aula de hipofise 2010

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HIPÓFISE
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Macroscopia 
Formação embrionária
Embriologia e anatomia
Peso: 600mg
Tamanho: 13,0 x 10,0 x 6,0 mm
Aumento de volume na gravidez 
Adeno-hipófise(80%): bolsa de Rathke 	migra para base do cérebro
Neuro-hipófise: extensão do diencéfalo
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Relações anatômicas
Sela túrcica
Esfenóide (assoalho)
Processos clinóides
Hipotálamo
Núcleos especializados
Supraóptico
Paraventricular 
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Anatomia e relações
Sistema porta hipofisário
Pedículo hipofisário
Adenohipófise 
ninhos de células
Neurohipófise 
axônios de neurônios hipotalâmicos
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Relações anatômicas importantes
Seios cavernosos (lateral)
Carótida interna
III (oculomotor)
IV (coclear)
VI(abduscente)
1ª divisão V(trigêmio)
Quiasma óptico(anterior)
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Histologia da adenohipófise
Ninhos de células delimitados por lâmina basal, circundados por fibras reticulares e capilares
somatotróficas 40-50% (acidófilas)
tireotróficas 5% (basófilas)
corticotróficas 10-20% (basófilas)
gonadotróficas 10% (basófilas)
prolactinófilas 10-30% (acidófilas)
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HE rotina
Histologia da neurohipófise
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Imunohistoquímica GH
Reticulina 
Colorações especiais
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Divisão anatômica e funcional
Adenohipófise 
TSH:estimula a tireóide (tireotrofina)
ACTH: estimula a suprarrenal (corticotrofina)
LH/FSH: estimula as gônadas (gonadotrofinas)
GH: promove o crescimento (hormônio do crescimento)
PRL: estimula a lactação (prolactina)
Neurohipófise 
ADH regula a diurese
OCITOCINA age no parto e ductos lactíferos
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Controle 
Realizado pelos núcleos hipotalâmicos
TRH: hormônio liberador de tireotrofina ( TSH)
CRH: hormônio liberador de corticotrofina( pro-ACTH)
GnRH: hormônio liberador de gonadotrofinas ( FSH-LH)
GRH: hormônio liberador de GH( GH)
DOPAMINA: fator de inibição da prolactina( PRL)
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Congênitas
Adquiridas
Raras , são erros da formação da bolsa de Rathke, muitas incompatíveis com a vida
Agenesia ou hipoplasia 
Distopia do lobo posterior
Sela túrcica displásica
Hipófise faríngea
Cistos intra-selares
Ninhos de epitélio escamoso
Síndrome da sela vazia
Apoplexia hipofisária
Síndrome de Sheehan
Hipofisite linfocítica
Hemocromatose 
Amiloidose 
Displasia/aplasia
Adenomas
Patologias
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Síndrome da sela vazia
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Sela vazia
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Necrose hipofisária
Focal (8% das autópsias) ou maciça
Compressão das artérias da haste hipofisária
Na hipertensão intracraniana
Lesão na parede arterial
Arterite temporal, diabete melito
Trombose de veias portais ou dos sinusóides
Maciça
Choque 
Grandes queimados, necrose cortical renal, AVC, choque hipovolêmico obstétrico (Síndrome de Sheehan)
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Síndrome de Sheehan
Causa mais frequente de necrose maciça da hipófise.
Dois fatores participam:
Hipotensão arterial sistêmica súbita
Maior suscetibilidade da hipófise à isquemia na gravidez, pelo aumento do seu volume (20-100%), secundário à hiperplasia das células produtoras de prolactina
Se a paciente sobrevive, desenvolve a insuficiência permanente da hipófise após alguns anos
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Apoplexia hipofisária
Hemorragia da glândula com necrose 
Infarto hemorrágico de tumores (15%)
Trauma
Sheehan
Anticoagulantes 
Cefaléia súbita, perda progressiva da consciência e choque 
Mimetiza hemorragia subaracnóidea por ruptura de aneurisma
50% quadro agudo, podendo ser assintomático
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Adenomas hipofisários
São neoplasias benignas originadas das células da adenohipófise, comuns (10% das neoplasias intracranianas e 22% em autópsias)
Afetam os dois sexos, qualquer idade, mais na 5ª e 6ª décadas
Quadro clínico dependente dao hormônio secretado
Pode cursar com hipopituitarismo por compressão
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Adenomas - classificação
Quanto ao tamanho
micro ou macroadenoma (> 1,0cm)
Quanto ao aspecto radiográfico 
5 estágios
Quanto ao aspecto cirúrgico
ressecável ou não
Quanto à produção hormonal
produtor ou não produtor
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Classificação 
Adenomas mais frequentes
Produtor de prolactina (29%)
Produtor de hormônio do crescimento (16%)
Produtor de ACTH (14%)
Produtor de gonadotrofinas (3%)
Produtor de tireotrofina (1%)
Plurihormonal (12%)
Não funcionante (25%)
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Estágios radiográficos
Estágio 1: Inteiramente no interior da sela túrcica intacta
Estágio 2: Lesão maior que 10mm, com aumento da sela, sem alteração do assoalho da mesma
Estágio 3: Perfuração focal da duramater e estensão ao seio e osso esfenoidais
Estágio 4: Infiltração difusa da duramater
Estágio 5: Metástase (pelo líquor)
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Estágios cirúrgicos
0: Não possui expansão supraselar
A: Ocupa a cisterna supraselar mas não deforma o III ventrículo
B: A+ oblitera o recesso anterior do III ventrículo
C: B+ deforma e desloca superiormente o III ventrículo
D: Se estende para as fossas anterior, média e posterior
E: Invade as estruturas laterais, comprometendo o seio cavernoso
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Diagnóstico de lesões hipofisárias
Avaliação clínica
Dosagens sorológicas hormonais
Estudos de neuroimagens
TC, RM do encéfalo com ênfase na sela túrcica
Estudo morfológico
HE, colorações especiais para fibras reticulares
IMH para hormônios hipofisários e marcadores endócrinos (enolase específica de neurônio – NSE, Crom-A e sinaptofisina)
Microscopia eletrônica
Índice proliferativo (Ki-67, PCNA), expressão de p-53
Determinação de mutações gênicas (PCR)
Hibridação in situ (estuda o mRNA de cada hormônio)
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Clínica dos adenomas
Efeitos de massa (compressão)
Cefaléia retroorbitária, náuseas e vômitos 
Hemianopsia bitemporal
Compressão dos pares cranianos:
Oftalmoplegia com estrabismo (III , IV e/ou VI)
Perda reflexo fotomotor e consensual (midríase paralítica:III)
Perda do reflexo corneopalpebral (V)
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microadenoma
macroadenoma
Prolactinoma 
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Prolactinoma 
Adenoma hipofisário mais frequente (20-29%)
Mulheres 4-8:1
Manifestação geralmente na 3ª-4ª décadas
Causam hiperprolactinemia
Mulheres: síndrome de Forbes-Albright (infertilidade)
Galactorreia-amenorreia em idade reprodutiva, ciclos anovulatórios, labilidade emocional, aumento de peso, desmineralização óssea
Homens:oligo e azoospermia, perda da libido e impotência, depressão/ ansiedade (clínica não chamativa)
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Prolactinoma 
A secreção de PRL pode ser:
Produção pelas células tumorais ou
Perda da inibição hipotalâmica por desconexão hipófise-hipotálamo
Níveis de PRL pouco aumentados podem ocorrer no segundo caso (≥100ng/ml)
Níveis acima de 150-200ng/ml são altamente sugestivos de prolactinoma
Níveis acima de 300 ng/ml são virtualmente diagnóstico de prolactinoma
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Prolactinomas 
Adenomas lactotróficos
Microadenomas ou grandes massas expansíveis
Tendência a calcificação distrófica
Psamomas isolados a “pedra hipofisária”
A secreção de prolactina se caracteriza pela
Eficiência (mesmo os pequenos causam hiperprolactinemia) 
Proporcionalidade : as concentrações plasmáticas se correlacionam com o tamanho do tumor
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Diagnóstico diferencial
Outras causas de hiperprolactinemia
Fisiológica: gestação e lactação
Medicação: fenotiazidas, metoclopramida, reserpina, metildopa, estrogênio, haloperidol, opióides, inibidores da MAO, sulpiridas, cimetidine, verapamil, licorice
Lesões medula espinhal 
Doenças crônicas: hipotireoidismo primário, insuficiência renal, doença hepática grave
Ruptura da haste hipofisária
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Tratamento 
2-α bromocriptina 
nos microtumores e hiperprolactinemia idiopática
Bromocriptina ou Lisuride 
Nos macroadenomas
Cirurgia para
Tumor de crescimento rápido
Intolerância à medicação
Crescimento do tumor com uso de bromocriptina
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Adenoma secretor de GH
13% dos adenomas hipofisários, 2° mais comum
Idade média 40 anos, igual para os sexos
Gigantismo ou acromegalia
Geralmente macroadenomas (> 2,0 cm) 
alterações na sela túrcica, sinais neurológicos, sintomas de massa(cefaléia frontal, distúrbios visuais)
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Adenoma secretor GH 
Excesso de GH
Gigantismo: antes da puberdade
Crescimento harmônico de ossos e vísceras
Acromegalia: após o fechamento das epífises, insidioso
Crescimento das porções acrais do esqueleto
Fáscies grosseiras com protrusão mandibular, nariz largo, macroglossia, bordas orbitárias salientes, pés e mãos grandes e visceromegalia
Nível sérico GH normal: inferior a 5ng/ml
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Gigantismo 
Adenoma produtor de GH
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Gigantismo 
Excessivo aumento na altura
Hipogonadismo (por compressão)
Redução esteróides sexuais
Atraso na idade óssea
Infantilismo sexual
Amenorréia
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Acromegalia 
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Acromegalia 
Hipersudorese 
Hipertensão arterial
Retenção de Na
Diabete melitus
Hipercalciúria
Polipose colônica
Tumores de crescimento lento e progressivo
Mortalidade aumentada 
Doenças cardiovasculares
Doenças pulmonares
Doenças cerebrovasculares
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Diagnóstico 
Dosagem de GH e somatomedina C (IGF-1)
GH maior que 10ng/ml
Teste da supressão com glicose (curva de glicemia e GH)
IGF-1 maior que 2U/ml na acromegalia
Scan-CT e MRI
Estudo radiológico das extremidades e crânio
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Tratamento 
Cirurgia transesfenoidal
Radioterapia na persistência da clínica após cirurgia
Medicação
Bromocriptina
Análogos da somatostatina (octreotídeo) neoadjuvantes
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Adenoma produtor de ACTH
10-15% : microadenomas
Mulheres, 30 anos
Produz ACTH e POMC (precursor)
10-25% dos casos cresce até dar sintomas de massa
Clínica característica: Síndrome de Cushing
90%causada por adenoma
Tratamento cirúrgico
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Outros adenomas
Produtor de TSH: 1-2%
Produtor de gonadotrofinas: 10% , grandes massas 
Produtor de GH e PRL: 4-34%
Plurihormonal:qualquer associação, raros
Adenoma não produtores: 
Sinais e sintomas de compressão, falta de elementos morfológicos indicativos da diferenciação celular
Tratamento cirúrgico e/ou clínico
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Adenoma invasivo
35% dos adenomas tem comportamento invasivo, sem que se possa prevê-lo
Invasão significa permeação destrutiva dos tecidos adjacentes
A invasão pode ser 
Superior: diafragma selar, compressão quiasma e nervos ópticos, hipotálamo e III ventrículo
Inferior: assoalho da sela, seio esfenoidal, cavidade nasal
Lateral: seio cavernoso, comprimindo nervos e vasos, lobo temporal
Anterior: comprimem nervos ópticos e olfatórios
Posterior: destruição do clivus e compressão do tronco encefálico
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Adenoma invasivo
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Carcinoma hipofisário
0,1-0,3%
Distinção pelo potencial metastático
MTX pelo líquor (medula e encéfalo) 
MTX hematogênicas: fora do crânio
Linfonodos, ossos, pulmões e fígado
A maioria é produtora de hormônio
ACTH E PRL
Adenoma atípico: com potencial agressivo
aumento da atividade mitótica
Imunorreatividade para p-53
Índice de marcação MIB-1 >3%
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Neoplasias metastáticas
3-5%
Índice diminui com o diagnóstico precoce
Principalmente
Mama 
Broncopulmonar
Geralmente para a hipófise posterior
Diabete insípido
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Obrigada pela atenção
Profª Nara Martins
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