Transcrição em Aula - Psiquiatria - Entrevista com o Paciente - Anamnese Psiquiátrica - Psicopatológica

Prévia do material em texto

Transcrição – Isabella Menezes 
Aula – Bosi – IC 
 
A entrevista com o paciente – Anamnese Psicopatológica 
 
 Na última aula a gente viu os critérios diagnósticos para Transtorno Depressivo. Vocês viram que para o 
diagnóstico a gente conta apenas com a anamnese, é um diagnóstico clínico, não tem nenhuma dosagem laboratorial 
que substitua a entrevista, coleta de dados do paciente. Por isso, a gente precisa ter a teoria bem sedimentada e também 
ser capaz de conduzir uma boa anamnese. O psiquiatra, profissional de saúde mental, na verdade todos os médicos, 
precisam saber fazer uma anamnese, mas principalmente aqueles que farão o diagnóstico apenas com a anamnese. 
 Hoje, nós vamos focar mais na questão psicológica do paciente, mas logico que essa aula de entrevista você 
pode extrapolar para qualquer anamnese, independente da especialidade que você for fazer. Tem algumas características 
aqui que não são exclusivas da psicopatológica, mas sim para todas as outras anamneses. O nosso objeto hoje é a 
anamnese psicológica, as técnicas, como eu vou poder agir diante o paciente para realizar uma boa anamnese. 
 
Não sei, não sei. Não devia de estar relembrando isto, contando assim o sombrio das 
coisas. Lenga-lenga! Não devia de. O senhor é de fora, meu amigo, mas meu estranho. 
Mas, talvez por isso mesmo. Falar com o estranho assim, que bem ouve e logo longe se 
vai embora, é um segundo proveito: faz do jeito que eu falasse mais mesmo comigo. 
 João Guimarães Rosa 
 
 Então, esse próprio texto do João Guimarães Rosa quer dizer basicamente, se o médico der oportunidade ao 
paciente, oferecer as condições necessárias, ele consegue extrair informações que o paciente não conta pra mais 
ninguém. É comum no consultório a gente ouvir “doutor, isso que eu vou falar pra você ninguém mais sabe”, só que ele 
não vai falar de cara pra você, você precisa oferecer as condições para que isso aconteça, e isso é muito importante para 
um bom diagnóstico, conduta e evolução do quadro. 
 Domínio na técnica de realizar entrevistas: atributo fundamental e insubstituível do profissional de saúde; 
 Parte intuitiva e parte aprendida, tem pessoas que naturalmente tem mais facilidade, geralmente as mais 
extrovertidas, mais comunicativas, mas outra parte é aprendida, você precisa treinar pela prática, vocês vão 
realizar muitas entrevistas para irem aprimorando, existem literaturas direcionadas para técnicas de 
anamnese. 
 Psiquiatra: “um perito no campo das relações interpessoais”, em teoria o psiquiatra tem que saber fazer uma 
boa anamnese. 
 Ser empático e ser objetivo; Ser empático é o mesmo de ser simpático? Não. Na definição clássica seria a 
capacidade de se colocar no lugar do outro, mas aí a gente tem que ter o equilíbrio, porque você de repente 
está numa situação grave, o paciente está chorando desesperado e você se coloca tanto no lugar dele que 
você começa a chorar e desesperar junto, mas na verdade você precisa ser forte e ser o porto seguro, que 
entenda o que está acontecendo com ele e ajudar, sendo objetivo, não desesperar e conseguir direcionar a 
situação com equilíbrio. 
 Equilíbrio entre ouvir e falar, saber intervir na consulta; O meio-termo é o melhor. As pessoas comunicativas 
podem pecar aqui também, não pode ser assim, o médico falar mais que o paciente, o psicólogo falar mais 
com o paciente e ele não se sente acolhido, como se as queixas fossem importantes. Então é necessário 
saber intervir. Dentro do equilíbrio você tem que observar: 
- Paciente: personalidade, estado emocional, capacidade cognitiva; Regular o paciente para 
deixar a consulta objetiva, porque tem alguns pacientes que são mais extrovertidos mesmo, tem 
aqueles em estados como o maníaco que fala sem parar e não te deixa fazer a anamnese, 
pacientes ansiosos podem estar falantes ou calados, tem que saber lidar. Saber também da 
capacidade cognitiva da pessoa, tem aqueles que conseguem seguir seu ritmo, mas tem aqueles 
Transcrição – Isabella Menezes 
que tem baixa cognição, um déficit, e é muito difícil de fazer anamnese em um paciente assim, 
as coisas dificilmente têm ordem cronológica, você tem que ter cuidado para montar a história. 
- Ambiente: pronto-socorro, enfermaria, consultório; o ambiente padrão é o consultório, com 
privacidade e garantia de sigilo, é o ideal, no entanto, às vezes você precisa fazer na beira do 
leito, no meio do corredor, com o hospital superlotado, aí nesses casos o que você puder fazer 
para preservar a privacidade você faz, mas o ambiente ideal mesmo seria o consultório. 
- Objetivos da entrevista: diagnóstico clínico, estabelecimento de vínculo terapêutico, questões 
forenses; a maioria das vezes o paciente te procura para estabelecer o diagnóstico, mas pode 
ser que ele te procure para buscar uma terapia, às vezes precisa também de um atestado de 
sanidade mental, comum ser pedido em admissões de empresas. 
- Personalidade do entrevistador: introvertidos x extrovertidos; isso influencia muito na 
entrevista, o médico mais tímido pode ter dificuldade para conseguir o que precisa na hora da 
anamnese, existem formas de ir treinando ao longo da medicina, ir soltando mais, agora se tiver 
muita dificuldade, é necessário até buscar uma psicoterapia para tratar isso; extrovertidos 
também podem ter dificuldades, falam demais e não ouvem o que o paciente tem pra dizer. 
- Situações a se evitar em uma anamnese: 
- Posturas rígidas e estereotipadas: repetir fórmulas, adaptar à bagagem cultural do paciente (casos específicos); 
hoje é muito comum ter fórmulas para tudo, só que algumas são tão receitinhas de bolo que você precisa tomar 
cuidado com o que é realmente necessário. Tem médico que abraça o paciente, e às vezes ele nem gosta de 
intimidade, tem que tomar cuidado. 
- Atitude excessivamente neutra ou fria: sensação de distância e desprezo, ser empático; também evitar ser assim. 
Tem médico que não cumprimenta, não olha no paciente, não chama pelo nome. Eu lembro que antigamente 
teve um médico na cidade que teve uma certa notoriedade por nem cumprimentar o paciente, a primeira pergunta 
feita é “qual remédio você tá tomando?”. Quer dizer, isso não é legal, dá vontade de ir embora, não tem conversa 
nem diálogo. Essa sensação de distanciamento e desprezo não é legal, uma boa dose de empatia é boa nesse 
momento. 
- Reações exageradamente emotivas ou artificialmente calorosas: falsa intimidade, atitude receptiva, mas 
discreta, respeito e consideração pelo paciente; isso também precisa tomar cuidado, de chorar pro paciente, de 
bater palma, abraçar, a pessoa, se não for da cultura dela, pode estranhar. Tomar cuidado com esse tipo de 
recepção que pode parecer falso, não adequada. O melhor é uma atitude receptiva e mais discreta, de respeito e 
consideração com o paciente. 
- Comentários valorativos ou emitir julgamentos: saber ouvir confissões sem julgar; nessa hora, se você der 
oportunidade, o paciente vai fazer confissões, coisas que muitas vezes pouca gente ou ninguém saiba. Se você 
emitir comentários de ser contra suas concepções religiosas ou políticas, falar que o paciente é errado, julgar, aí 
você perde toda a capacidade de ajudar a pessoa naquele contexto médico. Estou falando de uma anamnese, ela 
está procurando uma ajuda, às vezes fez algo que está arrependida e quer melhorar, não cometer aquilo mais. 
- Reações emocionais de pena ou de compaixão: não se desesperar junto com o paciente; o paciente está 
procurando alguém mais estável emocionalmente do que ele, não adianta ele procurar ajuda e a ajuda não 
conseguir segurar a emoção. 
- Responder com hostilidade ou agressão: demonstrar serenidade e firmeza ao paciente agressivo ou muito hostil, 
colocar limites (não aceitar agressões físicas ou verbais), responder sempre em voz mais baixa; isso é muito 
importante, porque aqui que começam os problemas sérios que a gente vê nas notícias. Nós vemos os quadros 
psiquiátricos e muitostêm relação à agressividade. Tem quadros que o paciente te ofende no consultório. 
Quando eu comecei a residência, tinha uma enfermaria só de psiquiatria e nas primeiras anamneses eu estava 
acompanhando uma paciente bipolar, crise maníaca, eufórica e quando comecei a entrevistar ela me chamou de 
burro várias vezes. Aí eu levei pra discussão com o preceptor da residência e ele disse “Daniel, ela tá em quadro 
maníaco, ela se acha muito superior a você, ela tá nessa posição mesmo”. Então, se você não entender isso, pode 
responder com hostilidade o que o paciente projetar sobre você, mas não pode revidar, tente colocar limites. Se 
o paciente estiver gritando no corredor, como você coloca no consultório? Não tem como. Agora se no meio da 
Transcrição – Isabella Menezes 
anamnese ele começa a agitar você precisa impor limites, mas se necessário até uma contenção e medicação. 
Responder sempre em voz mais baixa que a do paciente, nunca gritar, mesmo que ele exalte. 
- Entrevistas excessivamente prolixas: paciente fala muito, mas é superficial, habilidade de conduzir a entrevista 
(transtorno bipolar); tomar cuidado com isso, o paciente bipolar na maioria das vezes tem taquilalia, verborragia, 
fala acelerado e não para. Por vezes, em uma crise exacerbada, eu tenho que falar com a família pra colher a 
história porque com o paciente não vai dar. Tem paciente que fala muito, mas é superficial, não responde 
exatamente o que você pergunta. Respeitar as pausas do paciente e se não houver pausa você vai precisar falar 
com outra pessoa. 
- Fazer anotações em excesso durante a entrevista; hoje é até preconizado o prontuário eletrônico, um documento 
com valor legal, guardar por até 20 anos por obrigação. O prontuário na verdade pertence ao paciente, mas a 
guarda é do médico. Até as intervenções feitas no corredor devem ser registradas por meio de anotação, as 
medicações que forem usadas, todas as condutas, mesmo na correria. Evitar também anotações em excessos, 
tem médico que fica tão preocupado em registrar tudo que esquece de olhar pro paciente. 
- Equilíbrio entre falar e ouvir: 
- Pacientes com pensamento organizado, inteligência normal, com bom nível de escolaridade, ausência de estado 
psicótico: entrevista mais aberta; os pacientes organizados são aqueles que tem história cronológica com 
começo, meio e fim, padrão cognitivo normal e que não esteja psicótico, você pode deixar a entrevista mais 
aberta porque ele colabora muito, te conta tudo aquilo dos critérios diagnósticos e facilita seu trabalho. Agora 
pacientes desorganizados, sem ordem cronológica, frases desconexas, fala e desfala várias situações, aí você 
precisa estruturar mais a pesquisa, pegar os critérios diagnósticos e perguntar um por um, como um checklist. 
Existem modelos de entrevistas padronizadas na internet, tem um livro na biblioteca chamado Semiologia e 
Psicopatologia dos Transtornos Mentais, lá tem descrevendo todos os sintomas dos transtornos e no final do 
livro tem a semiotécnica, as perguntas padrões que você pode usar para pesquisar os sintomas, quem tiver 
interesse pode procurar. 
- Pacientes com pensamento desorganizado, baixo nível intelectual, em estado psicótico, ou “travados por alto 
nível de ansiedade”: entrevista mais estruturada; Se você deixar o paciente psicótico falando sozinho, ele vai 
falar só daquilo que tá deixando ele psicótico, de perseguição e não vai te deixar falar. 
- Nos primeiros contatos, principalmente com pacientes tímidos, ansiosos ou paranoides: primeiro perguntas 
neutras; primeiro você faz perguntas neutras, não chega já falando “você quer suicidar?”, não é assim. Vai 
desenvolvendo com coisas neutras e no momento certo aprofunda. 
(*) administrar bem o tempo da entrevista: qualidade é mais importante do que quantidade. O ideal seria pelo 
menos 1 hora para atender o paciente, mas na rede pública nossa realidade é outra, geralmente são 20 minutos e 
você precisa administrar bem seu tempo. 
 
 
Primeira Entrevista: 
 Transmitir sensação de confiança e esperança no alívio dos sintomas; tudo dentro da realidade, você não pode 
fazer falsas promessas também, o paciente com quadro grave, esquizofrenia, a família e o paciente querem saber 
se o tratamento vai ser rápido, se vai curar, e ali dentro da realidade eu tenho que trazer a verdade, que é uma 
patologia crônica mas que na medida do possível o tratamento vai ajudar a trazer qualidade de vida, mas o 
tratamento é contínuo e de longo prazo. Trabalhar com transparência, eu falo o diagnóstico pro paciente, às 
vezes na psiquiatria tem muito preconceito de nome, mas é necessário falar. Sempre com bom senso, medindo 
as palavras e só falar o diagnóstico após a certeza, após avaliação, deixar tudo explicado. 
 Apresentação: 
- Nome, profissão e especialização, e se necessário, garantir a confidencialidade, e o sigilo médico (rompido apenas se 
houver planos auto ou héterodestrutivos); sobre o sigilo médico na minha especialidade, precisamos de cuidado especial 
com isso, porque pacientes com planos auto ou héterodestrutivos tem que quebrar o sigilo. Já passei com pacientes com 
Transcrição – Isabella Menezes 
ideias agressivas e muito consistentes, aí eu tenho que quebrar o sigilo e falar com a família, promover a internação, 
então é muita responsabilidade. Anotar também sempre no prontuário o porquê houve a quebra de sigilo, etc. 
- Ressaltar necessidade de colaboração mútua; não adianta o paciente ir lá, você suar para fazer uma boa anamnese se 
ele não for aderir ao tratamento, então é importante você ressaltar que é um trabalho mútuo, uma aliança com o paciente. 
- Inicialmente colher os dados sociodemográficos e depois queixa básica. 
- Observar o conteúdo e o “estilo”: saber analisar com certo distanciamento (observação participativa); observar a forma 
que o paciente fala, às vezes ele fala que tem depressão, mas não tem, às vezes fala menos do que ele realmente tá 
sentindo. Existem técnicas para ver isso. Observação participativa, ao mesmo tempo que está fazendo a anamnese, você 
observar de fora no que ele tá reagindo, o familiar. Quando vai um casal, eu pergunto uma coisa pra um e o outro faz a 
característica de que o parceiro tá mentindo na resposta. Precisa olhar tudo. 
- Observar manobras e mecanismos defensivos: risos, silêncios, perguntas inadequadas, comentários sobre o 
profissional; é quando o paciente fica querendo mudar de assunto nas perguntas mais delicadas, com respostas evasivas. 
É importante dar a volta e enfatizar que precisa de respostas. 
 Existem duas situações que sempre acontecem na anamnese, toda vez que houver vínculo entre profissional-
paciente eu achei que seria uma viagem, mas é o que chamamos de transferência e contratransferência. Isso tudo pode 
ser confuso, Freud descreveu que as condutas que o paciente tinha com o médico eram baseados nas que ele tinha com 
o pai e a mãe. Na hora eu fiquei, “meu Deus, viajou muito”, e na verdade é mais simples que isso. Quando você é criança 
e vai desenvolvendo os pais estimulam a andar, a aprender o nome dos objetos, a andar de bicicleta, com as figuras mais 
importantes da vida (quem criou) e aprende também as emoções com ele, a ter raiva, a ter amor, todos os tipos de 
emoção, inveja, coisas boas e ruins, porque são as primeiras figuras da sua vida e você tende a repetir essa padrão com 
outras figuras que surgem na sua vida. Na anamnese, paciente chega fragilizado e o médico, psicólogo, está numa 
posição de hierarquia superior que a pessoa projeta coisas que aprendeu desde a infância e a pessoa vai repetir essa 
reação várias vezes na vida dela. Essa projeção é a transferência, você vê como é o funcionamento dele, se passa o 
remédio e ele não quer tomar, você vê que o perfil dela é ser teimoso. Contratransferência é aquilo que o médico sente 
com o paciente, tem paciente que a gente quer cuidar demais, ajudar muito, mas chega outro que a contratransferênciaé muito ruim e você não está tão disposto a ajudar, isso acontece. O problema é reagir de acordo com isso tudo, você 
destratar o paciente, isso é uma ferramenta de diagnóstico, se em 15 minutos você não o aguenta, já imagina quem mora 
com ele 24 horas por dia. Então isso de transferência e contratransferência só psicanalista vai conseguir interpretar, você 
precisa ter a noção de que ele aborrece as pessoas, você usa esse feedback pro tratamento dele, tenta moldar o paciente 
ao adquirir uma liberdade com ele. Esse tipo de coisa acontece em qualquer relação médico-paciente. 
Transferência e Contratransferência: 
 Transferência: 
- Atitudes e sentimentos cujas origens são inconscientes para o paciente 
- Positivos (confiança, amor, carinho) e negativos (raiva, hostilidade, inveja) 
- Repetição inconsciente do passado: o profissional passa a ocupar o lugar que o pai e a mãe ocupavam 
no passado 
 Contratransferência: 
- A transferência que o profissional estabelece com seus pacientes 
- Desperta no profissional diferentes sentimentos: raiva, medo, piedade, carinho, repulsa 
Aqui são as descrições que Freud fez sobre contratransferência e transferência. Paul Dewald também: 
Sigmund Freud: 
“Eles desenvolvem com seu médico relações emocionais, tanto de caráter afetuoso quanto hostil, que não se baseiam 
na situação real, sendo antes derivadas de suas relações com os pais (o complexo de Édipo). A transferência é a prova 
de que os adultos não superam sua dependência infantil”. 
Paul Dewald: 
A transferência é uma forma de deslocamento que dirige para um objeto presente todos aqueles impulsos, defesas, 
atitudes, sentimentos e respostas que experimentou e desenvolveu no relacionamento com os primeiros objetos de sua 
vida. 
Transcrição – Isabella Menezes 
 Na verdade, a gente acha que superou muitas coisas da infância, mas na verdade não, a gente carrega muito 
daquilo ainda. Bebêzinho chora quando sente fome, hoje adulto você não fica irritado quando sente fome? Isso é um 
exemplo. 
 Bom, dentro da Anamnese Psicopatológica existem pacientes que têm: 
 Capacidade de formular uma queixa principal: insight ou crítica de sua situação; insight também vem de Freud, 
capacidade de se analisar, ver que está angustiado e triste e precisa de ajuda; ver que tá com gastrite e procura 
um gastro; tem paciente que está psicótico, mania de perseguição e não tem crítica do problema dele, ele não 
quer ir no médico, quer ir é na delegacia procurar ajuda, esse tem um juízo crítico da realidade prejudicado. 
 Presença de um informante: “sua visão” do caso 
- necessária: quadros demenciais, déficits cognitivos (retardo mental, autismo), estado psicótico 
grave (esquizofrenia) ou em mutismo (não se comunica). 
 Veracidade dos dados: dissimulação e simulação 
- Dissimulação: esconder ou negar a presença de sinais e sintomas; ele não quer contar pra você o 
que tem por medo de ser julgado, por medo de ser internado, ter que tomar remédio. 
- Simulação: “criar”, ou apresentar, como faria um ator, voluntariamente, um sintoma, sinal ou 
vivência que de fato não tem (obter algum ganho); o ganho secundário pode ser a atenção das 
pessoas, ele acha que se tiver algum problema vai atrair as pessoas, pode ser consciente ou não. 
Pode ser querendo atestado também, aposentadoria, enfim, qualquer coisa. 
 Relato do Caso por Escrito: 
- Deve contar as palavras usadas pelo próprio paciente ou acompanhante 
- Evitar excessos de termos técnicos; pode haver os termos, mas é interessante colocar palavras que 
o paciente usou entre aspas. 
- Caligrafia legível, estilo claro 
- Relato organizado e coerente 
- Documento de valor legal 
 Identificação: 
- Presença de acompanhante 
- Profissão, vínculo empregatício 
- Religião 
- Situação financeira 
- Residência (tipo, com quem mora) 
Tudo isso pode influenciar. Grave prejuízo financeiro pode contribuir para ansiedade, se ele perdeu o emprego, se ele 
trabalha em uma ocupação muito estressante, como bombeiro, policial, professor de sistema publico hoje em dia é 
altamente estressante, profissionais de saúde. 
 História da moléstia atual (HMA) 
- Sinais e sintomas da patologia atual 
- Antecedentes psiquiátricos (tratamentos anteriores, uso de psicofármacos, necessidade de 
internações psiquiátricas prévias, tentativas de suicídio); 
Por exemplo, ele pode falar que teve esse mesmo quadro há alguns anos atrás e tomou Sertralina e ficou 100%, a 
tendência é você repetir o tratamento para ter a mesma resposta de novo, ou então ele fala que usou Sertralina e não 
adequou, passou mal, desmaiou, aí você não utiliza mais. Se já foi internado antes, se já tentou suicidar antes, você vai 
ver que está perante um quadro desafiador. 
 Hábitos: 
- Uso de álcool ou drogas ilícitas: investigar detalhes 
- Tabagismo 
- Uso inadequado de medicamentos: sem prescrição médica ou em abuso 
Transcrição – Isabella Menezes 
Investigar os detalhes de qualquer padrão de uso de drogas ilícitas, se é eventual ou quase todo dia, qual a quantidade, 
o impacto e consequências na vida da pessoa. Se usa os medicamentos de forma abusiva (mais do que o necessário), aí 
você não pode dar remédios a livre demanda, pode intoxicar né? Ou se ele não adere o tratamento. 
 Antecedentes pessoais (história de vida): 
- Gestação e parto, desenvolvimento neuropsicomotor 
- Comportamento durante a infância, relacionamentos, rendimento escolar 
- Puberdade e adolescência: menarca, namoros, sexualidade, trabalho, relação com os pais 
- Adulto: casamento, filhos, responsabilidades, problemas legais 
- Idosos: doenças, aceitação do envelhecimento 
Se você tá investigando um quadro tem déficit cognitivo, algo assim, é importante saber sobre o desenvolvimento 
neuropsicomotor, quando começou a andar, falar, etc. Têm doenças que já começam a manifestar desde a infância, como 
o TDAH, então precisa saber como foi o comportamento enquanto era criança. Pense um paciente esquizofrênico, aí o 
acompanhante fala que na escola não tinha amigos, brigava muito. Como foi a adolescência, informações importantes 
para investigar doenças como esquizofrenia, pacientes que não despertam a sexualidade, a sociabilidade. Quando adulto 
ver se tem problemas com o casamento, com as responsabilidades, é na virada para começo da fase adulta que começam 
a aflorar os problemas mentais de depressão, psicoses. Pode acontecer na infância também, mas a fase adolescente para 
adulta é a mais comum de ter, porque nessa fase a pessoa passa a ser mais exigida nas questões de trabalho, estudos, 
finanças, relacionamentos. Saber também se a pessoa já teve problemas legais, se já foi presa. Nos idosos perguntar 
sobre comorbidades, sobre como é a aceitação do envelhecimento, porque tem gente que tem dificuldade de aceitar 
algumas limitações, como a senhora que gostava de costurar e a tendinite não deixa, e isso tem impacto na vida da 
pessoa. 
 Antecedentes familiares: 
- Relacionamento e dinâmica familiar 
- Antecedentes patológicos em familiares consanguíneos e não-consanguíneos 
Eu já aviso que gosto que tragam a família. Nas UBSFs que eu trabalho, eu já deixo claro que gosto de falar com mais 
uma pessoa da vida do paciente, porque eu quero entender melhor o contexto e ajuda na adesão ao tratamento. Por 
exemplo, a senhorinha vem em busca de tratamento de depressão, mas chega em casa e o marido é agressivo, então não 
vai adiantar o medicamento porque a situação dela em casa não vai mudar e ela não vai melhorar. Hoje se sabe que a 
maioria das patologias e transtornos mentais têm base genética, no transtorno bipolar você vai perguntar e tem muitos 
casos repetidos na família, é importante, um elemento a mais para ajudar a definir o diagnóstico. 
 Hipótese diagnóstica e planejamento terapêutico: 
- Diagnóstico psiquiátrico 
- Medicamentos 
- Psicoterapia 
- Exames complementares 
- Avaliação de outros profissionais 
Depois de uma boa anamnese você precisafazer uma boa hipótese diagnóstica e planejamento terapêutico. Isso é uma 
atribuição do psiquiatra, a psicóloga pode ate acompanhar, mas essa parte de determinar o diagnóstico, o CID, é o 
médico, se vai usar medicamentos, se vai indicar psicoterapia. Eu, particularmente, indico psicoterapia pra quase todos, 
porque na verdade é um trabalho em conjunto, o tratamento tem muito mais chance de dar certo. Pedir exames 
complementares, se necessário. E também avaliar com outros profissionais, se necessário encaminhar ao neurologista, 
de acordo com a manifestação do paciente.