familiar 
- Ciclo de vida familiar 
▪ Funcionalidade da família 
- Regras de funcionamento 
- FIRO 
- P-R-A-C-T-I-C-E 
- APGAR 
 
Parâmetros de Funcionalidade da Família 
▪ Mais próximo da funcionalidade ou da disfuncionalidade 
- Referência: casais 
- Outros adultos com funções parentais 
▪ Parâmetros de avaliação 
- Natureza da relação do casal: divisão do poder entre 
o casal 
 Duas funções básicas do casal 
▫ Conjugal: o casal tem um desenvolvimento 
contínuo, trabalhando para que os dois estejam 
em crescimento, desenvolvimento pessoal 
▫ Parental: casal cuidando da prole, buscando 
filhos saudáveis e autônomos 
 Três formas de relacionamento do casal 
▫ Vital: casal independente de tempo de união são 
próximos, tem respeito 
▫ Desvitalizada: distantes, relacionamento esfriou 
▫ Conflituada: conflito constante, muito sofrimento, 
com filhos é quando mais causa sofrimento 
familiar 
 
- Divisão do poder entre o casal 
 O ideal é que seja de acordo com aptidões 
▫ Saudável: igualitária 
▫ Patológica 
Dominação – submissão 
Conflito continuado: cada um quer puxar para 
si o poder 
Fusão: quando se tornam um só e perdem a 
individualidade 
 
- Padrão de comunicação familiar 
 Forma > conteúdo: forma é mais importante que 
conteúdo 
 
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 Rafaela Pamplona 
 Aspectos da comunicação 
▫ Verbal X não verbal 
▫ Direta X deslocada 
▫ Clara X mascarada: mãe que manda recado para 
o pai pelos filhos 
▫ Falar uns pelos outros 
▫ Porta-voz: fala por todos na conferência 
▫ Utilização do plural indiferenciado 
Ex.: “os filhos são muito difíceis hoje em dia” 
 
- Expressão e manejo dos sentimentos 
 Afeto real ≠ socialmente aceitável: demonstra uma 
coisa, mas a realidade é outra, afeto exagerado, 
na tentativa de demostrar um afeto socialmente 
aceitável. Comum com idosos e crianças 
▫ Raiva ou conflito – não expressa 
▫ Amor = fraqueza 
 Clima emocional de uma família 
▫ Afetuoso 
▫ Polido: muito formal 
▫ Hostil 
▫ Deprimido 
 
- Capacidade de lidar com perdas e mudanças 
 Saudável: flexibilidade, sem negar as dificuldades, 
novas formas de organização (juntos) 
 Patológico: estrutura rígida, negação das 
dificuldades 
 
- Capacidade de autonomia e intimidade 
 Padrão de comunicação – clara 
 Ligação forte e próxima 
 Confiança 
 Individualidade com proximidade 
 Calor e empatia 
 
- Aparecimento e manutenção de sintomas 
 Transtorno psicossomático, emocional ou 
relacional – expressão de conflito ou disfunção 
familiar 
 Papel/significado para a família 
 Recurso para manter estabilidade 
 
 
Avaliação da Funcionalidade 
▪ Os parâmetros ajudam a entender o grau de 
funcionalidade da família, se houver muitas alterações 
nesses parâmetros não adianta tentar ajudá-la, é 
preciso fazer terapia familiar 
- Parâmetros 
- Ferramentas 
▪ Classificação / orientação diagnóstica 
- Cuidado com rótulos: não estigmatizar, pois pode ser 
passageiro 
- Desajuste = crise passageira 
▪ Utilidade da classificação 
- Orientar a intervenção 
- Avaliar a evolução da terapêutica 
▪ Finalidade da abordagem sistêmica 
- Ampliar o olhar sobre o processo saúde-doença 
- Capacidade de resolução dos profissionais na busca 
da promoção à saúde 
 
Abordagem Familiar 
▪ Cuidado sistêmico às famílias 
- Anatomia da família 
 Genograma: representa graficamente a estrutura e 
o padrão de repetição das relações familiares. 
Identifica as relações e ligações dentro do sistema 
multigeracional da família 
 Ecomapa: identifica as relações e ligações da família 
e de seus membros com o meio e a comunidade 
onde habitam 
- Desenvolvimento familiar 
 Ciclo de vida familiar: divide a história da família em 
estágios, onde se caracterizam papeis e tarefas 
especificas a cada um desses estágios 
- Funcionalidade da família 
 Regras de funcionamento da família 
 FIRO 
 P-R-A-C-T-I-C-E 
 APGAR 
 
Genograma 
▪ Representaçãográfica da família 
▪ Método de coleta, armazenamento e processamento 
de informações sobre uma família 
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 Rafaela Pamplona 
▪ Útil para estabelecer vínculo e organizar informações 
▪ Fornece informações estruturais, funcionais e 
relacionais da família ao longo do tempo 
▪ Pode explorar problemas biomédicos, genéticos, 
comportamentais e sociais 
▪ É reconhecido como um instrumento para mapear, 
ampliar o conhecimento sobre a família e realizar 
intervenções pelos profissionais nos cuidados de saúde 
▪ Forma prática de envolver toda a família em uma 
abordagem sistêmica ao tratamento, permitindo o 
acesso rápido ao complexo familiar emocionalmente 
carregado 
 
Regras para Construção 
▪ Instrumento de informação sobre a família e a sua 
dinâmica de relacionamento 
▪ Deve ser iniciado a partir da geração da pessoa que é 
considerada como o “problema” da família 
▪ Mínimo três gerações de componentes familiares da 
pessoa-índice 
↳ Grifada com dupla linha ao redor de sua 
representação gráfica 
▪ Simbologia padrão (internacional/reconhecida) 
 Expressar a composição estrutural 
 Expressar o componente funcional 
▪ Legenda 
▪ Data da realização/atualizações 
▪ Nome de quem colheu as informações 
▪ Pode utilizar cores 
▪ Cronologia das idades 
 
Componentes 
▪ Nomes 
▪ Data de nascimento/idade 
▪ Estado marital 
▪ Casamentos prévios 
▪ Filhos 
▪ Doenças importantes 
▪ Datas de eventos traumáticos 
▪ Proximidade, distância ou conflito 
▪ Outras informações relevantes 
 
 
 
Indicações 
▪ Abertura do prontuário 
▪ Sintomas inespecíficos 
▪ Utilização excessiva dos serviços de saúde 
▪ Doença crônica 
▪ Problemas genéticos 
▪ Isolamento 
▪ Problemas emocionais graves 
▪ Situação de risco familiar 
▪ Mudanças no ciclo de vida 
▪ Resistência ao tratamento ou dificuldade para aceitar o 
diagnóstico 
▪ Alterações nos papéis familiares 
▪ Pacientes acamados 
 
Contribuições 
▪ Conhecimento do indivíduo em seu contexto familiar e 
a influência da família em sua vida 
▪ Conhecimento das doenças mais frequentes na família 
e o padrão de repetição das mesmas 
▪ Possibilidade de ações efetivas de promoção da saúde 
nos descendentes 
▪ Conhecimento e exploração das crenças e padrões de 
comportamento 
▪ Valor diagnóstico e terapêutico 
▪ Avaliação do padrão de relacionamento: funcional ou 
contribui para o adoecimento 
 
Leitura em Eixos 
▪ Eixo horizontal: descreve a família, como ela se move 
no tempo e como lida com as mudanças e transições 
do ciclo de vida familiar 
▪ Eixo vertical: sinaliza as conexões que afetam a família 
e o indivíduo naquele momento, retratando as 
consequências que o padrão familiar das outras 
gerações causou sobre as pessoas (repetição de 
padrões) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Rafaela Pamplona 
Símbolos 
 
 
 
 
 
 
Ecomapa 
▪ Diagrama das relações entre a família e o meio que a 
cerca 
▪ Ajuda a avaliar os apoios e suportes disponíveis e sua 
utilização pela família 
▪ Complementar ao genograma 
▪ Uma família que tem poucas conexões com a 
comunidade e entre seus membros necessita maior 
investimento da equipe para melhorar seu bem-estar 
 
Genograma 
X 
Ecomapa 
Identifica as relações e 
ligações dentro do 
sistema multigeracional 
da família 
Identifica as relações 
e ligações da família 
com o meio onde 
habita 
 
 
 
Componentes (estruturas de apoio) 
▪ Vizinhos 
▪ Escola 
▪ Trabalho 
▪ Religião 
▪ Participação comunitária 
▪ Unidade de saúde 
 
 
 
Simbologia Própria 
▪ Centro do círculo: membros da família 
▪ Círculos externos: contatos da família com a 
comunidade 
▪ A força da relação entre um indivíduo/família e algum 
elemento externo é representada pela linha que os une 
 
 
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 Rafaela Pamplona 
 
 
Ciclo de Vida Familiar 
▪ Ferramenta de cuidado sistêmico 
- Processo evolutivo pelo qual a família passa ao longo 
da vida 
- São etapas com problemas previsíveis e tarefas 
específicas a serem cumpridas 
- Etapas = crises evolutivas: exigem mudança na 
organização da família e requerem múltiplos ajustes 
de seus membros 
 
 
 
▪ É uma sequência de transformações na história do 
desenvolvimento da família 
▪ Conhecer o ciclo vital de uma família com suas crises 
previsíveis e imprevisíveis permite avaliar sua 
adaptabilidade, funcionalidade, resiliência e seus 
fatores de risco e proteção 
- O momento de maior vulnerabilidade para o 
aparecimento de sintomas, em geral, coincide com os 
períodos de transição de uma fase para outra do ciclo 
de vida 
▪ Permite a prevenção ou o processo curativo ao mostrar 
o momento do ciclo em que está 
▪ Permite preparar para mudanças previstas, relembrar 
expectativas, as modificações de papeis e funções, as 
novas modalidades de relações, os vínculos de união e 
lealdade para a conquista das próximas etapas 
▪ O foco da intervenção é poder ajudar as famílias a 
conquistarem um funcionamento sadio, com menor 
sofrimento dentro daquele contexto 
 
Utilidade 
▪ Aconselhamento antecipatório 
▪ Rastrear causas de estresse indefinido 
▪ Crises vitais/previsíveis 
- Situações esperadas no desenvolvimento da vida 
familiar 
▪ Crises acidentais/imprevisíveis 
- Fatos inesperados que alteram o tempo e as funções 
da família 
 
Estágios – Crises Vitais/Previsíveis 
1. Saindo da casa dos pais: jovens e solteiros 
▪ Processo emocional: aceitar a responsabilidade 
emocional e financeira (eu) 
▪ Mudanças necessárias 
- Diferenciar-se da família 
- Desenvolver relacionamentos íntimos com adultos 
iguais 
- Estabelecer-se financeiramente 
 
2. O novo casal: vivendo junto/ casamento 
▪ Processo emocional: comprometer-se com o novo 
sistema 
▪ Mudanças necessárias 
- Estabelecer uma relação íntima um com o outro 
(subsistema conjugal) 
- Desenvolvimento da separação emocional de 
seus pais 
- Dividir os vários papéis do casal de modo 
equilibrado – regras próprias 
- Estabelecer uma nova relação com a família e os 
amigos 
 
 
 
 
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 Rafaela Pamplona 
3. Chegada do 1º filho 
▪ Mudanças necessárias 
- Compreensão das transformações da mulher na 
gravidez 
- Abrindo a família para inclusão de um novo 
membro 
- Dividir o papel dos pais 
 
4. Famílias com filhos pequenos 
▪ Processo emocional: aceitar novos membros no 
sistema 
▪ Mudanças necessárias 
- Compreensão das possíveis dificuldades entre os 
irmãos 
- Lidar com o desgaste de energia e a falta de 
privacidade dos pais 
- Encorajar a ida das crianças à escola 
- Ajustar o sistema conjugal para criar espaço para 
filhos 
- Unir-se nas tarefas de educação dos filhos, tanto 
financeiras quanto domésticas 
- Incluir papeis de pais e avós 
 
5. Famílias com filhos adolescentes 
▪ Processo emocional: aumentar a flexibilidade das 
fronteiras familiares para incluir a independência dos 
filhos e a fragilidade dos avós 
▪ Mudanças necessárias 
- Modificar o relacionamento com os filhos 
 Aumentar a flexibilidade das fronteiras para 
permitir que o adolescente se mova para dentro 
e para fora do sistema familiar 
↳ Liberdade X limites 
- Procurar novo foco nas questões conjugais e 
profissionais 
- Começar a mudança no sentido de cuidar da 
geração mais velha 
 
6. Encaminhando os filhos e seguindo em frente: a saída 
dos filhos – ninho vazio 
▪ Processo emocional: aceitar várias saídas e 
entradas no sistema familiar 
▪ Mudanças necessárias 
- Aceitando a multiplicidade de saídas e entradas na 
família 
 Realinhar os relacionamentos, para incluir 
parentes por afinidade e netos 
- Ajuste ao fim do papel de pais 
- Renegociar o sistema familiar como díade 
- Lidar com incapacidade e morte dos pais (avós) 
 
7. Famílias no estágio de vida tardio 
▪ Processo emocional: aceitar a mudança dos papéis 
em cada geração 
▪ Aposentadoria 
- Mudanças necessárias 
 Ajuste ao fim do salárioregular 
 Desenvolvimento de novas relações com filhos, 
netos e com o cônjuge 
 Realinhamento do convívio conjugal 
▪ Velhice 
- Mudanças necessárias 
 Lidando com a perda de habilidades e maior 
dependência aos outros 
 Lidando com a perda de amigos, familiares e 
eventualmente do cônjuge 
 Manter o funcionamento e interesses próprios 
e/ou do casal em face do declínio biológico 
 Apoiar um papel mais central da geração do meio 
 Abrir espaço para sabedoria dos idosos, 
apoiando-a sem superfuncionar por ela 
 
Classe Popular 
▪ Infância curta 
▪ Crianças assumem papeis de adultos 
- Cuidar de irmãos menores, cuidar de idosos, 
medicações etc 
▪ Primeiro relacionamento amoroso precoce 
- Formação de casal 
- Busca da independência da família de origem 
▪ Muitos relacionamentos – filhos 
▪ Ninho não fica vazio 
 
Estágios – Crises Acidentais/Imprevisíveis 
▪ Ocorrem ao longo do ciclo vital 
▪ Testam a funcionalidade da família 
- Mudança de domicílio 
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 Rafaela Pamplona 
- Desemprego 
- Doença 
- Morte 
- Incapacidade física e psicológica 
- Rupturas conjugais prematuras 
- Miséria 
- Violência 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Visita Domiciliar (VD) 
▪ Assistência domiciliar tem o objetivo de promover, 
restaurar e manter o conforto, a função e a saúde das 
pessoas em um nível máximo, incluindo cuidados para 
uma morte digna 
▪ Os serviços de assistência domiciliar (SADs) podem ser 
classificados como preventivos, terapêuticos, 
reabilitadores, de acompanhamento por longo tempo e 
de cuidados paliativos 
▪ Responsável pelo primeiro nível de cuidados 
▪ Constitui um instrumento de atenção à saúde que 
possibilita, a partir do conhecimento da realidade do 
indivíduo e sua família in loco, fortalecer os vínculos do 
paciente, da terapêutica e do profissional, assim como 
atuar na promoção de saúde, prevenção, tratamento e 
reabilitação de doenças e agravos 
▪ Representação esquemática da atenção à saúde 
domiciliar e suas respectivas modalidades 
 
- Atenção domiciliar: tem caráter ambulatorial e 
envolve ações preventivas e curativas assistenciais 
 É indicada para pessoas que, estando em 
estabilidade clínica, necessitam de atenção à 
saúde em situação de restrição ao leito ou ao lar 
de maneira temporária, definitiva ou em grau de 
vulnerabilidade na qual a atenção domiciliar é 
considerada tendo em vista a ampliação de 
autonomia do usuário, família e cuidador 
 Organizada em três modalidades: AD1, AD2 e 
AD3 
 
 
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 Rafaela Pamplona 
 
 
- Visita domiciliar: programada e utilizada com o 
intuído de subsidiar intervenções ou planejamento 
de ações 
- Internação domiciliar: utiliza aparato tecnológico, 
não substitui o hospitalar, mas constitui uma 
continuidade 
▪ É uma modalidade de atenção à saúde integrada a rede 
de atenção à saúde prestada em domicílio possui um 
conjunto de ações que garantem a continuidade do 
cuidado 
▪ Acompanhamento domiciliar: relacionado ao cuidado 
no domicílio para pessoas que por alguma razão não 
conseguem ir até a UBS 
▪ Vigilância domiciliar: ações de promoção, prevenção, 
educação e busca ativa da população 
 
Objetivos 
▪ Oferece condutas de promoção, proteção e 
recuperação da saúde do indivíduo, da família e da 
coletividade, em seu espaço domiciliar 
▪ Possibilita atenção interdisciplinar e multiprofissional no 
âmbito do domicílio 
▪ Instrumento que promove um grande vínculo entre o 
profissional de saúde e as famílias de seu território de 
atuação, fazendo conhecer a realidade do indivíduo e 
de sua família in loco 
▪ Conhecer o domicílio e suas características ambientais, 
socioeconômicas e culturais 
▪ Verificar a estrutura e a dinâmica familiares com 
elaboração do genograma 
▪ Identificar fatores de risco individuais e familiares. 
▪ Prestar assistência ao paciente no seu próprio 
domicílio, especialmente em caso de acamados 
▪ Propiciar ao indivíduo e à família, a participação ativa 
no processo saúde-doença 
▪ Adequar o atendimento às necessidades e expectativas 
do indivíduo e de seus familiares 
▪ Intervir precocemente na evolução para complicações 
e internações hospitalares 
▪ Estimular a independência e a autonomia do indivíduo 
e de sua família, incentivando práticas para o 
autocuidado 
 
Princípios da APS e do SUS 
▪ A visita domiciliar enquanto ferramenta da equipe 
cumpre o seu papel na saúde 
- Princípios básicos da Atenção Primária 
 Acessibilidade 
 Longitudinalidade 
 Integralidade 
 Coordenação 
- Princípios doutrinários do SUS 
 Universalidade 
 Equidade na assistência 
↳ Priorização (Escala de Coelho e Savassi) 
 Integralidade da assistência 
 
Planejamento 
▪ Deve-se considerar como critérios gerais 
- Situações ou problemas novos na família 
relacionados à saúde ou que constituem risco à saúde 
(morte súbita do provedor, abandono de um dos 
genitores, situação financeira crítica, etc) 
- Situação ou problema crônico agravado 
- Situação de urgência 
- Problemas de imobilidade e/ou incapacidade que 
impedem o deslocamento até a unidade de saúde. 
- Problemas de acesso à unidade (condições da 
estrada, ausência de meios de transporte, etc) 
 
Priorização 
▪ Do problema de saúde que necessite de internação 
domiciliar. 
▪ Das ausências no atendimento programado. 
▪ Dos portadores de doenças transmissíveis de 
notificação obrigatória. 
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 Rafaela Pamplona 
▪ Dos hipertensos, diabéticos, portadores de tuberculose 
e hanseníase que não estão aderindo ao tratamento 
▪ Escala de Coelho e Savassi 
- Instrumento de estratificação de risco familiar 
- É aplicada às famílias adscritas a uma equipe de 
saúde da família, para determinar seu risco social e 
de saúde, refletindo o potencial de adoecimento de 
cada núcleo familiar 
- Riscos específicos de cada área de atuação 
 
 
 
 
 
- Sentinela de risco: são atribuídos escores 
de risco ou pontuações para cada uma delas, com 
base na ponderação da relevância que possuem no 
manejo das famílias consideradas de risco no 
território 
 
 
 
 
Agente Comunitário de Saúde (ACS) 
▪ Cabe realizar no mínimo uma visita a cada família na 
sua área de abrangência, priorizando a execução das 
seguintes atividades em sua área 
- Busca ativa de gestantes 
- Busca ativa de crianças com menos de 1 ano de vida, 
em aleitamento materno. 
- Busca ativa de crianças com menos de 5 anos de 
idade para acompanhamento do crescimento e do 
desenvolvimento e da imunização. 
- Busca ativa de crianças com menos de 5 anos de 
idade para orientação quanto à terapia de reidratação 
oral (TRO) 
- Busca ativa de crianças com menos de 5 anos de 
idade com insuficiência respiratória (IRA)> 
- Busca ativa de sintomáticos respiratórios ou pacientes 
em tratamento de tuberculose. 
- Busca ativa de sintomáticos dermatológicos ou 
pacientes em tratamento de hanseníase. 
- Busca ativa de mulheres para prevenção de câncer de 
colo de útero e de mama. 
- Busca ativa de hipertensos. 
- Orientações em relação a dengue. 
- Outros (saneamento básico, Bolsa-Família, etc.). 
 
No Processo de Planejamento 
▪ Questões relativas à operacionalização devem ser 
consideradas previamente, conforme se sugere 
- Definição do itinerário, por meio do mapeamento da 
área e do transporte a ser utilizado. 
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 Rafaela Pamplona 
- Definição do tempo para execução da visita em cada 
domicílio. 
- Priorização do horário preferencial das famílias para a 
realização das visitas. 
- Agendamento e confirmação do horário da visita ao 
domicílio. 
- Início da rota de visitas pelos domicílios que 
demandam menos tempo 
 
Formalização da Visita Domiciliar 
▪ Como metodologia básica para a VD, é empregada a 
entrevista com os integrantes da família e a observação 
sistematizada do ambiente e sua dinâmica 
I - Abordagemclínica ao caso prioritário. 
II - Avaliação individual e abordagem familiar 
III - Cuidados, feitos os encaminhamentos e fornecidas 
as orientações pertinentes de acordo com a 
especificidade do caso e de sua família 
 
Serviço de Atenção Domiciliar 
▪ Elementos importantes 
- Modalidade de atenção: substitutiva ou 
complementar e desinstitucionalização 
- Ações de promoção, prevenção, tratamento e 
reabilitação em saúde 
- Continuidade do cuidado 
- Integrada às Redes de Atenção à Saúde 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Projeto Terapêutico Singular 
Clínica Ampliada 
▪ A concepção de clínica ampliada e a proposta do PTS 
auxiliam no entendimento das situações percebidas 
pela equipe como de difícil resolução 
 
Tipos de Médicos 
▪ Médico de sintomas: prático. Resolve o sintoma mas 
não a causa. Não há continuidade no atendimento 
Ex.: pronto socorro, plantonistas, emergencistas 
- Estudo dos 18 segundos: tempo médio em que o 
médico interrompe a fala do paciente 
 45% não recebem explicações 
 50% dos pacientes saem insatisfeitos 
▪ Médico de doenças: pouco contato. Tem grande 
conhecimento e alta resolutividade, mas não resolve 
casos complexos pois não acolhe o paciente 
- Interações e comunicação entre médicos e 
pacientes na APS 
 
▪ Médico de pessoas: não se dedica apenas ao sintoma 
ou a doença, mas ouve e trata o paciente como um todo 
- Assume casos complexos 
- Maior poder de ação 
- Maior área de atuação 
- Clínica ampliada 
 
Clínica Ampliada 
▪ Criatividade 
▪ Compromisso radical com o sujeito, deixa de lado a 
doença e foca no paciente 
▪ Assumir responsabilidade sobre os usuários dos 
serviços de saúde 
▪ Buscar ajuda na intersetoriedade ao reconhecer os 
limites dos conhecimentos ou das tecnologias 
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 Rafaela Pamplona 
▪ Sugestões 
- Escuta: importante acolher o paciente 
- Vinculo e afeto: transmitir confiança (ficar atento aos 
fluxos de afeto) 
- Solidário: priorizar o atendimento a pessoa, não a 
doença 
- Oferta > Restrições: a mudança de hábito pode ser 
vista como uma oferta de novas experiências e não 
apenas como uma restrição 
- Evitar “Culpabilizantes”: tentar entender o porquê da 
não adesão ao tratamento, sem culpabilizar 
- Verificar se o pct entendeu a doença e o tratamento 
- Vida + doença 
 
Projeto Terapêutico Singular (PTS) 
▪ Útil para abordar pacientes complexos 
▪ É uma ferramenta para realizar ações e cuidado em 
saúde com base na abordagem centrada na pessoa 
▪ É um momento que envolve toda a equipe, onde todas 
as opiniões são importantes para ajudar a entender o 
indivíduo/família com alguma necessidade complexa de 
saúde 
▪ Conjunto de propostas de condutas articuladas para 
uma pessoa ou para um coletivo 
▪ “É um esforço temporário para criar uma abordagem de 
tratamento/cuidado único” 
▪ O desenvolvimento do PTS se dá em 4 momentos 
1. Diagnóstico 
- Avaliação orgânica, psicológica e social 
- Possibilita uma conclusão acerca dos riscos e 
vulnerabilidades do usuário 
- Deve captar como individuo se comporta diante da 
doença 
- Exercer a competência cultural, entendendo o 
sujeito e o meio em que vive, ajudando a entender 
a complexidade do sujeito e suas características 
2. Metas: após a definição do diagnóstico serão 
negociadas as metas com o membro da equipe que 
tiver o melhor vínculo 
- Curto, médio e longo prazo 
3. Divisão de responsabilidades 
- Trabalhar em equipe: definir as tarefas de cada um 
com clareza 
- Encaminhamentos devidos 
- Apoio matricial: apoio da equipe de especialistas 
4. Reavaliações 
- Evoluções 
- Correções 
- Estratégias