7- Abordagem farmacológica da dor

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Abordagem farmacológica da dor 
 
 
OBS.: a aula está grande porque foi digitada na íntegra, então foquem nas palavras-chave em negrito! 
 
 
 
 
Então, paciente hipertenso, 
diabético, com infarto, renal 
crônico. Paciente extremamente 
vasculo pata, nefro pata. Um 
fármaco que tem maior risco de 
descompensar hipertensão, piorar 
insuficiência renal, pode causar até 
reinfartos: anti-inflamatório não 
esteroidal. Nesse caso, o 
diclofenaco. 
 
Mesma ação de potássio, mesma 
ação de sódio. Os anti-inflamatórios 
não esteroidais diminuem o efeito 
de todos os anti-hipertensivos, 
exceto os bloqueadores de canal de cálcio. Isso é bem comum no ambulatório: paciente obesa, hipertensa que 
reclama que a pressão está alta, quando vai ver está tratamento da coluna, joelho e tomando anti-inflamatório direto. 
 
Existe muito preconceito, por vários motivos, contra os opioides. Com isso, o pessoal fica dando anti-inflamatório. O 
anti-inflamatório é, literalmente, um veneno para paciente cardiovascular. Então, dipirona e paracetamol não 
têm basicamente atividade anti-inflamatória (mesmo fazendo parte do grupo). Na prática médica, eles são 
considerados analgésicos simples. 
 
Tramadol e codeína são opioides, então são mais seguros em relação aos anti-inflamatórios não esteroidais. 
 
 
 
 
Falha terapêutica: você faz um 
fármaco para tratamento da dor, 
nesse caso um analgésico e falhou 
(não teve ação analgésica). A chance 
de ter sio codeína o fármaco usado 
por esse paciente da questão é 
grande. 
 
A codeína é uma pró droga, é um 
pró fármaco da morfina. Os mais 
comuns são os nomes comerciais: 
paracetamol com codeína (paco ou 
tylex). 
 
Essas associações são muito 
comuns em dor. A codeína precisa 
da sua isoforma 2D6 do citocromo 
P450 para se transformar de codeína em morfina. Existe um percentual da população, em torno de 20%, que tem 
uma deficiência (pelo menos parcial) dessa isoforma desse citocromo P450. Nessa forma, a gente não transforma 
codeína em morfina e, com isso, não tem o seu efeito analgésico esperado. 
 
DISCIPLINA FARMACOLOGIA APLICADA 
DATA DA AULA 07/04/21 
PROFESSOR VINICIUS PEREIRA DA COSTA 
ALUNO RESP. BERNARDO ENTRINGE 
A partir disso, temos uma série de questões. Por exemplo: na pediatria, por imaturidade do P450, a codeína é pouco 
usada. Muitos especialistas em dor, autores, eles não colocam a codeína como primeira opção porque você não 
tem garantia de que ela vá funcionar adequadamente. Isso tem a ver com a farmacogenômica, que é talvez uma 
tendência da farmacologia (a gente ter uma orientação para a prescrição de fármacos). Somos um país pobre, estamos 
muito longe disso. 
 
Quando um fármaco não funciona, ainda mais nos tempos atuais, em que existe uma moda com erro médico, 
questões de empoderamento de tudo. Assim, muita gente vai chegar para vocês falando “aquele médico é ruim! Ele 
me passou um remédio que não funcionou”. Não é o médico que é ruim, é o fígado de quem usou o fármaco que 
não converteu a codeína em morfina. Isso é uma coisa que pode acontecer. 
 
Essa questão tem impacto em diversas populações (brancos, leste europeu, alguns grupos árabes, negros). Existem 
alguns grupos, na verdade, que podem até ter um excesso dessa isoforma 2D6 do citocromo P450 e, com isso, 
converter mais codeína em morfina do que o habitual. Então, o paciente pode até intoxicar. Isso é difícil, é mais 
raro (uns 10% aí). 
 
Na verdade, quando a gente vai comparar a codeína com a morfina, a codeína é 1/10 da potência da morfina e por que 
isso? Porque só 10% da codeína que a gente ingere (paco ou tylex, que são os nomes comerciais) transforma a codeína 
em efeito. E, alguns grupos, podem ter super expressão desse P450, a isoforma 2D6 e ser mais de 10%. Com isso, 
pode até intoxicar, ter sonolência... Isso é mais raro, o relativamente mais comum é você não ter o efeito analgésico 
adequado por uma expressão menor. 
 
 
História: paciente cardiopata, já infartado, hipertenso, diabético, obeso, ex-tabagista e tal... Um dia a pressão 
dele estava descontrolada e ele estava com medo de reinfartar. Como ajudar esse paciente? Anti-inflamatório 
vai tirar o efeito dos seus anti-hipertensivos, sua pressão vai subir, você pode infartar, é nefrotóxico. 
Hemorragia digestiva é tão óbvio que para vocês eu nem falei. 
 
O paciente está usando AAS, muitas vezes clopidogrel (plavix). Então, ele está com antiagregante. Aí, você dá 
um anti-inflamatório o indivíduo vai começar a sangrar. Por fim, o tratamento então foi substituir esse remédio 
por outro, por terapias não farmacológicas (fisioterapia, enfim...). 
 
Quando ele chega na farmácia e compra um remédio para dor e a dor alivia (porque eles são realmente potentes), é 
claro que eles vão tomar aquele remédio indefinidamente, até infartar, até parar na máquina de diálise. 
 
 
 
 
O medo dos pacientes é a dor, medo de sofrer. A palavra 
“médico” significa mediador, não significa curador. O próprio 
Hipócrates falava: “curar quando possível”. A verdade é 
que não curamos quase nada, curamos algumas infecções só. 
Assim, devemos mediar o processo que o paciente está 
vivendo, inclusive até a morte, isso não é falha nem erro. 
Não temos o poder que os leigos acham que temos. 
 
Existem médicos que se afastam dos pacientes quando 
não conseguem curar, muitas vezes quando esses pacientes 
mais precisam. Isso porque esses médicos estão tão 
focados na cura que, quando não conseguem curar, perdem o ânimo, mas se esquecem que a origem da palavra 
é de mediar, de mediar até o final. 
 
 
 
 
A dor remete à nossa memória, mas a nossa memória não esgota. A dor é única, individual, não pode ser julgada 
nem comparada. A dor tem outras dimensões, que não só a física (em nós jovens, com pouco tempo de vida, a 
tendência é a experiência física se sobressair). 
 
Muitas mulheres que abortam dizem que merecem passar por aquilo, que estão pagando pelo que fizeram no passado. 
Nós, como médicos, devemos explicar que essa situação não possui relação de causa e efeito. Portanto, percebe-se 
que a culpa amplifica a dor. A dor, então, é uma experiência emocional (um deprimido sente mais dor do que um 
não deprimido). Nosso estado emocional está envolvido amplificando ou diminuindo a dor. 
 
Ver: paciente com dor em membro fantasma (dor na perna que foi amputada, por exemplo, primo do professor 
Vinicius que teve a perna amputada por conta de sinoviossarcoma). Ver: homúnculo de Penfield. 
 
Pergunta: em pacientes com dor que não cessa com fármacos, casos de câncer, é comum a cordotomia (cortar o 
trato da dor), ou é algo que só existe em livro? Sim, pode ser feita sim. No tratamento invasivo da dor, fazemos 
neurólise, a gente mata neurônio com álcool ou fenol para tentar cortar o estímulo doloroso. 
 
Entretanto, dor é muito mais complexo do que isso. Hoje em dia, sabemos que esses procedimentos invasivos (estão 
na moda hoje em dia) são temporários. Isso faz muito sentido em pacientes que têm dois meses de vida, até três ou 
seis. Depois disso, a dor volta e aí não é por nocicepção periférica. 
 
 
 
 
• O nome do receptor de dor se chama nociceptor (vem de nocivo). Então, as vias de dor (vias 
nociceptivas) são basicamente fibras A delta e fibra C. Na verdade, são fibras muito finas. A fibra C, 
inclusive, é amielínica. Por esse motivo, qualquer concentração de anestésico você tem analgesia. 
 
É diferente de você, por exemplo, fazer interrupção de propriocepção. Isso de mexer e não sentir doer é uma verdade. 
O tato são fibras grossas, são fibras muito mielinizadas, são fibras velozes. Então, é muito mais difícil, é preciso 
usar muito mais anestésico, concentrações altas do que para tratar dor. 
 
Exemplo: a ropivacaína tem uma apresentação a 1%. Sabe quanto eu posso fazer para tirar a dor do paciente? 0,2%. 
Logo, você vê que a dose analgésica é muito inferior a uma dose anestésica. Então, só para tirar a dor de alguém, 
muitas vezes a gente deixa um cateter lá no espaço epidural, deixa bomba infusora ou então fica repicando de temposem tempos e o paciente fica sem dor nenhuma. Entretanto, tem risco, precisa de profissionais muito especializados. 
 
Somos médicos, somos remédios através de palavras. Curar quando possível, aliviar frequentemente e 
consolar, estar junto sempre. Não somos Deus, nem sempre seremos heróis contra a morte. 
 
Muitas vezes, por isso, nos afastamos do paciente e, com isso, deixamos de consolá-lo, de estar junto. Às vezes, temos 
grande impacto na vida do outro com palavras, com presença (ex.: “só de você estar aqui Dr., eu já me sinto 
melhor”). 
 
• Então, a nocicepção é o que mais conhecemos, que é a lesão tecidual. Temos um estímulo nóxico 
(estímulo doloroso) por transdutores especializados (nociceptores) que vão levar para a coluna dorsal 
da medula, que é a entrada de dor no nosso sistema nervoso central. É o nosso relé. Isso é a parte física 
e facílima de tratar. 
 
• A dor é a resposta a nocicepção. Essa resposta a nocicepção já pode ser amplificada ou diminuída. 
Essa é a questão. Dependendo, por exemplo, do meu humor. Isso vai gerar sofrimento, que é a resposta 
afetiva. Ver: mulheres que abortaram. 
 
Dor, então, é resposta afetiva. Vejam quem o paciente pode ter dor sem nocicepção. Ou seja, o rapaz não tem o 
membro (membro amputado - perna, por exemplo), mas sente dor. Por isso, a primeira coisa para tratar o paciente 
é acreditar nele. 
 
Ver: mulheres que tiveram vários filhos de parto normal e, com isso, não sentiam mais tanta dor, debochando de outras 
em parto normal pela primeira vez e que, por isso, agonizavam de dor. Lembrar que na literatura a dor de um parto 
normal é equivalente a uma amputação de um dedo. 
 
Ver: paciente que continua sentindo dor mesmo após tramadol (tramal), em teoria não poderia estar ainda sentindo 
a tal dor, mas ainda sente. 
 
• De todos esses conceitos, a única coisa que conseguimos mensurar/medir é o comportamento doloroso: 
gemido, careta, imobilidade, posição antálgica. Não conseguimos mensurar nocicepção, dor, 
sofrimento. Apenas comportamento. 
 
Dor cônica é um pesadelo. Dor cônica é uma doença, ela não é um sintoma de doença. Ex.: dor lombar. Pode ser 
cálculo renal, infecção urinária, dor na coluna, várias coisas. Dor é um sintoma de que alguma coisa está acontecendo. 
 
Dor aguda não tratada ou maltratada, ela cronifica. Aí, você já tirou cálculo, a fratura já se consolidou, a queimadura 
já se cicatrizou e o paciente continua sentindo dor. Por que isso acontece? Os sentidos acomodam. Ex.: festa a noite, 
tudo escuro, só aquelas luzes, todo mundo dançando, em busca da sua alma gêmea (geralmente). De repente, sua 
pupila dilata, acomodou; o som está alto, sua audição acomoda. 
 
Entretanto, eu posso esquecer minha mão no fogo? Isto é, a dor pode acomodar? Não. Então, existe um mecanismo 
neurofisiológico. Sabendo que a dor é um sentido associada a sobrevivência, existe um mecanismo que se chama 
INDAP que você causa sensibilização. Isto é, dor gera dor, que gera dor, que gera dor... Por isso, se esse ciclo 
vicioso não for cortado, daqui a pouco uma dor aguda, que era fácil de tratar, nociceptiva né. Daqui a pouco, 
ela está tão sensibilizada, que até estímulos não dolorosos estão causando dor. Estímulo não doloroso causando 
dor = alodínea. 
 
Existe a sensibilização periférica e a central. O INDAP e a central. 
 
Hiperalgesia também: você dá um toquezinho, o paciente agoniza de dor. Na hiperalgesia, a gente faz uma “picadinha” 
pequena e o paciente tem uma reação desproporcional. 
 
Alodínea: a gente passa um algodão, o paciente fala que tem dor. Ex.: dor quando o vento bate na perna. 
 
Como prevenir/evitar a dor crônica? Tratando bem a dor aguda. Eu tenho que cortar o ciclo de sensibilização. 
Se eu começar a achar que dor é normal, não vai dar bom. Hoje em dia, raramente a gente tem que fazer bloqueio, 
neurólise, de tanta coisa bacana que a gente tem no mercado. Dor crônica é difícil de tratar, é um problema. 
 
 
 
 
Essas são as dimensões, eu posso ter uma série de componentes. Dor sem nocicepção, um necessariamente não 
está associado ao outro. Na dor crônica, o comportamento doloroso não é obrigatório. Ex.: fibromialgia, quem 
tem? Lady Gaga, que é uma síndrome dolorosa crônica. Então ela vai chorar para o resto da vida? Fazer careta e 
gemido? Não. Então, o comportamento doloroso tem mais a ver com a dor aguda (agudização) do que com a 
dor crônica. 
 
Tem isso no hospital o tempo todo, o rapaz que está com dor, mas está até rindo. Dor crônica é possível, o segredo 
é acreditar na dor. 
 
 
 
 
• A lesão tecidual vai causar a liberação ou 
formação de substâncias que ativam ou 
sensibilizam nociceptores. 
 
Ex.: cortei minha mão com uma faca bem afiada 
(tão afiada que serve até pra barbear). Essa área 
em volta do corte como fica? Hiperemiada, 
inflamada e sensibilizada. A sensibilização não 
é apenas no corte, é periférica também (ao 
redor do corte). 
 
Então, vamos ter essas substâncias 
inflamatórias que vai fazer com que os 
nossos nociceptores silenciosos (latentes/quiescentes) respondam. Isso porque eu tenho que retirar a minha 
mão, proteger para que eu não perca o dedo, a mão. 
 
• Então, a estimulação de nociceptores periféricos vai causar liberação de neurotransmissores (aqui já 
são neurotransmissores na sinapse, principalmente glutamato e a substância P) no corno dorsal da medula. 
E, com isso, vai ativar o 2° neurônio de dor e as vias ascendentes para os centros supra-espinhais. 
 
Feito isso, eu vou ter percepção de dor. 
 
Ver: paciente com síndrome de insensibilidade a dor. Não é legal não sentir dor. Esse pessoal se mutila sem 
perceber. Ex.: pedra no sapato que vira uma cratera. Por quê? Porque não sentem dor. 
 
Na verdade, ausência de dor faz com que o paciente tenha muita lesão. Neuropatia diabética causa isso. 
 
 
 
 
Então, lesão tecidual (essa é mais intuitiva): ATP, 
fator de necrose tumoral, TNF, bradicinina, 
histamina, fator de crescimento, 
prostaglandina... Tudo isso vai levar a 
ativação/sensibilização periférica, que a gente 
sabe que se não for tratada, vai levar a 
sensibilização agora central. 
 
Na foto, fogo (estímulo doloroso), vai ter 
transdução de sinais que vão ser transmitidas 
para o corno dorsal da medula. Aqui, por 
exemplo, eu posso fazer bloqueio. 
 
Ver: pitbull que mastigou o dedo do professor da 
veterinária. O que o professor Vinicius fez? Pegou 
lidocaína (anestésico que tem em qualquer 
esquina), foi direto no nervo e, com isso, o 
paciente não ficou sentindo mais nada. Um dos 
momentos em que o professor Vinicius foi 
chamado de Deus. 
 
Há várias formas de tratar a dor, com anestésico, quando não faz neurólise com a cordotomia por exemplo. Quando 
não coloca um cateter né. Existe a modulação de dor, e aí ela vai subir até para a gente ter a percepção. 
 
Conceito importante: por que os opioides são imbatíveis na dor? Porque eles, além de atuar na modulação (hoje 
em dia se sabe que existe opioide até perifericamente), eles atuam também na percepção de dor. 
 
Quantas doses de dolantina (nome comercial da meperidina, outro nome é pentidina) precisa para alguém ficar viciado? 
Uma dose. A dolantina é 1/10 de potencial da morfina, é um analgésico bem ruim, vagabundo. Entretanto, ela tem 
uma ação muito grande na percepção de dor. Não é mais usada, inclusive muitos hospitais já tiraram. 
 
Ver: professor Vinicius no hospital viu fazerem a chamada solução analgésica (uma dolantina, uma dipirona, um plasil). 
Dolantina faz vomitar muito (opioide faz vomitar). Dilui tudo lá para 10 e faz lá 3 ml no doente. Professor Vinicius foi 
reavaliar o paciente e perguntou se a dor tinha passado. Como o analgésico é muito ruim, a dor não tinha passado. 
Entretanto, a dor tinha parado de incomodar esse doente. 
 
Assim, esses pacientes voltam sempre para o pronto-socorro com discurso que é alérgico a tramal, alérgico a 
morfina, alérgico a anti-inflamatório, alérgico a dipirona, alérgico a paracetamol, alérgico a tudo menos a dolantina. 
Aí o pessoal não usa morfinacom medo de viciar os outros, e usa o que mais vicia. 
 
Todavia, como ela é um analgésico muito mais fraco do que a morfina, aaai ela não dá depressão respiratória, mas em 
compensação você acabou de ser iatrogêncio. Com isso, o paciente vai decorar os seus dias de plantão (porque 
você passa né Dr.), e aí eu não preciso monitorizar o paciente já que é um analgésico muito ruim, e o paciente para 
de perturbar. 
 
Então, é óbvio que todo opioide vai atuar na percepção de dor (ele é o rei disso), coisa que o anti-inflamatório 
não faz, coisa que muitos fármacos não fazem. 
 
A dolantina é tão ruim poque, na verdade, você nem tirou a dor. Na verdade, você está só causado uma iatrogenia 
no paciente. A dolantina não existe ninguém forte, vicia mesmo! 
 
OBS.: droga de rua quase nunca mata, agora fármaco hospitalar (fentanil, por exemplo) é questão de tempo. Quem se 
droga geralmente está escondido, no banheiro, calor dos infernos e está o sujeito de casaco (está escondendo picada 
de agulha no braço), começa a mudar o comportamento, usa quantidades de ampolas absurdas durante cirurgias 
rápidas/simples. 
 
 
 
 
Temos o sistema nervoso central, a via de dor. Então, entra 
no corno dorsal da medula. Ver: fibra C, fibra A delta. O 
interessante é que outras fibras acabam fazendo sinapse. 
Por exemplo: o axônio simpático. Então, muitas vezes para 
você diminuir a dor do paciente, você diminui o simpático. 
Portanto, vários fármacos simpático líticos são usados para 
o tratamento de dor. 
 
 
 
 
• Sensibilização central (aquilo que já foi falado): com a estimulação persistente de nociceptores. Tecla SAP: 
com a dor persistindo, com a dor não sendo tratada ou maltratada, você vai ter diminuição do limiar de 
sensibilidade, e surgimento da dor espontânea (dor sem nada). 
 
Dor a estímulo não doloroso, como alodínea; hiperalgesia (reação desproporcional). Isso tudo é sinal de que 
a sensibilização não está mais na inflamação, na periferia. Agora, está no sistema nervoso central. 
 
• O nome desse fenômeno se chama Wind Up. Isso aqui é uma coisa muito comum, se não tratar a dor 
decentemente. 
 
Exemplo: queimadura cicatrizou, mas o paciente ainda sente dor. Então, os receptores envolvidos nisso é o AMPA e 
o NMDA (n-metil d-aspartato). 
 
Qual fármaco antagonista dele? Usado para tentar dessensibilizar, mas isso é ainda experimental. Antagonista 
NMDA: estava na moda para entubar paciente com covid porque ele é um analgésico extremamente potente e não 
dá hipotensão e tal... Nome do fármaco: cetamina ou ketamina. É um fármaco que ainda está muito em estudo, dá 
muita alucinação. Então, pode ser usado, mas tem que tomar cuidado porque existem implicações éticas no uso da 
ketamina e cetamina. 
 
Ver: história da mulher que usou para cirurgia ginecológica. A raqui passou o efeito e aí fizeram ketamina para 
conseguir. Por fim, a mulher contou para todos com quem e onde traía o marido (detalhe: o marido era um dos médicos 
que estavam na sala de cirurgia). 
 
OBS.: o INDAP é um mecanismo neurofisiológico da sensibilização central. Quando você tem uma estimulação 
persistente, o seu corpo não pode se acomodar (sentido fisiológico da coisa), ele não pode conviver com isso. 
Então, você tem que tirar a mão do fogo, você tem que resolver a fratura, seja o que for... Por isso, toda vez que 
você não tem uma dor tratada direito, maltratada. Isso vai levar, através desses receptores do AMPA e do NMDA 
(n-metil d-aspartato), você vai levar a uma sensibilização que agora não é periférica, inflamatória, com ATP, com 
aquelas substâncias, prostaglandinas. Você, agora, vai fazer uma sensibilização central. 
 
Exemplo: uma picada de agulha gera dor X. Agora, só o encostar da agulha sem furar, ou então agora só o vento bater 
já vai causar uma dor 10X porque o corpo quer se livrar daquele estímulo ameaçador a vida. 
 
Por que eu falei desses, basicamente? Porque existe o correspondente farmacológico para tratar. A ideia é que isso 
não aconteça. Como que eu faço para isso não acontecer? Depois que isso acontece, não é fácil de tratar. Agora, a 
dor virou uma doença e, muitas vezes, que não vai ter cura. 
 
 
 
 
Bradicinina, histamina, serotonina, as 
prostaglandinas, a sensibilização periférica. 
Entretanto, essa sensibilização periférica, se o estímulo 
continuar acontecendo, a dor, isso vai levar a 
liberação de substância P e glutamato, que vão atuar 
basicamente no AMPA (escala de sódio), NMDA (n-metil 
d-aspartato) de cálcio e as neurocininas. Com o tempo, 
isso vai levar, basicamente, a sensibilização central. 
Essa é a grande questão. Esse slide simplifica o INDAP. 
Na verdade, ele tenta pegar um pouco dos dois. 
 
 
 
 
 
A dor é muito individual, não pode ser julgada. Ver: ritual 
Tucandeira (menina na foto até ri). 
 
O que vocês acham do anti-inflamatório numa dor crônica? 
O indivíduo passar diclofenaco, ibuprofeno, nimesulida, tilatil 
(tenoxicam)? Péssima escolha. Isso porque a fisiopatologia 
de uma dor crônica, a sensibilização central não é por 
inflamação na verdade, não é porque nocicepção no 
sentido de lesão tecidual. 
 
O paciente que tem dor crônica por diabetes é neuropático. 
Ex.: dor em queimação. Primeira coisa: dor em queimação já não é sinal de dor comum, queimação é neurológico, 
junto com parestesia (dormência). Isso é dor neuropática, isso é dor crônica. Vamos tratar com o que? Ibuprofeno? 
Óbvio que não! Não se pode dar anti-inflamatório para um diabético com dor neuropática crônica. 
 
Primum non nocere – primeiro não fazer o mal. 
 
Anti-inflamatório para um diabético só funciona se eu quiser acabar com o rim dele, agora eu quero te deixar hipertenso 
e na diálise, te dar uma hemorragia digestiva. Além de tudo, nem vai adiantar na dor que não faz parte da fisiopatologia 
da dor. 
 
Eu vou ter que dar fármaco que atua no sistema nervoso, basicamente antidepressivo e anticonvulsivante. Isso 
porque eu quero diminuir aquela despolarização neuronal que está excessiva porque está dessensibilizada. Na 
verdade, é recrutamento de sinapses, de neurotransmissores, na verdade você amplifica o sinal. Isso é a 
sensibilização, que o nome é o INDAP. 
 
O ideal sempre para o tratamento de uma dor, principalmente a crônica, é multidisciplinar. Psicólogo, para poder 
atuar em outros componentes/dimensões da dor que não o remédio não vai dar conta. 
 
A terapia cognitivo comportamental (TCC) é a que mais tem evidência, fisioterapia. 
 
 
 
 
• A modulação da dor é fundamental. 
A mesma dor, o mesmo estímulo, ela vai 
ser percebida de maneira distinta para 
cada pessoa. Um deprimido vai sentir 
mais, vai amplificar. Então, existe vários 
níveis de modulação, ela pode ser 
aumentada ou diminuída. A ideia é 
diminuir sempre com um 
acompanhamento multidisciplinar. 
 
• O corno dorsal é o relé, é a entrada. 
E aí a gente tem vários mediadores 
inibindo a dor no nível espinhal. Ex.: 
inibidor da recaptação de serotonina, inibidor da recaptação de noradrenalina. É isso que a gente faz: 
antidepressivo, eles têm ação muito na modulação, diminuindo a percepção. 
 
Ver: paciente com dor neuropática por conta da hérnia de disco e tal... Comecei com antidepressivo amitriptilina 
(fármaco barato). “Aaai mas eu não estou deprimido”. A dose antidepressiva da amitriptilina é acima 75-100 mg. A dose 
que a gente usa para dor, a gente começa com 25, às vezes 12,5, raramente passa de 50 mg. Então, é uma dose 
analgésica, não é uma dose antidepressiva. 
 
Paciente, posteriormente, reclama que engordou porque “abriu” o apetite e causou sono também. Em pacientes do 
SUS, é importante passar remédios baratos para o paciente ter adesão, não adianta passar duloxetina (cymbalta), 
que custa mais de 200 reais. 
 
Paciente com dor dorme? Não. Então, eu dou um remédio que dá sono, já ajuda o sono dele. Paciente com 
câncer está comendo muito ou geralmente está até caquético, emagrecendo, perdendo peso. Dessa forma, tudo que 
é efeito colateral de um fármaco que eu quase não uso para depressão, é um efeito justamentebenéfico para 
o meu paciente. Barato, abre o apetite, melhora o sono dele, alivia a dor. 
 
Não existe fármaco bom ou ruim, existe mau uso e bom uso. É claro que para um paciente que não tenha dor né, 
daí eu não vou tratar a depressão dele só com amitriptilina. 
 
Pergunta: nesse sentido, uma paciente que faz tratamento para depressão também terá dor diminuída de forma 
geral? Não, isso não é uma recíproca. Isso porque nem todo antidepressivo tem evidência de tratamento de dor. 
Fluoxetina. Além disso, tudo depende do estímulo, do tipo de dor, é algo muito pessoal, existem outras 
dimensões. 
 
• Melzack e Wall na década de 70 descreveram o “portão” da dor. 
 
 
 
 
Ver: corno dorsal (corte transversal da medula), fibra C (nocicepção, dor chegando), fibra beta (tato). 
 
O tato estimula o interneurônio, que é serotoninérgico. Esse interneurônio faz o que com a entrada de dor? 
Diminui a entrada de dor na medula. Então, se eu dou um antidepressivo e aumenta a serotonina no meu doente, 
eu aumento a atividade serotoninérgica desse neurônio e isso diminui a entrada. 
 
Então, o antidepressivo tem ação analgésica bastante contundente, principalmente no portão da dor. Isto é, não 
entra, eu não percebo, eu diminuo. 
 
Assim, a amitriptilina é a primeira opção, mas pode ser duloxetina. Alguns anticonvulsivantes também têm ação 
para dor, principalmente gabapentina (prebictal) e pregabalina (lyrica). São os gabapentinóides. 
 
Vejam que esses fármacos não fazem sentido eu ficar dando em paciente com: cólica renal, acabou de cair, quebrou 
um braço... Eu não vou dar antidepressivo para ele, a dor aguda é totalmente diferente da dor crônica. Assim 
que o Tens funciona também. 
 
 
 
 
O Tens faz um estímulo tátil e inibe a entrada de dor. Ver: assoprar uma 
escoriação, arranhão, um “ralado”. Por que isso alivia a dor aguda? O 
sopro é um estímulo tátil. É por isso que na verdade até massagem ajuda, 
porque diminui. 
 
Hoje em dia existem implantes na medula para você diminuir a entrada de 
dor, quando a dor não pode ser tratada de outra forma (tumor iressecável, 
pessoa sem perna com muleta para o resto da vida). 
 
• Dor aguda está relacionada a lesão tecidual, tem duração limitada, 
ativação simpática como resposta. A dor pode matar? Sim, tanto que a 
OMS diz que a dor é uma emergência. Se você tem ativação simpática, você 
vai ter taquicardia, pode fazer arritmia, pode infartar. A arritmia pode ser 
ventricular, maligna. 
 
Tratamento de dor é considerado um direito humano. Então, a dor aguda remite com a resolução da lesão e tem 
boa resposta ao tratamento. É muito fácil de tratar, mas se não tratar evolui para dor crônica. 
 
• Dor crônica continua após a resolução da lesão, já tem anormalidade do sistema nervoso central, 
começa a ter aquela sensibilização, uma disfunção do sistema nervoso. 
 
Apresenta longa duração, não é nada fácil tratar. É muito ruim/pobre o tratamento. Muitas vezes, antidepressivo, 
anticonvulsivante você nem tira a dor toda do doente, às vezes só diminui para ele poder conviver com a dor. 
Dor essa que poderia ter sido evitada no passado. 
 
Adaptação fisiológica: paciente fala que está com dor, pressão 110x70 mmHg, frequência de 68 bpm. “Não sei que 
dor é essa” (vontade de esganar a pessoa que fala isso). Por quê? Paciente não é taqui cárdico, hipertenso, com a 
resposta simpática para a vida inteira né. Existe, então, a adaptação fisiológica. 
 
Pergunta: a dor crônica ainda é possível de reverter? Depende da dor, existem várias síndromes dolorosas crônicas. 
Por exemplo: fibromialgia é muito ruim de tratar; mas algumas síndromes conseguem sim, nem todas. O lance é 
prevenir a dor crônica. 
 
 
 
 
Quanto a fisiopatologia (a outra era quanto a 
duração): 
 
• Dor nociceptiva – dor somática e visceral. 
Lembra da apendicite: começa vaga no epigástrio. 
Daqui a pouco o apêndice vai começar a encostar 
no peritônio e eu vou ter a dor somática (localizar a 
dor). Então, o professor Vinicius foi em jejum (evitar 
o risco de bronco aspirar) para o hospital porque 
sabia que teria que operar. 
 
• Dor neuropática é uma dor da disfunção do sistema nervoso central periférico, e aí você tem 
despolarização. Existem várias causas de dor neuropática, o diabetes uma das mais comuns. 
 
 
 
 
Ver: outras causas – neuralgia de trigêmeo, 
síndrome do túnel do carpo, neuralgia pós-
herpética é muito comum... 
 
Observem como a dor neuropática é diferente: 
polineuropatia periférica – dor em queimação, 
agulhada, choque, são sinais neurológicos 
(todos vocês tiveram dor, mas duvido que 
tenham tido essas sensações todas), redução 
da sensibilidade (se tem outras alterações 
neurológicas). 
 
 
 
 
Eu não tenho que dar anti-inflamatório para dor neuropática. 
 
• Importância do tratamento: reduzir a morbimortalidade, você melhora a qualidade de vida, paciente passa 
a tossir, respirar. 
 
• Paciente com dor fica na posição antálgica, então muitas vezes ele tem uma recuperação pós-operatório 
pior. Ainda deixa o paciente em catabolismo, aumenta o tônus adrenérgico dele. 
 
• Efeito psicológico positivo. Aliviar a dor é o papel. 
 
• Lembrar de passar relaxante muscular, todo mundo esquece. 
 
OBS.: não confundir relaxante muscular da covid! Succinilcolina, rocurônio, esses bloqueadores neuromusculares, 
apesar de serem chamados de relaxantes, eles são totalmente diferentes do que tem no dorflex (orfenadrina), mioflex, 
tandrilax (carisoprodol). 
 
• Sair da maldição do anti-inflamatório, parece que o pessoal só sabe isso. Além disso, diminuir a incidência 
da dor crônica. 
 
• Dor como 5° sinal vital: existe uma campanha mundial para a dor ser considera como tal. 
 
Ex.: paciente pós-operatório, acabou de ser cortado e costurado. Você acha que ele tem que ter analgésico se 
necessário? Famoso SOS? Não né. A dor é previsível. Quando o paciente pede o remédio, quando ele tem dor, se ele 
está correndo atrás, a via inclusive está toda ativa. Não está com sensibilização central porque não deu tempo ainda, 
mas você vai ter que usar uma dose maior, enfim... 
 
Em situações em que a dor é previsível, como câncer, a medicação tem que ser regular, igual de pressão. Paciente 
fala que está sem dor, precisa continuar tomando? Claro, para continuar sem dor. A minha pressão já está boa, preciso 
continuar tomando anti-hipertensivo? Claro, para a pressão continuar controlada. 
 
Portanto, toda vez num contexto clínico paciente é previsível a dor, vocês devem deixar regular, não deixar apenas 
SOS. Isso não é uma boa prática. 
 
 
 
 
Avaliação de dor é difícil. É preciso ter uma base, eu não 
vou dar morfina (vem de Morfeu, deus do sonho) para dor 
1 ou 2, não precisa disso. Olha os efeitos adversos: 
constipa, sonolência. Sendo uma dor que eu poderia tratar 
só com dipirona, muitas vezes. Dor 8, 9 e 10 são fármacos 
mais fortes. 
 
Perguntar para o paciente: em uma nota de 1 a 10, quanto 
é a sua dor? Então, devemos tornar objetivo uma coisa 
subjetiva, que é a dor. Não podemos mensurar o sofrimento, 
mas tentamos com uma escala para termos uma base de melhora ou piora da dor. 
 
Paciente, às vezes, mente que a dor é nível 10 só para ganhar atenção, como se os de nível 1 fossem 
desprezados. 
 
Paciente analfabeto, às vezes não sabe contar. Então, avaliar a dor é difícil. Por isso, existem várias escalas. 
 
 
 
 
Problema da escala de cores: criança ama vermelho, então 
vai se influenciar nisso e mascarar a dor. Portanto, não é 
adequada para criança. Em crianças, usamos a escala de 
faces de Wong-Baker. A escala numérica é a mais usada de 
todas, que é a de nota. 
 
 
 
 
O problema do opioide é esse: o vício. 
 
Ver: história de plantão em hospital – cálculo ureteral, começou com dor lombar estranha (não sou obeso nem fiz 
esforço, não deve ser coluna). Nunca tinha tido cólica renal nem nada. Tomei dipirona, uma dose decente, tomei um 
anti-inflamatório para dor aguda claro, nesse caso pode. Tomei buscopan, uma dor inespecífica. Vi que não melhorou, 
tomei logoum tramal. Chegou de noite, hematúria, a dor foi porque a pedra andou né e aí nesse dia de plantão minha 
rendição eu saí do hospital de ambulância. Fui para outro hospital, tirei a pedra. 
 
A questão é: eu tomei morfina a noite porque a dor estava intensa e não estou viciado. Então, o vício, a adição (não 
estou falando da dolantina; dolantina é um fármaco complexo porque ela tem essa tendência a adição). 
 
Entretanto, morfina, tramadol então quase nunca vicia alguém. A ideia é que a adição/vício está relacionada ao 
uso recreativo do fármaco, e não ao uso com indicação. 
 
Existe um estudo de Boston e outro de São Francisco, um com 12 mil pacientes, outro com 20 mil. Nos dois estudos, 
só teve vício em apenas um paciente. Por quê? O uso com dor, não recreativo é muito raro ter adição. Agora, é 
óbvio que você pegar fentanil para poder ter uma onda aí “são outros quinhentos”. 
 
Cesariana usamos morfina e as mulheres não ficam viciadas. Existem vários usos: sociedade brasileira de 
nefrologia, o guide line diz que na cólica renal se deve usar morfina. Isso porque na literatura, essa dor é mais intensa 
do que um infarto, ela só não tem a sensação de morte do infarto (dor no peito). Ninguém acha que vai morrer com 
uma dor na lombar. 
 
Todo opioide tem efeito sedativo (morfina vem do deus grego Morfeu, deus do sonho. Filho de Hipnos, deus do 
sono). A diferença entre o remédio e o veneno é a dose, todos podem ter efeito sedativo. 
 
Como ele é 100x mais potente que a morfina, é claro que ele é mais sedativo do que a morfina. Antes de surgir o 
fentanil, muitas vezes você entubava com morfina, tudo bem que a dose era cavalar. Morfina libera histamina, pode 
levar a vasodilatação, hipotensão... Em doses cavalares não é o de escolha. Fentanil é muito mais cardio estável. 
 
 
 
 
A OMS mandou essa escala na 
década de 80, essa escala é 
gradativa. Não é porque eu 
estou usando morfina aqui 
em cima, que eu vou 
renunciar à dipirona. É igual a 
um exército (soldados fortes e 
fracos, mas um não dispensa o 
outro). 
 
Por quê? Com mecanismo de 
ação diferente, você tem 
efeito sinérgico, um acaba 
ajudando o outro. 
 
 
 
 
Essa escada tem sido questionada por 
vários motivos. A ideia é saber 
prescrever para os pacientes. 
 
• Degrau I: dor leve, seria a dor 
de 0 a 3. Ficamos basicamente com 
analgésico e pode ser usado com 
anti-inflamatório também. Isso é 
muito para dor aguda. 
 
• Degrau II: dor moderada, de 
4 a 7. Analgésico e anti-inflamatório 
continuam e vão continuar sempre 
(soldado forte e soldado fraco), mas aí 
vamos adicionando fármacos para 
melhorar a analgesia. 
 
Qual a diferença entre opioide fraco e 
opioide forte? Opioide fraco temos 
basicamente dois: codeína e 
tramadol. A definição de opioide 
fraco é aquele que tem efeito teto. O que é efeito teto? É dose máxima. 
 
O tramadol (tramal, nome comercial) tem dose teto de 100 mg por dose. Diário é 400 mg. Então, você fez 100 mg de 
tramal (subcutâneo, venoso) sempre diluindo porque o tramal é um dos fármacos que mais nauseia (mais faz vomitar 
de todos os opioides). Se você fez 100 mg, não adianta fazer mais tramal, você só vai fazer o paciente vomitar, vai 
constipar, só vai ter efeito colateral. 
 
Paciente ficou desesperada com dor, tomou 5 comprimidos de tramadol (cada comprimido tem 50 mg). A mulher 
chegou no hospital vomitando muito mesmo. 
 
• Degrau III: dor muito intensa, fratura patológica (osso dói para caramba). Então, você não deve começar 
com tramal, é por isso que tem cuidado paliativo em oncologia esse degrau (degrau II) tende a desaparecer. 
A verdade é que os americanos já tiraram isso. 
 
Americano você tem dois tipos de tratamento farmacológico: com opioide e sem opioide. A ideia é que essa escada 
não é obrigatória. O indivíduo já está com câncer, com dor intensa você já pode começar com opioide forte. 
 
• Degrau IV: procedimento intervencionista. Cordotomia, peridural, tem vários... A questão é que é caro, 
não tem em muitos lugares. 
 
Por que isso é questionado? Alguns autores falam que você não precisa ter uma dor refratária aos fármacos para 
fazer intervenção. Às vezes, você pode fazer intervenção igual coadjuvante (a todo o momento, se for o caso). 
 
Naquele procedimento do professor da veterinária com o pitbull, eu fiz logo de cara porque sabia que a dor dele era 
forte. A questão é que vocês médicos generalistas sabendo usar morfina, sabendo usar os fármacos, raramente 
vão precisar disso aqui (degrau IV). 
 
Isto é, existem formas de tratar que não a intervenção, mas isso está na moda (o site do Einstein – “venha fazer seu 
bloqueio aqui” faz isso, o Sírio eu não sei). A questão é que possui risco de complicação, você pode pegar um vaso, 
tudo tem risco. 
 
Então, a OMS a via diz preferência para tratamento de dor é a via oral, claro que na emergência vai fazer venosa, 
enfim... A ideia é você tentar manter o paciente sem dor com menor invasão possível, e não colocar mais um 
cateter nele. Tudo isso aqui é caro, talvez por isso que esteja na moda, gera dinheiro. 
 
Portanto, 8 em cada 10 paciente se resolve até o degrau III, uma minoria dos casos precisa chegar até o degrau IV. 
 
• Adjuvantes: depende da síndrome dolorosa que você está tratando. Câncer, por exemplo, responde bem 
aos corticosteroides, principalmente a dexametasona. Por quê? Porque a dexametasona tem um efeito 
antitumoral. Na verdade, ela é usada em várias quimioterapias (dor óssea de fratura por metástase...). 
 
A dor do câncer, 80% dela é nociceptiva e 20% é neuropática. É chamada de dor mista. Então, a morfina é a de 
escolha porque ela vai conseguir tratar 80% da dor, e os 20% que sobram você faz amitriptilina, gabapentina, 
pregabalina... Com isso, seu paciente vai ficar muitas vezes sem dor nenhuma. 
 
Ver: doença avançada, metástase hepática, cápsula de Glisson, dói para caramba. Então, você faz uma morfina que 
a dor neuropática você consegue controlar com outros fármacos. 
 
Portanto, aqui você vai entrar com corticoide, antidepressivo, anticonvulsivante... Isto é uma coisa que temos que 
ter na cabeça: quanto mais mecanismos diferentes a gente associar, melhor o nosso efeito analgésico e menor 
são as doses de cada uma para tratar os pacientes. 
 
Dor do câncer tem componente neuropático, então você pode prescrever sem medo uma amitriptilina, enfim... 
 
Em alguns lugares essa escada tem sido questionada, em outros tem sido abolida. 
 
 
 
 
• Fator causal: paciente chega com fratura, 
tem que imobilizar. 
 
• Terapia multimodal já foi falada (tratar cada 
aspecto da dor). 
 
• Via oral sempre que possível é o ideal, 
sempre com uso constante, é a via sistêmica. 
 
• Não esperar o retorno da dor (SOS), senão 
precisaremos de doses maiores. A dor é 
previsível. Temos que manter medicação 
regular (cirurgia, por exemplo), senão passa o 
efeito e a dor volta. 
 
• Medicações regulares e individualizadas (como achar a dose de morfina para uma pessoa). Não é a mesma 
dose para todo mundo porque nem todo mundo tem a mesma dor. 
 
• Efeitos colaterais são importantes. Frase célebre do Vinicius: “a mão que prescreve opioide é a mão que 
prescreve um laxante” (lacto-purga, por exemplo). 
 
Eu não posso esperar o paciente ficar constipado, se eu sei que o fármaco causa esse efeito adverso. 
 
300 a.C. nos manuscritos de Teofrasto, o primeiro uso do opioide na humanidade foi para diarreia, disenteria. Nem 
sabiam que opioide era analgésico. Tanto é que o imosec (loperamida) é um opioide. Então, o constipante mais potente 
da medicina é um opioide. 
 
Ver: pacientes com diarreia crônica que usam imosec (loperamida) reclamam de sonolência. É um opioide que não 
atravessa a barreira hematoencefálica. Então, não tem ação analgésica central, tem ação basicamente no intestino, 
diminuindo a motilidade, diminuindo a secreção de líquidos. Logo, constipa tanto. 
 
Ver: professor quando interno prescreveu tramal para um velhinho (velho já é constipado por si só) e esqueceu 
de prescrever laxante juntoe, com isso, quase apanhou do velhinho. 
 
Relato de caso: paciente há 7 dias constipada, fazer clister já a fez melhorar. Constipação causa dor abdominal, 
náusea, tudo... 
 
• Evitar doses subclínicas. 
 
• Evitar falta de disponibilidade. 
 
Exemplo: foi passado para um paciente um opioide (era oxicodona) que não vendia em Valença. A caixa de 
oxicodona, que tem 28 comprimidos, toma de 12/12h. Então, uma caixa só dá para 14 dias, tem que comprar duas 
caixas por mês. Na época, custava 540 reais. 1080 reais por mês. 
 
Pacientes do SUS com salário-mínimo não têm condições de comprar, por exemplo. 
 
Relato de caso: no hospital em que o Vinicius trabalha a indústria farmacêutica lá queria derrubar a morfina (de outro 
laboratório, chamado Cristália) e colocar a oxicodona (laboratório Multifarma) na jogada dizendo que a oxicodona é 
bom para dor neuropática e que a morfina não tem ação de dor neuropática. De fato, é, mas lembrar que a morfina 
custa menos de um real o comprimido. 
 
Lembrar que 80% da dor é nociceptiva, a morfina que é barata vai resolver 80% da dor dos doentes. E os 20% eu 
consigo com um remédio muito mais barato. 
 
Vivemos em um país pobre, muitos não tem condições de pagar pelo fármaco. Essa ideia de querer dar tudo 
para todo mundo só porque é moderno às vezes é igual não dar nada para ninguém. 
 
O próprio fentanil transdérmico, que é em adesivo custa 400 reais a caixa. Se o paciente tiver um tumor de língua, 
incapaz de engolir o fármaco, aí tudo bem. 
 
• Doses subclínicas: paciente morre de medo da morfina (nome comercial dimorf). Por quê? Medo de 
superdosagem. O que a superdosagem causa? Depressão respiratória. 
 
OBS.: morfina não causa insuficiência renal! Não é nefrotóxica nem hepatotóxica, não causa insuficiência 
hepática, mas ela tem excreção renal. Aí, você diminui a dose na insuficiência renal. 
 
Morfina, já ouvi que faz cair os dentes, sonhar com dentes. A morfina é tão ruim que faz o dente cair, corrói os ossos, 
já ouvi que vai matando aos poucos, só é dado em último caso, quando mais nada vai dar jeito, vai virar zumbi. Essas 
são falas de pacientes. É tudo mentira! Ainda existe muito preconceito com a morfina. A questão é: se isso não for 
abordado com o paciente, ele não vai tomar. Interessante, nesses casos, perguntar para o paciente se ele já ouviu 
falar da morfina a fim de aumentar a adesão. 
 
Ver: morfina na cesariana, no cálculo renal. Claro que é usada em paciente morrendo, mas não é usada apenas nessa 
situação. 
 
Às vezes, a gente vê 1 ml de morfina em um frasco de 500 ml de soro. Ainda estava escrito assim, correr em 3h. 
Absurdo! 
 
Cena da depressão. Tratar depressão ventilatória, qual é o parâmetro gasométrico da ventilação? Oxímetro. Eu 
só passei a usar oxímetro nos doentes com a covid. Antes disso, meu oxímetro era usado para várias coisas, mas 
nunca para opioides. 
 
Isso porque o opioide altera a frequência respiratória, altera pCO2, mas ele não altera a saturação (saturação de 
oxigênio). 
 
• Explicando o desenho: depressão respiratória, analgesia, paciente 0 de opioide. Fiz uma dose, o nível vai 
aumentar. Vamos supor que ela parou aqui. Se eu não atingir a analgesia (paciente está com dor), ele tem 
risco de ter depressão respiratória e morrer? Não. 
 
A dor é um ativador do sistema nervoso central, você nunca deprime, nem sonolência, nem depressão 
respiratória porque quem está com dor está inquieto, está sem dormir, o sistema nervoso está ativo. Uma vez 
que eu atinja a minha analgesia (parou a dor); se parou a dor, eu devo continuar fazendo opioide? Não. 
 
Então, primeiro parâmetro para nunca matar o doente com morfina é ver a presença de dor. Se tem dor, o doente 
não morre. Agora, se a dor sumiu (ôpa...) eu tenho que parar. 
 
Pergunta: o efeito sedativo também tem esse limiar? O efeito sedativo tem mais a ver correlação com a intoxicação do 
que o efeito analgésico. A sedação é uma depressão do sistema nervoso. A gente fala de depressão respiratória, 
mas o centro respiratório é um local do tronco. Na verdade, por isso é usado como anestésico porque deprime o sistema 
nervoso inteiro, então cega... 
 
E detalhe: se ela é depressora respiratória, qual é o principal parâmetro além da dor? É a frequência respiratória, 
é a ventilação. Não é oxigenação, não é saturação. É o CO2. 
 
Então, meu paciente está ficando bradipneico (ôpa...). Alguém tem paciência/saco para ficar contando frequência 
respiratória do doente? Não. 
 
Aaai, porque o paciente pode mudar a frequência respiratória e tal... Ela é muito negligenciada. Entretanto, na 
titulação de opioide ela é a mais importante. 
 
Latência é algo muito importante também. A morfina é um opioide hidrofílico, ela tem dificuldade de atravessar 
a barreira hematoencefálica, ela demora a fazer efeito (em média de 15 a 20 min para o pico de efeito). 
 
Então, paciente com dor, você fez morfina e está com dor, e está com dor, e está com dor... E aí você não esperou o 
pico, a ação máxima. E aí em 5 min, 10 min, você não esperou o pico máximo e faz a segunda dose. Com isso, você 
vai ter o primeiro pico, que às vezes ia tirar a dor, mas você não esperou esse pico acontecer e fez a segunda dose. 
Esse segundo pico, então, vai deprimir o doente. 
 
Portanto, fez um fármaco, tem que respeitar a farmacocinética dele. Por que a gente usa fentanil para entubar? 
Porque o fentanil é um opioide lipofílico (atravessa a barreia hematoencefálica de 3 a 5 min). 
 
Então, eu não devo fazer morfina e esperar 20 min para ter que entubar alguém, eu faço fentanil (de 3 a 5 min eu 
já consigo entubar). 
 
Por que a gente não faz dripping de fentanil nos doentes paliativos e só faz dripping de morfina? Porque no CTI 
faz dripping de fentanil e não de morfina. Qual a diferença entre infusão contínua de fentanil e morfina? Meia-vida 
não é uma coisa fixa. A meia-vida depende do contexto, do tempo de infusão. 
 
Em resumo: o fentanil, por ser lipofílico, vai impregnar na gordura. Quem já foi em CTI viu: “desliga a bomba 
infusora que eu quero extubar”. O sujeito acorda na hora? Não. Isso porque você cria como se fosse um 
reservatório na gordura. Já morfina é hidrofílica, ela não impregna, não se deposita na gordura. Então, morfina 
o paciente não fica tão sedado, nem por muito tempo. Se para a infusão contínua, rapidamente o paciente 
consegue sair da morfina. 
 
Paciente entubado no CTI isso ajuda, inclusive, até sedar; mas no paciente paliativo, que eu não quero entubar 
porque se eu for entubar eu estou prolongando o sofrimento, não faz sentido. Eu só quero controlar a dor, eu não o 
quero sedado, entubado. Eu vou, então, usar uma droga que não impregna, que é a morfina. Logo, a 
farmacocinética é brutalmente diferente. 
 
Pergunta: na hora de pensar a dose também leva em conta se o paciente é obeso ou com muita massa muscular? 
Exatamente. 
 
• Explicando o desenho: aqui eu tenho sangue, aqui eu tenho cérebro (sistema nervoso central) e aqui eu tenho 
gordura. 
 
Quando eu dou fentanil (mais comum), droga lipofílica (não é só fentanil, tem outros também) eu aumento no sangue. 
Com isso, rapidamente ele vai para o cérebro porque o cérebro é muito vascularizado (carótida). Todavia, com o tempo 
ele, sendo lipofílico, vai impregnar na gordura. Se está no cérebro e na gordura, no sangue vai cair, mas o sangue 
rapidamente se equilibra com o cérebro, que vai cair também. Se eu fizer bomba contínua infusora, eu só vou 
impregnando, só impregnando... 
 
Se caiu no cérebro, o paciente tem dor ou não (isto é, não está mais no cérebro, não está mais no centro de dor lá)? 
Sim, paciente vai ter dor. Veja, a meia-vida do fentanil é de 3h e meia, mas o fim do efeito dele não é por eliminação 
ou excreção, é por redistribuição. O fim do efeito dele é porque ele foi redistribuir para a gordura. 
 
É por isso que eu dei aquela corrigida na meia-vida porque não é a meia-vida ipsis litteris. É porque ela simplesmente 
saiu do lugar que faz efeito. “Vamos acordar o doente”, desliguei a bomba. Quando desligara bomba, esse 
acúmulo vai tudo voltar para o sangue. Se volta para o sangue, sobe o nível, se sobe o nível, paciente seda e é 
por isso que paciente não acorda na hora. O fim de efeito de droga lipofílica é por redistribuição, não é por 
eliminação. 
 
Pergunta: por isso retiram fentanil alguns dias antes na expectativa de extubação? Exatamente, porque você 
impregna o cidadão. Isso não é um problema com paciente entubado, mas com paciente que você só que controlar 
a dor, para que você vai impregnar ele de fármaco? 
 
 
 
 
• Paracetamol, para os 
americanos acetaminofeno. Eles lá 
têm venoso, no Brasil não existe 
venoso. Ele é analgésico, 
antitérmico, é o tylenol. 
 
O grande problema dele é 
hepatotoxicidade, e muitas vezes o 
paciente tem metástase. Aí, tem que 
lembrar que o fígado do indivíduo já 
não está 100%. 
 
Tem o lado bom de não ter disfunção plaquetária, toxicidade. Doses acima, principalmente, de 8 g. 
 
Tylenol é uma forma de se matar na Inglaterra, é a segunda causa de suicídio por lá. Você toma lá os comprimidos 
(não vou falar quantos para não falarem que ensinei alguém a se matar) com vodka e faz uma hepatite fulminate. 
 
Eu não curto muito paracetamol, não tem venoso, enfim... Claro, quem tem alergia a dipirona, não tem jeito. 
 
 
 
 
• A dipirona (novalgina, nome 
comercial) não tem atividade anti-
inflamatória com relevância clínica. 
Claro, é um analgésico antitérmico, 
ela depende da função renal e 
hepática para sua depuração. 
 
Atravessa barreira 
hematoencefálica. 
 
Doses menores que 1 g tem, 
basicamente, efeito antitérmico, antipirético. 
 
Relato de caso: ontem eu vi uma prescrição em que o residente fez 500 mg de dipirona. Gente, já tem novalgina de 
1 g (1000 mg). Então, não faz sentido passar 500 mg para o doente. 
 
Pode tomar a cada 6 ou 4h. Com morfina de 4 em 4h, eu coloco a dipirona junto com a morfina para o meu 
doente. 
 
Quanto tem de dipirona dorflex? 300 mg. Veja que o dorflex tem menos dipirona do que um comprimido de dipirona. 
Chega o paciente “aaai, minha dor não passou com dorflex”. Gente, só se a dor fosse muito, muito vagabundinha para 
passar. 
 
Associação medicamentosa é muito comum nos dias de hoje. Tandrilax, mioflex. A questão é que você junta 
farmacocinéticas diferentes. Ex.: dipirona eu posso tomar de 4 em 4h, mas orfenadrina, que é um relaxante muscular 
dorflex eu posso tomar de 4 em 4h? Não. 
 
Então, em geral, quando você junta fármacos diferentes no mesmo comprimido, o lado bom é que em vez de 
você estar tomando vários remédios, você está tomando um comprimido só. O lado ruim é que em geral são 
sub doses. 
 
Relato de caso: paciente com dor nas costas, toma torsilax mas diz que não está melhorando. Ver: torsilax, tandrilax, 
paracetamol, carisoprodol (relaxante muscular), diclofenaco e, geralmente, tem cafeína. Então, um anti-inflamatório 
com relaxante muscular. Quando eu fui ver, tudo em sub dose. 
 
O que eu fiz com ela? Você vai passar a tomar dipirona de 1 g, vai tomar relaxante muscular (passei miosan para ação 
muscular, nome comercial da ciclobenzaprina) e passei um anti-inflamatório para ela (ela tinha pegado peso e tal...). 
Resolveu o problema. Por quê? Eu só otimizei os fármacos que ela já estava tomando. 
 
Vejo muita gente falando: “aaai, que SUS não tem muita coisa”. Então, vamos usar o que tem. “Aaai porque dipirona é 
ruim”. 
 
Sabe quanto é a dose de dipirona em vários livros? 30 mg/kg de peso. Então, uma pessoa com 100 kg, deve tomar 
3000 mg (3 g). A gente faz isso na veia do doente no centro cirúrgico. A gente não deixa ser 3 g, digo lar porque vai 
dar 6 comprimidos. Então, o paciente vai achar que quer matar ele. E realmente, 6 comprimidos de um mesmo 
remédio é melhor você, principalmente, passar um outro mais forte também. 
 
Isso é para vocês terem noção como as pessoas usam mal até o mínimo. Gente, qualquer pessoa acima de 50 kg já 
configura 2 g, duas ampolas. 
 
Relato de caso: pessoal do pronto-socorro reclamava que iam acabar com a dipirona do hospital. Gente, se estão 
usando sub dose, o problema não é meu. Eu estou fazendo o do livro. Depois, então, descobrem que dipirona é um 
remédio maravilhoso. Então, na verdade, as pessoas aprendem medicina por imitação. 
 
Imagina uma pessoa de 100 kg tomar um comprimido de dorflex. Vai fazer efeito? Óbvio que não. Igual o exemplo da 
prescrição de uma residente que fez 500 mg de 8 em 8h. Então, até usando o que tem, o barato, está usando mal. 
 
Associação com hipotensão não tem fundamento, é claro que efeitos adversos podem acontecer. Todavia, 
dipirona não é anti-hipertensivo. Paciente chega, ninguém vai fazer dipirona numa urgência hipertensiva. 
 
É claro que, muitas vezes, o paciente está taquicárdico, hipertenso por conta da descarga simpática. Com isso, 
tirando a dor você diminui o estado simpático. 
 
Essa coisa de aplasia de medula, agranulocitose é outra coisa que é quase uma lenda. A dipirona era produzida 
pela Bayer (alemã) e nos EUA (Goodman, Katzung, Rang & Dale) todos os nossos livros praticamente são americanos, 
pode ver que não tem nem dipirona lá. O que aconteceu? Eles fizeram alguns estudos, horrorosos, muitos eram relatos 
de caso, falando que dava plasia de medula. Com isso, os europeus fizeram um estudo multicêntrico com 22 milhões 
de pacientes com 20 anos e você não pôde, em nenhum caso, atribuir aplasia de medula, anemia aplásica à 
dipirona. 
 
O risco de agranulocitose é menor do que você fazer hemorragia digestiva após dose única de AAS. Então, 
menos de 3 meses não é recomendado porque não tem estudo mostrando. Assim, todo mundo sabe que aquilo 
foi interesse comercial: queriam o paracetamol, o acetaminofeno (indústria americana) e queriam tirar a dipirona de lá. 
 
No Brasil, usamos dipirona igual água. Se realmente fosse veneno, estaríamos todos lascados.