28082011120822_Técnicas de desobstrução brônquica

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PROCEDIMENTOS 
DESOBSTRUTIVOS
Profª.: Msc. Leila Foerster Merey
DEPURAÇÃO DAS VIAS AÉREAS
 A VAA é constituída de um epitélio 
pseudo-estratificado colunar ciliado
 Sistema mucociliar garante a manutenção 
da limpeza 
 O movimento das células epiteliais 
ciliadas direcionam o muco para laringe e 
traquéia
DEPURAÇÃO DAS VIAS AÉREAS
DEPURAÇÃO DAS VIAS AÉREAS
 O Epitélio Respiratório é composto 
basicamente de 5 tipos de células, da 
ordem de maior para menor abundância:
Células Colunares Ciliadas: são as células 
de sustentação básica do epitélio, contêm os 
cílios que movimentam o muco das vias 
respiratórias.
DEPURAÇÃO DAS VIAS AÉREAS
 Células Caliciformes: secretam 
glicoproteínas chamadas mucinas, que 
quando polimerizadas formam um gel que 
é o principal constituínte do muco
 Células em Escova: são células com 
microvilosidades e que apresentam 
terminações nervosas aferentes, sendo 
portanto receptores sensoriais.
DEPURAÇÃO DAS VIAS AÉREAS
 Células Basais: células-tronco que 
originam as demais células do epitélio.
 Células Granulares: células do sistema 
neuroendrócrino.
DEPURAÇÃO DAS VIAS AÉREAS
 VAA artificiais 
 Estimulação direta
 Bloqueio ocasionado pelo Cuff ao 
movimento ciliar (em caso de pacientes 
que utilizam tubos com Cuff)
 Umidificação inadequada
 Drogas anestésicas
DEPURAÇÃO DAS VIAS AÉREAS
 Eficácia mucociliar e tosse comprometida 
→ retenção de secreção → atelectasias, 
alteração das trocas gasosas → 
processos infecciosos → lesão epitelial
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
 Conjunto de técnicas baseada na
aplicação terapêrutica de intervenções
mecânicas
 Deve ser adapatada a cada paciente
variando conforme as peculiaridades de 
cada caso
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
 Objetivos: 
Manutenção da permeabilidade das vias 
aéreas
Otimização da função respiratória e trocas 
gasosas
Minimização das alterações relacionadas a 
ventilação/perfusão
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Prevenção ou redução das consequências
da obstrução por secreção de maneira direta
 Hiperinsuflação
 Atelectasia
 Distribuição inadequada da ventilação
 Aumento do trabalho respiratório
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
 Prevenção ou redução das consequências da 
obstrução por secreção de maneira indireta
Remoção de secreções infectadas
(mediadores inflamatórios)
Redução da atividade proteolítica e oxidativa
das Vias aéreas
Adequação do suporte ventilatório
Desmame da ventilação mecânica
Oxigenoterapia
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
 A terapia deverá estar baseada em uma 
avaliação específica identificação do 
distúrbio ventilatório escolhas de 
técnicas isoladas ou combinadas para 
cada caso
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
 Fisioterpia respiratória
Técnicas convencionais
Técnicas atuais
Técnicas ativa
Técnica passiva
Fluxo dependente
Fluxo não-dependente
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
 Técnicas convencionais (chest physical 
therapy – CPT) 
Combinação de expirações forçadas 
 Tosse dirigida
 ELGOL 
 Drenagem postural
 Percussão
 Vibração 
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
 Técnicas atuais – baseadas em variação 
do fluxo aéreo
 Inspiração lenta ou forçada
Expiração lenta ou forçada
TÉCNICAS CONVENCIONAIS
PASSIVAS DE DESOBSTRUÇÃO 
DE VIAS AÉREAS 
TÉCNICAS CONVENCIONAIS DE 
DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA 
 Drenagem postural
 Percussão
 Vibração
* Mundialmente utilizadas
Mackenzie, CF 1988
Abordagem convencional
Reino Unido 1970/ século XX
TÉCNICAS CONVENCIONAIS DE 
DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA 
 Drenagem Postural (DP)
1901 Ewart – contínua - Bronquiectasia e 
bronquite 
Fundamentação – gravidade
Anatomia e fisiologia da arvore brônquica
TÉCNICA ASSISTIDA PELA GRAVIDADE -
DRENAGEM POSTURAL
 Utilização de várias posturas - promove a 
mobilização e o deslocamento de 
secreções do trato respiratório pela 
gravidade
 Objetivo é direcionar as secreções dos 
segmentos distais para as vias aéreas 
centrais
TÉCNICA ASSISTIDA PELA GRAVIDADE -
DRENAGEM POSTURAL
 A gravidade age sobre as secreções de 
um seguimento ou lobo – impedindo o 
acúmulo de secreção
 O fisioterapeuta indicará o local de maior 
secreção e escolher a posição de 
drenagem
 A mudança de postura depende das 
condições clínicas do paciente
TÉCNICA ASSISTIDA PELA GRAVIDADE -
DRENAGEM POSTURAL
 O posicionamento, constitui uma 
estratégia terapêutica que pode modificar 
ou maximizar localmente estes 
mecanismos
 Os princípios da DP leva em consideração 
o padrão do adulto – ventila e perfunde o 
pulmão dependente
TÉCNICA ASSISTIDA PELA GRAVIDADE -
DRENAGEM POSTURAL
 O RN possui um distrubuição ventilatória 
diferente do adulto (peso do pulmão)
 Melhor ventilação no pulmão- não 
dependente
Pulmão dependente ( movimento resp. 
reduzido – alta complacência) 
Abdome globoso dificulta insuflação lado 
dependente
TÉCNICA ASSISTIDA PELA GRAVIDADE -
DRENAGEM POSTURAL
Rigidez da cx. torácica,conteúdo abdominal, e 
peso do pulmão maior distenção das 
unidades pulmonares superiores em relação 
às regiões dependentes, apesar de menos 
distendidas, ficam sujeitas a maiores 
alterações de volumes com a respiração 
profunda.
TÉCNICA ASSISTIDA PELA GRAVIDADE -
DRENAGEM POSTURAL
 Para a realização da técnica, utiliza-se de 
uma a três posições – o tempo necessário 
em cada posição depende da quantidade 
viscosidade e adesividade do muco.
 O tempo preconizado varia de 15 min em 
cada posição a uma hora.
 Selecionar uma postura de DP para 
repouso.
TÉCNICA ASSISTIDA PELA GRAVIDADE -
DRENAGEM POSTURAL
 Tredelemburg (drena bases pulmonares) 
Contra-indicações
 Hipertensão intracraniana
 Cardiopatias agudas e crônicas
 Arritmias cardíacas
 Instabilidade hemodinâmica
 Cirurgias abdominias, intracrânianas e oftálmicas
 Traumatismos torácico
 Hemoptise
 Fístula bronopleural
TÉCNICA ASSISTIDA PELA GRAVIDADE -
DRENAGEM POSTURAL
 Riscos e complicações
Hipoxemia
Hipertensão intracraniana
Hemorragia pulmonar
Dor ou lesão muscular
Dor ou lesão de costelas e coluna
Vômito e aspiração
Broncoespasmo
Disritmias
LITERATURA ATUAL - DP
DRENAGEM POSTURAL
 Técnicas convencionais - analisadas e 
comparadas - técnicas desobstrutivas
* Van Hengstum M, et al, 1990 – dessaturação 
após DP
* Pryor JA et al, 1990 recomenda-se - controle 
da respiração e descanso durante a terapia
PERCUSSÕES 
TORÁCICAS MANUAIS 
(PTM) OU TAPOTAGEM
PERCUSSÕES TORÁCICAS MANUAIS 
(PTM) OU TAPOTAGEM
 Modalidades de administração
 Tapotagem
 Percussão cubital
 Punho-percussão 
 Dígito-percussão
 Técnica realizada com o auxilio das mão, 
em forma de concha com punho ou dedos
PERCUSSÕES TORÁCICAS MANUAIS 
(PTM) OU TAPOTAGEM
PERCUSSÕES TORÁCICAS MANUAIS 
(PTM) OU TAPOTAGEM
 Ondas rítmicas de energia mecânica que 
se propagam no tórax
 Deslocamento de secreção em brônquios 
de maior calibre e na traquéia 
 Pode ser aplicada tanto na fase 
inspiratória quanto na expiratória
PERCUSSÕES TORÁCICAS MANUAIS 
(PTM) OU TAPOTAGEM
 Ondas vibratórias por ressonância 
aumenta a amplitude dos batimentos 
ciliares 
 Frequência ideal para o transporte (25 a 
35 Hz)
 Capacidade manual (1 a 8 Hz) –
insuficiente batimentos ciliares
 Controvérsias
Barthe et al, 1994; Padia D. 1990 Pryor JA et al, 1981
PERCUSSÕES TORÁCICAS MANUAIS 
(PTM) OU TAPOTAGEM
 Em RN devido a alta complacência da Cx. 
Torácica ( efeito das percussões ) 
 Viscosidade da secreção e diâmetro dos 
condutos dificulta a técnica
PERCUSSÕES TORÁCICAS MANUAIS 
(PTM) OU TAPOTAGEM
 Objetivo de mobilizar e deslocar as 
secreções, tornando fácil a remoção pela 
tosse ou aspiração
 Técnica aplicada diretamente sobre a 
pele, para visualização de áreas 
anatômicas - Aplicação de 10 a 20 
minutos 
PERCUSSÕES TORÁCICAS MANUAIS 
(PTM) OU TAPOTAGEM
 Técnica não validada ( faltam estudos) Usar de forma associada a outras técnicas
 Deve ser confortável ao paciente
PERCUSSÕES TORÁCICAS MANUAIS 
(PTM) OU TAPOTAGEM
 Contra-indicações mais descritas 
Osteoporose grave
Hemoptise, dor 
Plaquetopenia
Hipertensao intracraniana
Sobre estruturas ósseas
 Pós operatório imediato 
PERCUSSÕES TORÁCICAS MANUAIS 
(PTM) OU TAPOTAGEM
 Contra-indicações mais descritas
Hipertensão pulmonar
Apnéia
Prematuridade
Osteopenia da prematuridade
 Cuidados
Hipoxemia
Broncoespasmo
VIBRAÇÃO MANUAL OU 
VIBROCOMPRESSÃO 
VIBRAÇÃO MANUAL OU 
VIBROCOMPRESSÃO
 Definição – movimentos ocilatórios
aplicados manualmente por meio da
tetanização dos músculos agonistas e
antagonistas do antebraço em sinergia
com a palma das mãos ou ponta dos
dedos.
VIBRAÇÃO MANUAL OU 
VIBROCOMPRESSÃO
 Vibrocompressão – única técnica 
convencional com característica 
compressiva e oscilatória ( contra-indicada 
em RNPT)
 Intensidade e freqüência ideal (3 a 75 Hz) 
para causar vibração no nível brônquico
 Frequência natural dos batimentos ciliares 
nos mamíferos 13 Hz 
VIBRAÇÃO MANUAL OU 
VIBROCOMPRESSÃO
 O aumento da depuração brônquica é 
observado com frequências de 13 a 15 
Hz.
 Capacidade manual de gerar oscilações é 
cerca de 5,5 Hz.
 Frequencia dos batimentos ciliares varia 
conforme a doença aguda ou crônica
VIBRAÇÃO MANUAL OU 
VIBROCOMPRESSÃO
 Objetivo é promover vibração no nível 
brônquico e modificar a reologia do muco, 
facilitando o deslocamento
 Vibrações agem na interação cílios-muco 
e/ou ar-muco 
 Diminuição da viscosidade pelo 
tixotropismo
VIBRAÇÃO MANUAL OU 
VIBROCOMPRESSÃO
 A frequência dos batimentos ciliares 
modifica-se em algumas situações:
Patologia aguda ou crônica
Voz
Riso favorece a depuração brônquica
Choro
 Pacientes inconcientes não colaborativos 
se beneficiam da técnica 
VIBRAÇÃO MANUAL OU 
VIBROCOMPRESSÃO
 Pode ser associada a compressão (vibro 
compressão)
 Combina vibração com a aceleração do 
fluxo da compressão torácica
 Dificuldade em executar de forma correta
 * Resultados contraditórios
VIBRAÇÃO MECÂNICA
 Vibradores mecânicos – frequencia
variável (20 a 45 Hz)
 Vibrações de +ou- 50Hz – efeito de 
relaxamento dos músculos resp. devido a 
da fr e do VC
Vibrações de +ou- 100 Hz – reduz a 
dispnéia
(Postiaux G. 1997; Sibuya M. 1994)
AFE – PASSIVA 
 AFE – com crianças não-cooperante
 Técnica passiva
 Decúbito dorasal ou 30º 
 Acompanhar o movimento da Cx. Torácica
 Em RNPT – uma das mãos
AFE – PASSIVA 
 Objetivos:
Agir sobre a dinâmicas dos brônquios, 
fluidos e propriedades reológicas 
AFE – PASSIVA 
 Pressão abdominal suave e simétrica
 Não deslizar a mão sobre a pele
 Dificuldades
Momento adequado para início da manobra
 Realizar de 5 a 10 manobras sucessivas
com tempo de repouso que possibilite
outros procedimentos
 Pode ser feita a cada 2 ou 3 ciclos
respiratórios
AFE – PASSIVA 
 Repetir até sentir o deslocamento da 
secreção sob as mãos ou VVAA
 Expiração prolongada para gerar uma 
insp. Próxima ao VRI
 Pode-se associar à vibração no final da 
exp ( habilidades…)
AFE – PASSIVA 
AFE – PASSIVA 
AFE – PASSIVA 
 Paciente em decúbito dorsal
 Fisio coloca uma das mãos no tórax e 
outro no abdome
 Compressão no final da expiração até o 
VR
 A escolha da AFEr ou AFEl ( dependerá 
da ausculta)
AFE – PASSIVA 
AFE- NO PACIENTE COOPERANTE –
(ATIVO ASSITIDO) 
 Pacientes com mais de 3 anos de idade
 Posição sentada, semi sentada ou deitada
 Ensina-se a criança a expirar com a glote
aberta ( EX: embaçar o espelho)
 Fisioterapeuta acompanha a expiração, 
com pressão manual sobre as costelas
 AFE rápida – secreções proximais
 AFE lenta – secreções distais
AFE- ATIVO ASSITIDO
AFE – PACIENTE COOPERANTE ( ATIVA)
 Expira com a glote aberta, variando fluxo 
e volume
 Contrair mus. abdominal
 Projetar a expiração até a tosse 
 Posição sentada, semi-sentada 
AFE – PACIENTE COOPERANTE ( ATIVA)
AFE – PACIENTE COOPERANTE ( ATIVA)
 AFE – rápido
Expirações voluntárias e rápidas
 Insp. profunda exp. Rápida glote aberta
Contração abdom. Huff
 AFE – lenta
Exp. Lentas
Glote aberta
VIBRAÇÃO MANUAL OU 
VIBROCOMPRESSÃO
LITERATURA ATUAL – TÉCNICAS 
CONVENCIONAIS
 Meta – analysis (1995)
Eficácia – técnicas convencionais * (positivos) 
• Cochrane Database
* Pesquisas de higiene brônquica que incluem as 
técnicas convencioanais –são inconclusivos
* Não cumpriram os critérios de seleção – n. ↓
Thomas J et al, 1995; Jones AP, Rower BH, 2002
LITERATURA ATUAL 
“NÃO EXISTE ATÉ O MOMENTO 
SUFICIENTES EVIDÊNCIAS PARA A 
UTILIZAÇÃO DAS TÉCNICAS 
CONVENCIONAIS.”
Jones AP, Rower BH, 2002
TÉCNICAS ATUAIS ATIVA DE 
DESOBSTRUÇÃO DE VIAS 
AÉREAS 
TÉCNICAS - ATIVA DE DESOBSTRUÇÃO 
DE VIAS AÉREAS
 São definidas como técnicas de remoção 
de secreção as manobras que o paciente 
realiza de forma voluntária – alteração 
voluntária do fluxo respiratório
 Objetivo: deslocar e iliminar secreções 
brônquicas
TÉCNICAS - ATIVA DE DESOBSTRUÇÃO 
DE VIAS AÉREAS
 Ponto de Igual Pressão (PIP) = a 
pressão dentro do brônquio é igual à 
pressão fora dele, ao redor de suas 
paredes (que é a própria pressão 
pleural). 
TÉCNICAS - ATIVA DE DESOBSTRUÇÃO 
DE VIAS AÉREAS
 O local onde isso ocorre (pressão intra-
brônquica = pleural; diferença de 
pressão dentro e fora = zero) é 
chamado "ponto de igual pressão" 
(PIP).
 O PIP em vias aérea instáveis a baixos 
volumes pulmonares 
TÉCNICAS - ATIVA DE DESOBSTRUÇÃO 
DE VIAS AÉREAS
 Abaixo do PIP as estruturas tendem ao 
colapso 
 Com a modificação voluntária do fluxo de
ar neste ponto os volumes de ar podem
ser alterados desloca o PIP para
VVAA de diferentes calibres remoção
de secreções distais ou proximais
 Turbilhonar o fluxo de ar neste ponto 
TOSSE
TOSSE
 A depuração normal das secreções 
respiratórias ocorrem por dois 
mecanismos básicos:
 Clearence mucociliar 
Tosse
 Ato de expulsão do ar dos pulmões, 
voluntário, reflexo,estimulação de 
receptores da tosse
TOSSE
 Objetivo do ato é deslocar secreções 
utilizando o fluxo aéreo
 Seca, produtiva, irritativa, 
INDICAÇÕES DA TOSSE
 Necessidade de auxiliar a remoção de 
secreções retidas nas VVAA
 Presença de atelectasia
 Profilaxia contra complicações 
respiratórias no pós-operatório
 Auxiliar nas técnicas para eliminar as 
secreções
TOSSE 
VOLUNTÁRIA
TOSSE VOLUNTÁRIA
 Ato voluntário de expulsão de ar
 Paciente colaborativo
 Não necessita de estimulação
 Deve estar sentado ou semi-sentado(gera 
maior volume e menor pressão 
abdominal)
TÉCNICAS - ATIVA DE 
DESOBSTRUÇÃO DE VIAS 
AÉREAS (TÉCNICA DE 
VARIAÇÃO DE FLUXO AÉREO)
TOSSE VOLUNTÁRIA
 Orientar uma inspiração profunda seguida 
do ato tossígeno
 Utilizada em pacientes colaborativos
 Ato tussígeno com assistência manual do 
fisioterapeuta
TOSSE ASSITIDA
TOSSE ASSISTIDA
O fisioterapeuta orienta o paciente:
 Insp. Profunda → apnéia → fluxo expiratório 
abrupto 
O terapeuta assiste comprimindo o esterno 
e/ou abdome → aumentar a pressão → tosse 
mais eficaz
TOSSE ASSISTIDA
TOSSE ASSISTIDA
TOSSE 
PROVOCADA
TOSSE PROVOCADA
 Estimulação do reflexo de tosse por ação 
mecânica
 Utilizada em pacientes não colaborativos
 Tosse voluntária abolida
TOSSE PROVOCADA
 Estimular os receptores irritantes da 
traquéia
Comprimindo a região abaixo da tireóide ou 
acima da fúrcula
EFEITOS SECUNDÁRIOS A 
TOSSE ESPONTÂNEA
 Traumatismo de laringe
 Esmagamento da epiglote sobre a laringe
 Redução da depuração mucocíliar
 Risco de ruptura alveolar
 Fraturas em caso de osteoporose
 Picos hipertensivos 
CONTRA-INDICAÇÕES Á 
TOSSE
 A TOSSE COMO TÉCNICA DE DRENAGEM 
ESTÁ CONTRA-INDICADA
 PNEUMOTÓRAX NÃO-DRENADO
 Fratura de costelas
 Traumatismosintracranianos
 Resecção ou sutura de traquéia
 Estenose pós-intubação
 Hérnia abdominal e de hiato
SHAKING
SHAKING
 Shaking (sacudidelas) vibração e 
compressão torácica
 Aumenta o fluxo expiratório
 Ajuda mobilizar secreções
 Fluxo dependente
 Não devem apresentar desconforto ao 
paciente
 Realizado no momento expiratório
SHAKING
 Contra-indicação
Fraturas de costelas
Osteoporose
Metástase afetando as costelas ou 
coluna vertebral
TÉCNICA DE 
EXPIRAÇÃO 
FORÇADA (TEF)
TÉCNICAS CONVENCIONAIS DE 
DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA 
 Novas abordagens terapêuticas
Tosse ativa
Técnica de expiração forçada (TEF) - Huffing
 Independência – paciente
Hardy, KA1994; Varekojis,SM et al, 2003 
TÉCNICAS CONVENCIONAIS DE 
DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA 
 Novas abordagens terapêuticas 
A TEF associada a DP potencializa a 
eliminação do muco
Pryor JA et al, 2002 - auto atendimento 
Rubin BK, 2002 - TEF/ PEP
TÉCNICA DE EXPIRAÇÃO 
FORÇADA (TEF)
 Técnica com finalidade de remover muco 
brônquico utilizando expirações com o 
máximo de fluxo aéreo
TÉCNICA DE EXPIRAÇÃO FORÇADA 
(TEF)
TÉCNICA DE EXPIRAÇÃO 
FORÇADA (TEF)
 Inicialmente realizam-se exercícios 
respiratórios diafragmáticos, seguidos de 
2 expirações forçadas (huffing) partindo 
de médio volume pulmonar inspiratório e 
com a glote aberta, indo até o volume 
residual, contraindo os músculos do tórax 
e abdome para aumentar o fluxo 
expiratório
TÉCNICA DE EXPIRAÇÃO 
FORÇADA (TEF)
 Mecanismos
O aumento do fluxo na boca é semelhante á 
ação de um compressor de alta pressão
A abertura e fechamento dos alvéolos pelo 
jogo de pressão gera um fenômeno 
equivalente ás vibrações
TÉCNICA DE EXPIRAÇÃO 
FORÇADA (TEF)
 Fenômeno de 
varredura capaz de 
mobilizar o 
conteúdo dos 
bronquíolos
CICLO ATIVO DA 
RESPIRAÇÃO
CICLO ATIVO DA 
RESPIRAÇÃO
 Pode ser adaptado em crianças ou adulto, 
agudizado ou crônico
 Combina exercícios diafragmáticos, 
exercícios de expansão pulmonar, e 
técnica de expiração forçada
CICLO ATIVO DA 
RESPIRAÇÃO
 Esta técnica deve ser associada á 
exercícios de expansão
 Objetivo é mobilizar e eliminar o excesso 
de secreção brônquica
CICLO ATIVO DA 
RESPIRAÇÃO
Os componentes do ciclo ativo são:
Exercícios diafragmáticos (estímulo manual) 
3 a 4 resp. tranquilas
Exercícios de expansão pulmonar 3 a 4 resp. 
profundas
Expiração forçada (huffing) 2 a 3 expirações, 
com eliminação de secreção
CICLO ATIVO DA 
RESPIRAÇÃO
 A seguir retorna o ciclo das técnicas
 De acordo com o estado clínico do 
paciente, pode-se acrescentar um período 
de sustentação da insp. E exp. 
Prolongada e suave
 Pode-se associar a manobras de 
percussão e vibração
CICLO ATIVO DA RESPIRAÇÃO
CICLO ATIVO DA RESPIRAÇÃO
TÉCNICAS MODERNAS DE 
DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA
 Ciclo Ativo Das Técnicas Respiratórias
(CATR)
 CATR= controle da respiração + 
exercícios de expansão torácica +TEF
Lapin CD, 2002; Pryor JA, 1999; Savc S et al, 2000; Webber BA et al, 2002 
TÉCNICAS MODERNAS DE 
DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA
 Pryor e Webber, em 1992 renomearam e 
TEF → CATR 
AUMENTO DO FLUXO 
EXPIRATÓRIO (AFE)
AUMENTO DO FLUXO 
EXPIRATÓRIO (AFE)
 Associa a compressão do tórax e abdome 
com a finalidade de aumentar o fluxo 
aéreo expiratório
 Objetivo é deslocar secreções por 
aumento brusco do fluxo expiratório
 Muito usada em crianças
AUMENTO DO FLUXO 
EXPIRATÓRIO (AFE)
 O aumento do fluxo pode ser rápido ou 
lento
 AFE rápido → traquéia e brônquios 
terminais
 AFE lento → mobiliza secreções distais
AUMENTO DO FLUXO 
EXPIRATÓRIO (AFE)
 O objetivo da aceleração do volume de ar 
é modificar o tipo de fluxo aéreo 
brônquico, que se torna instável com 
formação de turbulência, gerando 
modificações reológicas do muco, com 
eliminação mais fácil
AUMENTO DO FLUXO 
EXPIRATÓRIO (AFE)
 Indicações
Obstrução brônquica proximal ou distal
 Contra-indicações relativas
Fase inicial da bronquiolite e asma
TÉCNICAS DE 
EXPIRAÇÃO LENTA
TÉCNICAS DE EXPIRAÇÃO 
LENTA
 SÃO TRÊS AS TÉCNICAS PROPOSTAS 
PARA DEPURAÇÃO DAS VIAS AÉREAS 
DISTAIS
 ELTGOL
 ELPr (Rn)
 Drenagem autógena
Expiração lenta e prolongada -
ELPr
 Passiva de ajuda exp. aplicada ao lactente
 Pressão abdomianl e tóracoabdominal
lenta
 Inicía-se ao final da exp espontânea indo 
até o VR
Expiração lenta e prolongada - ELPr
 Objetivo 
Obter volume exp. maior que uma respiração 
normal
EXPIRAÇÃO LENTA TOTAL 
COM A GLOTE ABERTA EM 
INFRALATERAL(ELTGOL)
TÉCNICAS MODERNAS DE 
DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA
 Expiração Lenta total com a Glote Aberta
em Infralateral ( ELTGOL) 
Guy Postiaux – 1980
 Insp. Nasal e exp. Lenta com a glote aberta
até VR 
Postiaux G, 2000
ELTGOL
 Expiração lenta, no início da exp e 
realizada até o volume residual
 Posicionar o paciente com a região a ser 
desobstruída do lado apoiado
 Fluxo lento
ELTGOL
 Objetivo é utilizar a propriedade de ação 
de cisalhamento de um fluxo aéreo lento 
sobre o muco facilitando a eliminação
 O lado a ser tratado é designado através 
da ausculta pulmonar
ELTGOL
 O lado acometido 
para baixo se da 
pela maior 
incursão 
diafragmática e 
maior 
desinsuflação, 
aumentando o 
tempo e fluxo 
expiratório
ELTGOL
 Glote aberta → expiração até o VR 
 Fisio → atrás do paciente → pressão 
abdominal infralateral → pressão contraria 
no gradil costal em direção ao lado 
infralateral 
ELTGOL
ELTGOL
 A compressão abdominal favorece maior 
esvaziamento do volume infralateral
 Orientar o paciente a permanecer com a 
glote aberta
ELTGOL
 Contra-indicações e limitações
 Descompensação cardiorrespiratória
 Retenção de secreção por lesão cavitária
EXPIRAÇÃO LENTA 
PROLONGADA 
(ELPr)
EXPIRAÇÃO LENTA 
PROLONGADA (ELPr)
 Adaptação da ELTGOL
 Aplicada em RN e /ou lactentes
 Baseada no mesmo princípio de 
cisalhamento do muco
 Objetivo semelhante ao ELTGOL
 Técnica passiva devido a idade e 
incapacidade do Rn em cooperar
EXPIRAÇÃO LENTA 
PROLONGADA (ELPr)
 Contra-indicações e limitações
Ter prudência
 Em broncoespasmo não é contra-indicado se 
precedita de inalação com broncodilatador
 Deve ser realizada por terapeuta experiente 
DRENAGEM 
AUTÓGENA
TÉCNICAS MODERNAS DE 
DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA
 Drenagem autógena (DA) 
 Bélgica – Jean Chevailler(1967)
Controle da respiração – mobilização de 
secreções - fluxo
Hardy KA, 1994; Miller S et al, 1995; Giles DR et al, 1995; Savci et al, 2000 
DRENAGEM AUTÓGENA
 Técnica de higiene brônquica ativa, 
utilizando inspirações e expirações lentas 
e controladas pelo paciente
 Objetivo é proporcionar o máximo de fluxo 
aéreo dentro das vias aéreas
DRENAGEM AUTÓGENA
 Realizada em três fases
 Fase de descolamento
 Respirações a baixos volumes pulmonares e 
Vc reduzido (4 a 5 vezes)
 A expiração ocorre no volume de reserva 
expiratória
 Os baixos volumes servem para deslocar 
secreções da periferia
DRENAGEM AUTÓGENA
 Fase de coleta de muco
 Respiração é feita com Vc normal 4 a 5 
vezes)
 Expiração até o VRE
 Deslocam e removem secreções de VVAA 
médias
DRENAGEM AUTÓGENA
 Fase de remoção do muco
 Respiração é feita com VC aumentado(4 a 5 
vezes) no nível do VRI
 Expiração ocorre no VRE
 Huffing com a glote aberta para eliminar a 
secreção
TÉCNICAS MODERNAS DE 
DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA
Técnica ativa 
cooperação – entendimento – treinamento
Fases
Hardy KA, 1994; Miller S et al, 1995; Giles DR et al, 1995; Savci et al, 2000
DRENAGEM AUTÓGENA
TÉCNICAS MODERNAS DE 
DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA
 DA – modificada ( 1984, Alemanha)
 Insp nasal - pausa (2 a 3 seg) – exp nasal ou
oral – tosse
Pryor JA. 1999; Webber BA et al, 2002 
DRENAGEM AUTÓGENA
DRENAGEM AUTÓGENA ASSISTIDA 
(DAA)
 É uma adaptação para RN, crianças 
 Não cooperantes
 Decúbito dorasal
 Fisot aumenta manuale lentamente a 
velocidade do fluxo exp. até o VR
 Pressão suave
 Uso de cinta abdominal
DRENAGEM AUTÓGENA ASSISTIDA 
(DAA)
DRENAGEM AUTÓGENA ASSISTIDA 
(DAA)
DRENAGEM AUTÓGENA ASSISTIDA 
(DAA)
DRENAGEM AUTÓGENA
 Contra-indicações e limitações
 Cooperação do paciente
 Necessidade de controle para orientação e 
revisão da técnica
DRENAGEM AUTÓGENA MODIFICADA 
(DAM)
DRENAGEM AUTÓGENA MODIFICADA 
(DAM)
DRENAGEM AUTÓGENA MODIFICADA 
(DAM) – ADAPTADA PARA O RN
TÉCNICAS MODERNAS DE 
DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA
 Exercícios de Fluxo Inspiratório
Controlado (EDIC)
Fisioterapeuta belga, Guy Postiaux – 1980
 Insp. Nasal lenta e profunda – pausa –
expiração oral (CRF)
EDIC - Aplicação póstero –lateral e ântero –
lateral 
Postiaux G,2000
OSCILAÇÃO ORAL DE 
ALTA FREQUÊNCIA 
(FLUTTER)
 Oscilação Oral de Alta Frequência –
 (Flutter)Utiliza princípio do EPAP
 Oscilação VVAA, ↑ fluxo, Pressão Positiva
 Viscoelasticidade do muco ↓ 
 Melhora adesão ao tratamento
 Necessário novas evidências
Mcllwaine PM, et al, 2001; Webber BA, 2000; Romeiro LL et al, 2006
FLUTTER
 Dispositivo que combina, a ação da PEEP 
com a oscilação de alta freqüência, 
gerando vibrações endobrônquicas
 Objetivo gerar vibrações endobrônquicas 
que interajam com a secreção e 
proporcionem seu deslocamento
FLUTTER
 Paciente cooperativo, consciente, 
orientado
 Posição sentada se possível
 Paciente inspira profundamente e expira 
dentro do flutter (boca)
 Pode ser associado ao huffing
BAG-SQUEEZING
BAG-SQUEEZING
 Gera volume inspiratório com ambú 
seguido de compressão brusca expiratória
 Desloca secreção por alteração de fluxo
 Usado em casos de secreção espessa
BAG-SQUEEZING
 Indicado para pacientes em IOT ou 
traqueostomia
 Em crianças ter cautela (pneumotórax)
 Bag-Squeezing modificado
Manobra ZEEP
 Usado somente para pacientes em VM
 Pode ser associada a outras técnicas
 Contra - indicada em pacientes 
hemodinamicamente instáveis e com 
hipertensão intracraniana.
Manobra ZEEP
 Para realizá-la é necessário elevar a pressão 
positiva expiratória final (PEEP)até um mínimo 
de 10cmH2O e num instante depois levar esta 
pressão até zero (Zeep) juntamente com a 
vibrocompressão realizada sobre a parede 
torácica. Posteriormente deve-se retornar a 
pressão expiratória final aos níveis anteriores 
aos dos antes da realização da manobra.
Manobra ZEEP
 Tem como objetivo a desobstrução 
brônquica, em função de um alto fluxo 
expiratório e um importante ganho de 
volume corrente quando se retorna a 
pressão positiva, ao final da expiração aos 
níveis normais.
PRESSÃO 
POSITIVA NAS 
VIAS AÉREAS
PRESSÃO POSITIVA NAS 
VIAS AÉREAS (PEEP)
 A PEEP é utilizada para auxiliar na 
mobilização das secreções e no 
tratamento da atelectasia
 São métodos utilizado de forma associada 
a outras técnicas
PRESSÃO POSITIVA NAS 
VIAS AÉREAS (PEEP)
 Objetivo é aumentar a ventilação colateral 
para deslocar secreções brônquicas por 
meio de PEEP
 Tipos de Pressão positiva
 CPAP
 EPAP
 RPPI
 BIPAP
PRESSÃO POSITIVA
 Princípio
PRESSÃO POSITIVA EXPIRATÓRIA 
NAS VIAS AÉREAS 
 Recursos mais utilizados
PEP
EPAP
CPAP 
• Mobilizar secreções
• Associadas – técnicas de desobstrução
American Association for Respiratory Care, 1993;38(5):516-21
PRESSÃO POSITIVA EXPIRATÓRIA 
NAS VIAS AÉREAS 
 Literatura - Pressão positiva – fibrose
cística
 Pós – operatórios
Mahlmeister MJ et al, 1991; Ingwersen UM et al, 1993; Olseni L et al, 1994
PRESSÃO POSITIVA NAS 
VIAS AÉREAS (PEEP)
 A PEEP auxilia na remoção de secreções 
nas vias aéreas de maior calibre usando 
dois princípios
 Enchimento dos segmentos hipoventilados 
ou não ventilados através da ventilação 
colateral
 Prevenção do colapso das VAA durante a 
expiração
VENTILAÇÃO COM 
PRESSÃO POSITIVA 
CONTÍNUA NAS VAA 
(CPAP)
CPAP
 Constituída de um único nível de pressão 
que permanece nos pulmões 
independente da fase do ciclo respiratório
 Aumento da CRF, sem aumento 
significativo do VC
CPAP
 Componentes do circuito
 Gerador de fluxo
 Máscara
 Válvula de PEEP
 Cabresto 
 Traquéia
CPAP
 Fluxo contínuo
 Adaptar de forma correta, evitando escape 
de ar
 Explicar o paciente sobre o uso
 Posiciona-lo de maneira a favorecer a 
mecânica pulmonar se possível
 Usar em rede de ar comprimido ou 
oxigênio
CPAP
CPAP
BI-NIVEL 
PRESSÓRICO 
(BIPAP)
BIPAP
 Constituído por dois níveis de pressão nas 
VAA
 IPAP puramente inspiratório
 EPAP produzido na fase expiratória
 Paciente tem um suporte pressórico 
variável nas duas fases do ciclo 
respiratório
BIPAP
 Variação de pressão na fase inspiratória 
→ variação de volume → alto ou baixo
 Altera VC → VM → níveis de CO2 
 Máscara facial ou nasal, sensor de fluxo, 
traquéia, cabresto
 Mais confortável que o CPAP
BIPAP
PRESSÃO POSITIVA 
EXPIRATÓRIA EM 
RESPIRAÇÃO 
EXPONTÂNEA (EPAP)
EPAP
 Método que necessita da colaboração do 
paciente
 Não tem fluxo contínuo
 Gera maior gasto energético
 Objetivos semelhantes aos demais 
métodos
 Método intermitente
EPAP
 Pode ser associado a outras técnicas de 
desobstrução
 Posiciona-lo de forma a favorecer a 
mecânica respiratória
 Paciente em respiração espontânea
EPAP
 Componentes do circuito
Máscara ou bucal
Tubo T com válvula unidirecional
Válvula de PEEP
 O trabalho respiratório é maior que no 
CPAP
EPAP
 Efeitos fisiológicos
 Variação na pressão intra-alveolar
 Aumento da CRF
 Recrutamento alveolar
 Diminuição do shunt intrapulmonar
 Remoção de secreções
RESPIRAÇÃO COM 
PRESSÃO POSITIVA 
INTERMITENTE 
(RPPI)
RPPI
 Realizada com uso do BIRD MARK 7 
 PSV
 Necessita da colaboração do paciente
 Fluxo não é contínuo
 Fluxo de demanda no momento insp
RPPI
 Necessita da deflagração do paciente
 Pode ser feito em séries
 Posiciona-lo de forma a favorecer a 
mecânica respiratória
 Paciente em respiração espontânea
 Efeitos semelhante aos demais métodos
RPPI
PRESSÃO POSITIVA NAS 
VIAS AÉREAS (PEEP)
 Indicações
Reduzir aprisionamento de ar na asma e 
DPOC
Auxiliar na remoção de secreções retidas
Prevenir ou reverter atelectasias
Otimizar a liberação de broncodilatadores em 
pacientes recebendo terapia de higiene 
brônquica
PRESSÃO POSITIVA NAS 
VIAS AÉREAS (PEEP)
 Contra-indicações
 Incapacidade de tolerar o aumento do trabalho 
respiratório
 PIC maior que 20 mmHg
 Instabilidade hemodinâmica (PEEP alta acima de 14 
cmh2o)
 Hemoptise ativa
 Pneumotórax não drenado
 Cirurgia esofágica e náuseas
AVALIAÇÃO DA 
NECESSIDADE DA PEEP
 Retenção de secreção não responsiva a tosse
 Problemas pulmonares tratados com insucesso 
utilizando outras técnicas
 Alteração dos sinais vitais
 RX anormal 
 Alterações gasométricas
ASPIRAÇÃO
ASPIRAÇÃO
 Técnica utilizada para retirada de 
secreção das vias aéreas mediante a 
utilização de uma sonda conectada a um 
gerador de pressão negativa, com objetivo 
de remover secreções de VAA
ASPIRAÇÃO
 Aspiração de VAA superiores (orofaringe) 
e inferiores (traquéia e brônquios)
 American Association for Respiratory Care 
(AARC)
 Indicações, contra-indicações, riscos e 
complicações, necessidade, monitorização
ASPIRAÇÃO ENDOTRAQUEAL
 Avaliar o paciente quanto a indicação
 Não aspirar rotineiramente sem avaliação
 Reunir e verificar os equipamentos
 Ajustar a pressão de aspiração 
 Adulto (-100 a -120 mmHg)
 Crianças (-80 a -100 mmHg)
 Lactentes (-60 a -80 mmHg)
ASPIRAÇÃO ENDOTRAQUEAL
 Sondas de vários formatos (entradas laterais)
 Classificado por tamanho de acordo com a 
circunferência externa)
 Para saber o tamanho da sonda a ser utilizada
 Tamanho da cânula orotraqueal ou traqueostomia X 
3 / 2
ASPIRAÇÃO ENDOTRAQUEAL
ASPIRAÇÃO ENDOTRAQUEAL
 Pré-oxigenar o pacienteevitando 
hipoxemia (efeito flip-flop)
 Inserir a sonda com o vácuo fechado
 Abrir o vácuo e aspirar
 Reoxigenar o paciente
 Monitorizar o paciente durante o 
procedimento e minutos após
ASPIRAÇÃO ENDOTRAQUEAL
 Pacientes com suporte ventilatório (via aérea 
artificial)
 Equipamentos necessários
 Sistema fechado de aspiração ( vácuo)
 Sonda de aspiração traqueal
 Luva estéril
Óculos, máscara e avental
 Soro fisiológico
 Sistema de liberação de O2 ( ambú ou ventilador)
ASPIRAÇÃO ENDOTRAQUEAL
 Instilação de solução salina sem 
evidências
 Critérios pouco significativos quanto a 
quantidade ( 2 a 40 ml) difícil comparação 
entre os estudos
 Excesso pode interferir nas trocas 
gasosas, o risco de contaminação 
ASPIRAÇÃO ENDOTRAQUEAL
 Sistema fechado de aspiração
 Paciente não é retirado do ventilador
 Sonda é protegida por um envelope plástico
 Deve ser trocado a cada 24 ou 48 Hs
 Sistema totalmente estéril
 FiO2 e PEEP são mantidas → reduzindo 
Hipoxemia
SISTEMA DE ASPIRAÇÃO 
FECHADO
ASPIRAÇÃO ENDOTRAQUEAL
 Duração de uma aspiração não deve ser maior 
que 15seg
 Ficar atento as apnéias, broncoespasmo, 
sangramentos, bradicardias
 Humanização do procedimento
 Posição da cabeça 
 Adulto → hiperextenção
 Crianças → posição neutra
ASPIRAÇÃO NASOTRAQUEAL
 Sonda é introduzida pelas narinas →
cavidade nasal → orofaringe → laringe →
traquéia
 Atentar-se as possíveis complicações
ASPIRAÇÃO OROTRAQUEAL
 Destinada a aspiração da orofaringe e 
laringofaringe
 Evitar esta via de aspiração logo após as 
refeições
 Atentar-se aos episódios de náuseas e 
vômitos
 Uso de cânula de Guedel pode auxiliar
ASPIRAÇÃO
 A técnica deve ser empregada por ordem 
de contaminação
 Endotraqueal → Nasotraqueal →
Orotraqueal
 Caso esta ordem não seja respeitada, 
faz-se necessário uma nova sonda estéril
INDICAÇÕES DE ASPIRAÇÃO
 Remoção de secreções 
 Amostra de escarro para análise
 Integridade do Tubo
 Estimulação de tosse (tosse ineficaz)
 Atelectasia e condensações pulmonares 
associadas a secreção
CONTRA-INDICAÇÕES DA 
ASPIRAÇÃO
 Não existe uma contra-indicação absoluta
 Piora da condição clínica
 Pesar risco X benefício
 Não é um procedimento de rotina e sim 
realizado somente quando se fizer 
necessário
RISCOS E COMPLICAÇÕES
 Hipóxia/hipoxemia
 Traumatismo traqueal e brônquica
 Parada cardíaca e respiratória
 Arritmias cardíacas
 Atelectasia pulmonar
 Broncoconstrição/ broncoespasmo 
RISCOS E COMPLICAÇÕES
 Infecção do paciente e/ou profissional
 Hemorragia e sangramento pulmonar
 Aumento da PIC
 Hipertensão
 Hipotensão
ASPIRADOR PORTÁTIL
CÂNULA TRAQUEAL
DESAFIOS….
RESSIGNIFICAR A NOSSA ARTE…
REFERÊNCIAS
1. Merhy EE, Feuerweker LCM, Ceccim RB. Educación Permanente en Salud – una estrategia para intervenir en la
micropolítica del trabajo en salud.
Salud colect 2006; 2(2):147-160.
2. Feuerwerker LCM. Mudanças na educação médica e residência médica no Brasil. São Paulo: Hucitec/Rede Unida; 1998.
3. Almeida MJ, Pereira LA, Turini B, Nicoletto SCS, Campos JB, Rezende LR, Mello PL. Formação dos profissionais de 
saúde no Paraná e a implantação das diretrizes curriculares nacionais. Rev. bras. educ. méd 2007; 31(2):156-165.
4. Oliveira MS. O papel dos profissionais de saúde na formação acadêmica. Revista Olho Mágico 2003; 10(2):37-39.
5. Roschke MA, Davini MC, Haddad J, editores. Educación permanente de personal de salud. Washington, D.C.: OPAS; 
1994.
6. Brasil. Ministério da Saúde. Política de recursos humanos em saúde/Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2002.
7. Ceccim, R.B., Armani, T.B., Rocha, C. F. O que dizem a legislação e o controle social em saúde sobre a formação de 
recursos humanos e o papel dos gestores públicos, no Brasil. Revista Ciência & Saúde Coletiva, 7(2): 373-383, 2002.
8. Ivama AM, Melchior SC, Castro MS, Rech N. Estratégias nacionais para os cursos de Farmácia [relatório final]. V 
Congresso Nacional da Rede Unida; 2003; Londrina
9. Sakai MH, Nunes EFPA, Martins VL, Almeida MJ, Baduy RS. Recursos Humanos em Saúde. In: Andrade SM, Soares 
DA, Cordoni Jr L, organizadores. Bases da Saúde Coletiva. Londrina: EDUEL; 2001.p. 111-132.
Mattos RA. Os Sentidos da Integralidade: algumas reflexões acerca de valores que merecem ser defendidos. In: Pinheiro R, 
Mattos RA, organizadores. os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio de Janeiro: 
IMS/UERJ/ABRASCO; 2001.
SARMENTO, George Jerre Vieira. O abc da fisioterapia respiratória. Barueri, SP: Manole, 2009.
Terapia respiratória de Egan
Fisioterapia Para Problemas Respiratórios E Cardíacos (Jennifer A. Pryor)
Consenso de Lyon, Fisioterapia respiratória (Maria Inêz Zanetti feltrim, Verônica Franco Parreira)
Fisioterapia Respiratória No Paciente Crítico (Georges Jerre Vieira Sarmento)