24 - Assistência de enfermagem ao paciente grave

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SEÇÃO 24
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 
AO PACIENTE GRAVE 
Claudia Regina Laselva
Luciana Reis Guastelli
2391
CAPÍTULO 190
PROCEDIMENTOS E ROTINAS BÁSICAS 
DE ENFERMAGEM
 
Maria Aparecida Alves Yamashita
Cláudia D’Arco
Claudia Vallone Silva
Luciana Reis Guastelli
DESTAQUES
 Cada paciente é único e responde de maneira diferente às intervenções diagnósticas e terapêuticas.
 Higienizar as mãos corretamente antes e após qualquer procedimento é fundamental para a prevenção 
da infecção cruzada.
 É importante a participação ativa do enfermeiro no controle de bactérias multirresistentes em terapia 
intensiva.
 Precauções-padrão são medidas para reduzir o risco de transmissão de microrganismos de fontes co-
nhecidas ou não aos profi ssionais de saúde, ambiente e acompanhantes.
 Anti-sepsia da pele e uso de barreira máxima para a inserção do cateter venoso central previnem a in-
fecção da corrente sangüínea.
 O alívio da dor de forma adequada e rápida promove conforto para os pacientes e seus familiares.
 A humanização na terapia intensiva é necessária e faz bem à recuperação do paciente.
 Conhecimento científi co, vigilância contínua e aplicação de cuidados básicos são fundamentais para a 
concretização da assistência de enfermagem com qualidade.
SEÇÃO 24
2392
-INTRODUÇÃO-INTRODUÇÃO-
A assistência de enfermagem na UTI é um as-
pecto fundamental para o processo de tratamento 
e reabilitação do paciente. Considerando o poten-
cial de instabilidade clínica do paciente de terapia 
intensiva, o conhecimento científi co da equipe de 
enfermagem para a aplicação de cuidados básicos 
e de vigilância contínua são fundamentais para a 
assistência de enfermagem com qualidade.
Este capítulo apresenta os procedimentos bási-
cos de enfermagem que devem ser assimilados pela 
equipe e implementados com o objetivo de forne-
cer ao paciente tratamento seguro e controlado. 
Para que a implementação de uma rotina ou pro-
cedimento seja efetiva, as equipes administrativas e 
assistenciais da unidade devem levar em considera-
ção três aspectos principais:
• estrutura: que envolve recursos humanos (quali-
fi cação e número de profi ssionais), políticas e pro-
cedimentos descritos, recursos materiais (equipa-
mentos e materiais) e vigilância de indicadores;
• processo: que envolve a qualifi cação prática dos 
profi ssionais, monitoramento adequado dos 
processos e condições da área;
• fatores relacionados ao paciente: que envolve 
comorbidades, gravidade da doença, necessida-
de de procedimentos invasivos, entre outros.
Cada paciente é único e responde de maneira 
diferente às intervenções diagnósticas e terapêuti-
cas. Os cuidados devem ser individualizados, a fi m 
de buscar o máximo de benefícios, e fundamentos 
na melhor evidência científi ca disponível.
Um aspecto importante, que deve ser incluído 
como estratégia de melhoria contínua, é a educação 
continuada dos profi ssionais que executam ou su-
pervisionam procedimentos em UTI. Intervenções 
educacionais devem ser estabelecidas a partir das 
características da UTI, da população por ela atendi-
da, da formação e capacitação do pessoal de saúde, 
e ainda dos resultados de indicadores de processos e 
resultados. Recomenda-se que as estratégias educa-
cionais sejam diversifi cadas: aulas tradicionais, lei-
turas individuais, gincanas, campanhas, e-learning
entre outras, com o intuito de motivar a partici-
pação dos profi ssionais e estimulá-los a utilizar o 
conhecimento adquirido na prática diária, ou seja, 
desencadear uma mudança de comportamento.
HIGIENE DAS MÃOS
Conceito
 A higiene das mãos visa a reduzir a fl ora bacte-
riana transitória e residente das mãos prevenindo a 
transmissão de microrganismos a pacientes, ao am-
biente e equipamentos e ao próprio funcionário.
Higiene das mãos é um termo genérico que se 
aplica tanto à lavagem das mãos com água e sabão 
líquido com ou sem anti-séptico e à fricção das mãos 
com anti-séptico que dispensa a utilização de água.
Lavagem das mãos consiste na fricção manu-
al vigorosa de toda superfície das mãos e punhos 
para remoção de sujidade e microrganismos da fl o-
ra transitória e residente. O uso de anti-séptico à 
base de clorexidina a 2% ou 4% para a lavagem das 
mãos é benéfi co devido ao seu efeito residual sobre 
a pele dos trabalhadores de áreas críticas (UTI).
Anti-sepsia com gel alcoólico é a fricção manual 
vigorosa de toda a superfície das mãos e punhos 
para remoção de microrganismos da fl ora transi-
tória e residente. Não deve ser aplicada quando as 
mãos tiverem sujidade aparente.
Indicações
A higiene das mãos está indicada para qualquer 
pessoa que entrar em contato com o paciente ou 
com materiais e equipamentos utilizados pelo mes-
mo. De maneira geral, este procedimento deve ser 
aplicado por todos os indivíduos que circulem no 
hospital, funcionários, familiares, pacientes, volun-
tárias e outros quando:
• as mãos estiverem visivelmente sujas;
• antes e após entrar em contato com paciente 
ou após procedimentos onde houver o contato 
com qualquer fl uído corporal do paciente;
2393CAPÍTULO 190
PROCEDIMENTOS E ROTINAS BÁSICAS DE ENFERMAGEM
• antes e após realizar procedimentos invasivos 
como injeções parenterais, aspiração traqueal, 
coleta de sangue e secreções;
• antes e após manusear dispositivos em uso como 
cateteres intravasculares, urinários, frascos para 
drenagem urinária e equipamentos respirató-
rios;
• após o manuseio de equipamentos contamina-
dos;
• antes e após alimentar-se, ir ao banheiro, assoar 
ou secar o nariz;
• antes de calçar luvas;
• após remover luvas.
Procedimentos
Lavagem básica das mãos
• Abrir a torneira e molhar as mãos:
 ensaboar as mãos;
• Friccionar toda a superfície por 10 a 14 segun-
dos: 
– palma contra palma; 
– palma direita sobre dorso esquerdo; 
– palma esquerda sobre dorso direito; 
– palma contra palma com os dedos entrela-
çados; 
– parte posterior dos dedos em oposição à palma; 
– rotação dos polegares D e E;
– movimento de rotação e frente/trás dos dedos 
sobre as palmas; 
– friccionar punhos e antebraços se necessário.
• Enxaguar as mãos, retirando todo o resíduo de 
sabão.
• Enxugar as mãos com papel toalha.
• Fechar a torneira utilizando papel toalha.
Higiene das mãos com gel alcoólico
• Colocar pequena quantidade do produto em 
uma das mãos.
• Friccionar toda a superfície das mãos até que o 
produto evapore:
– palma contra palma; 
 – palma direita sobre dorso esquerdo; 
– palma esquerda sobre dorso direito; 
– palma contra palma com os dedos entrelaçados; 
– parte posterior dos dedos em oposição à palma; 
 – rotação dos polegares D e E; 
– movimento de rotação e frente/trás dos de-
dos sobre as palmas; 
– friccionar punhos. 
A Figura 1 demonstra a técnica de higiene das 
mãos para que toda a superfície das mãos seja con-
templada, tanto na lavagem como na anti-sepsia 
com gel alcoólico. 
PRECAUÇÕES-PADRÃO
Conceito
Consiste em medidas para reduzir o risco de 
contaminação da equipe de saúde, de outros pa-
cientes e do ambiente com microrganismos trans-
mitidos de fontes conhecidas ou não. Aplicam-se 
ao contato ou possível contato com sangue, qual-
quer fl uído corporal (incluindo secreções e excre-
ções), além de pele não íntegra e mucosa, devendo 
ser empregadas a qualquer paciente. 
Indicações
Deve ser empregada no cuidado de todos os pa-
cientes por toda a equipe hospitalar.
Procedimentos
As precauções padrão envolvem uma série de 
cuidados:
Higiene das mãos
• Higienizar as mãos após contato com sangue, 
fl uidos corporais, secreções e excreções e artigos 
contaminados, independente do uso de luvas. 
SEÇÃO 24
2394
• Higienizar as mãos imediatamente após a reti-
rada das luvas, entre contato com pacientes e 
quando indicado por outras razões para evitar 
a transferência de microrganismos a outros pa-
cientes ou ao ambiente. 
• Higienizar as mãos entre tarefas e procedimen-
tos no mesmo paciente para evitar contamina-
ção cruzada de diferentes sítios anatômicos. 
Luvas
•Usar luvas limpas, não estéreis e adequadas ao 
tocar sangue, fl uidos corporais, secreções e ex-
creções e artigos contaminados.
• Colocar luvas limpas imediatamente antes de 
tocar membranas mucosas e pele não íntegra.
• Trocar luvas entre tarefas e procedimentos no mes-
mo paciente após contato com material que possa 
conter alta concentração de microrganismos.
• Remover as luvas prontamente após o uso, antes 
de tocar itens e superfícies ambientais não con-
taminados e antes de cuidar de outro paciente, 
higienizando as mãos imediatamente para evi-
tar transferência de microrganismos a outros 
pacientes ou ao ambiente.
Máscara, óculos de proteção ou escudo facial
• Usar máscara e óculos de proteção ou escudo facial 
para proteger as mucosas dos olhos, nariz e boca 
durante procedimentos e atividades que tenham 
probabilidade de gerar respingos ou aerossóis de 
sangue, fl uidos corporais, secreções e excreções.
Avental 
• Usar um avental (limpo e não estéril) é adequa-
do para proteger a pele e evitar sujar a roupa 
durante os procedimentos e atividades assisten-
ciais que possam gerar respingos e aerossóis de 
sangue, fl uidos corporais, secreções e excreções.
• Remover o avental sujo assim que possível e hi-
gienizar as mãos. 
FIGURA 1 – Técnica para higiene das mãos.
Repita cada movimento cinco vezes
1. Palma contra palma 2. Palma direita sobre dorso esquerdo2. Palma direita sobre dorso esquerdo
3. Palma esquerda sobre dorso direito 4. Dedos entrelaçados, palma contra palma
5. Parte posterior dos dedos em oposição à palma 6. Rotação do polegar
7. Movimento rotação e frente para trás dos dedos sobre as palmas
2395
Equipamentos de assistência ao paciente 
• Manusear equipamentos ou artigos usados sujos de 
sangue, fl uidos corporais, secreções e excreções de 
modo a prevenir exposição de membranas mucosas 
e pele, contaminação de roupas e a transferência de 
microrganismos a outros pacientes e ao ambiente.
• Garantir que o equipamento/artigo seja utili-
zado no paciente depois de apropriadamente 
limpo e reprocessado (limpeza, desinfecção ou 
esterilização) e que os descartáveis sejam ade-
quadamente descartados.
Ambiente
• Garantir que a unidade tenha procedimentos 
adequados quanto aos cuidados rotineiros de 
limpeza e desinfecção de superfícies ambientais, 
camas, grades, criados-mudos e outras superfí-
cies freqüentemente tocadas e que assegure que 
estes procedimentos estão sendo seguidos.
Roupas
• Manusear, transportar e processar roupa usada 
suja, de modo a prevenir a exposição da pele e 
de membranas mucosas e evitar a transferência 
de microrganismos a outros pacientes e ao am-
biente.
Cuidados com perfurocortantes
• Prevenir lesões quando utilizar agulhas, escalpes 
e outros instrumentos ou dispositivos cortantes 
no momento do manuseio, limpeza ou descarte.
• Não re-encapar agulhas usadas ou manipulá-las 
com ambas as mãos, ou usar qualquer outra téc-
nica que coloque em risco de acidente o profi s-
sional da saúde.
• Não desconectar as agulhas usadas de seringas 
descartáveis com as mãos, e não entortar, quebrar 
ou manipular as agulhas usadas com a mão.
• Depositar as seringas descartáveis e agulhas usa-
das, lâminas de escalpe e outros itens perfurcor-
tantes em recipientes resistentes à perfuração e 
localizados próximos ao local de uso, respeitan-
do sua capacidade. 
• Colocar as seringas e agulhas reutilizáveis em re-
cipientes resistentes à perfuração para transporte.
PRECAUÇÕES PARA BACTÉRIAS 
MULTIRRESISTENTES
Conceito 
Consiste em uma série de medidas empregadas 
para reduzir o risco de transmissão de microrga-
nismos epidemiologicamente importantes e que 
podem ser transmitidos por contato direto (mãos) 
ou indireto (ambiente ou fômites). Tem como ob-
jetivo:
• prevenir e controlar a disseminação de bactérias 
multirresistentes na UTI;
• monitorar continuamente o surgimento de mi-
crorganismos para detecção precoce de possíveis 
surtos de colonização/infecção, interferindo ra-
pidamente;
• monitorar continuamente o surgimento de mi-
crorganismos para detecção da emergência de 
cepas com novos padrões de resistência aos an-
timicrobianos;
• estar em conformidade com os padrões interna-
cionais.
Indicações
Devem ser utilizadas por toda a equipe hospi-
talar que atua na UTI em todos os pacientes colo-
nizados ou infectados por algumas bactérias im-
portantes:
• Staphylococcus aureus resistente à oxacilina;
• Acinetobacter sp.• Acinetobacter sp.• Acinetobacter independente do antibiograma;
• Enterococcus sp. resistente à vancomicina;
• bacilos Gram-negativos (Pseudomonas aeruginosa, 
Enterobacter sp., Klebsiella sp., Serratia sp., E.coli e 
Proteus sp. etc.) resistentes à ceftazidima e/ou carba-
penens (imipenem/meropenem) e/ou cefepime;
CAPÍTULO 190
PROCEDIMENTOS E ROTINAS BÁSICAS DE ENFERMAGEM
SEÇÃO 24
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• bactérias com sensibilidade divulgada como in-
termediária, serão consideradas para fi ns de iso-
lamento, como resistentes.
Procedimentos
As precauções por contato envolvem uma série 
de cuidados:
Acomodação de paciente
• Colocar o paciente em quarto privativo ou 
boxe. Quando não disponível, colocá-lo em um 
quarto com paciente(s) que tenha infecção ativa 
pelo mesmo microrganismo. Identifi car a porta 
do quarto/boxe e o prontuário do paciente.
Luvas e lavagem das mãos
Além das indicações listadas nas precauções padrão:
• usar luvas ao manipular o paciente. Durante o 
atendimento ao paciente, trocar de luvas após 
contato com material infectante que possa con-
ter altas concentrações de microrganismos;
• remover as luvas antes de deixar o quarto do pa-
ciente e higienizar as mãos imediatamente com 
agente antimicrobiano;
• após remoção das luvas e higiene das mãos, asse-
gure que as mãos não tocarão material ou super-
fícies ambientais potencialmente contaminadas 
no quarto do paciente para se evitar a transfe-
rência de microrganismos para outros pacientes 
ou para o ambiente.
Avental
Além das indicações listadas nas precauções pa-
drão:
• vestir o avental (limpo e não estéril) ao entrar no 
quarto, se suspeitar que sua roupa irá ter contato 
substancial com o paciente, superfícies ambien-
tais, ou com itens no quarto do paciente, ou se 
o paciente for incontinente, tiver diarréia, ileos-
tomia, colostomia ou drenagem de ferida não 
contida por curativo. Exemplo: procedimentos 
de higiene, exame físico, procedimentos de fi -
sioterapia, aspiração traqueal e outros;
• remover o avental antes de sair do quarto do pa-
ciente;
• após remoção do avental, tenha certeza que suas 
roupas não entrarão em contato com superfícies 
ambientais potencialmente contaminadas para 
evitar transferência de microrganismos a outros 
pacientes ou ao ambiente.
Transporte do paciente
• Limitar a movimentação e transporte do pa-
ciente do quarto apenas a propósitos essenciais.
• Se o paciente for transportado para fora do quar-
to, tenha certeza de que as precauções aplicáveis 
sejam mantidas para minimizar o risco de trans-
missão de microrganismos a outros pacientes e 
a contaminação de equipamentos ou superfícies 
ambientais.
Ambiente
• A funcionária do serviço de higiene deverá en-
trar no quarto/boxe com luvas de procedime-
mto e aventais de tecido.
• Efetuar a limpeza do quarto e recolhimento do 
lixo duas vezes ao dia e/ou quando necessário.
• Utilizar material de limpeza próprio e exclusi-
vo para este procedimento, encaminhando esse 
material imediatamente após o uso para a lavan-
deria.
• Utilizar para desinfecção dos itens próximos pa-
nos descartáveis e álcool 70%.
• Avaliar constantemente as condições das caixas 
de perfurocortantes colocadas à beira do leito, 
efetuando sua troca, sempre que necessário.
Equipamentos
• Assegure que itens envolvidos no contato direto 
com o paciente (equipamento de beira de lei-
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to, superfícies próxima etc.) sofram processo de 
limpeza/desinfecção com álcool 70% que de-
vem estar dentro do quarto.
• Lembre-se de que os botões dos equipamentos 
podem estar contaminadoscom microrganis-
mos multirresistentes.
Materiais
• Restringir ao paciente itens como estetoscópio, 
esfi gnomanômetro, termômetro, cálices de diu-
rese, comadre e papagaio.
• Materiais de banho (bacias e jarras): seguir roti-
na padronizada. 
• Bandejas de medicação, balança de pesagem, 
materiais para exercício respiratório e outros, 
devem ser desinfetados com álcool 70% antes 
de serem utilizados em outros pacientes.
Critério para suspensão das precauções
• Resultado negativo de cultura do material antes 
positivo ou;
• Cinco dias após a extubação de um paciente 
previamente intubado com cultura positiva ou;
• Não houver risco maior de se exteriorizar ne-
nhum tipo de secreção, ou seja, em casos em 
que o paciente retira drenos ou não tem mais 
“portas de saída”. 
ROTINAS PARA PREVENÇÃO 
DA INFECÇÃO DA CORRENTE 
SANGÜÍNEA EM PACIENTES 
DA INFECÇÃO DA CORRENTE 
SANGÜÍNEA EM PACIENTES 
DA INFECÇÃO DA CORRENTE 
EM USO DE CATETER VENOSO 
CENTRAL E PERIFÉRICO
Conceito 
São um conjunto de rotinas realizadas com 
evidências nos guias de conduta publicados pelo 
CDC (Centers for Disease Control and Prevention)
elaboradas em conjunto entre SCIH e Grupo de 
Suporte de Infecção Hospitalar da UTI com o ob-
jetivo de prevenir a infecção da corrente sangüínea 
em pacientes em uso de cateteres venosos centrais 
e/ou periféricos.
Indicações
 Todos os pacientes portadores de cateter veno-
so central ou periférico.
Procedimentos com cateter venoso central de 
curta permanência 
Inserção de cateter venoso central
• Higienizar as mãos.
• Usar barreira máxima de proteção (avental esté-
ril, luva estéril, campos estéreis, máscara e gor-
ro), abrir o material em mesa de procedimento.
• Realizar degermação e anti-sepsia da pele com 
soluções à base de iodo ou clorohexidine deger-
mante e alcoólico.
• Usar preferencialmente cateteres de poliuretano 
ou silicone.
• Quanto maior a quantidade de lumens de um 
cateter, maior o risco de infecção.
• Deve ser inserido por equipe médica devida-
mente treinada.
Cuidados com sistemas fechados de infusão e 
buretas
• Higienizar as mãos. 
• Os equipos de infusão, buretas e dânulas são 
trocados a cada 72 horas e seu registro deverá 
ser feito em folha de anotação específi ca.
• Antes de administrar ou instalar qualquer me-
dicação endovenosa as conexões deverão sofrer 
desinfecção com álcool 70%.
Curativo de cateter central
MATERIAL NECESSÁRIO
• Um pacote de gaze estéril.
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PROCEDIMENTOS E ROTINAS BÁSICAS DE ENFERMAGEM
SEÇÃO 24
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• Uma gaze vazada.
• Adesivo.
• Película transparente.
• Anti-séptico aquoso.
• Pinças estéreis.
• Saco plástico para descarte dos resíduos.
• Mesa de procedimento.
CATETER INSERIDO NA REGIÃO SUBCLÁVIA
• Realizar o curativo com película transparente 
(Figura 2). 
• Juntar o material previamente em uma mesa de 
procedimento, levar para próximo do paciente 
e explicar o procedimento. 
• Abrir o material com técnica correta sem contami-
nar, fazer a anti-sepsia com PVPI tópico e gaze.
• Observar e anotar o aspecto da inserção.
• Cobrir com película transparente, pois este tipo 
de curativo facilita a visão diária da inserção, di-
minui o trabalho da enfermagem, pois não pre-
cisa ser trocado diariamente e sim a cada cinco 
dias ou conforme a necessidade.
CATETER INSERIDO NA VEIA JUGULAR
• Realizar o curativo com gaze vazada (Figura 
3), em virtude da difi culdade de manutenção 
do curativo transparente nesta região, com os 
mesmos cuidados anteriormente descritos 
mantendo a inserção ocluída com gaze estéril. 
• Trocar este curativo diariamente e registrar o as-
pecto.
Procedimentos com cateter venoso periférico 
Inserção do cateter
• Reunir o material próximo ao paciente, explicar 
o procedimento e rotina de troca a cada 72 ho-
ras ou caso seja necessário.
• Higienizar as mãos.
• Calçar a luva de procedimento.
• Garrotear o braço, antes proteger a pele com 
gaze.
• Realizar anti-sepsia da pele com álcool 70%.
• Realizar a punção com técnica correta.
• Usar preferencialmente cateter de vialon.
Curativo do cateter periférico
• Realizar curativo com película transparente (Fi-
gura 4). 
• Trocar este curativo a cada 72 horas junto com 
a troca da punção periférica e fi xar com fi ta ade-
siva sem ocluir a inserção do cateter.FIGURA 2 – Curativo de CVC com película transparente.
FIGURA 3 – Curativo de CVC com gaze vazada e micropore.
2399
• A escolha do curativo fi ca a critério da institui-
ção, mas o recomendado é que a inserção seja 
protegida com curativo estéril e não apenas com 
fi xação.
Troca da punção e do sistema fechado
• Realizar a troca da punção a cada 72 horas.
• Os equipos de infusão, buretas, dânulas deverão 
ser trocados a cada 72 horas e o registro deverá 
ser feito em folha específi ca.
CUIDADOS COM PACIENTES 
EM USO DE CÂNULA 
OROTRAQUEAL
Conceito
 Consiste no conjunto de cuidados aplicáveis ao 
paciente com intubação da traquéia por um tubo 
estéril aberto em ambas as extremidades, visando 
a isolar as vias aéreas, mantê-las pérvias, reduzir o 
risco de broncoaspiração e permitir a aspiração da 
traquéia. 
A extremidade distal da cânula possui um balo-
nete infl ável conectado por um tubo de insufl ação 
a uma valva unidirecional infl ável projetado para 
conexão de uma seringa. 
Indicações 
Pacientes em insufi ciência respiratória grave, 
incapacitados de ventilar adequadamente ou de 
proteger a via aérea (coma, arrefl exia ou parada 
cardíaca).
Procedimentos
Evitar tração e exteriorização da cânula 
orotraqueal
• Usar fi xação que proteja a posição da cânula e 
não cause lesão na pele do paciente.
• Marcar a profundidade da cânula orotraqueal, 
aproximadamente 20 a 22 cm em adultos, ao 
nível dos dentes anteriores.
Evitar broncoaspiração
• Manter decúbito elevado a pelo menos 30°.
• Manter cuff (balão distal) insufl ado.
• Antes da extubação, aspirar a região subglótica.
Evitar trauma de traquéia
• Controlar a pressão do cuff em intervalos regu-cuff em intervalos regu-cuff 
lares.
• Manter pressão do cuff abaixo de 20 mmHg.
Evitar lesão de pele
• Usar cadarço próprio para fi xação com proteção 
de gaze e adesivo.
• Trocar o lado da fi xação sempre que possível 
para evitar lesões dos lábios.
• Trocar o cadarço da fi xação diariamente.
• Proteger lóbulo das orelhas e áreas da face, em 
contato com o cadarço, com pequenas placas de 
hidrocolóide.
Evitar infecção respiratóriaEvitar infecção respiratóriaEvitar infecção res
• Efetuar higiene oral com anti-séptico bucal três 
vezes ao dia.
FIGURA 4 – Curativo de cateter periférico com película transpa-
rente.
Manter local de inserção visível
Data da punção na
película
Fixar a fita hipoalergênica 
sobre a película
Manter tampa 
CAPÍTULO 190
PROCEDIMENTOS E ROTINAS BÁSICAS DE ENFERMAGEM
SEÇÃO 24
2400
• Aspirar vias aéreas superiores sempre que for ne-
cessário com técnica asséptica.
• Trocar circuito respiratório conforme a rotina 
do seu serviço. Não há recomendação para troca 
de circuitos respiratórios a menos que estejam 
com sujidade visível ou problema mecânico. 
Promover meios de comunicação entre paciente 
e equipe de enfermagem
• Usar cartelas ilustrativas.
• Favorecer condições para a utilização de comu-
nicação escrita.
• Usar cartelas com letras do alfabeto para que, 
pela indicação do paciente, formem-se pala-
vras.
CUIDADOS COM PACIENTES 
TRAQUEOSTOMIZADOS
Defi nição
Consiste no conjunto de cuidados aplicáveis ao 
paciente portador de traqueostomia com cuff pela cuff pela cuff 
equipe de enfermagem e de fi sioterapia, com o ob-
jetivo de fornecer uma via respiratória segura, prin-
cipalmente a pacientes com períodos de intubação 
prolongada.
Indicações 
Todos os pacientes portadores de traqueostomia.
Procedimentos
Evitar exteriorização da cânula de 
traqueotomia
• Fixar com cadarço, a partir do pós-operatório 
imediato até o quinto dia e atentar para não gar-
rotear a pele do paciente.
• Trocar cadarço por outra fi xação específi ca para 
traqueostomia apóso quinto dia de implante, 
ocasião na qual o estoma estará com seu trajeto 
formado, evitando acidentes caso a cânula se ex-
teriorize no momento da troca.
• Trocar a fi xação sempre que apresentar sujidade.
• Realizar a troca da fi xação sempre com auxílio 
de mais um profi ssional.
Evitar broncoaspiração
• Manter decúbito elevado a pelo menos 30°.
• Manter cuff (balão distal) insufl ado.
Evitar lesão da traquéia
• Usar preferencialmente cânulas com cuff de bai-cuff de bai-cuff 
xa pressão.
• Manter a pressão do cuff abaixo de 20 mmHg.
• Evitar introduzir a sonda de aspiração além do 
comprimento da cânula.
Evitar infecção respiratória
• Aspirar vias aéreas superiores sempre que neces-
sário, utilizando técnica asséptica.
• Realizar curativo estéril no estoma e trocar com 
técnica asséptica na presença de sujidade.
Promover meios de comunicação entre paciente 
e equipe de enfermagem
• Usar cartelas ilustrativas.
• Favorecer condições para a utilização de comu-
nicação escrita.
• Usar cartelas com letras do alfabeto para que, 
pela indicação do paciente, formem-se pala-
vras.
Curativo
• Higienizar as mãos.
• Usar luva estéril.
• Usar gaze estéril.
• Fazer anti-sepsia com PVPI tópico no estoma 
uma vez ao dia e trocar as gazes do local sempre 
2401
que necessário, higienizando com soro fi siológi-
co 0,9% estéril.
• Proteger as laterais e abaixo do estorna com gaze 
estéril.
PREVENÇÃO DE 
BRONCOASPIRAÇÃO
PREVENÇÃO DE 
BRONCOASPIRAÇÃO
PREVENÇÃO DE 
Conceito 
São medidas instituídas pela equipe de enfer-
magem e de fi sioterapia para evitar que o paciente 
aspire conteúdo gástrico ou saliva, para o sistema 
respiratório. 
Indicações 
Em pacientes intubados, traqueostomizados, 
portadores de disfagia moderada ou grave, alte-
ração do nível de consciência, história prévia de 
broncoaspiração.
Procedimento
A prevenção de broncospiração no paciente que 
recebe nutrição enteral requer a adoção das seguin-
tes medidas:
• manter o paciente em decúbito elevado a 30°;
• identifi car prontuário do paciente com etiqueta 
padrão “risco de broncoaspiração” para ciência 
de toda equipe interdisciplinar;
• locar sonda nasoenteral em posição pós-pilóri-
ca, quando indicado pelo médico;
• verifi car o posicionamento da sonda enteral três 
vezes ao dia , sempre antes de instalar a nutrição 
enteral e na vigência de náuseas ou vômitos;
• registrar o posicionamento da sonda. 
SONDAGEM VESICAL
Conceito 
É a introdução de um cateter na bexiga, através 
do meato uretral, com técnica asséptica, com o ob-
jetivo de permitir o esvaziamento da bexiga e/ou o 
controle do volume urinário.
Indicações 
• Monitorização do volume urinário.
• Alívio, nos casos de obstrução aguda ou de re-
tenção urinária.
Material
• Sonda vesical de demora (2 vias) de calibre ade-
quado.
• 1 seringa de Xylocaína geléia.
• 2 pacotes de gaze estéril.
• 1 par de luvas estéril.
• 1 cúpula.
• 1 campo estéril fenestrado grande.
• 1 pinça Cheron.
• 2 seringas de 20 ml.
• 1 agulha 40 x 12.
• 1 ampola de água destilada 10 ml.
• Fita cirúrgica ou adesivo Flexi-trak.
• Saco plástico.
• Solução anti-séptica (PVPI tópico) e Cortoplast.
• Frasco de álcool 70%.
• Mesa auxiliar.
• Panos descartáveis para limpeza da mesa auxiliar.
• Coletor de urina estéril (sistema fechado).
• Máscara.
• Material para higiene íntima: 
 – jarro inox ou bacia inox com água morna;
 comadre;
 – anti-séptico degermante (PVPI);
– luvas para procedimentos;
– toalhas ou compressas para higiene íntima.
Procedimento
• Verifi car no prontuário a indicação da sonda-
gem vesical.
• Limpar a mesa auxiliar com álcool 70%.
• Realizar a higiene das mãos.
CAPÍTULO 190
PROCEDIMENTOS E ROTINAS BÁSICAS DE ENFERMAGEM
SEÇÃO 24
2402
• Reunir o material, e levá-lo para junto do paciente.
• Verifi car a pulseira de identifi cação do paciente 
e orientar sobre o procedimento.
• Favorecer a privacidade do paciente.
• Colocar o paciente em decúbito dorsal, expon-
do somente os genitais.
• Realizar a higiene perineal com PVPI deger-
mante.
• Recolher o material da higiene íntima e despre-
zar as luvas de procedimento.
• Realizar a higiene das mãos.
• Colocar campo estéril sobre a genitália ou na 
mesa auxiliar caso o paciente não colabore.
• Abrir o restante do material sobre o campo.
• Abrir a seringa de Xylocaína com técnica as-
séptica e colocá-la no campo estéril.
• Colocar PVPI tópico na cúpula.
• Abrir a embalagem do coletor e colocá-lo sobre 
o campo estéril.
• Abrir a ampola de água destilada e deixar sobre 
a mesa.
• Calçar o par de luvas estéril.
• Aspirar a água destilada sem tocar na ampola.
• Testar o balão da sonda de acordo com sua ca-
pacidade (fornecida pelo fabricante e anotado 
na extremidade da sonda) nunca ultrapassando 
o volume máximo sugerido.
• Conectar o coletor de urina sistema fechado à 
sonda vesical.
• Dispor o material sobre o campo de forma a fa-
cilitar o trabalho.
• No homem: afastar o prepúcio e segurar o pênis 
entre os dedos indicador e médio, perpendicu-
larmente ao corpo; realizar a anti-sepsia do pênis 
com PVPI tópico, iniciando do meato uretral, 
com movimentos circulares em direção à base. 
Fazer o processo três vezes com uma nova gaze a
cada vez; introduzir a Xylocaína lentamente no 
meato uretral; comunicar ao paciente a introdu-
ção da sonda; introduzi-la cuidadosamente qua-
se até sua bifurcação. Caso sinta resistência no 
esfíncter externo, aumente levemente a tração 
sobre o pênis e aplique uma pressão suave sobre 
a sonda.
• Na mulher: com a mão não dominante afastar 
pequenos e grandes lábios com o objetivo de 
expor totalmente o meato uretral. Mantenha a 
posição até a introdução da sonda; com a mão 
dominante, realizar anti-sepsia com bolas de al-
godão montadas em pinça Cheron, embebidas 
em PVPI tópico: aplicar uma bola do clitóris 
em direção ao ânus e uma nova bola no mea-
to uretral; lubrifi car a sonda com a Xylocaína
gel; introduzir a sonda no meato uretral aproxi-
madamente 3cm após o refl uxo da urina. Caso 
haja introdução inadvertida da sonda na vagina, 
a mesma deve ser desprezada e providenciada 
nova sonda.
• Verifi car a saída da urina.
• Insufl ar o balão com volume de água recomen-
dado.
• Tracionar levemente a sonda até encontrar resis-
tência.
• Retirar o campo fenestrado, sem desconectar a 
bolsa coletora da sonda; se necessário, rasgue o 
campo.
• Retirar as luvas.
• Fixar a sonda na região abdômino-inguinal ou 
coxa com fi ta adesiva padronizada (Flexi-trak).
• Deixar o paciente em posição confortável e o 
ambiente em ordem.
• Desprezar o material descartável no saco plásti-
co e o perfurocortante na caixa rígida coletora.
• Realizar a higiene das mãos.
• Realizar as anotações pertinentes.
Cuidados no paciente com sondagem vesical 
A não observação dos itens relacionados abaixo 
poderá acarretar infecção, refl uxo urinário, trauma 
e desconforto ao paciente:
2403
• utilizar sempre sistema fechado;
• não se recomenda a troca rotineira da sonda e 
do coletor;
• utilizar água destilada para insufl ar o balão e não 
soro fi siológico, pois pode ocorrer cristalização 
do líquido;
• realizar higiene íntima com água e sabão, pelo 
menos uma vez ao dia;
• alternar fi xação da sonda diariamente para evi-
tar lesões;
• controlar e desprezar diurese a cada duas ho-
ras. Em pacientes em pós-operatório imedia-
to de transplante de órgão sólido e naqueles 
pós-cirurgia cardíaca fazer o controle a cada 
1 hora;
• utilizar cálice individual para desprezar a diurese;
• higienizar as mãos antes e após o manuseio do 
sistema.
BALANÇO HÍDRICO
Conceito 
É a estimativa do balanço entre o volume de 
líquidos administrado ao paciente e eliminado pelo 
mesmo, traduzido em “ganhos” e “perdas”, referen-
tes a um determinado período de tempo. Expresso 
em valor positivo (ganhos superiores às perdas) ou 
negativo (perdas superiores ao ganho). Deve ser 
utilizado para todos os pacientes da UTI, sendo rea-
lizado a cada uma ou duas horas, com fechamento 
parcialde balanço a cada 6 horas e fechamento do 
balanço total a cada 24 horas, com o objetivo de 
adequar o aporte hídrico do paciente, evitando so-
brecarga volêmica ou desidratação.
Procedimento
• Realizar de hora em hora para pacientes em pós-
operatório imediato de transplante renal, trans-
plante hepático e cirurgia cardíaca.
• Consideram-se ganhos: medicações e líquidos 
via oral, medicações endovenosa e soroterapia, 
dietas por sonda gástrica ou enteral, nutrição 
parenteral e hemoderivados.
• Consideram-se perdas: diurese, evacuações, dre-
nagens por sondas, drenos de tórax, penrose e 
tubulares.
• Para pacientes incontinentes, que não utilizam 
sonda vesical, é recomendado controlar o vo-
lume de urina ou o volume das evacuações (se 
diarréia intensa) por meio do peso das fraldas.
CUIDADOS COM DROGAS 
VASOATIVAS
Conceito 
São drogas que atuam em receptores adrenér-
gicos que regulam o tônus da musculatura lisa 
cardíaca, vascular, bronquiolar e gastrintestinal, 
geralmente utilizadas em pacientes hemodinami-
camente instáveis. Assim, a equipe de enfermagem 
deve estar apta a garantir a adequada infusão destas 
drogas e evitar eventos adversos.
Procedimentos 
• Utilizar bomba de infusão.
• Sempre utilizar equipo de microgotas.
• Utilizar via exclusiva impedindo que volumes 
administrados rapidamente alterem indevida-
mente a infusão.
• Controlar rigorosamente o volume infundido, 
no mínimo a cada 2 horas.
• Identifi car a bomba de infusão com etiqueta 
contendo o nome da droga.
• Anotar a pressão arterial a cada hora na folha de 
controle.
• Programar a verifi cação da pressão arterial a 
cada 15 minutos no monitor.
• Preparar a solução contendo a droga vasoativa 
previamente, evitando que o paciente permane-
ça sem infusão da droga.
• Anotar a droga em mcg/kg/min, para que a dose 
seja determinada pelo peso seco do paciente.
CAPÍTULO 190
PROCEDIMENTOS E ROTINAS BÁSICAS DE ENFERMAGEM
SEÇÃO 24
2404
PREPARO DO LEITO PARA 
INTERNAÇÃO DE PACIENTE
Conceito 
Consiste no preparo do leito, previamente à 
internação do paciente, com os materiais, equipa-
mentos e acessórios necessários à monitorização e 
tratamento do paciente, com o objetivo de facilitar 
o desempenho da equipe no momento da admissão 
do paciente, proporcionando agilidade no atendi-
mento e refl etindo em maior segurança e qualidade 
na assistência ao paciente.
Procedimentos
Monitorização básica
• Freqüência cardíaca.
• Saturação de O2.
• Pressão arterial não-invasiva.
• Para pacientes com cateter venoso central ou ar-
terial, acrescentar módulos e cabos para pressões 
invasivas.
Suporte ventilatório
• Verifi car e testar respirador.
• Verifi car fl uxômetro de oxigênio.
• Verifi car fl uxômetro de ar comprimido.
• Verifi car válvula de vácuo para aspiração.
• Verifi car AMBU.
Material descartável básico
• 1 frasco de aspiração.
• 2 sondas de aspiração traqueal nº 12.
• 1 caixa de luvas de procedimentos.
• 2 luvas estéreis.
• 5 eletrodos.
• Atadura para contenção ao leito.
Leito
• Verifi car as funções dos botões da cama.
• Afastar a cama com espaço para a maca entrar.
Pacientes com drogas vasoativas
• Disponibilizar o número de bombas de infusão 
necessárias.
CONTROLE DA DOR
Conceito 
O controle da dor nos pacientes de terapia in-
tensiva requer especial atenção. Inclui a avaliação da 
ocorrência de dor e sua intensidade, considerando 
que muitos dos pacientes da UTI estão impossibilita-
dos de expressarem suas percepções e sensações. Toda 
a equipe incluindo médicos e enfermagem deve estar 
atenta para proporcionar analgesia, se necessária.
Indicações
Todos os pacientes internados na terapia intensiva.
Procedimentos
• Perguntar ao paciente, a cada 6 horas, se apre-
senta algum tipo de dor.
• Anotar em local específi co a hora da queixa e 
classifi car segundo escore de 0 a 10 (escala vi-
sual numérica). No caso de pacientes confusos 
ou inconscientes é possível utilizar escalas alter-
nativas para avaliação de dor, como a escala de 
NIPS, que avalia expressão facial.
• Registrar a conduta em caso de dor, incluindo a 
utilização de medidas alternativas para controle, 
além das condutas medicamentosas.
• Caso o paciente seja medicado com analgésicos, 
anotar a resposta após trinta minutos.
• Anotar sempre os cuidados realizados para alí-
vio da dor: mudança de decúbito, massagens, 
compressas frias e/ou mornas etc.
CONTENÇÃO NO LEITO
Conceito
Consiste na restrição física efetuada em pacien-
tes com risco previsto para acidentes como extuba-
2405
ção, retirada de cateteres e queda do leito. Previa-
mente à restrição, outras tentativas como promo-
ver conforto, iluminação adequada, diálogo com 
o paciente devem ter sido aplicadas e os acompa-
nhantes devem ser esclarecidos do fato juntamente 
com paciente.
Indicações 
Pacientes com agitação psico-motora, pacientes 
intubados e naqueles em primeiro pós-operatório 
que possam despertar agitados e retirar o tubo an-
tes do planejado.
Procedimento
• A equipe de enfermagem responsável pelo pa-
ciente deve compartilhar com o médico a deci-
são de contenção.
• Orientar paciente e sua família sobre o procedi-
mento.
• Realizar a contenção dos membros superiores 
com dispositivos apropriados (Figura 5) ou pre-
parar com duas fronhas e uma atadura crepe
(4 cm a 15 cm) dividida ao meio.
• Colocar de forma leve ao redor dos punhos to-
mando cuidado para não garrotear e a atadura 
deve fi car presa ao leito.
• Verifi car periodicamente as extremidades das 
mãos para evitar garroteamento.
• Anotar em local específi co a necessidade de res-
trição e aspecto dos membros superiores.
• Retirar a restrição a cada plantão e realizar mas-
sagem no local.
• Assim que o paciente estiver em condições, reti-
rar a restrição.
PREVENÇÃO DE QUEDA
Conceito
Conjunto de ações voltadas à prevenção de que-
da de pacientes do leito, por meio da avaliação do 
risco e da implementação de medidas preventivas.
Indicações
Pacientes com fatores que aumentam o risco de 
queda:
• idade inferior a cinco anos e superior a 65 anos;
• agitação e/ou confusão mental;
• distúrbio de sensibilidade;
• distúrbios neurológicos;
• utilização de sedativos.
Procedimentos
Recomendações em caso de risco de queda:
• manter cama baixa, rodas travadas e grades ele-
vadas (cabeceira e pés);
• utilizar restrição ao leito quando necessário;
• deixar campainha próxima ao paciente e aten-
der prontamente o chamado do paciente para 
necessidade de eliminação fi siológica;
• a deambulação, quando permitida, deverá ser 
feita com auxílio, mantendo a área de deambu-
lação livre de móveis e utensílios.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção 
Hospitalar – APECIH. Prevenção de infecção do 
trato urinário hospitalar, São Paulo, 2000. 
FIGURA 5 – Dispositivo para contenção de membros superiores.
CAPÍTULO 190
PROCEDIMENTOS E ROTINAS BÁSICAS DE ENFERMAGEM
SEÇÃO 24
2406
Bruner & Suddarth. Tratado de enfermagem médico-
cirúrgica. Cuidados aos pacientes com disfunção 
urinária e renal. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 
cap. 42, 2000.
Centers for Disease Control and Prevention. Guideline 
for the prevention of intravascular catheter-related 
infections. MMWR 51(RR 10):1-36, 2002.
Centers for Disease Control and Prevention. Guideline 
for hand hygiene in health-care settings. MMWR 
51(RR 16):1-47, 2002.
Centers for Disease Control and Prevention. Guideline 
for preventing of health-care-associated pneumonia. 
MMWR 53(RR 03):1-36, 2004.
Garner JS. Guideline for isolation precautions in hos-
pitals: the Hospital Infection Control Practices Ad-
visory Comittee. Infect Control Hosp Epidemiol 
17:53-80, 1996.
Hospital Infection Society. Th e EPIC Project: Guide-
line for prevention infectious associated with the 
insertion and maintenance of short-term indwelling 
urethral catheters in acute care. Journal of Hospital 
Infection 46(Suppl):S39-S46, 2001.
Hudak GM, Gallo BM. Cuidados intensivos de enfer-
magem uma abordagem holística. Rio de Janeiro,Guanabara Kogan, pp. 181-2, 1997.
Boundy J. Enfermagem médico-cirúrgica. Rio de Janei-
ro, Reichman & Aff onso, vol. 3, pp. 926-7, 2004.
2407
CAPÍTULO 191
MONITORIZAÇÃO DO PACIENTE GRAVE
 
DESTAQUES
 A monitorização do paciente grave em UTI visa à obtenção de dados fi dedignos que auxiliam o diag-
nóstico e a tomada de decisões terapêuticas.
 A oximetria de pulso é utilizada para estimar a saturação de oxigênio arterial da hemoglobina.
 A monitorização invasiva da pressão arterial permite a mensuração contínua das pressões arteriais sis-
tólica, média e diastólica.
 A monitorização hemodinâmica é um procedimento cada vez mais freqüente e as mensurações têm 
relação direta com a terapêutica instituída, exigindo que a equipe de enfermagem encontre-se apta para 
realizá-la.
 A monitorização da PIC refl ete a dinâmica entre os componentes da caixa craniana, parênquima cere-
bral, liquor e circulação cerebral.
 O manejo euglicêmico em pacientes graves reduz a morbimortalidade.
 A obtenção da medida indireta da pressão intra-abdominal (intravesical) deve ser estimulada em pa-
cientes de UTI com risco de síndrome compartimental abdominal por permitir intervenção médica 
precoce. 
 Drogas vasoativas podem desencadear importantes alterações hemodinâmicas e por isso devem ser ad-
ministradas com a utilização de bomba de infusão, com rigoroso controle efetuado pela enfermagem.
Denis Faria Moura Junior
Adriana Campos Costa
Renata Albaladejo Morbeck
Sandra Christina Pereira Lima Shiramizo
SEÇÃO 24
2408
INTRODUÇÃO
A monitorização do paciente grave em UTI tem 
como objetivo a obtenção de dados que possibili-
tam o diagnóstico rápido de alterações dos siste-
mas vitais e propiciam intervenções terapêuticas. 
Nas últimas décadas, com o crescente avanço das 
técnicas de monitorização invasiva e não-invasiva 
na UTI, a capacitação do enfermeiro, do ponto de 
vista clínico e de manipulação dos equipamentos, 
tornou-se uma condição imperativa para a presta-
ção dos cuidados ao paciente grave.
Alguns cuidados gerais são aplicáveis a todas as 
técnicas de monitorização: reunir o material neces-
sário, com a fi nalidade de otimizar o tempo para a 
execução do procedimento; orientar o paciente e 
sua família, sempre que possível, para obter sua co-
operação, reduzir sua ansiedade e facilitar a adesão 
à técnica proposta; lavar as mãos, visando a reduzir 
a transmissão de microrganismos; e certifi car-se da 
realização de manutenção preventiva dos equipa-
mentos utilizados, conforme orientação do fabri-
cante, a fi m de garantir a acurácia dos dados.
A proposta deste capítulo é descrever a assistên-
cia de enfermagem aplicável às técnicas de monito-
rização invasiva e não-invasiva mais freqüentes em 
UTI.
MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVA
Eletrocardiografi a 
A monitorização eletrocardiográfi ca é a repre-
sentação gráfi ca sobre uma tela ou papel da ima-
gem produzida pela atividade elétrica do coração. 
Pode ser utilizada para diagnóstico, documentação 
e tratamento dos pacientes graves. 
O impulso elétrico é detectado através de eletro-
dos colocados em áreas predeterminadas do tórax. 
A avaliação do traçado no momento da instalação 
pode propiciar a identifi cação precoce de alterações 
importantes no acompanhamento do paciente. 
Os cuidados aplicáveis à monitorização eletro-
cardiográfi ca estão descritos na Tabela 1.
Pressão arterial não-invasiva (PNI)
A pressão arterial é a pressão gerada na parede 
das artérias, resultante dos batimentos cardíacos e 
da resistência da parede do vaso ao fl uxo sangüíneo. 
O uso do manguito de tamanho adequado à cir-
cunferência do membro (Tabela 2) é fundamental 
para a obtenção de uma medida fi dedigna. O braço 
é o local preferencial para a realização das medidas, 
mas é possível utilizar o manguito na panturrilha, 
coxa ou no antebraço. 
Se o paciente for portador de shunt artério-ve-shunt artério-ve-shunt
noso, fístula artério-venosa ou enxerto na extremi-
dade de um membro ou ainda se tiver sido subme-
tido à mastectomia, a colocação do manguito no 
membro ipsilateral deve ser evitada para não causar 
comprometimento circulatório.
Apesar de a monitorização da PNI ser um pro-
cedimento relativamente simples, há uma série de 
cuidados a serem adotados (Tabela 3).
O enfermeiro deve conhecer os valores de nor-
malidade da pressão arterial (Tabela 4) e reconhe-
cer as situações em que valores fora desses limites 
demandam intervenções imediatas.
Oximetria de pulso
A oximetria de pulso é a técnica de monitoriza-
ção não-invasiva utilizada para medir a saturação de 
oxigênio arterial da hemoglobina. Utiliza-se um sen-
sor que contém duas fontes de luz (infravermelho) 
e um fotodetector, que é colocado sobre uma extre-
midade tal como o dedo, nariz ou lóbulo da orelha. 
A pulsação do sangue arteriolar é então registrada 
como um sinal de luz fl utuante para o fotodetector, 
e esse sinal é transformado dentro de um display di-
gital em porcentagem de saturação de hemoglobina 
(SaO²) e freqüência de pulso (Figura 1).
A saturação normal de oxigênio de um paciente 
em ar ambiente varia entre 95% e 100%. 
 O método requer a adoção de cuidados especí-
fi cos de baixa complexidade (Tabela 5), mas apre-
senta algumas limitações como a diminuição do 
2409
TABELA 1 – Cuidados de enfermagem na monitoração eletrocardiográfica
Ação Considerações
Lavar as mãos Reduz a transmissão de microrganismos
Ligar o monitor
Inserir a bateria para monitores de telemetria
Manter o monitor ligado à rede elétrica
Identificar o número de condutores (3 ou 5) 
Realizar a limpeza da pele para aplicação dos eletrodos A limpeza da pele do paciente com água e sabão com secagem posterior 
contribui para a adequada transmissão do impulso elétrico
Realizar a tricotomia da pele nos locais de aderência do eletrodo, se 
necessário
O excesso de pêlos no tórax de alguns pacientes pode justificar a 
necessidade de tricotomia nos locais de aderência do eletrodo para a 
transmissão adequada do estímulo elétrico
Ligar o paciente ao cabo de monitorização
Verificar se o cabo está conectado ao paciente corretamente
Ligar os alarmes e ajustar os parâmetros de acordo com as condições 
clínicas do paciente
Vários tipos de alarmes devem ser considerados:
- freqüência cardíaca – mínima e máxima
- arritmias
- reconhecimento da presença de marcapasso
Manter os alarmes ligados Garante segurança na utilização do método
Lavar as mãos Reduz a transmissão de microrganismos
TABELA 2 – Tamanho de manguito de PNI de acordo com a circunferência do braço
Circunferência do braço (cm) Tamanho do manguito (cm) Faixa etária
6-11 2,5 x 5 Recém-nascido
10-19 6 x 12 Infantil
18-26 9 x 18 Infantil
25-35 12 x 23 Adultos
33-47 15 x 33 Adultos
46-66 18 x 36 Adultos obesos
sinal de pulso por hipotermia, hipotensão, uso de 
drogas vasoconstritoras, compressão arterial direta 
ou posicionamento inadequado do sensor.
Capnografi a
A capnografi a é um método não-invasivo que 
permite mensurar o gás carbônico (CO²) expira-
do, proporcionando a análise do CO² alveolar e da 
pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial 
(PaCO²). O capnógrafo é freqüentemente deno-
minado monitor da concentração de CO² no fi -
nal da expiração, porque a cada ciclo respiratório 
é medida a concentração de CO² no fi nal da cur-
va respiratória (ETCO²). É especialmente útil em 
pacientes com ventilação mecânica nos quais a hi-
perventilação é primordial, naqueles que requerem 
freqüente mensuração dos gases arteriais, evitando 
repetidas punções arteriais, além de rápida e contí-
nua avaliação da ventilação.
CAPÍTULO 191
MONITORIZAÇÃO DO PACIENTE GRAVE
SEÇÃO 24
2410
TABELA 3 – Cuidados de enfermagem na monitorização da PNI
Ação Considerações
Manter o braço ao nível do coração Facilita a leitura correta
Selecionar o braço para instalação do manguito e palpar o pulso braquial Devem ser observadas as contra-indicações acima descritas para a 
instalação do manguito no membro
A palpação do pulso permite determinara posição mais acurada para a 
colocação do manguito
Colocar o manguito de tamanho adequado ao redor da extremidade e acima 
do pulso braquial
Permite a medida fidedigna da pressão arterial
Informar no monitor os limites de alarme e mantê-lo ligado Conforme a pressão arterial de base do paciente e os limites toleráveis
Informar no monitor o intervalo de mensuração Conforme condição do paciente
Iniciar leitura automática 
Verificar esvaziamento total do manguito Prevenir obstrução ao fluxo sangüíneo
Realizar alternância do manguito entre os braços do paciente a cada 6 horas Previne lesão cutânea pelo manguito
Monitorar condição da pele na qual é colocado o manguito Previne lesão cutânea pelo manguito
TABELA 4 – Classificação da pressão arterial
PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Normal < 120 e < 80
Pré-hipertensão 120-139 ou 80-89
Hipertensão estágio 1 140-159 ou 90-99 
Hipertensão estágio 2 ≥ 160 ou ≥ 100
Como pré-requisito para monitorização do 
ETCO², o enfermeiro deve conhecer os princípios 
da ventilação, os princípios da monitorização do 
ETCO², a relação entre PaCO² e ETCO² e as bases 
fi siológicas para detecção de possíveis anormalidades, 
os princípios da análise de gases arteriais, bem como 
a anatomia e fi siologia do sistema respiratório.
Os limites de normalidade variam de 35 a
45 mmHg.
 A instalação da capnometria requer cuidados 
específi cos (Tabela 6).
Calorimetria 
Calorímetro é um monitor que possui um ana-
lisador de CO² (sensor infravermelho) e de O². FIGURA 1 – Modelos de sensores de oximetria de pulso.
Janelas
A B
C
Janelas
2411
TABELA 5 – Cuidados de enfermagem com a oximetria de pulso
Ação Considerações
Remover esmaltes coloridos, em caso de colocação do sensor nos dedos 
dos membros superiores ou inferiores
Favorece a obtenção de medidas acuradas
Posicionar o sensor em local com perfusão adequada: extremidade distal 
dos membros superiores ou lóbulo da orelha
Propicia medida da saturação arterial periférica de oxigênio (SaO
²
) adequada 
em local com pulso arterial forte
Verificar o posicionamento correto do plug do oxímetro na rede elétrica e do 
cabo do plug do paciente no monitor
Diminui a ocorrência de interferência elétrica
Posicionar corretamente o sensor em contato com a pele Evita falsos valores
Substituir o sensor descartável conforme recomendação do fabricante Favorece a obtenção de medidas fidedignas
Alternar o local de posicionamento do sensor Proporciona maior conforto ao paciente e evita compressão prolongada do 
dígito
Manter o aparelho ligado e estabelecer os limites de alarmes de freqüência 
de pulso e saturação de O
²
Alerta mudanças ocasionais na detecção de pulso ou dessaturação 
potencialmente perigosas
TABELA 6 – Cuidados de enfermagem com a capnografia
Ação Considerações
Conectar o monitor à rede elétrica, bem como o cabo e o sensor ao monitor 
e proceder à calibração do aparelho, conforme orientação do manual
A precisão dos valores obtidos depende de adequada calibração. Os valores 
devem ser comparados com os obtidos nas amostras gasométricas
Conectar adequadamente o monitor, o cabo e o sensor e adaptar firmemente 
ao circuito do paciente
Diminui a incidência de amostras inadequadas de gases, bem como de 
vazamentos (são as principais causas de leituras incorretas)
Certificar o posicionamento adequado do sensor ao circuito do ventilador ou 
à cânula de intubação
Evita o acúmulo de secreções no sensor (causa de interferência)
Determinar os limites do alarme e deixá-lo ligado Alerta o enfermeiro sempre que ocorram alterações
Mede a concentração do gás por meio de um mé-
todo paramagnético. Os gases coletados passam 
por um campo magnético que é ligado e desligado 
a uma freqüência de 100 Hz.
As medidas do VO² (consumo de O²) e do 
VCO² (produção de CO²) são medidas pelo prin-
cípio da diluição dos gases.
Além disso, o calorímetro fornece o quociente 
respiratório e o gasto energético do último minuto, 
extrapolando para 24 horas.
É utilizado para avaliação nutricional do do-
ente, avaliação de efeitos terapêuticos de sedação, 
curarização, uso de betabloqueadores, drogas vaso-
ativas e monitorização da função respiratória.
A instalação do calorímetro é dependente da 
condição da via aérea do paciente (Tabela 7).
Oximetria cerebral não-invasiva
A oximetria cerebral não-invasiva permite determi-
nar a saturação cerebral de oxigênio pela espectrome-
tria óptica não-invasiva, por meio da instalação de um 
eletrodo transcraniano na região frontal. Esse eletrodo 
transcraniano possui uma fonte de luz infravermelha 
que emite raios helicoidais e dois sensores, um mais 
próximo e outro mais distante da fonte, permitindo, 
dessa forma, descartar os valores relativos às estruturas 
extracelulares na leitura. A instalação do eletrodo in-
terfere no resultado do método (Tabela 8). 
CAPÍTULO 191
MONITORIZAÇÃO DO PACIENTE GRAVE
SEÇÃO 24
2412
TABELA 7 – Cuidados de enfermagem com a calorimetria
Ação Considerações
Montar aparelho com os dispositivos de coleta de ar expirado e inspirado Evita o alarme do aparelho
Ligar o aparelho A verificação do equipamento deve ser realizada antes da instalação no 
paciente
Aguardar 30 minutos após ligá-lo, para só então promover a calibração Tempo de aquecimento do aparelho
Proceder à calibração do equipamento Deve ser diária e tem como objetivo obter dados acurados
Instalar o aparelho no paciente:
extubado em ar ambiente: colocar o capacete e os tubos de ar inspirado e 
ar expirado
extubado em uso de O
²
: instalar o capacete juntamente com o kit de Okit de Okit
²
 do 
aparelho e a mangueira de ar expirado e ar inspirado
intubado ou traqueostomizado: o tubo de coleta do ar expirado deve ser 
instalado na válvula expiratória. O tubo de coleta de ar inspirado é colocado 
na via inspiratória sempre após a nebulização
Coletar dados dos gases inspirados e expirados para realização dos cálculos
Observar que não haja nenhum vazamento de ar Favorece a obtenção de dados confiáveis
Colocar os dados do paciente no aparelho Favorece a obtenção de gráficos e valores identificados para evitar perda ou 
troca de material
Iniciar as medidas
Evitar procedimentos durante a realização das medidas. Caso seja 
necessário, anotar o tipo, hora, e quem realizou
Favorece a obtenção de dados confiáveis
Anotar os sedativos utilizados, curare; início, fim ou alteração de drogas 
vasoativas; emprego de betabloqueadores
Estas medicações alteram os parâmetros metabólicos
Após o uso do aparelho:
desmontar, desprezando a extensão que coletou o ar inspirado
lavar e secar tubos que coletam ar expirado
proceder à esterilização do intermediário do ar inspirado
Evita proliferação de microrganismos e infecção cruzada
TABELA 8 – Cuidados de enfermagem com a oximetria cerebral não-invasiva
Ação Considerações
Higienizar a pele para instalação do eletrodo Favorece a fixação adequada do sensor
Comunicar valores inferiores a 63% Permite desencadear medidas que regularizem o fluxo cerebral
Em caso de descolamento do eletrodo e a cada 24 horas, instalar eletrodo 
novo
Favorece a obtenção de dados fidedignos
Anotar os procedimentos realizados no paciente Permite interpretar corretamente os dados coletados
Ao trocar eletrodos, observar as condições da pele e, na medida do possível, 
instalar novo eletrodo em um outro local
Evita escarificações
A hemoglobina possui um espectro característico 
de absorção da luz infravermelha que permite dife-
renciar as moléculas oxigenadas das não-oxigenadas.
O valor normal varia entre 63% e 70% sendo 
que valores inferiores indicam redução na oferta de 
O² por hipertensão intracraniana, vasoespasmo e/
ou oclusão vascular. Valores superiores a 70% po-
dem ocorrer no coma barbitúrico ou hipotermia.
A oximetria cerebral permite determinar a dife-
rença artério-venosa de oxigênio. Está indicada em 
2413
pacientes com risco de complicações neurológicas, 
pois detecta rapidamente hipoxemia cerebral, sen-
do também muito útil em neurocirurgias e durante 
endarterectomiade carótida.
 O valor real dos dados obtidos com este tipo de 
equipamento ainda não está bem estabelecido.
MONITORIZAÇÃO INVASIVA
Glicemia capilar periférica
Freqüentemente, pacientes graves exibem níveis 
de glicemia elevados associados à resistência insulí-
nica. Esta ocorrência provavelmente se deve à alta 
glicogenólise a despeito da grande liberação de in-
sulina, comum nestes pacientes.
O controle intensivo de glicemia no paciente 
grave promove uma redução de mortalidade ao re-
dor de 40%. A manutenção de glicose sangüínea 
entre 80 e 110 mg/dl proporciona redução do nú-
mero de dias de internação na UTI e no hospital, 
além de reduzir a morbidade.
Como sugestão, para um controle rigoroso de glice-
mia com infusão contínua de insulina, pode-se utilizar 
o algoritmo adaptado de Van Den Berghe (Figura 2).
FIGURA 2 – Algoritmo adaptado de Van Den Berghe et al.
CAPÍTULO 191
MONITORIZAÇÃO DO PACIENTE GRAVE
Jejum
Sol. glicose 10%
80 ml/h
(8 g/h de glicose)
Paciente grave com glicemia > 110 mg/dl
Ajuste de infusão inicial – Controle de glicemia ou glicemia capilar a cada 1 h
Após estabilização inicial – Controle a cada 2-4 h
Ajuste de dose após estabilização inicial
Se glicemia cair 50% do valor último do controle diminuir pela metade a infusão (controle da glicemia em 1 h)
Se glicemia 50-80 mg/dl, diminuir a infusão dependendo do valor anterior (% da queda da glicemia) – controle em 1 h
Se glicemia 40-60 mg/dl, parar infusão de insulina (garantir aporte basal de glicose) – controle em 1 h
Se glicemia < 40 mg/dl, fazer bolusSe glicemia < 40 mg/dl, fazer bolusSe glicemia < 40 mg/dl, fazer de glicose a 50% 20 ml EV. PEV. PEV arar a infusão e aguardar a próxíma hora para checar
Se glicemia
> 140 mg/dl aumentar a infusão em 1-2 UI/h
110-140 mg/dl aumentar a infusão em 0,5-1 UI/h
próximo de 110 mg/dl ajustar a infusão em 0,5-1 UI/h
Se mantiver a glicemia em 80-110 mg/dl, não alterar a infusão
Insulina simples 50 UI + SF 0,9% 100 ml
BIC de acordo com a glicemia inicial
Diluição 1 ml = 0,5 UI
Se glicemia > 220 mg/dl
iniciar a infusão 4 UI/h
Se glicemia > 100 mg/dl
iniciar a infusão 2 UI/h
SEÇÃO 24
2414
Gasometria
As medidas dos gases sangüíneos e do pH são 
realizadas com freqüência na UTI com o objetivo 
de otimizar e guiar o tratamento instituído. Sua 
interpretação pode ser realizada de forma simples 
pelo “Diagrama H” (Figura 3).
Pressão arterial média
A técnica consiste na introdução de um cateter 
em uma artéria por punção percutânea ou dissec-
ção. O cateter é conectado a um sistema de trans-
missão de pressão, um transdutor de pressão, que 
é conectado ao monitor, permitindo a visualização 
de curvas e valores de pressão. A monitorização in-
vasiva da pressão arterial proporciona mensuração 
contínua das pressões arteriais sistólica, média e 
diastólica, além de facilitar a coleta de amostras de 
sangue arterial para exames laboratoriais. 
O procedimento é especialmente indicado em 
pacientes com níveis pressóricos instáveis, em uso 
de drogas vasoativas, suporte ventilatório, pós-ope-
ratório de cirurgias de grande porte, grandes quei-
mados com acesso vascular ou cutâneo limitados 
para coleta de sangue arterial ou mensuração não-
invasiva da pressão arterial (PA) e, ainda, naqueles 
em estado de choque nos quais a vasoconstrição é 
muito intensa difi cultando a mensuração não-in-
vasiva da PA. A artéria de escolha é geralmente a 
radial, pelo seu fácil acesso, podendo ser utilizadas 
também as artérias femorais ou pediosas.
Como todo método invasivo, o procedimento 
não é desprovido de riscos e implica cuidados espe-
ciais (Tabela 9).
Tonometria
A tonometria gastrintestinal permite avaliar 
de forma indireta o fl uxo sangüíneo esplâncnico 
FIGURA 3 – Diagrama H.
O Diagrama H utiliza os valores de pH, PaCO2
e bicarbonato dos pacientes. Os valores normais 
desses parâmetros são 7,35 a 7,45 para o pH, 35 
a 45 mmHg para a PaCO2 e 22 a 26 mmol/l para 
o bicarbonato. No diagrama, o lado esquerdo é 
utilizado para a PaCO2, que representa o sistema 
respiratório, e varia de 20 a 80 mmHg. O lado 
direito do diagrama representa o sistema metabó-
lico e varia de 12 a 48 mmol/l. Quando o paciente 
apresenta valores medianos, PaCO2 de 40 mmHg 
e bicarbonato de 24 mmol/l, signifi ca que o pa-
ciente encontra-se na linha de base. Qualquer al-
teração nesses valores signifi ca presença de algum 
distúrbio ácido-básico.
O primeiro parâmetro a ser analisado é o pH; 
sua alteração determina acidose ou alcalose. Na se-
qüência, devem ser analisados os valores da PaCO2
e do bicarbonato. Se o paciente apresenta PaCO2 
de 60 mmHg, bicarbonato de 24 mmol/l e pH de 
7,2, esse paciente apresenta acidose, e a alteração 
na linha de base é na coluna da esquerda – siste-
ma respiratório, que signifi ca acidose respiratória 
(Figura 4).
FIGURA 4 – Diagrama H – acidose respiratória.
80
60
40
30
20
48
36
24
18
12
HCO3Paco2
7,4
80
60
40
30
20
48
36
24
18
12
HCO3Paco2
7.2
2415
TABELA 9 – Cuidados de enfermagem com a monitorização invasiva da pressão arterial
Ação Considerações
Montar o sistema de transdução de pressão e conectar ao monitor de 
pressão com uso de técnica asséptica, mantendo as conexões firmemente 
unidas, removendo todo o ar do sistema e “zerando-o” adequadamente
Reduz a transmissão de microrganismos, previne embolia gasosa e favorece 
a obtenção de dados confiáveis
Auxiliar na passagem do cateter É recomendada a utilização de barreira máxima
Fixar adequadamente o cateter à pele e, se necessário, restringir o membro 
puncionado ou o paciente
Previne tração ou extensão do cateter impedindo hemorragia
Determinar limites dos alarmes no monitor e acioná-los Alerta o enfermeiro para alterações dos níveis pressóricos ou desconexão 
do sistema
Manter o sistema pressurizado com infusão contínua de solução salina 
heparinizada (3 ml/h) com uso de Intraflow®
Evita formação de coágulos e distorção nos valores aferidos, bem como a 
perda do acesso. Previne a isquemia do membro
Observar a cada duas horas: coloração, temperatura e perfusão da pele na 
extremidade distal do membro, bem como capacidade de movimentação, 
sensação de parestesia ou dor
Permite detectar precocemente sinais de redução na circulação regional
Empregar técnica asséptica, lavar as mãos sempre que manipular o cateter 
ou o sistema
Reduz a transmissão de microrganismos
Inspecionar o sítio de entrada do cateter regularmente. Observar hiperemia, 
presença de secreção e edema
Permite detecção precoce de sinais infecciosos
Trocar curativo da inserção do cateter a cada 24 horas com técnica 
asséptica. Manter curativo estéril
Previne infecção
Trocar a solução de heparina a cada 24 horas, e o sistema de transdutor a 
cada 48 horas
Previne infecção
Zerar o sistema a cada 4 horas ou a cada mudança de posição do paciente Favorece a obtenção de resultados acurados
Realizar flush de solução salina heparinizada após toda coleta de sangue Previne a formação de coágulos
Observar continuamente a curva de pressão Curva amortecida pode indicar presença de coágulo, ar no sistema ou no 
cateter
Ao retirar o cateter fazer compressão no local da retirada por 5 minutos, e 
somente depois realizar curativo compressivo
Previne hemorragia e formação de hematoma local
(FSE). O FSE parece ser um importante parâmetro 
para orientação terapêutica do paciente grave, sen-
do considerado um fator prognóstico precoce nos 
estados de choque, por ser a mucosa digestiva um 
dos tecidos mais suscetíveis à hipóxia e apresentar 
isquemia mais precoce, intensa e prolongada.
O método consiste na determinação do pH in-
tramucoso por meio de uma sonda posicionada no 
estômago ou no cólon sigmóide, provida em sua 
extremidade de um balão com membrana de sili-
cone altamente permeável ao CO².
Os valores normais variam de 7,35 a 7,45, e um 
pH inferior a 7,35 é sugestivo de redução da per-
fusão regional. A execução do procedimento con-
forme preconizado contribui para a obtenção de 
dados mais acurados(Tabela 10).
Pressão venosa central
A pressão venosa central (PVC) fornece valores 
correspondentes à pré-carga, ou seja, ao volume de 
enchimento do ventrículo direito, traduzindo o 
retorno venoso ao coração direito. Os valores nor-
mais variam de 0 a 8 mmHg (zero obtido na linha 
axilar média). Valores baixos de PVC podem suge-
rir hipovolemia, enquanto valores elevados podem 
sugerir sobrecarga volêmica ou falência ventricular. 
CAPÍTULO 191
MONITORIZAÇÃO DO PACIENTE GRAVE
SEÇÃO 24
2416
TABELA 10 – Cuidados de enfermagem com a tonometria gastrintestinal
Ação Considerações
Preencher o balão da sonda com soro fisiológico 0,9% e aspirar a solução, 
fechando a torneira de acesso; manter o sistema selado
Permite remover o ar do sistema e manter apenas um filme líquido no balão
Introduzir a sonda na posição desejada, gástrica ou sigmóide, confirmar seu 
posicionamento e fixá-la adequadamente
As técnicas utilizadas para inserção e para verificação de posicionamento 
são as mesmas preconizadas para inserção de sonda gástrica
Solicitar radiografia de abdômen para controle Permite verificar o posicionamento da sonda
Antes das aferições assegurar-se que o paciente:
esteja em uso de bloqueadores H
²
 por via endovenosa (IV)
não esteja utilizando bicarbonato IV ou VO
não tenha recebido dieta; para tanto, aspirar a via de drenagem da sonda e 
certificar-se da ausência de refluxo de dieta
Favorece a obtenção de dados fidedignos
Infundir 2,5 ml de solução salina no balão, evitando a entrada de bolhas de 
ar, e deixar em equilíbrio, por um período mínimo de 30 minutos
Favorece a obtenção de dados fidedignos
Aspirar da via do balão o volume inicial de 1ml e desprezar Evita coleta da solução contida na via de acesso do balão
Aspirar o volume restante (1,5 ml), evitando entrada de bolhas de ar, e 
encaminhar ao laboratório
Para dosagem da pCO
²
 da solução
Concomitante ao item anterior, colher amostra sangüínea Para dosagem de bicarbonato no sangue
Calcular pressão parcial do CO
²
 corrigida pelo tempo de equilíbrio Favorece a obtenção de dados fidedignos
Aplicar a fórmula de Henderson Hasselbach para calcular o pHi Para obtenção do valor do pHi
A pressão venosa central pode ser verifi cada por ca-
teter venoso central ou cateter de Swan-Ganz.
A medida da PVC pode ser mais facilmente ob-
tida com a utilização de um sistema de transdutor 
de pressão (Tabela 11).
Monitorização da pressão de artéria
pulmonar
Consiste na introdução de cateter por acesso 
venoso central, passando pelo átrio e ventrículo di-
reito até a artéria pulmonar para a obtenção direta 
de dados hemodinâmicos como: débito cardíaco 
(DC), pressão de capilar pulmonar e dados calcu-
lados como índice de resistência vascular sistêmica 
e pulmonar, índices de trabalho sistólico dos ven-
trículos esquerdo e direito.
É utilizado no controle do paciente hemodina-
micamente instável, como por exemplo em pacien-
tes com IAM e falência cardíaca que evoluem com 
quadro séptico; no controle da sobrecarga hídrica 
imposta pela infusão de líquidos e transfusões em 
pacientes com reserva cardíaca diminuída; no con-
trole pós-operatório de pacientes submetidos à ci-
rurgia cardíaca e em cardiopatas graves submetidos 
a cirurgias de grande porte; na avaliação do efeito 
de drogas vasoativas e na coleta de sangue veno-
so misto para análise gasométrica. A utilização do 
cateter de Swan-Ganz requer treinamento continu-
ado da equipe de enfermagem para aplicação dos 
cuidados de enfermagem a esse grupo de pacientes 
(Tabela 12)
Pressão intracraniana 
A pressão intracraniana (PIC) refl ete a dinâmica 
entre os componentes da caixa craniana, parênqui-
ma cerebral, liquor e circulação cerebral. Sendo a 
caixa craniana um compartimento fechado, qual-
quer alteração de volume em um dos comparti-
mentos cerebrais provoca mudanças na dinâmica 
cerebral.
A monitorização da PIC é obtida pela colocação 
de um transdutor intracraniano posicionado na ca-
2417
TABELA 11 – Cuidados de enfermagem com a monitorização da pressão venosa central
Ações Considerações
Lavar as mãos Reduz a transmissão de microrganismos
Reunir o material
Verificar se as conexões estão adequadamente fixadas
Preparar o soro com heparina
Conectar o soro ao kit de monitorização kit de monitorização kit
Preencher o equipo do kit com soro, retirando todo arkit com soro, retirando todo arkit Favorece a obtenção de valores acurados
Instalar o soro no pressurizador e manter o mesmo pressurizado a 300 mmHg Promove a infusão de fluxo fixo de 3 ml/h da solução evitando obstrução 
do cateter. Ao pressurizar o soro, fazê-lo com o equipo voltado para cima, 
permitindo a retirada de todo o ar contido no sistema 
Posicionar o suporte do transdutor no suporte de soro
Instalar o kit de monitorização no suportekit de monitorização no suportekit
Conectar o cabo do transdutor ao kit de monitorização, e o cabo ao monitor kit de monitorização, e o cabo ao monitor kit
Conectar o kit ao cateter na via distalkit ao cateter na via distalkit Mantendo técnica asséptica
Posicionar o paciente para zerar o sistema 
Fechar a linha do paciente
Abrir a linha para o ar ambiente
Realizar os comandos do monitor para obter o “zero”
Fechar a linha para o ar ambiente e abrir a linha para o paciente
Aguardar o aparecimento e a estabilidade da curva, observando se a curva 
da PVC está adequada (presença de três ondas)
Caso a curva não apresente morfologia adequada, pesquisar: obstrução do 
cateter; presença de ar ou sangue no sistema; extensões longas; extensões 
complacentes
Registrar o valor
vidade ventricular, no espaço subaracnóide ou no 
espaço extradural. Fornece dados que precedem o 
aparecimento de sinais e sintomas de descompen-
sação e é útil na avaliação da resposta às medidas 
terapêuticas implementadas. É indicada para uso 
em pacientes com possibilidade de desenvolver 
hipertensão intracraniana, pois possibilita o cálcu-
lo da pressão de perfusão cerebral (PPC), obtida 
subtraindo a PIC da pressão arterial média (PAM). 
Assim, temos:
 PPC = PIC − PAM
Como pré-requisito para monitorização da PIC, o 
enfermeiro deve conhecer os princípios da monitori-
zação, da assepsia, neuroanatomia e neurofi siologia, 
bem como a fi siopatologia da hipertensão intracra-
niana (HIC), para que possa realizar adequadamente 
a assistência a esse grupo de pacientes (Tabela 13). 
Oximetria cerebral invasiva
Permite monitorizar a saturação venosa de O²
por amostras sangüíneas coletadas de cateter insta-
lado no bulbo da veia jugular interna.
Por meio da diferença artério-venosa de oxigênio, 
determina-se se o fl uxo sangüíneo cerebral é lento, 
aumentado ou normal, e por meio destes parâme-
tros é possível avaliar a terapêutica implantada.
CAPÍTULO 191
MONITORIZAÇÃO DO PACIENTE GRAVE
SEÇÃO 24
2418
TABELA 12 – Cuidados de enfermagem na monitorização hemodinâmica com cateter de Swan-Ganz
Ação Considerações
Posicionar os eletrodos para monitorização eletrocardiográfica, deixando 
áreas livres no tórax para inserção do cateter e possíveis cardioversões
Possibilita a observação de arritmias e seu atendimento
Posicionar o paciente em decúbito dorsal, e com os membros imobilizados, 
se necessário
Facilita a passagem do cateter
Providenciar material para atendimento de emergência próximo ao leito Pronto atendimento para eventuais urgências
Montar o transdutor de pressão com técnica asséptica Previne infecção
Auxiliar a passagem do cateter, observando o aparecimento das curvas 
pressóricas
Facilita a passagem do cateter visualizando seu posicionamento e o 
aparecimento de arritmias
Fazer curativo estéril, e fixar adequadamente o cateter Previne infecções e evita deslocamento acidental do cateter
Providenciar radiografia de tórax Permite verificar o posicionamento do cateter
Fazer curativo diário, com técnica asséptica e verificar o aspecto do sítio de 
inserção do cateter
Previne infecção e permite detecção precoce da mesma
Manter o sistema pressurizado com infusão contínua de soluçãosalina 
heparinizada (3ml/h) com uso de Intraflow® nas vias proximal e distal
Mantém vias do cateter permeáveis
“Zerar” o sistema com o ar atmosférico antes de proceder às medidas Permite obter valores fidedignos
Certificar-se que não existem bolhas ou coágulos no sistema Permite obter valores fidedignos
Verificar se as conexões entre cateter, equipos e torneiras de três vias estão 
bem adaptadas
Previne entrada de ar no sistema, desconexão acidental e favorece a 
obtenção de valores fidedignos
Insuflar o balão apenas no momento de verificação da POAP, ou no momento 
de progressão do cateter. Desinsuflar logo que possível
Evita infarto pulmonar
Para retirar o cateter é recomendado: 
- certificar-se de que o balão está desinsuflado
- remover o ponto cirúrgico
- tracionar o cateter lentamente, observando o traçado eletrocardiográfico
- tracionar o introdutor
- proceder curativo compressivo
Previne acidentes vasculares e arritmias, facilita a retirada do cateter, permite 
observar a presença de arritmias, previne sangramentos e hematoma local
Para prevenir a formação de nós e a ocorrência de lesões estruturais é 
recomendado:
- não introduzir mais o cateter, se a curva de pressão do átrio, ventrículo 
direito ou da artéria pulmonar não for alcançada com distâncias habitual-
mente suficientes a partir daquele acesso venoso 
- evitar a cateterização prolongada.
- nunca retirar o cateter com o balão insuflado
- retirar o introdutor com o paciente em decúbito de Trendelemburg, espe-
cialmente se estiver respirando espontaneamente, e ocluir o orifício de pun-
ção imediatamente com curativo impermeável
- em caso de retirada do cateter de artéria pulmonar, recomenda-se também 
a retirada do introdutor
Se após a retirada do cateter de artéria pulmonar for necessária a 
manutenção do acesso central, recomenda-se a troca do introdutor por um 
cateter central de curta permanência, que pode ser realizada com fio-guia
 A monitorização da saturação de bulbo jugular 
(SvjO2) é realizada de forma invasiva, utilizando-
se um cateter de fi bra óptica (monitorização con-
tínua) ou um cateter venoso central comum para 
monitorização intermitente (Tabela 14).
 Em condições normais, o consumo cerebral de 
oxigênio (CMRO2) e o fl uxo sangüíneo cerebral 
(FSC) estão “acoplados”, ou seja, o FSC é regu-
lado principalmente pelo CMRO2. Nessa situa-
ção, a diferença arteriovenosa jugular de oxigênio 
2419
TABELA 13 – Cuidados de enfermagem na monitorização da pressão intracraniana
Ações Considerações
Manter alinhamento céfalo-caudal O uso de coxins pode facilitar o procedimento
Manter a cabeceira elevada entre 30° a 45° do plano horizontal (se não 
houver contra-indicação, como, por exemplo, nos traumas raquimedulares)
Manter temperatura corporal menor que 37,5 °C O uso de colchão térmico pode estar indicado
Evitar hipotensão arterial A utilização de drogas vasoativas deve ser considerada
Manter PIC < 20 mmHg e PPC > 70 mmHg
Promover oferta de oxigênio a 100% antes das aspirações traqueais e/ou 
nasais
Fixar cateter ao couro cabeludo do paciente
Fixar a pinça do cabo do aparelho de monitorização da PIC ao leito do 
paciente
Nessa situação adotam-se cuidados adicionais ao manipular o paciente
Atentar para não tracionar e/ou deslocar o cateter
Realizar curativo diariamente no local da inserção do cateter O anti-séptico padronizado na instituição deve ser utilizado
Monitorizar e registrar a presença de extravasamento de LCR pelo nariz, 
ouvidos ou pelo local de inserção do dispositivo do cateter
Situações a serem imediatamente comunicadas ao médico
TABELA 14 – Procedimento de inserção do cateter de bulbo jugular
Ações Considerações
Identificar previamente a veia jugular interna a ser cateterizada
Fazer tricotomia local Somente se necessário
Elevar o decúbito a 30° ou 45° Após verificar ausência de contra-indicação
Colocar o paciente com a cabeça em posição neutra para evitar aumento da 
PIC
O uso de coxins pode ser necessário
Lateralizar a cabeça do paciente somente no momento da introdução do 
cateter para evitar o aumento da PIC
Separar os itens a serem utilizados pelo médico (avental, máscara, luvas 
cirúrgicas, solução antisséptica, gazes, solução anestésica, campo estéril, 
material para curativo)
Instalação do cateter requer o uso de barreira máxima
Preparar o monitor (monitorização contínua)
Montar kit para monitorização invasiva, utilizar solução salina 0,9% 250ml kit para monitorização invasiva, utilizar solução salina 0,9% 250ml kit
com 2.500 UI de heparina
Retirar todo o ar do sistema
Administrar analgésico e/ou sedação Se necessário
Monitorizar continuamente os sinais vitais durante o procedimento, 
principalmente a PIC e a pressão arterial
Calcular sempre a PPC (pressão de perfusão cerebral)
Realizar curativo local compreensivo e estéril, após a passagem do cateter
Providenciar radiografia de coluna cervical lateral ou de base de crânio para 
visualizar o posicionamento do cateter
A extremidade do cateter deverá estar acima da segunda vértebra 
cervical, podendo preferencialmente estar na parte mais alta para evitar 
“contaminação” com sangue venoso extracerebral
CAPÍTULO 191
MONITORIZAÇÃO DO PACIENTE GRAVE
SEÇÃO 24
2420
(AVjDO(AVjDO(A 2) permanece constante com as variações 
do CMRO2. Entretanto, estima-se que apenas 
45% dos pacientes com TCE, em coma, mantêm 
o acoplamento dessas variáveis.
 Como todo procedimento invasivo, o método 
não é desprovido de riscos e cuidados específi cos 
devem ser adotados durante seu uso e na retirada 
do cateter (Tabela 15).
Monitorização da pressão intra-abdominal
 A síndrome compartimental abdominal (SCA) 
é conseqüência do aumento persistente da pressão 
intra-abdominal (PIA), causado por diversas con-
dições bastante freqüentes em terapia intensiva, 
como traumatismo abdominal extenso, pancreati-
te, hemorragia retroperitonial, ruptura de aneuris-
ma de aorta e ascite volumosa. Como resultado, 
desenvolve-se uma série de disfunções orgânicas 
com alterações cardiovasculares (choque), respira-
tórias (aumento das pressões de pico, hipoxemia), 
renais (oligúria, anúria), esplâncnicas (hipoperfu-
são) e neurológicas (elevação da PIC).
 A intervenção cirúrgica precoce, com perito-
neostomia descompressiva e/ou re-exploração ab-
dominal causam melhora dos parâmetros clínicos 
e deve ser realizada em pacientes com evidência 
clínica de SCA. A PIA é obtida indiretamente 
pela via intravesical e deve ser estimulada em pa-
cientes de UTI com maior tendência à SCA, feita 
TABELA 15 – Cuidados de enfermagem na manutenção e retirada do cateter de bulbo jugular
Ações Considerações
Avaliar sinais vitais, exame neurológico, SvjO2 e PIC imediatamente após a 
inserção
Parâmetros para avaliações seqüenciais
Prevenir deslocamento do cateter por meio de sua adequada fixação
Manter técnica asséptica na manipulação do cateter e sistema O principal procedimento é a lavagem das mãos
Trocar o sistema de monitorização conforme política institucional Usualmente a cada 72 horas
Trocar curativo diariamente e observar sítio de inserção
Monitorizar continuamente SvjO2 e PIC
Identificar o cateter como exclusivo para coleta de sangue Nunca utilizar o cateter para administrar medicamentos
Coletar amostras de sangue venoso jugular a intervalos variáveis de acordo 
com as condições clínicas do paciente
Especialmente quando houver mudança na ventilação, elevação da PIC, 
alteração da PPC, etc.
No caso de oximetria jugular contínua, deverá ser realizada calibração in vivo
do sistema em horários predeterminados (de acordo com a rotina definida 
pela unidade – deve seguir as orientações de calibração do fabricante)
A diferença entre o resultado da medida enviada ao laboratório e o monitor 
não deve ser superior a 3%
Alguns autores recomendam infusão contínua de solução fisiológica (5 a 
10ml em bomba de infusão), enquanto outros preconizam somente solução 
salina heparinizada com sistema de pressurização
A orientação varia de acordo com