Controle Renal da Pressão Arterial

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1 FISIOLOGIA 2 - CARDIO 
VITÓRIA NOVAIS - MED 
O PAPEL DOS RINS NO CONTROLE A 
LONGO PRAZO DA PRESSÃO ARTERIAL 
E NA HIPERTENSÃO: O SISTEMA 
INTEGRADO DE REGULAÇÃO 
DAPRESSÃO ARTERIAL 
 SN Simpático atua na regulação aguda e a curto prazo da 
PA através de efeitos sobre a resistência e capacitância 
vascular periférica e capacidade de bombeamento 
cardíaco 
 Controle a Longo Prazo: intimamente relacionado à 
homeostasia do volume de líquido corporal (balanço 
entre ingestão e eliminação)  controles nervosos, 
hormonais e sistemas de controle local dos rins (regulam a 
excreção de sal e água) 
SISTEMA RIM-LÍQUIDOS CORPORAIS PARA O 
CONTROLE DA PA: 
 Atua lenta, mas poderosamente sobre a PA 
 Se o volume sanguíneo aumenta e a capacitância vascular 
não é alterada  PA aumenta  rins excretam o volume 
excessivo de líquido para normalizar a PA. 
 O aumento da PA em apenas alguns mmHg pode duplicar 
o débito renal de água = Diurese de Pressão 
 Natriurese de Pressão = aumento da PA duplica a 
eliminação de sal pela urina 
QUANTIFICAÇÃO DA DIURESE DE PRESSÃO E 
CONTROLE DA PA: 
 
 Curva do Débito Urinário Renal ou Curva da Função Renal 
 Sob baixas pressões arteriais (50mmHg), o débito urinário 
é praticamente nulo 
 sob 100mmHg, o DU é normal 
 sob 200mmHg, o DU aumenta de 6 a 8 vezes 
 o aumento da diurese leva também ao aumento da 
natriurese 
 
 o aumento da PA eleva também o débito urinário que, por 
sua vez, diminui o débito cardíaco através da redução do 
volume de líquido corpóreo; trazendo assim, a PA de volta 
a valores normais 
MECANISMO RIM-LÍQUIDO CORPORAL E 
‘FEEDBACK QUASE INFINITO’ PARA CONTROLE 
DA PA A LONGO PRAZO: 
2 Determinantes-chave da PA a Longo Prazo: 
 
 
2 FISIOLOGIA 2 - CARDIO 
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1. Débito Renal de sal e água (curva do débito 
renal de água e sal, em resposta à elevação da 
pressão arterial = curva de débito renal - em 
vermelho) 
2. Ingestão de sal e água (linha) 
 Durante período prolongado, o débito de água e de sal 
deve se igualar à ingestão (onde as duas curvas se cruzam, 
referido como ponto de equilíbrio.) 
 se a PA fica acima ou abaixo do ponto de equilíbrio: 
o PA acima: o débito renal de água e sal é maior que a 
ingestão  o corpo perde líquido e o volume 
sanguíneo e a PA diminuem. Além disso, esse 
“equilíbrio negativo” de líquido não cessará até que 
a pressão caia até atingir precisamente o ponto de 
equilíbrio 
o PA abaixo do ponto de equilíbrio: a ingestão de água 
e de sal passa a ser maior que o débito. Portanto, o 
volume do líquido corporal aumenta junto com o 
volume sanguíneo, e a PA se eleva de novo até atingir 
o ponto de equilíbrio. 
 Esse retorno da PA ao ponto de equilíbrio é o princípio 
da resposta por feedback quase infinito, para a 
regulação da pressão arterial pelo mecanismo rim-
líquidos corporais. 
 
 Desde que as duas variáveis permaneçam reguladas de 
modo preciso como na figura acima, a pressão arterial 
média se ajustará no nível da pressão arterial no ponto 
de equilíbrio. 
Existem apenas dois modos pelos quais a pressão desse 
ponto de equilíbrio pode variar: 
1. deslocamento do nível de pressão da curva do débito 
renal de sal e água 
2. modificação do nível da curva de ingestão de sal e de 
água. 
Assim, simplificadamente, os dois determinantes principais 
do nível da pressão arterial a longo prazo são: 
1. O grau de desvio da pressão na curva do débito renal 
de água e de sal 
2. O nível de ingestão de água e de sal 
 
No gráfico A, alguma anormalidade renal causou o 
deslocamento de 50 mmHg da curva de débito renal na direção 
das altas pressões (para a direita). Note que o ponto de 
equilíbrio também se deslocou para 50 mmHg acima do 
normal. Consequentemente, pode-se afirmar que, se a curva 
de débito renal se deslocar para novo nível de pressão, a 
pressão arterial também seguirá para esse novo nível em 
poucos dias. 
No gráfico B: o nível de ingestão aumentou quatro vezes, e o 
ponto de equilíbrio foi deslocado para o nível de pressão de 160 
mmHg, 60 mmHg acima do valor normal. Ao contrário do caso 
anterior, a diminuição do nível de ingestão reduziria a pressão 
arterial. 
 
 Assim, é impossível alterar a pressão arterial média a longo 
prazo sem alterar um ou os dois determinantes básicos da 
pressão arterial a longo prazo. 
CURVA DE DÉBITO RENAL CRÔNICO E AGUDO: 
Variações crônicas da PA, com duração de dias ou 
meses, exercem efeito muito maior no débito renal 
de sal e água do que o observado durante
 
 
3 FISIOLOGIA 2 - CARDIO 
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 variações agudas da pressão (por isso a curva de Débito 
Renal Crônico é mais íngreme que a do DR Agudo). Assim, 
quando os rins estão funcionando normalmente, a 
curva do débito renal crônico é bem mais íngreme 
do que a curva aguda. 
 As alterações crônicas da PA exercem potentes efeitos 
sobre o Débito Urinário pois uma PA aumentada possui 
efeitos não apenas hemodinâmicos diretos, mas 
também indiretos como alterações nervosas e 
hormonais 
Exemplo 1: PA aumentada diminui a atividade do SN 
Simpático e diversos hormônios como Angiotensina II e 
Aldosterona, que participam da redução da excreção 
renal de sal e água (Sistemas Antinatriuréticos). Essa 
atividade antinatriurética reduzida, amplifica a eficácia da 
natriurese e da diurese de pressão no aumento da 
excreção de sal e agua, durante aumentos crônicos de PA. 
 
Exemplo 2: PA reduzida ativa o SN Simpático e aumenta a 
formação de hormônios antinatriuréticos, além de reduzir 
o débito urinário a fim de restaurar a PA a níveis normais. 
 
 A influência nervosa e hormonal na natriurese de pressão 
é especialmente importante durante alterações crônicas 
da ingestão de sódio pois, se os rins e mecanismos 
nervosos e hormonais estiverem funcionando 
normalmente, aumentos crônicos da ingestão de sal e 
água (para valores até 6x maiores) costumam levar a 
pequenos aumentos da PA. Inversamente, redução da 
ingestão de sal e água (até 1/6 abaixo do normal) tem 
efeitos muito pequenos na PA. 
 Indivíduos com problemas renais (perda de néfrons 
funcionais devido a hipertensão, diabetes...) ou 
hormônios antinatriuréticos em excesso, podem ser mais 
sensíveis ao consumo de sal devido à necessidade de 
maiores aumentos da PA para elevar a natri/diurese o 
suficiente para balancear a ingestão e excreção de sal e 
água 
 Existem evidências de que a alta ingestão de sal a longo 
prazo, durando por muitos anos, pode de fato lesar os rins 
e, eventualmente, tornar a pressão sanguínea mais 
sensível ao sal. 
RESISTÊNCIA PERIFÉRICA TOTAL AUMENTADA E 
INCAPACIDADE DE AUMENTO DA PA A LONGO 
PRAZO: 
PA = DC . RVPtotal 
 
 
 quando a Resistência Vascular Periférica Total se eleva 
agudamente, a PA também aumenta de imediato 
 sob função renal normal, esse aumento da PA decorrente 
do aumento da RVP NÃO é mantido e a PA retorna ao 
normal em cerca de 1 dia 
 tal fenômeno ocorre pois o aumento da resistência 
vascular nos vasos sanguíneos, em qualquer parte do 
corpo exceto nos rins, NÃO altera o ponto de equilíbrio 
do controle da pressão sanguínea, que é ditado pelos rins 
 os rins começam de imediato a responder à alta 
pressão arterial, provocando diurese e natriurese de 
pressão. 
 Após algumas horas, grande quantidade de sal e de água 
é eliminada pelo corpo, e esse processo se mantém até 
que a pressão arterial retorne ao nível da pressão em 
equilíbrio  a pressão arterial é normalizada e o volume 
de líquido extracelular e de sangue diminui para níveis 
abaixo do normal. 
 
Essa figura mostra os valores aproximados do débito cardíaco e da pressão 
arterial em diferentes condições clínicas, nas quais a resistência periférica 
total a longo prazo está muito menor ou muito maior que a normal, mas a 
excreção renal de sal e de água está normal. Note que em todas essas 
condições clínicasa pressão arterial está normal. 
 
 ATENÇÃO! Muitas vezes, quando a resistência periférica 
total aumenta, ela também aumenta a resistência 
vascular intrarrenal, o que altera a função dos rins, 
podendo causar hipertensão por deslocar a curva de 
função renal para nível mais alto de pressão. Portanto, o 
aumento da resistência renal é o fator causal, e NÃO a 
resistência periférica total elevada — distinção muito 
importante. 
INFLUÊNCIA DO AUMENTO DO VOLUME DE 
LÍQUIDO SOBRE A PA: 
 
 
4 FISIOLOGIA 2 - CARDIO 
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 mecanismo geral pelo qual o aumento do volume do 
líquido extracelular eleva a pressão arterial, caso a 
capacidade vascular não seja aumentada ao mesmo tempo 
 Note que o aumento do débito cardíaco pode elevar a 
pressão arterial de modo direto e indireto 
o efeito direto do débito cardíaco sobre a pressão 
o efeito indireto que eleva a resistência vascular 
periférica total, por meio da autorregulação do fluxo 
sanguíneo. 
 Autorregulação = fenômeno de controle local d 
fluxo sanguíneo  autorregulação tecidual = 
sangue em excesso pelo tecido  vasoconstrição 
local  normalização do fluxo sanguíneo. 
 Quando o aumento do volume sanguíneo eleva o 
débito cardíaco, o fluxo sanguíneo se eleva em 
todos os tecidos do corpo; assim, esse mecanismo 
de autorregulação contrai os vasos sanguíneos em 
todo o corpo elevando, assim, a resistência 
periférica total. 
 Como a pressão arterial é igual ao débito cardíaco 
multiplicado pela resistência periférica total, o aumento 
secundário desta (PA), resultante do mecanismo de 
autorregulação (RVP), contribui, de forma importante, 
para a elevação da PA. 
Exemplo: aumento de apenas 5% a 10% do débito cardíaco 
pode elevar a PA do valor médio normal de 100 mmHg para 
até 150 mmHg. 
 
A IMPORTÂNCIA DO SAL NO ESQUEMA RIM-
LÍQUIDOS CORPORAIS PARA CONTROLE DA PA: 
 o aumento da ingestão de sal tem probabilidade muito 
maior de elevar a pressão arterial que a elevação da 
ingestão de água, pois a água pura, diferentemente do sal, 
normalmente é excretada pelos rins, com quase a mesma 
rapidez com que é ingerida. 
 O acúmulo de sal no corpo também eleva, de modo 
indireto, o volume de líquido extracelular por dois motivos 
básicos: 
1. O excesso de sal no líquido extracelular aumenta a 
osmolalidade do líquido, o que estimula o centro da 
sede no encéfalo, fazendo com que a pessoa beba 
quantidade maior de água para normalizar a 
concentração extracelular de sal. Isso eleva o volume 
do líquido extracelular. 
2. O aumento da osmolalidade, causado pelo sal em 
excesso no líquido extracelular, estimula também o 
mecanismo secretor do hipotálamo-hipófise 
posterior, que libera maior quantidade de hormônio 
antidiurético. Esse hormônio faz com que os rins 
reabsorvam quantidade muito aumentada de água 
pelos túbulos renais, reduzindo o volume excretado 
de urina e elevando o volume do líquido extracelular. 
 
Por essas razões, a quantidade de sal acumulada no corpo é o 
principal determinante do volume do líquido extracelular. 
 
 Como pequenos aumentos do volume do líquido 
extracelular e do sangue podem elevar muito a pressão 
arterial (se a capacidade vascular não aumentar ao 
mesmo tempo), o acúmulo extra de pequena 
quantidade de sal no corpo pode acarretar em elevação 
considerável da PA. Entretanto, isso somente é verdade 
quando o excesso de sal leva a um aumento no volume 
sanguíneo e se, ao mesmo tempo, não eleva a 
capacidade vascular. 
DÉFICIT DA FUNÇÃO RENAL E HIPERTENSÃO 
CRÔNICA: 
 Hipertensão Crônica = pressão arterial média acima 
do limite superior da medida aceita como normal. 
 Pressão Arterial Média NORMAL = 90mmHg  
PAM=PAD + [(PAS – PAD) ÷ 3] 
 PAM Hipertensiva = acima de 110mmHg  PAS maior 
que 135mmHg e PAD maior que 90mmHg 
 HIPERTENSÃO GRAVE = PAM DE 150 A 170mmHg (PAS até 
200mmhg e PAD até 130mmHg) 
 
 
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Mecanismos lesivos da hipertensão arterial: 
1. Aumento do trabalho cardíaco: leva a Insuficiência 
Cardíaca e Doença Arterial Coronariana precoces, levando 
a morte por ataque cardíaco 
2. Lesão dos vasos sanguíneos: a alta pressão lesa os 
vasos causando morte dos tecidos por eles nutridos  
AVCs, por exemplo 
3. Lesão Renal: insuficiência renal, uremia e morte 
causadas por lesões renais decorrentes das altas pressões. 
 
HIPERTENSÃO POR SOBRECARGA DE VOLUME: 
 tipo de hipertensão causada pelo acúmulo de líquidos no 
meio extracelular decorrente do descontrole do sistema 
rim-líquidos corporais. 
 
1) HPSV por Redução da Massa Renal + 
Aumento da ingestão de Sal: 
 Inicialmente, a redução da massa renal para 30% da normal 
diminuiu muito a capacidade dos rins de excretar sal e 
água. Assim, essas substâncias se acumulam e em poucos 
dias elevam a pressão arterial até o nível suficiente para 
excretar o excesso ingerido de sal e água. 
 
Alterações Sequenciais da Função Circulatória 
durante o Desenvolvimento de Hipertensão por 
Sobrecarga de Volume 
 
1. Aproximadamente, uma semana antes do ponto “0”: 
 a massa renal foi reduzida para apenas 30% do normal 
 a ingestão de sal e água foi aumentada para cerca de 
seis vezes o normal e mantida subsequentemente 
nesse nível. 
 Efeito agudo: aumento do volume de líquido 
extracelular, do volume sanguíneo e do débito cardíaco 
para 20% a 40% acima do normal. 
 a PA também começou a se elevar, mas inicialmente não 
tanto quanto o volume de líquido e o débito cardíaco. 
o Análise da Curva da Resistência Periférica Total: 
demonstra, através de uma diminuição inicial, o 
porquê de a PA se elevar mais lentamente. Essa 
redução foi causada pelo mecanismo barorreceptor 
que transientemente atenuou a elevação da pressão. 
Entretanto, após 2 a 4 dias, os barorreceptores se 
adaptaram e não foram mais capazes de impedir o 
aumento da pressão.  PA se eleva ao máximo devido 
ao aumento do débito cardíaco, embora a resistência 
periférica total ainda estivesse em nível quase normal. 
2. Após essas alterações agudas iniciais, nas semanas seguintes, 
ocorrem alterações secundárias mais prolongadas: 
 aumento progressivo da resistência periférica total 
 redução do débito cardíaco praticamente ao normal, 
em grande parte, como resultado do Mecanismo de 
Autorregulação do Fluxo Sanguíneo a Longo Prazo = 
grande elevação do débito cardíaco produzindo 
hipertensão e fluxo sanguíneo excessivo pelos tecidos, 
o que provoca a constrição progressiva das arteríolas 
locais para retornar os fluxos sanguíneos dos tecidos e 
também o débito cardíaco aos valores normais; 
enquanto provoca, simultaneamente, a elevação 
 
 
6 FISIOLOGIA 2 - CARDIO 
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 secundária da resistência periférica total. 
 os volumes do líquido extracelular e do sangue retornam 
praticamente ao normal junto com a redução do débito 
cardíaco. Esse desfecho resulta de dois fatores: 
1) o aumento na Resistência Arteriolar reduzindo a 
pressão capilar, o que permite que o líquido nos 
espaços teciduais seja reabsorvido para o sangue. 
2) a pressão arterial elevada faz com que os rins 
excretem o excesso de líquido que havia se 
acumulado no corpo. 
3. Várias semanas após o início da sobrecarga de volume 
(Efeitos Crônicos): 
 Hipertensão 
 Aumento acentuado da resistência periférica total 
 Normalização quase total do volume do líquido 
extracelular, sanguíneo e do débito cardíaco. 
 
Assim, pode-se dividir a hipertensão por sobrecarga de 
volume em dois estágios sequenciais: 
1º resultado do aumento do volume de líquido, 
causando elevação do débito cardíaco. Essa elevação 
medeia a hipertensão. 
2º alta pressão arterial e alta resistência periférica total, 
com retorno do débito cardíaco para níveis tão próximos do 
normal que as técnicas habituais de medida com frequência 
não conseguem detectar qualquer elevação de seuvalor. 
 
Dessa forma, o aumento da resistência periférica total na 
hipertensão por sobrecarga de volume ocorre após o 
desenvolvimento da hipertensão e, portanto, é secundário 
a ela e não a sua causa. 
 
2) HPSV em pacientes SEM RINS, mantidos por 
Rim Artificial: 
Quando um paciente é mantido sob terapia de substituição 
renal, é especialmente importante manter seu volume de 
líquido corporal no nível normal mediante a remoção de uma 
quantidade apropriada de água e sal, cada vez que o paciente é 
submetido à diálise. Se essa etapa não for efetuada e o volume 
do líquido extracelular aumentar, de modo quase invariável, o 
pcte evoluirá para hipertensão (através do mecanismo descrito 
anteriormente -DC PA autorregulação normaliza o DC 
enquanto RPT ). Assim, ao final, a hipertensão ocasionada 
parece ser do tipo de alta resistência periférica, embora a causa 
inicial seja a acumulação de um excesso de volume. 
 
3) Hipertensão Causada por Excesso de 
Aldosterona: 
 
 outro tipo de hipertensão, por sobrecarga de volume 
 causada por excesso de aldosterona ou ocasionalmente 
por excesso de outros tipos de esteroides. 
 “Aldosteronismo Primário”: pequeno tumor em uma das 
glândulas adrenais que, por vezes, secreta grande 
quantidade de aldosterona, 
 a Aldosterona aumenta a intensidade da reabsorção de 
sal e de água pelos túbulos renais, reduzindo sua 
eliminação dessas substâncias na urina e aumentando o 
volume do sangue e do líquido extracelular  
consequentemente, leva a hipertensão. 
 Se, adicionado ao aumento de aldosterona, a ingestão de 
sal for também aumentada, a hipertensão fica ainda mais 
intensa. 
 Se essa condição cronificar (meses a anos), a pressão 
arterial excessiva causará alterações patológicas nos rins, 
fazendo-os reter ainda mais sal e água além do que é 
retido pela ação direta da aldosterona  a hipertensão é 
agravada até ao ponto de se tornar letal. 
 nos estágios iniciais desse tipo de hipertensão, o DC está 
aumentado, mas nos estágios mais avançados fica 
normal, enquanto a resistência periférica total é 
aumentada de forma secundária. 
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA: 
Outro potente mecanismo de controle da PA pelos rins. 
 Renina: é uma enzima liberada pelos rins quando a PA cai 
a níveis muito baixos e atua elevando a PA de diversos 
modos. 
Componentes do Sistema Renina-Angiotensina: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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1) Renina: 
 é sintetizada e armazenada em forma inativa chamada 
pró-renina nas células justaglomerulares (células JG) 
dos rins. 
 As células JG são células musculares lisas modificadas, 
situadas principalmente nas paredes das arteríolas 
aferentes imediatamente proximais aos glomérulos. 
 Quando a pressão arterial cai, reações intrínsecas dos 
rins fazem com que muitas moléculas de pró-renina 
sejam clivadas e liberadas como renina 
 A maior parte da renina é liberada no sangue que 
perfunde os rins para circular pelo corpo inteiro 
enquanto pequenas quantidades de renina 
permanecem nos líquidos locais dos rins onde exercem 
diversas funções intrarrenais. 
 age enzimáticamente sobre outra proteína plasmática, 
a globulina referida como substrato de renina (ou 
angiotensinogênio), liberando peptídeo com 10 
aminoácidos, a angiotensina I. 
 Angiotensina I: tem ligeiras propriedades 
vasoconstritoras, mas não suficientes para causar 
alterações significativas na função circulatória. 
 Alguns segundos após a formação de angiotensina I, dois 
aminoácidos adicionais são removidos da angiotensina I, 
formando o peptídeo de oito aminoácidos angiotensina 
II. 
o essa conversão ocorre, em grande parte, nos 
pulmões, enquanto o sangue flui por seus 
pequenos vasos catalisados pela enzima 
conversora de angiotensina (ECA) presente no 
endotélio dos vasos pulmonares. 
o rins e vasos sanguíneos também contêm enzimas 
conversoras e, portanto, formam localmente 
angiotensina II. 
 Angiotensina II: é vasoconstritor extremamente 
potente que afeta a função circulatória de diversos 
modos. 
o persiste no sangue por apenas 1 ou 2 minutos pois 
é rapidamente inativada por múltiplas enzimas 
sanguíneas e teciduais, coletivamente chamadas 
de angiotensinases. 
Exerce 2 efeitos principais capazes de aumentar a pressão 
arterial: 
1. vasoconstrição (muito intensa nas arteríolas e 
menos intensa nas veias) em muitas áreas do corpo e com 
muita rapidez  a constrição das arteríolas aumenta a 
resistência periférica total, elevando, dessa forma, a 
pressão arterial. 
- Além disso, a leve constrição das veias promove o 
aumento do retorno venoso do sangue para o coração, 
contribuindo para o maior bombeamento cardíaco contra 
a pressão elevada. 
 
 o gráfico mostra como o sistema renina-angiotensina 
é suficientemente potente para elevar a pressão 
arterial, no mínimo, até a metade do normal alguns 
minutos após hemorragia intensa  esse pode ser o 
mecanismo salvador da vida para o corpo, em especial 
no choque circulatório. 
 Note que o sistema vasoconstritor renina-
angiotensina precisa de cerca de 20 minutos para ser 
ativado. Desse modo, seu controle da pressão arterial 
é mais lento que os reflexos nervosos e o sistema 
simpático norepinefrina-epinefrina. 
 
2. diminuição da excreção de sal e de água pelos rins  
eleva lentamente o volume do líquido extracelular, o que 
aumenta a pressão arterial durante as horas e dias 
subsequentes. Esse efeito a longo prazo, agindo pelo 
mecanismo de controle do volume do líquido extracelular, é 
ainda mais potente que a vasoconstrição aguda na elevação 
eventual da pressão arterial. 
A angiotensina II faz com que os rins retenham sal e água por 
dois meios principais: 
2.1. Atuando diretamente sobre os rins para provocar 
retenção de sal e de água através dos mecanismos de: 
 constrição das arteríolas renais = diminui o fluxo 
sanguíneo pelos rins  o lento fluxo sanguíneo 
reduz a pressão nos capilares peritubulares, 
provocando a rápida reabsorção de líquido pelos 
túbulos. 
 ações diretas sobre as células tubulares para 
aumentar a reabsorção de sal e de água 
 
 
 
 
 
8 FISIOLOGIA 2 - CARDIO 
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2.2. Estimulando as glândulas adrenais a secretarem 
aldosterona que aumenta a reabsorção de sal e de 
água pelos túbulos renais. Assim, quando 
quantidades excessivas de angiotensina II circulam 
no sangue, todo o mecanismo renal a longo prazo 
para o controle dos líquidos corporais é 
automaticamente ajustado para manter a pressão 
arterial acima da normal. 
 ao aumentar a reabsorção de sódio pelos 
túbulos renais, elevando sua concentração no 
líquido extracelular, ocorre retenção de água, o 
que aumenta o volume do líquido extracelular 
e provoca, de forma secundária, maior 
elevação da PA a longo prazo. 
Desse modo, tanto o efeito direto da angiotensina sobre os 
rins quanto seu efeito por meio da aldosterona são 
importantes no controle da pressão arterial a longo prazo. 
Entretanto, pesquisas sugerem que o efeito direto da 
angiotensina sobre os rins seja cerca de 3X mais potente 
que o efeito indireto por meio da aldosterona. 
O PAPEL DO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA NA 
MANUTENÇÃO DA PA NORMAL SOB GRANDES 
VARIAÇÕES NA INGESTÃO DE SAL: 
 
 Uma das mais importantes funções do sistema renina-
angiotensina é a de permitir que a pessoa ingira 
quantidades muito pequenas ou muito grandes de sal, 
sem apresentar grandes variações do volume do líquido 
extracelular ou da pressão arterial. 
 o aumento da ingestão de sal tem como efeito inicial a 
elevação do volume do líquido extracelular que, por sua 
vez, aumenta a pressão arterial  a PA elevada aumenta 
o fluxo sanguíneo pelos rins e reduz a secreção de renina 
para nível muito mais baixo provocando a redução da 
retenção renal de sal e água, a quase normalizaçãodo 
volume do líquido extracelular e, por fim, a quase 
normalização da pressão arterial. 
 o sistema renina-angiotensina é um mecanismo de 
feedback automático, que contribui para a manutenção 
da pressão arterial em níveis próximos aos normais, 
mesmo quando a ingestão de sal é aumentada. 
 quando a ingestão de sal diminui para abaixo da normal 
ocorrem efeitos opostos 
o a redução da ingestão de sal para até 1/10 do normal 
quase não provoca alteração (sistema funcionando 
normalmente) 
o entretanto, se a formação de angiotensina II for 
bloqueada com um inibidor da enzima conversora da 
angiotensina, a pressão arterial reduz-se de forma 
importante ao diminuir a ingestão de sal 
 quando o sistema funciona normalmente, a pressão se 
eleva por não mais do que 4 a 6 mmHg em resposta ao 
aumento de 100 vezes na ingestão de sal 
 
 
9 FISIOLOGIA 2 - CARDIO 
VITÓRIA NOVAIS - MED 
o em contrapartida, quando o sistema renina-angiotensina 
é bloqueado e impede-se a supressão habitual da 
formação de angiotensina, o mesmo aumento da ingestão 
de sal provoca, às vezes, elevação de até 10 vezes maior 
da pressão, até 50 a 60 mmHg. 
 
Assim, o sistema renina-angiotensina é talvez o sistema mais 
potente do organismo para acomodar amplas variações na 
ingestão de sal, com alterações mínimas na pressão arterial 
TIPOS DE HIPERTENSÃOARTERIAL: 
1. Primária ou Essencial: de origem 
desconhecida 
2. Secundária a causas conhecidas ou 
monogênicas: estenose de artéria renal .... 
HIPERTENSÃO PRIMÁRIA OU ESSENCIAL: 
 Maioria dos casos de hipertensão 
 Excesso de peso e vida sedentária = importantes 
predisponentes ao estabelecimento de hipertensão 
arterial  perda de peso é o primeiro passo no 
tratamento da HA 
 
Características da hipertensão primária: 
 Débito cardíaco aumentado = devido, em parte, ao 
fluxo sanguíneo adicional necessário para a maior 
quantidade de tecido adiposo. Entretanto, o fluxo 
sanguíneo pelo coração, pelos rins, pelo trato 
gastrointestinal e pela musculatura esquelética 
também aumenta com o ganho de peso, em função da 
maior intensidade metabólica e do crescimento dos 
órgãos e tecidos, em resposta às suas necessidades 
metabólicas aumentadas. Quando a hipertensão é 
mantida por muitos meses e anos, a resistência 
vascular periférica total também pode estar elevada. 
 Aumento da atividade nervosa simpática, 
especialmente nos rins: estudos recentes sugerem que 
hormônios, como a leptina (liberados pelas células 
adiposas), podem estimular, de forma direta, múltiplas 
regiões do hipotálamo, o que, por sua vez, tem 
influência excitatória sobre os centros vasomotores do 
bulbo. Além disso, existe também evidência de uma 
diminuição da sensibilidade dos barorreceptores 
arteriais em amortecer os aumentos na pressão arterial 
de pessoas obesas. 
 Aumento dos níveis de angiotensina II e aldosterona: 
em parte, pode ser causado pela elevação da 
estimulação nervosa simpática, que aumenta a 
liberação de renina pelos rins e, assim, a formação de 
angiotensina II, que estimula as glândulas adrenais a 
secretarem aldosterona 
 Comprometimento do mecanismo da natriurese por 
pressão renal: faz com que os rins não excretem a 
quantidade adequada de sal e de água, a menos que a 
pressão arterial esteja alta ou que a função renal melhore. 
Se a pressão arterial média no indivíduo com hipertensão 
essencial for de 150 mmHg, a redução aguda artificial da 
PA para o valor normal de 100 mmHg (mas sem alterar, de 
outros modos, a função renal, exceto pela diminuição da 
pressão) provocará anúria quase total, e a pessoa reterá 
sal e água até que a pressão aumente novamente para o 
valor elevado de 150 mmHg. Reduções crônicas da 
pressão arterial, com terapias anti-hipertensivas efetivas, 
entretanto, em geral, não provocam retenção acentuada 
de sal e água pelos rins, porque essas terapias também 
melhoram a natriurese por pressão renal. 
o o déficit da natriurese da pressão renal na 
hipertensão por obesidade é causado, 
majoritariamente, por aumento da reabsorção 
tubular renal de sal e de água, devido à maior 
atividade nervosa simpática e aos níveis elevados de 
angiotensina II e de aldosterona. Contudo, se a 
hipertensão não for tratada, poderão ocorrer lesões 
vasculares nos rins, reduzindo a filtração glomerular 
e aumentando a severidade da hipertensão. 
 
 a hipertensão não controlada associada à obesidade pode 
causar lesões vasculares graves e perda total da função 
renal. 
 a pressão, em geral, fica mais sensível ao sal à medida que 
a pessoa envelhece  após os 50 ou 60 anos de idade. 
 A diferença entre os dois tipos de hipertensão essencial 
(sensível ao sal e insensível ao sal) supostamente está 
relacionada às diferenças estruturais ou funcionais nos 
rins desses dois tipos de pacientes hipertensos. 
o a hipertensão sensível ao sal pode ocorrer em 
diferentes tipos de doença renal crônica, devido à 
perda gradual de unidades funcionais dos rins 
(néfrons) ou ao envelhecimento normal 
o a função anormal do sistema renina-angiotensina 
pode também tornar a pressão sanguínea sensível ao 
sal 
TRATAMENTO: 
 modificações no estilo de vida: aumento das atividades 
físicas e perda de peso na maioria dos pacientes 
 
 
10 FISIOLOGIA 2 - CARDIO 
VITÓRIA NOVAIS - MED 
 tratamento farmacológico com fármacos anti-
hipertensivos deve ser iniciado em casos de pctes que 
não conseguem perder peso. 
Duas classes gerais de fármacos são usadas para tratar a 
hipertensão: 
 vasodilatadores = aumentam o fluxo sanguíneo renal 
e ritmo de filtração glomerular; (em geral causam 
vasodilatação em muitos outros tecidos) 
 natriuréticos ou diuréticos = reduzem a reabsorção 
tubular de sal e de água. 
 agem de uma das seguintes maneiras: 
1. inibição de sinais nervosos simpáticos para os rins 
ou pelo bloqueio da ação da substância 
transmissora simpática na vasculatura renal e 
túbulos renais; 
2. relaxamento direto dos músculos lisos da 
vasculatura renal; 
3. bloqueio da ação do sistema renina-angiotensina-
aldosterona na vasculatura ou nos túbulos renais. 
 
Os fármacos que reduzem a reabsorção de sal e de água 
pelos túbulos renais incluem aqueles que bloqueiam o 
transporte ativo de sódio através da parede tubular; esse 
bloqueio, por sua vez, impede a reabsorção de água. 
HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA: 
TIPOS DE HIPERTENSÃO COM PARTICIPAÇÃO DA 
ANGIOTENSINA: 
 Tumor secretor de Renina – tumor das células JG 
secretoras de Renina que culminam em quantidades 
absurdamente grandes de Angiotensina II. 
 Isquemia Renal 
 
É notável que a Angiotensina II pode elevar a PA por 2 vias: 
1. Constrição das arteríolas em todo o corpo  aumento da 
RVPT e PA  aumento em alguns segundos 
2. Retenção renal de sal e água  hipertensão após alguns 
dias 
 
1) Hipertensão de Goldblatt de “Rim Único”: 
 Quando um dos rins é removido e um constritor é 
colocado na artéria renal do rim remanescente, o 
efeito imediato é a intensa diminuição da pressão na 
artéria distal à constrição 
 Após segundos a minutos, a PA sistêmica começa a se 
elevar ao longo de vários dias. Após a elevação mais 
intensa da primeira hora, a PA continua a se elevar 
lentamente durante os dias seguintes 
 Esse aumento ocorre até a PA Sistêmica atingir novo nível 
estável  nesse nível a pressão na artéria renal está 
praticamente normalizada 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A elevação inicial da PA na hipertensão de Goldblatt é 
causada: 
pelo mecanismo vasoconstritor da renina-angiotensina, isto é, 
devido ao baixo fluxo sanguíneo pelo rim após a constrição 
aguda da artéria renal, grande quantidade de renina é 
secretada pelo rim e isto aumenta a angiotensina II e a 
aldosterona no sangue. A angiotensina, por sua vez, eleva de 
forma aguda a pressão arterial. A secreção de renina aumenta 
até seu máximodepois de cerca de 1 hora, mas praticamente 
se normaliza após 5 a 7 dias, porque a pressão arterial renal 
também se elevou até o normal, assim o rim não está mais 
isquêmico. 
 
A segunda elevação da pressão arterial é causada: 
pela retenção de sal e de água pelo rim isquêmico (que 
também é estimulado pela angiotensina II e pela 
aldosterona). Em 5 a 7 dias, o volume do líquido corporal 
aumenta o suficiente para elevar a pressão arterial até seu novo 
nível estável. O valor quantitativo desse novo nível da pressão 
é determinado pelo grau de constrição da artéria renal, isto é, 
a pressão aórtica deve se elevar até que a pressão arterial distal 
ao constritor seja suficiente para provocar débito urinário 
normal. 
 
 
 
11 FISIOLOGIA 2 - CARDIO 
VITÓRIA NOVAIS - MED 
 Cenário similar ocorre em pctes com estenose da 
artéria renal de único rim remanescente 
(transplantados, por ex). 
 aumentos funcionais ou fisiológicos da resistência de 
arteríolas renais, devido à aterosclerose ou aos níveis 
excessivos de vasoconstritores, podem provocar 
hipertensão pelos mesmos mecanismos. 
 
2) Hipertensão de Goldblatt de “Dois Rins”: 
 Hipertensão causada pela constrição arterial de apenas 
um rim enquanto o outro rim é mantido normal. 
 O rim com constritor secreta renina e também retém 
sal e água, devido à diminuição de sua pressão arterial 
renal. 
 o rim oposto “normal” retém sal e água devido à renina 
produzida pelo rim isquêmico e essa renina provoca a 
formação de angiotensina II e de aldosterona, que 
circulam para o rim oposto e acarretam retenção de sal 
e água. 
 
 Assim, ambos os rins por diferentes razões passam a ser 
retentores de sal e de água, com o consequente 
desenvolvimento de hipertensão. 
 
 a contrapartida clínica da hipertensão de Goldblatt de 
“dois rins” ocorre quando existe estenose de uma só 
artéria renal, por exemplo, causada por aterosclerose 
em pessoa que tem dois rins. 
 
3) Hipertensão por secreção crônica de 
Renina: 
 Doença Renal Isquêmica Focal: focos de isquemia 
devido à constrições vasculares locais ou infartos em 
um ou ambos os rins que, pelo mesmo mecanismo da 
Hipertensão de Goldblatt de 2 rins, cursam com 
produção suprafisiológica de renina e retenção de sal e 
água por toda a massa renal. 
 uma das causas mais comuns de HA em idosos 
 
OUTROS TIPOS DE HIPERTENSÃO CAUSADOS POR 
COMBINAÇÕES DE SOBRECARGA DE VOLUME E DE 
VASOCONSTRIÇÃO 
 
1) Hipertensão na parte superior do corpo por 
Coarctação da Aorta: 
 Alguns bebês nascem com constrição ou bloqueio 
patológico da Aorta em ponto distal aos ramos arteriais 
para a cabeça e MMSS, mas proximal às artérias renais 
 Coarctação da Aorta 
 
 
 Nessa condição, o fluxo sanguíneo para aperte inferior do 
corpo ocorre por circuitos arteriais colaterais (pequenas 
artérias na parede corporal, com muita resistência 
vascular entre a aorta superior e a inferior. 
 Como consequência, a PA na parte superior do corpo pode 
ser de 40 a 50% mais alta que na inferior. 
 Mecanismo de hipertensão quase idêntico ao da 
Hipertensão de Goldblatt de rim único  diante de uma 
constrição aórtica acima das artérias renais, a pressão em 
ambos os rins cai e a secreção de renina acontece 
culminando no aumento da PA sistêmica. 
 A PA aumenta sistemicamente, mas devido à ausência de 
constrições na parte superior a PA nestas regiões aumenta 
muito mais 
 No nível dos rins, a PA aumenta até próximo dos níveis 
normais 
 PA normal na parte inferior do corpo e aumentada na 
parte superior 
 Autorregulação do fluxo sanguíneo: mesmo com a 
diferença de pressão, o fluxo sanguíneo nas partes 
superior e inferior é quase normal e normal, 
respectivamente. Isso ocorre devido aos mecanismos de 
autorregulação a longo prazo (necessidades teciduais) 
que se desenvolvem e compensam as diferenças de 
pressão. 
 
2) Hipertensão na Pré-eclâmpsia (Toxemia 
Gravídica): 
 A Hipertensão é uma das manifestações da Síndrome Pré-
eclâmpsia que, em geral, desaparece após o parto 
 Síndrome de causas ainda não completamente 
compreendidas, acredita-se que a isquemia da Placenta e 
liberação de fatores tóxicos tenham participação na 
fisiopatologia dessa síndrome. 
 As substancias liberadas pela placenta isquêmica causam 
danos às células endoteliais dos vasos em todo o corpo 
 tal disfunção endotelial diminui a secreção de óxido 
nítrico e outras substancias vasodilatadoras, resultando 
em vasoconstrição, diminuição da intensidade de filtração 
glomerular, comprometimento da natriurese renal por 
pressão e desenvolvimento de hipertensão. 
 Espessamento das membranas glomerulares renais 
(possível processo autoimune): reduz a filtração 
glomerular  contribui para o estabelecimento da 
hipertensão na pré-eclâmpsia devido à necessidade de 
uma pressão elevada para a formação normal de urina. 
Essas pctes têm maior tendência de apresentar graus mais 
elevados de hipertensão ao ingerirem quantidade 
excessiva de sal. 
 
 
12 FISIOLOGIA 2 - CARDIO 
VITÓRIA NOVAIS - MED 
3) Hipertensão Neurogênica: 
 Hipertensão Neurogênica Aguda: forte estimulação 
do SN Simpático que resulta em vasoconstrição 
periférica generalizada e hipertensão aguda 
o Outro tipo de Hipertensão Neurogênica Aguda 
ocorre quando os nervos que partem dos 
barorreceptores são cortados ou quando o trato 
solitário no bulbo é destruído bilateralmente 
(área onde os nervos dos barorreceptores 
carotídeos e aórticos se conectam com o tronco 
cerebral). A interrupção súbita dos sinais nervosos 
normais, que partem dos barorreceptores, tem o 
mesmo efeito sobre os mecanismos nervosos de 
controle da pressão que a redução súbita da 
pressão arterial na aorta e na carótida, isto é, a 
perda do efeito inibitório normal sobre o centro 
vasomotor, causada pelos sinais nervosos 
normais dos barorreceptores, permite que o 
centro vasomotor fique subitamente muito ativo 
e a pressão arterial média aumente de 100 mmHg 
para até 160 mmHg. A pressão se normaliza após 
2 dias, porque a resposta do centro vasomotor à 
ausência dos sinais dos barorreceptores se dissipa, 
o que é chamado de “reajuste” central do 
mecanismo de controle barorreceptor da pressão. 
Assim, a hipertensão neurogênica causada pela 
secção dos nervos barorreceptores é, em grande 
parte, do tipo agudo e não crônico. 
 Hipertensão Neurogênica Crônica: principalmente 
pela ativação dos nervos simpáticos renais que 
prejudicam a natriurese  excesso de peso e 
obesidade (conduzem a ativação do SN Simpático) 
 
4) Hipertensão por causas genéticas: 
 diversas mutações gênicas vêm sendo identificadas 
como causa da hipertensão 
 essa forma de hipertensão é chamada hipertensão 
monogênica, por ser causada pela mutação de gene 
único. 
 aspecto interessante dessas desordens genéticas é que 
todas causam reabsorção excessiva de sal e de água 
pelos túbulos renais. 
o em alguns casos, a reabsorção elevada é devida às 
mutações gênicas que aumentam diretamente o 
transporte de sódio ou de cloreto nas células 
epiteliais tubulares renais. 
o em outros casos, as mutações gênicas causam 
aumento da síntese ou da atividade hormonal, o 
que estimula a reabsorção tubular renal de água e 
sal. 
 
Assim, em todos os distúrbios de hipertensão monogênica 
identificados até agora, a via final comum para a hipertensão 
parece ser o aumento da reabsorção de sal e expansão do 
volume do líquido extracelular. 
 
 no entanto, é uma forma rara de hipertensão e todas as 
formas conhecidas representam, em conjunto, menos de 
1% da hipertensão humana.