Oncologia clínica - Cuidados paliativos - Dor oncológica

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Beatriz Machado de Almeida 
Oncologia – Cuidados Paliativos – Aula 6 
Definição 
A OMS define cuidados paliativos como “uma 
abordagem que melhora a qualidade de vida de 
pacientes e suas famílias enfrentando problemas 
associados com doenças que ameaçam a vida, 
através da prevenção e alívio do sofrimento por 
meio da identificação precoce, avaliação impecável 
e tratamento da dor e outros problemas físicos, 
psicossociais e espirituais”. 
Cuidados paliativos “são aplicáveis desde o início da 
doença, em conjunto com outros tratamentos que 
têm a intenção de prolongar a vida”. 
Então, os cuidados paliativos não são só utilizados 
em caso de câncer, mas em outras doenças crônicas, 
em que o paciente tenha uma finitude ou 
necessidade maior de acompanhamento 
interdisciplinar. 
Hoje, cuidados paliativos são convocados em 
momentos finais, mas não deveria ser assim. Tem-se 
tentado modificar isso a cada dia, dentro do próprio 
cenário da oncologia. O cuidado paliativo deveria 
existir desde o início do cuidado da doença, sendo 
todos os cuidados que se deve ter sobre ela, 
mesmo para o paciente que está em fase inicial. 
Além dos fatores físicos, os fatores psicossociais e 
espirituais são muito importantes, principalmente 
quando se fala em fim de vida. Hoje, já há previsão 
em lei sobre o respeito às vontades do paciente, 
principalmente no que se relaciona ao “quando cessar 
os investimentos no paciente”. O médico precisa ter 
noção sobre esses aspectos, mas não precisa se 
aprofundar tanto nas questões jurídicas. 
Dor oncológica 
Mitos e preconceitos 
• Morfina é para paciente terminal: é um opioide 
forte, sendo muito utilizado na prática. Tem bom 
controle da doença e facilidade de posologia. 
• Dor muito intensa deve ser tratada por via 
parenteral: nem sempre a via parenteral é a ideal. 
Pode ser utilizada a transdérmica, via oral. Claro 
que há uma estratégia a ser seguida. 
• O uso regular dos opioides leva a dependência 
e aos abusos: Existe a dolantina, que é um tipo 
de opioide que é evitado, pois pode fazer 
dependência e abuso. Mas os opioides que são 
utilizados normalmente (morfina, tramadol, 
codeína) não levam ao abuso. 
• Morfina deprime a respiração e encurta a vida: 
a morfina muitas vezes é usada para o controle 
respiratório, em paciente com dispneia 
sintomática. A morfina é usada para diminuir a 
frequência respiratória do paciente. Então, pode 
deprimir, mas não encurta a vida por conta disso. 
• Agora que iniciamos o opioide, vamos suspender 
todas as medicações para dor: É comum fazer 
associação com opioides. Nem sempre ele 
consegue sozinho aliviar a dor. 
• Melhor vivo com dor, que sem dor. 
A dor do câncer tem que ser paliada! Sempre 
necessário tratar a dor, seja na emergência, em 
clínica. Qualquer dor precisa ser valorada. 
Conceito de dor 
• OMS: “Experiência sensorial e emocional 
desagradável, associada a dano presente ou 
potencial, ou descrita em termos de tal dano”. 
• A dor é classificada como o 5º sinal vital, sendo 
uma experiência individual e seu controle é um 
direito humano. Então, quando o paciente passa 
na triagem, ele tem seus sinais vitais coletados, 
incluindo questionamentos sobre a dor. Faz-se a 
escala analgésica para saber o nível de dor que 
o paciente está. Se a dor for muito forte, ele 
vai direto para a enfermaria para ser medicado. 
• Cada pessoa tem seu limiar de dor, sendo uma 
pessoa diferente da outra. O que para uma 
pessoa é moderada, para outra pode ser intensa. 
• 65-85% são associadas à participação direta 
do tumor no câncer avançado: o próprio tumor 
por si só é o principal causador da dor do 
paciente oncológico. 
• 15-25% estão relacionadas ao tratamento; 
• 3-10% por fatores não relacionados ao câncer. 
Cuidados paliativos 
 
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• Pode ser completamente aliviada em 80-90% 
dos casos, bastando o manejo adequado. 
Classificação neurofisiológica da dor 
1. DOR NOCICEPTIVA: resultado da ativação de 
nociceptores (fibras A-delta e C) 
a) Somática: desencadeia ou exacerbada pelo 
movimento e aliviada pelo repouso, de 
localização precisa. Ex: dores ósseas e 
musculoesqueléticas, ulcerações de pele, 
linfoadenopatias (crescem tanto que causam dor 
por compressão local). 
b) Visceral: provocada por distensão de víscera 
oca, de característica opressiva, constritiva, em 
cólicas, de difícil localização, acompanhada ou 
não de náuseas, vômitos e sudorese. Pode ser à 
distância, chamada dor referida. Ex: dorsalgia 
relacionada ao câncer de pâncreas. A dor 
visceral normalmente é de difícil manejo. 
2. DOR NEUROPÁTICA: relacionada a uma 
disfunção do SNC ou SNP. Persistente ou 
episódica, aguda ou crônica, pode não estar 
associada a qualquer lesão detectável. É 
descrita como queimação, ardor, choques e pode 
ser acompanhada ou não de parestesias e 
alodinia. Ex: neuralgia pós-herpética e 
neuropatia periférica pós quimioterapia. Alguns 
quimioterápicos podem causar a neuropatia 
periférica, e o paciente começa com parestesia e 
“pinicadas”, podendo ser complicada por dor. O 
paciente perde o controle de segurar uma xícara 
na mão. 
3. DOR COMPLEXA OU MISTA: encontrada em 
pacientes com tumores cujo crescimento 
provoca inflamação e compressão, originando 
dor com padrões complexos, exigindo sempre a 
associação de drogas. 
Avaliação da dor 
1. Registre as medicações tomadas atualmente, 
assim como aquelas no passado, incluindo a 
eficácia e o efeito adverso (constipação): 
medicações passadas por outro médico, a 
posologia, os ajustes. Apontar o histórico do 
paciente com a droga e seus efeitos. 
2. Incorpore uma abordagem psicossocial na 
avaliação, incluindo a determinação dos 
objetivos de cuidados do paciente e da 
família: muitas dores podem levar a um 
descontrole psicossocial absurdo. Pode ocorrer 
do paciente somatizar o momento que está 
passando, a aceitação do câncer, devendo-se ver 
a opinião de um psicólogo sobre o caso. A 
família tem que estar integrada no processo. 
3. Use um diário de dor para seguir a eficácia 
das terapias e para avaliar mudanças da dor: 
escrever o que sentiu com a droga, efeitos. É 
o prontuário clínico. Deve ser organizado. 
4. Requisite uma avaliação diagnóstica quando e 
somente se contribuir para o plano de 
tratamento: no exemplo uma dor intestinal 
intensa que não melhora com nada, ver a 
possibilidade de constipação intestinal, fazer 
uma avaliação por raio-X para ver um abdome 
agudo. Então sempre pedir algo a mais quando 
achar que vai contribuir para o tratamento. 
Avalie a presença de outros sintomas: fadiga, 
constipação, distúrbios do humor ... 
História da dor 
São informações que devem ser colhidas na história 
do paciente: 
▪ Localização; 
▪ Intensidade; 
▪ Qualidade; 
▪ Temporalidade; 
▪ Fatores de agravamento e alívio: isso tem 
grande importância. Dores podem ser agravadas 
ou amenizadas por fatores externos. São 
informações que auxiliam inclusive no tratamento 
não farmacológico. 
▪ Significado da dor; 
▪ Sofrimento ou conflito existencial; 
▪ Fatores culturais e espirituais; 
▪ Medicação utilizada e seus resultados. 
Atenção maior 
• Idosos frágeis: o idoso tem limiar de dor muito 
mais baixo. Tem tendência a ter dor mais forte. 
Além disso, tem risco maior de queda, de 
intoxicação por opioides (por ter menor 
clearance de creatinina). 
• Demências e alterações cognitivo-
comportamentais: o paciente nessas condições 
 
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pode supervalorizar a dor. São pacientes que 
exigem mais cuidados na interpretação do que 
é dito. 
• Sinais indiretos da dor: taquicardia, elevação 
da PA, taquipneia, fácies de dor: são sinais que 
ajudam a avaliar. Pode apontar, por exemplo, uma 
infecção presente. 
• Alteração do humor, padrão do sono, 
inapetência:são fatores externos que podem 
piorar a dor. 
Escala de dor - EVA 
 
• A escala de EVA é uma escala analgésica, 
padrão universal. Pode ser utilizada por 
pacientes que sabem ou não ler. 
• 0 a 2: dor leve. 3 a 7: dor moderada. 8 a 10: 
dor intensa. 
• Os rostos da imagem ajudam na caracterização. 
Tanto o paciente pode apontar o que se 
identifica mais, como o médico pode interpretar 
(caso o paciente não esteja/seja colaborativo). 
• Cabe ao médico ter noção do que perguntar 
para caracterizar a dor. Muitas vezes o paciente 
pode relatar 8, 9, 10, mesmo sem ser isso de fato. 
Dor é muito subjetivo, sendo difícil definir. 
Manejo da dor 
NÃO FARMACOLÓGICO 
• Para áreas de pressão (paciente acamado), 
utilizar o fluxo de ar ou colchão de visco 
elástico ou caixa de ovo: é comum áreas de 
pressão em pacientes emagrecido (oncológicos, 
por conta da caquexia) na bacia, sacral. Quanto 
mais o paciente fica deitado sobre a área de 
pressão, mais vai piorar. 
• Para os pacientes com pele íntegra e 
higienizada, considerar uso de dexpantenol 
creme 5% (bepantol) sendo aplicado 1-3x/dia, 
com reposicionamento regular: lembrar sempre 
da mudança de decúbito para evitar escara. 
• Exercícios de relaxamento. 
• Fisioterapia/TENS (“transcutaneous 
eletrctrical nerve stimulation”): TENS é a nível 
ambulatorial. 
• Acupuntura: a nível ambulatorial. 
• Suporte psicológico e de orientação: atenção 
aos fatores psicossociais envolvidos. 
• Tratamento complementares (massagem, 
reflexologia, arteterapia, musicoterapia, 
meditação, outros). 
MANEJO COM ANALGÉSICOS 
• Utilizar a via oral sempre que possível; 
• Deve-se considerar drogas e/ou intervenções 
adjuvantes de acordo com a natureza da dor. 
 
DOR FORTE (7-10): utilizar opioide forte → pode 
utilizar não opioide e alguma coisa a mais para 
adjuvância. 
DOR MÉDIA (4-6): utilizar opioide forte ou fraco 
→ pode utilizar não opioide e alguma coisa a mais 
para adjuvância. 
DOR FRACA (1-3): paracetamol, dipirona ou AINE 
→ Analgésicos não opioides. 
Técnicas adjuvantes: bloqueio nervoso, bomba de 
analgesia controlada pelo paciente, anestesia 
peridural, estimulação espinhal, radioterapia, 
quimioterapia e cirurgia (em alguns casos). 
Considerar: apoio psicossocial e espiritual, 
tratamento de outros sintomas. 
Lembrar sempre 
• Toda vez que prescrever um opioide, precisa 
utilizar MEDICAÇÕES DE RESGATE, que é a 
medicação usada no momento que o paciente 
tem dor, mas ainda não é a hora da próxima 
dose. Esse momento é chamado de “escape da 
dor”. Essa medicação de resgate para o escape 
da dor pode ser um outro opioide, mais fraco. 
Então, sempre lembrar que precisa de uma 
medicação de resgaste, até mesmo na hora de 
calcular a dose diária de droga para o controle 
 
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da dor. O paciente precisa relatar o quanto de 
medicação de resgaste foi necessário usar, 
para que seja feito os ajustes posológicos da 
morfina diária. 
Ex: paciente está tomando morfina de 12/12h, mas 
no intervalo entre as doses, o paciente sente dor. 
Então, ele precisa de um medicamento de resgaste. 
Pode ser dipirona, morfina com dose mais baixa. 
• LAXATIVO e ANTIEMÉTICO (se necessário): 
muitos opioides causam muito enjoo e náusea. O 
laxativo é necessário porque o paciente em uso 
de opioide faz muita constipação. 
Tratamento farmacológico 
DOR NEUROPÁTICA 
Podem ser utilizados os próprios opioides, como 
morfina, metadona, tramadol, porém alguns 
analgésicos adjuvantes são muito necessários, 
porque são mais direcionados para dor neuropática. 
Muitos pacientes precisam fazer uso de forma 
conjunta. 
• Analgésicos adjuvantes: opioides têm algum 
efeito na dor neuropática, mas muitos pacientes 
precisam de analgésicos adjuvantes. 
• Corticosteroides: podem ser usados para dor 
neuropática secundária ao câncer infiltrado, 
particularmente indicado se a fraqueza do 
membro estiver presente. Ex.: um paciente com 
dor óssea por infiltração na coluna. Então, 
corticoide pra dor neuropática relacionada ao 
câncer com infiltrado ou associado com fraqueza, 
paciente com dificuldade pra caminhar, com 
força muscular reduzida em membros 
inferiores, esses, irão utilizar corticoide. 
• Adjuvantes de 1ª linha: 
❖ Antidepressivos tricíclicos (ex: amitriptilina); 
❖ Anticonvulsivante (ex: gabapentina ou 
pregabalina): altamente eficazes na dor 
neuropática. 
• Adjuvantes alternativos da 2ª linha devem ser 
realizados sob orientação especializada. São 
opções: duloxetina; venlafaxina. 
Portanto, pensou em dor neuropática, não adianta 
fazer opioide puro, às vezes, esses próprios 
analgésicos (se a dor não for tão intensa) podem ser 
eficazes para dor neuropática, talvez até não 
necessitando do opioide. Mas, se uma dor precisa 
realmente do opioide, essa associação se faz 
necessária. Muitas vezes pode-se reduzir a dose do 
opioide que está se utilizando, lembrando que quanto 
maior a dose, mais efeitos colaterais, e utilizando-
se da associação essa redução torna-se possível. 
• Adesivos de lidocaína 5% ou lidocaína gel 5%: 
são ótimas opções para dor localizada, 
particularmente se houver alodinia, como, por 
exemplo, na maioria dos casos de neuralgia pós-
herpética e neuropatia focal. 
❖ Adesivos de lidocaína 5%: aplicar por no máximo 
12 horas. Reaplicar emplastro 12h após 
retirada. Pode levar 2-4 semanas até que o 
efeito completo da dor seja observado. 
❖ Lidocaína gel 5%: é uma alternativa mais barata 
ao patch de lidocaína e deve-se aplicar em local 
com dor neuropática utilizando gazes e 
microporo para fixar aplicação. Aplicar por no 
máximo 12h e reaplicar 12h após a retirada. 
Pode levar de 2-4 semanas até que o efeito 
completo da dor seja observado. 
São mais úteis para dor localizada, como em 
pacientes de câncer que tem Herpes Zoster. 
 
Amitriptilina: (dose inicial 25mg/noite e máxima 
150mg/noite), sendo que algumas pessoas acreditam 
que é melhor aumentar a dose da amitriptilina pra 
melhorar a dor, e acreditem, é a dose mais baixa 
dela que faz um controle melhor da dor, raramente 
se aumenta a dose. Provoca sono. É particularmente 
eficaz na neuropatia diabética e na pós-herpética, 
e é contraindicado para pacientes com glaucoma de 
ângulo estreito e arritmias cardíacas também. 
Evitar em idosos. 
Nortriptilina: mesma classe e mesmos efeitos 
colaterais que a Amitriptilina. 
 
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Gabapentina: muito usada, não só como 
anticonvulsivante, em pacientes com metástase 
cerebral, mas, principalmente para controle da dor. 
Inicia com 300mg 1 – 3x dia, podendo chegar a 
3600mg/dia. Em pacientes idosos ou frágeis é 
preciso prescrever meia dose na primeira semana, 
aumentando a dose após esse período. Lembrar de 
reduzir dose em pacientes com acometimento renal. 
Pregabalina: dose inicial 50 a 150 mg 2x/dia até 
600mg/dia, normalmente se começa com um 
comprimido de 75mg de 12/12h. Doses maiores 
devem ser prescritas apenas por especialistas. 
Lembrar sempre de reduzir a dose em pacientes 
com disfunção renal. 
Duoloxetina: 60mg/dia, para dores de difícil 
controle, associadas à depressão. Tem boa resposta 
para dor neuropática. Muito utilizada para 
fibromialgia, é bastante cara. Muito utilizado pela 
reumatologia em osteoartrites e dores lombares. 
Dicas de prescrição 
Verifique abaixo algumas dicas de prescrição 
voltadas à prática clínica: 
• Aumento gradual da Morfina: se um opioide 
forte é necessário, deve-se iniciar com Morfina 
oral de liberação imediata a cada 4 horas, ou 
seja, 6x/dia (faz um pico inicial e é de liberação 
imediata). Por exemplo, será 3, 7, 11, 15, 19, 23 
horas e, se necessário, adicionar dose de 
resgate. Até que a dor seja controlada ou os 
efeitos colaterais apareçam, aumenta em cerca 
de 30% a dose de morfina orala cada dia (ou 
de acordo com a dose de resgate). Aumenta a 
dose de laxativo conforme necessário 
(lembrar!), pois a cada dose que se aumenta, 
maior são os efeitos colaterais. 
• Troca da morfina de liberação imediata para 
Morfina de liberação lenta (DIMORF LC ou 
Morfina LC): se disponível, converta para 
morfina de liberação lenta ou para oxicodona 
quando o paciente estiver estável. Para isso, 
divida a dose diária de morfina oral de 
liberação imediata por 2 para obter a dose de 
morfina de liberação lenta e aplicá-la de 
12/12horas (posologia mais aceitável). Por 
exemplo: um paciente faz uso da morfina de 
liberação lenta 6x ao dia (10mg) = 60mg/dia / 2 = 
30mg, fazendo pela manhã e à noite. Outra opção 
adequada é trocar a morfina de liberação 
imediata pela Oxicodona, também obtendo 
ótimos resultados. 
• Prescrição da dose de resgate da Morfina: para 
prescrever dose de resgate de morfina, deve-se 
considerar a quantidade total de morfina 
necessária durante 24 horas e dividir por 6 (em 
caso de dor incontrolável, pode-se chegar a 
administrar até no intervalo de 30 em 30 
minutos, sempre avaliando a possibilidade de 
toxicidade). Ex.: em uso de 60mg/6 =10 mg, então 
essa é a dose de escape (normalmente tenta-se 
fazer de 2/2h). Ou, fraciona as doses diárias e 
coloca resgate entre elas, pra que o paciente não 
sinta dor – isso no de liberação rápida → NÃO 
EXISTE DOSE TETO PARA MORFINA, faz até 
o controle da dor. Porém, avaliar sempre efeitos 
colaterais. 
• Dose noturna da Morfina: na fase de controle 
da dor, o paciente deve ser acordado durante a 
noite para tomar a medicação. Após essa fase, 
a última dose de Morfina de liberação imediata 
antes de dormir pode ser administrada 
dobrada, para que o paciente não precise acordar 
no meio da noite para tomar a medicação. Ex. 
paciente recebe 15mg de morfina às 3, 7, 11, 15, 
19 e 23 horas → mudar a dose das 23h para 30mg 
e suspender a dose das 3h. 
• Substituição de um opioide fraco por um forte: 
existe uma tendência global de substituir 
opioides fracos (Codeína e Tramadol) por 
opioides fortes em baixas doses (ex. Morfina 
5mg VO 6x/dia e Oxicodona 10mg 2x/dia). Isso 
ocorre porque tem se observado que opioides 
fortes em baixas doses têm melhor efeito 
analgésico que opioides fracos, mas com menos 
efeitos adversos. Lembrando que a Morfina é um 
medicamento barato e Oxicodona é bastante 
caro. 
• Opioides que mais causam náuseas e vômitos: 
Tramadol e Codeína geralmente são mais 
nauseantes do que a morfina, sendo a metadona 
ainda menos nauseante. A Codeína eventualmente 
pode dar dor epigástrica também. 
 
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• Opioides mais eficientes para a dor 
neuropática: Metadona, Tramadol e 
Buprenorfina são mais eficientes na dor 
neuropática, até melhor que a morfina. Metadona 
tem preço bom, é eficiente, porém alguns 
pacientes podem apresentar alucinações, por 
isso muitas vezes prefere-se evitar. Mas o 
efeito é muito bom! 
• Uso de Oxicodona: ótima opção para dor 
moderada a grave. Além de sua posologia 
confortável (12/12 horas), a Oxicodona causa 
menos constipação e náuseas. Geralmente é 
bastante útil no caso de dor oncológica com 
característica mista, visceral e neuropática. 
• Quando usar Patch Fentanil Transdérmico: deve 
ser utilizado apenas quando a dor do paciente 
estiver estável, visto que dura cerca de 24 
horas para o adesivo alcançar um estado 
estacionário de analgesia, de modo que as doses 
não podem ser alteradas rapidamente. Por isso, 
quando a via oral não estiver mais disponível, 
geralmente nos últimos dias de vida, não é 
indicado iniciar Fentanil Patch, visto que pode 
demorar muito para atingir o estado 
estacionário. Além disso, uma vez retirado 
adesivo, pode levar 12-18 horas para os efeitos 
irem embora. 
• Quando usar Patch Buprenorfina Transdérmico: 
o uso da Buprenorfina é indicado para pacientes 
com dor moderada a grave, sendo uma opção 
segura e efetiva para o tratamento da dor 
crônica oncológica e não oncológica. Além da 
posologia ser confortável, sendo a troca 
necessária apenas a cada 7 dias, seu uso não 
requer ajuste de dose para pacientes idosos e 
nem com insuficiência renal, não causando, 
desregulação imunológica, nem em hormônios 
sexuais. O efeito máximo da droga quando usada 
pela primeira vez pode levar até 3 dias, 
portanto, deve-se prescrever analgesia de ação 
curta nos primeiros 3 dias. A buprenorfina é o 
único opioide que apresenta um teto para a 
depressão respiratória quando utilizada 
isoladamente. Apesar disso, os efeitos da 
Buprenorfina podem ser completamente 
invertidos pela Naloxona. 
 
Opções de terapia adjuvante 
• AINE: útil para dor óssea, dor no fígado, 
infiltração de tecidos moles ou dor inflamatória 
(efeitos colaterais: ulceração gastrointestinal 
ou sangramento, insuficiência renal, retenção 
de líquidos). Geralmente só se usa AINE quando 
se sabe que a dor é de causa inflamatória, para 
dor de CA, normalmente não é usado. Sempre 
fazer proteção gástrica quando usado o AINE, 
usar um prazol, 1 x ao dia pela manhã em jejum 
ou se o paciente estiver muito incomodado, pode 
ser usado também 1 antes do jantar. 
• Antidepressivo ou anticonvulsivante: útil para 
dor neuropática (vide tópico de dor neuropática). 
Nenhuma diferença clara na eficácia entre os 
dois tipos de medicamento para essa indicação, 
mas é importante clinicamente lembrar que 
geralmente a amitriptilina causa mais sono do 
que a Gabapentina. Os possíveis efeitos 
colaterais são: 
❖ Amitriptilina: confusão e hipotensão. Cuidado 
para o uso em pacientes com doenças 
cardiovasculares. 
❖ Gabapentina: sedação, tremor, confusão. 
Reduza a dose em caso de insuficiência renal. 
• Corticosteróides: favorece o controle de 
náuseas, melhora do apetite e qualidade de 
vida por curto prazo. Considere proteção 
gástrica e monitore a glicemia. As opções mais 
utilizadas são: 
❖ Dexametasona em dose de 4 mg-20 mg/dia VO. 
Se houver dor intensa associada à plexopatia ou 
dor por compressão, faz-se 100mg/dia 
❖ Metilpredinisolona: é indicado em vários tipos de 
câncer com infiltração de estruturas nervosas 
(compressão epidural e intracraniana), 
metástases ósseas, obstrução intestinal. A dose 
utilizada é 30mg a 50mg/dia 
Associações 
É a parte mais importante da aula!!! 
• Potencializadores da ação de opioides: 
❖ Não existe benefício relevante na associação 
entre um opioide fraco e um opioide forte ou 
entre dois opioides fortes para uso contínuo. 
 
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❖ Paracetamol ou dipirona podem trabalhar 
sinergicamente com opioides, podendo ser 
associados ao opioide, pois a potência analgésica 
é outra. 
Ex.: O paciente não está melhorando com a morfina, 
aí o médico vai e coloca um tramal associado, isso não 
tem benefício relevante pra ser feito. Pode-se 
utilizar de outras opções como um antidepressivo 
tricíclico, anticonvulsivante pra controle da dor. Mas, 
utilizar medicamentos com a mesma ação não tem 
sentido. 
OBS.: Não usar tilex com paracetamol, pois o tilex 
já vem com paracetamol e codeína. Então, usando 
ambos, pode-se passar a dose máxima diária do 
paracetamol e o paciente pode fazer insuficiência 
hepática. 
Medidas intervencionistas 
BLOQUEIO 
• Objetiva interromper impulsos sensoriais de 
uma região específica do corpo, diminuindo ou 
até eliminando por completo a dor. 
• São geralmente realizados com uso de um 
método de imagem para garantir maior precisão 
e segurança para o procedimento diretamente 
na raiz do nervo. 
• A ação dos bloqueios pode durar horas, 
semanas e, em casos específicos, até meses. 
• Através de bloqueios, é possível realizar um 
“mapeamento da dor”, encontrando o local de 
origem da dor e, consequentemente, facilitando 
a elaboraçãode estratégias mais adequadas 
para o paciente. O exemplo mais conhecido é o 
bloqueio peridural com corticoide ou também o 
bloqueio no plexo celíaco para tumores de 
pâncreas que toda a inervação é pelo plexo 
celíaco, aí normalmente se consegue controlar 
bastante essa dor. Tem pacientes que colocam um 
cateter de Ommaya, colocado através de uma 
punção peridural, normalmente é o anestesista 
que faz! É injetado o analgésico diretamente e 
faz o bloqueio já diretamente, peridural. 
BOMBA INTRATECAL 
• Objetiva analgesia de dor crônica e/ou alívio 
espasticidade por meio de neuromodulação, 
também através do cateter de Ommaya. 
• A medicação pode ser injetada de forma 
contínua ou intermitente, diretamente no LCR, 
ao redor da medula espinhal e do encéfalo. As 
bombas estão disponíveis em fluxo ajustável ou 
contínuo, sendo alojadas no tecido subcutâneo e 
conectadas, através de um cateter, ao espaço 
liquórico, onde a medicação é liberada (controle 
do próprio paciente, mais utilizado em pacientes 
de Homecare). Pelo SUS só em sistema 
hospitalar. 
• Para a analgesia da dor crônica, o medicamento 
mais utilizado é a morfina, enquanto para crises 
dolorosas de espasmo ou distonia graves, o mais 
utilizado é o Baclofeno. As vantagens de tal 
procedimento são relevantes devido à 
necessidade de doses menores do que quando 
administradas por VO ou IV, reduzida taxa de 
efeitos colaterais e maior potência no controle 
da dor (porque são liberadas diretamente 
através do cateter peridural, tendo o efeito 
muito mais rápido, necessitando, portanto, de 
doses mais baixas para que se tenha o efeito 
desejado, diminuindo, portanto, os efeitos 
colaterais). 
RADIOFREQUÊNCIA 
• Excelente ferramenta para o tratamento da 
dor aguda e crônica, possuindo grande vantagem 
por ser um método não invasivo que proporciona 
inibição prolongada da dor. Parecida com a 
radioterapia, mas é uma radiação mais 
controlada. Porém, é pouco usada dentro da 
oncologia. 
 
 
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O paciente com dor leve utiliza-se os não opióides, 
nos pacientes com dor moderada pode-se utilizar 
qualquer um dos medicamentos mencionados na 
sequência acima, mas se ele estiver com dor forte, 
analisando se o paciente se encontra em ambiente 
ambulatorial ou se encontra-se internado, onde pode-
se fazer uma medicação via parenteral, venosa ou 
subcutânea. Muitas vezes os pacientes em cuidados 
paliativos, em fases terminais ficam muito 
inchados, por estar acamado, estão desnutridos e 
fazem hipoalbuminemia. Então apresentam uma certa 
dificuldade de acesso venoso; às vezes muitos deles 
usam ainda o Portocath para a quimioterapia, então 
libera-os para uso de medicações. 
Entretanto, naqueles pacientes que não possuem 
Portocath ou qualquer outro tipo de acesso (até 
acesso venoso periférico ou cateter venoso central é 
mais difícil), pode-se fazer essas medicações por 
hipodermóclise, onde a medicação é injetada no 
subcutâneo, a depender da dose (não se pode injetar 
via subcutâneo uma dose muito alta), levando ao alívio 
imediato. Para escape, um paciente que está no 
hospital que está precisando de melhora da dor e 
naquela hora não tem acesso, pode-se fazer 
hipodermóclise via subcutânea. 
 
Desse modo, avalia-se o paciente usuário de opióide 
se houve alívio da dor no período, e se a resposta 
for sim, deve-se manter a dose estabelecida, 
mantendo 1/6 da dose diária total como medicação de 
resgate total até de 30/30min, medidas preventivas 
para náuseas, vômitos e constipação, não opióides 
(SN – se o paciente estiver com dor). Se a dor 
permanecer controlada, considerar passagem para 
medicação de longa duração (aquela de liberação 
controlada, lenta). 
No entanto, se não houve alívio, primeiramente deve-
se aumentar a dose em 30-50% da dose 
administrada ou aumentar de acordo com a 
quantidade de resgate utilizado. Além disso, deve-
se instituir medidas preventivas para náuseas, 
vômitos e constipação, não opioides (SN – já que 
houve aumento da dose; lembrar da dipirona e do 
paracetamol que podem estar associados). 
Lembrar sempre se o paciente é usuário de opioides, 
deve-se avaliar a necessidade converter para a 
dose equianalgésica de outro opioide, aumentar em 
30% da dose administrada ou aumentar de acordo 
com a quantidade de resgate utilizada (lembrar 
sempre que é necessário ver quanto de resgate o 
paciente utilizou para calcular a quantidade de 
dose total), Além disso, deve-se instituir medidas 
preventivas para náuseas, vômitos e constipação. 
Se o paciente for virgem de opioides, deve-se 
lembrar de começar sempre com a dose mais baixa: 
• Morfina 5mg 4/4h EV e SC ou 10mg VO 4/4h 
• Usar 1/6 da dose diária total como dose de 
resgate até de 30/30min (se a dor não estiver 
controlada) 
• Medidas preventivas para náuseas, vômitos e 
constipação 
• Não opioides (SN) 
É importante lembrar sempre que os não opioides 
podem ser utilizados em qualquer situação. 
Tabela de conversão de opioide para morfina VO 
 
Acima, observa-se a conversão da dose de opióide 
em morfina, onde se tem a codeína, e se for utilizada 
60mg dela, utiliza-se 6mg de morfina oral, pois a 
taxa de conversão é de 10:1. 100mg de tramadol 
corresponde à 20mg de morfina oral, já que a taxa 
de conversão é de 5:1. 
A MLC possui taxa de conversão de 1:1, enquanto 
que a oxicodona se for utilizada 10mg, converte-se 
para 20mg a morfina oral, pois a sua taxa de 
conversão é de 1:2. 
Quando é parenteral, muda um pouquinho, como por 
exemplo, a morfina IV ou SC apresenta a taxa de 
conversão 1:3, enquanto fentanil IV ou SC a taxa 
 
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Oncologia – Cuidados Paliativos – Aula 6 
de conversão é de 1:30. Desse modo, é importante 
lembrar que quando se começa a morfina por via 
endovenosa, deve-se triplicar a dose, quando for 
fazer a morfina oral, e o fentanil aumenta em trinta 
vezes. 
Intoxicação por opioides 
• Uma overdose pode ser fatal e requer cuidados 
de emergência imediatos. 
• Os sintomas podem incluir respiração 
superficial, confusão, estado de alerta 
diminuído e perda de consciência. 
• A overdose de opioides é uma emergência 
médica. 
• Os tratamentos incluem o uso de medicamentos 
como naloxona (dose inicial de 0,4mg a 2mg), que 
revertem os efeitos dos opioides. 
É importante entender que o mais difícil é 
diagnosticar, pois quando um paciente oncológico 
chega rebaixado pode-se pensar em uma série de 
coisas, como uma hipercalcemia, pode estar com 
metástase cerebral. No entanto, se ele faz uso de 
morfina ou algum outro opioide, deve-se pensar em 
intoxicação. 
DESCARTAR OUTRAS CAUSAS 
• Deve-se excluir outras causas reversíveis além 
de toxicidade por opioides, exemplo, sepse, 
hipercalcemia, metástase cerebral, efeito 
adverso de outras drogas. 
• Em particular, alguns desses sinais podem estar 
presentes em pacientes que estão de fato 
morrendo, em vez de estar em intoxicação por 
opioide. Nesses casos, os sintomas devem ser 
paliados, em vez de descontinuar o opioide. 
Logicamente deve-se colher a história clínica, além 
de colher exames laboratoriais que podem auxiliar 
no diagnóstico, descartando algumas suspeitas. No 
exame laboratorial deve-se atentar bastante à 
função renal, já que a depuração dos opioides são 
feitas pelos rins. Então a intoxicação pode ocorrer 
devido à insuficiência ou disfunção renal. 
A intoxicação por opioide deve estar na suspeita 
SIM, mas não é o mais comum de acontecer. 
Em caso de disfunção renal, deve-se suspender 
IMEDIATAMENTE o uso de opioides, trocando por 
outro tipo de analgésico, menos opioide. 
A reversão não é imediata, podendo demorar em 
torno de 48h para que o paciente acorde. 
• ATENÇÃO: a presença do sensório sem 
pupila puntiforme é indicativa de que a 
causa do rebaixamento do nível de 
consciência não é peloopioide em si (se o 
paciente estiver com pupila puntiforme, 
deve-se pensar em intoxicação por opioide); 
• Definir a causa mais provável da toxicidade 
por opioide, possibilidades: 
❖ Recebe uma dose maior, acidentalmente 
(esqueceu que já tinha tomado, e tomou de novo). 
❖ Possui ou desenvolve algum dano renal ou 
hepático, impedindo secreção ou metabolismo do 
opioide. 
❖ Responde à terapia adjuvante, levando a uma 
menor necessidade de opioide (aquele paciente 
que está bem controlado, tanto a doença, quanto 
a dor, mas ainda não passou no médico para 
reduzir a dose). 
❖ Possui dor que não responde à opioides (nesse 
caso, outras drogas analgésicas devem ser 
usadas e muitas vezes está associada ao 
opioide. 
❖ Utiliza associado ao opioide outras drogas que 
juntas levem à depressão do SNC. Ex: 
benzodiazepínicos e antidepressivos tricíclicos. 
Manejo da intoxicação por opioides 
 
Quando esses sintomas forem leves (vômitos, 
sonolência aumentada, pupila puntiforme) deve-se 
reduzir a dose do opióide em 1/3 e garantir uma 
boa hidratação sempre que possível! Essa é uma 
opção quando os sintomas que o paciente apresenta 
são leves, ou seja, ele apresenta alguns sintomas, 
mas ainda assim encontra-se vigil, no máximo 
 
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sonolento, mas quando ele é chamado, acorda. Se o 
paciente estiver sonolento, provavelmente ele vai 
estar internado, então diariamente avalia-o, podendo 
então ser feita a estratégia citada anteriormente. 
Entretanto, se o paciente tem gravidade moderada, 
ele apresenta confusão, mioclonia, espasmos 
musculares, sonhos vívidos, alucinações e 
agitações, e aí termina que vai haver uma formulação 
geralmente de liberação imediata, omitindo a 
próxima dose e reiniciando com dose menor, sempre 
reduzindo em 1/3. Além disso, deve-se considerar 
converter para formulações de liberação imediata 
(às vezes 4/4h) reduzindo a dose (em 1/3), e sempre 
re-titular e reidratar esse paciente. Se for infusão 
subcutânea, deve-se parar por 4-6h e reavaliar; se 
houver melhora, recomeçar com dose menor (1/3 da 
dose). Se for um Patch transdérmico, deve-se 
procurar ajuda com a equipe de dor e cuidados 
paliativos, pois nesses casos vai ser necessário 
retirar o Patch, e aí o paciente vai sentir dor, e como 
nesses casos vai ser mais difícil, vai ser necessária a 
equipe da dor. 
Se o paciente estiver grave, deve-se parar de 
utilizar opioides. Nesses casos, quem não for 
especialista para o opioide, chama a equipe de 
cuidados paliativos, ou a clínica da dor, pois são casos 
mais difíceis. Esse paciente muitas vezes faz 
depressão respiratória, hipotensão e perda de 
consciência. 
Se o paciente estiver na emergência, e suspeita-
se de intoxicação por opioides, deve-se fazer 
naloxone. O uso de naloxone pode levar à suspensão 
aguda de opioide e fazer com que a dor do paciente 
piore à medida que o efeito do opioide é revertido. 
Portanto, deve ser utilizado somente em casos de 
toxicidade severa. Nessa situação vai ser necessário 
apoio da equipe de cuidados paliativos. 
Náuseas e vômitos 
 
 
Anamnese 
Avaliar sempre a intensidade, duração, frequência, 
volume e qualidade (de quanto em quanto tempo está 
vomitando, quantas vezes ao dia, com que 
frequência, se são vômitos pós alimentares, biliosos 
ou fecalóides). Deve-se questionar se é após a 
quimioterapia, e se for, saber quantos dias após a 
quimio ocorre, no entanto, às vezes tem pacientes 
que fazem vômito pré quimio, só de pensar em ir para 
a clínica, eles vomitam. 
Investigar também se existem alguns fatores de 
melhora, de alívio, ou fatores que exacerbam esses 
sinais, e isso tudo deve estar na anamnese. O hábito 
intestinal é importantíssimo, pois muitas vezes 
existem casos em que os vômitos são relacionados 
aos hábitos intestinais, como constipação. Além 
disso, deve-se investigar as medicações em uso, 
quais medicamentos o paciente utilizou para as 
náuseas e vômitos, ajustando isso caso seja 
necessário. 
Exame físico 
Sinais de desidratação, pois às vezes o paciente 
vomitou tanto que ficou desidratado, além de sepse 
e toxicidade por drogas. Além disso, deve-se avaliar 
o SNC, pois ele pode rebaixar o nível de consciência 
por estar muito desidratado, abatido, que às vezes 
ele começa a ter alterações no sensório. No exame 
físico deve-se avaliar o seguimento abdominal 
completo, pois pode-se palpar uma massa 
abdominal, um tumor, ou às vezes é uma ascite que 
está causando as náuseas e vômitos; o paciente está 
com o abdome tão distendido devido à ascite que o 
leva a vomitar. Os exames complementares são 
necessários para avaliar e afastar suspeitas, como 
um raio X em casos de vômitos fecaloides, onde vai 
ser possível identificar um fecaloma. 
Exames de laboratório e de imagem 
Exames de laboratório: precisa-se de cálcio (a 
hipercalcemia pode ocasionar vômitos), glicemia, 
marcadores hepáticos e pancreáticos 
(transaminases, fosfatase alcalina, gama GT, para 
avaliar se existe algum sinal de obstrução biliar – 
o vômito bilioso pode ser indício de obstrução biliar 
por algum tumor na vesícula ou nas vias biliares), 
 
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hemograma, função renal (lembrar de uremia, que é 
uma das causas de vômito) e eletrólitos (como o 
paciente está vomitando, ele pode estar precisando 
repor potássio, fazendo hipernatremia por 
desidratação). Então, todos esses exames devem ser 
realizados. 
O Rx de abdome vai ser feito se houver 
necessidade, quando houver suspeita de obstrução. 
Não farmacológico 
• Realizar pequenas refeições e em intervalos 
menores: a alimentação do paciente oncológico 
é complicada porque às vezes o paciente não 
quer comer, mas a família fica enfiando comida 
e aí o paciente vomita, então não adianta nada; 
deve-se lembrar de orientar o paciente a 
realizar as pequenas refeições com intervalos 
menores, para que não se faça uma estase 
gástrica, piorando ainda mais o vômito. 
• Não obrigar o paciente a comer o que ele não 
tolera; 
• Ofertar alimentos que sejam de preferência do 
paciente; quanto mais líquido, pois ele tem uma 
digestão mais rápida, então logicamente ele não 
vai fazer uma alta refeição a ponto de vomitar 
Quando é feita uma dieta mais líquida, mais 
espessa, a digestão é facilitada e o paciente tem 
menos risco de vomitar. 
▪ Se possível, evitar que o paciente deite logo 
após as refeições: se o paciente estiver 
acamado, elevar a cabeceira da cama por uma 
ou duas horas após a ingestão de alimentos. 
▪ Evitar preparações em temperaturas extremas, 
preferindo alimentos à temperatura ambiente 
ou frios. 
▪ Evitar ingestão de líquidos durante as refeições 
(minimiza a pressão no estômago e o refluxo). 
▪ Recomendar de 8 a 10 copos de líquido entre 
as refeições para evitar a desidratação (isso 
se o paciente estiver em casa). Dar preferência 
aos líquidos claros (água e sucos). Gelo, gengibre 
(faz um suco e coloca raspas, que o gengibre 
auxilia nos sintomas), caldos e gelatinas são boas 
opções. 
▪ Regularizar hábito intestinal: constipação é 
comum causa de náusea. 
▪ Garantir boa higiene oral. 
▪ Fornecer acupuntura e apoio psicológico. 
Farmacológicos 
 
 
Acima, observa-se os medicamentos mais utilizados. 
A metoclopramida, conhecida como Plasil, é a mais 
utilizada, assim como a domperidona, conhecida como 
Motillium (normalmente pede-se para utilizar 30 min 
antes das refeições, pois ela auxilia no 
esvaziamento gástrico, sendo muito útil para evitar 
estase gástrica). 
O haloperidol, conhecido como Haldol também é um 
antiemético. A ondansetrona é uma das drogas mais 
utilizadas pelos oncologistas, sendo utilizada como 
pré medicação antes da quimioterapia, 
principalmente quando se tem certeza que o 
quimioterápico causa náuseas e vômitos, sendo 
necessárioestar prescrito previamente à 
quimioterapia. Por fim, a escopolamina é útil se o 
paciente estiver vomitando devido à obstrução 
intestinal. 
 
A meclizina é um medicamento de segunda linha, 
assim como a levomepromazina e a olanzapina 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Oncologia – Cuidados Paliativos – Aula 6 
(também é um anticonvulsivante). De terceira linha 
temos o aprepitanto (muito utilizado), o 
dimenidrinato (dramin) e a dexametasona (utilizada 
em alguns casos). 
A sonda é utilizada em alguns casos para alimentar 
direto, mas essa sonda utilizada muitas vezes não se 
consegue passar no paciente, pois é necessária a 
colaboração do mesmo (a sonda nasoenteral). Então 
termina que o paciente acaba vomitando aquilo ali. 
Portanto, na grande maioria das vezes, prioriza-se 
a via oral, caso ela esteja pérvia, sem nada 
obstruindo, onde foi afastada a obstrução 
intestinal, tenta manter o paciente se alimentando 
por via oral, ajustando os antieméticos. 
No entanto, se forem pacientes com vômito 
fecalóide, deve-se passar uma sonda nasogástrica, 
com calibre mais grosso, para fazer um “filtro”, um 
dreno. A sonda é deixada aberta, com dieta zero, 
porque muitas vezes esse paciente encontra-se com 
uma obstrução intestinal. Então faz-se Rx de 
abdome agudo para avaliar se há obstrução, passa a 
sonda, que fica aberta ou com aspiração, para que 
seja drenado todo o conteúdo gástrico e o paciente 
não vomite. 
O paciente vai ficar em dieta zero até dar um 
descanso para o intestino e melhorar os vômitos, ou 
até quando houver necessidade. Nesses casos os 
pacientes são nutridos com soro, mas se o paciente 
estiver ainda com a sonda ainda produtiva e o 
profissional estiver sem perspectiva de retirar 
aquela sonda, aí é feita a nutrição parenteral (chama 
o pessoal da nutrologia que vai prescrever 
corretamente). 
Dessa forma, a sonda normalmente é utilizada nesse 
aspecto, mas se o paciente estiver com vômito 
fecalóide, houver suspeita de obstrução maligna ou 
obstrução comprida (o paciente operou de câncer e 
apresenta uma aderência intestinal e está 
vomitando). Então, às vezes não é necessariamente 
o câncer, mas uma aderência comprida. 
No caso de obstrução por aderência, até o paciente 
reverter esse quadro, deve-se fazer nutrição 
parenteral para evitar uma desnutrição maior desse 
paciente.