7 PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM NAS NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS

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7 PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM NAS NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS
O ser humano vive em constante evolução, acompanhando o desenvolvimento da sociedade. Possui
uma tendência natural que consiste em pertencer a um determinado grupo social, seja família, escola,
trabalho ou outros grupos, em que se sinta bem e protegido. Portanto, é possível dizer que o ser humano
apresenta algumas necessidades que podemos denominar como necessidades humanas básicas. Elas são
o que garante a nossa sobrevivência e, para nossa saúde, podem ser exemplificadas com água, alimento,
amor e segurança (POTTER; PERRY, 2009).
Abraham H. Maslow refletiu sobre o desejo do ser humano em satisfazer suas necessidades e estruturou
sua teoria da motivação humana considerando uma hierarquia das necessidades humanas básicas, partindo
do princípio de que todos têm necessidades comuns, que motivam seu comportamento no sentido de
satisfazê‑las, de acordo com níveis hierárquicos. O teórico elaborou uma classificação hierárquica das
necessidades e apresentou‑a em cinco níveis, conforme a figura a seguir (MASLOW, 1954).
As necessidades do ser humano podem ser definidas da forma a seguir:
• Necessidades básicas ou fisiológicas: são aquelas diretamente relacionadas à existência e à
sobrevivência do ser humano. Podemos exemplificá‑las pela necessidade de se alimentar, ingerir
água, ter um vestuário, praticar sexo e ter direito ao saneamento.
• Necessidades de segurança: estão relacionadas à proteção individual contra perigos e ameaças,
tais como saúde, trabalho, segurança e ordem social.
• Necessidades de amor e/ou sociais: estão relacionadas à vida em sociedade, englobando as
necessidades de convívio, amizade, respeito, amor, lazer e participação.
• Necessidades de estima: referem‑se à autossatisfação, como ser independente, ter dignidade,
reconhecimento, igualdade subjetiva, respeito; relacionam‑se diretamente à autoestima.
• Necessidades de autorrealização: expressam o grau mais alto das necessidades, estando
diretamente relacionadas à realização integral do indivíduo (MASLOW, 1954; REGIS; PORTO, 2011).
A extensão pela qual as necessidades básicas são atendidas determina o nível de saúde da pessoa e
a posição no continuum saúde‑doença.
 Observação
O PE deve ser elaborado de acordo com as necessidades prioritárias relevantes
para aquele momento e revisado de acordo com as etapas do processo.
Contudo, a hierarquia das necessidades humanas básicas proposta por Maslow é uma teoria que os enfermeiros
podem utilizar ao proporcionar os cuidados, para compreender as necessidades reais e individuais do paciente.
O profissional deve ter consciência da sua responsabilidade diante da qualidade do cuidado que
presta ao paciente, diante da instituição, da ética, das leis e das normas da profissão, assim como
a contribuição do seu desempenho na valorização do cuidado e satisfação dos pacientes. Portanto,
o enfermeiro deve ser dotado de conhecimento técnico‑científico para exercer sua função e prestar
assistência com segurança, ética e qualidade ao paciente.
 Lembrete
O PE é a ferramenta básica de trabalho do enfermeiro e está relacionado
com a qualidade e segurança dos cuidados prestados ao paciente.
A seguir iremos apresentar os procedimentos de enfermagem, relacionando sua aplicação com
determinada necessidade básica do paciente.
7.1 Oxigenação
O oxigênio é a necessidade fisiológica mais essencial, pois dependemos totalmente dele para a nossa
sobrevivência. Alguns tecidos podem sobreviver por certo período sem oxigênio, por meio do metabolismo
anaeróbio, mas essa situação está relacionada com outras complicações. Já os tecidos que realizam apenas
o metabolismo aeróbio dependem totalmente da oxigenação: a diminuição ou a ausência de sua oferta irá
resultar em hipoxemia e complicações graves. O oxigênio deve ser adequadamente transferido do ambiente
para os pulmões, destes para a corrente sanguínea e então para os tecidos (POTTER; PERRY, 2009).
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Revisão: Aline - Diagramação: Márcio - 07/08/2017
Unidade IV
Existem fatores que afetam a oxigenação, como adequação da circulação, ventilação, perfusão
e transporte de gases respiratórios para os tecidos. São influenciados por aspectos fisiológicos,
desenvolvimentais, comportamentais e ambientais.
Os fatores fisiológicos referem‑se a qualquer distúrbio que afete diretamente o funcionamento
cardiopulmonar. Em relação aos distúrbios cardíacos, podemos citar distúrbios de condução,
comprometimento da função valvar e hipóxia do miocárdio; em relação aos distúrbios respiratórios,
podemos citar hiperventilação, hipoventilação e hipóxia. Outros processos fisiológicos podem alterar
o padrão respiratório, como a anemia. Os fatores desenvolvimentais relacionam‑se ao estágio de
desenvolvimento do indivíduo e ao processo normal de envelhecimento. Podemos exemplificar isso
por meio de um recém‑nascido prematuro em risco de deficiência de surfactante, pois a capacidade
de sintetização do surfactante ocorre em torno do sétimo mês de gestação; outro exemplo ocorre
em relação aos lactentes e às crianças em risco de infecções respiratórias devido à exposição a outras
crianças, ao tabagismo ou à poluição. Os fatores comportamentais referem‑se ao estilo de vida, como
nutrição inadequada, tabagismo, sedentarismo, abuso de substâncias e estresse. Os fatores ambientais
referem‑se ao ambiente – a incidência de doença pulmonar normalmente é elevada em áreas urbanas
quando comparadas às áreas rurais. Além disso, há exposição ocupacional: o local de trabalho do
paciente pode aumentar significativamente o risco de desenvolvimento de uma patologia.
É importante abordar a ansiedade, pois um estado contínuo de ansiedade grave aumenta a taxa
metabólica corporal e a demanda de oxigênio. Uma pessoa sadia pode se adaptar à situação e reverter
tal quadro, mas pacientes com histórico de doença crônica ou com uma doença aguda grave não podem
tolerar um aumento da demanda de oxigênio e tal situação pode ser fatal (POTTER; PERRY, 2009).
Diversas modalidades de tratamento podem ser aplicadas quando elaboramos o cuidado de
pacientes com distúrbio respiratório. A escolha da modalidade é baseada no distúrbio de oxigenação
e/ou se existir um problema com a ventilação do paciente. Tais terapias podem ser simples e não
invasivas, conforme abordaremos. Há outras modalidades mais complexas e totalmente invasivas
(SMELTZER et al., 2005).
Uma alteração na frequência ou padrão respiratório do paciente, juntamente com alguns sinais
e sintomas, representa um dos principais indicadores da necessidade de uma intervenção, de uma
suplementação com oxigênio, a qual denominamos como oxigenoterapia.
A oxigenoterapia consiste na administração de oxigênio acima da concentração do gás ambiental
normal. No ambiente, está disponível em torno de 21% de oxigênio, dependendo de alguns fatores,
como poluição e altitude. O principal objetivo da oxigenoterapia é manter a oxigenação tecidual
adequada, corrigindo a hipoxemia e, consequentemente, promovendo a diminuição da carga de trabalho
cardiopulmonar através da elevação dos níveis alveolar e sanguíneo de oxigênio.
A hipoxemia representa uma diminuição na tensão do oxigênio circulante no sistema
sanguíneo. É manifestada por diversos sinais e sintomas, que devem servir como alerta, tais como
alterações no nível de consciência e orientação, dispneia e alterações no tempo de enchimento
capilar (TEC), representando diminuição da perfusão, palidez e cianose de extremidades, alterações 
cardíacas e desordem dos demais sinais vitais. A hipoxemia geralmente evolui para uma hipóxia.
Nessa situação, há diminuição do suprimento de oxigênio para os tecidos, resultando em diversas
consequências graves e até fatais. Os sinais e sintomas representativos da necessidade de oxigênio
podem depender da etiologia do distúrbio e da fisiopatologia envolvida. O curso de hipóxia pode
se desenvolver de forma leve a grave ou mais rápida, dependendo do motivo e da situação clínica
do paciente (SMELTZER et al., 2005)
O TEC representa o tempo de perfusão apósa compressão do leito
ungueal. O retorno da perfusão deve ocorrer em até dois segundos.
O oxigênio é distribuído a partir de um cilindro ou de um sistema de bombeamento. Um redutor é
necessário para reduzir a pressão a um nível de trabalho, e um fluxômetro regula o fluxo de oxigênio
em litros por minuto.
 Observação
O oxigênio será prescrito pelo médico por meio da prescrição médica
em litros por minuto. Por exemplo: cateter O2, manter 2 l/m contínuo.
Muitos equipamentos diferentes de oxigênio são utilizados. A quantidade de oxigênio administrada
é expressa em uma porcentagem de concentração e relaciona‑se com o tipo de dispositivo e quantos
litros por minuto estão sendo administrados. Então, a oxigenoterapia pode ser ministrada em uma
concentração mais baixa (< 35%), moderada (35 a 60%) ou alta (> 60%). No entanto, essas concentrações
dependerão da profundidade inspiratória de cada paciente e da integridade do sistema respiratório:
quanto maior for uma inspiração, maior a diluição do oxigênio fornecido e menor a fração inspiratória
de oxigênio (FiO2
) (POTTER; PERRY, 2009).
Os sistemas de oxigenoterapia classificam‑se basicamente em um sistema de baixo e outro de alto
fluxo. Os sistemas de baixo fluxo fornecem oxigênio suplementar às vias aéreas diretamente, com fluxo
de até 8 l/min – o fluxo inspiratório de um indivíduo adulto normalmente é superior a esse valor. Como
o oxigênio fornecido por esse dispositivo será diluído com o ar, irá resultar em uma FiO2
 baixa e variável,
de 24% a 50%. Podemos exemplificar um sistema de baixo fluxo com a oferta de O2
 por meio do cateter
nasal (tipo óculos): este oferece aproximadamente 24%‑40% de O2
 e deve ser instalado em um fluxo
de 0,5 a 5 l/m. Já a máscara facial simples oferece aproximadamente 35%‑50% de concentração de
O2
, um aporte um pouco maior em relação ao cateter nasal, porém é um sistema de baixo fluxo e deve
ser instalado em um fluxo de 5 a 12 l/min; um fluxo inferior a 5 l/min ocasionará a reinalação do CO2
contido no reservatório da máscara.
Os sistemas de alto fluxo fornecem uma determinada concentração de oxigênio em fluxos
iguais ou superiores ao fluxo inspiratório máximo do paciente, e assim asseguram uma FiO2
conhecida. O fluxo total de gás que o equipamento fornece é suficiente para proporcionar a
totalidade do gás inspirado – o paciente somente respira o gás fornecido pelo sistema. Pode
ser exemplificado com a máscara de Venturi, que é um método mais confiável e preciso para
a administração exata de oxigênio. Essa máscara utiliza o princípio de carreamento de ar, o
que proporciona um alto fluxo de ar, com um enriquecimento controlado de oxigênio (POTTER;
PERRY, 2009).
A promoção da expansão pulmonar, a mobilização de secreções e a manutenção de uma via área
permeável ajudam o cliente no atendimento das necessidades de oxigenação, e a aplicação adequada
da oxigenoterapia resulta no alcance das metas propostas.
Inicialmente é relevante citar que o oxigênio é um gás altamente comburente. Embora não queime
espontaneamente nem cause explosão, ele pode facilmente iniciar um incêndio no quarto do cliente se
entrar em contato com uma brasa de cigarro ou com um equipamento elétrico. Em altas concentrações,
possui um grande potencial de combustão e alimenta o fogo prontamente. Com o crescente uso da
oxigenoterapia, os profissionais, o paciente e sua família/acompanhante devem estar cientes do risco
(POTTER; PERRY, 2009).
Para o presente estudo, demonstraremos a técnica de instalação do cateter de O2
 e da máscara
simples. Analise o caso a seguir.
Estudo de caso
A Sra. T. O. foi admitida na unidade de pronto‑socorro com quadro de queda no estado geral,
dispneia e taquipneia, febre com T° axilar de 38,2 °, PA 100 x 60 mmHg, FR 26 icm, P 109, saturação O2
de 92%, dor no toráx escore 6; apresenta tosse produtiva, com expectoração espessa e amarelada, MV +
diminuídos em base pulmonar direita, com roncos difusos e creptações em base pulmonar, MV + em
pulmão esquerdo com discreta crepitação em base.
 Observação
Valores normais dos SSVV são: pulso de 60‑100 bpm, FR de 12‑20 icm,
PAS limítrofe para HAS grau I ≤ 139 mmHg, PAD limítrofe para HAS grau I
≤ 89 mmHg, dor escore 0, T° axilar de 36 °C até 37,2 °. Saturação O2 deve
ser ≥ 95%.
Ao analisar o caso, verificamos o desconforto respiratório da paciente evidenciado pela
presença dos sinais e sintomas de dispneia, tosse produtiva com expectoração espessa,
taquipneia, alteração dos SSVV, ruídos adventícios evidenciados na ausculta pulmonar e
saturação baixa. Neste caso podemos instituir oxigenoterapia para a paciente, que poderá ser
aplicada em duas situações:
• Conforme a prescrição médica: instalar cateter O2
 em 2 l/m continuamente.
• Em casos de urgência e emergência, o enfermeiro poderá instituir a oxigenoterapia por meio
do cateter nasal sem a prescrição médica. Portanto, para a instituição, o enfermeiro deverá
ser dotado de conhecimentos técnicos e científicos e realizar a avaliação prévia do paciente
(COREN‑SP, 2012).
Primeiramente demonstraremos a instalação da oxigenoterapia por meio do cateter nasal e depois
pela máscara facial simples.
7.1.1 Oxigenoterapia por cateter nasal
A técnica será apresentada conforme publicação de Coutinho e Santos (2013).
• Finalidade: fornecer a quantidade adequada de oxigênio através de um cateter nasal.
• Indicação/contraindicação: a indicação é para pacientes com leve dispneia ou para os que possuem
DPOC; contraindicação: capacidade vital reduzida com respiração profunda e maior suporte de
oxigênio.
• Responsabilidade: enfermeiro, técnico de enfermagem e auxiliar de enfermagem.
• Risco/pontos críticos: ressecamento da mucosa nasal; lesão por pressão no lóbulo da orelha.
• Materiais: cateter nasal, umidificador, extensor, fluxômetro, água destilada estéril, luva de
procedimento, fonte de oxigênio.
Descrição da técnica
1. Conferir a prescrição ou instalar conforme situação de emergência.
2. Higienizar as mãos.
3. Orientar o paciente e a família sobre o procedimento.
4. Higienizar as mãos.
5. Reunir todo o material e levar até o paciente; deve‑se datar o sistema para controle.
6. Preencher o umidificador com água destilada até o nível máximo.
7. Conectar o umidificador à rede de oxigênio por meio do fluxômetro.
8. Conectar o extensor de silicone do cateter no umidificador de oxigênio.
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Unidade IV
9. Calçar as luvas de procedimento.
10. Colocar o cateter nasal nas narinas do paciente, ajustar a faixa elástica/cordão em torno da
cabeça para prender o catéter firmemente, mas de maneira confortável.
11. Abrir o fluxômetro que regula a quantidade de oxigênio em litros por minuto, de acordo com a
prescrição médica.
12. Checar o procedimento.
13. Realizar as anotações de enfermagem no prontuário (COUTINHO; SANTOS, 2013).
Recomendações
O uso de oxigênio por períodos prolongados deve ser feito com prescrição médica.
A equipe de enfermagem deve observar os seguintes sinais em paciente que estão recebendo
oxigênio: perfusão periférica, frequência respiratória e cardíaca, alterações de pressão sanguínea e
rebaixamento do nível de consciência.
O oxigênio deve ser administrado sempre umidificado, para prevenir o ressecamento das vias aéreas
e das secreções. Dependendo do protocolo da instituição, em até 2 l/m, poderá ser utilizado sem a
presença de umidificação, porém em períodos curtos.
Os umidificadores deverão ser trocados a cada 24 horas obrigatoriamente.
A água destilada, utilizada para umidificação, deverá ser trocada na sua totalidade e não apenas
ser completada.
Colocar umidificador com água destilada ou esterilizada até o nível indicado.
Controlar a quantidade de litros por minuto.
Observar se a máscara ou cateter estão bem adaptados e em bom funcionamento. Avaliar
o funcionamento do aparelho constantemente, observando o volume de água do umidificador e a
quantidade de litros por minuto.
Explicar as condutas e as necessidades da oxigenoterapia ao paciente e aos acompanhantes e pedir
para não fumar.
Observar e palparo epigástrio para constatar o aparecimento de distensão.
Avaliar com frequência as condições do paciente, sinais de hipóxia e anotar e dar assistência
adequada, monitorar os SSVV e a saturação.
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PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO
Manter vias aéreas desobstruídas.
Manter decúbito elevado de 35° a 45°, dependendo da dispneia (COUTINHO; SANTOS, 2013).
7.1.2 Oxigenoterapia por máscara facial simples
A técnica será apresentada conforme publicação de Coutinho e Santos (2013).
• Finalidade: melhorar a oxigenação, a perfusão tecidual e corrigir a acidose respiratória.
• Indicação/contraindicação: é indicada para reduzir o esforço respiratório em emergência
respiratória ou cardíaca, pacientes com demanda metabólica alta (politraumatizado, queimaduras
ou febre alta), para reforçar os níveis alveolares de oxigênio. Contraindicação: pacientes com
claustrofobia.
• Responsabilidade: enfermeiro, auxiliar de enfermagem e técnico de enfermagem.
• Risco/pontos criticos: intoxicação por concentrações altas de oxigênio, ressecamento da córnea
e mucosa oral, sensação de sufocamento, lesão por pressão em face e orelhas, ressecamento de
secreções devido à umidificação inadequada.
• Materiais: traqueia ou extensor, máscara, fluxômetro, água destilada, cadarço, fonte de
oxigênio, umidificador.
Descrição da técnica
1. Conforme a prescrição médica ou conforme situação de emergência.
2. Higienizar as mãos.
3. Explicar o procedimento ao paciente/familiar.
4. Reunir todo o material e levá‑lo até o paciente; deve‑se datar o sistema para controle.
5. Higienizar as mãos.
6. Colocar o paciente em posição de Fowler.
7. Preencher o umidificador com água destilada estéril até o nível máximo.
8. Conectar o umidificador no fluxômetro de oxigênio.
9. Conectar a extensão de silicone da máscara no umidificador de oxigênio.
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Unidade IV
10. Abrir o fluxômetro que regula a quantidade de oxigênio em litros por minuto, de acordo com a
prescrição médica, certificando‑se de sua permeabilidade.
11. Colocar a máscara sobre o nariz, a boca e o queixo do paciente delicadamente; se necessário,
colocar gaze entre a máscara e a face para garantir boa vedação.
12. Ajuste a faixa elástica em torno da cabeça para prender a máscara firmemente, mas de maneira confortável.
13. Observar o paciente por alguns minutos e verificar os SSVV e a saturação de O2
; avaliar o
padrão respiratório.
14. Manter o ambiente em ordem.
15. Higienizar as mãos.
16. Checar o procedimento.
17. Realizar anotações de enfermagem no prontuário (COUTINHO; SANTOS, 2013).
Recomendações
Em casos de insuficiência respiratória, deve‑se deixar preparado o material para intubação endotraqueal.
Em algumas situações, a oxigenoterapia pode ser usada intermitentemente, como em pacientes que
estão se recuperando de anestesia ou em paciente com traqueostomia recente.
As máscaras, traqueias e frascos de nebulização devem ser trocadas e higienizadas conforme a CCIH.
O sistema de nebulização deve ser trocado a cada 24 horas.
Retirar periodicamente o excesso de água (secar o rosto do cliente).
O oxigênio deve ser tratado como uma medicação, pois tem efeitos colaterais perigosos, como
atelectasia ou toxicidade.
O enfermeiro deverá checar rotineiramente as prescrições médicas e verificar se o paciente está
recebendo a concentração de oxigênio prescrita.
Avisos de inflamável deverão ser colocados nas unidades, pois o oxigênio é um gás altamente
combustível. Embora não queime ou cause espontaneamente uma explosão, pode facilmente iniciar um
incêndio se entrar em contato com uma faísca de chama aberta ou de equipamento elétrico.
As máscaras podem dar sensação de sufocamento. É preciso estar atento ao paciente e tranquilizá‑lo
(COUTINHO; SANTOS, 2013).
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Após a implementação da oxigenoterapia, o enfermeiro deve monitorar o padrão respiratório do
paciente, monitorar a aceitação à terapia e o resultado após a aplicação. Múltiplos cuidados devem ser
implementados. No quadro a seguir, conforme as recomendações da classificação das intervenções de
enfermagem, estão as atividades propostas para administração do oxigênio e monitoramento de sua
eficácia (BULECHEK et al., 2016).
Quadro 46 – Atividades propostas para administração
e monitoramento da oxigenoterapia
Oxigenoterapia
Limpar secreções orais, nasais, traqueais, conforme apropriado
Restringir o fumo
Manter a permeabilidade das vias aéreas
Configurar o equipamento de oxigênio e administrá‑lo através de um sistema aquecido (quando aplicável)
e umidificado
Administrar o oxigênio suplementar como prescrito
Monitorar o fluxo de oxigênio
Monitorar a posição do dispositivo de fornecimento de oxigênio
Orientar o paciente sobre a importância de deixar ligado o dispositivo de oxigênio
Verificar periodicamente o dispositivo para garantir que a concentração prescrita esteja sendo liberada
Monitorar a eficácia da oxigenoterapia (gasometria, SSVV, saturação etc.)
Assegurar a substituição do dispositivo, sempre que ele for removido
Monitorar a capacidade do paciente em tolerar a remoção do oxigênio enquanto se alimenta
Alterar o fornecimento de oxigênio da máscara para tubos nasais durante as refeições, conforme tolerado
Observar se há sinais de hipoventilação induzida pelo oxigênio
Monitorar os sinais de toxicidade do oxigênio
Monitorar a ansiedade e o padrão psicológico do paciente
Monitorar e prevenir lesões de pele ocasionadas pelo atrito do aparelho e da fixação
Fornecer oxigênio quando o paciente for transportado, realizar atividades e tomar banho
Manter o conforto do paciente e da família
Supervisionar a integridade e higiene dos dispositivos, realizar a troca.
Há patologias crônicas em que o paciente deve receber oxigenoterapia com cuidado especial,
como no caso de pacientes com DPOC. Em razão de a hipoxemia ser um estímulo para a respiração no
paciente com DPOC em longo prazo, o aumento na taxa do fluxo de oxigênio eleva o nível de O2
 no
sangue do paciente e pode causar a depressão do reflexo respiratório e a retenção de CO2
. Portanto,
a monitorização da resposta respiratória do paciente com DPOC em oxigenoterapia é uma prioridade
(SMELTZER et al., 2005).
Efeitos tóxicos do oxigênio
A toxicidade pelo oxigênio pode ocorrer quando uma concentração muito elevada de O2
 for
administrada (superior a 50%) por um período prolongado, geralmente acima de 48 horas. A fisiopatologia 
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Unidade IV
da toxicidade pelo oxigênio não está muito bem esclarecida, porém está relacionada à destruição e
diminuição do surfactante e ao desenvolvimento de edema pulmonar não cardíaco. Os sinais e sintomas
são compostos por angústia subesternal, parestesia, dispneia, inquietação, fadiga, mal‑estar e infiltrados
alveolares evidentes ao raio x do toráx. A prevenção da toxicidade é aplicada por meio da administração
conforme a prescrição e da monitorização do paciente (SMELTZER et al., 2005).
Vamos continuar a análise do nosso caso clínico?
 Lembrete
Recordando as evidências do caso clínico da Sra. T. O.: presença de
dispneia, tosse produtiva com expectoração espessa, taquipneia, alteração
dos SSVV, ruídos adventícios evidenciados na ausculta pulmonar e
saturação baixa.
Percebemos que a paciente apresenta‑se secretiva, pois há tosse produtiva com expectoração
espessa e ruídos adventícios presentes na ausculta (roncos e estertores). Se não estimularmos a
remoção desse muco e a secreção pulmonar, a oxigenoterapia não será eficaz. Portanto, devemos
tentar desobstruir as vias áereas inferiores e superiores da paciente. Como podemos fazer?
• Inicialmente devemos estimular o paciente a tossir – a tosse auxilia na eliminação da secreção.
• Devemos manter o paciente hidratado, pois a manutenção da hidratação sistêmica adequada
mantém a limpeza mucociliar normal, as secreções pulmonares ficam mais finas, brancas, aquosase facilmente removíveis com a tosse.
• Podemos umidificar a secreção por meio da administração de inalação com SF 0,9%, conforme o
prescrito pelo médico.
• Estimular a paciente à movimentação no leito, realizando a drenagem postural, que consiste em
colocar a pessoa em diversas posições baseadas nas divisões segmentares da árvore brônquica,
de modo que, pela ação da gravidade, promova‑se a progressão e drenagem das secreções. Cada
posição para drenar o respectivo segmento pulmonar deve ser mantida de 5 a 10 minutos.
Após a implementação de todos esses cuidados, o enfermeiro deve prosseguir com a ausculta
pulmonar. Se não houver melhora no padrão respiratório do paciente, ausculta e SSVV, devemos
prosseguir com a aspiração oro/nasofaríngea ou nasotraqueal.
A aspiração consiste em uma técnica que deve ser empregada com rigor pelo risco da mobilização
de contaminação da boca para os pulmões e outras potenciais complicações.
A aspiração das vias aéreas pode ser necessária em diversas situações clínicas e em todas as
faixas etárias. Pacientes com dificuldade de deglutição, por exemplo, podem acumular secreção 
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na cavidade oral, sendo necessário o suporte da enfermagem a fim de manter livres as vias
aéreas. Do mesmo modo, pacientes com edema agudo de pulmão apresentam hipersecreção, o
que pode levar à hipóxia, sendo indispensável como cuidado de enfermagem a aspiração das
vias aéreas.
A técnica de aspiração das vias aéreas consiste em aspiração orofaríngea, nasofaríngea
e endotraqueal. Esta faz parte do elenco curricular dos cursos de enfermagem de todos
os níveis, desde o médio até a graduação. O auxiliar de enfermagem encontra‑se ética e
legalmente habilitado a executar o procedimento de aspiração das vias aéreas da nasofaringe
e da orofaringe, como atividade de rotina, sob supervisão e orientação do enfermeiro. Porém
a aspiração endotraqueal, por ser um procedimento complexo, deve ser realizada apenas por
enfermeiro, ou por técnico de enfermagem. Nesse caso, de forma extraordinária, o auxiliar de
enfermagem encontra‑se ética e legalmente habilitado a executar o procedimento de aspiração
das vias aéreas endotraqueal quando se tratar de uma situação de urgência ou emergência
(COREN‑SE, 2015).
Aspiração orofaríngea e nasofaríngea: a orofaringe estende‑se atrás da boca, desde o palato
mole até acima do nível do osso hioide, e contém as tonsilas. A nasofaringe está localizada atrás do
nariz e estende‑se até o nível do palato mole. A aspiração oro/nasofaríngea geralmente é aplicada
quando o cliente consegue tossir efetivamente, porém é incapaz de limpar as secreções pela
expectoração ou deglutição (POTTER; PERRY, 2009).
Aspiração orotraqueal e nasotraqueal: é necessária quando cliente for incapaz de tossir e não
houver uma via aérea artificial presente. O cateter é passado por meio da boca ou nariz até a traqueia.
É indicado que o procedimento não dure mais do que 10 segundos, pois o oxigênio durante a aspiração
não chega aos pulmões. Deve‑se sempre seguir uma ordem: primeiramente aspirar a traqueia, depois o
nariz e, por último, a boca (POTTER; PERRY, 2009).
Vias áereas artificiais e aspiração traqueal: é obtida por meio de uma via artificial, geralmente
por um tubo endotraqueal e a cânula de traqueostomia (POTTER; PERRY, 2009).
A seguir apresentaremos a técnica para a realização do procedimento.
7.1.3 Aspiração de vias aéreas
A técnica será apresentada conforme publicação de Coutinho e Santos (2013).
• Finalidade: manter as vias aéreas desobstruídas e melhorar a troca gasosa.
• Indicação/contraindicação: indicada na presença de sons adventícios à ausculta; suspeita de
broncoaspiração gástrica ou de via aérea superior; sons ou movimentos audíveis de secreções;
aumento do pico de pressão na ventilação mecânica, da saturação arterial de oxigênio (SaO2
) ou
dos níveis da saturação arterial via oximetria de pulso; crise súbita de insuficiência respiratória,
quando a permeabilidade da via aérea é questionada. Contraindicação: deve ser utilizada com 
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Revisão: Aline - Diagramação: Márcio - 07/08/2017
Unidade IV
cuidado em casos de sangramento nasofaríngeo ou de extravasamento de líquido cerebrospinal
para a área nasofaríngea, em clientes que sofreram traumatismo, naqueles medicados com
terapia anticoagulante e nos clientes portadores de discrasias sanguíneas, pois aumentam o
risco de sangramento.
• Responsabilidade: enfermeiro, conforme parecer do Coren‑SE (2015).
• Riscos/pontos críticos: hipoxemia; arritmias cardíacas; parada cardíaca; broncoaspiração;
traumatismo da mucosa traqueal; microatelectasias; alteração da PCO2
; hipertensão arterial;
aumento da pressão intracraniana; infecções; ansiedade.
• Materiais: bandeja, aspirador, frasco de aspiração, máscara, óculos, gorro, avental, sonda de
aspiração (verificar a numeração conforme idade), gaze, luvas estéreis e de procedimento, SF 0,9%
ou água destilada, ressuscitador manual, fonte de oxigênio, estetoscópio (figura a seguir)
Descrição da técnica de aspiração
1. Higienizar as mãos, avaliar o paciente, verificar a necessidade da aspiração, explicar o procedimento
e tranquilizá‑lo durante todo o procedimento.
2. Higienizar as mãos.
3. Reunir o material e levá‑lo ao quarto.
4. Higienizar as mãos.
5. Colocar o cliente em semi‑Fowler ou Fowler, se for tolerável, e interromper a dieta.
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Revisão: Aline - Diagramação: Márcio - 07/08/2017
PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO
6. Abrir a embalagem da sonda (somente a parte que conecta a extensão do tubo coletor);
utilize o restante da embalagem para protegê‑la, mantendo‑a estéril; adapte‑a à extensão
do aspirador.
7. Colocar a máscara descartável, gorro, avental e óculos protetores e luvas estéreis.
8. Regular a pressão do aspirador/vacuômetro com a mão considerada não estéril (não dominante),
mantendo a pressão conforme recomendação.
9. Remover o equipamento de administração de oxigênio se instalado na narina, porém deixá‑lo
próximo para um aporte, com a mão não dominante; lubrificar o cateter com água destilada ou SF
0,9% e inserir delicadamente o cateter pela boca ou nariz sem o vácuo, utilizando um movimento
leve enquanto o paciente inspira.
10. Com a mão dominante (estéril), introduzir a sonda, mantendo a extensão clampeada para não
aplicar sucção.
11. Desclampear a extensão e aspirar retirando a sonda com movimentos circulares. Essa etapa não
deve exceder a 10 segundos.
12. Se necessário, repetir o procedimento, mas não realizar mais do que três ou quatro aspirações
por sessão.
13. Ao término da aspiração traqueal, promover a limpeza da sonda com água destilada ou SF
0,9 % e realizar aspiração nasal e oral.
14. Aspirar a nasofaringe e a cavidade oral com o mesmo cateter, se necessário; primeiramente a
região nasal e depois a oral.
15. Após todas as aspirações, lave a extensão do aspirador com solução estéril e despreze a sonda,
enrolando‑a na mão e puxando a luva sobre ela.
16. Deixar o paciente confortável.
17. Recolher o material utilizado, encaminhar o material permanente ao expurgo e desprezar os
resíduos em local adequado.
18. Higienizar as mãos e retirar os EPIs.
19. Auscultar os pulmões do paciente e reavaliar suas condições clínicas.
20. Realizar as anotações de enfermagem no prontuário, anotando aspecto, volume e coloração da
secreção aspirada
Atenção:
• Para a aspiração faríngea nos adultos, inserir o cateter em torno de 16 cm.
• Para a aspiração nasotraqueal nos adultos, inserir o cateter da metade a 2/3 do tamanho da
sonda; atentar a resistências (POTTER; PERRY, 2009; COUTINHO; SANTOS, 2013).
A seguir, as figuras representam a aspiração do paciente:
A) B)
Figura 31 – Procedimento de aspiração
A figura A representa o momento da inserção da sonda de aspiração: o enfermeiro mantém a mão
dominante estéril para a inserção da sonda e a mão não dominante, não estéril, a fim de segurar o
sistema. Percebemos que, na figura A, a válvula não está sendo pressionada (ocluída), paranão acionar
o vácuo; na figura B, o enfermeiro aciona o vácuo e inicia a aspiração.
Aspiração da via aérea artificial
1. Manter os itens 1 a 8 apresentados antes.
2. Proporcionar hiperoxigenação do paciente, conectado ao ventilador mecânico por 30 segundos,
de três formas: pressionar o botão de hiperoxigenação no ventilador; ou aumentar o nível de FiO2
para 100% no ventilador; ou desconectar o ventilador e conectar o ressuscitador manual para a
realização de seis ventilações em 30 segundos.
3. Para o paciente em ventilação espontânea com tubo endotraqueal, a hiperoxigenação e
hiperventilação também devem ser realizadas: aumentar o fluxo de oxigênio e orientar o paciente
a realizar inspirações profundas antes do procedimento ou ventilar quatro ou cinco vezes com o
ressuscitador manual conectado ao oxigênio.
4. Desconectar o ventilador mecânico com a mão enluvada, não estéril, protegendo a conexão em Y
do circuito.
5. Lubrificar o cateter com SF 0,9% ou água destilada e inserir por meio da cânula orotraqueal, com
a mão dominante (estéril); introduzir a sonda pelo tubo mantendo a extensão clampeada para
não aplicar sucção.
6. Observação: introduzir rapidamente o cateter de aspiração na cânula traqueal com a mão
enluvada estéril, sem forçar, mantendo a extensão pressionada para não aplicar sucção. Não é
indicado ultrapassar a carina, que pode ser identificada por uma resistência à introdução do
cateter, evitando assim lesão de mucosa brônquica e atelectasias. Retirar o cateter 1 ou 2 cm
antes de aplicar sucção.
7. Desclampear a extensão e aspirar, retirando a sonda com movimentos circulares. Essa etapa não
deve exceder a 10 segundos.
8. Reconectar o tubo do paciente ao ventilador, deixando‑o descansar por pelo menos 30 s.
9. Se necessário, repetir o procedimento, mas não realizar mais do que três ou quatro aspirações
por sessão.
10. Ao término da aspiração traqueal, promover a limpeza da sonda com água destilada ou SF
0,9 % e realizar a aspiração nasal e, por último, a oral.
11. Após todas as aspirações, lave a extensão do aspirador com solução estéril e despreze a sonda,
enrolando‑a na mão e puxando a luva sobre ela.
12. Deixar o paciente confortável.
13. Recolher o material utilizado, encaminhar o material permanente ao expurgo e desprezar os
resíduos em local adequado.
14. Higienizar as mãos e retirar os EPIs.
15. Auscultar os pulmões do paciente e reavaliar suas condições clínicas.
16. Realizar as anotações de enfermagem no prontuário, anotando aspecto, volume e coloração da
secreção aspirada.
Atenção para a aspiração traqueal em via aérea artificial: inserir o cateter de 20 a 24 cm. Se a
resistência for sentida após a inserção do cateter na distância recomendada, o enfermeiro provavelmente
alcançou a carina, então deve‑se puxar em torno de 1 cm o cateter e, depois, aplicar o vácuo (POTTER;
PERRY, 2009; COUTINHO; SANTOS, 2013).
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Revisão: Aline - Diagramação: Márcio - 07/08/2017
Unidade IV
Verificamos a importância do padrão respiratório do paciente, sendo este vital, e as técnicas
relacionadas para promover melhor ventilação do paciente.
7.2 Nutrição
Atualmente a desnutrição é uma situação frequente em pacientes hospitalizados. Deve ser prevenida
e tratada, pois o estado nutricional prejudicado aumenta o risco de complicações e piora a evolução
clínica dos pacientes. Portanto, a TN constitui parte do cuidado ao paciente, e a equipe de enfermagem
tem um papel fundamental, não somente na administração da TN e na sua monitorização, mas também
na identificação de pacientes que apresentam risco nutricional. A TN é definida como o conjunto de
procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente. A
nutrição enteral (NE) é o método de escolha para oferecer suporte nutricional a pacientes que têm trato
gastrointestinal funcionante, podendo ser administrada por sonda ou por via oral.
A nutrição parenteral (NP) normalmente segue em segunda escolha, sendo esta classicamente
indicada quando houver contraindicação absoluta para o uso do trato gastrointestinal, mas também
pode ser utilizada como complemento para pacientes que não possam receber todo o aporte nutricional
necessário pela via enteral (BRITO; DREYER, 2003).
O diagnóstico nutricional do paciente hospitalizado pode ser obtido por vários métodos tradicionais
baseados em avaliações objetivas, como antropometria e perda de peso, avaliação de sinais clínicos
indicativos de desnutrição, comprometimento de exames bioquímicos, que detectam redução nas
taxas de proteínas plasmáticas e de células mediadoras da imunidade, além da avaliação de consumo
alimentar, da possibilidade ou dificuldade do paciente em se alimentar (AQUINO; PHILIPPI, 2012).
 Observação
O enfermeiro, durante a elaboração do PE, ao avaliar o paciente,
identifica situações de risco nutricional, mantém comunicação com equipe
multiprofissional de TN, monitora a resposta do paciente, a terapia proposta
e sua evolução.
O Cofen, no uso das atribuições, aprova a norma técnica que dispõe sobre a atuação da equipe
de enfermagem em terapia nutricional, por meio da Resolução Cofen nº 0453/2014. Dispõe sobre as
competências do enfermeiro em relação a situações complexas e à tomada de decisões imediatas,
sendo estas:
• Desenvolver e atualizar os protocolos relativos à atenção de enfermagem ao paciente em TN,
pautados nesta norma, adequados às particularidades do serviço.
• Desenvolver ações de treinamento operacional e de educação permanente, de modo a garantir a
capacitação e a atualização da equipe de enfermagem que atua em TN.
• Responsabilizar‑se pelas boas práticas na administração da NP e da NE.
• Responsabilizar‑se pela prescrição, execução e avaliação da atenção de enfermagem ao paciente
em TN, seja no âmbito hospitalar, ambulatorial ou domiciliar.
• Fazer parte, como membro efetivo, da equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN).
• Participar, como membro da EMTN, do processo de seleção, padronização, parecer técnico para
licitação e aquisição de equipamentos e materiais utilizados na administração e controle da TN
(COFEN, 2014).
A competência do enfermeiro em relação à TN está relacionada com funções administrativas,
assistenciais, educativas e de pesquisa, assumindo, privativamente, o acesso ao trato gastrointestinal
e/ou venoso pelo cateter central de inserção periférica (PICC). Portanto, qualquer tipo de
procedimento invasivo, seja a inserção de uma sonda nasogástrica, orogástrica ou nasoenteral, que
exija conhecimentos técnicos científicos de maior complexidade deverá ser realizado privativamente
pelo enfermeiro no âmbito da equipe de enfermagem, tendo ele a decisão de solicitar aquilo que
couber ao técnico de enfermagem, respeitando a capacidade técnica e científica do profissional que
irá realizar o procedimento (COREN‑PB, 2014).
As vias de acesso para a terapia enteral são compostas por:
• Sonda nasogástrica (SNG), sonda orogástrica (SOG), sonda nasoenteral (SNE): geralmente, através
de sondas de alimentação de poliuretano, disponíveis em vários diâmetros (8, 10, 12, 14 e 16
french), colocadas em posição nasogástrica, nasoduodenal ou nasojejunal, havendo ainda a sonda
nasogastrojejunal, que reúne duas vias separadas de calibres diferentes, permitindo ao mesmo
tempo a drenagem do estômago e a alimentação no jejuno.
• Gastrostomias: geralmente através de sondas de alimentação de silicone, com diâmetros que
variam de 14 a 26 french, com âncora ou balão de fixação interna e discos de fixação externa,
que são colocadas por diversas técnicas, gastrostomia percutânea endoscópica, gastrostomia
radiológica percutânea, gastrostomia cirúrgica, aberta, gastrostomia laparoscópica.
• Jejunostomias: geralmente, através de sondas de alimentação de poliuretano com diâmetro de
8 a 10 french, que podem ser colocadas pela técnica endoscópica percutânea, por uma sonda de
gastrostomia ou por técnica cirúrgica aberta.
• Nutrição oral especializada (NOE): é o método mais natural e desejável. Deve ser de eleição em
pacientes dotados de bom nível de consciênciaque tenham algum grau de permeabilidade
do tubo digestivo. A escolha para a ingestão de alimentos que servem para complementar a
alimentação do paciente ou quando a dieta requer complementação é destinada a prevenir ou
corrigir deficiências nutricionais (COFEN, 2014).
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Revisão: Aline - Diagramação: Márcio - 07/08/2017
Unidade IV
Compete ao enfermeiro participar com a equipe da escolha da via de acesso para a TN, estabelecer
o acesso por via nasoenteral, gastroenteral. Após a inserção da SNE, encaminhar o paciente para o RX e
confirmar o posicionamento da sonda antes de infundir a dieta, garantir a viabilidade das vias de acesso,
garantir a administração da dieta com segurança e por meio de bomba de infusão, quando indicada,
manter a integridade do sistema, realizar as trocas de equipos, manter dieta conforme protocolos e
fabricantes, prescrever os cuidados de enfermagem, registrar as informações em prontuário, avaliar
as condições de deglutição do paciente quando a dieta for ministrada por via oral, supervisionar e
comunicar a presença de fatores que aumentam o catabolismo do paciente (tais como lesão por
pressão, febre, diarreia, perdas hídricas, sinais de infecção, imobilidade prolongada), avaliar a tolerância
gastrointestinal e as eliminações, estabelecer plano educacional ao paciente e familiares no momento
da alta (COFEN, 2014).
A seguir, demonstraremos as técnicas para a inserção da sonda nasogástrica e nasoenteral.
7.2.1 Sondagem nasoenteral
Para o procedimento, normalmente se utiliza a SNE Dobbhoff: é um produto estéril; confeccionado
em poliuretano e silicone; flexível, maleável e durável; geralmente não sofre alteração em contato com
o pH do estômago; possui ogiva distal de tungstênio e fio‑guia, para facilitar o posicionamento na
instalação. A técnica será apresentada conforme publicação de Coutinho e Santos (2013).
• Finalidade: permitir a administração de dietas e medicamentos de maneira mais confortável e
segura, principalmente nos pacientes idosos, acamados e com reflexos diminuídos, sem ou com
diminuição da possibilidade de deglutição no momento.
• Indicação e contraindicação: é indicada para pacientes inconscientes e/ou com dificuldade
de deglutição. Contraindicação: pacientes com desvio de septo (a avaliar) e traumatismo
cranioencefálico (TCE).
• Responsabilidade: enfermeiro.
• Risco/pontos críticos: traumas nasais; inflamação do intestino; diarreia; obstrução da sonda;
pneumotórax.
• Material: máscara descartável, bandeja, SNE, gel hidrossolúvel, seringa 20 ml, gaze, estetoscópio,
luva de procedimento, esparadrapo/micropore, SF 0,9%, lanterna (se necessário), biombo (se
necessário), toalha ou papel‑toalha.
 Observação
A técnica de SNE ou SNG é realizada pelo enfermeiro mediante a
prescrição médica.
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Revisão: Aline - Diagramação: Márcio - 07/08/2017
PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO
Radiopaca
Figura 32 – Apresentação dos materiais para SNE
Observemos os materiais para o procedimento:
• Seringa de 20 ml, que deve conter bico para o teste.
• Sonda enteral nº 10 a 12F (adulto) com fio‑guia; possui uma ponta radiopaca para a identificação
na radiografia; a mensuração da sonda inicia‑se acima da ponta radiopaca.
• Visualizamos o conector em Y, dupla via para a administração da dieta e medicações.
Descrição da técnica
1. Avaliar o paciente e, com a equipe, certificar‑se da necessidade da sondagem.
2. Explicar o procedimento ao paciente e à família.
3. Higienizar as mãos.
4. Conferir prescrição médica, reunir o material e levar para perto do paciente.
5. Isolar a cama com um biombo.
6. Posicionar o paciente em posição Fowler alta, a menos que haja contraindicação. Caso o paciente
não possa ter a cabeceira elevada, mantê‑lo em decúbito dorsal horizontal, lateralizando a cabeça
e inclinando‑a para frente.
7. Colocar máscara e calçar luvas de procedimento.
8. Avaliar a desobstrução nasal e/ou desvio de septo, para inserir a sonda na narina não comprometida.
9. Inspecionar a condição da cavidade oral do paciente e o uso de prótese dentária.
10. Colocar toalha ou papel‑toalha sobre o tórax do paciente.
11. Higienizar narina com SF 0,9% quando necessário.
12. Mensurar a sonda do ápice do nariz ao lóbulo da orelha; descer até o apêndice xifoide, adicionando
de 15 a 20 cm, marcando com fita adesiva; atentar à numeração da rima e anotar para controle.
13. Lubrificar a sonda com gel hidrossolúvel.
14. Introduzir a sonda na narina do paciente até sentir uma pequena resistência; nesse ponto, peça
ao paciente para fletir ligeiramente a cabeça.
15. Quando possível, solicitar a colaboração do paciente, pedindo para que faça movimentos de deglutição.
16. Continuar introduzindo a sonda, acompanhando os movimentos de deglutição do paciente até
o ponto pré‑marcado.
17. Testar posicionamento, injetando 20 ml de ar com seringa de bico. Auscultar com estetoscópio
simultaneamente à região epigástrica e/ou aspirar o conteúdo gástrico. A ausculta do fluxo de ar
ao entrar no estômago é o indicador da correta posição da sonda.
18. Após confirmação do posicionamento adequado da sonda, retirar o fio‑guia delicadamente.
19. A sonda deverá ser fixada adicionalmente na face, do mesmo lado da narina utilizada, com fita
adesiva fina.
20. Solicitar que o paciente permaneça em decúbito lateral direito.
21. Reunir todo o material e deixar o paciente confortável.
22. Desprezar o material em local apropriado; higienizar a bandeja.
23. Retirar as luvas de procedimento e a máscara descartável.
24. Higienizar as mãos.
25. Realizar anotações de enfermagem no prontuário.
26. Encaminhar o paciente para controle radiológico.
27. Após confirmar a localização da sonda pela radiografia, iniciar a nutrição/medicação (POTTER;
PERRY, 2009; COUTINHO; SANTOS, 2013).
 Observação
Monitorar o padrão respiratório do paciente durante o procedimento,
atentar para a presença de vômitos e risco de broncoaspiração.
Após a mensuração da sonda do ápice do nariz ao lóbulo da orelha,
deve‑se descer até o apêndice xifoide adicionando‑se de 15 a 20 cm,
marcando com fita adesiva.
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Revisão: Aline - Diagramação: Márcio - 07/08/2017
Unidade IV
Recomendações
Em pacientes com suspeita de TCE, é recomendada a sondagem oral gástrica.
Em pacientes com suspeita de traumatismo raquimedular (TRM), não elevar o decúbito.
No sistema de sondagem nasoenteral, deve ser obrigatoriamente realizado um RX após a passagem
da sonda, antes de administrar qualquer tipo de medicação ou dieta.
Deixar toalhas próximas é importante, pois, durante a passagem da sonda, o paciente pode
sentir náuseas por estimulação do nervo vago. Caso isso ocorra, interromper o procedimento
temporariamente. Ocorrendo vômito, retirar a sonda e atender o paciente, retomando o procedimento
mediante avaliação.
Para facilitar a saída do fio‑guia, lubrificar a sonda internamente com 10 ml de água ou SF 0,9%,
antes da passagem da sonda.
Se houver resistência, girar a sonda e ver se ela avança. Se ainda houver resistência, retirar a sonda,
deixar que o paciente descanse, lubrificar novamente a sonda e passar pela outra narina.
Guardar o fio‑guia em uma embalagem limpa e mantê‑la perto dos pertences do paciente, caso a
sonda atual precise ser repassada.
A forma de fixação e o dispositivo utilizado para a fixação vão depender do protocolo da instituição.
Deve ser promovida fixação segura, evitar pressão no nariz e supervisionar alterações. A fixação deverá
ser trocada diariamente após o banho.
Se em algum momento a sonda for tracionada, não se deverá introduzir o fio‑guia; o enfermeiro
deverá avaliar a localização e, se necessário, repassar a sonda.
Exemplo de aplicação
A SNE consiste em um procedimento complexo, em que o enfermeiro deve conter conhecimentos e
habilidades técnica e científica para a execução.
Reflita sobre a importância e a forma como o enfermeiro deve elaborar um plano de cuidados eficaz
e especializado após a inserção da sonda.