Transcrição em Aula - Nefrologia - Injúria Renal Aguda - IRA

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TURMA XXIII 
AULA: INJÚRIA RENAL AGUDA 
DISCIPLINA: CMC III 
PROFESSORA: FLÁVIA 
Vocês vão achar várias nomenclaturas na hora que vocês estiverem lendo sobre Insuficiência Renal Aguda, vocês vão achar 
Insuficiência Renal Aguda, Injúria Renal Aguda e Lesão Renal Aguda. A gente tem uma tendência a substituir “insuficiência” por 
“lesão” ou “injúria”. Por que eles têm feito essa mudança? Porque quando a gente fala de insuficiência, dá ideia de que o rim está 
insuficiente, não está conseguindo, não tem mais suas condições. E a gente vai ver que pequenas alterações da função renal, pequenas 
alterações da creatinina sérica já são capazes de trazer repercussões clínicas para o paciente e à morbimortalidade. 
Eu trouxe três casos clínicos pra gente começar a discutir. Eu vou passar os casos clínicos, a gente vai lendo devagar e 
depois eu fiz um resuminho dos três pra gente discutir em cima dos três casos clínicos. 
CASO 1: O primeiro caso clínico é uma paciente mulher, Tânia, de 81 anos, aposentada. Ela dá entrada no Pronto Socorro 
com uma queixa principal de diarreia e vomito. Paciente é trazida ao Pronto Socorro por familiares, referindo que há 3 dias iniciou 
vários episódios de vômito e diarreia após ingesta de uma feijoada. Os vômitos eram de conteúdo alimentar passando à bilioso e a 
diarreia com fezes líquidas, sem sangue, sem restos alimentares. Houve uma redução da frequência dos episódios de vomito e de 
diarreia, mas não cessaram. A paciente tem uma queixa importante de náusea, hiporexia, astenia e mal estar. Refere uma redução 
do débito urinário há 1 dia e hoje ela dá entrada no Pronto Socorro com uma história de não ter urinado, sem diurese. De antecedentes 
ela tem um hipotireoidismo, tem uma dislipidemia e nega hipertensão e diabetes. 
Então, o que a gente acha que está acontecendo nessa paciente? Vocês estão de plantão no Pronto Socorro e paciente chega 
com essa história clínica, o que vocês acham que pode estar acontecendo com ela? O que ela tem? Com essa história, o que 
aconteceu? Uma intoxicação alimentar?! Pode ser. Uma GECA?! O paciente te conta essa história de que comeu uma feijoada e, 
desde então, tem 3 dias que está tendo diarreia e vomito, que diminuíram a frequência mas não cessaram completamente. E aí ela 
está queixando de náusea, hiporexia, astenia e mal estar. Então, a principio tudo me indica que seja uma geca. 
No exame físico: Paciente em regular estado geral, consciente, um pouco confusa, mucosa oral seca, hipocorada, turgor 
diminuído e (?). O que eu posso entender do exame físico dessa paciente? Está DESIDRATADA. Então, paciente com uma GECA, 
DESIDRATADA. Pressão dela está 90X70 e frequência cardíaca 98. A pressão dela 90x70: ela é normotensa, ela não tem histórico 
de hipertensão, mas eu espero que essa pressão esteja diminuída, não seja o basal dessa paciente. A paciente desidratada, com 
historia de náusea, vômito e diarreia, é bem provável que ela está hipotensa e hipovolemia mesmo. 
Os exames laboratoriais: O potássio está normal, está 4, o sódio no limite inferior da normalidade e creatinina de 2,8, o 
valor de referência é de 1,1. Quem está com internet fácil aí? Calcula pra gente a taxa de filtração glomerular, paciente tem 81 anos, 
ela é branca. Quando a gente pega essa creatinina de 2,8 e lança no CKD-EPI, tem uma taxa de filtração glomerular de 17mL/min, 
então eu vejo que ela tem uma taxa de filtração glomerular diminuída, de 17mL/min. A ureia extremamente elevada, 162, 
hemoglobina 11,2 tem um pouquinho de anemia e leucócitos a princípio está normal. Então aqui estamos diante de uma paciente 
com geca, que dá entrada no Pronto Socorro com o exame clínico bem sugestivo de que a paciente possa estar desidratada, hipotensa, 
com uma creatinina elevada e uma ureia elevada também. Guarda esse caso aí, vamos para o caso 2. 
CASO 2: Caso dois já em um homem, Felipe, jovem de 25 anos, estudante, ele dá entrada no Pronto Socorro queixando 
de dor no epigastro e membros e náuseas. Paciente refere ter realizado musculação intensa por 3 dias consecutivos, resultando em 
dores em braços e pernas. No entanto, cerca de 24 horas após o último treino, houve uma piora importante da intensidade das dores 
em membros, uma dor tipo aperto, sem melhora com uso de Torsilax (então ele fez uso de Torsilax pra ver se melhorava), e piorava 
com a movimentação e deambulação. Associada a náusea e urina vermelho escura. Com redução do débito urinário nas últimas 12 
horas. Qual a principal hipótese pra esse paciente? RABDOMIÓLISE. Antecedentes: Nega hipertensão, nega diabetes, nega uso 
de bebidas ou drogas e nega uso de anabolizantes, uma pergunta que seria importante de fazer para o paciente. 
No exame físico: Paciente tem fácie de dor, mas está consciente, orientado, hidratado e está afebril. Pressão 140x90, então 
tem uma pressão um pouquinho mais elevada, frequência cardíaca de 98. 
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De exames laboratoriais: O potássio 5,4 então eu tenho um potássio já elevado, sódio 138 normal, creatinina 2,8, o mesmo 
valor da nossa avózinha do primeiro caso, e uma ureia um pouco mais baixa, de 87, e uma hemoglobina 16, então não tem anemia 
e tem uma CPK de 12.300. Já que eu fiz a hipótese de Rabdomiólise, a CPK deve fazer parte da minha análise laboratorial. 
Então, o que chama atenção? Potássio alto, creatinina e ureia elevada e CPK elevada. Então CPK de 12.000 confirma a 
lesão muscular que eu estou pensando pra esse paciente, se é a causa das dores que esse paciente está sentindo. Quanto dá a taxa de 
filtração glomerular dele? 34. Então, pra vocês verem que o mesmo valor de creatinina, dá uma taxa de filtração um pouquinho 
melhor pra esse paciente, de 34, mas eu estou falando de um paciente jovem, de 25 anos, quanto eu esperaria de taxa de filtração 
glomerular? Maior que 90. Eu esperaria absolutamente normal. Então é outro caso pra gente ver que tem uma piora da função renal. 
CASO 3: Francisco, 69 anos, aposentado. Queixa principal dele é que parou de urinar. Paciente refere uma anúria a quase 
12 horas e relata que há muitos meses tem apresentado esforço para iniciar a micção, jato fino, gotejamento terminal, urgência 
miccional e nictúria (está levantando 5 vezes a noite), evoluindo com piora nos últimos 45 dias. Adicionalmente, há uma anúria há 
quase 12 horas, apesar do aumento da ingesta hídrica. Bem como uma dor moderada em hipogastro. Antecedentes: Ele é hipertenso, 
é diabético há 20 anos, controlado com medicamentos e nega uso de antiinflamatório. O que esse paciente tem? Ele tem um aumento 
prostático, é bem provável que seja uma HIPERPLASIA PROSTÁTICA. Então toda essa descrição de esforço para iniciar a 
micção, jato fino, gotejamento terminal, urgência miccional, nictúria, me fazem pensar que ele tem esse aumento prostático. E por 
que ele está anúrico? Já que ele está bebendo água. Porque deve estar obstruído. Por que ele tem essa dor em hipogastro? A gente 
tem que pensar na possibilidade de BIXIGOMA. 
Exame físico: Bom estado geral, consciente, orientado, hidratado. Massa palpável em hipogastro, dolorosa à palpação e 
DB (descompressão brusca) positivo, o que me faz pensar em bixigoma. Pressão 120x70, ele é hipertenso, está usando os 
medicamentos, estão está controladinha. E a frequência cardíaca de 75. 
Exames laboratoriais: Potássio está alto 5,5. Sódio está normal 140, Creatinina de 3,8, o normal é até 1,3 pra homem, mas 
quanto dá a taxa de filtração glomerular pra esse paciente? Que tem 69 anos e uma creatinina de 3,8. Taxa de filtração glomerular 
deu 15mL/min. Então, a gente tem uma avozinha, no primeiro caso, com a taxa de filtração glomerular de 17mL/min, o segundo, 
paciente jovem, 34mL/min e esse, paciente 69 anos com 15mL/min. Então, estamos falando de 3 casos que tem uma taxa de filtração 
glomerular bem diminuída. A Ureia de 108 e aqui ele tem uma anemia. 
Resumindo os 3 casos: Então, estamos diante de 3 casos com motivos diferentes que procuraram o ProntoSocorro e a gente 
tem, nos 3 casos, uma piora da função renal, tem uma taxa de filtração glomerular diminuída. Então, eu tenho lá a avozinha que tem 
uma geca, que dá entrada com náusea, hiporexia, astenia e mal estar e hoje ela está anúrica. Tem o Felipe que está com uma provável 
rabdomiólise, que tem uma redução da diurese também em 12 horas, que tem a creatinina aumentada, uma CPK extremamente 
elevada e ureia alta e tem o paciente que tem 69 anos, provável hiperplasia prostática, hipertenso, diabético. 
Mas olha só: Você tem uma avó de 162 (acho que ela falou da ureia), com essa queixa clínica, e você tem uma taxa de 17 
e avô de 15 que não está sentindo nada. O que tem de diferente nesses três casos? Quais informações são importantes aqui pra gente 
entender? Quem tem uma alteração da função renal eu sei, mas e aí? O que eu tenho que perguntar pra esses pacientes? Que 
informações eu tenho que obter na anamnese pra eu começar a entender essa questão da função renal? Aluno responde: o motivo. 
Professora: O motivo pela qual começou? Aluno responde: Quando começou. Professora: Se é agudo, se é crônico? O tempo que 
iniciou o problema? A princípio, se a gente pensar no tempo em que iniciou o problema a gente tem no primeiro caso que começou 
há 3 dias, o menino que começou também há 3 dias mas que piorou de ontem pra hoje e tem o avozinho que está arrastado há 3 
meses, mas que teve a obstrução mesmo tem 1 dia. Então, teoricamente, se a gente for pensar, tudo é agudo das queixas dos nossos 
pacientes. 
Aluno responde. Se já teve um quadro parecido antes. Professora: Se já teve um quadro parecido antes? Não, nenhum dos 
3 tiveram quadros parecidos antes. Comorbidades. E aí? Quando a gente fala de comorbidades o que é importante pra gente pra 
pensar em relação a questão renal. Aluno responde. Lesão de órgão alvo. Professora: Lesão de órgão alvo? A gente tem uma 
avozinha que não tem nada, um menino jovem que não tem nenhuma comorbidade e tem o Francisco que é hipertenso e diabético. 
E aí? Então o que essa questão de ter lesão de órgão alvo aqui pra mim é importante? Aluno responde: A conduta. Professora: Não 
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só a conduta. Mas por que é importante eu saber os antecedentes do paciente? A gente já começa a pensar na questão da cronicidade, 
porque vocês estão diante desses pacientes, com esses valores, então a pergunta é: Isso é crônico ou isso é agudo? 
A gente sabe que geca há 3 dias, mialgia há 3 dias, e o Francisco que obstruiu há 1 dia. As causas são agudas, mas a lesão 
no rim ela é aguda ou crônica? Eu to diante um paciente que tem uma IRA ou diante um paciente que é crônico? Porque aí eu 
começo a mudar minha conduta. Eu preciso saber se isso é agudo ou crônico, que vai mudar a minha conduta em relação a esse 
paciente. Desses 3, qual vocês acham que pode ser crônico? Esse paciente (caso 3), hipertenso e diabético, as principais doenças 
que fazem a gente pensar que tem lesão de órgão alvo, então, dos três, isso aqui me faz pensar que seja crônico. 
O que mais tem de alterações nos exames que me faz pensar em cronicidade? Anemia. Você vê que esse aqui tem anemia, 
então você já pensa “será que é um câncer e é uma anemia de doença crônica de uma neoplasia prostática?” É uma possibilidade, 
mas é uma possibilidade de ele ter anemia por causa da doença renal crônica. E aí o que a gente precisa então pedir para o paciente 
pra ajudar a gente no nosso diagnóstico? Porque o nosso diagnóstico aqui é uma disfunção renal, eu já sei as causas, mas pra eu 
saber se é crônico, se isso é agudo, o que eu preciso? Além dos antecedentes. Aluno responde: Relação albumina-creatinina. 
Professora: Tá, desse aqui é provável, às vezes, pode vim aumentado. Aluno responde: Exame de imagem, uma ultrassonografia. 
Professora: Ultrassom aqui às vezes vai ajudar a gente sim. Por que? O que a gente espera do ultrassom? Eu mostrei as imagens pra 
vocês na aula teórica. Cortical vai estar diminuída, aumento da ecogenicidade. Se a gente pega um ultrassom com alterações de 
cronicidade, então esse rim aqui pode já ter uma alteração e agora com a obstrução ele piorou. O que mais o Franciso pode ter no 
ultrassom? Hidronefrose. Com essa historia de anúria, bexigoma (esse paciente que já tem uma história de um aumento prostático 
e tem queixa urinária relacionada a próstata há 6 meses é provável que esse paciente tenha um bexigoma, que é um outro fator que 
me faz pensar em causas crônicas pra esse paciente). Então a gente já falou que eu preciso saber que isso é crônico ou agudo. Então, 
exame de imagem ULTRASSOM vai me ajudar. 
A história do paciente, os antecedentes, comorbidades também me ajudam a pensar em lesão de órgão alvo. E o que a gente 
pede pra esse paciente trazer pra gente? Você está lá de plantão no Pronto Socorro, eu interno esse cara ou mando embora? Penso: 
Isso é doença renal, coisa antiga, vai para o ambulatório? Ou peso: Não, ele teve uma piora importante, deixa eu segurar esse 
paciente e resolver o problema dele? Porque você precisa tomar essa conduta no Pronto Socorro, se você manda embora ou interna 
esse paciente e resolve o problema dele (o Paulo ia mandar embora, né Paulo?). E o que eu peço para o paciente trazer que ajuda 
a gente absurdamente? Os exames anteriores. Isso é importante! Porque se traz valores normais, você pensa que piorou aqui, 
agudizou. Se te traz os exames e mostra que já tem alterações prévias, aí a gente pensa em cronicidade. Então, isso é importantíssimo 
pra você tomar suas decisões. 
Além disso, vamos supor que a gente está falando de um paciente que leva a gente a pensar que é uma causa crônica que 
pode ter agudizado. Qual a diferença desses três tipos de Insuficiência Renal? Aluno responde: Reversibilidade. Professora: 
Reversibilidade? Isso é importante. Eu espero que as três sejam reversíveis. E aí, o que vai definir? Nessa paciente aqui, a Tânia, se 
eu to achando que isso aqui é agudo o que vai me ajudar a reverter isso? Hidratar! Pode ser que ela esteja desidratada e isso esteja 
fazendo a piora da função renal dela. 
Esse Felipe, o que vai me ajudar a reverter esse quadro? O que está acontecendo nesse paciente aqui? Ele tem hematúria? 
Como é que a gente espera que venha o exame de urina desse paciente? Vai ter hematúria? Essa urina vermelha escura é hematúria 
ou não? Você vai pedir o exame, mas já sabe mais ou menos o que vai esperar, quero saber se ele vai ter hematúria ou não no exame, 
se essa urina vermelho-escuro é hematúria ou não. O que está dando essa coloração acastanhada, meio avermelhada-escura na urina? 
Mioglobina. E aí eu não tenho no meu EAS um campo de Mioglobina. Vai vim como hemoglobinúria. Com ou sem hematúria? 
Sem hematúria! Ele não está sangrando. Pra eu falar que tem hematúria, tenho que visualizar hemácia, eu tenho que fazer a análise 
microscópica e ver hemácia, não tem por que ele ter hematúria, é esse pigmento, de lesão muscular, de mioglobina que causa está 
sendo filtrado e na hora que faço exame de urina tem lá, presença de hemoglobina. Então aqui meu EAS vai vim sem hematúria! 
Aluno pergunta: Mas a atividade física não pode dar hematúria? Professora: Pode, tem paciente que tem hematúria pós 
atividade física. Tem gente que corre e depois tem hematúria. Mas assim, levando em consideração a CAUSA desse paciente, a 
clínica é de rabdomiólise, uma coisa é ele ter hematúria após atividade física, mas pensando na causa, na rabdomiólise, você pega 
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esse paciente com rabdomiólise você vai ter uma hemoglobinúria sem hematúria. Pergunta inaudível. Professora: Na hora que eu 
falei o caso clínico eu coloquei lá que ele negava uso de anabolizantes, mas é uma coisa sim a se pensar. E aí se ele está fazendo 
uso de anabolizantes, ele não ia ter essa redução de diurese, você ia ter uma piora da função renal, porque o paciente pode fazer 
insuficiência renal por uso de anabolizante. Pergunta inaudível. Professora: Queimado pode. A ideia é amesma, queimadura 
também. 
O que mais aqui que é importante? Por que eu trouxe três casos pra vocês de IRA? O que vocês têm que pensar? Aqui eu 
estou falando de uma Injúria Renal Aguda. Quando a gente tem que CLASSIFICAR os tipos de IRA, quais são as classificações? 
A Jac já deu isso lá no 5º período pra vocês. Pré-renal, Renal e Pós-renal. Se for pra gente classificar a Tânia, é que tipo de IRA? 
O problema começou lá no rim? O que foi o problema base dela? Desidratação, que leva a uma Hipovolemia. Como está a perfusão 
desse rim? Está diminuída. Então meu problema não começou lá no rim, meu problema começou antes. Então, estou diante de uma 
PRÉ-RENAL. 
O Felipe, o que aconteceu? O meu problema começou antes? Não, o meu problema é muscular. Mas aí nessa lesão muscular 
eu não estou tendo muita mioglobina? Essa mioglobina vai ter filtrada, isso não está em excesso?! Uma CPK de 12.000. E aí o que 
vai acontecer com essa mioglobina sendo filtrada no rim? Filtra. E aí, onde está passando essa mioglobina depois que filtra? Túbulo. 
Filtrei essa mioglobina, isso está passando pelos túbulos. Excesso de pigmento no túbulo, pode estar acontecendo o que? Entupindo 
esse túbulo. Eu posso ter tanto lesão da célula tubular, quanto eu posso ter obstrução. Está lá paciente teve uma redução da diurese, 
ele está fazendo uma insuficiência renal oligúrica. A lesão é RENAL. O aluno está perguntando se tem degradação gordurosa, se 
eu vou achar degradação gordurosa aqui, eu não lembro de ler nada de degradação gordurosa na rabdomiolise não. 
E o Francisco, o que é o problema dele? O problema é antes do rim? O problema está lá no rim? Pode estar lá no rim por 
causa da hipertensão e da diabetes, ter uma doença crônica, mas o meu problema está aqui, no bexigoma, o meu problema é PÓS-
RENAL. 
Então, são três situações que estou trazendo como IRA pra vocês, mas temos que dar uma olhada nos exames anteriores. 
Mas meu problema é pré-renal, renal e pós-renal. Voces entendem que minha condutas vão ser totalmente diferentes? E aí, qual a 
conduta do paciente Francisco? Aluno pergunta: O caso 2 é renal? Professora: Sim, a lesão é RENAL, a mioglobina está lesando o 
túbulo, essa mioglobina em excesso pode estar lesando o túbulo. Então, o meu problema é renal. 
O que eu faço com esse paciente Francisco? Os 3 eu interno, tá, Paulo? Os três pacientes nós vamos internar. O Francisco, 
o que eu faço com ele? SONDO, vou passar uma sonda vesical de demora ou de alívio? De demora. Aluno pergunta inaudível. 
Professora: Não, não é sempre de demora não, vai ter vez que você sonda que vai ser sondagem de alívio só. Aluno: É porque o Dr. 
Marcelo ou o Humberto disse isso, que você coloca a de demora primeiro pra depois... (restante inaudível). Professora: Quando eu 
quis dizer essa questão se é de alívio ou de demora, por exemplo, você está lá, pós operatório, paciente, anestesia, ele faz uma 
retenção urinária, ESSE você não precisa passar de demora, você vai lá e passa de alívio. Esse paciente aqui não adianta só ir lá e 
resolver o bexigoma dele, ele vai obstruir de novo, eu preciso resolver a doença base dele que é a próstata. Enquanto eu não resolver 
a próstata dele, eu não posso tirar a sonda, porque se eu tirar a sonda esse paciente vai obstruir de novo e vai piorar a função renal 
de novo. Então, esses pacientes que estão associados com aumento prostático, sempre de demora. Ah, o paciente está lá por outro 
motivo, fez um bexigoma agudo, passa a sonda de alívio e só. Alguém aqui deve ter feito uma cirurgia e fez uma retenção urinária 
pós cirurgia e teve que passar uma sonda de alívio. 
Esse Felipe, o que eu faço com ele? Eu hidrato. Nós ainda vamos discutir a IRA Renal, mas esse paciente aqui eu tenho 
que hidratar, hidratação vigorosa. Se esse paciente evolui com anúria (porque aqui está só uma redução), se eu estou vendo que não 
está evoluindo para melhora, tenho que fazer diálise. Então, o Felipe se não melhorar com hidratação eu vou fazer diálise. E a 
avózinha eu tenho que hidratar. Se eu demorar pra hidratar essa paciente, o que vai acontecer? A IRA PRÉ-RENAL se transforma 
em uma IRA RENAL. 
Então a gente tem esses três casos aí. O que eu queria que a gente conversasse sobre esses casos aqui? 
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 Identificar alteração da função renal. Então, esses pacientes que dão entrada em Pronto Socorro, sempre dosa uma 
creatinina, sempre! Pra vocês verem se está tendo ou não piora da função renal. Calcule a taxa de Filtração 
Glomerular pelo CKD-EPI. Então, não vão só pelo valor absoluto da creatinina não. 
 Estou diante um caso de Doença Renal Crônica, quais são os fatores de risco pra ele ser um paciente crônico? Ele 
é hipertenso? Ele é diabético? Ele já tinha uma glomerulopatia familiar? Esse paciente usa muito antiinflamatório? 
Então, eu preciso identificar fatores de risco pra ele ser crônico. 
 Estou diante um caso de Doença Renal Crônica que agudizou? Ele já tinha um déficit de função renal e aí ele usou 
antiinflamatório, ele desidratou e aquilo piorou? Então, é um crônico agudizado? Fatores de risco pra isso ter 
acontecido. Então eu estou falando de um caso agudo, que eu vou ter que tratar a doença de base e vai normalizar 
essa creatinina. 
 Definição de Injúria Renal Aguda, tipos de Injúria Renal Aguda, que é Pré-Renal, Renal e Pós-Renal e causas, 
que a gente vai estar discutindo um pouquinho aí. 
Ficou clara a diferença dos três casos? Qual a diferença da IRA (Injúria Renal Aguda) pra Doença Renal Crônica, em 
termo de conceito? A VELOCIDADE, o TEMPO DE INSTALAÇÃO. A gente viu lá que a nefropatia diabética demora anos pra 
gente ter uma piora da função renal, demora anos. E no agudo a gente está falando que vai se instalar em questão de horas, em 
questão de dias. Essa é a diferença. 
CONCEITO: É uma síndrome caracterizada pela incapacidade do rim em exercer as funções básicas de excreção e 
manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico e vai se instalar em horas a dias. Só uma informação aqui: Ela ocorre em 
aproximadamente 7% dos pacientes internados e a taxa de mortalidade chega a 50%. Então, os pacientes em UTI a incidência de 
IRA chega a 70%. Em cerca de 50% dos casos é por sepse, que a gente vai discutir depois e a taxa de mortalidade no paciente em 
UTI chega a até 90%. Então, gente, por isso que eu falei, a questão não é só de uma insuficiência, de uma perda dessa função renal, 
pequenas variações da creatinina a gente sabe que está associado ao aumento da morbidade do paciente, isso agrega mortalidade do 
paciente. Então, não menosprezem, são importantes. 
Até então, a gente não tinha muito uma definição. IRA é uma piora da função renal de forma aguda. Mas, qual é a 
alteração da creatinina pra eu considerar como uma Injúria Renal Aguda? Até então não tinha uma padronização, até que em 2004 
surgiu esse RIFLE que foi um critério, que permitiu que se comparassem estudos. Em 2007 surgiu AKIN que é uma revisão do 
RIFLE. São critérios que utilizam creatinina sérica ou utilizam a diurese. Só pra vocês saberem: O RIFLE é dividido em 5 estágios, 
eles usam a creatinina ou eles usam a diurese. Fala que o paciente está em risco quando tem um aumento da creatinina basal de 1,5 
vezes ou uma redução da Taxa de Filtração Glomerular maior que 25. Ele está em Injúria se o aumento da creatinina basal for de 2 
vezes e a redução da Taxa de Filtração Glomerular maior que 50%. Então assim, só pra vocês saberem que tem essas classificações, 
então o (inaudível) o paciente está em diálise há mais de 4 semanas e o (inaudível) crônico está em diálise há mais de 3 meses. 
Existem essas classificações, então talvez quando vocês estiverem lendo sobre IRA vocês vão estar ouvindo falar desse 
RIFLE, isso foi de 2004. Em 2007 o AKIN veio e deu uma enxugada naquela classificação RIFLE. Então, o que ele considera como 
estágio 1, mesmo critério: Aumento da creatinina basal em 1,5 vezes ou aumento de 0,3 ou então tem uma diurese menor que0,5 
ml/kg/hora em um período de 6 horas. Estágio 2 a creatinina basal tem aumento de 2 vezes ou a gente tem uma diurese menor que 
0,5 ml/kg/hora em um período de 12 horas. Estágio 3 tem um aumento na creatinina basal de 3 vezes ou então tenho uma diurese 
menor que 0,3 ml/kg/hora em um período de 24 horas ou anúria em 12 horas. 
Então, esses pacientes que dão entrada com uma piora da função renal é importantíssimo a gente anotar o débito urinário 
dos pacientes. Eu não preciso sondar o paciente, não preciso passar uma sonda de demora só pra saber quanto está o volume de 
diurese, mas você vai orientar o paciente que toda vez que ele for urinar, guarda a urina, deixa um coletor, a enfermaria está preparada 
pra isso pra deixar um material para o paciente guardar essa urina, precisa documentar o volume urinário. 
Então resumindo, o que a gente utiliza como definição de IRA, isso aqui é uma definição de 2012, ela é mais recente: 
1. Aumento da creatinina sérica maior ou igual a 0,3 no período de 24 horas. Então, é onde a gente fala que as 
pequenas variações de creatinina, por menores que sejam, têm um impacto muito importante em termos de 
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mortalidade e na piora da função renal. A gente não está falando de um aumento de 1,0, não estamos falando de 
uma creatinina de 1,0 que vai para 3,0, uma creatinina de 1,0 que vai para 2,0, é uma creatinina que de 1,0 vai 
para 1,3, isso aí já está estabelecendo que esse paciente está com uma Injúria Renal Aguda. 
2. Ou então a gente tem um aumento da creatinina sérica em uma vez e meia (1,5 vezes), o valor basal, aí tenho 
que ter essa creatinina conhecida, que tenha ocorrido dentro de 7 dias, por isso que os exames anteriores são 
importantes pra gente. 
3. E volume urinário menor que 0,5 ml/kg/hora em um período de 6 horas. 
Então, qualquer uma das 3 definições aqui, qualquer um desses 3 critérios aqui definem pra gente a Injúria Renal Aguda. 
Vocês viram que a gente utiliza creatinina, a gente está falando de creatinina. Mas a gente viu que creatinina sérica depende 
do sexo, da idade, depende de massa muscular, depende de ingesta proteica, então a gente sabe que ela não é o melhor marcador pra 
gente. E a creatinina sérica demora de 48 até 72 horas pra subir. Então, fez uso de antiinflamatório, está há 7 dias usando 
antiinflamatório, as vezes eu vou pegar e dosar a creatinina e está normal, porque as vezes não deu tempo ainda de ter esse aumento 
na creatinina. Então, a creatinina pra gente falar de doença renal aguda, ela não é um marcador muito bom, porque ela demora pra 
subir, mas é o que a gente tem disponível, é barato, é rápido, porque eu peço uma creatinina agora e daqui há 2 horas já está liberado, 
e deve estar custando 10,00, as vezes nem isso se você for pagar. Então ela é barata, é rápida, e é o que a gente tem essas fórmulas 
de taxa de filtração glomerular que ajuda a gente a calcular a função renal do paciente. 
Aqui eles começaram a investigar esses BIOMARCADORES SÉRICOS E URINÁRIOS que tivessem alterações precoces 
de Injúria Renal Aguda. Então a gente tem a NGAL e a Kim-1, que são proteínas tubulares, tem muitos estudos utilizando esses 
biomarcadores com cirurgia cardíaca, que faz circulação extracorpórea. A gente sabe que o paciente na cirurgia cardíaca vai fazer 
uma Insuficiência Renal Aguda e aí questão de 1 a 2 horas após a cirurgia cardíaca você já consegue detectar esse biomarcadores, 
que se elevam na urina, então têm vários estudos. Eles são bons marcadores na criança, no adulto isso se perdeu um pouco a 
eficiência quanto a marcador de IRA. Têm outros, como Interleucina-18, têm outros biomarcadores. Isso daqui não tem disponível 
pra gente ainda, isso aqui é caro, acabou ficando mais pra estudos clínicos. 
A gente tem essa Cistatina C. Alguém chegou a ler dessa Cistatina C quando estava lendo sobre Doença Renal Crônica? 
A Cistatina C é uma proteína que é produzida por todas as células nucleadas, então a produção é praticamente constante, ela não 
tem essa produção alterada, não constante quanto à creatina, a produção dela é constante. Ela é livremente filtrada no glomérulo e 
é metabolizada a nível tubular, então se a gente dosasse Cistatina C na urina ela é negativa, é baixa, porque ela é filtrada, mas é 
metabolizada. Então essa Cistatina C acho que vai entrar futuramente como critério pra gente dar diagnóstico de Doença Renal 
Crônica também. Cistatina C já está disponível no laboratório, deve custar em torno de 150,00 a 170,00, enquanto a creatinina custa 
10,00, então ela é mais cara. Então o que a gente pode fazer? Dosar essa Cistatina C no sangue e dosar a Cistatina C na urina. Se eu 
doso no sangue e ela vem alta, é porque não está sendo filtrada, então ela é um marcador de um déficit filtração glomerular. Se eu 
estou falando que ela é filtrada e metabolizada a nível tubular, que não vai ter nada na urina, se eu doso na urina e ela vem alta é 
porque eu estou falando que tem uma lesão tubular. E aí se tem uma lesão tubular não vou estar metabolizando, não vou estar 
absorvendo essa Cistatina C. 
Por que a gente chama de BIOMARCADORES? Porque são endógenos, a gente tem isso, a gente produz essas proteínas. 
Têm marcadores que são exógenos. O que seria o melhor exame pra gente detectar como está essa filtração glomerular? Aquilo que 
eu filtro totalmente, elimino totalmente, não secreta, não absorve a nível tubular, pra gente saber realmente como está o clearance 
dessa substância. A gente tem uma substância que é a Inulina, mas a Inulina é injetável, ela é totalmente filtrada, é totalmente 
eliminada, não é secretada e nem é absorvida. Então, com a Inulina eu consigo realmente ter um clearance de inulina fidedigno. Mas 
isso também acaba ficando só pra estudos, mas vocês ainda vão ouvir falar dessa Cistatina C por aí, quando vocês estiverem lendo, 
acho que isso aqui futuramente pode ser que a gente venha utilizar. Já existe uma fórmula, igual a gente calcula CKD-EPI, usando 
a creatinina e essa Cistatina C. 
CLASSIFICAÇÃO: Pré-Renal, Renal ou Pós-Renal. Foram um dos nossos casos clínicos. Essa parte é um pouco mais 
extensa, eu vou deixar isso daqui pra próxima aula, eu não vou entrar em detalhes, de cada uma dessas causas não. 
TURMA XXIII 
SINAIS E SINTOMAS: O que esse paciente sente? O que eu espero que esse paciente vai dar entrada no Pronto Socorro, 
quais são as manifestações clinicas, quais são as queixas dele? Na maioria das vezes, é um paciente assintomático. É um paciente 
que fez um contraste, ele piora a função renal e ele não está sentindo nada. Ele faz uso de antiinflamatório, ele piora a função renal 
e não está sentindo nada, a não ser que a gente está falando de um aumento muito importante de ureia pra ele ter a uremia que a 
gente viu na Doença Renal Crônica, a grande maioria das vezes são assintomáticos e os sintomas geralmente estão associados à 
causa da IRA. Então nossa avozinha que dá entrada no Pronto Socorro desidratada, é nosso paciente que dá entrada no Pronto 
Socorro que a queixa dele era dor, a causa era rabdomiolise, a queixa era dor muscular. 
A diurese: O paciente pode ter oligúria ou anúria, pode acontecer na maioria dos casos. Mas, a diurese pode estar normal, 
geralmente isso aqui acontece nas Nefrites Intersticiais por Fármacos como aminoglicosídeos, antiinflamatórios. Então, nem todo 
paciente que faz uma Injúria Renal Aguda, faz uma redução do débito urinário, os nossos pacientes tiveram. A nossa avózinha 
porque tinha uma hipovolemia, então a diurese ia estar diminuída mesmo. O segundo, a mioglobina teve uma obstrução tubular, 
então a diurese vai estar diminuída. E o terceiro não é porque o rim parou, não é porque eu tenho uma oligúria, uma anúria daquele 
nosso paciente lá porque o rim diminuiu, o problema é que tenho uma obstrução lá da próstata, na verdade o terceiro caso, pós-
renal, nem se encaixa aqui, obstrução prostática. 
E o paciente pode ter então uma uremia, que são aquelasnáuseas, vômito, mal estar. Pode ter um atrito, um derrame 
pericárdico, paciente pode ter um distúrbio hidroeletrolítico. Os casos que a gente viu, os pacientes estavam com potássio elevado, 
pode ter dor abdominal difusa, íleo paralítico (lembrar que distúrbios hidroeletrolíticos podem causar íleo paralítico). 
Manifestações neurológicas como sonolência, agitação, confusão mental e crise convulsiva. A nossa avozinha do primeiro 
caso estava confusa, estava um pouco rebaixada, isso pode ser tanto da desidratação, como da ureia que tava elevada, de 162. 
Gente, estou falando muito rápido? Alunos: Sim!! Perguntem. Vocês querem que volto em alguma coisa? Vamos voltar 
um pouco. 
Então, 3 critérios: 
1. Aumento da creatinina sérica maior ou igual a 0,3 em 24horas 
OU 
2. Aumento da creatinina sérica em uma vez e meia, o valor basal, da creatinina conhecida que tenha ocorrido 
dentro de 7 dias 
OU 
3. Volume urinário menor que 0,5 ml/kg/hora em 6 horas. 
Aluna pergunta: São esses valores, mas mesmo assim temos que fazer aquele cálculo da creatinina pra saber a Taxa de 
Filtração Glomerular? Ou usa só esses critérios? Professora: É assim, paciente pode ter 4,0 de creatinina e que ele tenha uma 
agudização, então ele tem 4,0 de creatinina, qual a taxa de filtração glomerular dele? Vou calcular pela CKD-EPI. Então assim, ele 
já tem uma doença crônica, será que agudizou ou não? Pra quanto foi essa creatinina? Então o basal dele é 4,0, se ele tem um 4,3 
eu já posso falar que ele agudizou. É um paciente que eu já sei que é um renal crônico, ele já tem aquela creatinina alta e tem uma 
geca, ou desidrata, ou usa antiintlamatório, ou usa contraste. Aquela pequena alteração da creatinina eu vou considerar como uma 
agudização. Aluno: Às vezes ele chega nesse quadro que agudizou e você não tem um parâmetro anterior pra saber. Professora: 
Então eu não sei, o paciente não sabe te falar nada. Creatinina está alta? Sim. Volta na anamnese. Esse paciente tem motivo pra ele 
ter doença renal, pra ele ser um crônico? O que esse paciente tem de comorbidade, o que ele tem de patologias prévias, o que ele 
usa de medicamentos? Não, ele não tem absolutamente nada, então a creatinina alta pode ser que seja agudo. Não, ele já tem uma 
doença Renal Crônica, é hipertenso, diabetes, já está com uma cegueira e pode já ter lesão renal, tem motivos pra ter piora da função 
renal, então vou acompanhar. É uma desidratação, vou acompanhar e ver como vai evoluir essa creatinina. Gente, isso aqui é 
extremamente comum, vocês vão pegar muito isso aqui na prática. 
Como a gente TRATA? Como vocês acham que a gente trata a Injúria Renal Aguda? Trata a causa. Se eu estou achando 
que a causa é desidratação, eu vou hidratar, se a causa é rabdomiolise, não em como tratar rabdomiolise, não tem nenhum remédio 
pra ele lá pra parar de ter lesão muscular, tenho que fazer hidratação e dar suporte que esse paciente está precisando. Se é uma pós-
TURMA XXIII 
renal eu faço a sonda e desobstruo esse bexigoma, o rim vai melhorar. Então, a gente tem que tratar a causa, a gente não tem 
medicamento específico. Igual o renal crônico, não existe um remédio que a gente dá e a creatinina vai abaixar, não temos nada 
específico para o paciente pra melhorar a função renal. 
Então, temos que tratar a causa e saber que na vigência de uma piora da função renal aguda, aquelas alterações que a gente 
conversou da doença renal crônica, que altera potássio, que pode fazer acidose metabólica, que pode ter ureia elevada. Assim, a 
gente vai ter que lembrar dessas alterações pra gente poder corrigir. Então, eu pego um avôzinho igual esse, paciente de 15mL/min 
ou 17ml/min, potássio pode estar alto, ele pode ter uma acidose metabólica e eu tenho que corrigir, a gente tem que lembrar de ter 
essas alterações que eu preciso corrigir. 
Pergunta inaudível. Professora: Vamos supor que esse paciente está usando um Losartana, taxa de filtração de 15mL/min, 
potássio alto, eu tiro. Tiro, deixo melhorar essa função renal e depois pode até introduzir, já que tinha um tempo que ele utilizada 
antes. Mas, o que temos que fazer na hora, e tirar os fatores que pode agregar a piora. Então, lembrar de IECA, BRA e mais uma 
terceira droga que tem que ficar de olho nesses pacientes que pioram função renal, além do antiinflamatório que tem que orientar a 
parar, um terceiro, de uso crônico, que é o poupador de potássio e diurético. Se esse paciente está usando diurético, tira! Então, esses 
três medicamentos de uso crônico, IECA, BRA e diurético, seja poupador de potássio, seja hidroclorotiazida ou furosemia, você 
tem que tirar, são fatores que podem piorar essa função renal. 
Pergunta inaudível. Professora: Aguda. Esse menino, vamos supor que ele usasse um diurético, eu ai tirar, porque ia ser 
um fator que poderia piorar. Essa questão de manter o IECA ou o BRA até uns 20, que te dá segurança, vale mais para o crônico. 
Está em 15, mas a creatinina está estável, potássio está subindo, ele tem uma proteinúria, vale a pena eu manter o Losaran porque 
ele tem a proteinúria, você não tem, mas nos casos agudos, tira! Pergunta inaudível. Professora: Aí você dá beta-bloqueador, dá 
BCC, então você tira e coloca outra droga no lugar. Pode ser que a pressão até piore, porque ele está na vigência de uma IRA, de 
uma piora da função renal, então pode ser que a pressão descompensa ainda mais. Então, você tira e coloca outro no lugar. Gente, 
o que não dá é as vezes quando chama a gente pra avaliar paciente que dá entrada com hipercalemia que está usando espironolactona, 
então as vezes tem umas coisas absurdas assim, então tem que ter noção pra não causar tanta iatrogenia no paciente. 
A gente então tem que evitar a ocorrência da IRA, então por exemplo, se (inaudível) paciente já está hidratado, se o paciente 
já tem um déficit de função renal, tem que hidratar, tem que beber água, porque se desidrata o rim vai piorar, vai agudizar. Ele está 
usando antiinflamatório? Porque antiinflamatório piora a função renal. Então, o que quais são os pacientes de maior risco pra fazer 
Injúria Renal Aguda? IDOSO. Idoso um pouquinho de diarreia que tem, já desidrata, então você tem que tomar cuidado com paciente 
idoso. 
Se ele já tem um déficit de função renal, tem um clearance menor que 60, esse paciente que já tem uma doença renal 
instalada, tem mais predisposição, diante um evento agudo, ter piora da função renal. Por que eu vou lá e faço uma tomografia com 
contraste e meu rim não piora e o paciente que tem uma Taxa de Filtração Glomerular de 50 vai lá e faz a mesma tomografia que 
eu fiz, com o mesmo volume de contraste e piora a função renal? Porque não tem reserva. Não tem reserva renal. Então a própria 
Doença Renal já é, por si só, um fator de risco para ter um Injúria Renal Aguda. 
O paciente que tem uma Insuficiência Cardíaca? A gente viu que na Insuficiência Cardíaca esse paciente pode ter uma má 
perfusão renal. Doença hepática da mesma forma. Doença Vascular Ateroscletórica Periférica: se o paciente que chega pra gente 
falando que tem uma doença arterial periférica, qual a chance de ele ter em coronária, em arterial renal? Existe. Então, aumenta a 
chance de ele ter uma IRA. Paciente diabético. Uso de agentes nefrotóxicos: antiinflamatório, contraste, a gente vai ver que tem uns 
antibióticos que também são nefrotóxicos. Hipovolemia: paciente está desidratado. E presença de sepse. 
Quando eu vou pensar em biopsiar esse paciente? A gente vai pensar em fazer biópsia quando tenho uma IRA que não sei 
a causa. Eu estou vendo que está tendo uma piora da função renal, paciente está lá com creatina extremamente elevada, já tem 
distúrbio hidroeletrolítico, paciente jovem. Por que ele tem uma Insuficiência Renal e não está evoluindo com melhora? Aí vou lá 
e faço uma biópsia, ele pode ter uma glomerulopatia associada. História de doença sistêmica: está com febre, com perda de peso, 
piora da função renal, essa pacienteestá lá com artralgia, mialgia, um rash, eritema malar, eu vou lá e faço uma biópsia. Hipertensão 
sustentada na ausência de expansão de volume, então paciente não está hipervolêmico e a pressão dele não abaixa. Oligúria 
TURMA XXIII 
prolongada: paciente que já tem 2, 3 semanas que não melhora a diurese, tem alguma coisa acontecendo que já era pra ter evoluído 
com melhora. Anúria na ausência de uropatia obstrutiva. E proteinúria: se você tem, além dessa IRA, proteinúria e hematúria, é uma 
glomerulopatia e esse paciente tem que biopsiar. Isso aqui eu estou falando de piora aguda da função renal, que a gente não consegue 
saber a causa, se esse paciente não melhora a oligúria, tem um EAS com hematúria e proteinúria. Então são coisas pra gente pensar 
em biopsiar. 
É um assunto que eu sei que tem muita gente que não gosta, mas pra quem vai dar plantão em Pronto Socorro isso aqui é 
arroz com feijão, vocês vão pegar muito paciente que faz piora da função renal por medicamento, por quadros infecciosos, porque 
esses pacientes, qualquer infecção que tem, uma pneumonia, o rim vai piorar. Uma unha inflamada pode ir atrás que a creatinina 
vai aumentar. 
 Pergunta inaudível sobre hematúria/proteinúria persistente. Professor: Sim, primeiro a causa da hematúria. Tem uma 
hematúria porque tem uma lesão de bexiga. Aqui a gente ta falando mais daquela hematúria não glomerular, que geralmente ela é 
até microscópica. É uma proteinúria com hematúria microscópica.