Transtorno psicoticos

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04  Transtornos Psicóticos 1
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04 - Transtornos Psicóticos
Síndrome psicótica → pensar inicialmente em delírio, 
alucinações, pensamento desorganizado. Além dos sintomas 
positivos, pode ter sintomas negativos (apatia, avolia, 
anedonia, isolamento social, embotamento afetivo). 
Sintomas positivos → é quando surge algo novo, quando cria 
(delírio, alucinações e pensamento desorganizado - é algo 
que não se espera que tenha na pessoa)
Quando vê uma sd psicótica incialmente fala de transtorno 
psicótico não especificado. Para falar em transtorno 
psicótico tem que excluir secundário a condição médica ou 
induzido por substância. Após isso pode pensar nos 
transtornos psicóticos.
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Transtorno delirante: costuma manifestar no final da vida, 40 
anos em diante.
DDX:
Tr psicótico breve
1 dia a 1 mês 
Especificadores:
C/ estressor evidente - é melhor, algo justifica o episódio
S/ estressor evidente- é pior, a chance de prognóstico pior é maior
Não apresenta sintomas negativos, pouco tempo de 
evolução para comprometer o afeto, dos sintomas que se 
manifestam nos sintomas negativos
Esquizofreniforme
1 a 6 meses Segundo DSMV, pq CID11 a partir de 1 mês já considera 
esquizofrenia)
C/ caracter. bom prognóstico
S/ caract. bom prognóstico
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Sintomas negativos - característica de mau prognóstico, sintomas 
negativos é o que falta, o que o pct começa a perder
Esquizofrenia
6 meses
Quebra do funcionamento basal
Sintomas negativos
Se tr psicótico sem estressor evidente e 
esquizofreniforme sem caract de bom prognóstico, a 
chance de evoluir para esquizofrenia é maior
Transtorno Psicótico Breve:
2 ou + 1 nuclear)
Esses são sintomas positivos - a pessoa não tinha e 
passou a desenvolver
Não tem sintomas negativos devido ao curto tempo de 
evolução.
1 dia a 1 mês
Sofr/prej
Excluir doença orgânica ou induzido por substância
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Excluir que melhor explicado por outro tr. mental 
Com/Sem estressor evidente - se não tem é pior prognóstico.
Com catatonia - catatonia pode ser especificador ou diagnóstico
Com início no pós-parto
Gravidade de 0 a 4  precisa de escala para pontuar, é algo bem específico 
e quase não utilizado
Destaques
Pico 30 anos
2x maior em mulheres
Fator de Risco: TR ou traços de personalidade pré-existentes 
(principalmente cluster A  esquizofreniforme, paranoide e esquizoide - 
tem chance de evoluir para transtorno psicótico)
Nos EUA o transtorno psicótico breve é diagnosticado em cerca de 9% 
dos casos de primeiro surto psicótico
DDX
Simulação - só se for algo muito bizarro ou diferente do esperado, pode 
voltar contra o médico, cuidado!
Intoxicação exógena
Tr Humor - causando psicose secundária a polarização do humor
Tr Psicóticos
Tr Personalidade
Ao diagnosticar Transtorno Psicótico Breve recomenda-se o tratamento 
farmacológico por no mínimo 1 ano. (geralmente 6 meses a 1 ano)
Primeiro episódio psicótico:
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Observar se o episódio é afetivo ou não afetivo. Afetivo tem 
prognóstico melhor - a psicose é secundária a alteração do 
humor, polarizou tá em mania ou para baixo tá depressivo e 
manifesta sintomas psicóticos.
Transtorno psicótico breve e TAB não vão manifestar 
sintomas negativos, mas esquizofreniforme, esquizofrenia e 
esquizoafetivo podem.
Diagnóstico final: TAB com depressão, já teve vários 
episódios de depressão bipolar ou episódios maníacos e 
episódios depressivos do TAB. Na evolução, se manifestar 1 
ep psicótico sem polarização do humor (nem maníaco nem 
depressivo) com duração de 2 semanas, o diagnóstico muda 
→ pensar no transtorno esquizoafetivo. Então bipolar, 
depressão, esquizoafetivo ou esquizofrenia a evolução no 
tempo pode mudar o diagnóstico.
Se for um primeiro episódio psicótico afetivo (tem a psicose 
e tem polarização do humor), pensar em antipsicótico + 
estabilizador do humor se pensando em psicose secundária 
ao transtorno bipolar ou esquizoafetivo do tipo bipolar, ou 
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pensar em antipsicótico + antidepressivo (se for depressão 
com manifestações psicóticas).
Se estiver psicótico sem polarização do humor, pensar em 
atipsicótico - típico ou atípico
Transtorno Esquizofreniforme:
2 ou + 1 nuclear) (APP
1 mês a 6 meses
Sofr/Prej
Excluir doença orgânica ou induzido por substância
Excluir que melhor explicado por outro tr. mental
Com/sem características de bom prognóstico - sintomas negativos é uma 
característica de mau prognóstico
Com catatonia
Com início no pós-parto
Gravidade de 0 a 4
Dados relevantes
Poucos estudos epidemiológicos
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Subdiagnosticado 
36 pacientes em 12 anos  50% evolui para F20, 20% F25 e 10% F31
Tratar com APA, manter 12 meses após remissão
Não precisa tratar pelo resto da vida segundo o DSMV, 
segundo o cid11 teria que tratar pelo resto da vida pq já 
seria considerado esquizofrenia acima de 1 mes
Esquizofrenia
2 ou + 1 nuclear)
Por 6 meses
Quebra do funcionamento basal 
Quebra pode incluir pródromos com sintomas nucleares atenuados e 
sintomas negativos antes do PEP (primeiro ep psicótico) - não precisa ter 6 
meses de evolução de sintomas psicóticos para falar de sintomas positivos 
para falar de esquizofrenia - os sintomas negativos podem vir antes. o pct 
está há 2 meses com sintomas positivos (comportamento desorganizado, 
pensamentos delirantes, pensamentos desorganizados) - tendo esses 
sintomas positivos, tem que olhar o passado. Antes de manifestar esses 
sintomas positivos tinha sintomas negativos? Se tinha, considera a soma do 
tempo dos dois tipos de sintomas.
Excluir doença orgânica ou induzido por substância
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Excluir que melhor explicado por outro tr. mental 
Se TEA ou T. Comunicação comórbido, quadro psicótico é muito 
proeminente e preenche todos os critérios - ou seja, precisa preencher 
todos os 5 critérios, pq tea tem mais chance de manifestar sintomas 
psicóticos.
Especificadores:
Temporal: Primeiro episódio; Múltiplos
Remissão: Parcial; Completa
Clínico: com catatonia
Gravidade: 0 a 4
Hierarquia: Hierarquia: T. Esquizoafetivo> Esquizofrenia  T. Bipolar - tem que 
excluir esquizoafetivo antes de diagnosticar esquizofrenia
Esquizofrenia / esquizofreniforme / 
esquizoafetivo
Sintomas positivos - tudo o que é criado, a pessoa não tinha e começa a 
manifestar
Alucinações
Delírios
Discurso desogarnizado 
Comportamento desorganizado
Sintomas negativos - perda de algo que a pessoa tinha antes
Alogia e outras alterações cognitivas - fala coisas com a perda da 
lógica
Abulia/avolição
Apatia - perde a vontade de fazer as coisas
Anedonia - perde o prazer de fazer o que antes gostava
Afeto embotado - sem expressão, rindo ou chorando não diferencia
Isolamento social
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A psicose é a manifestação dos sintomas positivos. Os 
sintomas negativos também pode ser manifestação de uma 
psicose. O delírio é uma manifestação da psicose. A psicose 
é um comportamento desorganizado que pode manifestar 
tanto com sintomas positivos quanto com sintomas 
negativos. Tá apresentando alucinações, está psicótico. Está 
com delírio, está psicótico. Está com discurso 
desorganizado, está psicótico. Comportamento 
desorganizado está psicótico. O psicótico também pode ter 
sintomas negativos → pensar na catatonia, que pode ser 
secundária a psicose. Mas o que é mais fácil pensar em 
psicose são esses: alucinações, delírio, comportamento 
desorganizado e pensamento desorganizado.
Delírios: 
Alteração do conteúdo do pensamento (qualitativo) - é característica da 
psicose, é falso juízo da realidade, Manifesta dessas 6 formas:
Juízo falso: o pct afirma que 113, não necessariamente 
é um delírio, mas a pessoa que tem
delírio tem juízo falso. 
Geralmente é algo solo → não condiz com a maioria das 
pessoas pensando dessa forma. O delírio costuma ser 
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central/saliente → é aquilo que está prevalente, o pct 
chega na consulta e pode ter um delírio encapsulado (ele 
tem o delírio, mas ele vai falar apenas quando o médico 
tocar no assunto) ou central/saliente (o delírio é principal 
tema da conversa, o pct fala mais sobre isso, o delírio 
predomina).
Impossível/irremovível: as vezes é difícil julgar que o 
delírio é impossível de acontecer, mas ele pode ser 
irremovível → você apresenta provas contra o pct, mas 
não adianta argumentar, só melhora com tratamento. 
Resistente/refratário à argumentação lógica: para ser 
delírio precisa ter isso, se o médico questiona e o pct 
muda sua percepção, as vezes era só um juízo falso. 
Convicção extraordinária - acredita naquilo fielmente. 
Não precisa ter todos esses.
Imagem perceptiva real - alucinação verdadeira:
Nitidez - tem que descrever como vê de forma nítida 
Corporeidade - consegue ver de maneira clara, o começo e o fim
Estabilidade - as vezes o pct tem transtorno de personalidade cada 
consulta muda o que ele viu/ouviu, ou seja, não tem instabilidade. 
Extrojeção - é algo que vê manifestada na frente dela, não é algo só na 
mente, ela vê de fora
Ininfluenciabilidade voluntária - o médico pode tentar distorcer com 
“mas é isso mesmo? ,ˮ mas não consegue mudar a percepção do pct 
sobre a alucinação pq é algo fixo
Completitude - é algo completo, consegue descrever de forma clara o 
que ela viu.
É difícil diferenciar pq as vezes quem teve 
pseudoalucinação consegue descrever bem nítido o que 
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está vendo. Alucinação auditiva é mais comum na 
psiquiatria. Já a visual se pensa em alteração 
neurológica. Se tiver visual e não tiver auditiva já fica com 
pé atrás se é verdadeira ou não. Geralmente alucinação 
auditiva ou visual é a mesma coisa, não costuma mudar 
tanto. A pseudoalucinação é muito mais frequente mudar 
rápido.
Tipos de alucinações
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Sinestésicas = combinação de várias alucinações. 
Alucinações hipnagógicas e hiponopômpicas geralmente 
não tem muita repercussão psicopatológica - pessoas 
sem transtorno mental podem manifestar sem gravidade. 
Alucinação funcional, por exemplo: a pessoa só tem 
alucinação auditiva quando liga a torneira → a alucinação 
está relacionada a essa função da torneira. Alucinose: a 
pessoa tem a percepção que está tendo alucinação e não 
é tão central - o pct comum é quem está em abstinência 
do álcool → vê bicho, e o pct sabe que é secundário à 
abstinência. Pct em luto que começa a ouvir o parente 
chamando e tem crítica = sabe que não pode ser ele pq 
ele morreu, é alucinose também. Se não tiver crítica 
pensa em psicose ou algo da imaginação.
Alucinações
Corpos estáveis nitidamente projetados
Comportamento desorganizado - é como se tivesse uma assincronia entre 
a mente e o comportamento:
Bizarro
Repetitivo
Atos motores sem sentido - abrir e fechar a gaveta sem objetivo
Sintomas de catatonia - perda de expressão ou movimentos 
involuntários Correr de maneira desgovernada)
Pensamento desorganizado - pensar no curso (velocidade normal, 
acelerado, lentificado), na forma Agregado, com continuidade, com 
conexões ou descarrilhamento), no conteúdo (sobre rotina, delirante)
Alterações de forma
Salada de palavras
Desagregação
Descarrilhamento - de forma abrupta sai do assunto)
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Roubo/pausa - está falando e de repente para pq roubaram o 
pensamento ou tem pausa pq o pensamento está bem desorganizado
Ilusão
Distorção de um estímulo real → alguém está dormindo e acorda e tem uma 
roupa estendida e pensa que é alguém, mas assim que abre o olho já 
percebe que é apenas uma roupa - consegue perceber que a mente 
distorceu e é rápido - na alucinação persiste achando que é uma pessoa.
Consciência do eu
Alteração qualitativa da consciência/orientação autopsíquica
É dividida em 5 característica que temos que avaliar: 
Atividade Quando alterado é alguém que age pelo pct), 
eu (alguém que está no corpo do pct), identidade (o pct 
agora é o superman), oposição (o pct consegue ler o 
pensamento de outra pessoa ou outra pessoa lê o dele), 
unidade (a pessoa pode ser dupla, se dividiu, ele e outro 
são a mesma pessoa).
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No CID11 não precisa de quebra do funcionamento basal pq 
a duração mínima já é 1 mês, isso pode ser bom pelo olhar 
mais precoce de seriedade/gravidade → tratamento pelo 
resto da vida. Schneiderianas eram sintomas de primeira e 
segunda ordem, mas é muito específico/aprofundado para 
especialista.
Evolução:
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É bem mista. 25% favorável → preenche critério para 
esquizofrenia mas tratando precoce não tem prejuízo 
importante. 30% resistente ao tratamento → precisam de 
uso de clozapina.
Marcadores de pior prognóstico
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Início precoce e muito precoce
Início precoce é pior pq a chance de ter novas crises ou 
novos episódios se torna maior. Sexo masculina costuma 
ter o início da esquizofrenia mais cedo que o feminino. 
Uso de subst psicoativa → a esquizofrenia já tem lesão 
neuronal, o uso de subst a chance de ter pior prognóstico 
é maior. Transt neurodesenvolvimento → qualquer 
comorbidade, ter 2 é pior que ter 1. Pior funcionamento 
pré-morbido: já tinha comprometimento cognitivo ou 
dependência de familiares e manifesta quadro de 
esquizofrenia. Início insidioso - é um quadro arrastado e 
sem fator desencadeante (divórcio, desemprego). Quanto 
mais demora o tratamento, mas lesão neuronal vai ter. Se 
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refratário (tentou com outro ATP e não resolveu, 
considera resistente. Tentou outro ATP com dose e tempo 
adequado  48 semanas - e não resolveu, tem que usar 
clozapina) é fator de pior prognóstico. Sintomas negativos 
→ quer dizer que teve comprometimento cognitivo ou 
neuronal causando perda de características que a pessoa 
tinha antes. Solteiro, viúvo e divorciado tem menos 
suporte familiar, é ruim. Comportamento retraído e 
austístico → mesma coisa dos sintomas negativos, já 
mostra comprometimento cognitivo. Muita recorrência → 
pct que tem mais episódios tem mais perda cognitiva. 
Também pct que está tratando ha muito tempo ou não sai 
da crise mesmo tratando.
Transtorno Delirante 
Geralmente começa no final da vida adulta, entre 40 60 anos 
- manifestação mais tardia. 
Delírio
Geralmente relacionado a um tema, não são várias coisas 
- fora desse tema, ela tem funcionamento adequado. 
Pode ser difícil perceber transtorno delirante - delírio 
encapsulado (tocou no tema, vai manifestar)
Alucinações não proeminentes, congruentes com delírio - podem ou não 
ocorrer
Prej/Sofr - apenas relacionado ao delírio
 1 mês
Excluir outros Tr. Psicóticos
Excluir outros Tr. Mentais
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Excluir Org/IND
Subtipos
Erotomaníaco - achar que alguém está apaixonado nele. 
Grandioso - o pct é o rei de tal lugar. Persecutório - achar 
que está sendo perseguido. Somático - acha que os 
órgãos estão apodrecidos por ex é um psicose com tema 
somático. Misto - um ou mais desses subtipos. 
Destaques
Pico médio  40 anos (varia entre 1890 anos)
0,2% população (baixa prevalência)
Fator de Risco  TR personalidade Paranoide prévia
Subtipo persecutório é o mais frequente - quem tem transtorno 
delirante começa a pensar que alguém está querendo fazer mal a ele
DDX
Outros transtornos psicóticos
Tr Personalidade (cluster A  esquizoide, esquizotípico ou paranoide)
Transtorno Esquizoafetivo
Importante entender para diferenciar quando tiver psicose se 
é transtorno de humor com sintomas psicóticos, se é 
esquizoafetivo ou esquizofrenia.
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Núcleo de humor (episódio depressivo maior c/ humor
deprimido) ou 
maníaco (psicótico ou não) + núcleo psicótico CAPPS
Precisa ter humor deprimido pq os sintomas negativos 
(anedonia, avolia, isolamento social, pode ter lentificação 
psicomotora) - são vários sintomas que na depressão vai 
ter. No esquizoafetivo ou esquizofrenia, para falar que a 
pessoa está deprimida, tem que ter humor deprimido → 
se não tiver humor deprimido não dá para falar que é 
depressão pq as vezes pode ser apenas sintomas 
negativos.
Núcleo psicótico: vai ter 2 do CAPPS 2 semanas sem 
polarização do humor - o pct vai estar psicótico, vai ter 2 
sintomas do CAPPS sendo um central/nuclear 
(alucinação, pensamento desorganizado, pensamento 
delirante) e não tem polarização do humor → ex: pct que 
teve depressão com sintomas psicóticos ou bipolar em 
mania/depressão com sintomas psicóticos começa a 
manifestar um quadro psicótico sem polarização do 
humor, 2 semanas de duração mudou o diagnóstico, em 
vez de TDM ou TAB vai ser transtorno esquizoafetivo.
Supor: o pct que tem transtorno esquizoafetivo que antes 
era só questão bipolar ou humor com sintomas 
psicóticos, durante 10 anos. A maior parte era com humor, 
mas com o passar do tempo ele começou a manifestar 
mais episódios psicóticos sem polarização do humor (não 
está nem deprimido nem maníaco) - começa a ter só 
sintomas psicóticos sem humor associado. Nesses 10 
anos de evolução ficou mais psicótico sem polarização 
de humor do que humor com sintomas psicóticos, o 
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diagnóstico pode mudar de esquizoafetivo para 
esquizofrenia. Para considerar esquizoafetivo precisa ter 
a maior parte do quadro com humor associado e não a 
psicose sem humor associado.
Delírios ou alucinações  2 semanas s/ sintomas de humor
Sintomas ou episódios de humor durante maior parte da doença Fase ativa 
e residual)
Então tem que ver quando começou o quadro e se na 
maior parte do tempo teve humor associado ou não. Se 
na maior parte do tempo teve humor associado é 
esquizoafetivo. Se na maior parte do tempo teve psicose 
sem polarização do humor pode mudar para 
esquizofrenia.
Excluir que melhor explicado por SPA ou ORG
O diagnóstico é longitudinal: mesmo após ter preenchido critério para 
Transtorno Esquizoafetivo, caso no seguimento seja visto apenas sintomas 
psicóticos residuais por muito tempo, o diagnóstico pode ser mudado para 
esquizofrenia, uma vez que a proporção total da doença psicótica 
comparada com sintomas de humor torna-se mais proeminente.
Tipo: bipolar ou depressivo → bipolar (núcleo psicótico, mania e episódios 
depressivos) e depressivo (não tem episódios maníacos prévios)
Primeiro episódio ou episódios múltiplos
Remissão parcial ou completa
Com catatonia
Dados relevantes
Epidemiologia aprox 1/3 da esquizofrenia 0,3% pop); 2535 anos; MH
Subdiagnosticado - é complexo devido a evolução longitudinal
1/3 bom prognóstico, 1/3 mau prognóstico 
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Prognósticos em geral intermediário a ESQ/TB  TB é o melhor, 
esquizoafetivo é intermediário e esquizofrenia é o pior
Resposta a tratamento mais parecida com ESQ. que TB  antipsicótico 
Neurobiologia mais parecida com ESQ que TB
Sintomas negativos diferenciam de TB  TB não tem sintomas negativos 
Se tiver sintomas negativos vai ser tr esquizoafetivo ou esquizofrenia 
ou tr esquizofreniforme)
Preditores de evolução desfavorável são: pobre funcionamento pré-
morbido, início insidioso e precoce, ausência de fator precipitante, 
predominância de sintomas psicóticos, má recuperação entre os 
episódios e história familiar de esquizofrenia.
DDX - Outros capítulos 
Transtorno de personalidade Cluster A. Os transtornos de 
personalidades são agrupados em subgrupos. Cluster A são 
os que tem mais chance de evoluir para psicose. Em azul é a 
manifestação principal de cada transtorno. Tr personalidade 
paranoide: tem uma personalidade desconfiada a maior 
parte do tempo, não está assim → é assim, não mudou. Tr 
person esquizotípica: tem manifestação diferente das outras 
pessoas → é mais exótica, usa chapéu e óculos escuros 
durante o dia, pode ter tipo pseudoalucinação/alucinose mas 
não chega a ter um sintoma positivo verdadeiro - de novo: 
ele é assim, não mudou, não é um ep psicótico, é um jeito de 
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ser. Tr person esquizoide: não quer socializar mesmo não 
tendo dificuldade - só não quer, é uma pessoa mais quieta 
isolada.
TAB1 não faz psicose sem ter humor polarizado.TDM não 
tem mania e nem psicose sem polarização do humor para 
baixo - o quadro amarelo está errado. Delirium: psicose 
orgânica com rebaixamento do NC  se o pct tem uma 
psicose orgânica sem rebaixamento do NC, é uma psicose 
secundária a doença orgânica.
Tr dissociativos: o pct tem uma manifestação diferente do 
esperado dela (conversivo a pessoa tem uma manifestação 
neurológica, mas sem causa neurológica - essa 
manifestação neurológica é secundária a mente da pessoa) 
→ as vezes o pct dissocia (da mente com o funcionamento 
dela anterior) → a pessoa manifesta um jeito diferente de 
funcionar ou as vezes desmaia mas não tem uma causa 
orgânica, é uma quebra do funcionamento basal inesperada. 
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Tr personalidade borderline: um dos critérios diagnósticos é 
ter psicose breve, mas geralmente é mais comum com 
pseudoalucinações (alucinações visuais ou auditiva 
secundária a estressores) e é autolimitada → se a vida tá 
normal sem estressor, não tem psicose. TEA/DI costumam 
manifestar algumas características psicóticas → ouvir um 
não pode desencadear agressividade por ex.
Catatonia
Catatonia (diagnóstico)
Catatonia (especificador) - qualquer transtorno pode manifestar com 
catatonia
NEM ME PEÇA, Estou Catatônico, Favor
Negativismo - não faz o que é solicitado
Estupor - perde a capacidade de coordenar o próprio corpo
Maneirismo - fazer movimentos aleatórios sem sentido
Mutismo - não responde (total ou seletivo)
Estereotipia - movimentos involuntários, principalmente em estresse
Postura - incoordenada ou bizarra
Ecolalia - repetir palavras
Caretas
Agitação psicomotora
Ecopraxia - repetir movimentos
Catalepsia - sustentar postura contra gravidade
Flexibilidade Cérea - hipertonia muscular, indicativo de malignidade 
(tanto a catalepsia quanto a flexibilidade cerea se colocar o membro em 
uma posição ele vai ficar, o que diferencia é a hipertonia muscular na 
flexibilidade → após colocar o braço em uma posição, para tirar dessa 
posição é muito difícil pq fica muito duro.
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Catatonia não maligna
Tratamento da causa de base +
Benzodiazepínico
Não respondeu em 1 semana? ECT
Maligna (com flexibilidade cérea)
Febre, rigidez muscular, instabilidade autonômica, delirium
Tratamento da causa de base + 
ECT
Tratamento 1ª linha Esquizofrenia
Tratamento psicossocial: fazer a pessoa entender sobre o 
transtorno, ter uma ajuda social para ter os benefícios, 
conseguir medicação de alto custo.
Antipsicóticos: atipicos - risperidona, lurasidona, quetiapina, 
olanzapina, aripiprazol e paliperidona. Tipicos - haloperidol e 
clorpromazina (têm efeito sedativo importante). Os típicos 
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são evitados devido os sintomas extrapiramidais - rigidez, 
tremores. 
Então usa antipsicótico por 68 semanas (atípico ou típico) - 
se não resolver pensa em resistência e troca o antipsicótico. 
Se não responder pensa em refratariedade e a indicação é 
clozapina → se não usar clozapina a chance de resposta se 
torna muito baixa, tem que avaliar o suporte familiar pq 
precisa nos 6 primeiros meses fazer hemograma semanal 
devido ao risco de agranulocitose - baixa as células de 
defesa e o pct fica imunodeficiente (clínico não prescrever, 
encaminhar para psiquiatra). Se não responder é 
ultrarrefratariedade.
Tratamento Transtorno Esquizoafetivo
Tipo bipolar
Antipsicótico  Lítio/DVP 
Tipo depressivo
Antipsicótico  Antidepressivo
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