Técnicas de expansão e de higiene bronquica

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Pneumofuncional
Técnicas de expansão e de higiene bronquica
Desvio de fluxo
Técnica de expansão pulmonar
Posicione a mão ao máximo que puder na caixa torácica, e empurre nos sentidos: latero-medial, anterior-posterior e crânio-caudal.
Solicitar 3 inspirações
A cada uma, comprimir mais o tórax (sem soltar) na última expiração, solte devagar.
· Esta técnica é para que o ar encontre resistência e ir para o outro pulmão que está fechado.
Aceleração de Fluxo Expiratório (AFE)
Para higiene brônquica
Solicitar uma inspiração profunda, posicionar a mão em seu tórax (ex: esterno) no local onde for necessário.
Na expiração comprimir de forma brusca o local, acelerando a expiração. 
#deve haver o solavanco do ar saindo, caso contrário a técnica está errada.
Compressão-descompressão 
Técnica de expansão pulmonar
colocar a mão na base inferior das últimas costelas do paciente. 
Enquanto o paciente expira forte, fazer uma compressão torácica para dentro e para baixo 
Após, fazer uma descompressão súbita quando o paciente iniciar a inspiração.
Isto gera uma elevação no fluxo da expiração e uma variação súbita de fluxo durante a inspiração.
# fazer no local onde quer que o ar entre.
Terapia de Expansão pulmonar
• POSICIONAMENTO.
• VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA (VE):
Recursos com redução da pressão pleural: exercícios respiratórios e espirometria de incentivo.
Recursos com aumento da pressão pleural: RPPI, EPAP, CPAP, BiPAP.
Terapia de HIGIENE BRÔNQUICA.
•VE: aumento do volume inspiratório; aumento do fluxo expiratório, da CRF e oscilação.
 TERAPIA DE EXPANSÃO PULMONAR:
• IDENTIFICAR E DIAGNOSTICAR A REDUÇÃO DO VOLUME PULMONAR:
• Processo comum em pós-operatórios, em VM, nas doenças neuromusculares.
• Técnicas para reexpansão de áreas colapsadas, com intuito de aumentar a CRF.
• Tanto para a profilaxia quanto para o tratamento desse colapso alveolar.
POSICIONAMENTO e MOBILIZAÇÃO:
•Deve estar presente em todas as intervenções.
•Segurança e baixo custo.
•Promove: distribuição ventilatória, oxigenação, clearance mucociliar, regionalização da CRF e tem impacto na função muscular.
Posicionamento
•Como recurso de EXPANSÃO PULMONAR tem como base as propriedades fisiológicas da distribuição da ventilação pelo pulmão.
•VE: os alvéolos da região dependente variam mais de volume.
•Se quiser abrir alvéolos colapsados, deve-se colocar a região contra dependente pois, a pressão transpulmonar será maior, favorecendo sua abertura.
*Recursos com REDUÇÃO DA PRESSÃO PLEURAL:
Exercícios respiratórios
•Com ou sem o auxílio de incentivadores (fluxo ou volume dependentes).
Padrões ventilatórios: inspiração profunda, sustentação máxima inspiratória, diafragmáticos...
Padrão Respiratório Normal
•Localização predominante dos movimentos respiratórios – torácico / abdominal.
•Presença ou ausência da atividade dos músculos acessórios.
•Freqüência Respiratória (FR). •Volume Corrente (VC).
•Volume Minuto (VE). •Duração da Ins/Exp.
Postura X Respiração tranquila
•Sentado e em pé – maior contribuição do tórax para ambos os sexos.
•Posição supina – predomínio da movimentação abdominal.
Por que?
- Variações do diâmetro do tórax e do abdome por forças gravitacionais.
- Distribuição da força dos mm respiratórios.
-Atividade ou vantagem mecânica dos mm inspiratórios.
- Variação da complacência local no tórax ou abdome.
*posicionamento interfere a expansibilidade. 
Ex: paciente DPOC aumenta a área pulmonar e o diafragma fica retido. 
· Postura de ancoragem (ancora> corpo nas pernas- sentado) melhora dispneia.
· Aumenta pressão abdominal, estimula o diafragma a trabalhar.
Quanto mais fletir as pernas, maior a pressão abdominal.
Da posição sentada para a supina: a caixa torácica torna-se menos complacente e o compartimento diafragma-abdome mais distensível.
•Na postura sentada: a contração dos intercostais e a atividade tônica dos mm abdominais são maiores.
•Decúbito ventral: Bebês e na ventilação mecânica.
Padrão Diafragmático – PD
•Inspiração com predominância diafragmática e atenuação dos mm acessórios.
•Importante componente do programa de reabilitação do DPOC.
•Reduz ou elimina a atividade muscular respiratória desnecessária, ↓esforço e ↑a eficiência da respiração.
•Melhora a função pulmonar, a ventilação, a FR e os gases arteriais.
•BEM INDICADO PARA:
• DPOC com elevada FR, baixo VC.
• Pacientes acamados, atelectasias, derrames pleurais em resolução, etc ...
NÃO SÃO BONS CANDIDATOS:
•DPOC graves com importante hiperinsuflação pulmonar, baixa FR, elevado VC, sem evidência de mobilidade diafragmática durante o PD - tendem a manter padrão paradoxal antes, durante e depois.
• Pacientes que não colaboram.
Técnica:
•Paciente semi-Fowler ou decúbito supino.
• Mãos - uma sobre o tórax e outra sobre o abdome.
•Inspiração lenta e profunda (“estufando a barriga”).
• Expiração oral, associada ou não a resistência labial (pursed lips).
• Paciente sentado - inclinação anterior do tronco, membros superiores apoiados sobre os membros inferiores (menor utilização de mm acessórios). “Postura de ancoragem”
Freno Labial
• Melhora do padrão respiratório, com ↓da FR se o tempo expiratório for prolongado.
•↑ do volume corrente com < do trabalho respiratório.
•A expiração lenta e prolongada permite manter pressão positiva intra-brônquica.
#pode usar com padrão diafragmático.
•Aumenta a expiração.
Técnica
•Lábios franzidos (pursed lips).
•Realizar expiração suave contra resistência imposta pelos lábios ou dentes semi-cerrados 
•Tempo expiratório lento ou curto.
Inspiração profunda
Sustentação máxima inspiratória.
•Inspiração que se inicia na CRF – envolve a inspiração máxima até a CPT – a seguir a expiração.
•Combinar com sustentação da inspiração por 3 segundos – expiração relaxada. (SMI)
Inspiração em tempos com ou sem pausa inspiratória
•Inspirações nasais curtas, sucessivas e programadas. Dois, três, quatro ou até seis tempos repetitivos, sendo ou não, intercaladas por períodos de pausa inspiratória.
•SEM PAUSA: não atinge CPT.
•INSP EM TEMPOS: atinge CI.
- inspira 1 vez, pausa, outra x, pausa.. enquanto couber ar...
•Várias inspirações dentro de um mesmo ciclo e a expiração oral deve ser até o nível da CRF.
· Aumenta inspiração.
# é difícil fazer com o paciente doente.
# Hulf -> soltar o ar pela boca de uma vez.
· Em DPOC não trabalhamos inspiração, pois ele já tem muito ar, trabalhos a EXPIRAÇÃO!!!
Expiração Abreviada
•Inspiração nasal de pequeno volume, seguida de expiração breve com freno labial - sem expirar todo o volume.
•Em seguida: outra insp de médio volume e nova expiração, também breve.
•Por último: uma insp máxima (CPT) e expiração prolongada e suave com freno labial.
•Inspiração em tempos, expiração abreviada, e outras manobras semelhantes são variações da respiração profunda e obedecem aos mesmos princípios fisiológicos que norteiam as técnicas de expansão pulmonar.
· Abrevia a saída do ar.
#usada quando o paciente não tem tosse.
Padrão para Broncoespasmo
Técnica:
• Volume corrente baixo, mas suficiente, e FR relativamente ↑.
•Inspiração nariz e expiração com resistência labial.
• Ponto de igual pressão deslocado para vias mais centrais.
# lentificar a expiração 
Esse padrão só funciona com broncodilatador!!!
BRONCOESPASMO = BRONCODILATADOR
ESPIROMETRIA DE INCENTIVO
• Reexpandir áreas atelectasiadas e promover a estabilidade alveolar.
• FLUXO ou a VOLUME: encorajam o paciente pelo biofeedback visual.
#Estudos controlados e randomizados ... exercícios respiratórios e a espirometria de incentivo apresentam os mesmos resultados na prevenção de complicações pulmonares no PO de cirurgias abdominais.( Hall,1991 e 1996).
Incentivadores Respiratórios
•Promovem inspirações sustentadas máximas.
•Participação ativa do paciente: alcança e sustenta altos volumes pulmonares.
•Inspirações até a CPT: ↑ pressões transpulmonares.
•Sustentação da inspiração: assegura estabilidade alveolar.
•Biofeedback visual: estímulo lúdico.
•Dispositivos que fornecem indicações visuais de que foi atingido o volume ou o fluxo desejado.
•Exercício orientado.
· Respirarrápido -> gera FLUXO (bom pra trabalhar secreção)
· Respirar lento -> gera VOLUME
Bases fisiológicas
•A manobra básica: inspiração máxima sustentada – SMI.
•Inspiração profunda e lenta da CRF até a CPT, seguida de uma sustentação da inspiração durante 5 a 10 segundos.
•Queda da pressão pleural com incremento da pressão alveolar.
Indicações
•Presença de atelectasia pulmonar.
•Presença de predisponentes:
•Cirurgias de abdome alto. • Cirurgia torácica.
• Cirurgias em pacientes com DPOC.
• Presença de defeito pulmonar restritivo com quadriplegia e/ou disfunção diafragmática.
Contra indicações
•Pacientes inconscientes ou incapazes de cooperar.
•Não utilizam adequadamente o dispositivo após instrução.
•Incapazes de gerar inspiração adequada como por ex. CV < 10 ml/kg ou < 1/3 do normal predito (CV – 65 ml/kg peso).
•Dispnéia importante.
Riscos e Complicações
•Hiperventilação e alcalose respiratória.
•Desconforto secundário – dor.
•Barotrauma pulmonar.
•Exacerbação do broncoespasmo. •Fadiga.
Classificados pelo padrão de ativação FLUXO ou VOLUME
Resultados potenciais
•Diminuição da FR. •↓ FC.
•Melhora na ausculta pulmonar.
•Melhora radiológica. •Aumento da PaO2
•Aumento da CV e dos fluxos expiratórios máximos.
•Restauração da CRF ou da CV pré-operatória...
Técnica para utilização:
• Nível de consciência adequado.
• Orientação e supervisão do fisioterapeuta.
• Posicionamento adequado.
• Para que não haja hiperventilação nem uso excessivo da mm acessória.
Orientações:
• Posicionamento do Paciente:
• DD 30° de elevação de cabeceira- maior recrutamento diafragmático.
•Posicionamento do aparelho:
• Na linha vertical. A inscrição volume / fluxo: deve ficar visível para o paciente – biofeedback.
*Recursos com AUMENTO DA PRESSAO PLEURAL
TERAPIA DE EXPANÇÃO
•Em pacientes cooperativos ou NÃO cooperativos com CVF( capacidade vital forçada) abaixo de 20ml/kg:
•USO DE DISPOSITIVOS E EQUIPAMENTOS QUE GEREM PRESSÃO POSITIVA NAS VIAS AÉREAS.
•RPPI (pressão positiva intermitente- inspiratória).
•EPAP (pressão expiratória positiva).
•CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas).
•BiPAP (dois níveis de pressão positiva: insp. e exp.).
RPPI: respiração por pressão positiva intermitente
•Consiste de aplicação de pressão positiva durante a fase inspiratória.
• Hiperinsuflação manual ou com uso do ventilador.
•Principal tipo de terapia até 1970.
•Modalidade intermitente ou de curto prazo.
•15 a 20 minutos.
#sempre maior que a EPAP
Indicações
•Atelectasia diagnosticada e não responsiva a outras técnicas.
•Para pacientes com alto risco de desenvolver atelectasia.
•Não deve ser uma técnica exclusiva.
•Cuidados com a hiperinsuflação.
#todas as vezes que aumenta a pressão na caixa torácica, aumenta também na cabeça e diminui no coração.
Contra indicações
•Pneumotórax não drenado. •PIC > 15 mmHg.
•Instabilidade hemodinâmica. •Hemoptise ativa.
•Fístula traqueoesofágica. •Cirurgia esofágica recente.
•TB ativa não tratada. •Evidências radiográficas de bolhas.
•Cirurgia facial, oral ou craniana recente.
•Nauseas/ vômitos.
Complicações
•Barotrauma. •Infecção nosocomial.
•Alcalose respiratória. •Hiperóxia.
•Comprometimento do RV. •Distensão gástrica.
•Aprisionamento de gás, auto-PEEP, hiperdistensão.
•Dependência psicológica.
Aplicação
•Clipe nasal. •Peça bucal. •Máscara.
•Respirador a pressão. •Ajuste.
Resultados potenciais
•⇧ da capacidade inspiratória ou vital.
•⇧VEF1 ou do fluxo máximo.
•Melhora da tosse e da expectoração. •Melhora do Rx de tórax.
•Melhora dos Ruidos Adventícios. •Melhora da oxigenação.
•Resposta subjetiva favorável do paciente.
EPAP
pressão expiratória positiva
técnica de expansão pulmonar mas também muito utilizada como técnica de remoção de secreção.
• Máscara facial ou bocal.
• Paciente exala contra um resistor de orifício alinear - PEP ou linear- EPAP (Spring loaded).
•PEEP- em ventilação espontânea.
•Expansão e higiene brônquica.
•Pressão mantém via aérea aberta durante a expiração.
•Redução do aprisionamento aéreo.
•Prevenção/resolução de atelectasias.
- previne colapso precoce VA.
- incremento de ventilação colateral.
•Melhora complacência. •Aumenta CRF. 
•Diminui shunt. •Melhora oxigenação arterial.
•Previne o colapso das VA instáveis durante a expiração, como ocorre na asma e no DPOC.
•Relacionada a melhora da mobilização de secreções – fibrose cística e bronquite crônica.
•Otimização de broncodilatadores.
Sistema de demanda – EPAP
- Máscara facial ou peça bucal. 
- Válvula unidirecional.
- Resistor expiratório.
•Mecanismo de resistência expiratória:
- resistência ao fluxo aéreo.
- nível de PEEP.
•Pode ser de dois tipos:
- resistor alinear pressórico ou a fluxo.
- resistor linear pressórico.
•Resistor alinear pressórico ou a fluxo:
- paciente respira através de orifícios cada vez menores.
- nível de PEEP depende do tamanho do orifício.
- dependente do fluxo aéreo.
•Resistor linear pressórico:
- expiração é independente do fluxo gerado.
- resistência constante.
- paciente é obrigado a gerar uma pressão limite, predeterminada, a cada respiração para abrir a válvula e permitir o fluxo expiratório.
- dois tipos: - resistor linear pressórico dependente da
gravidade. - resistor linear pressórico não-dependente da gravidade.
•Resistor linear pressórico dependente da gravidade:
- sistema EPAP em selo d’água.
•Resistor linear pressórico não-dependente da gravidade:
válvula calibrada (sprig loaded) sistema de molas.
- paciente deverá gerar a pressão limite predeterminada.
· Bem tolerada por qualquer idade.
· 1 a 4 sessões diárias.
· Não ultrapassar 20 min.
· Paciente relaxado realizando Padrão diafragmático, inspirando um volume > que o VC, mas, < que a CPT.
· A inspiração é ativa, sem nenhuma ajuda externa ou fluxo adicional.
· Expiração realizada à CRF.
· Posição pode variar conforme objetivos.
Contra indicações
•Asma aguda e DPOC que não tolerem ↑ do trabalho respiratório.
• PIC ↑ ( > 20mmHg).
• Instabilidade hemodinâmica.
• Traumas faciais ou orais recentes.
• Pneumotórax, hemoptise e sinusite aguda – retardo na resolução.
EPAP
· Avaliar nível de consciência.
· Capacidade de cooperação.
· Monitorizar resposta ao tratamento.
· Consultar paciente (Dor), desconforto e dispnéia.
· Avaliar constantemente: PA, FC e ritmo,
· padrão respiratório, oximetria de pulso e sons respiratórios.
· Prevenir lesões cutâneas.
CPAP 
pressão positiva contínua nas vias aéreas
• Eleva e mantém as pressões das vias aéreas e alveolar durante TODO o ciclo respiratório.
Indicação:
•Tratamento de atelectasias não resolvidas por outras formas de terapia (EXPANSÃO PULMONAR).
•Alternativa à IOT e ao suporte ventilatório contínuo de pacientes hipercápnicos e no tratamento de EAP cardiogênico.
•Terapia de Higiene Brônquica.
Aumenta CRF
#bastante útil no tratamento do distúrbio respiratório durante o sono.
Contra indicação
• HDN instável
•com suspeita de hipoventilação
• na presença de traumas faciais
•náuseas •HIC 
•pneumotórax não tratado.
• O problema mais comum é o escape aéreo.
•Necessário a monitorização contínua e presença do fisioterapeuta (grau de recomendação B).
BiPAP
Dois níveis de pressão positiva: insp. e exp
• São dois níveis de pressão positiva nas vias aéreas.
• A pressão na fase inspiratória é sempre maior que na expiratória.
• Promove aumento da pressão transpulmonar com ou sem colaboração do paciente.
• Deve ser o recurso de primeira escolha.
Aumenta capacidade vital
TERAPIA DE HIGIENE BRÔNQUICA
•Conjunto de intervenções para auxiliar na remoção de secreção das vias aéreas.
•A escolha da técnica se baseia na indicação:
•AUMENTO DO VOLUME INSPIRATÓRIO.
•AUMENTO DO FLUXO EXPIRATÓRIO.
•OSCILAÇÃO. •AUMENTO DA CRF.
MECANISMO NORMAL DE DEPURAÇÃO DAS VIAS AÉREAS
Vias aéreas patentes.
•Escada mucociliar funcional:
•Movimento do muco por uma onda coordenada até a laringe e a traquéia.
Tosse eficaz:
•Irritação. •Inspiração.
•Compressão. •Expulsão.
COMPROMETIMENTO DA FUNÇÃO CILIAR
•Tubo endotraqueal ou de traqueostomia•Aspiração endotraqueal. •Umidificação inadequada.
•FiO2 elevadas. •Drogas:
•Anestésicos gerais; Narcóticos; Opiáceos.
•Doença pulmonar subjacente.
COMPROMETIMENTO DO REFLEXO DA TOSSE
•Irritação •Anestesia
•Depressão do SNC •Analgésicos narcóticos
•Inspiração •Dor
•Disfunção neuromuscular •Restrição pulmonar
•Restrição abdominal 
Compressão
•Lesão do nervo laríngeo •Via aérea artificial
•Fraqueza da musculatura abdominal •Cirurgia abdominal
Expulsão 
•Compressão das vias aéreas •Obstrução das vias aéreas •Fraqueza da musculatura abdominal
DOENÇAS ASSOCIADAS À DEPURAÇÃO ANORMAL
Patência da vias aéreas:
Corpos estranhos,tumores e anomalias torácicas.
Composição e produção do muco:
•Inflamação e infecção das vias aéreas.
Estrutura e função ciliar:
•Síndromes ciliares discinésicas.
Reflexo da tosse:
•Distúrbios músculo-esqueléticos e neurológicos.
Objetivos gerais da HB
•Auxiliar na mobilização das secreções.
•Auxiliar na remoção das secreções.
•Melhorar o intercâmbio gasoso.
•Diminuir o trabalho respiratório.
Indicação se baseia
•No diagnóstico funcional.
•Na repercussão da secreção sobre a função pulmonar.
•Na dificuldade de expectoração.
•No nível de cooperação.
•Na intervenção de maior efeito e menor dano.
•No custo operacional.
•Na preferência do paciente.
 As técnicas de remoção de secreção visam:
• Descolar; Deslocar e Eliminar as secreções.
• Os mecanismos envolvidos são complexos e requerem mais estudos para comprovação de muitas dessas técnicas.