Tutoria - 09

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CASO 09
1) Classificação da diabetes e conduta do paciente:
· Diabetes mellitus tipo 1
O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença autoimune, poligênica, decorrente de destruição das células β pancreáticas, ocasionando deficiência completa na produção de insulina. Corresponde a apenas 5 a 10% de todos os casos de DM. É mais frequentemente diagnosticado em crianças, adolescentes e, em alguns casos, em adultos jovens, afetando igualmente homens e mulheres. Subdivide-se em DM tipo 1A e DM tipo 1B, a depender da presença ou da ausência labooratorial de autoanticorpos circulantes, respectivamente. 
· Diabetes mellitus tipo 1A
Forma mais frequente de DM1, confirmada pela positividade de um ou mais autoanticorpos. Em diferentes populações, descreve-se forte associação com antígeno leucocitário humano (human leukocyte antigen, HLA) DR3 e DR4. Embora sua fisiopatologia não seja totalmente conhecida, envolve, além da predisposição genética, fatores ambientais que desencadeiam a resposta autoimune. Entre as principais exposições ambientais associadas ao DM1 estão infecções virais, componentes dietéticos e certas composições da microbiota intestinal.
Na fase clinicamente manifesta do DM1, o início é, em geral, abrupto, podendo ser a cetoacidose diabética a primeira manifestação da doença em um terço dos casos. Embora a maioria dos pacientes com DM1 tenha peso normal, a presença de sobrepeso e obesidade não exclui o diagnóstico da doença.
Os marcadores conhecidos de autoimunidade são:
anticorpo anti-ilhota (islet cell antibody, ICA), autoanticorpo anti-insulina (insulin autoantibody, IAA), anticorpo antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD65), anticorpo antitirosina-fosfatase IA-2 e IA-2B e anticorpo antitransportador de zinco (Znt8).
· Diabetes mellitus tipo 1B 
A denominação 1B, ou idiopático, é atribuída aos casos de DM1 nos quais os autoanticorpos não são detectáveis na circulação. O diagnóstico apresenta limitações e pode ser confundido com outras formas de DM diante da negatividade dos autoanticorpos circulantes, de modo concomitante com a necessidade precoce de insulinoterapia plena. As recomendações terapêuticas são as mesmas do DM tipo 1ª.
· Diabetes mellitus tipo 2 
O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) corresponde a 90 a 95% de todos os casos de DM. Possui etiologia complexa e multifatorial, envolvendo componentes genético e ambiental.3,4 Geralmente, o DM2 acomete indivíduos a partir da quarta década de vida, embora se descreva, em alguns países, aumento na sua incidência em crianças e jovens.9 Trata-se de doença poligênica, com forte herança familiar, ainda não completamente esclarecida, cuja ocorrência tem contribuição significativa de fatores ambientais. 
O desenvolvimento e a perpetuação da hiperglicemia ocorrem concomitantemente com hiperglucagonemia, resistência dos tecidos periféricos à ação da insulina, aumento da produção hepática de glicose, disfunção incretínica, aumento de lipólise e consequente aumento de ácidos graxos livres circulantes, aumento da reabsorção renal de glicose e graus variados de deficiência na síntese e na secreção de insulina pela célula β pancreática. 
Em pelo menos 80 a 90% dos casos, associa-se ao excesso de peso e a outros componentes da síndrome metabólica. Na maioria das vezes, a doença é assintomática ou oligossintomática por longo período, sendo o diagnóstico realizado por dosagens laboratoriais de rotina ou manifestações das complicações crônicas. Com menor frequência, indivíduos com DM2 apresentam sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento inexplicado). Raramente a cetoacidose diabética consiste na manifestação inicial do DM2.
Os consagrados fatores de risco para DM2 são: história familiar da doença, avançar da idade, obesidade, sedentarismo, diagnóstico prévio de pré-diabetes ou diabetes mellitus gestacional (DMG) e presença de componentes da síndrome metabólica, tais como hipertensão arterial e dislipidemia.
· Diabetes mellitus gestacional 
A gestação consiste em condição diabetogênica, uma vez que a placenta produz hormônios hiperglicemiantes e enzimas placentárias que degradam a insulina, com consequente aumento compensatório na produção de insulina e na resistência à insulina, podendo evoluir com disfunção das células β.
· Outras
As formas de DM associadas a defeitos genéticos na função das células β incluem maturity-onset diabetes of the young (MODY), diabetes neonatal, diabetes mitocondrial e outras. MODY é uma forma monogênica de DM e caracteriza-se por herança autossômica dominante, idade precoce de aparecimento (em geral, antes dos 25 anos) e graus variáveis de disfunção da célula β.
O diabetes neonatal é uma forma monogênica da doença, diagnosticado, normalmente, nos primeiros 6 meses de vida. Cerca de 50% dos casos são transitórios, ocorrendo a remissão em semanas ou meses, podendo o diabetes recidivar por volta da puberdade, e os demais são permanentes.
Outras causas de DM incluem defeitos genéticos na ação da insulina, decorrentes de mutações no gene do receptor de insulina, e doenças do pâncreas exócrino, como pancreatite, trauma, pancreatectomia e carcinoma pancreático. Além disso, endocrinopatias com aumento de hormônios contrarreguladores da ação da insulina, entre os quais hormônio de crescimento, cortisol e glucagon, podem provocar DM. Diferentes medicamentos são associados a alterações no metabolismo da glicose por meio de diminuição da secreção ou da ação da insulina. Os exemplos mais comuns são os glicocorticoides, o ácido nicotínico e os antipsicóticos atípicos.
RECOMENDAÇÕES
 No indivíduo não diabético, calcula-se o gasto calórico como sendo de 30 a 40 calorias/kg/dia. No DM2 obeso, o que ocorre em 85 a 90% dos casos, dever-se-á diminuir o valor calórico diário em 15 a 30% ou mais. Isto por si só já reduziria três dos fatores de risco para doença cardiovascular, que são: a obesidade, a dislipidemia (presente em cerca de um terço dos diabéticos) e a hipertensão arterial. Uma dieta hipocalórica por si só melhora a sensibilidade à insulina e reduz a hiperglicemia, independente da perda de peso.
Quanto ao teor dos carboidratos da dieta, recomenda-se de 50 a 60% do total de calorias. Deve ser incentivado o consumo de alimentos ricos em fibras, 20 a 35g por dia, as quais estão presentes nos legumes, raízes e tubérculos (5). As fibras agem retardando o esvaziamento gástrico, diminuindo a absorção intestinal de glicose e os níveis de LDL-colesterol, além de facilitar o trânsito intestinal. O teor de proteínas deve ser entre 10 e 20% do total das calorias, uma vez que a dieta rica em proteínas e a hiperglicemia podem aumentar a taxa de filtração glomerular e ainda não se sabe se interferem na progressão da nefropatia diabética.
O teor de gorduras deve ser menor do que 30% do total de calorias da dieta, evitando-se as gorduras saturadas, de procedência animal, além das exceções vegetais, a do coco e a do dendê. A ingestão de colesterol deve ser menor que 300mg por dia. Recomenda-se 10% de gordura poli-insaturada (óleo de soja, milho, arroz) e 10% de gordura mono-insaturada (óleo de oliva, canola, etc) e 10% ou menos de gordura saturada (5).
Se existe hipercolesterolemia associada, deve-se limitar a ingesta diária de gorduras saturadas para menos do que 7% do total e o colesterol menor do que 200 mg/dl. Se existe hipertrigliceridemia, além de se incentivar a perda de peso, a atividade física e a restrição de álcool, recomenda-se que o teor de gorduras seja de 20% ou menos do total de calorias (10% saturada e poli-insaturada e 10% em mono-insaturada) e a redução da ingesta de carboidratos de absorção rápida.
O exercício melhora a sensibilidade à insulina, diminui a hiperinsulinemia, aumenta a captação muscular de glicose, melhora o perfil lipídico e a hipertensão arterial, além da sensação de bem-estar físico e psíquico decorrente; também pode contribuir para a perda de peso. 
Recomenda-se caminhadas pelo menos 3 a 4 vezes por semana durante 30 a 40 minutos. Os relatos na literatura sugerem quea prática de exercício físico induz uma diminuição dos níveis de triglicérides de 11 a 16%, do colesterol de 3 a 10% e aumento do HDL-colesterol em 3% (7).
No indivíduo com glicemia abaixo de 100 mg/dl, os exercícios físicos podem provocar hipoglicemia e, a depender do tipo e duração do exercício, recomenda-se um pequeno lanche rico em carboidrato antes de iniciá-lo. Já o diabético com níveis glicômicos maiores do que 250 mg/dl com cetose ou maiores do que 300 mg/dl, deve evitá-los.
No DM2 obeso, a prioridade é a perda de peso. Caso não se consiga após 4 a 6 semanas controle glicêmico adequado, podem ser indicadas inicialmente drogas que sensibilizam a ação de insulina (biguanida e tiazolidinediona), associadas ou não a drogas anti-obesidade. Caso ainda não se consiga um controle glicêmico satisfatório, podem ser associadas drogas que diminuam a absorção intestinal de glicose (acarbose ou miglitol), ou que aumentem a secreção de insulina (sulfoniluréia, repaglinida ou netaglinida).
SÍNDROME METABÓLICA
A síndrome metabólica caracteriza-se por uma grande circunferência abdominal (decorrente do excesso de gordura abdominal), hipertensão, glicemia de jejum ou resistência à insulina e dislipidemia.
O excesso de gordura abdominal ocasiona proliferação de ácidos graxos livres na veia porta, aumentando a concentração de gordura no fígado. A gordura também se acumula nas células musculares. Ocorre resistência à insulina, com hiperinsulinemia. O metabolismo da glicose é prejudicado, havendo dislipidemias e hipertensão. Tipicamente, os níveis séricos de ácido úrico estão elevados (aumentando o risco de gota), desenvolvendo-se um estado inflamatório e um estado protrombótico (com níveis mais altos de fibrinogênio e inibidor do ativador de plasminogênio I).
O excesso de gordura abdominal ocasiona proliferação de ácidos graxos livres na veia porta, aumentando a concentração de gordura no fígado. A gordura também se acumula nas células musculares. Ocorre resistência à insulina, com hiperinsulinemia. O metabolismo da glicose é prejudicado, havendo dislipidemias e hipertensão. Tipicamente, os níveis séricos de ácido úrico estão elevados (aumentando o risco de gota), desenvolvendo-se um estado inflamatório e um estado protrombótico (com níveis mais altos de fibrinogênio e inibidor do ativador de plasminogênio I). Outros fatores de risco cardiovascular (p. ex., cessação do tabagismo) também devem ser controlados. O aumento da atividade física proporciona benefícios cardiovasculares mesmo que não haja perda ponderal.
A alimentação visa reduzir a ingestão de gorduras saturadas e trans. (hidrogenados) e preferir as gorduras insaturadas, aumentar a ingestão de frutas, hortaliças e leguminosa, reduzir a ingestão de açúcar, realizar o acréscimo de cereais integrais à dieta.
A prática de exercícios físicos deve ser orientada com uma duração mínima de 30 minutos, de intensidade moderada, no mínimo 05 vezes por semana.
E para finalizar pode ser feito o uso de prebióticos e probióticos, pois há relação entre a flora ou microbioma intestinal e doenças crônicas, sendo demonstrado que tanto a diversidade, como os tipos de bactérias (quantidade e qualidade), presentes no intestino influenciam a ocorrência de algumas doenças.
2) Acantose nigricans
Acantose nigricans é um distúrbio cutâneo manifestado por placas hiperpigmentadas, aveludadas, papilomatosas, hipertróficas e simétricas geralmente encontradas em áreas flexoras e intertriginosas. associada com endocrinopatias diversas, como diabetes, síndrome dos ovários policísticos, síndromes congênitas, drogas, obesidade, resistência insulínica ou de surgimento familiar (AN benigna). As lesões surgem de forma progressiva e gradual, embora sejam indolores, ocasionalmente é pruriginosa. A área mais atingida é a região posterior do pescoço, seguida pelas axilas, face lateral do pescoço, superfícies flexoras dos membros, região periumbilical, inframamária, mucosa oral ou mesmo, em casos raros, planta dos pés e palma das mãos.
Acantose nigricans associada à obesidade correlaciona-se com índice de massa corporal (IMC) crescente, sexo feminino e etnia hispânica ou negra. Acantose nigricans associada a malignidade é rara e ocorre, com mais frequência, com adenocarcinoma gástrico, mas também pode estar associada a outros carcinomas e linfomas.
Exames a serem considerados
· glicemia de jejum
· insulina no sangue em jejum
· tomografia computadorizada (TC) abdominal
· biópsia de pele
Atualmente, o mecanismo proposto para o aparecimento da AN é a excessiva estimulação de queratinócitos e fibroblastos cutâneos através da ativação de receptores de fatores de crescimento insulínicos (IGF1) existentes nestas células. Com isso, ocorrerá a proliferação de epiderme, com hiperqueratose subsequente. Como a insulina e o IGF1 apresentam grande homologia estrutural, na presença de concentrações mais elevadas de insulina, existirá ligação cruzada entre esta e os receptores IGF1, o que explica o aparecimento de AN em estados de hiperinsulinemia. No caso do aparecimento de AN em contexto paraneoplásico, julga-se que a produção de fatores de crescimento tumorais tenham a capacidade de estimulação de receptores IGF1.
A AN possui um diagnóstico clínico, com a confirmação histológica: as áreas de pele afectadas apresentam-se com hiperpigmentação e papilomatose epidérmica. Em microscopia óptica é vista a hiperqueratose e papilomatose, apenas com um ligeiro aumento no número de melanócitos. Em endocrinopatias pode ser observada a deposição de glicosaminoglicanos.2 Não é frequente a regressão de lesões de AN após o tratamento das patologias de base, independentemente da sua natureza. No entanto, por vezes consegue-se a sua redução ou mesmo o seu desaparecimento, resultante da redução da obesidade e de insulinemia, através de uma dieta hipocalórica ou com uso de medicamentos tópicos derivados de retinóides. Na AN paraneoplásica, pode ser advogada a instituição de quimioterapia, com o intuito paliativo em relação às lesões. Em alguns casos, indica-se a dermoabrasão ou a laser terapia.
3) Possibilidade diagnóstica
ABDOMEN AGUDO INFLAMATÓRIO:
· Etiologia:
– Apendicite aguda: Causa mais comum de abdome agudo inflamatório. 
 – Colecistite aguda – Pancreatite aguda ( crônica agudizada)
 – Diverticulite: Diverticulite é uma inflamação na parede interna do intestino. Ela é caracterizada, principalmente, pela formação de bolsas e quistos pequenos e salientes, os divertículos que, ao inflamarem, causam a doença. Quando há inflamação, os sintomas mais comuns são dores abdominais. Pode ocorrer também sensibilidade, principalmente na parte inferior esquerda do abdômen, inchaço ou gases, febre e calafrios, náusea e vômitos, falta de apetite e alimentação insuficiente.
Pessoas que têm divertículos, mas não possuem inflamação não costumam ter sintomas. Nesses casos, os quistos podem ser identificados em exames de rotina, como a colonoscopia.
Coledocolitíase é a presença de cálculos nos dutos biliares; pode ocorrer formação de cálculos na vesícula biliar ou nos próprios dutos. Esses cálculos causam cólica biliar, obstrução biliar, pancreatite biliar ou colangite (infecção e inflamação biliar).
Quando os cálculos biliares passam pelo duto biliar comum, eles podem causar a colestase extra-hepática. A obstrução frequentemente é variável devido aos processos inflamatórios e de edema que ocorrem intermitentemente. Por essa razão a concentração da bilirrubina sérica também se torna muito variável no dia-a-dia. Como conseqüência, a bilirrubina direta e a urinária aumentam suas concentrações devido à alteração metabólica do fígado. Por outro lado a obstrução do duto biliar diminui a excreção do urobilinogênio urinário e fecal. 
Em geral esses pacientes apresentam dor abdominal de forte intensidade em hipocôndrio direito associado à náuseas e vômitos. Há aumento de bilirrubinas às custas de direta e das enzimas canaliculares (fosfatase alcalina e GGT). Nesses pacientes a USG de abdome pode demonstrar dilatação de vias biliares ou espessamentoao redor da vesícula.
O diagnóstico da coledocolitíase é realizado por meio de exames específicos (colecistograma, colangiografia, imagens e laparoscopia exploratória). Em geral, o diagnóstico requer a realização de colangiopancreatografia por ressonância magnética ou por via endoscópica (CPER). Indica-se a descompressão precoce cirúrgica ou endoscópica.
Hepatite alcoólica (esteato-hepatite) é a combinação de esteatose hepática, inflamação hepática difusa e necrose hepática (geralmente focal), em diversos graus de gravidade. Os hepatócitos lesionados estão edemaciados com um citoplasma granular (balonização hepatocitária) ou contêm proteínas fibrilares no citoplasma (corpúsculos de Mallory ou hialinos alcoólicos). Hepatócitos intensamente lesionados tornam-se necróticos. Sinusoides e vênulas hepáticas terminais tornam-se estreitas. Cirrose pode estar presente. Varia entre um quadro leve e reversível até uma doença com risco de morte. Em sua maioria, os pacientes com doença moderada estão desnutridos e apresentam fadiga, febre, icterícia, dor no hipocôndrio direito, tendência a hepatomegalia e, algumas vezes, sopro hepático. Cerca de 40% da exteriorização clínica ocorre após hospitalização, com consequências que variam desde leves (p. ex., piora da icterícia) até graves (p. ex., ascite, encefalopatia portossistêmica, sangramento varicoso, falência hepática com hipoglicemia e coagulopatia). Outras manifestações da cirrose podem estar presentes.
No exame físico, os pacientes tendem a estar em regular ou mau estado geral, ictéricos em graus variados, eventualmente descorados e desidratados, a depender de como vem sendo a ingesta hídrica e sob risco de uma anemia carencial quando há etilismo crônico. A maioria dos pacientes se apresenta com hepatomegalia dolorosa, podendo haver sinais de ascite (macicez no flanco, macicez móvel, semicírculos de Skoda), a qual indica obrigatoriamente a necessidade de paracentese diagnóstica. Alguns pacientes são desnutridos e podem ter fraqueza muscular principalmente proximal, em virtude da perda de massa muscular. Pode ser auscultado um sopro na área hepática, tendo sido descrito entre 2 e mais de 50%, conforme as séries. 
O primeiro achado marcante nos exames destes pacientes é a elevação de transaminases, sendo que tanto AST (TGO) quanto ALT (TGP) raramente excedem 500 UI/L, sendo mais comum achar valores em torno de 300 UI/L. Quando valores mais elevados são encontrados, deve-se ter a suspeita de outros diagnósticos diferenciais para hepatite aguda, como hepatite viral, hepatite isquêmica ou hepatite medicamentosa.
Há um padrão bastante característico de elevação das transaminases, com aumento muito maior de AST do que de ALT, sendo a relação entre estas enzimas de AST:ALT = 2, algo que raramente é visto em outros diagnósticos diferenciais de hepatite aguda.
Como esses pacientes se apresentam ictéricos, é esperado encontrar níveis elevados de bilirrubina, com predomínio de direta. Elevação de enzimas canaliculares, principalmente de gama-GT, também são frequentes. Alguns estudos mostram que os valores médios de bilirrubinas e gama-GT nos pacientes com hepatite alcoólica aguda são, respectivamente, de 14 a 15 mg/dL e 223 a 309 UI/L. 
O diagnóstico de hepatite alcoólica aguda normalmente pode ser feito se forem contempladas as características clínicas e laboratoriais já descritas. Obviamente, a história deve atentar para outras possíveis causas de hepatite aguda, sobretudo viral ou medicamentosa. Os itens mais importantes para o diagnóstico são: presença de icterícia, elevação de transaminases com padrão AST:ALT = 2, elevação de bilirrubinas > 5 mg/dL e elevação de INR. A presença de leucocitose e febre são fatores a mais para se pensar no diagnóstico, desde que excluídas causas infecciosas para a presença de sinais de resposta inflamatória sistêmica, principalmente PBE.
Os exames mais importantes na fase aguda para descartar outros diagnósticos diferenciais frequentes são sorologias para hepatites virais (IgM para hepatite A, anti-Hbc IgM para hepatite B e anticorpos antivírus da hepatite C). Realizar ultrassonografia de abdome também faz parte dessa investigação de diferenciais, principalmente para excluir causas agudas de obstrução biliar e síndrome de Budd-Chiari.
Cirrose alcóolica é a doença hepática avançada caracterizada por fibrose extensa, que altera a arquitetura hepática normal. O acúmulo de gordura presente varia. A hepatite alcoólica pode coexistir. A fraca tentativa de regeneração hepática compensatória provoca a formação de nódulos hepáticos relativamente pequenos (cirrose micronodular). Como resultado, o fígado frequentemente encolhe. Com o tempo, mesmo após a abstinência, a fibrose forma bandas largas, separando o tecido hepático em grandes nódulos (cirrose macronodular. Se compensada, pode ser assintomática. O fígado geralmente está pequeno; quando aumentado de tamanho, esteatose hepática ou hepatoma devem ser considerados. Os sintomas variam desde os relacionados com hepatite alcoólica até os da doença hepática terminal, como hipertensão portal (geralmente com varizes esofágicas e sangramento do trato gastrintestinal superior, esplenomegalia, ascite e encefalopatia portossistêmica). A hipertensão portal pode provocar shunting arteriovenoso intrapulmonar com hipoxemia (síndrome hepatopulmonar), que causa cianose e baqueteamento digital. Pode-se desenvolver insuficiência renal aguda secundária à progressiva queda do fluxo sanguíneo renal (síndrome hepatorrenal). Há desenvolvimento de carcinoma hepatocelularem cerca de 10 a 15% dos pacientes com cirrose alcoólica.
ICTERÍCIA FLUTUANTE:
* Icterícia flutuante: ocorre quando o paciente relata que houve períodos de melhora da icterícia com piora posteriormente. Isso é sugestivo de causa neoplásica (em que a necrose tumoral destrói parte do tecido que está obstruindo a via biliar).
Obstrução Biliar Extra-hepática
1.    Causas envolvendo a luz dos ductos
I.     Cálculos biliares: são a causa mais comum de obstrução biliar. O paciente que apresenta coledocolitíase e Icterícia obstrutiva pode ou não ser colecistectomizado. A Icterícia pode ser flutuante e desaparecer completamente após a eliminação do cálculo. Alguns pacientes são assintomáticos e apresentam testes anormais de função hepática. Geralmente, a vesícula biliar não é palpável. Quando a ultrassonografia não revela dilatação de vias biliares, a CPRE ou a CPT confirmam o diagnóstico.
2. Síndrome de Gilbert: A patogênese envolve múltiplos defeitos complexos na captação hepática de bilirrubina. A atividade da glicuronil transferase está baixa, apesar de não estar tão reduzida quanto na síndrome de Crigler-Najjar tipo II. Em muitos pacientes, a destruição de eritrócitos também está discretamente aumentada, mas não justifica a hiperbilirrubinemia. A histologia hepática é normal. A síndrome de Gilbert é muitas vezes diagnosticada em adultos jovens de forma incidental, quando é detectada uma elevação discreta de bilirrubina, geralmente entre 2 e 5 mg/dL (34 e 86 μmol/L) e tende a aumentar com o jejum e outros tipos de estresse.
A síndrome de Gilbert difere das hepatites por apresentar elevação predominante de bilirrubina indireta, outras provas de função hepática normais e ausência de bilirrubina na urina. Ela diferencia-se da hemólise pela ausência de anemia e reticulocitose.
3.    Compressão extrínseca do ducto biliar ou invasão pelo lado externo
I.     Tumores do pâncreas: produzem Icterícia por invasão do ducto biliar comum ao passar pela cabeça da glândula. A Icterícia é progressiva, eventualmente flutuante e associada à perda de peso. Hepatomegalia e vesícula biliar palpável podem estar presentes.
A presença de uma icterícia progressiva sem regressão é típica de carcinoma de cabeça de pâncreas, enquanto manifestações flutuantes e com remissões espontâneas associadas a episódios de sangramento intestinal orientam o diagnóstico para carcinoma de ampola de Vater ((quando necrosa, deixa passar bile, dai a oscilação).
O tumor que atinge a cabeça do pâncreaspossui como sintoma comum a icterícia. Ela é causada pela obstrução biliar, e deixa a pele e os olhos amarelados.
Quando a doença está mais avançada, um sinal comum é a dor, que no início é de pequena intensidade, podendo ficar mais forte, localizada na região das costas
Diagnóstico
O diagnóstico é realizado através do relato dos sintomas e de exames de laboratório, como de sangue, fezes e urina. Outros exames podem ser solicitados, como: tomografia computadorizada do abdome; ultra-sonografia abdominal; ressonância nuclear de vias biliares e da região do pâncreas; e também a biópsia do tecido.
4) Perfil e função hepática
Avaliação da função hepática 
A avaliação da função do fígado é feita através da mensuração de metabolitos hepáticos séricos de forma direta ou indireta, que são normalmente produzidos e ou excretados pelo órgão.
·  Bilirrubinas total e direta – Há dois testes para bilirrubina frequentemente usados em conjunto (especialmente se o indivíduo apresenta icterícia): a bilirrubina total mede toda a bilirrubina no sangue; a bilirrubina direta mede a forma que é conjugada (combinada a outro composto) no fígado
Aumentos com predomínio da bilirrubina conjugada (direta) sugerem lesão hepática ou obstrução biliar. Causas comuns de lesão hepática incluem:
· Hepatites virais
· Consumo excessivo de álcool
· Reação a medicamentos
· Causas comuns de obstrução biliar são:
· Cálculos biliares
· Tumores
· Fibrose de ductos biliares.
· Ácidos biliares: a mensuração sérica dos ácidos biliares é um indicador sensível de colestase, obstrução biliar, ou disfunção hepática, pois o fígado nestes casos não consegue metabolizar e ou secretar seus produtos, causando assim a elevação na corrente sanguínea. Avaliação da variação habitual no jejum e no pós-prandial:
A eficiência do clearance hepático de ácidos biliares no sangue portal, mantém suas
concentrações séricas em níveis baixos em pessoas normais.
Níveis elevados em jejum, devido à redução do clearance hepático, é um indicador sensível
de doença hepática.
Em pessoas sadias, os níveis de ácidos biliares séricos aumentam apenas ligeiramente após
uma refeição.
· Amônia: Para detectar níveis elevados de amônia no sangue, avaliar alterações de consciência em doenças hepáticas graves e alguns distúrbios hereditários do ciclo da ureia; ex.: A encefalopatia hepática é uma manifestação de doenças no fígado, aonde há um excesso de produtos tóxicos provenientes da alimentação e do próprio fígado, que deveria eliminá-las. A encefalopatia surge quando o fígado torna-se incapaz de eliminar ou transformar esses tóxicos pela destruição das suas células e/ou porque o sangue que vem do sistema digestivo é desviado do seu caminho normal e vai direto para a circulação geral (incluindo a do cérebro) sem passar pelo fígado antes.
·  Albumina – Mede a principal proteína sintetizada pelo fígado e revela se ele está ou não sintetizando uma quantidade normal dessa proteína.
O perfil hepático, também conhecido como testes de função hepática, é usado para detectar, avaliar e acompanhar doenças hepáticas ou lesões hepáticas. Geralmente é composto por sete testes realizados ao mesmo tempo com uma amostra de sangue:
·  Alanina aminotransferase (ALT ou TGP) – Enzima encontrada principalmente no fígado. É o melhor teste para detectar hepatite. é encontrada em altas concentrações apenas no citoplasma do fígado, o que torna o seu aumento mais específico de lesão hepática; no entanto, pode estar aumentada em conjunto com a AST em miopatias (doenças musculares) severas
·  Fosfatase alcalina – Enzima relacionada com os ductos biliares. Com frequência, está aumentada quando há obstrução desses ductos. O aumento da fosfatase alcalina hepática é mais evidente na obstrução biliar, aonde o acúmulo de sais biliares a solubilizam e a obstrução promove a sua regurgitação entre as células hepáticas até o sangue.
·  Aspartato aminotransferase (AST ou TGO) – Enzima encontrada no fígado e em alguns locais, particularmente no coração e outros músculos do organismo. é encontrada em altas concentrações no citoplasma e nas mitocôndrias do fígado, músculos esquelético e cardíaco, rins, pâncreas e eritrócitos (glóbulos vermelhos do sangue); quando qualquer um desses tecidos é danificado, a AST é liberada no sangue. Como não há um método laboratorial para saber qual a origem da AST encontrada no sangue, o diagnóstico da causa do seu aumento deve levar em consideração a possibilidade de lesão em qualquer um dos órgãos onde é encontrada.
·  Proteínas totais – Mede, além da albumina, todas as demais proteínas do sangue, incluindo anticorpos produzidos para auxiliar no combate às infecções.
· Desidrogenase lática (DHL): é observado em lesões hepatocelulares de modo geral. Pode ser útil na diferenciação entre hepatite aguda viral e lesão causada por isquemia ou paracetamol; sugere-se que, em elevações de aminotransferases acima de 5 vezes o limite superior, uma relação ALT/DHL maior que 1,5 sugere hepatite viral
· Gama glutamiltransferase (GGT): é uma enzima encontrada em grande quantidade no fígado, rins, pâncreas, intestino e próstata, mas também está presente em vários outros tecidos. Apesar de elevações muito grandes estarem associadas principalmente a câncer primário ou secundário do fígado e a obstrução biliar, alterações menores são poucos específicas de doenças do fígado; por outro lado, é um marcador muito sensível de doença hepática, pois está alterado em 90% dos portadores de doença hepatobiliar.
5) Exames pedidos
O objetivo de solicitar exames laboratoriais é para definir se a hiperbilirrubinemia é de origem pré-hepática, hepática ou pós-hepática.
O aumento da bilirrubina não conjugada e a detecção da diminuição da hemoglobina no hemograma sugere hemólise. O esfregaço periférico pode mostrar esquizócitos o que indica hemólise intravascular.
O aumento da bilirrubina conjugada sugere ou lesão hepatocelular ou lesão colestática. Os testes de funcionalidade do hepatócito incluem AST e ALT. A ALT é mais específica do fígado, enquanto a AST pode ser encontrada no fígado e em outros tecidos como o miocárdio, musculoesquelético, rins e cérebro. O aumento das transaminases indica lesão hepática. Entretanto pode não aumentar na doença hepática crônica. 
Enzimas hepáticas normais sugerem que a icterícia não é devido à lesão hepática e do trato biliar. Na lesão hepatocelular ocorre aumento de 8-10x do valor normal das transaminases. Neste caso devemos solicitar sorologia para hepatites virais, AST/ALT > 2 e história de alcoolismo sugere hepatite alcoólica, pesquisar uso de medicações e outras patologias como Doença de Wilson e Febre Amarela.
Os marcadores de função hepática incluem albumina, proteínas totais e o tempo de protrombina. A diminuição na produção de proteínas, a hipoalbuminemia e o prolongamento do TP sugerem hipofunção hepática. Não são específicas podendo estar alteradas em outras patologias como a Síndrome Nefrótica e a desnutrição. 
A amilase e a lipase séricas são largamente utilizadas como marcadores de inflamação pancreática, contudo a sua elevação nem sempre prediz a presença de doença pancreática. 
Podem estar elevadas em algumas situações que mimetizam a pancreatite aguda, nomeadamente outras doenças intra-abdomiais como doenças do trato biliar, processos de oclusão ou isquemia intestinal, apendicite aguda,entre outros.
Os resultados desses testes normalmente são utilizados para diagnosticar e monitorar doenças específicas, entre elas:
· Pancreatite aguda
· Pancreatite crônica
· Doença celíaca
· Doença de Crohn
· Fibrose cística
· Câncer no pâncreas
A fosfatase alcalina é encontrada tanto nos hepatócitos quanto nos canalículos biliares. Aumenta quando a pressão nos canalículos biliares está aumentada e nas doenças infiltrativas hepáticas. É importante confirmar se a origem do aumento da fosfatase alcalina é hepática, para isso solicitamos ou a gama-glutamil transferase ou a 5´-nucleotidase que são produzidas e liberadas pelas células dos ductos biliares. Na lesão colestática espera-se encontraraumento da fosfatase alcalina e da gama-GT e uma discreta elevação das transaminases de 2-3x o valor normal.
A solicitação de exames de imagem mostra-se importante na suspeita de doenças obstrutivas como na coledocolitíase, neoplasia de cabeça de pâncreas, colangiocarcinoma, neoplasia periampular e neoplasia de vesícula biliar. O exame de escolha inicial é a ultra-sonografia que é útil para identificação da dilatação da via biliar e é mais preciso para o diagnóstico de cálculos biliares e para determinar o local da obstrução (Sensibilidade 51 – 91%). A tomografica computadorizada com contraste intravenoso fornece melhor resolução, permitindo a avaliação da anatomia e visualiza adequadamente o pâncreas, o fígado e a pelve extra-hepática devendo ser realizada em pacientes com baixa probabilidade de obstrução por cálculos. A colangiopancreatografia endoscópica retógrada (CPER) permite a visualização direta da árvore biliar e ductos pancreáticos e é o procedimento de escolha quando suspeitamos de coledocolitíase.
Se os exames de imagem não mostrarem alterações provavelmente tratase de um padrão colestático intra-hepático e devemos excluir hepatite viral (principalmente pelo vírus A no adulto), cirrose biliar primária, gravidez, síndromes paraneoplásicas, leptospirose.
6) Patologias do paciente
SÍNDROME ICTÉRICA
As síndromes ictéricas são caracterizadas por aumento da bilirrubina no organismo devido à diminuição ou interrupção da excreção de bile por obstrução do fluxo através da árvore biliar intra ou extra-hepática ou por alteração funcional do hepatócito. Clinicamente caracteriza-se pela tríade icterícia, colúria e acolia fecal.
· Colúria: ocorre devido a presença de bilirrubina direta na urina. Somente a direta pode causar colúria já que é solúvel e não é ligada à albumina como a bilirrubina indireta.
· Acolia fecal: é causada pela colestase da bile impedindo que a bilirrubina direta chegue até o intestino para ser convertida em estercobilina.
A icterícia é proveniente do acúmulo de bilirrubinas no organismo que se depositam principalmente em escleróticas e embaixo da língua. Para investigação adequada devemos lembrar as etapas da formação da bilirrubina no organismo:
· Captação: a bilirrubina formada a partir da degradação do grupo heme das hemácias é captada pelos hepatócitos. Essa bilirrubina é ligada à albumina para ser transportada pelo sangue, já que é insolúvel, sendo denominada BILIRRUBINA INDIRETA (não conjugada).
· Conjugação: dentro do hepatócito a bilirrubina é convertida em um composto solúvel pela enzima glucoroniltransferase, sendo denominada BILIRRUBINA DIRETA (conjugada).
· Excreção: a bilirrubina é excretada no lúmen intestinal e é metabolizada por bactérias formando o urobilinogênio. Uma parte desse composto é reabsorvida e excretada na urina e o restante é excretado nas fezes dando a coloração característica.
CAUSAS:
3.1 Hiperbilirrubinemia indireta
A bilirrubina indireta pode estar aumentada nas seguintes situações:
· Aumento da produção: hemólise (já que aumenta o substrato para produção de bilirrubina).
· Diminuição da captação: medicamentos, infecções, desnutrição, etc.
· Diminuição da conjugação: síndrome de Gilbert e Crigler-Najar; neonatal (fisiológica).
3.2 Hiperbilirrubinemia direta
A bilirrubina direta já passou pelas fases de captação e conjugação, então nos casos de hiperbilirrubinemia à custas de direta o problema está na excreção que pode ser devido a:
· Lesão dos hepatócitos dificultando a excreção adequada da bile: hepatites virais, alcóol, drogas, Doença de Wilson, febre amarela, etc.
· Obstrução dos canalículos biliares impedindo o fluxo da bile: coledocolitíase, pancreatite crônica, colangiocarcinoma, câncer de cabeça de pâncreas, câncer de vesícula biliar, etc.
INVESTIGAÇÃO:
Coledocolitíase: em geral esses pacientes apresentam dor abdominal de forte intensidade em hipocôndrio direito associado à náuseas e vômitos. Há aumento de bilirrubinas às custas de direta e das enzimas canaliculares (fosfatase alcalina e GGT). Nesses pacientes a USG de abdome pode demonstrar dilatação de vias biliares ou espessamento ao redor da vesícula.
Hepatites virais: trata-se de um quadro agudo associado à fadiga, febre e perda de peso. Em caso de suspeita, as sorologias devem ser solicitadas para investigação: AgHbs, anti-HBc, anti-HCV, anti-HAV. As enzimas hepáticas (AST/ALT) ficam bastante elevadas (> 1.000).
Câncer de cabeça de pâncreas: pacientes idosos, com icterícia flutuante*, perda ponderal importante e/ou história familiar devem ser investigados, já que trata-se de uma causa de icterícia com alta letalidade.
* Icterícia flutuante: ocorre quando o paciente relata que houve períodos de melhora da icterícia com piora posteriormente. Isso é sugestivo de causa neoplásica (em que a necrose tumoral destrói parte do tecido que está obstruindo a via biliar).
Síndrome de Gilbert: distúrbio genético em que há deficiência parcial da glucoroniltransferase gerando uma icterícia leve que é evidenciada durante a adolescência na maioria dos casos.