Modelo de Anamnese e Exame Físico na Atenção Primária

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ANAMNESE
MODELO
H. Paciente com queixa de X há Y. Sem mais queixas. Nega náuseas, vômito, diarreia, disúria.
HDA.
HMP. Nega comorbidades. Nega alergias. Nega tabagismo e etilismo.
HF. 
Em uso de:
- 
- 
E. BEG, LOC, MUC
AC: RR, 2T, SS
AP: MV+, SRA
ABD flácido, sem visceromegalias, sem dor à palpação
EN: Pupilas isofotoreagentes, RFM+, Glasgow 15
Blumberg (-), Murphy (-), PPL (-).
P. Oriento o paciente.
Prescrevo:
- 
- 
Renovo receita contínua.
Renovo receita controlada.
Solicito exames laboratoriais.
# PUERPÉRIO 
H. Cesárea há 27 dias, relata que não teve complicações, que a cirurgia ocorreu bem. Acompanhamento de puerpério. Lactando, sem adição de fórmulas. No momento sem queixas. Nega náuseas, vômito, diarreia, disúria e alergia.
E. BEG, LOC, MUC
AC: RR, 2T, SS
AP: MV+, SRA	
ABD flácido, sem dor à palpação
EN: Pupilas isofotoreagentes, RFM+, Glasgow 15
Blumberg (-), Murphy (-), PPL (-).
P. Oriento a paciente.
Início do MAC – Noretisterona 0,35mg Cont.
Início do MAC – Noretisterona 50 mg 1 amp. 30/30 dias contínuo
 
# PUERICULTURA
H. Paciente acompanhado pela mãe. Rotina de puericultura. Sem queixas. Nega náuseas, vômito, diarreia, disúria e alergia.
# Imunizações: em dia, verificado 
# Medicações: Ad-Til 2 gotas/d
# Alimentação: AM + FI
# Eliminações: hábito intestinal diário regular
# DNPM: ideal para a idade
E. BEG, MUC
AC: RR, 2T, SS
AP: MV+, SRA
Abdome: globoso, RHA+, timpânico 
Otoscopia SP
Oroscopia SP
P. Oriento a mãe.
Prescrevo:
- Ad-Til até 18 meses.
- Paracetamol se dor ou febre
- Simeticona se cólica
- Oxido de Zinco
# VISITA DOMICILIAR
H. Realizo visita domiciliar ao paciente. Paciente com queixa de X há Y. Nega náuseas, vômito, diarreia, disúria e alergia.
E. BEG, LOC, MUC
AC: RR, 2T, SS
AP: MV+, SRA
ABD flácido, sem dor à palpação
EN: Pupilas isofotoreagentes, RFM+, Glasgow 15
Blumberg (-); Murphy (-); PPL (-).
P. Oriento o paciente. 
Reavalio medicação. 
Renovo receita contínua.
# SAÚDE MENTAL
H. Paciente não retirou a receita solicitada no programa de saúde mental do Bairro Vila Sésamo.
 
P. Elimino a receita vencida.
# PRÉ-NATAL
# G A
# IG 
# DUM:
# DPP: 
# Sulfato Ferroso 40 mg 1 cp/dia
# BCF / AU 
# Nega Comorbidades
# Nega Alergias
# Nega tabagismo
H. Paciente sem queixas, rotina pré-natal.
 
Nega náuseas, vômito, diarreia e alergia.
Nega contrações, perda de líquidos ou sangramentos.
Nega queixas urinárias, genitais ou corrimento.
E. BEG, LOC, MUC
AC: RR, 2T, SS
AP: MV+, SRA
ABD sem dor à palpação
EN: Pupilas isofotoreagentes, RFM+, Glasgow 15
Lab. 1º Trim. (//): Hb / Ht / Leu / PLQ k / GS / FRh () / GLI / EQU SP / URC NR / VDRL NR / HBsAg NR / Anti-HCV NR / Anti- HIV 1 e 2 NR / Anti-HBS IMUNE / ELF Hb A1 9% / A2 % / RBL IgG / RBL IgM NR / TXO IgG / TXO IgM NR
USG 1° Trim. (//): Gestação tópica, feto único e vivo, peso / Placenta CA; cm; G1 / Líquido normal
P. Oriento paciente.
Oriento sobre a rotina de consultas pré-natal.
Oriento que em sinais de alerta procurar o HRSP.
Retorno para rotina pré-natal.
# RENOVAÇÃO DE RECEITA
H. Recebo o pedido de receita e laudo de solicitação de medicação contínua.
- Calcitriol 0,25 mcg 1 cp/dia
- Raloxifeno 60 mg 1 cp/dia
- Ciprofibrato 100 mg 1 cp/dia
- Atorvastatina 10 mg 1 cp/dia
- Amantadina 100 mg 4 cp/dia
- Pramipexol 1 mg 4 cp/dia
- Olanzapina 10 mg 1 cp/dia
- Quetiaoina 25 mg 3 cp/dia
- Formoterol 12 mcg + Budesonida 400 mcg 2 cps/dia
- Salbutamol 100 mcg 2 jatos de 8/8h se necessário
- Risedronato 25 mg 3 cp/dia
- Rivastigmina 3 mg 2 cp/dia
- Risperidona 2 mg 1 cp/dia
- Dieta com Proteína de Soja 10 Latas / Mês
- Mesalazina 1000 mg 1 SUP/dia 
P. Renovo receita e preencho laudo de solicitação de medicação para seis meses.
# SAÚDE MENTAL
H. Paciente em acompanhamento no programa de saúde mental.
 
Em uso controlado de:
- Fluoxetina 20 mg 1 cp/manhã
- Amitriptilina 25 mg 1 cp/noite
- Sertralina 50 mg 1 cp/manhã
- Clonazepam 2,5 mg/ml 5 gts/noite
- Clonazepam 2 mg 1 cp/noite
- Diazepam 10 mg 1 cp/noite 
- Venlafaxina 75 mg 1 cp/manhã
- Zolpidem 5 mg (Patz SL) 1 cp/noite
- Zolpidem 10 mg (Turno) 1 cp/noite
- Duloxetina (Velija) 30 mg 1 cp/noite
- Pregabalina (Dorne) 75 mg 1 cp/manhã
 
P. Oriento o paciente. Renovo a receita controlada para 60 dias.
- Alprazolan 0,5 mg 1 cp/dia – 60 cp
- Bupropiona 150 mg 1 cp/dia – 60 cp 
- Bromazepam 3 mg 1 cp/dia – 60 cp 
- Carbamazepina 200 mg 2 cp/dia – 120 cp
- Citalopram 20 mg 1 cp/dia – 60 cp
- Clorpromazina 25 mg 2 cp/dia – 120 cp
- Desvenlafaxina 50 mg 1 cp/dia – 60 cp
- Desvenlafaxina 100 mg 1 cp/dia – 60 cp
- Dissulfiram 250 mg 1 cp/dia – 60 cp
- Divalproato de Sódio (Depakote) 500 mg 1 cp/dia – 60 cp
- Escitalopram 10 mg 1 cp/dia – 60 cp 
- Escitalopram 20 mg / ml 10 gts/dia – 2 fr. 
- Fenitoina 100 mg 2 cp/dia – 120 cp
- Fenobarbital 100 mg 1 cp/dia – 60 cp
- Galantamina 8 mg (Coglive) 1 cp/dia – 60 cp
- Haloperidol 5 mg 2 cp/dia – 120 cp
- Imipramina 25 mg 1 cp/dia – 60 cp
- Lamotrigina 100 mg (Neural) 2 cp/dia – 120 cp
- Levetiracetam 250 mg (KEPPRA) 1 cp/dia – 60 cp
- Levodopa + Benserazida 100/25 mg (Prolopa BD) 2 cp/dia – 120 cp
- Levomeprazina 25 mg (Neozime) 2 cp/dia – 120 cp
- Lisdexanfetamina 50 mg 1 cp/dia – 60 cp
- Lítio 300 mg 1 cp/dia – 60 cp
- Memantina 20 mg (Ebix) 1 cp/dia – 60 cp
- Metilfenidato 10 mg (Ritalina) 1 cp/dia – 60 cp
- Mirtazapina 30 mg (Menelat) 1 cp/dia – 60 cp
- Nortriptilina 50 mg 1 cp/dia – 60 cp
- Olanzapina 10 mg 1 cp/dia – 60 cp
- Paracetamol 500 mg + Codeína 30 mg 1 cp de 8/8h se dor intensa – 60 cp
- Paroxetina 20 mg 1 cp/dia – 60 cp
- Pregabalina 75 mg 1 cp/dia – 60 cp
- Pregabalina 150 mg 1 cp/dia – 60 cp
- Prometazina 25 mg 2 cp/dia – 120 cp
- Quetiapina 25 mg 2 cp/dia – 120 cp
- Risperidona 1 mg 2 cp/dia – 120 cp
- Rivastigmina 3 mg 3 cp/dia – 180 cp
- Topiramato 50 mg 1 cp/dia – 60 cp 
- Topiramato 100 mg 1 cp/dia – 60 cp 
- Torval CR 500 mg 2 cp/dia – 120 cp 
- Trazodona 50 mg (Donaren) 1 cp/dia – 60 cp 
- Valproato de Sódio CR 500 mg 2 cp/dia – 120 cp
- Venlafaxina 75 mg 1 cp/dia – 60 cp
- Zolpidem 5 mg 1 cp/dia – 60 cp
- Zolpidem 10 mg 1 cp/dia – 60 cp
# COVID
H. Paciente com queixa de mal-estar, cansaço e tosse há três dias. Sem mais queixas. Nega náuseas, vômito, diarreia, disúria e alergia.
HDA. O paciente foi recebido na UBS com sintomas gripais, passou pela enfermagem do Covid e realizou o teste de antígeno para Covid com resultado ___tivo.
HMP. Nega tabagismo. Nega contato com Covid positivo. Nega viagens nos últimos 10 dias.
E. BEG, LOC, MUC
AC: RR, 2T, SS
AP: MV+, SRA
ABD flácido, sem dor à palpação
EN: Pupilas isofotoreagentes, RFM+, Glasgow 15
Blumberg (-), Murphy (-), PPL (-).
SatO2 98%
Teste do COVID-19 - antígeno (//21): ___tivo.
P. Oriento o paciente.
Prescrevo medicação:
- Azitromicina 500 mg 1 cp/dia 5 dias
- Ibuprofeno 600 mg 8/8h de 3 a 5 dias
- Ambroxol XPE 10 ml 8/8 horas se tosse.
Termo de isolamento consentido.
Se houver qualquer piora do estado atual a paciente deve buscar novo atendimento médico.
# SAÚDE MENTAL
H. Paciente não retirou a receita solicitada no programa de saúde mental do Bairro Vila Sésamo.
 
P. Elimino a receita vencida.
# COVID - VACINA
H. Paciente solicita avaliação da possibilidade de ser vacinado contra o COVID-19.
P. Declaro que o paciente ele se enquadra nas atuais exigências para a vacinação contra o COVID-19. 
DECLARAÇÃO DO COVID-19
H. Paciente lactante solicita laudo para vacina contra o COVID-19. Sem queixas. Nega náuseas, vômito, diarreia, disúria e alergia.
E. BEG, LOC, MUC
EN: Pupilas isofotoreagentes, RFM+, Glasgow 15
Blumberg (-), Murphy (-), PPL (-).
P. Oriento a paciente, explico a situação e declaro que a paciente se enquadra no grupo liberado pelo DIVE/SES-SC para ser vacinado contra o COVID-19. Solicito assinatura na declaração autorizando e concordando com a declaração.
# SOS Vida
H. Paciente em acolhimento no SOS Vida, acompanhado pelo monitor do SOS. Com queixa de X há Y. Sem mais queixas. Nega náuseas, vômito, diarreia, disúria e alergia.
Monitor: Sidnei
HDA.
Em uso de:
- 
- 
HMP.E. BEG, LOC, MUC
AC: RR, 2T, SS
AP: MV+, SRA	
ABD flácido, sem visceromegalias, sem dor à palpação
EN: Pupilas isofotoreagentes, RFM+, Glasgow 15
Blumberg (-), Murphy (-), PPL (-).
P. Oriento o paciente.
Prescrevo medicação:
- 
- 
Renovo receita contínua.
Renovo receita controlada.
Solicito exames laboratoriais.