T bioquimica clinica AV2

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FACULDADE ESTÁCIO DE CASTANHAL
CURSO DE GRADUAÇÃO EM FARMÁCIA
TEMA: TESTES BIOQUÍMICOS PARA AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO HEPÁTICA.
CASTANHAL-PA /2021
trabalho apresentado à Disciplina Bioquímica Clínica, 9° semestre, do curso de Graduação em Farmácia, Faculdade Estácio de Castanhal, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Farmácia. Prof. 
CASTANHAL-PA/ 2021
Sumário
- Fisiologia hepática
- Disfunções hepáticas
- Icterícia x bilirrubina
- Enzimas e marcadores de função hepática: valores de referência e significado clínico.
CASTANHAL-PA/ 2021
TEMA: TESTES BIOQUÍMICOS PARA AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO HEPÁTICA.
O fígado se destaca pelo seu tamanho, sendo a maior glândula do corpo humano com funções endócrinas e exócrinas. Seu peso corresponde entre 1200g a 1500g no humano adulto. Basicamente é composto por tecido conjuntivo rico em hepatócitos. Possui inúmeras funções e uma incrível capacidade de regeneração. 
Além de processar e armazenar glicose, aminoácidos e ácidos graxos, também redistribui esses combustíveis para o corpo. Apresenta também papel fundamental na defesa inata e em diversos processos imunológicos. Age em vias bioquímicas na modificação de toxificação de xenobióticos (substâncias estranhas ao organismo), medicamentos e hormônios. 
Quando o nível de glicose no sangue está alto, o fígado, na metabolização dos carboidratos, converte glicose em glicogênio e triglicerídeos para armazenamento e quando o nível de glicose esta baixa, o fígado converte glicogênio em glicose e libera na corrente sanguínea. O fígado é o principal lugar da gliconeogênese que envolve o piruvato e lactato, produto do metabolismo não oxidativo da glicose, produzido por hemácias e sistema musculoesqueléticos seja no decorrer de um jejum prolongado ou até mesmo exercícios intensos.
As alterações nessas funções, conseqüências dos distúrbios que afetam os hepatócitos caracteriza uma disfunção hepática podendo ser aguda ou crônica e de natureza benigna ou maligna. As causas podem ser de origens tóxicas, com infinidades de substâncias que podem causar insuficiência hepática, como certos medicamentos, hepatotoxinas intrínsecas, álcool etc. E de origem não tóxicas como hepatite viral aguda, hepatite crônica auto imune, doença de Wilson etc.
Os principais sinais e sintomas da insuficiência hepática podem ser náuseas, vômitos, desconforto abdominal, anorexia, aumento das bilirrubinas, icterícia, hipoglicemia, baixa concentração de albumina, acidose lática, distúrbios da coagulação sanguínea, podendo também surgir cansaço, fraqueza muscular e falta de apetite. 
A icterícia é um sinal clínico que se caracteriza pela cor amarelada da pele, mucosas e olhos. Ela surge quando há excesso de uma substância chamada bilirrubina. A icterícia é um sintoma típico das doenças do fígado e das vias biliares, sendo as hepatites. A icterícia é um sintoma relativamente comum. Em primeiro lugar, em um paciente com coloração amarelada da pele, deve-se descartar outras causas como acúmulo de caroteno na pele. A icterícia pode ter múltiplas etiologias e sua investigação tem como primeiro passo determinar qual é o tipo predominante de bilirrubina que causa o sintoma. Podemos dividir as icterícias em:
- Aumento predominante de bilirrubina não conjugada (indireta): causada por aumento da produção de bilirrubina, diminuição da captação ou conjugação pelo fígado.
- Aumento predominante de bilirrubina conjugada (direta): causada por doenças hepáticas ou obstrução de vias biliares, neste caso pode haver aumento em menor intensidade dos níveis de bilirrubina indireta.
Algumas doenças podem apresentar icterícia por mecanismos que envolvem tanto um aumento de bilirrubina direta como a indireta, sendo uma das causas mais notáveis deste múltiplo mecanismo a anemia falciforme.
O exame da bilirrubina é solicitado com o objetivo de avaliar a função do fígado, monitorar o tratamento de recém-nascidos ictéricos e avaliar doenças que podem interferir na produção, armazenamento, metabolismo ou excreção de bilirrubinas. Normalmente o médico solicita a bilirrubina total, no entanto os laboratórios também costumam liberar as dosagens de bilirrubina direta e indireta, já que essas duas dosagens são responsáveis pelo valor da bilirrubina total, como por exemplo: 
Bilirrubina indireta ou não conjugada: é a substância que se forma no momento da destruição dos glóbulos vermelhos no sangue e que depois é transportada para o fígado. Por isso, sua concentração é maior no sangue e pode estar alterada quando existe alguma condição envolvendo as hemácias, como a anemia hemolítica, por exemplo;
Bilirrubina direta ou conjugada: corresponde à conjugação entre a bilirrubina e o ácido glicurônico, um açúcar, no fígado. A bilirrubina direta sofre ação da bile no intestino, sendo eliminada na forma de urobilinogênio ou estercobilinogênio. Assim, a concentração de bilirrubina direta está alterada quando há alguma lesão hepática ou obstrução biliar.
 Muitos testes de bioquímica e desempenho excretório hepáticos são chamados de teste de função hepática. Entretanto, muitos desses testes não examinam exatamente a função hepática, mas sim a liberação sanguínea de enzimas (p. ex., de aminotransferases na presença de dano e necrose hepatocelular ou de fosfatase alcalina na presença de colestase). Apenas alguns exames laboratoriais de fato dão indícios sobre a função hepática ao avaliar a excreção hepatobiliar (p. ex., bilirrubina) ou a capacidade de síntese do fígado (p. ex., o tempo de protrombina TP], comumente relatado como relação normalizada internacional INR, international normalized ratio]; albumina).
Os exames laboratoriais mais úteis, principalmente para a triagem de doenças hepáticas, são os níveis séricos de aminotransferases (os testes de função hepática mais comumente usados), bilirrubinas e fosfatase alcalina. Alguns padrões de alterações na bioquímica hepática ajudam a distinguir lesões hepatocelulares de deficiências na excreção biliar (colestase — Padrões comuns das alterações nos exames laboratoriais). Exames que detectam hepatite viral, inflamação hepática ou alterações na regulação imunitária são as sorologias para as hepatites com dosagem de imunoglobulinas, anticorpos e autoanticorpos.
A aminotransferase alanina (ALT) e a aminotransferase aspartato (AST) são liberadas pelos hepatócitos lesionados; assim, estas enzimas são boas marcadoras de lesão hepática. Níveis bastante elevados (> 500 UI/L; sendo os valores normais ≤ a 40 UI/L), que indicam necrose ou lesão hepatocelular, geralmente resultam de: Hepatite aguda viral, Hepatite induzida por toxina ou fármaco, Hepatite isquêmica ou infarto hepático.
Altos níveis de enzimas podem permanecer por vários dias e, nos casos de hepatites virais, por semanas. O grau de elevação pode não refletir a extensão da lesão hepática. Dosagens seriadas refletem melhor a gravidade e o prognóstico do que uma única dosagem. Uma queda das enzimas para valores normais demonstra recuperação, a não ser que haja aumento concomitante dos níveis de bilirrubina e TP (que pode ser indicativo de insuficiência hepática aguda grave). Insuficiência hepática fulminante resulta em menor número de células hepáticas que podem extravazar enzimas.
Níveis de aminotransferases podem ser muito elevados em: Agudização de hepatite autoimune, Reativação de , Síndrome de Budd-Chiari aguda, Esteatose aguda da gestação, Migração de cálculo biliar.
Elevações moderadas (entre 300 e 500 UI/L) geralmente persistem em doenças hepáticas crônicas (p. ex., hepatites crônicas, hepatite alcoólica) e nas obstruções biliares, exceto quando a passagem ou migração de um cálculo para o ducto hepático comum pode resultar em níveis marcadamente altos, às vezes de milhares. Aumentos moderados (< 300 UI/L) são inespecíficos e, frequentemente, estão presentes em doenças como: Cirrose secundária a hepatites virais, Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), Hepatopatias colestática,Carcinoma hepatocelular.
Elevação de ALT é, de certa forma, específica de lesão hepática. Porque AST está presente no coração, no músculo esquelético, nos rins e no pâncreas, a elevação de AST pode refletir rabdomiólise ou lesão destes órgãos. Na maioria das doenças hepáticas, a razão AST/ALT é < 1. Mas na doença hepática relacionada com o álcool, a razão é caracteristicamente > 2 porque há deficiência de piridoxal-5'-fosfato nos pacientes alcoólatras; é necessário para a síntese da ALT, mas é menos essencial para a síntese da AST. Essa deficiência também explica por que muitas vezes a elevação dessas enzimas não é muito importante (< 300 UI/L) na doença hepática alcoólica.
Desidrogenase láctica DHL, comumente incluído em análises de rotina, está presente em muitos outros tecidos e é insensível e inespecífico para lesão hepatocelular. DHL tipicamente se eleva na isquemia hepática e na presença de tumores que envolvam extensamente o fígado.
A bilirrubina total geralmente é constituída, em sua maior parte, de bilirrubina não conjugada, com valores < 1,2 mg/dL (< 20 μmol/L). A obtenção das frações de bilirrubina permite quantificar a bilirrubina conjugada (direta, que pode ser medida de forma direta). A obtenção das frações só é necessária em casos de icterícia neonatal ou se a bilirrubina estiver aumentada, mas os outros resultados de testes hepáticos estão normais, sugerindo que a causa não é uma doença do sistema hepatobiliar.
Hiperbilirrubinemia não conjugada (fração de bilirrubina indireta > 85%) reflete um aumento na produção de bilirrubina (p. ex., na hemólise) ou deficiência na captação ou conjugação hepática (p. ex., na síndrome de Gilbert). Tais aumentos na bilirrubina não conjugada geralmente < 5 vezes o limite normal (< 6 mg/dL [< 100 μmol/L]), a não ser que haja uma doença hepatobiliar concomitante.
Hiperbilirrubinemia conjugada (fração de bilirrubina direta > 50%) resulta da diminuição na formação de bile ou de sua excreção (colestase). Quando associado à presença de outras anormalidades, o aumento das bilirrubinas indica a presença de disfunção hepatocelular. A bilirrubina sérica é pouco sensível para a detecção de insuficiência hepática e não distingue a colestase da doença hepatocelular. No entanto, o aparecimento de hiperbilirrubinemia grave na colangite biliar primária (também chamada de cirrose biliar primária) na hepatite alcoólica e insuficiência hepática aguda sugere um prognóstico reservado.
Fostafase alcalina aumento no nível desta enzima sugere colestase. Entretanto, os resultados não são específicos, uma vez que a fosfatase alcalina consiste de diversas isoenzimas e tem ampla distribuição extra-hepática (p. ex., placenta, intestino delgado, leucócitos, rins e principalmente nos ossos). Os níveis de fosfatase alcalina elevam-se ≥ 4 vezes acima do normal em 1 ou 2 dias após uma obstrução biliar, independentemente do local da obstrução. Os níveis podem permanecer elevados por vários dias após a resolução da obstrução, uma vez que a meia-vida da fosfatase alcalina é de cerca de 7 dias. Elevações de até 3 vezes o normal ocorrem em diversas doenças do fígado, incluindo: Hepatite, Cirrose, Lesões expansivas (p. ex., carcinomas), Doenças infiltrativas (amiloidose, sarcoidose, tuberculose, metástases, abscessos), Hepatite sifilítica (fosfatase alcalina pode estar desproporcionalmente elevada em comparação com discretas alterações encontradas em outras hepatopatias).
O TP (tempo de protrombina) pode ser expresso em unidades de tempo (segundos) ou, preferencialmente, como uma razão do TP medido do paciente em relação ao controle do laboratório (relação normalizada internacional — INR)] ( Exames). A INR é o parâmetro laboratorial mais preciso para monitorar pacientes em uso de alguns anticoagulantes. O TP ou a INR é um exame importante para avaliar a capacidade do fígado de sintetizar fibrinogênio e fatores de coagulação dependentes de vitamina K: fatores II (protrombina), VII, IX e X. As alterações podem acontecer de forma rápida, uma vez que alguns dos fatores de coagulação envolvidos apresentam pequena meia-vida biológica (p. ex., fator VII, com uma meia-vida de apenas 6 h). Alterações indicam disfunções hepatocelulares graves e são um sinal de gravidade de doenças hepáticas agudas. Em hepatopatias crônicas, TP ou INR ascendente indica progressão da insuficiência hepática. O TP não se altera em hepatopatias leves e frequentemente se apresenta normal mesmo em pacientes cirróticos.
Um TP prolongado com alteração do INR pode resultar de discrasias como as coagulopatias de consumo ou deficiências de vitamina K. Má absorção intestinal de gordura, como a que resulta da colestase, pode provocar deficiência de vitamina K. Em casos de colestase crônica, um comprometimento hepatocelular grave pode ser excluído quando uma reposição de vitamina K (10 mg, via subcutânea) propiciar a correção de ≥ 30% do TP dentro de 24 h.
A albumina sérica normalmente está reduzida em hepatopatias crônicas, em razão do aumento do volume de distribuição desta proteína (p. ex., ascite), da deficiência de síntese hepática, ou de ambos. Níveis < 3 g/dL (< 30 g/L) sugerem síntese diminuída, causada por um dos seguintes: Cirrose avançada (a causa mais comum), Doença hepática alcoólica, Inflamações crônicas, Desnutrição proteica.
Na doença hepática crônica, as imunoglobulinas séricas geralmente se elevam. Entretanto, essas elevações não são específicas e geralmente não possuem valor clínico. Seus níveis se elevam de maneira discreta nas hepatites agudas, moderadamente em hepatites crônicas ativas e de forma mais intensa nas hepatites autoimunes. O padrão de elevação das imunoglobulinas (Ig) oferece pouca ajuda, embora diferentes imunoglobulinas estejam frequentemente muito altas em vários distúrbios: IgM na colangite biliar primária (também chamada de cirrose biliar primária), IgA, na hepatite alcoólica, IgG, na hepatite autoimune.
Anticorpos antimitocondriais, esse grupo heterogêneo de anticorpos é positivo, geralmente em titulações altas, em > 95% dos pacientes com colangite biliar primária. Também se encontram elevados de forma menos intensa, ocasionalmente, em casos de: Hepatites autoimunes, Hepatopatias induzidas por fármacos, Outras doenças autoimunes (como em doenças do tecido conjuntivo, miastenia gravis, tireoidites autoimunes, doença de Addison e anemia hemolítica autoimune).
Anticorpos antimitocondriais também podem auxiliar no diagnóstico etiológico de colestases, uma vez que não costumam se elevar em casos de obstrução biliar extra-hepática ou nacolangite esclerosante primária.
A alfafetoproteína (AFP), uma glicoproteína sintetizada de forma normal no saco vitelino durante a vida embrionária e pelo fígado de fetos, encontra-se elevada em neonatos e em gestantes. A AFP decresce de forma rápida durante o primeiro ano de vida, atingindo valores adultos (normalmente, < 10 ou 20 ng/mL ou < 10 a 20 mg/L dependendo do laboratório) na idade de 1 ano. Um aumento nos níveis de AFP, mesmo que discreto, deve despertar a atenção para o diagnóstico de carcinoma hepatocelular. O nível de AFP geralmente se correlaciona com tamanho do tumor, grau de diferenciação e presença de metástases. Como pequenos tumores podem apresentar baixos níveis de AFP, o aumento contínuo dos seus níveis sugere a existência de carcinoma hepatocelular, especialmente se os tumores tiverem > 3 cm de diâmetro. AFP também tem valor prognóstico.
Elevações leves da AFP também ocorrem na hepatite aguda e crônica, provavelmente refletindo a regeneração do fígado; a AFP pode ocasionalmente aumentar para 500 ng/mL na hepatite fulminante. Algumas outras poucas situações (p. ex., teratocarcinoma embriogênico, o hepatoblastoma, algumas metástases hepáticas provenientes do trato digestório, alguns colangiocarcinomas) causam níveis de AFP bastante elevados, mas são circunstâncias incomuns e que, em geral, podem ser diferenciadas em bases clínicas e histológicas.
Sensibilidade e especificidade além de pico de AFP variam entre as populações, refletindodiferenças em fatores como prevalência das hepatites e etnia. Em áreas com prevalência relativamente baixa de hepatites (p. ex., EUA, Europa Ocidental) o valor de corte para AFP de 20 ng/mL tem sensibilidade de 39 a 64% e especificidade de 76 a 91%. Entretanto, nem todo carcinoma hepatocelular produz AFP. Assim, AFP não se configura em um método ideal de triagem, ainda que exerça um papel na detecção de carcinoma hepatocelular. Níveis acima do normal (> 20 ng/mL), especialmente quando em ascensão, sugerem fortemente a presença de carcinoma hepatocelular. Em cirróticos com diagnóstico de massa hepática e valor elevado de AFP (p. ex., > 200 ng/mL), o valor preditivo positivo do diagnóstico é elevado. A combinação de ultrassonografia e AFP é o melhor método de monitoração.
Referências:
BRITO, G. A.C.; ORIÁ, R. B. Sistema digestório: integração básico-clínica. 1. ed. São Paulo: Editora Edgard Blucher Ltda, 2016. 837 p.
CASTRO E SILVA Jr. O. et al. Alterações hepáticas na icterícia obstrutiva. Medicina, Ribeirão Preto, 30: 165-172, abr./jun. 1997.
Canani, J. K., Cassiano, A., Mattei, B. M., Paglia, C. G., Tomielo, F. L., Zamboni, G., Ferrari, J., Pasinato, J., & Nardi, A. (2013). FISIOLOGIA HEPÁTICA. Ação Odonto, 1(1), 11.Recuperado de https://unoesc.emnuvens.com.br/acaodonto/article/view/3794-. Acesso em 11 de jun. de 2021.
Fonte;https://www.medicinanet.com.br/m/conteudos/revisoes/6193/ictericia.htm. Acesso em 09 de jun. de 2021.
Fonte de pesquisa;https://www.google.com/amp/s/www.tuasaude.com/exame-de-bilirrubina/amp/ Acesso em 08 de jun. de 2021.
ORFANIDIS. NICHOLAS T. <Exames laboratoriais para fígado e da vesícula biliar, 2017>https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios hep%C3%A1ticos-e-biliares/exames-para-dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/exames-laboratoriais-para-f%C3%ADgado-e-da-ves%C3%ADcula-biliar- acesso em 16 de jun. de 2021.