Portfólio Ciclo 5 - Neuroanatomia

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Humberto Biancardi Neto – RA: 8127235
Bacharelado em Educação Física
Neuroanatomia
 Portfólio Ciclo 5
Batatais
2021
Portfólio - Ciclo 5
1) Explique o plexo braquial: com ele é formado, quais são seus nervos terminais? Dê os músculos esqueléticos que são inervados pelos nervos do plexo braquial (quais são os músculos inervados pelo nervo musculo-cutâneo, nervo axilar, nervo radial, nervo mediano e nervo ulnar). 
O plexo braquial é considerado a estrutura responsável por fornecer o suprimento nervoso (comandos motores e sensitivos) para a cintura escapular, membros superiores, músculos de região cervical, torácica e dorsal. 
O plexo braquial é formado pelas raízes ventrais dos nervos espinais de C5 a T1 e, em seu trajeto, estende-se inferior e lateralmente em ambos os lados das últimas IV vértebras cervicais e a I vértebra torácica. Passa acima da I costela, posteriormente à clavícula e, em seguida, adentra na axila. Além disso, pode haver contribuição de C4 na formação do plexo.
Em sua primeira divisão, as raízes ventrais unem-se e formam troncos (superior, médio e inferior), os troncos dão origem a fascículos (medial, lateral e posterior), dos fascículos surgirão os nervos principais.
Formação do plexo braquial
É necessário compreender que as “raízes do plexo braquial” referem-se aos ramos ventrais dos nervos espinais. Logo, antes de se falar sobre os troncos, é preciso comentar sobre os nervos que se originam a partir desses ramos ventrais. 
Para que leitor tenha melhor entendimento, perceba que os ramos do plexo braquial podem ser divididos em supraclaviculares – localizados no trígono lateral do pescoço, e infraclaviculares – localizados na axila. Os três nervos apresentados a seguir são exemplos de ramos supraclaviculares.
O ramo ventral de C5 irá originar o n. dorsal da escápula que, em seu trajeto, perfura o m. escaleno médio e desce profundamente para inervar os mm. romboides menor e maior. Os ramos ventrais de C5, C6 e C7 formarão o n. torácico longo que se projeta posteriormente às raízes de C8 e T1 do plexo para inervar o m. serrátil anterior. Já o ramo ventral de T1 formará o n. intercostal que inerva os mm. intercostais.
Logo após, os nervos espinais formarão os troncos do plexo braquial (Fig. 1):
· Os ramos ventrais de C5 e C6 unem-se e formam o tronco superior;
· O ramo ventral de C7 continua como tronco médio;
· Os ramos ventrais de C8 e T1 unem-se e formam o tronco inferior.
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Fig 1. Formação dos troncos do plexo braquial.
Do tronco superior emergem ramos para formar os seguintes nervos (que também são supraclaviculares): i) o n. subclávio (Fig. 2) que desce posteriormente à clavícula e anteriormente ao plexo braquial para inervar o m. subclávio e a articulação esternoclavicular – esse nervo emite uma raiz acessória para o nervo frênico que inerva o diafragma; ii) e o n. supraescapular (Fig. 2) que segue lateralmente através da região do trígono cervical posterior e continua através da incisura da escápula para inervar os mm. supraespinal e infraespinal (articulação do ombro).
Fig 2. Alguns nervos supraclaviculares. Adaptado de Gray’s anatomia para estudantes (2010).
Cada tronco irá se bifurcar em uma divisão anterior e posterior para que logo após comece a formação dos fascículos. Por conseguinte, tem-se três fascículos: posterior, lateral e medial.
Formação dos fascículos do plexo braquial
Em seguida, os fascículos se dispõem dessa forma (Figs. 3 e 4): 
· A união das divisões posteriores dos três troncos formará o fascículo posterior, no qual originarão os nervos radial, axilar, subescapular superior, subescapular inferior e toracodorsal.
· A união da divisão anterior do tronco superior e médio formará o fascículo lateral, de onde se originarão os nervos peitoral lateral, a raiz lateral do nervo mediano e o musculocutâneo.
· A divisão anterior do tronco inferior formará o fascículo medial, a partir do qual serão formados os nervos peitoral medial, cutâneo medial do braço, cutâneo medial do antebraço, ramo medial do nervo mediano e o ulnar.
Figs. 3 e 4. Formação dos fascículos.
Nervos provenientes do fascículo posterior
Os ramos infraclaviculares serão descritos a partir de cada fascículo. Dessa forma do fascículo posterior surgirão os seguintes nervos:  axilar, radial, subescapulares e toracodorsal (Fig. 5).
Fig 5. Nervos provenientes do fascículo posterior. Adaptado de Gray’s anatomia para estudantes (2010).
· Nervo axilar:
Contorna o colo cirúrgico do úmero, se distribuindo para inervar os mm. deltoide e o redondo menor. Ademais, faz a inervação cutânea da região proximal do braço (Fig. 6).
· Nervo radial:
Efetua a inervação de todos os mm. posteriores do braço e antebraço. Além disso, consegue fazer a inervação cutânea da região lateral do dorso da mão, dorso do polegar, falanges proximais dos dedos indicador e médio, e grande parte da região posterior do braço e antebraço (Fig. 6).
Fig 6. Distribuição dos nervos axilar e radial. Adaptado de Netter (2011).
Fig 7. Nervos provenientes do fascículo lateral. Adaptado de Gray’s anatomia para estudantes (2010).
· Nervo musculocutâneo:
Perfura o músculo coracobraquial e segue entre os músculo braquial e o bíceps braquial. Dessa forma, o nervo musculocutâneo fará a inervação motora dos músculos anteriores do braço, além da inervação sensitiva na região anterolateral e posterolateral do antebraço (Fig. 8). Assim, quando se inferioriza, prossegue como nervo cutâneo lateral do antebraço. 
Fig 8. Distribuição do nervo musculocutâneo. Adaptado de Netter (2011).
· Nervo mediano:
O nervo mediano é formado por duas raízes – o fascículo lateral emite a raiz lateral, e o fascículo medial emite a raiz medial. Realiza inervação motora na maioria dos músculos anteriores do antebraço, exceto o flexor ulnar do carpo e metade medial do flexor profundo dos dedos. Na mão, inerva a praticamente todos os músculos da eminência tenar, a maioria dos músculos intrínsecos do polegar e os músculos I e II lumbricais. Além disso, ainda nesta região, faz a inervação cutânea da metade lateral da palma, face palmar dos I-III dedos e metade do IV dedo; e a face dorsal das falanges média e distal do II e III dedo, e metade lateral do IV do dedo (Figs. 9 e 10).
Figs 9 e 10. Distribuição palmar e dorsal do nervo mediano. Adaptado de Netter (2011).
Nervos provenientes do fascículo medial
Já os nervos que saem do fascículo medial (Fig 11) são: ulnar, peitoral medial, cutâneo medial do braço e cutâneo medial do antebraço.
Fig 11. Nervos provenientes do fascículo medial. Adaptado de Gray’s anatomia para estudantes (2010).
· Nervo ulnar:
Exerce a inervação dos músculos flexor ulnar do carpo e a metade medial do flexor profundo dos dedos; logo, nota-se que este inerva os únicos músculos anteriores do antebraço que o n. mediano não inerva. Ademais, na mão, inerva todos os mm. da eminência hipotenar e da região central, exceto os I-II lumbricais. Além disso, faz a inervação cutânea da eminência hipotenar e a região medial do dorso da mão. A nível de curiosidade, esse n. é o responsável pela sensação de “choque” quando “batemos” o cotovelo em alguma superfície rígida.
Figs 12 e 13. Distribuição palmar e dorsal do nervo ulnar. Adaptado de Netter (2011).
2) Explique o plexo lombo sacral: com ele é formado, quais são seus nervos? Dê os músculos esqueléticos que são inervados pelo nervos do plexo lombo sacral (quais são os músculos inervados pelo nervo femoral, obturatório, glúteo superior, glúteo inferior, ciático, tibial e fíbular).
O plexo lombossacral é formado pelos ramos ventrais dos nervos espinais de T12 a S4, compreendendo um grande emaranhado de fibras que , por sua vez, levam à formação de seus nervos periféricos. É responsável por fornecer o suprimento nervoso para a parede abdominal, assoalho pélvico e membros inferiores. Assim, possui uma importância considerável tendo em vista que está integralmente relacionado à postura e locomoção do homem. Qualquer acometimento nesse plexo ocasiona riscos referentes à incapacidadede sustentação; portanto, destaca-se a relevância do estudo desse conteúdo para a prática fisioterapêutica no que se refere à reabilitação do paciente, com o objetivo de possibilitar seu retorno às atividades diárias.
Com a intenção de facilitar o entendimento, o plexo lombossacral é dividido em dois segmentos: o plexo lombar e o plexo sacral.
Plexo lombar
Localiza-se no interior do músculo psoas maior, anteriormente aos processos transversos das três primeiras vértebras lombares. É constituído pelos ramos ventrais dos nervos espinais de L1, L2, L3 e L4; e em 50% dos indivíduos, recebe contribuição do último nervo torácico, o nervo subcostal. Além disso, corresponde à porção superior do plexo lombossacral. 
Nesta parte, abordaremos a respeito da origem, trajetória e inervação dos principais nervos provenientes desse plexo, a saber: cutâneo femoral lateral, femoral e obturatório.
Nervo cutâneo femoral lateral
· Origem: ramos ventrais dos nervos espinais de L2 e L3, ou seja, para que esse nervo seja formado, precisa ocorrer a junção do ramo superior oriundo de L2 e o ramo inferior oriundo de L3.
· Trajeto: emerge da margem lateral do m. psoas maior, no qual segue obliquamente cruzando o m. ilíaco até dividir-se em vários ramos. 
· Inervação: os ramos originados por esse nervo distribuem-se para inervar a pele da região anterolateral da coxa.
Fig 4. Localização do nervo cutâneo femoral lateral no plexo lombar. Adaptado de Netter (2011).
Nervo femoral
· Origem: divisões posteriores de L2, L3 e L4, ou seja, para a formação desse nervo é necessário acontecer a união do ramo superior proveniente de L2, ramo médio proveniente de L3 e ramo inferior proveniente de L4.  
· Trajeto: emerge da margem lateral do m. psoas maior e segue inferiormente até entrar no trígono femoral, no qual se encontra localizado lateralmente à artéria e veia femoral. Ao projetar-se inferiormente, nervo emite inúmeros ramos tanto motores quanto sensitivos, destacando-se o nervo safeno, contribuindo para a inervação cutânea da perna. Além disso, o nervo femoral é considerado o maior ramo do plexo lombar.
· Inervação: os ramos motores originados acima do ligamento inguinal seguem inferiormente para inervar os músculos da região anterior da coxa, como o quadríceps femoral, sartório e pectíneo, porém devido a sua trajetória também inervam os músculos ilíaco, psoas maior e iliopsoas. Já os ramos sensoriais inervam a pele da superfície anterior e medial da coxa. Ademais, como já foi citado anteriormente, o nervo femoral emite o nervo safeno contribuindo para a inervação da pele da face medial da perna e do pé.
Fig 5. Localização do nervo femoral no plexo lombar. Adaptado de Netter (2011).
Nervo obturatório
· Origem: A formação deste nervo é semelhante à do nervo femoral. Assim, o ramo superior de L2, ramo médio de L3 e ramo inferior de L4 unem-se para formá-lo. Todavia, ocorre a partir das divisões anteriores, sendo isso que o difere da formação do nervo femoral.
· Trajeto: único nervo desse plexo que emerge da margem medial do m. psoas maior, passando lateralmente aos vasos hipogástricos e ureter, descendo através do canal obturatório para seguir em direção à região medial da coxa. Ao entrar no canal obturatório, esse nervo emite duas subdivisões: anterior e posterior, as quais se direcionam para zonas distintas.
· Inervação: o ramo anterior é tanto motor quanto sensitivo, logo seus ramos motores distribuem-se para inervar os mm. adutor longo e curto, pectíneo e grácil e os ramos sensitivos inervam a articulação do quadril e uma pequena área de pele da região medial da coxa. Já o ramo posterior emite ramos motores que inervam os músculos adutor magno, obturatório externo e obturatório interno. 
Fig 6. Localização e disribuição cutânea do nervo obturatório no plexo lombar. Adaptado de Netter (2011).
Plexo sacral
Localiza-se anteriormente ao músculo piriforme, sobre a parede posterior da pelve. Esse plexo é constituído pelo tronco lombossacral e os ramos ventrais dos nervos espinais de S1, S2, S3 e S4. Além disso, corresponde à porção inferior do plexo lombossacral. 
Nesta parte, realizaremos uma divisão semelhante ao que foi realizada para o plexo lombar visando melhor compreensão do leitor. Logo, abordaremos a respeito da origem, trajetória e inervação dos principais nervos provenientes desse plexo. Portanto, comentaremos sobre o tronco lombossacral, nervo glúteo superior, nervo glúteo inferior, nervo cutâneo posterior da coxa, nervo pudendo, nervo isquiático, nervo tibial, nervo fibular comum, nervo fibular superficial e nervo fibular profundo.
Tronco lombossacral
· Origem: união do ramo inferior de L4 e o ramo ventral do nervo espinal de L5.
· Trajeto: emerge medialmente ao m. psoas maior, repousando sobre a asa do sacro.
· Inervação: esse tronco emite ramos motores colaterais que seguem para inervar o músculo quadrado lombar, músculos intertransversais, a partir de L1 e L4, e o músculo psoas maior, a partir de L2 e L3.
Fig 7. Localização do tronco lombossacral no plexo sacral. Adaptado de Netter (2011).
Nervo glúteo superior
· Origem: formado a partir dos ramos ventrais dos nervos espinhais de L4, L5 e S1.
· Trajeto: passa acima do músculo piriforme e segue em direção às nádegas através do forame isquiático maior.
· Inervação: inerva os músculos glúteo mínimo, glúteo médio e tensor da fáscia lata.
Fig 8. Localização do nervo glúteo superior no plexo sacral. Adaptado de Netter (2011).
Nervo glúteo inferior
· Origem: formado a partir dos ramos ventrais dos nervos espinais de L5, S1 e S2.
· Trajeto: passa inferiormente ao m. piriforme, através do forame isquiático maior, atravessando o ligamento sacrotuberal e distribui-se para a região glútea medial.
· Inervação: inerva o músculo glúteo máximo.
Fig 9. Localização do nervo glúteo inferior no plexo sacral. Adaptado de Netter (2011).
Nervo isquiático
· Origem: O nervo isquiático é considerado o mais extenso do corpo, sendo formado pelos ramos ventrais dos nervos espinais de L4, L5, S1, S2 e S3. Esse nervo consiste, na verdade, em dois segmentos: o nervo tibial, derivado das divisões anteriores, e o nervo fibular comum, derivado das divisões posteriores, estes são unidos na mesma bainha de tecido conjuntivo. 
· Trajeto: Passa pelo forame isquiático maior (inferiormente ao músculo piriforme) e desce ao longo da superfície posterior da coxa, entre o trocânter maior do fêmur e a tuberosidade isquiática em direção à fossa poplítea, onde geralmente se bifurca para formar o nervo tibial e o nervo fibular comum. Entretanto, em cerca de 12% das pessoas, os nervos separam-se quando deixam a pelve (Moore, 2014).
· Inervação: No seu trajeto pela face posterior da coxa, emite ramos motores para inervação dos músculos isquiotibiais (músculo semimembranáceo, músculo semitendíneo e a cabeça longa do músculo bíceps femoral) e para o músculo adutor magno.
Fig 12. Localização do nervo isquiático no plexo sacral. Adaptado de Netter (2011).
Fig 13. Esquema do nervo isquiático e de seus ramos.
Nervo tibial
· Origem: É originado do nervo isquiático (divisões anteriores de L4, L5, S1, S2 e S3).
· Trajeto: Inicia seu trajeto na porção superior da fossa poplítea, lateralmente aos vasos poplíteos e desce verticalmente pela face posteromedial da perna para se posicionar entre o calcanhar e o maléolo medial. Este nervo termina abaixo do retináculo dos mm. flexores, onde se ramifica em seus ramos terminais: o nervo plantar medial e o nervo plantar lateral que continuam em direção ao pé. 
· Inervação: Os ramos articulares suprem a articulação do joelho e tornozelo. Seus ramos motores inervam todos os músculos do compartimento posterior da perna, são eles: gastrocnêmio lateral e medial, sóleo, poplíteo, tibial posterior, flexor longo dos dedos do pé e flexor longo do hálux. Um ramo do n. tibial, o nervo cutâneo sural medial, geralmente se une ao nervo cutâneo sural lateral para formar o nervo sural, que supre a pele da parte lateral e posterior do terço inferior da perna e a região lateraldo pé. Esse nervo será explicado mais adiante. 
Nervo fibular comum
· Origem: Tem seu início no nervo isquiático (divisões posteriores de L4, L5, S1 e S2).
· Trajeto: O nervo fibular comum desce obliquamente ao longo da borda lateral da fossa poplítea, acompanhando o músculo bíceps femoral até a cabeça da fíbula, onde se curva lateralmente para o colo da fíbula. Divide-se em dois ramos terminais: os nervos fibular superficial e profundo.
Nervo fibular superficial
· Origem: Origina-se do nervo fibular comum, sendo considerado o nervo responsável por suprir o compartimento lateral da perna.
· Trajeto: No seu início, é profundo ao m. fibular longo e, em seguida perfura a fáscia muscular no terço distal da perna para se tornar cutâneo. Depois divide-se em um nervo cutâneo dorsal medial e um nervo cutâneo dorsal intermédio.
· Inervação: Quando profundo, os ramos motores inervam os músculos fibulares longo e curto. Já quando se torna cutâneo, emite ramos sensoriais para a face ântero inferior da perna. O nervo cutâneo dorsal medial divide-se em dois ramos digitais dorsais: um nervo que supre a borda medial do hálux e outro que inerva o lado adjacente do segundo e do terceiro dedo. O ramo intermédio atravessa lateralmente o dorso do pé. Este se divide em ramos digitais dorsais que inervam os lados próximos do terceiro até o quarto dedo e a pele da face lateral do tornozelo.
Nervo fibular profundo
· Origem: É originado do nervo fibular comum e inerva o compartimento anterior da perna.
· Trajeto: Depois de sua entrada na face anterior, o n. fibular profundo acompanha a artéria tibial anterior, primeiro entre os mm. tibial anterior e extensor longo dos dedos, depois entre os mm. tibial anterior e extensor longo do hálux. O nervo desce com a artéria para o tornozelo, onde se divide em dois ramos terminais: ramo lateral e ramo medial.
· Inervação: É responsável por inervar os músculos tibial anterior, m. extensor longo do hálux, músculo extensor longo dos dedos e o músculo fibular terceiro, bem como o ramo articular da articulação do tornozelo. Seu ramo terminal lateral cruza o tornozelo e inerva o m. extensor curto dos dedos. Em seguida, três ramos interósseos diminutos suprem as articulações társicas e metatarsofalangeanas dos três dedos médios. Já o ramo terminal medial segue distalmente no dorso do pé e conecta-se ao ramo medial do n. fibular superficial no primeiro espaço interósseo. Esse ramo se divide em dois nervos digitais dorsais que inervam os lados adjacentes do primeiro e do segundo dedos. 
Fig 15. Distribuição dos nervos fibular comum e sural. Adaptado de Netter (2011).
Inervação cutânea do membro inferior
Devido à complexidade do que foi apresentado acerca do plexo lombossacral, o leitor pode observar agora um tópico para tratar apenas da inervação cutânea do membro inferior, com o objetivo de aprimorar o seu entendimento. Muitas informações tratadas neste tópico já foram abordadas com mais detalhes anteriormente; logo, a presença de imagens nesta seção deixará mais claro as regiões que cada nervo inerva.
Na região anterior da coxa tem-se o nervo cutâneo femoral lateral, o qual inerva a pele da face lateral, e o nervo femoral que, juntamente com nervo obturatório, inerva a face medial. Ademais, como já foi abordado, o nervo femoral ao descender emite o nervo safeno, que contribui para a inervação da face medial da perna e do pé.
Fig 17. Distribuição do nervo femoral, nervo cutâneo femoral lateral e nervo obturatório. Adaptado de Netter (2011).
Na vista anterior da perna tem-se o nervo cutâneo sural lateral, que inerva a face superolateral e o nervo fibular superficial inerva o restante do compartimento lateral e descende para suprir boa parte da região dorsal do pé, a borda medial do hálux, os lados adjacentes do segundo ao quarto dedo, e a pele da face lateral do tornozelo. Ainda na face dorsal do pé, o nervo fibular profundo inerva a borda lateral do hálux e a borda medial do segundo dedo, bem como seus lados adjacentes.
Fig 18. Distribuição dos nervos cutâneo sural lateral, fibular superficial, fibular profundo e sural. Adaptado de Netter (2011).
A região posterior da coxa recebe inervação do nervo cutâneo femoral posterior. Já a face posterolateral da perna é inervada pelo nervo cutâneo sural medial, que supre a região superior e depois se torna o nervo sural, responsável por suprir o terço inferior da perna e a face lateral do calcâneo. Outrossim, o nervo tibial inerva a pele da face medial do calcâneo.
Fig 19. Distribuição do nervo cutâneo femoral posterior e nervo isquiático. Adaptado de Netter (2011).
A face plantar tem como protagonista o nervo tibial que, com seus ramos (tratados anteriormente no texto), inerva boa parte dessa região. A borda medial do pé é inervada pelo nervo safeno, já a borda lateral é suprida pelo nervo sural.
Fig 20. Distribuição plantar do nervo sural, nervo safeno e nervo tibial. Adaptado de Netter (2011).
Referências Bibliográficas
https://anatomiaefisioterapia.com/8-plexo-braquial/
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/plexo-braquial
https://anatomiaefisioterapia.com/18-plexo-lombossacral/