SEPSE E CHOQUE SÉPTICO

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SEPSE
 MATHEUS VIEIRA CABRAL FIGUEIREDO
• CONCEITO: 
A sepse é um conjunto de manifestações graves em todo o organismo produzidas por uma infecção. Suas manifestações clínicas incluem aquelas associadas ao foco infeccioso em questão. A morbimortalidade associada à doença chega a 50% dos casos no Brasil. A sepse é uma síndrome clínica de disfunção de órgãos com risco de vida, causada por uma resposta desregulada a infecções. No choque séptico há uma redução crítica da perfusão tecidual; pode ocorrer falência aguda de múltiplos órgãos, incluindo pulmões, rins e fígado.
 Critérios Sepsis
 
 USA-SE OS CRITÉRIOS DE 2016! NÃO EXISTE MAIS O CONCEITO DE SEPSE GRAVE.
· SEPSE-> Representa um espectro de enfermidades com risco de mortalidade que varia de moderada (p. ex., 10%) a substancial (p. ex., > 40%), dependendo de diversos fatores patogênicos e do hospedeiro, juntamente com a rapidez do reconhecimento e prestação de tratamento adequado.
· CHOQUE SÉPTICO-> é um subconjunto da sepse com aumento significante da mortalidade devido a anomalias graves de circulação e/ou metabolismo celular. O choque séptico envolve hipotensão persistente (definida como a necessidade de vasopressores para manter uma pressão arterial média ≥ 65 mm Hg e um nível sérico de lactato > 18 mg/dL [2 mmol/L] a despeito de reposição volêmica adequada.
• ETIOLOGIA: 
A maioria dos casos de choque séptico é causada por bacilos Gram-negativos ou cocos Gram-positivos adquiridos no hospital e, frequentemente, ocorre em pacientes imunocomprometidos e em pacientes com doenças crônicas e debilitantes. O choque séptico ocorre mais frequentemente em neonatos (Sepse neonatal), idosos e gestantes. Os fatores predisponentes incluem: 
· Diabetes melito
· Cirrose
· Leucopenia (especialmente aquela associada a câncer ou tratamento com fármacos citotóxicos)
· Dispositivos invasivos (incluindo tubos endotraqueais, cateteres vasculares ou urinários, tubos de drenagem e outros materiais estranhos)
· Tratamento prévio com antibióticos ou corticoides
Os sítios causadores de infecção comuns incluem os pulmões, as vias urinárias e biliares e o trato gastrintestinal.
• FISIOPATOLOGIA: 
Um estímulo inflamatório (p. ex., uma toxina bacteriana) desencadeia a produção de mediadores pró-inflamatórios, incluindo o fator de necrose do tumor (FNT) e (IL)-1. Essas citocinas causam adesão de neutrófilos a células endoteliais, ativam o mecanismo de coagulação e geram microtrombos. 
 
Inicialmente, artérias e arteríolas se dilatam, diminuindo a resistência arterial periférica; tipicamente, o débito cardíaco aumenta. Esse estágio foi denominado “choque quente”. Depois, o débito cardíaco pode diminuir, a pressão arterial cai (com ou sem aumento da resistência periférica) e aparecem características típicas de choque. 
· Mesmo no estágio de débito cardíaco aumentado, mediadores vasoativos fazem com que o sangue se desvie das redes capilares (um defeito distributivo);
· O fluxo capilar precário decorrente dessa derivação, juntamente com a obstrução capilar por microtrombos, diminui a entrega de oxigênio e reduz a capacidade de remoção de dióxido de carbono e produtos de excreção;
 
• SINAIS E SINTOMAS: 
Os sinais e sintomas da sepse podem ser sutis e, com frequência, facilmente confundidos com manifestações de outros distúrbios (p. ex., delirium, disfunção cardíaca primária, embolia pulmonar), especialmente em pacientes pós-operatórios.
Na sepse, os pacientes tipicamente têm:
· Febre
· Taquicardia
· Diaforese 
· Taquipneia
· A pressão arterial permanece normal
À medida que a sepse piora ou choque séptico se desenvolve, um sinal precoce, principalmente em idosos ou em pessoas muito jovens, pode ser confusão ou diminuição do estado de alerta.
· A pressão arterial cai, mas, mesmo assim, a pele permanece paradoxalmente quente.
· Depois, os membros se tornam frios e pálidos, com cianose periférica e mosqueamento. A disfunção de órgãos causa sinais e sintomas adicionais específicos do órgão envolvido (p. ex., oligúria, dispneia).
• DIAGNÓSTICO: 
· Manifestações clínicas
· Monitoramento de pressão arterial, frequência cardíaca e oxigênio
· Hematócrito completo com diferencial, painel de eletrólitos e creatinina, lactato
· Leituras invasivas de pressão venosa central (PVC), PaO2 e saturação venosa central de oxigênio (ScvO2)
· Culturas de sangue, urina e outros potenciais locais de infecção, incluindo feridas em pacientes cirúrgicos
 CRITÉRIOS DE SOFA
O escore SOFA é considerado padrão ouro no diagnóstico da sepse e está relacionado a maior mortalidade; todavia não é prático, pois envolve parâmetros laboratoriais (plaquetas, creatinina, bilirrubinas, PaO2). O escore varia de 0 a 4, e uma pontuação igual ou superior a 2 representa disfunção orgânica.
 
 CRITÉRIOS DE qSOFA
Uma tentativa de selecionar os pacientes com maior potencial de complicação envolve o escore quickSOFA, tendo como parâmetros: PA sistólica <100 mmHg, FR>22irpm e GCS<15. Cada variável conta 1 ponto (0 a 3) e pontuação igual ou maior a 2 sugere maior mortalidade e aumento de permanência em UTI.
 
O conceito da síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SRIS), definida por certas anomalias dos sinais vitais e achados laboratoriais, é utilizado há muito tempo para identificar um grau precoce de sepse. 
 
• TRATAMENTO: 
 
· RESSUCITAÇÃO VOLÊMICA: 
Reposição volêmica indicada em pacientes hipotensos (PAS < 90 mmHg, PAM < 65 mmHg ou queda ≥ 40 mmHg na PAS basal); ou em pacientes com sinais de hipoperfusão. Volume: 30 mL/Kg de cristaloide; o mais rápido possível, dentro da 1ª hora. Considerar menor velocidade em cardiopatas.
 
· ANTIBIOTICOTERAPIA: 
OBS: Efeito colateral da penicilina: diarreia. Vantagens: Pode usar em doente renal e gestantes.
OBS: Cefepime tem que ser corrigido pela função renal, abaixo de 60.
OBS: Meropenem e Imipenem diminuiu o limiar convulsivo, pacientes por exemplo com epilepsia e histórico de AVC.
OBS: Aminoglicosídeos alteram a função renal, muito agressiva. Diminui a gravidade da lesão usando 1x ou dia no lugar de 2x.
 
 
 OBS: ABDOMEN AGUDO INFLAMATÓRIO TAMBÉM POSSO UTILIZAR CIPROFLOXACINO.
 
 OBS: PACIENTE SÉPTICO NEUTROPÊNICO FAÇO CEFAPIMA 2g DE 8h/8h.
 
· DROGAS VASOATIVAS: 
 
OBS: Posso associa-las caso o paciente não esteja respondendo. Posso usar a dobutamina em caso de falha cardíaca, ela é vasodilatadora, então vai cair a pressão no início. 
 
· OUTRAS MEDIDAS:
 
 RESUMO
· Sepse e choque séptico são síndromes clínicas cada vez mais graves de disfunção orgânica com risco de morte causada por uma resposta desregulada a infecção.
· Um componente importante é a redução crítica na perfusão tecidual, o que pode levar a uma falência aguda de múltiplos órgãos, incluindo pulmões, rins e fígado.
· O reconhecimento e tratamento precoces são fundamentais para aprimorar a sobrevivência.
· Reanimar com líquidos intravenosos e, às vezes, vasopressores titulados para otimizar a saturação venosa central de oxigênio (SvcO2) e pré-carga, e para diminuir os níveis séricos de lactato.
· Controlar a fonte de infecção removendo cateteres, tubos e tecido infectado e/ou necrótico e drenando abscessos.
· Administrar antibióticos de amplo espectro empíricos direcionados aos organismos mais prováveis e mudar rapidamente para fármacos mais específicos, com base nos resultados de cultura e sensibilidade.
 QUESTÕES
1) Sobre sepse, marque a alternativa falsa: TODAS AS ALTERNATIVAS SÃO FALSAS
a. Infecção confirmada+ qSOFA>=2, diagnostica sepse. Infecção pode ser suspeita e. maior que 2 no SOFA. 
b. qSOFA avalia frequência respiratória, estado mental e frequência cardíaca. Não é FC é PAM.
c. Choque séptico é definido como hipotensão refratária à reposição volêmica com necessidade de vasopressor para manter PAM>65mmHg, com lactato >2mmol/L. Maior ou igual 65 a PAM 
d. Sepse grave é definida como sepse associada à disfunção cardíaca. Não existe não mais a classificação de sepse grave.
2) Um paciente de 21 anos é admitido sonolento e visivelmente desidratado. Segundo familiares, paciente apresenta diarreia e febre nos últimos 5 dias. Não há relato de comorbidades ou uso de medicações contínuas. Ao exame físico: EG comprometido, sonolento, Glasgow 11 (O3V3M5), desidratado IV+/IV+, pele fria. ACV RCR em 2T BNF s/S FC: 138 bpm e PA: 70 × 40 mmHg. AR normal FR: 27 irpm SpO2 98% aa. Abd: plano, flácido, indolor. Exames laboratoriais: Leuco 18000 com desvio a esquerda. Cr 2,8mg/dL e U 95 mg/dL. Na+ 148 mEq/L, K+ 3,0 mEq/L. Albumina 4g/dL. Lactato 8 mg/dL. Gasometria arterial: pH 7,0; HCO₃ de 5 mEq/L; pCO2 28 mmHg. Sobre este caso, marque a alternativa correta: PAM = 50, Acidose Metabólica e Alcalose respiratória, hiponatremia e hipocalemia, lesão renal aguda. Tem que fazer bicarbonato, pois o pH está abaixo de 7,1 e o bicarbonato abaixo de 10. Repor potássio venoso, pois o paciente está sonolento, pelo valor podia fazer o xarope. Tem que passar sonda para monitorar a função renal. 
a. O paciente preenche os critérios de choque séptico e deve ser iniciado noradrenalina em acesso venoso periférico. Só se já tivesse feito a hidratação, o tratamento e estivesse refratário. Pode fazer a noradrenalina em veia periférica, mas longe das extremidades, deve ser feito em veias mais calibrosas. 
b. Deve ser feito reposição volêmica com coloides. Deve ser feito reposição volêmica com cristaloides. 
c. Antibioticoterapia venosa (ciprofloxacino) deverá ser feito em até 1h. Posso fazer Ceftriaxona e metronidazol na emergência e o ciprofloxacino para casa caso necessário. 
d. Deve ser feito hidratação vigorosa 30ml/kg.
OBS: 1. Cristaloides à Soluções de íons inorgânicos e pequenas moléculas orgânicas dissolvidas em água. EX: Soro Fisiológico 0,9% e soro ringer lactato. 
 2. Coloides à Substância homogênea não cristalina, consistindo de grandes moléculas ou partículas ultramicroscópicas de uma substância dispersa em outra. EX: albubina.
3) Qual das opções abaixo faz parte do pacote de 1h da sepse? TODAS ESTÃO CORRETAS
a. Medir lactato sérico.
b. Coletar culturas.
c. Iniciar antibioticoterapia empírica. Faço mesmo se não tiver feito a coleta da cultura.
d. Iniciar droga vasoativa se paciente hipotenso durante ou após ressuscitação volêmica para manter PAM >ou = 65mmHg.
4) Sobre o tratamento da sepse, marque a alternativa correta: 
a. A coleta das culturas, não deve retardar o início do antibiótico.
b. Noradrenalina é o vasopressor de escolha.
c. A reposição volêmica é feita, preferencialmente, com soro ringer lactato.
d. Devemos seriar o valor do lactato a cada 2h. A redução deve ser de pelo menos 20%. Se o paciente tiver a redução de pelo menos 10% do lactato considero que está respondendo ao tratamento, devo medir a cada 2 ou 4 horas.
5) Ainda sobre o tratamento da sepse, marque a alternativa correta: 
a. Os pacientes com sepse/choque séptico, se beneficiam da transfusão sanguínea, quando a hemoglobina está menor que 9g/dL. Hemoglobina menor que 7 g/dL. Paciente cardiopata deixamos a hemoglobina em 10 g/dL.
b. Hidrocortisona deve ser feita em todos os pacientes com choque séptico. Faço em pacientes refratários a hidratação e aos medicamentos vasoativos. Faço 200 mg de Hidrocortisona por dia, 50 mg a cada 6 horas. Sempre que tiver insuficiência da adrenal eu faço e pacientes que faz uso de corticoide crônico eu também faço. 
c. No caso de sepse de foco respiratório, o esquema de cefalosporina de terceira geração associado a macrolídeos, é adequado. Só se for de origem comunitária, sem uso de antibióticos nos últimos 60 dias e sem histórico de internamentos recentes. 
d. Pacientes mesmo normotensos, devem realizar hidratação volêmica no caso de lactato aumentado. Com o objetivo de lavar o lactato.