M FISIOTERAPÊUTICA BASEADA NAS ALTERAÇÕES DE MOV ESCAPULAR E DOR NO OMBRO

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ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA BASEADA
NAS ALTERAÇÕES DE MOVIMENTO ESCAPULAR
RELACIONADAS À DOR NO OMBRO
PAULA REZENDE CAMARGO
RODRIGO PY GONÇALVES BARRETO
DANILO HARUDY KAMONSEKI
LARISSA PECHINCHA RIBEIRO
■ INTRODUÇÃO
A dor no ombro é uma condição musculoesquelética frequente e pode reduzir a função e a qualidade de vida do indivíduo acometido. A
alteração no movimento escapular está comumente associada à dor no ombro; no entanto, é necessário determinar se a escápula está
relacionada aos sintomas do paciente.
O controle e a posição da escápula no tórax durante o movimento do braço são componentes importantes para a função do ombro. A
escápula fornece base estável para o movimento da articulação glenoumeral, e, assim, o movimento harmônico da escápula sobre o tórax
favorece a congruência articular da glenoumeral e maximiza o torque gerado pelos músculos do manguito rotador e escapulotorácicos.
Como a escápula apresenta mínima estabilização óssea com a clavícula e não há ligamentos que a posicionem seguramente sobre o tórax,
os músculos escapulotorácicos são os principais responsáveis pela estabilização escapular.
A dor no ombro é multifatorial e há outros sistemas contribuindo para a apresentação clínica. A abordagem biopsicossocial é a mais
completa e deve estar sempre aliada com a melhor evidência científica disponível. Por fim, mas não menos importante, as
expectativas e os objetivos do paciente também devem ser levados em consideração para a escolha da conduta fisioterapêutica.
Não é o objetivo deste artigo abordar todos os fatores relacionados à dor no ombro; em vez disso, serão discutidos aqui somente os fatores
associados ao movimento escapular e suas relações com a apresentação clínica. Embora seja uma visão parcial, a avaliação do movimento
sempre esteve e estará presente como alicerce do pensamento fisioterapêutico.
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo o leitor será capaz de
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Pesquisa Estendida
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Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
 
definir a importância da avaliação com base no movimento;
avaliar o movimento escapular;
descrever como o movimento escapular pode contribuir para a dor no ombro;
elaborar um raciocínio clínico com base nas alterações de movimento identificadas para selecionar as melhores estratégias de
tratamento.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
■ MODELO PATOANATÔMICO VERSUS PATOCINESIOLÓGICO
A dor no ombro é uma das principais condições musculoesqueléticas. Estima-se que seja a segunda ou terceira causa de procura por
profissional de saúde e também é responsável por grande parte dos afastamentos de trabalho. Embora a prevalência dessa condição
musculoesquelética seja elevada, o diagnóstico clínico é geralmente impreciso e de baixa concordância, até mesmo para as condições
clínicas mais frequentes.
O motivo disso está relacionado ao fato de a articulação do ombro ser uma das mais complexas do corpo humano, não somente pela
capacidade de geração de movimento, velocidade e produção de torque, mas sobretudo porque o ombro é formado por várias articulações
que são exigidas diariamente nos movimentos do braço. Por isso é difícil determinar com precisão os fatores patoanatômicos relacionados
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aos sintomas apresentados pelo paciente.
Esses fatores instigaram o desenvolvimento de vários estudos questionando a validade da fisiopatologia e a origem nociceptiva da dor no
ombro. Apesar de a síndrome do impacto ser o diagnóstico mais comum em indivíduos com dor no ombro, esse termo tem sido muito
discutido atualmente, pois acredita-se que o mecanismo de compressão seja menos prevalente do que inicialmente proposto e que este não
seja o mecanismo predominante.
Além disso, a síndrome do impacto pode englobar várias disfunções, como lesões parciais de manguito rotador, bursite subacromial, lesões
labrais ou dores inespecíficas no ombro. Os testes provocativos como os testes de Neer, Hawkins-Kennedy ou Jobe, por exemplo,
apresentam alta sensibilidade e baixa especificidade, dificultando ao fisioterapeuta a decisão para uma abordagem terapêutica adequada.
Os exames de imagem, como a ressonância magnética, também não orientam para as condutas fisioterapêuticas, pois alterações
patoanatômicas podem ser encontradas no lado assintomático dos indivíduos.
Deve-se salientar que o movimento é a base do tratamento fisioterapêutico e, também, parte fundamental do processo de avaliação. A dor no
ombro pode apresentar associação com alterações do movimento escapular e atividade da musculatura escapulotorácica. Dessa maneira, o
fisioterapeuta deve ser capaz de identificar se o movimento escapular está relacionado aos sintomas do paciente para, posteriormente,
selecionar opções de tratamento com base nas alterações identificadas para uma reabilitação adequada e eficiente.
■ MOVIMENTOS DA ESCÁPULA
QUAIS SÃO?
A seguir, serão identificados os movimentos de rotação e inclinação associados à escápula.
Rotação interna/externa da escápula
O movimento de rotação interna/externa da escápula acontece no plano axial ou transversal (Figura 1), de forma a acompanhar a curvatura
da caixa torácica.
Figura 1 — Movimento de rotação interna da escápula.
Fonte: Adaptada de Ludewig e colaboradores (2009).
A rotação externa é realizada, principalmente, pelas fibras médias e inferiores do trapézio, e pelas fibras superiores e médias do
serrátil anterior. A ação conjunta desses músculos apresenta importante função na estabilização da escápula no tórax. A excessiva
rotação interna é comumente observada pela proeminência da borda medial da escápula.
Rotação superior/inferior da escápula
O movimento de rotação superior/inferior da escápula acontece no plano frontal. A rotação superior pode ser descrita quando a cavidade
glenoide se movimenta para cima (Figura 2).
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Figura 2 — Movimento de rotação superior da escápula.
Fonte: Adaptada de Ludewig e colaboradores (2009).
Esse movimento de rotação superior/inferior da escápula é realizado pela ação conjunta das fibras médias e inferiores do serrátil
anterior, principalmente, e das fibras inferiores do trapézio.
Inclinação posterior/anterior da escápula
O movimento de inclinação posterior/anterior da escápula acontece no plano sagital (Figura 3).
Figura 3 — Movimento de inclinação posterior da escápula.
Fonte: Adaptada de Ludewig e colaboradores (2009).
Esse movimento de inclinação posterior/anterior acontece principalmente pela ação das fibras inferiores do serrátil anterior. A inclinação
anterior pode ser facilmente observada quando o ângulo inferior da escápula se encontra mais proeminente.
COMO OCORREM DURANTE A ELEVAÇÃO DO BRAÇO?
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As articulações esternoclavicular e acromioclavicular são responsáveis pela união da escápula com o esqueleto axial e, também, por
promoverem o movimento da escápula sobre o tórax por meio do movimento conjunto dessas duas articulações.
A escápula roda superiormente e inclina posteriormente durante a elevação do braço. O movimento de rotação interna/externa é mais
variável, pois parece depender do plano e do ângulo de elevação do braço. A rotação interna aumenta no início do movimento, enquanto a
rotação externa ocorre no final da elevação do braço.
A estabilização da escápula no tórax é altamente dependente da musculatura escapulotorácica. Assim, a ação conjunta e coordenada dos
músculos trapézio e serrátil anterior é fundamental para o movimento adequado e harmônico da escápula. As alterações no movimento
escapular e os desequilíbrios na ativação da musculatura escapulotorácica são frequentemente encontrados em indivíduoscom dor no
ombro.
De modo geral, estudos concordam que há redução na rotação superior e na inclinação posterior e aumento da rotação interna
durante a elevação do braço nesses indivíduos. Em relação à atividade muscular, o desequilíbrio comumente acontece por
aumento na ativação do trapézio superior associado à redução na ativação do trapézio inferior e serrátil anterior.
Há evidências de que indivíduos sem dor no ombro também apresentem alterações no movimento escapular. No entanto, ainda não está
claro se esses indivíduos estão mais propensos a desenvolverem dor no ombro com o passar do tempo, ou seja, não se sabe se as
alterações de movimento são consequências ou causas para a dor no ombro.
Ainda é importante destacar que muitos estudos mostram que o movimento escapular não se altera após intervenção fisioterapêutica.
Esse fato pode indicar que nem todos os indivíduos realmente apresentam alteração no movimento escapular. Assim, é de grande relevância
que o fisioterapeuta identifique se a alteração no movimento escapular está relacionada aos sintomas que o indivíduo apresenta.
 
1. Em relação à movimentação da escápula, analise as assertivas a seguir.
I — Durante a elevação do braço é esperado que a escápula faça rotação superior e inclinação anterior, sendo o serrátil anterior um
músculo importante para essa movimentação.
II — A rotação interna/externa da escápula varia de acordo com o plano de movimento e a angulação. No geral, há maior rotação
interna no início da elevação do braço, e ao final do movimento ocorre maior rotação externa.
III — Os indivíduos com dor no ombro apresentam redução na rotação superior e na inclinação posterior da escápula e aumento na
rotação interna durante a elevação do braço.
IV — Os indivíduos com dor no ombro apresentam desequilíbrio na ativação muscular, sendo que o trapézio superior geralmente
encontra-se mais ativo, já o trapézio inferior e o serrátil anterior estão com atividade reduzida.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I, a II e a III.
B) Apenas a II e a IV.
C) Apenas a II, a III e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
 
2. Qual é o movimento de inclinação posterior/anterior da escápula?
A) No plano frontal.
B) No plano axial.
C) No plano sagital.
D) Nos planos frontal e sagital.
Confira aqui a resposta
 
3. Qual é a musculatura responsável pela rotação externa da escápula?
A) Fibras médias do trapézio quando a cavidade glenoide se movimenta para cima.
B) Fibras médias e inferiores do trapézio e fibras superiores e médias do serrátil anterior.
C) Fibras inferiores do serrátil anterior.
D) Fibras posteriores do serrátil posterior.
Confira aqui a resposta
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COMO IDENTIFICAR SE A ESCÁPULA CONTRIBUI PARA A DOR NO OMBRO?
A avaliação estática pode fornecer indicações do que avaliar e/ou modificar durante o movimento, mas não é fator determinante para o
estabelecimento da relação com qualquer sintoma. O mais importante é o comportamento do movimento exibido pela escápula e como os
sintomas são alterados pela assistência, pela facilitação ou pelo reposicionamento feito pelo fisioterapeuta.
Durante a avaliação do posicionamento da escápula no repouso, é importante analisar a postura do indivíduo, pois cifose torácica
excessiva pode resultar em aumento da inclinação anterior e da rotação interna da escápula. A diminuição da rotação superior e da
inclinação posterior da escápula e o aumento da rotação interna escapular também podem estar presentes diante da adoção de
postura “desleixada” (ligeira anteriorização da cabeça e flexão da coluna torácica).
Após a avaliação estática da escápula, deve-se avaliá-la de forma dinâmica, pois é nessa condição que a discinese escapular é mais
evidente.
A identificação da presença de discinese escapular é importante e pode ser realizada durante o movimento de flexão e abdução do braço
inicialmente sem e, posteriormente, com carga externa. O movimento escapular deve ser observado durante as fases concêntrica e
excêntrica de elevação do braço. A carga externa pode ser aplicada pelo uso de halteres, de acordo com a massa corporal do indivíduo.
Aqueles com mais de 68kg podem ser avaliados com um halter de aproximadamente 2,3kg, e para indivíduos abaixo dessa massa corporal
um halter de cerca de 1,4kg pode ser utilizado.
Para avaliação da discinese escapular, o indivíduo deve estar com a região posterior exposta para permitir ao fisioterapeuta completa
visualização do movimento das escápulas. A avaliação é realizada com o paciente em ortostase, sendo solicitado ao indivíduo que
eleve ambos os braços, de maneira simultânea com o polegar apontando para o teto.
 
Inicialmente, são realizadas cinco repetições de elevação dos braços em cada plano (sagital e frontal) sem o peso nas mãos. Em
seguida, são realizadas mais cinco repetições em cada plano, mas com um halter em cada mão. É sugerido que o movimento
ocorra em 6 segundos, divididos entre fase de elevação e descida do braço.
Se ao menos três das cinco elevações demonstrarem alguma alteração no movimento escapular, o indivíduo é categorizado como tendo
discinese escapular. Esse método de sim (presença de discinese) ou não (ausência de discinese) apresenta concordância de 79%
entre avaliadores.
Caso a discinese escapular seja identificada, a descrição da alteração de movimento observada deve ser realizada. O método mais comum
de classificação é o sistema de Kibler, que categoriza a posição da escápula em quatro tipos de padrões diferentes. Essa classificação de
Kibler apresenta baixa concordância entre avaliadores (k = 0,42). No entanto, pode apresentar melhor confiabilidade quando métodos de
palpação da escápula são combinados com a observação visual.
Recomenda-se que as mãos do fisioterapeuta acompanhem o movimento das escápulas durante a elevação do braço para auxiliar na
identificação dos movimentos. Além disso, Huang e colaboradores também propuseram a classificação de um padrão misto, que consiste
na combinação dos padrões de Kibler.
O Quadro 1, a seguir, apresenta os padrões de classificação da discinese escapular.
Quadro 1
CLASSIFICAÇÃO DA DISCINESE ESCAPULAR
Padrão Características
I Proeminência do ângulo inferior da escápula durante o movimento (Figura 4).
II Proeminência da borda medial da escápula durante o movimento (Figura 5).
III Elevação escapular precoce/excessiva com proeminência da borda superior da escápula ou redução de rotação superior da escápula durante
o movimento (Figura 6).
IV Padrão normal de movimento escapular, definido por ausência de deslocamentos da borda medial ou do ângulo inferior da escápula e
adequada rotação superior durante a elevação do braço sem “encolher os ombros”.
Misto Presença de combinação de alguns dos padrões citados antes, como I + II, II + III, I + III ou até I + II + III.
Fonte: Adaptado de Huang e colaboradores (2015).
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Figura 4 — Ângulo inferior da escápula proeminente (seta) caracterizando o
padrão I.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Figura 5 — Borda medial da escápula proeminente (setas) caracterizando o
padrão II.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
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18/09/2019 Portal Secad
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Figura 6 — Redução de rotação superior da escápula direita caracterizando
o padrão III.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A próxima etapa é determinar se a discinese escapular está contribuindo para os sintomas do paciente. Para isso, são utilizados os
testes de alteração de sintomas, que têm por objetivo avaliar como a posição e o movimento da escápula podem estar relacionados
aos sintomas no ombro durante a elevação ou o movimento do braço. Na realização desses testes, o fisioterapeuta modifica
manualmente o posicionamento e omovimento escapular, e observa se o paciente relata melhora da dor.
Os principais testes de alteração de sintomas relacionados à escápula são o de assistência escapular e o de reposicionamento
escapular. Esses testes são comumente realizados durante a elevação do braço, mas também podem ser aplicados em movimentos,
atividades ou posturas que agravam ou reproduzem os sintomas.
Esses testes exibem adequada confiabilidade para uso na clínica, mas ainda são necessários estudos clínicos bem delineados que os
utilizem para determinar o tipo de conduta a partir de seus resultados. Outros testes com foco na glenoumeral e na postura, por exemplo,
também podem ser utilizados na tentativa de modificar os sintomas apresentados pelo paciente.
No entanto, este artigo abordará apenas a avaliação do paciente utilizando o teste de assistência escapular e o teste de reposicionamento
escapular aliados à observação da discinese escapular. Por fim, esses testes podem auxiliar o fisioterapeuta a determinar qual a melhor
abordagem para o paciente.
Teste de assistência escapular
O teste de assistência escapular é realizado de forma a promover assistência à rotação superior e a inclinação posterior da escápula
durante a elevação do braço (Figuras 7A e B).
Figura 7 — A e B) Teste de assistência escapular ao longo da amplitude de movimento (ADM).
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
O fisioterapeuta assiste o movimento escapular “empurrando” o ângulo inferior lateral e superiormente, e “puxando” a região superior da
escápula posteriormente, como visto nas Figuras 7A e B.
No entanto, sugere-se que a assistência ocorra o mais próximo possível do movimento sintomático do paciente. A intensidade da dor é
avaliada antes e após a assistência do movimento escapular por meio da escala numérica da dor de 11 pontos, sendo zero sem dor e 10 a
pior dor imaginável.
O teste de assistência escapular é considerado positivo se o paciente reportar melhora dos sintomas e pode indicar que há disfunção
escapular, isto é, o movimento escapular está associado aos sintomas do paciente. O teste também pode ser considerado positivo se a
amplitude de movimento (ADM) do braço aumentar.
Teste de reposicionamento escapular
No teste de reposicionamento escapular, o fisioterapeuta deve posicionar seu antebraço ao longo da borda medial da escápula e
aplicar uma força moderada favorecendo a inclinação posterior e a rotação externa enquanto o indivíduo eleva o braço (Figura 8).
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Figura 8 — Teste de reposicionamento escapular.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A completa retração escapular deve ser evitada durante a aplicação da manobra. Sugere-se, também, que o reposicionamento seja realizado
o mais próximo possível do movimento que cause dor no paciente. O teste é positivo quando o paciente refere diminuição da intensidade da
dor ao se comparar à condição com e sem reposicionamento.
Assim como o teste de assistência escapular, esse teste pode indicar que o movimento da escápula pode estar associado aos sintomas do
paciente.
A Figura 9 representa um diagrama da avaliação proposta neste artigo.
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Figura 9 — Diagrama representando resumo da avaliação escapular.
Fonte: Elaborada pelos autores.
 
4. Com relação ao padrão I de discinese escapular, marque V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) O padrão I de discinese escapular é caracterizado pela proeminência do ângulo inferior da escápula durante o movimento,
causada pelo excesso de rotação interna da escápula.
( ) O encurtamento do músculo peitoral menor pode contribuir para esse padrão de discinese escapular.
( ) A ativação de trapézio inferior e serrátil anterior pode estar diminuída nesse padrão de discinese escapular.
( ) A borda medial da escápula é proeminente durante o movimento e possível de ser palpada ao repouso no padrão I de discinese
escapular.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) F — V — V — V
B) V — F — V — F
C) F — V — V — F
D) V — V — F — V
Confira aqui a resposta
 
5. Analise as assertivas a seguir sobre a avaliação escapular na dor no ombro.
I — A identificação da presença de discinese é importante e a descrição da alteração de movimento da escápula deve ser realizada
na abdução e na flexão do ombro. São solicitadas cinco elevações do braço, e, se a anormalidade aparecer ao menos em uma
elevação, é categorizada a presença de discinese.
II — Os testes modificadores de sintomas apresentam grande utilidade clínica, pois visam identificar a contribuição da escápula na
dor no ombro. Um exemplo é o teste de assistência escapular, no qual o examinador assiste a rotação superior e a inclinação
posterior da escápula do paciente.
III — O teste de reposicionamento escapular pode minimizar sintomas de indivíduos com discinese tipo I e II, pois nesse teste são
realizadas rotação externa e inclinação posterior da escápula passivamente pelo terapeuta.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
 
■ EXERCÍCIOS INDICADOS
De modo geral, os exercícios mais indicados são aqueles com mínima ativação da porção superior do trapézio e maior ativação do serrátil
anterior e das porções média e inferior do trapézio.
A ativação da musculatura escapulotorácica é indicada com o objetivo de estabilizar a escápula no tórax. Os exercícios de baixa à
moderada resistência são melhores para assegurar que os músculos corretos sejam ativados e que não haja compensação de
grandes grupos musculares.
ATIVIDADES
18/09/2019 Portal Secad
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A assistência e o reposicionamento escapular também podem ser utilizados durante a realização dos exercícios. Os exercícios devem ser
prescritos com base nas alterações identificadas nos testes de discinese escapular e de alteração de sintomas.
EXERCÍCIOS PARA RECRUTAMENTO DO MÚSCULO SERRÁTIL ANTERIOR
A seguir, estão relacionados e demonstrados os exercícios indicados para recrutamento do músculo serrátil anterior.
Push-up plus na parede
O indivíduo é posicionado em ortostase, em frente à parede, mantendo uma distância de aproximadamente um passo (Figuras 10A–D).
Figura 10 — Push-up plus na parede. A e B) Indicação da posição inicial do exercício. C e D) Indicação da posição final do exercício.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
As mãos são posicionadas sobre a parede e com uma distância correspondente à largura dos ombros entre cada mão e com os
braços paralelos ao solo. O exercício inicia em máxima retração dos ombros e, dessa posição, o paciente realiza protração de
ombros, afastando-se da parede, e retorna à posição inicial de retração.
O plus acontece com a translação posterior do tórax na escápula fixa. Sugere-se que o movimento seja realizado em três segundos para
cada fase (protração e retração). Os cotovelos são mantidos em extensão e o tronco e a cabeça alinhados durante todo o exercício. Vale
ressaltar que esse exercício pode apresentar alta ativação de trapézio superior.
Push-up plus de joelhos
No push-up plus de joelhos, o indivíduo é posicionado em quatro apoios sobre um colchonete, com apoio sobre as mãos alinhadas aos
ombros e o cotovelo em extensão (Figura 11).
Figura 11 — Push-up plus de joelhos.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores
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18/09/2019 Portal Secad
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Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
O exercício inicia em máxima retração dos ombros e, dessa posição, o paciente realiza protração de ombros, afastando-se do
colchonete, e retorna à posição inicial de retração. O plus acontece com a translação posterior do tórax na escápula fixa. Cada
movimento (protração e retração) pode ser realizado com duração de 3 segundos.
Os cotovelos são mantidos em extensão e o tronco e a cabeça alinhados durante todo o exercício.As progressões podem ser planejadas por
meio da diminuição da flexão do quadril, gerando aumento na transferência de carga em membros superiores.
Serratus punch em ortostase
No serratus punch em ortostase, o indivíduo é posicionado em ortostase, com os pés em paralelo e flexão de 90º de braço com o cotovelo
em extensão (Figuras 12A e B).
Figura 12 — Serratus punch em ortostase. A) Indicação da posição inicial do exercício. B) Indicação da posição final do exercício.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
O exercício inicia com o ombro em retração e, em seguida, o paciente realiza o movimento de protração de ombro contra resistência.
A resistência nesse exercício pode ser realizada com faixa elástica fixada em um espaldar atrás do paciente, na altura do ombro do
paciente.
O movimento de protração e retração pode ser realizado com duração de 3 segundos cada. O cotovelo é mantido em extensão durante o
exercício. Esse exercício possui baixa ativação do músculo peitoral menor.
Serratus punch em supino
No serratus punch em supino, o indivíduo é posicionado em decúbito dorsal, flexão de 90º de braço e com cotovelo em extensão (Figuras
13A e B).
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18/09/2019 Portal Secad
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Figura 13 — Serratus punch em supino. A) Indicação da posição inicial do exercício. B) Indicação da posição final do exercício.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
O exercício é iniciado com o ombro posicionado em retração e, em seguida, solicita-se ao paciente que realize o movimento de
protração de ombro contra a resistência. A resistência pode ser realizada com halter ou faixa elástica fixada disposta verticalmente
em relação ao solo e alinhada ao braço do paciente. Cada fase do movimento tem duração de 3 segundos. O cotovelo permanece
em extensão durante os exercícios.
A vantagem desse exercício é que minimiza o recrutamento da porção superior do trapézio e a escápula é estabilizada contra a
maca.
Deslizamento na parede
O deslizamento na parede é realizado com o indivíduo em ortostase, à frente de uma parede lisa, com um pé encostado na parede e
o outro posicionado atrás, com distância aproximada de um passo. A posição inicial é com a borda ulnar do antebraço em contato
com uma parede lisa ou com uma toalha apoiada sobre a parede, com os cotovelos e ombros em 90º de flexão (Figuras 14A e B).
Figura 14 — Deslizamento na parede. A) Indicação da posição inicial do exercício. B) Indicação da posição intermediária de elevação.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Em seguida, o indivíduo desliza o braço superiormente até a máxima elevação de braço que conseguir, mantendo a posição de
protração de ombro. Cada movimento de elevação e abaixamento do braço pode ser realizado com duração de três segundos.
Esse exercício pode ser progredido com acréscimo de resistência (caneleira ao redor do punho ou halter) durante o movimento de elevação.
EXERCÍCIOS PARA RECRUTAMENTO DO MÚSCULO TRAPÉZIO MÉDIO
A seguir, estão relacionados os exercícios indicados para recrutamento do músculo trapézio médio.
LEMBRAR
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18/09/2019 Portal Secad
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Abdução horizontal com rotação externa em prono
Na abdução horizontal com rotação externa em prono, o indivíduo é posicionado em decúbito ventral com cotovelo em extensão, abdução de
90º de ombro e rotação externa (polegar apontando para cima) (Figura 15).
Figura 15 — Abdução horizontal com rotação externa em prono.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
O exercício é realizado com o movimento de abdução horizontal de ombro contra resistência (halter ou faixa elástica), que também
pode ser realizado de maneira bilateral. Durante esse exercício, a retração do ombro deve ser incentivada e o fisioterapeuta deve
garantir um bom posicionamento escapular. Sugere-se a manutenção da posição por três segundos durante cada repetição. Esse
exercício minimiza a ativação do trapézio superior.
Elevação com rotação externa resistida com banda elástica
O indivíduo é posicionado em ortostase com cotovelos fletidos em 90º, braços ao lado do corpo e rotação neutra. Inicia-se rotação
externa bilateral até 30º e resistida com banda elástica. Nesse primeiro momento, os braços são mantidos ainda ao lado do corpo e
se avança para 90º de elevação no plano escapular, mantendo a tensão na banda elástica e quantidade de rotação externa (Figuras
16A e B).
Figura 16 — Elevação com rotação externa resistida com banda elástica. A) Indicação da posição inicial do exercício. B) Indicação da posição final do
exercício.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Cada fase do movimento pode ter duração de três segundos. Esse exercício tem a vantagem de promover o recrutamento do trapézio médio
e, também, do trapézio inferior, minimizando a ativação da porção superior do trapézio.
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EXERCÍCIOS PARA RECRUTAMENTO DO MÚSCULO TRAPÉZIO INFERIOR
A seguir, estão relacionados os exercícios indicados para recrutamento do músculo trapézio inferior.
Extensão em prono
O indivíduo é posicionado em decúbito ventral, cotovelo em extensão e braço ao lado do corpo (Figura 17).
Figura 17 — Extensão em prono.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
O exercício é realizado com o movimento de extensão de braço contra resistência (halter ou faixa elástica) e, durante esse
movimento, a depressão e a retração do ombro devem ser incentivadas. Sugere-se a manutenção da posição por 3 segundos
durante cada repetição. O cotovelo permanece em extensão durante a realização do exercício.
Flexão em decúbito lateral
O indivíduo é posicionado em decúbito lateral, ombro em posição neutra, cotovelo em extensão e braço ao lado do corpo (Figura 18).
Figura 18 Flexão em decúbito lateral
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Figura 18 — Flexão em decúbito lateral.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
O exercício é realizado com o movimento de flexão de braço até 90º. O fisioterapeuta deve garantir bom posicionamento escapular e
orientar o paciente a não realizar elevação de ombro ou rotação interna excessiva da escápula durante o exercício. O cotovelo
permanece em extensão durante os movimentos de ombro. Esse exercício possui baixa ativação da porção superior do trapézio.
Rotação externa em decúbito lateral
O indivíduo é posicionado em decúbito lateral, com ombro em adução e rotação interna (antebraço apoiado na região anterior do abdome) e
flexão de 90º de cotovelo (Figuras 19A e B).
Figura 19 — Rotação externa em decúbito lateral. A) Indicação da posição inicial do exercício. B) Indicação da posição final do exercício.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
O paciente realiza movimento de rotação externa contra resistência. O posicionamento adequado da escápula deve ser incentivado. É
sugerido que cada fase do movimento tenha duração de três segundos. Esse exercício possui baixa ativação da porção superior do
trapézio.
Exercício em Y
O indivíduo é posicionado em decúbito ventral e extensão de cotovelo e braço a aproximadamente 140º de abdução (Figura 20).
Figura 20 — Exercício em Y.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
O exercício em Y é realizado com o braço alinhado às fibras do trapézio inferior. Como progressão, o movimento pode ser realizado
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O e e c c o e é ea ado co o b aço a ado às b as do t apé o e o Co o p og essão, o o e to pode se ea ado
contra resistência (halter ou faixa elástica) ou de maneira bilateral. Sugere-se a manutenção da posição por três segundos durante
cada repetição. O fisioterapeuta deve garantir um bom posicionamento escapular e orientar o paciente a não realizar elevação de
ombro. O cotovelo permanece em extensão durante a realização de todo exercício.
A contração consciente da musculatura abdominal pode favorecer a ativação dos músculos trapézio e serrátil durante a realização dos
exercícios.O fisioterapeuta também deve dar feedback verbal e tátil para o paciente com o objetivo de aumentar o recrutamento da
musculatura escapulotorácica.
Ainda é importante destacar que técnicas de terapia manual (mobilização e manipulação) e de tecido mole (massagem, ponto-gatilho) podem
estar associadas ao protocolo de tratamento. Por último, é importante que o fisioterapeuta esteja atento se o exercício causa desconforto
excessivo ou exacerba os sintomas do paciente. Caso isso aconteça, há necessidade de readequar o protocolo.
 
6. Com relação aos protocolos de exercícios adotados na discinese escapular, analise as assertivas a seguir.
I — Os exercícios para ativação de serrátil anterior podem ser realizados em cadeia cinética aberta e fechada, sendo que, durante a
execução dos exercícios, é importante observar compensações, como o excesso de ativação em trapézio superior.
II — O excesso de cifose torácica não pode causar mudanças na movimentação da escápula, sendo, portanto, desconsiderado da
avaliação.
III — O alongamento do músculo elevador da escápula pode beneficiar indivíduos com o tipo III de discinese, pois esse padrão é
caracterizado pela elevação precoce ou em excesso da escápula.
IV — O programa de reabilitação deve conter exercícios para melhorar a rotação superior e a inclinação posterior, e minimizar
rotação interna, pois essas são as alterações na movimentação escapular presentes em indivíduos com dor no ombro e na
discinese tipo III, I e II, respectivamente.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I, a III e a IV.
C) Apenas a III e a IV.
D) Apenas a I, a II e a IV.
Confira aqui a resposta
 
7. Se o paciente apresentar discinese escapular do tipo I, suspeita-se que quais dos músculos a seguir estejam apresentando
alteração?
A) Encurtamento do peitoral menor associado à diminuição do recrutamento da porção inferior do trapézio.
B) Excesso de recrutamento da porção superior do trapézio.
C) Excesso de recrutamento da porção média do trapézio.
D) Excesso de recrutamento dos romboides.
Confira aqui a resposta
 
8. Com relação ao exercício que pode ser utilizado para aumentar o recrutamento do serrátil anterior sem aumentar o recrutamento
da porção superior do trapézio, assinale a alternativa correta.
A) Extensão de ombro em prono.
B) Push-up plus na parede.
C) Abdução horizontal em prono com rotação externa.
D) Serratus punch em supino.
Confira aqui a resposta
 
9. Com relação ao exercício em que o indivíduo é posicionado em decúbito ventral e extensão de cotovelo e braço a
aproximadamente 140º de abdução, assinale a alternativa correta.
A) Exercício em Y.
B) Rotação externa em decúbito lateral.
C) Flexão em decúbito lateral.
D) Extensão em prono.
Confira aqui a resposta
 
ATIVIDADES
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■ CASOS CLÍNICOS
A seguir, são apresentados casos clínicos sobre o tema abordado neste artigo.
CASO CLÍNICO 1
M.H.S., sexo feminino, chega ao consultório com queixa de dor em ombro direito e duração de sintomas de dois anos. Na avaliação,
constatou-se arco doloroso positivo com escala numérica de dor (END) 3/10 e testes de Jobe e Hawkins-Kennedy positivos, ambos
com END 5/10; além disso, a paciente apresenta dor à rotação externa resistida.
O teste de assistência escapular foi positivo, com END durante o teste de 0/10. O teste de reposicionamento escapular foi positivo,
com redução da END quando executado durante os testes de Jobe e Hawkins-Kennedy, ambos com END 2/10 durante o
reposicionamento.
A paciente apresenta discinese escapular padrão I + II em ombro direito. Os testes de compressão cervical e de neurodinâmica em
membros superiores não reproduziram os sintomas reportados pela paciente.
 
10. Diante dos achados clínicos do caso clínico 1, descreva as alterações escapulares.
Confira aqui a resposta
 
11. Descreva os dois testes de modificação de sintomas que foram realizados no caso clínico 1.
Confira aqui a resposta
 
12. Descreva uma estratégia terapêutica para a paciente do caso clínico 1.
Confira aqui a resposta
 
CASO CLÍNICO 2
P.M.P., sexo masculino, refere dor durante a elevação do braço com END 7/10. O paciente apresenta restrição em ADM para flexão
(156º) e abdução (141º). O teste de assistência escapular obteve END 5/10 e aumento da ADM. O teste de reposicionamento
durante elevação obteve END 7/10. O paciente apresenta padrão III de discinese escapular.
 
13. Diante dos achados clínicos do caso 2, interprete o resultado dos testes modificadores de sintomas e descreva quais movimentos
são assistidos em cada teste.
ATIVIDADES
ATIVIDADES
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Confira aqui a resposta
 
14. O que caracteriza o padrão III de discinese? O que pode justificar o aumento da ADM durante o teste de assistência escapular no
caso clínico 2?
Confira aqui a resposta
 
15. Qual seria a conduta terapêutica no caso clínico 2?
Confira aqui a resposta
 
■ CONCLUSÃO
Este artigo demonstra as principais alterações do movimento escapular em pacientes com dor no ombro e como é importante determinar se
a escápula contribui para os sintomas apresentados por esses indivíduos. Os testes de alteração de sintomas relacionados à assistência e
ao reposicionamento escapular podem auxiliar o fisioterapeuta a determinar se a escápula está contribuindo para a apresentação clínica do
paciente. Esses testes também podem orientar o fisioterapeuta na escolha da intervenção fisioterapêutica.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: C
Comentário: Durante a elevação do braço, a escápula roda superiormente e inclina posteriormente em indivíduos saudáveis. Há uma menor
inclinação posterior durante a movimentação e até mesmo excesso de inclinação anterior ao repouso e na fase excêntrica da elevação em
indivíduos com dor no ombro. Essa alteração no movimento é a característica principal do padrão I da discinese escapular. O serrátil anterior
contribui para a rotação superior e a inclinação posterior da escápula.
Atividade 2
Resposta: C
Comentário: Esse movimento acontece principalmente pela ação das fibras inferiores do serrátil anterior. A inclinação anterior pode ser
facilmente observada quando o ângulo inferior da escápula se encontra mais proeminente.
Atividade 3
Resposta: B
Comentário: A rotação externa é realizada, principalmente, pelas fibras médias e inferiores do trapézio, e pelas fibras superiores e médias do
serrátil anterior. A ação conjunta desses músculos apresenta importante função na estabilização da escápula no tórax. A excessiva rotação
interna é comumente observada pela proeminência da borda medial da escápula.
Atividade 4
Resposta: C
Comentário: Na presença de um aumento na rotação interna da escápula, a borda medial fica proeminente tanto durante a movimentação
quanto no repouso, sendo facilmente palpável. Essas características estão presentes na discinese do tipo II. O padrão I é caracterizado pela
proeminência do ângulo inferior caracterizada pelo excesso de inclinação anterior da escápula.
Atividade 5
Resposta: C
Comentário: Durante o processo de avaliação escapular em indivíduos com dor no ombro, é importante observar a presença da discinese e
realizar testes modificadores de sintomas com o intuito de identificar a alteração e nortear o tratamento. A identificação da presença de
discinese é importante e a descrição da alteração de movimento da escápula deve ser realizada na abdução e na flexão do ombro. São
solicitadas cinco elevações do braço, e se a anormalidade aparecer ao menos em três elevações, é categorizada a presença de discinese. O
padrão I apresenta proeminência do ângulo inferior e o padrão II da borda medial. O teste de reposicionamento escapular favorece a
inclinação posterior e a rotação externa da escápula. Portanto, esse teste pode ser utilizado para verificar a associação das alterações dos
movimentos desses padrões com os sintomas.
Atividade 6
Resposta: B
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Comentário: As alterações posturais podem ser motivadoras da mudança no posicionamento estático e dinâmico na escápula. Ou seja,
indivíduos com maior hipercifose torácica tendem a ter aumento na inclinação anterior da escápula e pessoas com protração em ombro
podem apresentar maior rotação interna escapular. No processo de avaliação, essas alterações devem ser investigadas como possíveis
modificadores de sintoma em ombro e, com isso, podem nortear o processo de reabilitação.
Atividade 7
Resposta: A
Comentário: O encurtamento do peitoral menor está associado ao aumento de inclinação anterior da escápula (proeminência do ângulo
inferior – tipo I). A porção inferior do trapézio é um dos principais músculos para a realização do movimento de inclinação posterior da
escápula; portanto, quando há diminuição do recrutamento desse músculo, poderá ser observado um padrão de movimento com maior
inclinação anterior.
Atividade 8
Resposta: D
Comentário: O exercício é destinado ao aumento do recrutamento do serrátil anterior, minimizando a ativação da porção superior do trapézio.
Atividade 9
Resposta: A
Comentário: O exercício em Y é realizado com o braço alinhado às fibras do trapézio inferior. Como progressão, o movimento pode ser
realizado contra resistência (halter ou faixa elástica) ou de maneira bilateral. Sugere-se a manutenção da posição por três segundos durante
cada repetição. O fisioterapeuta deve garantir um bom posicionamento escapular e orientar o paciente a não realizar elevação de ombro. O
cotovelo permanece em extensão durante a realização de todo exercício.
Atividade 10
Resposta: As alterações escapulares encontradas nos padrões I e II de discinese são o aumento da inclinação anterior e o aumento da
rotação interna, caracterizados pela proeminência do ângulo inferior e da borda medial da escápula, respectivamente.
Atividade 11
Resposta: Durante o teste de assistência escapular o terapeuta assiste a rotação superior e a inclinação posterior da escápula. No teste de
reposicionamento, é realizada uma rotação externa escapular pelo terapeuta. Os testes de irritabilidade das estruturas do espaço
subacromial são positivos, com melhora do sintoma a partir de um melhor posicionamento da escápula; além disso, há presença de alteração
na movimentação escapular durante a elevação.
Atividade 12
Resposta: Diante dessas características clínicas, são necessários exercícios para ganho de rotação superior, inclinação posterior e
diminuição da rotação interna da escápula. Músculos como serrátil anterior, trapézio inferior e trapézio médio merecem atenção, pois seus
recrutamentos podem estar alterados.
Atividade 13
Resposta: O teste de assistência escapular teve resposta positiva com redução do nível de dor e ganho em ADM. No entanto, o teste de
reposicionamento teve resultado negativo, pois não alterou os sintomas do paciente. Durante o teste de assistência escapular o terapeuta
assiste a rotação superior e a inclinação posterior da escápula. No teste de reposicionamento o terapeuta assiste a rotação externa e a
inclinação posterior.
Atividade 14
Resposta: O padrão III de discinese é caracterizado pela elevação precoce/excessiva ou por redução da rotação superior da escápula
durante a movimentação. Como o padrão III é caracterizado por uma redução de rotação superior, a partir do momento em que esse
movimento foi assistido pelo terapeuta, isso influenciou em redução da dor e ganho em ADM na elevação.
Atividade 15
Resposta: A conduta se baseia no ganho de amplitude glenoumeral e escapular e, consequentemente, redução da dor com o estímulo a
movimentos ativos livres de dor. Os exercícios para serrátil anterior e trapézio inferior são importantes para ampliar a capacidade de ganho
em rotação superior da escápula, alteração pela qual é caracterizada a discinese tipo III.
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