Abdome agudo vascular, perfurativo e hemorrágico

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AA vascular 
→ Suprimento inadequado de O2 no território 
mesentérico (que irrita as alças intestinais)  
sofrimento de mucosa  descola  
exposição da submucosa  enterorragia + 
translocação bacteriana 
→ Dificuldade diagnóstica (história incompatível 
com o ex físico; idoso com comorbidades) e 
terapêutica (depende do diagnóstico e 
progressão da doença) 
→ Elevada mortalidade (50-80%) 
→ 70% mulheres, 70 anos, comorbidades 
→ Processo agudo – obstrução SÚBITA + clínica 
→ Isquemia mesentérica crônica / angina 
abdominal – obstrução e isquemia gradativa 
(aterosclerose), formação de vasos colaterais 
que compensam o déficit – clínica de 
claudicação intestinal 
o Dor abdominal intermitente, baixa 
intensidade, 2-3h pós-prandial (momento 
que necessita muito da circulação 
mesentérica) 
o Diarreia (sanguinolenta ou não) – 
descamação da mucosa isquêmica, 
sofrimento da mucosa e disabsorção 
o Emagrecimento 
o PODE evoluir com quadro agudo 
IRRIGAÇÃO 
→ Tronco celíaco (gástrica esquerda, esplênica, 
hepática comum) 
o Pâncreas 
o Baço 
o Fígado 
o Estômago 
o Duodeno 
→ Mesentérica superior (Treitz – transverso; 
ramos – ileocecocólica > apendicular, ileais, 
jejunais, cólica direita, cólica média) 
o Jejuno 
o Íleo 
o Ceco 
o Ascendente 
o Ângulo hepático 
o 1/3 transverso 
→ Mesentérica inferior (cólica esquerda, 
sigmoidiana, retais superiores) 
o Transverso 
o Cólon esquerdo 
o Cólon sigmoide 
o Reto alto 
→ Arcos de Riolan – une as estruturas e mantem 
uma homogeneidade de irrigação colônica 
*Quanto mais proximal a obstrução, pior o prognóstico 
(vasos maiores = maior obstrução) 
 
→ 75% de casos de isquemia intestinal 
→ Acometimento de vasos + distais (distais aos 
arcos de Riolan), doença mais localizada... 
→ Fatores de risco – idade (<70 anos), 
aterosclerose, DM, doenças vasculares 
Clínica 
→ Dor abdominal + diarreia sanguinolenta + 
febre baixa (translocação bacteriana) 
→ Flexura esplênica e transição retossigmóidea 
– dobra e transição de vasculatura = 
vascularização pobre nestas áreas  áreas 
isquêmicas com descamação de mucosa 
Tratamento 
→ 80% conservador – jejum + HV + ATB 
→ Cirurgia 
o Peritonite (perfuração transmural?) 
o Sangramento vultuoso (enterorragia) 
o Colite fulminante (grandes segmentos 
acometidos) 
 
→ Oclusiva – trombose ou embolia arterial 
o Origem arterial 
o Embolia (+distal) – coração (arritmia, IAM, 
ICC)  agudo 
o Trombose (+proximal) – aterosclerose  
crônico (isquemia mesentérica crônica) 
→ Oclusiva – trombose venosa mesentérica 
o Origem venosa 
o 15-45% dos casos 
o Secundária – cirróticos, ACO/TRH, 
hipercoagulabilidade, protrombóticos 
→ Não-oclusiva – insuficiência arterial 
o Vasoconstrição esplânica  hipóxia local 
 AcM  necrose, perfuração 
o Múltiplas áreas 
o 40-60% dos casos 
o Doentes crônicos (IC, aterosclerose, dç 
pulmonar), pcts graves (choque hipov) 
→ Oclusão microvasculatura (arteríolas) 
o Rara (3%) 
o Jovens - lúpus, anemia falciforme, SAAF, 
cocaína; microvascular do DM 
ISQUEMIA COLÔNICA 
ISQUEMIA MESENTÉRICA 
Clínica 
→ Grau da oclusão? – altura da oclusão 
→ Etiologia? 
→ Dor aguda, cólica, difusa, distensão abdominal 
o Cólica - aumento da atividade motora intestinal 
 + uso de O2  + dor e isquemia 
o Processo inflamatório  edema e hemorragia 
(necrose da mucosa)  dor contínua e difusa 
→ Dor desproporcional ao exame físico 
→ Comprometimento sistêmico – estado geral, 
hidratação, PA, acidose metabólica 
o Translocação bacteriana, AcM, hipovolemia, 
depressão cardíaca, insuf resp  SEPSE 
→ Peritonite tardia – necrose transmural ocorre 
com o paciente já em estado MUITO grave 
(atraso do diagnóstico) 
→ AP – cardiopatia? Angina abdominal? ACO? 
 
Laboratório 
→ Leucocitose – quanto >Lc, maior a gravidade 
→ Amilase, CPK, DLH, lactato – destruição de 
tecido 
Diagnóstico 
→ Rx – baixa sensibilidade no abdome vascular 
→ US – apenas para doença não oclusiva ou 
alterações de porções distais 
→ TC/Angio-TC – método inicial, pct estável 
o Distensão de alças, falhas de enchimento, 
trombos 
o NÃO mostra a necrose intestinal (grau de 
necrose) 
o Sinal de alarme – pneumatose intestinal 
(bactérias anaeróbias) 
→ Angiografia – padrão-ouro 
o SEM peritonite 
o SEM acidose metabólica/IRA 
o SEM coagulopatia 
Tratamento 
→ RV e suporte 
o Jejum, SNG 
o Radiografia tórax (pneumoperitônio? 
Cardiomiopatia hipertrófica?) 
o ECG (arritmia? FA?) 
o UTI 
→ Revascularização - correção da causa 
vascular  reavaliar 
→ Ressecção do intestino necrosado + ostomia 
(viabilidade?) 
TTO – Embolia arterial 
→ Embolectomia cirúrgica (cateter de Fogarty) 
→ Trombólise endovascular (selecionados - 
angiografia) 
o Sem dor ou peritonite – intestino viável 
o Sem indicação formal de laparotomia 
o Embolia “parcial” 
→ UTI 
TTO – Trombose arterial 
→ Ressecção de alças 
→ Revascularização – by-pass com aorta 
supracelíaca, aorta infra renal, a. ilíaca 
→ Viabilidade? – segmentos extensos, pacientes 
idosos 
TTO – Não oclusiva 
→ Maioria não cirúrgico 
→ Tratamento do fator causal 
→ HV e melhora da bomba cardíaca 
→ Papaverina EV 30-60mg/h (BIC) – auxilia na 
destruição dos trombos 
→ Peritonite? – laparotomia exploratória 
Isquemia mesentérica - em resumo... 
→ Catástrofe – difícil manejo 
→ Relação íntima com diagnóstico precoce e 
comorbidades (vasculopatias) 
→ AngioTC e angiografia 
→ Cirurgião com papel paliativo em muitos casos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Embolia prévia (AVC, IAM, TEP, fenômeno 
tromboembólico) + dor abdominal + febre + 
Lc>17.000 = ISQUEMIA MESENTÉRICA POR 
EMBOLO ARTERIAL 
 
AA perfurativo 
→ 3ª maior causa de abdome agudo 
→ Mortalidade 10% 
→ Etiologia variada 
Esôfago 
• Iatrogenia 
• Sd. Borrhaave 
• Corpo estranho 
• Neoplasia 
Estômago e duodeno 
• Úlcera 
crônica/aguda 
• Neoplasia 
• Corpo estranho 
Delgado (infecciosa) 
• Doença inflamatória 
• Tuberculose 
• Crohn 
• Febre tifoide 
• Enterite inespecífica 
• Divertículo de 
Meckel 
• Isquemia e necrose 
• Corpo estranho 
Cólon (infec. e vascular) 
• Divertículo 
• Neoplasia 
• Doença inflamatória 
• Megacolo tóxico 
• Isquemia e necrose 
• Corpo estranho 
• Sd de Ogilvie 
 
CLÍNICA 
→ Dor, evolução rápida 
→ DB+ 
→ Peritonite química (perfuração gástrica/ácido 
– DOR!) vs séptica (pus, pH que tende pro 
neutro – dor menos intensa) 
*Ácido clorídrico > fezes > sangue > pus 
→ Altura da perfuração – determina a clínica 
→ Etiologia 
→ Tempo de evolução 
→ Manifestações abdominais ou sistêmicas? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ Pneumoperitônio 
→ Sinal de Rigler – abdome agudo perfurativo – 
“alça em 3D” – com ar flutuando dentro e fora 
da alça 
→ Perfuração gástrica e colônica = grandes 
pneumoperitônios 
TRATAMENTO 
→ CIRURGICO! 
Úlcera péptica 
→ Sutura + epiplonplastia + biópsia 
→ Pesquisa e tratamento de H. pylori 
→ Uso de IBP 
Obs. úlceras gástricas >2,5cm não faz a rafia; 
gastrectomia parcial (chance de ser câncer é alta) 
 
→ Causa – iatrogênica > trauma > Sd Boerhaave 
→ Clínica – depende da localização 
o Cervical – enfisema, rigidez de nuca, 
disfagia 
o Torácico – dor torácica, precordialgia, 
epigastralgia, desconforto respiratório, 
pneumomediastino 
o Abdominal – dor epigástrica irradiada para 
ombro, sinal de Hamman 
→ Radiológico 
→ Perfuração confirmada + pct grave = Cx 
→ Perfuração não confirmada/não-grave = 
esofagograma, TC cervicotorácica 
o Com extravasamento = Cx 
o Sem extravasamento 
 Com coleção mediastinal/abscesso = 
perfuração confirmada = Cx 
 Enfisema = perfuração provavelmente 
tamponada = observar (conservador) 
 Normal = sem perfuração evidente 
Tratamento 
→ Conservador (exceção) – apenas se 
perfuração tamponada e SEM sinais de sepse 
o Jejum, HV, suporte nutricional (enteral) 
o ATB 
o 14 dias; TC antes de realimentação oral 
→ Cirurgiao Cervicotomia + rafia 
o Toracotomia póstero-lateral direita + rafia 
/ esofagectomia+ostomia (mediastinite) 
o Laparotomia + rafia+fundoplicatura 
/ esofagectomia+ostomia (mediastinite) 
PERFURAÇÃO ESOFÁGICA 
 
→ Ruptura espontânea do esôfago 
→ Pacientes sem doença esofagiana prévia 
→ Homens, meia-idade, alcoólatras 
→ 10% - esofagite de refluxo, divertículo 
duodenal, carcinoma 
→ Abrange todas camadas da parede esofagiada 
→ > freq - face póstero-lateral esquerda do 
esôfago inferior > 2º - esôfago médio direito, 
nível da veia ázigos 
Causas (pressão excessiva sobre o esôfago) 
• Vômitos incoercíveis, eructações 
• Trabalho de parto 
• Convulsões 
• Levantamento de peso 
• Asma 
Clínica 
→ Antes da ruptura – vômitos e eructações 
→ Dor precordial intensa, irradiação para o 
abdome 
→ Taquicardia, taquipneia, febre 
→ Sd de Meckler – vômitos, dor torácica inferior, 
enfisema subcutâneo cervical 
→ Laceração da pleura adjacente – mediastinite, 
DP à esquerda 
→ Choque séptico – complicação da mediastinite 
(24h) 
→ DD – IAM, TEP 
Diagnóstico 
→ RX tórax 
o Pneumomediastino 
o Pneumotórax 
o DP 
o Enfisema 
o Alargamento do mediastino 
→ TC – confirmar, avaliar mediastino 
Tratamento 
→ Toracotomia + patche de musculo/pleura + 
drenagem mediastinal ampla 
→ ATB 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SD DE BOERHAAVE 
AA hemorrágico 
 
→ Dilatação vascular – localizada ou difusa 
→ Aumento de diâmetro (>50% normal) 
→ Todas camadas vasculares 
→ Prevalência – aorta > ilíacas > poplítea 
(sincrônicos) > femoral 
→ >80% AAA são infra-renais 
o Justa-renais 
o Para-renais 
→ Alterações degenerativas 
o Elastina/colágeno vs metaprotinases 
o Aterosclerose 
Fatores de risco 
→ Sexo (masculino) 
→ Idade (>60 anos) 
→ DAC, aterosclerose, colesterol, HAS 
→ 1º grau (20%) 
→ Tabagismo (7-10x) 
→ Rotura – mulher, diâmetro >, HAS, DPOC 
Diagnóstico 
→ Massa abdominal pulsátil 
→ US? – rastreio, seguimento, contraindicação 
da angio-TC 
→ Angio-TC (padrão-ouro) 
Manejo clínico 
→ US (seguimento – freq. de exames de acordo 
com o diâmetro) 
→ Dislipidemia/ateroscletória – estatina, anti-
agregante 
→ HAS 
→ Tabagismo 
Obs. TODO aneurisma de aorta abdominal é 
parcialmente trombosado – porém NÃO há 
indicação de anti-coagulação 
Quando operar? 
→ Diâmetro 
o 5,5cm em homens / 5cm em mulheres 
o 3,5cm em ilíacas 
→ Crescimento 
o 0,5cm em 6 meses 
o 1cm em 1 ano 
→ Morfologia – sacular 
→ Etiologia – micótico (infeccioso) 
→ Sintomática (=eminência de rotura) 
 
→ Intervenção IMEDIATA 
→ Estabilidade? 
→ Aberta ou endovascular 
Clínica 
→ Massa abdominal pulsátil + dor abdominal 
com irradiação lombar + hipotensão 
→ Diaforese, palidez cutâneo-mucosa 
→ >60 anos 
Diagnósticos diferenciais 
→ IAM 
→ UG/UD perfurada 
→ Pancreatite aguda 
→ Isquemia mesentérica 
→ Cólica nefrética 
→ Diverticulite 
→ Aneurisma inflamatório 
Manejo 
→ Monitorização 
→ Oxigênio suplementar 
→ Acesso venoso calibroso (periférico) 
→ Tipagem sanguínea 
→ SVD 
→ Cateter venoso central 
→ RV cautelosa (hipotensão permissiva – para 
não destamponar) 
→ Reposição e reserva cirúrgica de sangue e 
hemoderivados 
Suspeita clínica? 
→ FAST / US 
→ TC? Pct estável 
→ Cx = LE xifopúbica 
 
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL 
RUPTURA DE AORTA ABDOMINAL