Tutoria SUS - Interação Vigilância e Gestão em Saúde - SP 3.1

Prévia do material em texto

Lucas Ferraz
Medicina – 2º P
2
SP 3.1
OBJETIVOS:
1. Compreender o papel das vigilâncias em saúde: Sanitária, Epidemiológica e Ambiental.
2. Conceituar e diferenciar surto, epidemia, endemia, pandemia e etc..
3. Conhecer os principais métodos de investigação epidemiológica.
4. Conhecer os principais sistemas de notificação em saúde.
5. Identificar a importância dos indicadores epidemiológicos no estabelecimento de políticas públicas e planejamento das ações em saúde coletiva. 
6. Caracterizar a influência dos fatores sociais e econômicos sobre a morbidade e mortalidade das doenças.
7. Conhecer a história natural da hepatite A e sua importância para o planejamento de ações em saúde. 
8. Discutir a organização da gestão em saúde.
1. Compreender o papel das vigilâncias em saúde: Sanitária, Epidemiológica e Ambiental.
vigilância sanitária
"Entende-se, por vigilância sanitária, um conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo: o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo; e o controle da prestação de serviços que se relacionam direta ou indiretamente com a saúde."
No Brasil, a ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) é responsável por criar normas e regulamentos e dar suporte para todas as atividades da área no País. A ANVISA também é quem executa as atividades de controle sanitário e fiscalização em portos, aeroportos e fronteiras.
A Vigilância Sanitária pode atuar em:
 →Locais de produção, transporte e comercialização de alimentos;
 →Locais de produção, distribuição, comercialização de medicamentos, produtos de interesse para a saúde;
 →Locais de serviços de saúde;
 →Meio ambiente;
 →Ambientes e processos do trabalho/saúde do trabalhador;
 →Pós-comercialização;
 →Projetos de arquitetura;
 →Locais públicos;
Vigilância de Alimentos A vigilância de alimentos desenvolve ações de fiscalização e de educação sanitária. Utiliza-se como ferramentas as Boas Práticas de Fabricação (BPF), a Análise de Perigos e Pontos Críticos de Controle (APPCC), a classificação e o grau do risco e o princípio da precaução.
O uso destas ferramentas determina as ações corretivas com a finalidade de minimizar agravos à saúde. Estas ações envolvem toda a cadeia de produção, desde a origem da matéria-prima, os coadjuvantes de tecnologia, os processos tecnológicos, os aditivos, as embalagens, os equipamentos, os utensílios e também os aspectos nutricionais.
Compete a vigilância de alimentos inspecionar as empresas para autorização de início de funcionamento e a renovação do Alvará Sanitário; acompanhar a implementação das Boas Práticas de Fabricação; investigar os desvios ocorridos na produção; averiguar a veracidade de denúncias; participar de ações integradas com órgãos afins; avaliar os projetos arquitetônicos em conjunto com setor de engenharia; analisar a rotulagem do produto; monitorar a propaganda destes produtos, inclusive nos sítios eletrônicos.
Compete ainda investigar a causa das Doenças Transmitidas por Alimentos (DTAs), detectando o problema e definindo ações para prevenção de novos surtos; atuar em conjunto com a Vigilância Epidemiológica e com a área de Monitoramento da Qualidade dos Alimentos. A primeira, responsável pela busca ativa dos envolvidos no surto; a segunda, responsável pela coleta do alimento objeto da intoxicação. Além das inspeções compete a esta área realizar a capacitação de fiscais municipais e ministrar palestras sobre a legislação sanitária ao setor regulado.
Vigilância de Cosméticos e Saneantes A vigilância de cosméticos e saneantes atua na coordenação e execução, em caráter complementar da fiscalização de estabelecimentos que produzem, distribuem, transportam e comercializam de cosméticos e saneantes, incluindo as atividades para Certificação de Boas Práticas de Fabricação; Participa da elaboração de normas técnicas em conjunto com outras áreas; Acompanha e subsidia a Avaliação de Projetos Arquitetônicos; Autoriza a liberação de Alvará Sanitário; Investiga e encaminhar providências relativas às denúncias na área atuação; Participa dos procedimentos de análise de defesa e emissão de parecer técnico em processo administrativo sanitário.
vigilância epidemiológica
O objetivo principal é fornecer orientação técnica permanente para os profissionais de saúde, que têm a responsabilidade de decidir sobre a execução de ações de controle de doenças e agravos, tornando disponíveis, para esse fim, informações atualizadas sobre a ocorrência dessas doenças e agravos, bem como dos fatores que a condicionam, numa área geográfica ou população definida.
A vigilância epidemiológica tem por finalidade promover a detecção e prevenção de doenças e agravos transmissíveis à saúde e seus fatores de risco, bem como a elaboração de estudos e normas para as ações de vigilância epidemiológica.
AÇÕES:
•	Coordenar a resposta estadual às doenças e agravos transmissíveis de notificação compulsória, além dos riscos existentes ou potenciais, com ênfase no planejamento, monitoramento, avaliação, produção e divulgação de conhecimento/informação para a prevenção e controle das condições de saúde da população, no âmbito da saúde coletiva, baseados nos princípios e diretrizes do sus;
•	Gerir e apoiar a operacionalização do programa de imunizações no estado; contribuindo para o controle, eliminação e/ou erradicação de doenças imunopreveníveis, utilizando estratégias básicas de vacinação de rotina e de campanhas anuais, desenvolvidas de forma hierarquizada e descentralizada;
•	Planejar, acompanhar e normatizar técnicas das ações de imunização no estado
•	Instituir, desenvolver, implementar, capacitar, coordenar e avaliar ações de vigilância epidemiológica e assistenciais, relativas às infecções sexualmente transmissíveis (ist), hiv/aids e hepatites virais no estado;
•	Participar de ações de cooperação técnica intra e interinstitucional para a vigilância, prevenção e controle das doenças e agravos transmissíveis, infecções sexualmente transmissíveis, hiv/aids e hepatites virais e ações de imunização no estado;
•	Elaborar e divulgar informes epidemiológicos e notas técnicas relacionadas às doenças transmissíveis, infecções sexualmente transmissíveis, hiv/aids, hepatites virais e ações de imunização no estado.
vigilância ambiental
A Vigilância Ambiental tem por finalidade promover o conhecimento, a detecção e a prevenção de mudanças nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, competindo-lhe as ações de vigilância, prevenção e controle das zoonoses e doenças transmitidas por vetores, dos acidentes por animais peçonhentos e venenosos, bem como a vigilância das populações humanas expostas aos fatores de risco ambientais não biológicos.
A Zoonoses e Vigilância de Fatores de Risco Biológicos tem como finalidade a vigilância, prevenção e controle de doenças e agravos relacionados a vetores, hospedeiros, reservatórios, portadores, amplificadores ou suspeitos de alguma zoonose de relevância para a saúde pública, quanto à transmissão de agente etiológico para humanos, além dos acidentes por animais peçonhentos e venenosos.
A abordagem da vigilância das zoonoses e dos fatores de risco biológicos tem como objetivo viabilizar ações integradas de vigilância e controle desses fatores permitindo que se tenha uma maior efetividade de ações e maximização dos recursos aplicados.
A Vigilância dos Fatores de Risco Não Biológicos trata de coordenar as atividades de vigilância em saúde ambiental relacionada aos contaminantes ambientais na água, no ar e no solo, de importância e repercussão na saúde pública, bem como dos riscos decorrentes dos desastres naturais, acidentes com produtos perigosos, e outros eventos capazes de causar doenças e agravos à saúde humana.
Planejar e estabelecer(recomendar/adotar) estratégias que promovam a integralidade das ações voltadas para a minimização dos riscos à saúde pública, controle de eventos, doenças e agravos decorrentes dos fatores de riscos ambientais, de modo a otimizar os recursos necessários e potencializar os efeitos na saúde e qualidade de vida das pessoas com foco na eficiência, eficácia e efetividade dos resultados.
A Vigilância dos Fatores de Risco Não Biológicos é responsável pelos seguintes programas:
•	Programa de Vigilância em Saúde da Água para Consumo Humano (VIGIAGUA);
•	Programa de Vigilância em Saúde das Populações Expostas aos Poluentes Atmosféricos (VIGIAR);
•	Programa de Vigilância em Saúde Ambiental Relacionada aos riscos decorrentes dos desastres naturais (VIGIDESASTRES);
•	Programa de Vigilância Ambiental dos Riscos associados aos desastres de origem antropogênica (VIGIAPP);
•	Programa de Vigilância em Saúde Ambiental de populações expostas às áreas contaminadas por contaminantes químicos (VIGISOLO);
•	Integra a Vigilância em Saúde das populações expostas aos agrotóxicos (VSPEA).
2. Conceituar e diferenciar surto, epidemia, endemia, pandemia e etc..
SURTO
Caracterizado pelo rápido alastramento de uma doença contagiosa em região específica, é possível afirmar que o Covid-19 e o Zika Vírus surgiram como surtos, amedrontando principalmente as populações chinesa e africana. Esse tipo de enfermidade apresenta como característica um alto poder de expansão em pouco tempo, mas ainda restrita a uma região. Em caso de novas patologias, como o Covid-19, o seu controle pode ser ainda mais demorado por não existir métodos preestabelecidos para o seu controle.
De acordo com o Ministério da Saúde, a correta descrição do problema, considerando a delimitação da extensão geográfica e o entendimento sobre a população afetada, pode ajudar na conclusão sobre as possíveis fontes ou causas do evento, fornecendo mais subsídios para as tomadas de decisão da área Médica e científica.
EPIDEMIA
A epidemia é caracterizada pela concentração da doença em determinado local com grande número de infecções por um período repentino ou temporário. Um exemplo expressivo dessa classificação é a dengue, que, embora afete diversos locais, costuma ter os focos concentrados e atingir bairros ou cidades em um curto espaço de tempo – nas chamadas sazonalidades.
Esse tipo de evento de saúde pública costuma mobilizar rapidamente ações locais de Prefeituras com a finalidade de evitar o seu rápido alastramento em períodos já mapeados, antecipando-se para que não se torne um surto e atinja outros espaços.
ENDEMIA
Os casos de endemias não são classificados levando em conta o número de ocorrência. A doença é endêmica quando aparece com frequência em um local, não se espalhando por outras comunidades – a chamada endêmica típica. A endemia também é classificada de modo sazonal. A febre amarela, comum na região amazônica, é uma doença endêmica.
PANDEMIA
Uma enfermidade se torna uma pandemia quando atinge níveis mundiais, ou seja, quando determinado agente se dissemina em diversos países ou continentes, usualmente afetando um grande número de pessoas. Quem define quando uma doença se torna esse tipo de ameaça global é a Organização Mundial da Saúde (OMS). Uma pandemia pode começar como um surto ou epidemia; ou seja, surtos, pandemias e epidemias têm a mesma origem - o que muda é a escala da disseminação da doença.
3. Conhecer os principais métodos de investigação epidemiológica.
Estudos de Prevalência
Os estudos de prevalência são os estudos descritivos populacionais mais amplamente difundidos e publicados em epidemiologia. Neste tipo de delineamento, também conhecido como estudo transversal ou de corte-transversal, se obtém a freqüência de ocorrência dos eventos de saúde numa população em um ponto no tempo ou em curto espaço de tempo. Os estudos transversais permitem, também, investigar associações entre fatores de risco e doença, embora não seja o delineamento mais eficiente para se estudar causalidade, e portanto, podem ser classificados como analíticos. 
A taxa de prevalência (P) é estimada pela fórmula:
Habitualmente, a população sob risco corresponde à população da área de estudo; ou é definida geograficamente, ou pelas características ocupacionais ou pelo uso dos serviços de saúde, entre outros. A taxa de prevalência frequentemente é expressa multiplicada por um fator. Por exemplo, a taxa de prevalência de hanseníase no Brasil, em 1995, foi de 4,8 por 100 000 habitantes. 
A prevalência é uma medida de morbidade composta da incidência (I), correspondendo aos casos novos, e da duração média (D) da doença ou evento. É uma proporção, cujo numerador está incluído no denominador e portanto, não tem unidade de medida, podendo variar de 0 a 1,0. Quando a incidência e a dinâmica populacional são constantes, a prevalência (P) pode ser estimada pela fórmula:
A duração da doença pode ser obtida quando a incidência e prevalência são conhecidas. Por exemplo, em 1995, foram notificados, em média, 33 casos novos mensais de Tuberculose no município de Goiânia, com taxa de incidência de 3,3 por 100 000 habitantes e, no mesmo período, a taxa média mensal de prevalência foi de 19,8 por 100 000 habitantes. Assim, a duração média do tratamento de Tuberculose foi de 6 meses, de acordo com a fórmula:
A prevalência é considerada uma medida de morbidade conceitualmente simples. No entanto, em doenças transmissíveis a sua interpretação requer o conhecimento dos mecanismos pelos quais a infecção é transmitida, da fase pré-clínica e dos diferentes graus de gravidade da doença, além do tempo de duração da infecção/doença e do percentual de casos letais. Os critérios de definição de infecção e doença e a duração provável do evento até a recuperação ou óbito devem ser especificados na etapa de delineamento dos estudos de prevalência. 
Os tipos de coeficientes de prevalência mais comumente utilizados são: Prevalência no ponto e Prevalência no período.
→Prevalência no ponto - é o número total de indivíduos na população com a doença ou atributo em um momento de tempo dividido pela população sob risco de ter o atributo ou doença no mesmo momento de tempo. O coeficiente de prevalência tem sido usado como sinônimo de coeficiente de prevalência pontual. 
→Prevalência no período - refere-se ao número total de indivíduos com a doença ou atributo durante um determinado período de tempo dividido pela população sob risco de ter o atributo ou doença durante o mesmo período de tempo. Consiste na prevalência do ponto no início do período especificado, mais todos os casos novos que ocorreram durante o período. 
Prevalência durante a vida ("lifetime" prevalence) refere-se ao número total de indivíduos que tiveram a doença ou atributo pelo menos durante parte da vida para doenças sem cura; e a Prevalência de episódios diz respeito a eventos repetidos. Quando a prevalência é obtida através dos sistemas de vigilância é, por vezes, denominada de Prevalência de registro.
Avaliação de Testes Diagnósticos
A avaliação da qualidade de testes diagnósticos é um tema de interesse da investigação clínica e epidemiológica. Em pesquisa epidemiológica, "testes diagnósticos" são entendidos não apenas como exames laboratoriais, mas, também, referem-se a procedimentos diversos como interrogatório clínico, exame físico e métodos propedêuticos diversos. O desempenho de um teste diagnóstico depende da ausência de desvios da verdade (ausência de viés) e da precisão (o mesmo teste aplicado ao mesmo paciente ou amostra deve produzir os mesmos resultados): respectivamente da validade e da reprodutibilidade do "teste". Neste módulo são discutidos dois conceitos básicos da qualidade de um teste diagnóstico: reprodutibilidade e validade e os aspectos relativos ao delineamento e análise destes estudos. 
•	Reprodutibilidade ou repetibilidade é a consistência de resultados quando o exame se repete. Por exemplo, dois radiologistas que lêem de forma independente as mesmas radiografias e chegam ao mesmo diagnóstico alcançam o nível máximode reprodutibilidade. Mas, os dois especialistas podem estar igualmente corretos ou igualmente errados em seus diagnósticos.
•	Validade ou acurácia refere-se ao grau em que o teste ou uma estimativa baseada em um teste é capaz de determinar o verdadeiro valor do que está sendo medido. A validade informa se os resultados representam a "verdade" ou o quanto se afastam dela. Por exemplo, o ECG é um teste de maior validade, comparado à auscultação cardíaca feita com o estetoscópio, no intuito de detectar alterações cardiovasculares típicas da doença de Chagas. Um teste “dip-stick” para detecção de antígeno utilizado para diagnóstico de malária por P. falciparum pode ter 100% de acurácia quando for capaz de produzir resultados positivos para todas as amostras de pacientes infectados e produzir resultados negativos para os indivíduos negativos.
Relação entre precisão e acurácia. A Figura abaixo mostra a relação entre o valor verdadeiro de uma medida quantitativa e o valor obtido pelo estudo em termos de baixa e alta validade e reprodutibilidade. Com baixa reprodutibilidade e estando a média dos valores obtidos pelo estudo próxima do verdadeiro valor, o teste poderá ter validade, mas, mesmo assim, terá pouca utilidade. Por outro lado, uma alta repetibilidade da medida (resultados idênticos ou próximos quando o teste diagnóstico é repetido) não assegura validade pois os valores obtidos podem estar distantes do valor verdadeiro, ou seja, podem estar errados. Como esse aspecto é fundamental para separar corretamente doentes de sadios, a validade e a reprodutibilidade têm de ser adequadamente mensuradas, no sentido de avaliar a qualidade de um exame diagnóstico e, conseqüentemente, a informação por ele produzida. É importante aferir ambos os parâmetros, tanto com referência a novos testes introduzidos no mercado, como testes já em uso mas, aplicados em outros contextos.
estudos caso-controle
É uma pesquisa, de modelo retrospectivo, na qual os participantes são selecionados entre indivíduos que já têm a doença (casos) e entre indivíduos que não a têm (controles); em cada um desses dois grupos, verifica-se o número de indivíduos expostos, a algum fator de risco. 0 objetivo é verificar a possível existência de associação causal entre a exposição aos fatores de risco e a doença em estudo. Se o fator está associado à doença, a proporção do fator entre os casos será maior que a mesma proporção entre os controles. Este tipo de estudo tem grande aplicação para as situações em que a doença é relativamente pouco frequente e o tempo decorrido entre a exposição ao risco e a evidenciação do seu efeito, é longo. Os estudos caso-controle têm limitada implicação ética uma vez que não existe intervenção nem observação prospectiva de exposições de risco. Os estudos tipo caso-controle, inicialmente propostos para o estudo de doenças crônico-degenerativas, principalmente câncer, também têm aplicação no estudo de doenças infecciosas.
Seleção de casos - O local de obtenção de casos e controles depende das características da doença em estudo. Casos podem ser identificados em hospitais, clínicas especializadas ou serviços de saúde (ex.: casos de hanseníase e de tuberculose). É possível fazer busca populacional de casos, mediante inquérito baseado em marcadores, como níveis de anticorpos. 
Seleção de controles - A busca de controles deve seguir, como orientação geral, o princípio "se o controle presente fosse um caso, ele seria encontrado onde os casos estão sendo encontrados". Controles podem ser recrutados nos hospitais onde os casos foram obtidos, na vizinhança dos casos, nas mesmas escolas, entre amigos e colegas de trabalho dos casos, na população em geral sob esquema de amostra probabilística. Em qualquer situação haverá vantagens e desvantagens, sempre com possibilidade de resultados viesados. Controles obtidos por sugestão dos próprios casos podem ser muito semelhantes nos seus comportamentos e costumes, e, se o fator de risco estudado está relacionado a hábitos que podem ser comuns entre amigos, não será detectado. 0 custo e dificuldade operacional de obtenção de controles populacionais tornam esta abordagem pouco prática. No contexto das doenças infecciosas formas sub-clínicas e clínicas da doença podem ser detectadas. A estratégia a ser adotada para seleção do grupo controle depende do objetivo do estudo. Por exemplo, se o objetivo do estudo é determinar fatores de risco prognósticos para o desenvolvimento de cardiopatia chagásica, indivíduos soropositivos e com alterações ECG compatíveis com doença de Chagas serão selecionados como casos e dois tipos de controles, poderiam ser selecionados: a) indivíduos soronegativos e b) indivíduos soropositivos, ambos sem alterações ECG. Se indivíduos soronegativos são os controles (a), o estudo determinaria riscos de desenvolvimento de doença de Chagas enquanto para o segundo tipo de controles o estudo estaria avaliando fatores associados à evolução da infecção para doença.
0 resultado amostral de um estudo caso-controle pode ser expresso em uma tabela 2x2:
Onde: 
a + c = número de casos 
a = número de casos com o fator de risco presente 
c = número de casos com o fator de risco ausente 
b + d = número de controles 
b = número de controles com o fator de risco presente 
d = número de controles com o fator de risco ausente 
a + b = número total de indivíduos que estiveram expostos ao fator de risco 
c + d = número que não esteve exposto ao fator de risco 
T = total do conjunto das amostras de casos e controles
Odds é uma medida de probabilidade, definido como o quociente de duas probabilidades, complementares entre si. Na tabela, o odds de presença de exposição ao fator, entre os casos, é a/c; o odds de presença de exposição ao fator, entre os controles, é b/d. 0 quociente entre estes dois odds é o odds ratio (OR): (a/c) / (b/d) = (a.d) / (b.c); o odds ratio, sob a forma desta última expressão, é também denominado “razão dos produtos cruzados". Em português, odds ratio pode ser traduzido, literalmente, como "razão do quociente de probabilidades".
A associação entre o fator de risco e a doença pode ser especificada como positiva ou negativa, situação que leva a um teste estatístico monocaudal; não sendo especificada, tem-se um teste bicaudal. 
OR=1 indica que probabilidade de doença nos expostos ao fator de risco e nos não expostos são equivalentes. OR>1 indica que a exposição ao fator em estudo é de risco, podendo implicar em relação causa efeito. A decisão estatística é baseada na estatística χ 2 (qui quadrado), com um grau de liberdade. Se o nível de significância for α = 5% e o teste for bicaudal, χ 2 é comparado com 3,84; se maior indica uma associação estatisticamente significante. 
Como exemplo, em um surto epidêmico de diarreia em participantes de uma oficina de trabalho na Fundação Nacional de Saúde, um estudo de caso-controle foi conduzido para investigar o risco de intoxicação alimentar associado com ingestão de maionese. Casos e controles foram identificados através de entrevistas com indivíduos que comeram no buffet servido durante os dias da oficina. Os dados estão dispostos na tabela abaixo com os resultados do odds ratio e o intervalo da estimativa do odds ratio, com 95% de confiança.
estudos de coorte
Estudo de coorte é um tipo de estudo em que o investigador limita-se a observar e analisar a relação existente entre a presença de fatores de riscos ou características e o desenvolvimento de enfermidades, em grupos da população. Este delineamento é também conhecido como prospectivo, longitudinal, de incidência, ou de seguimento. Entretanto, o termo coorte é o mais utilizado. É um estudo longitudinal, onde os participantes são observados por um período de tempo pré-estabelecido, cuja duração é dependente da enfermidade de interesse, para que sejam verificadas mudanças na frequência da ocorrência da enfermidade associadas à presença do fator de risco. Sendo a unidade de observação o indivíduo, o acompanhamento permitem detectar as mudanças que ocorreram em todos os participantesdo estudo.
O termo coorte vem do latim "cohors", que identificava um décimo das legiões de soldados romanos que marchavam juntos nas campanhas bélicas do Império. Em epidemiologia, coorte identifica um grupo de pessoas com uma experiência em comum.
TIPOS DE ESTUDO DE COORTE: os estudos de coorte podem ser conduzidos de dois modos distintos: 
(1)	estudos concorrentes ou de coorte prospectiva
(2)	estudos não-concorrentes ou de coorte histórica, retrospectiva 
Nos estudos concorrentes, indivíduos com e sem exposição ao fator de risco sendo investigado são selecionados no início do estudo e acompanhados por um período especificado de tempo. Nos estudos não-concorrentes, o investigador volta ao passado, onde seleciona os grupos de comparação (com base na exposição ao fator de risco) e “segue” ou “acompanha” estes grupos, através do tempo, geralmente até o presente, por uma variedade de métodos.
Nos estudos concorrentes ou de coorte prospectiva, o epidemiologista identifica e seleciona os grupos expostos e não expostos no momento do início da investigação e os acompanha por um determinado período de tempo.
Nos estudos não-concorrentes ou de coorte retrospectiva, a identificação dos grupos expostos e não expostos é feita em algum momento do passado e estes grupos são então “seguidos” ou “acompanhados”, usualmente até o passado recente ou presente (ou ocasionalmente até o futuro), com objetivo de se identificar as experiências de morbidade ou mortalidade que tenham ocorrido nos participantes destes grupos. É uma investigação que se inicia no passado, no momento em que a exposição ocorreu, mas conserva o princípio básico dos estudos de coorte: exposição em direção ao evento.
VANTAGENS:
1.	Os estudos de coorte permitem o cálculo do risco de desenvolver (ou falecer) uma determinada enfermidade em indivíduos expostos a um fator de risco específico em relação aqueles não expostos à este mesmo fator de risco. 
2.	O estabelecimento de critérios e procedimentos para condução do estudo antes que este se inicie, faz com que os dados sobre a exposição e a doença possam ser de excelente qualidade; os dados são coletados durante a realização do estudo. Decresce, portanto, a possibilidade de introdução de vícios ao se obter informações. 
3.	Relações entre o fator de risco de interesse e outras enfermidades podem ser investigadas; todo espectro de morbidade (gravidade) e/ou mortalidade pode ser estudado. Durante o planejamento é importante definir quais serão os eventos a serem avaliados durante o acompanhamento e o evento final do estudo. Ao contrário, nos estudos de caso-controle, uma única doença é selecionada. 
4.	Dependendo da característica e da enfermidade sendo investigadas, informações sobre aqueles participantes nos quais houve mudança de exposição ao fator de risco podem ser obtidas. 
5.	Não apresentam problemas éticos quanto à decisão em expor os participantes a fatores de risco ou tratamento como ocorre nos estudos experimentais 
6.	A seleção dos controles ao contrário dos estudos de caso-controle é relativamente simples
LIMITAÇÕES:
1.	Além do alto custo, são mais difíceis de serem conduzidos, principalmente em estudos de longa duração. Mudanças administrativas e dificuldades de financiamento podem comprometer a realização do estudo. 
2.	Como requerem exames periódicos de toda a amostra, o fato de participar em um estudo pode influenciar o comportamento do exposto ou do não exposto em relação ao fator de risco de interesse e, conseqüentemente, ao desenvolvimento da enfermidade estudada.
3.	São ineficientes para doenças raras, pois necessitam de grandes amostras para que Riscos Relativos significantes possam ser calculados. 
4.	As perdas durante o seguimento podem ser grandes, principalmente em estudo de longa duração. 
5.	Ausência de informações sobre exposição e sobre morbidade para a realização de estudos de coorte histórica. 
6.	Mudanças na categoria de exposição podem levar a erros de classificação. 
7.	Um problema comum aos estudos de observação é o de separar os efeitos da exposição principal daqueles produzidos pelos demais fatores ou variáveis extrínsecas. As variáveis extrínsecas ou de confusão podem mascarar uma possível associação entre o fator de exposição e enfermidade, super ou sub estimando os resultados.
ensaio clínico
Os ensaios clínicos são indicados para avaliar a segurança e eficácia de: (i) um novo produto; (ii) uma nova formulação de um mesmo produto ou associação de produtos já em uso e (iii) uma nova indicação clínica de um produto já aprovado. Os ensaios podem avaliar o efeito terapêutico (drogas) ou profilático (vacinas). 
Toda substância para uso médico deve ter uma indicação específica, em função de seu efeito biológico desejado para o qual se elabora um ensaio clínico. O desenho do protocolo e documentação clínica dos estudos devem seguir as recomendações dos órgãos normativos e de vigilância de medicamentos do país, para que os resultados possam ser considerados válidos para aprovação do produto. Um novo produto só é levado à experimentação em seres humanos depois de conhecido seus aspectos químicos, farmacológicos, mecanismos de ação e toxicidade em provas pré-clínicas, in vitro ou em modelos experimentais quando disponíveis. 
Como modelo de desenho epidemiológico os ensaios clínicos são sempre de natureza prospectiva. A figura abaixo mostra o fluxograma básico de um estudo de intervenção. O investigador define segundo os critérios de interesse dois ou mais grupos de comparação e administra uma intervençãoteste e uma intervenção de comparação. O seguimento é realizado baseado em parâmetros clínicos e laboratoriais previamente definidos. Os grupos de comparação devem ser similares em todos os aspectos, com exceção do tipo de intervenção recebida - as características biológicas e clínicas dos indivíduos selecionados e alocados a cada grupo, assim como as observações clínicas de seguimento, devem ser independentes dos produtos administrados.
O objetivo do ensaio clínico deve ser claramente determinado a priori, especificando o produto, dose, forma de administração, tipo de paciente a que se destina, efeito esperado, parâmetros a serem medidos (toxicidade, alteração de provas bioquímicas, resposta imunológica, efeito terapêutico ou preventivo). O delineamento da investigação, o cálculo do tamanho da amostra, procedimentos de monitoramento dos participantes e a interpretação dos resultados finais do estudo dependem de uma definição precisa do objetivo do estudo. Em alguns casos é possível definir um objetivo principal (baseado em um efeito principal a ser avaliado) e objetivos secundários (baseado em um efeito secundário a ser estudado).
Os ensaios clínicos são classificados em quatro fases I-IV segundo seu nível de complexidade, estágio de desenvolvimento do produto a ser testado e objetivo da avaliação.
Fase I Constitui a primeira etapa de avaliação de um produto químico/biológico em seres humanos. Os ensaios de Fase I são geralmente precedidos de provas em modelos experimentais em animais para avaliar toxicidade e eficácia. Quando estes não são disponíveis ou os resultados não podem ser extrapolados para seres humanos é necessário iniciar experimentação clínica sem conhecimento da eficácia dos produtos. O objetivo principal nesta fase é avaliar toxicidade e farmacocinética do produto.
Fase II São ensaios clínicos pilotos limitados à um pequeno número de participantes ou pacientes com o objetivo de demonstrar atividade terapêutica (droga) ou atividade imunogênica (vacina). Os ensaios de Fase II requerem um grupo de comparação. Avalia-se também a toxicidade do produto nos indivíduos (ou pacientes) para os quais o produto está sendo desenvolvido. Nesta fase se realizam os estudos de dose-resposta com o propósito de encontrar a dose e esquema ótimo de administração do produto.
Fase III Ensaios de Fase III são considerados críticos para o registro e aprovação de um produto farmacêutico. Envolvem um grande número de participantes, eventualmente em estudos multicêntricos, quando seinclui vários grupos de pacientes tratados em serviços distintos - sempre utilizando o mesmo protocolo de investigação. O objetivo principal é demonstrar eficácia e inocuidade a curto e longo prazo.
Fase IV Esta Fase refere-se a ensaios clínicos realizados após aprovação, registro e comercialização do produto farmacêutico. Estes estudos se destinam principalmente a avaliar a ocorrência de efeitos adversos raros ou desconhecidos. Em intervenções em saúde pública, como no caso de vacinas, os estudos de Fase IV permitem: (i) avaliar estratégias operacionais alternativas para administrar a intervenção; (ii) conhecer a duração do efeito (imunidade); (iii) avaliar o efeito da intervenção em situações epidemiológicas distintas; e (iv) avaliar o impacto epidemiológico da intervenção na transmissão da doença. Após o produto estar disponível no mercado, os ensaios clínicos delineados com o objetivo de explorar uma nova indicação, novas combinações de drogas ou vias alternativas de administração devem ser considerados como um ensaio de um produto farmacêutico novo.
DELINEAMENTO DO ENSAIO CLÍNICO Os ensaios clínicos em geral, e especialmente aqueles para avaliação de eficácia, devem ser delineados como estudos de intervenção comparativa incluindo pelo menos dois grupos de estudo - Grupo de Intervenção e Grupo Controle.
4. Conhecer os principais sistemas de notificação em saúde.
Um sistema de informação (SI) precisa de três matérias-primas: dado, informação e conhecimento. O dado é o elemento mais simples desse processo; a informação é composta de dados com significados para quem os vê; o conjunto de nosso aprendizado segundo algumas convenções, nossas experiências acumuladas e a percepção cognitiva irão transformar em conhecimento uma dada realidade.
Os Sistemas de Informação da Saúde (SIS) são compostos por uma estrutura capaz de garantir a obtenção e a transformação de dados em informação, em que há profissionais envolvidos em processos de seleção, coleta, classificação, armazenamento, análise, divulgação e recuperação de dados. Para profissionais da saúde, o envolvimento na construção de instrumentos de coletas, treinamentos para captação correta dos dados e o processamento da informação são importantes, uma vez que possibilitam maior domínio dessa área do conhecimento.
Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM)
O Sistema de Informação Sobre Mortalidade - SIM, desenvolvido pelo Ministério da Saúde, em 1975, é produto da unificação de mais de quarenta modelos de instrumentos utilizados, ao longo dos anos, para coletar dados sobre mortalidade no país. Possui variáveis que permitem, a partir da causa mortis atestada pelo médico, construir indicadores e processar análises epidemiológicas que contribuam para a eficiência da gestão em saúde.
O SIM foi informatizado em 1979. Doze anos depois, com a implantação do SUS e sob a premissa da descentralização, a coleta de dados foi repassada à atribuição dos estados e municípios, através das suas respectivas Secretarias de Saúde. Com a finalidade de reunir dados quantitativos e qualitativos sobre óbitos ocorridos no Brasil, o SIM é considerado uma importante ferramenta de gestão na área da saúde que subsidia a tomada de decisão em diversas áreas da vigilância e assistência à saúde. No nível federal, sua gestão é de responsabilidade da Secretaria de Vigilância à Saúde.
A importância dos dados do SIM para a gestão em Saúde
O SIM funciona como fonte de dados e de informações que subsidiam a tomada de decisão em diversas áreas da assistência à saúde. Isoladamente ou associado a outras fontes, como o Sistema de Informação Hospitalar, possui um bom grau de confiabilidade e permite a formulação de indicadores sobre mortalidade geral e específica usados, inclusive, pelo IDB (Indicadores e Dados Básicos de Saúde) definidos pela Rede Interagencial para a informação em Saúde (RIPSA).
Além desses exemplos, o SIM permite a formulação de indicadores de mortalidade por causas específicas de interesse à análise e avaliação dos sistemas locais, microrregionais, estaduais e nacional de saúde, possibilitando a comparação do perfil epidemiológico do Brasil com o de outros países, a partir de informações sobre mortalidade. O SIM vem sendo também muito utilizado como instrumento de pesquisa. O Ministério da Saúde coloca à disposição da comunidade dados conclusivos sobre os óbitos registrados desde 1979.
Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC)
O Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) foi implantado oficialmente a partir de 1990, com o objetivo de coletar dados sobre os nascimentos ocorridos em todo o território nacional e fornecer informações sobre natalidade para todos os níveis do Sistema de Saúde.
O Sinasc dispõe de um ambiente de compartilhamento de informações on-line com diversas utilidades e aplicações. Abaixo, algumas delas:
→Declaração de nascido vivo informatizada;
→Geração de arquivos de dados em várias extensões para análises em outros aplicativos;
→Retroalimentação das informações ocorridas em municípios diferentes da residência do indivíduo;
→Controle de distribuição das declarações de nascido vivo (Municipal, Regional, Estadual e Federal);
→Transmissão de dados automatizada utilizando a ferramenta Sisnet gerando a tramitação dos dados de forma ágil e segura entre os níveis municipal > estadual > federal;
Sistema de Informações Hospitalares (sih)
A finalidade é a de transcrever todos os atendimentos que provenientes de internações hospitalares que foram FINANCIADAS PELO SUS, e após o processamento, gerarem relatórios para os gestores que lhes possibilitem fazer os pagamentos dos estabelecimentos de saúde. Além disso, o nível Federal recebe mensalmente uma base de dados de todas as internações autorizadas (aprovadas ou não para pagamento) para que possam ser repassados às Secretarias de Saúde os valores de Produção de Média e Alta complexidade além dos valores de CNRAC, FAEC e de Hospitais Universitários – em suas variadas formas de contrato de gestão.
O Sistema de Informações Hospitalares (SIH) possibilita:
· Armazenar os dados das internações hospitalares;
· Apresentar e processar mensalmente as AIH dos estabelecimentos de saúde públicos, conveniados e contratados;
· Disponibilizar aos gestores relatórios com informações para pagamento da produção aos prestadores;
· Acompanhar o desempenho dos hospitais quanto às metas firmadas nos contratos entre gestor e hospitais;
· Garantir ferramenta de auxílio para as ações de controle, avaliação e auditoria locais;
· Calcular o valor global a ser pago aos prestadores e o acompanhamento dos tetos financeiros estabelecidos na programação;
· Conhecer, gestores, prestadores e profissionais envolvidos na prestação de assistência hospitalar todas as regras contidas no sistema;
· Ao gestor, interferir oportunamente no processamento da produção mensal da produção hospitalar
O Sistema de Informações Hospitalares SIH auxilia também:
· O conhecimento ou na construção do perfil de morbidade e mortalidade hospitalar;
· O direcionamento adequado das ações de prevenção e promoção da saúde para uma população definida;
· A avaliação da qualidade da atenção à saúde ofertada a uma população;
Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB)
O SISAB é uma estratégia do Departamento de Saúde da Família do Ministério da Saúde e tem como objetivo ampliar a gestão da informação, a automação dos processos, a melhoria das condições de infraestrutura e a melhoria dos processos de trabalho (SISTEMA DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE PARA A ATENÇÃO BÁSICA, 2020). Para a coleta das informações (dados), existem os sistemas e-SUS AB, que são compostos por dois sistemas de software que fornecem os instrumentos necessários para a coleta dos dados que serão inseridos no SISAB. Esses softwares são o CDS (Coleta de Dados Simplificado), o PEC (Prontuário Eletrônico do Cidadão) e o appAD (aplicativo para dispositivos móveis, atualmente disponível para Atenção Domiciliar). 
Os sistemas do e-SUS AB foram desenvolvidos para atender aos processosde trabalho da Atenção Básica para a gestão do cuidado em saúde, podendo ser utilizados por profissionais da Atenção Básica, pelas equipes dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF, recentemente extinto), pelo Consultório na Rua (CnR) e pela Atenção à Saúde Prisional e da Atenção Domiciliar (AD), além dos profissionais que realizam ações em programas, como o Saúde na Escola (PSE) e o Academia da Saúde. 
O SISAB, portanto, é um importante sistema capaz de obter informações sobre a situação sanitária e de saúde de determinada população ou município, a partir de dados de saúde disponibilizados, bem como de relatórios de indicadores de saúde (mortalidade, morbidade, nutrição, serviços de saúde etc.) visualizados por estado, município, região e equipes de saúde.
5. Identificar a importância dos indicadores epidemiológicos no estabelecimento de políticas públicas e planejamento das ações em saúde coletiva.
Indicadores epidemiológicos são importantes para representar os efeitos das ações de saneamento - ou da sua insuficiência - na saúde humana e constituem, portanto, ferramentas fundamentais para a vigilância ambiental em saúde e para orientar programas e planos de alocação de recursos em saneamento ambiental no país.
A epidemiologia pode contribuir na etapa de identificação dos problemas socialmente relevantes através do estudo da distribuição dos problemas de saúde e de seus determinantes nos diversos grupos sociais, fornecendo informações técnicas para embasar as decisões políticas, tanto no âmbito dos movimentos sociais quanto no âmbito governamental, somando-se a outros tipos de informação a serem consideradas no processo de tomada de decisão.
Na etapa de formulação das políticas, os conhecimentos epidemiológicos sobre os mecanismos de produção dos problemas de saúde e sobre a eficácia ou eficiência dos instrumentos de intervenção, novamente podem se somar a conhecimentos oriundos de outras ciências do campo da saúde coletiva e de outros campos do conhecimento para auxiliar os formuladores na compreensão da complexidade do problema e de seu contexto, definição de objetivos e metas, e seleção das intervenções.
Na etapa de implementação, a epidemiologia pode contribuir no acompanhamento através de tecnologias como a vigilância epidemiológica e o monitoramento.
Finalmente, no processo de avaliação os conhecimentos epidemiológicos podem ser úteis principalmente na análise dos impactos previstos e alcançados. Evidentemente, para que ocorra o impacto e a modificação do perfil epidemiológico é obrigatório que ocorram eventos decorrentes da política implementada. No entanto, há uma série de fatores que podem ser modificados por processos independentes da implementação da política e que também modifiquem o perfil epidemiológico, tornando particularmente difícil a análise de desempenho. 
Tendo em vista essas dificuldades, a avaliação das políticas públicas em saúde pode assumir três modalidades distintas: avaliação de adequação, na qual se procura demonstrar o alcance de certas metas e objetivos, supondo-se a atuação efetiva da política avaliada; avaliação de plausibilidade, na qual o foco é posto na demonstração de que os objetivos alcançados o foram pela existência do programa ou política avaliada; e, finalmente. a avaliação de probabilidade na qual se busca estimar a probabilidade estatística de que o programa ou política realmente tenha efeito.
Alguns exemplos do papel da epidemiologia em políticas públicas de promoção da saúde
Um dos principais consumos de risco para a saúde humana na atualidade é o consumo de álcool. O exemplo que passaremos a analisar refere-se a políticas voltadas para o controle dessas duas exposições, nas quais a contribuição da epidemiologia teve destaque.
Álcool Motivado pelo número elevado de acidentes fatais envolvendo motoristas de empresas de transporte, o Congresso americano aprovou em 1991 uma lei estabelecendo a obrigatoriedade da testagem alcoólica em empregados de transportadoras. O programa incluía a testagem pré admissional, testagens aleatórias a partir da admissão, testagem em situações de suspeição de consumo de álcool e testagem pós-acidentes. Os motoristas que em qualquer dessas testagens apresentassem níveis alcoólicos acima de 0,04 g/dl eram imediatamente suspensos. Obviamente, a lei gerou muita controvérsia, com forte oposição por parte dos sindicatos e dos empresários, e reclamações quanto à falta de evidências sobre aos benefícios para a segurança no tráfego.
A análise de tendência dos acidentes fatais segundo motoristas de transportes particulares ou comerciais e o nível de alcoolemia mostrou que, entre 1982 e 2006 (período anterior e posterior à aprovação da lei), houve redução de 80% no número de motoristas de empresas de transportes alcoolizados e envolvidos em acidentes fatais contra 41% de redução para os demais motoristas. A análise epidemiológica mostrou que cerca de 23% da redução nos acidentes fatais em geral e 48% da redução nos acidentes de motoristas comerciais poderiam ser atribuídos à política de testagem obrigatória.
Tabaco Diferentes estratégias têm sido utilizadas para reduzir o consumo de tabaco, diminuindo o número de pessoas que iniciam o hábito, restringindo o consumo dos fumantes e incentivando fumantes a deixarem o hábito. Entre elas destacam-se iniciativas para estabelecer áreas livres de tabaco em ambientes de trabalho e espaços públicos, campanhas educativas na mídia, aumento do preço unitário, restrição à propaganda, advertências nas embalagens, entre outras.
6. Caracterizar a influência dos fatores sociais e econômicos sobre a morbidade e mortalidade das doenças.
Por um longo tempo as doenças infecciosas e parasitárias (DIPs) prevaleceram nas populações, embora, nos últimos anos, tenha havido um decréscimo de mortes decorrentes de DIPs. Entretanto, devido ao Brasil ser um país heterogêneo, de grande extensão territorial e, ainda, apresentar características socioeconômicas, demográficas e culturais distintas, as DIPs ainda fazem parte do cotidiano das famílias brasileiras, sendo um dos grandes problemas de saúde pública. As DIPs causam um impacto social ao país, uma vez que estão diretamente associadas ao índice de pobreza, às condições de falta de infraestrutura urbana, habitação, alimentação e higiene precárias. Além disso, a degradação do meio ambiente pelo homem, principalmente nas áreas mais pobres, onde a urbanização vem ocorrendo de maneira muito rápida e, pode-se dizer, na maioria das vezes de forma não planejada, não controlada e, principalmente subfinanciada, fez com que fosse excedida a capacidade financeira e administrativa das cidades em prover infraestrutura e serviços essenciais como água, saneamento, coleta e destinação adequada de lixo, serviços de saúde, além de empregos e moradia, e em assegurar segurança e controle do meio ambiente, o que tem refletido na qualidade de vida da população. 
Além disso, o desmatamento e a ocupação de regiões ribeirinhas expandiram as áreas de transmissão de doenças tais como a febre amarela; doenças controladas como a dengue ressurgiram em proporções epidêmicas; doenças restritas à zona rural, tais como a leishmaniose e a hanseníase, propagaram-se para a zona urbana e, doenças como a tuberculose, mostraram quadro de persistência na população ao longo dos anos. Índices demonstram que os países que alcançaram o desenvolvimento industrial e melhoraram as condições de vida da população, mostraram alterações no padrão epidemiológico e, consequentemente, redução das DIPs.
Estudiosos relatam que para um país reduzir o índice de doenças, inicialmente faz-se necessária a redução da mortalidade geral, de modo a aumentar a expectativa de vida da população. Redução do analfabetismo e da mortalidade infantil também são importantes, uma vez que as questões socioeconômicas da população são fatores relevantes que influenciam os índices de risco para aquisição de doenças. Melhorias sanitárias e ambientais, implantação de novas tecnologias, ampliação do acesso aos serviços de saúde e medidas decontrole de doenças, incluindo-se as vacinas e antibióticos, também contribuíram para a modificação do padrão de ocorrência das DIPs, embora as mesmas tenham prevalecido principalmente na população menos privilegiada.
Na literatura são encontrados alguns trabalhos avaliando as DIPs e fatores de risco que ao avaliarem o foco de tais doenças nos hospitais do Distrito Federal, relataram que quase metade das internações que ocorreram por condições sensíveis à atenção primária foram por DIPs (45,14%), realçando a influência deste grupo de doenças no perfil da morbimortalidade da população brasileira.
7. Conhecer a história natural da hepatite A e sua importância para o planejamento de ações em saúde. 
O vírus A da hepatite (VHA) é um Picornaviridae, do genero Hepatovirus. O RNA viral é de fita simples, com sentido positivo, portanto, pronto para a tradução. O RNA genômico está associado covalentemente à proteína VPg na extremidade 5´ não codificante, tendo esta papel importante na iniciação da transcrição (forma o sítio de entrada do ribossoma). O RNA genômico e algumas proteínas não estruturais associadas, são envoltos em um capsídeo com simetria icosaédrica, sem envelope.
CICLO BIOLÓGICO DO VHA 
Após ingestão, o que ocorre com o vírus no aparelho digestivo não é ainda bem conhecido14. Estudos em modelos experimentais59 64 mostram que o vírus é absorvido, mas pode infectar células epiteliais da mucosa digestiva onde prolifera. Cai na corrente circulatória e chega aos hepatócitos, pela circulação portal e pela circulação sistêmica, através dos espaços inter-endoteliais dos sinusóides e espaço de Disse, sendo capturado pelos hepatócitos através de um possível receptor (uma integrina, mucina símile, de classe I, já identificada em células não hepáticas de primatas não humanos). O vírus se multiplica no hepatócito a partir de uma cadeia de RNA com sentido negativo, originada a partir da cadeia com sentido positivo por ação de uma RNA polimerase viral. O vírus montado é eliminado através da membrana apical do hepatócito, chegando aos canalículos biliares e daí, juntamente com a bile, ao intestino. Pela membrana basolateral chega ao sangue. Os mecanismos de eliminação do vírus na bile e no sangue não são conhecidos, mas independe da necrose do hepatócito, já que altos títulos de vírus são observados nas fezes antes de manifestações clínicas ou laboratoriais da infecção, ou seja, antes de fenômenos de necrose hepatocitária.
A RESPOSTA IMUNITÁRIA AO VÍRUS A
O vírus A induz resposta imunitária humoral (anticorpos) e resposta imunitária celular, ambas importantes nos mecanismos de defesa e, especialmente, a celular na patogênese das lesões. 
Nas infecções naturais e/ou nas experimentais, os anticorpos da classe IgM e IgA são os mais precoces, aparecendo junto com as primeiras manifestações clínicas, mas podem só aparecer no fim da primeira semana de doença. Esses anticorpos persistem, na maioria dos pacientes, não mais do que 4 meses; uma minoria de casos pode ter IgM persistente por até um ano. Geralmente as manifestações clínicas desaparecem antes do desaparecimento da IgM. Os anticorpos IgA também desaparecem em alguns meses e sua participação na resistência à infecção não é conhecida. Os anticorpos IgG aparecem após a primeira semana de doença e persistem provavelmente por toda a vida, ainda que em títulos mais baixos, como sequela sorológica. 
Tanto na classe IgM como na classe IgG estão os anticorpos neutralizadores, que reconhecem epítopos conformacionais formado pelas proteínas estruturais do capsídeo. Os antígenos estruturais isoladamente, são imunogênicos, mas induzem respostas em IgM ou IgG não protetoras (não neutralizadoras), o que tem dificultado a obtenção de vacinas a partir de proteínas recombinantes do vírus. 
Anticorpos IgM e IgG são formados contra outros epítopos das proteínas estruturais e não estruturais, mas não parecem envolvidos nos mecanismos de resistência à infecção e não são detectados nos sistemas comerciais atualmente utilizados para detecção de anticorpos antivírus A. 
A resposta imunitária celular tem sido muito estudada em modelos experimentais de primatas não humanos. Na infecção humana, tem sido estudada através de testes in vitro para avaliar a citotoxicidade de células de pacientes infectados, com ou sem doença, sobre células homólogas ou isólogas infectadas com o VHA. Também através da dosagem de citocinas produzidas por células mononucleares do sangue periférico desses pacientes, estimuladas com o vírus inativado ou por células infectadas. 
Em saguis e em macacos infectados tem sido demonstrado que há afluxo de células T e células B nos espaços porta e nos focos intralobulares de necrose, sendo detectadas células T citotóxicas e células T produtoras de IL-4 e IL-6, possivelmente, importantes na ativação das células B para produção de anticorpos no local. 
Estudos têm sido feitos a partir da clonagem de células colhidas de fragmentos de biópsias hepáticas de pacientes, obtidas nas fases iniciais da infecção. Tem sido clonadas células CD4+ e CD8+ e, essas últimas, mostram evidente efeito citotóxico sobre fibroblastos autólogos parasitados com o VHA, demonstrando o papel dessas células na patogênese das lesões necróticas. Observa-se grande produção de IFN-gama por aqueles linfócitos e a citocina tem grande efeito inibidor sobre a infectividade do vírus in vitro, o que indica a sua importância não só na agressão hepatocitária mas também na eliminação do vírus. 
Estudos com células do sangue periférico de pessoas sadias, com sorologia positiva ou negativa para o VHA, fracionadas e colocadas na presença de células MRC infectadas com o VHA, estimuladas ou não com IL-2, demonstraram que as células citotóxicas naturais (células NK) e células citotóxicas ativadas por linfocinas (LAK, de Lymhokine Actived Killers) são capazes de matar as células infectadas. Essa observação mostra que essas células podem ser participantes da agressão hepatocitária na hepatite aguda, provavelmente nas suas fases mais iniciais, antes da ativação das células CD4 e CD8 específicas. Nesses experimentos foram também utilizadas células de pessoas com hepatite aguda, as quais demonstraram efeito citotóxico muito maior sobre as células parasitadas. 
O vírus inativado pelo formol, utilizado como vacina, também ativa linfócitos T CD4+ e CD8+, ativação que já é significativa na segunda semana após a vacinação, indicada pela resposta blastogênica in vitro após estimulação com o vírus. Também induz a produção de IFN-gama nas células mononucleares do sangue periférico, in vitro, bem evidente na quarta semana após a vacinação. Essa observação mostra que a vacina, além de induzir anticorpos neutralizadores, induz também resposta celular, importante na eliminação de células parasitadas pelo vírus.
AS FORMAS DE TRANSMISSÃO DO VHA 
A forma mais comum de transmissão é a oral, através da ingestão do vírus com alimentos ou água contaminados. Nos países subdesenvolvidos a transmissão se dá pela ingestão de água, alimentos e objetos contaminados, e a infecção é precoce, ocorrendo após os oito meses de idade, quando os anticorpos maternos começam a desaparecer. Nos países em desenvolvimento a transmissão clássica por água e alimentos contaminados, precoce, vai diminuindo na medida em que as condições higiênicas vão melhorando, como tem sido observado no Sul e Sudeste do Brasil. Nessas regiões, e nos países desenvolvidos, o número de adolescentes e adultos jovens susceptíveis é grande e surtos epidêmicos podem surgir por ingestão de alimentos contaminados (vegetais, mariscos), em trabalhadores de estações de tratamento de esgoto, em trabalhadores de hospitais, por contato com pacientes com a doença ainda não identificada. Casos esporádicos surgem em viajantes para áreas endêmicas, se não tiveram proteção vacinal. Como o período de viremia é curto e a concentração de vírus no sangue é baixa, a transmissão por sangue ou material com ele contaminado é rara, mas pode ocorrer se o material injetado (soro ou sangue) tiver sido originadode um indivíduo no período de incubação ou na primeira semana da doença. Casos esporádicos têm sido relatados após transfusão sanguínea em neonatos, transfusão de plasma e de plaquetas e de fatores de coagulação e na população usuária de drogas injetáveis. A transmissão em homossexuais masculinos tem sido suspeitada e alguns surtos epidêmicos foram registrados nessa população. Alguns estudos têm mostrado que altos níveis de soroprevalência de hepatite A em homens homossexuais estão mais relacionadas com contacto oral-anal do que com a orientação sexual.
FORMAS CLÍNICAS DA HEPATITE A:
Em qualquer circunstância a infecção com o vírus da hepatite A pode resultar em 
1.	infecção assintomática
2.	infecção sintomática (oligossintomática) anictérica 
3.	infecção sintomática ictérica.
TRATAMENTO
É sintomático. A dieta é normal e o repouso relativo. Nenhum medicamento, exceto os sintomáticos, deve ser prescrito. O acompanhamento deve ser feito pela dosagem periódica de transaminses e bilirrubinas, com o paciente tendo alta quando os valores das transaminases estiverem normais ou próximo ao normal. Em relação ao repouso, vale a pena assinalar que não existe nenhuma evidencia de que possa melhorar a evolução da doença. A orientação ao doente sobre atividade física deve basear-se no senso comum. Nos casos em que a doença se arrasta ou apresenta recidiva a orientação é a mesma. Em formas colestáticas prolongadas o uso de corticosteróides (30mg de prednisona), com retirada em trinta dias tem sido preconizado para acelerar o desaparecimento da icterícia e do prurido. Esse é certamente um assunto controvertido. Como a evolução espontânea para a cura é a regra o uso de corticosteróides deve ser encarado como medida excepcional. Importante é excluir doença obstrutiva biliar com exame de imagem. O uso de colestiramina está indicado para o controle do prurido. Nos casos graves com insuficiência hepática aguda o paciente deve ser internado em unidade de tratamento intensivo e o transplante hepático tem que ser considerado.
8. Discutir a organização da gestão em saúde.
O atual momento de consolidação do Sistema Único de Saúde apresenta uma série de oportunidades para a concretização de um salto qualitativo na atenção à saúde oferecida à população. Nesse sentido, torna-se necessário elaborar instrumentos que contribuam para o melhor aproveitamento das oportunidades e para a superação de desafios. O processo de elaboração dos instrumentos de gestão apresenta alguns aspectos que devem ser ressaltados: 
(a) articulação entre os diversos instrumentos, suas etapas de tramitação e seus respectivos níveis de responsabilidade; 
(b) vinculação com o processo de elaboração da proposta orçamentária em cada nível de governo de modo que as ações planejadas sejam inseridas nas respectivas leis orçamentárias e planos plurianuais; 
(c) definição precisa das instâncias, dos fluxos, dos prazos e das responsabilidades em cada etapa e em cada nível do processo;
(d) circulação das informações entre as três esferas de gestão do SUS e correspondentes conselhos e comissões intergestores;
(e) ênfase na abordagem estratégica, fundada em compromissos e em acordos com relação a metas e a prioridades entre os diferentes gestores;
(f) padronização de instrumentos sem comprometimento das nuances da realidade local, com flexibilidade para inclusão de indicadores e metas adequados à mesma.
INSTRUMENTOS DE PLANEJAMENTO:
Planos Plurianuais - PPA A Lei do Plano Plurianual (PPA) é editada a cada quatro anos e determina as diretrizes, os objetivos e as metas da administração pública para um período de quatro anos, que se inicia no segundo ano do mandato do governante (Presidente da República, governador ou prefeito) e encerra-se no primeiro ano de mandato do governo seguinte. 
Lei de Diretrizes Orçamentárias - LDO A Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) estabelece de forma antecipada as diretrizes e as prioridades de gastos que devem orientar a elaboração da Lei Orçamentária Anual (LOA) do ano seguinte. As diretrizes estabelecidas na LDO correspondem a uma parte do que foi definido para o Plano Plurianual (PPA), restrita a um ano específico. A elaboração do projeto da LDO é de competência do Poder Executivo, que deve encaminhá-lo para o respectivo Poder Legislativo para aprovação, observados os prazos previstos na legislação vigente. 
Lei Orçamentária Anual - A Lei Orçamentária Anual conterá a discriminação da receita e despesa, de forma a evidenciar a política econômico-financeira e o programa de trabalho do governo, obedecidos os princípios de unidade, universalidade e anualidade. Integram a Lei Orçamentária Anual: 
(a) sumário geral de receita por fontes e da despesa por funções do governo; 
(b) quadro demonstrativo da receita e despesa segundo as categorias econômicas; 
(c) quadro discriminativo da receita por fontes; 
(d) quadro das dotações por órgãos do governo e da administração. 
Faz parte da Lei Orçamentária Anual quadro demonstrativo do programa anual de trabalho do governo, em termos de realização de obras e de prestação de serviços. A LOA deverá evidenciar a política econômica financeira e o programa de trabalho do governo, os quais devem ser executados por órgãos das Administrações direta e indireta. De acordo com a Lei 8.080/90, a União, os Estados, o Distrito Federal e os municípios deverão no que concerne a saúde, pautar-se pelos seus planos de saúde para a elaboração das respectivas propostas orçamentárias anuais. A elaboração do projeto da LOA compete ao Poder Executivo e deve ser encaminhada ao respectivo Poder Legislativo, e ser aprovada nos prazos definidos na legislação vigente.
Agenda de Saúde - A elaboração das Agendas de Saúde constitui a etapa inicial do processo de implantação da NOAS/SUS 01/02. Elas são compostas pelo conjunto de eixos, justificados e detalhados em objetivos para cada esfera de governo. As Agendas de Saúde ao serem consolidadas e adaptadas em cada esfera de governo, comporão um processo de responsabilização progressiva, tendo por base as referências políticas, epidemiológicas e institucionais de cada esfera, sempre com a aprovação do respectivo Conselho de Saúde. O processo de construção da Agenda tem um percurso sucessivamente federal, estadual e municipal. A periodicidade de elaboração da Agenda é anual. Constituem elementos para a elaboração da Agenda as diversas referências políticas (planos de governo, pactos intergestores, deliberações dos Conselhos, etc), técnicas e epidemiológicas. As Agendas de Saúde – nacional, estaduais e municipais – deverão destacar e justificar os eixos prioritários de intervenção, os objetivos, os indicadores e as metas prioritárias da Política de Saúde em cada esfera de governo e em cada exercício anual. São resultantes de negociação e consenso entre os gestores, Conselhos de Saúde e Comissões Intergestores. A Agenda de Saúde serve de base para os respectivos Planos de Saúde, os Quadros de Metas e Relatórios de Gestão.
Quadro de Meta - Os Quadros de Metas – nacional, estaduais e municipais – são partes integrantes dos Planos de Saúde e devem conter os indicadores e as metas prioritárias de cada esfera de governo em cada exercício anual. Os Quadros de Metas (QM) constituirão a base para a elaboração dos Relatórios de Gestão em cada esfera de governo. Os Conselhos de Saúde e Comissão Intergestores (CIB e CIT) poderão, no que lhes couber, determinar ou pactuar alterações nos Quadros de Metas. A partir das prioridades e metas definidas na Agenda da respectiva esfera de governo, tendo por base a Agenda Nacional, os gestores estaduais e municipais elaboram os seus Planos de Saúde e os correspondentes Quadro de Metas. A formulação e o encaminhamento do Quadro de Metas Estadual são de competência do gestor estadual, cabendo sua análise ao Conselho Estadual de Saúde. Convém lembrar que, conforme previsto na portaria GM/MS nº 1.020, de 31 de maio de 2002, o Quadro de Metas e a Agenda Estadual de Saúde deverão ser apresentados à Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde(SAS/MS) como um dos produtos da Programação Pactuada e Integrada.
Planos de Saúde - Os Planos de Saúde são documentos de intenções políticas, de diagnóstico, de estratégias, de prioridades e de metas. Devem ser submetidos na íntegra aos conselhos de saúde correspondentes, em cada nível de gestão do SUS. Dessa forma o Plano de Saúde consolida em cada esfera o processo de planejamento em saúde 84 instrumentos de planejamento e de gestão do sus para dado período, devendo para tanto incorporar o objeto de programações em saúde. A periodicidade deste instrumento é quadrienal, contudo, deve ser revisto anualmente em função de novas metas de gestão eventualmente incorporadas, bem como em decorrência do processo de programação pactuada e integrada, que também é anual. De acordo com a Lei 8.080/90, a União, os Estados, o Distrito Federal e os municípios deverão no que concerne a saúde, pautar-se pelos seus planos de saúde para a elaboração das respectivas propostas orçamentárias anuais. Assim as ações previstas nos Planos de Saúde devem constituir a base sobre a qual será feita a proposta orçamentária para a área da saúde. Os elementos para a elaboração do Plano de Saúde são os mesmos citados em relação à Agenda de Saúde.
Relatórios de Gestão - Os Relatórios de Gestão – nacional, estaduais e municipais – deverão avaliar o cumprimento dos objetivos e das metas explicitadas no Quadro de Metas, bem como da aplicação dos recursos em cada esfera de governo em cada exercício anual, sendo elaborados pelos gestores e submetidos aos respectivos Conselhos de Saúde. O Relatório de Gestão destina-se a sistematizar e divulgar informações sobre os resultados obtidos. Este instrumento deve possibilitar o acompanhamento da conformidade da aplicação de recursos à programação aprovada. O Relatório de Gestão proporciona ainda subsídios para a avaliação e para a confecção das Agendas de Saúde. O Relatório de Gestão é elaborado anualmente a partir da matriz de informações constituída pelo Quadro de Metas. Sua elaboração compete ao gestor do SUS do respectivo nível, e deve ser obrigatoriamente referendado pelos Conselhos de Saúde. Os elementos que constituem o Relatório de Gestão são: o diagnóstico situacional, ao qual se agregam as prioridades estabelecidas; e uma análise estratégica, que permita a comparação crítica entre o previsto e o realizado, mediante a focalização do quadro-síntese das metas e da programação em saúde explicitadas no Quadro de Metas, bem como da aplicação dos recursos financeiros. A Lei 8.142/90 prevê em seu artigo 4º, que para receberem os recursos do Fundo Nacional de Saúde, os municípios, os Estados e o Distrito Federal deverão contar com Plano de Saúde e Relatório de Gestão.
2