ok falta resposta das 2 ultimas questões Saúde publica 27.09.11

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Alexandra Woods
Saúde Pública Veterinária
27/09/2011
Acurácia no teste diagnóstico
Nas disciplinas da clinica, tivemos oportunidade de reconhecer as medidas, os métodos que são utilizados para fazer diagnóstico de doenças. Embora em muitas situações esses métodos sejam aplicados individualmente, são métodos que se aplicam sobre o paciente, eles foram escolhidos em decorrência da observação por algum clínico sobre essa forma adequada de fazer diagnóstico. Ninguém faz diagnostico de lesões de pele observando outras estruturas se não a pele, ninguém faz um diagnostico de alguma bacteriose se não fizer a cultura da bactéria pra ter certeza sobre qual é a bactéria ou o agente que está provocando aquela doença.
Essas medidas que agente utiliza para diagnóstico elas são utilizadas, embora bastante na clínica, elas foram obtidas através de observações epidemiológicas, todas elas se tornam possível exatamente por isso, embora temos hoje na pratica da medicina veterinária muitos profissionais que abortam a medida de diagnóstico por olho clínico, agente observa esse erro corriqueiro na veterinária como por exemplo, pessoas que tratam cães com babesiose, com erlishiose porque olharam para o animal e ele está caquético, amuado, não tem carrapato mas já teve alguma vez na vida. As pessoas acabam utilizando o recurso de tratamento com um certo equívoco. 
Essa medida que agente utiliza para fazer diagnostico de doença, essa medida de olho clínico, a medida da visão clínica do profissional, não é uma medida padrão de diagnóstico. Hoje nós sabemos que as medidas, os diagnósticos que eram considerados como exame complementar (exames laboratoriais, exames radiográficos, exames sorológicos, etc.) eles hoje são encarados como métodos, que contem medidas mais específicas para poder detectar qualquer tipo de doença.
Nesse tipo de característica nós sempre avaliamos qual deve ser o método mais aplicado para se fazer diagnóstico de alguma doença.
Ex.: Posso fazer diagnóstico de sarna sob 2 condições: 
Posso fazer diagnóstico através da observação clínica. Então eu olho o animal, identifico que ele tem uma alopecia, ele está com prurido.
Posso fazer o diagnóstico utilizando o raspado cutâneo.
Pra qual dos 2 vcs acham que o teste será mais eficiente? Com certeza no raspado. E esse mais eficiente não é mais eficiente porque eu uso equipamento, ele é mais eficiente porque as chances de eu detectar o agente é muito maior quando eu faço o raspado.
Ex.: Se eu pegar uma sarna demodécica por exemplo, que eu posso tanto por um raspado como posso por uma biopsia, eu posso confrontar as 2 para saber qual delas vai me dar certeza do diagnóstico.
Esse teste de acurácia que agente realiza, que a epidemiologia realiza, realiza com esse intuito de encontrar qual o método que vamos chamar de método padrão ouro de diagnóstico através desse tipo de analise. Então para todas as patologias, para todos os agravos que são submetidos a saúde, nós podemos detectar qual é o método que nós chamamos de método padrão ouro. Entenda que método padrão ouro é o método que tem maior especificidade e maior sensibilidade na detecção do nosso caso positivo. Tem que ter maior sensibilidade e maior especificidade.
Em decorrência de qualquer tipo de avaliação de vcs, essa pratica também tem que ser avaliada. Então um profissional quando vai escolher um método adequado pra fazer diagnóstico, ele precisa desenvolver um método que atenda aquele tipo de prática. Ou seja, eu posso as vezes utilizar métodos que não são específicos como método diagnóstico. Qual o meu atributo? Ele tem que ser sensível. 
Um exemplo típico para vcs é um animal que tem a babesiose. Um animal que tem a babesiose, ele vai ser durante uma fase de desenvolvimento do agente um processo de esquizogonia em que vc consegue detectar o individuo doente. Vc consegue olhar para ele e observar que ele está com um quadro de febre, ictérico, ele tem hemoglobinúria, então eu olhei pro animal e identifiquei que ele está doente. Naquele momento, se eu fizer um diagnostico através de esfregaço (colher uma gota de sangue de um capilar da ponta da orelha, passar no esfregaço, corar e for avaliar) eu vou enxergar o processo esquizogônico, ele está no processo de esquizogonia e consequentemente ele está doente.
Eu disse para vcs na aula que esse animal pode com o tempo entrar em diapausa, ou seja, se ele tiver mais de uma infecção ele vai começar a responder e essa esquizogonia vai ser paralisada. O animal não está clinicamente doente porque ele não está manifestando o quadro de febre, icterícia, hemoglobinúria, anemia. Mas ele é um animal portador, e um determinado momento ele pode vir por uma deficiência imunológica apresentar o mesmo quadro sintomatológico. Se esse animal que agora não tem mais o processo de esquizogonia em atividade, se eu fizer um esfregaço sanguíneo o resultado dele vai ser negativo. Então se o meu propósito é identificar a doença, a babesiose, eu não posso contar com esse animal através de esfregaço sanguíneo. O esfregaço não seria o método padrão para detectar a doença. O método padrão para detectar a doença é a sorologia, que eu consigo identificar se ele teve contato ou não com o agente. 
Isso vai depender também do tipo de critério que vcs vão utilizar na tentativa de diagnóstico. Se o seu principio for a doença, é necessário que vc utilize um método que seja muito mais sensível do que específico. Se vc tiver com necessidade de identificar doente, a sua expectativa é a utilização de um método que seja mais especifico, porque ai vc vai conseguir identificar se aquele individuo está ou não doente. 
Esse tipo de analise é realizado através de uma tabela de contigenciamento (como fiz pra vcs ali no quadro). Agente utiliza o caráter daqui a doença, o agravo. E aquilo que vai desafiar o diagnóstico na coluna. Vamos confrontar o diagnóstico positivo e negativo contra aquele que é diagnóstico pra doença. 
Ex.: Se eu estivesse utilizando a babesiose aqui como exemplo, eu quero observar se o profissional veterinário ele é eficaz no diagnóstico através das observações clínicas. Então um grupo de profissionais resolveu identificar animais que portavam babesiose através da sintomatologia clínica, detectaram a doença, e não detectaram a doença. Esses mesmos animais foram submetidos a um diagnóstico de precisão, ou diagnóstico sorológico, diagnóstico por esfregaço sanguíneo, estou confrontando aqui. Quando eu peguei os animais e utilizei o método de diagnóstico, vou observar qual foi o padrão de positivos. Ou seja, quantos animais foram ditos como positivo pelo profissional e realmente estavam doentes (positivos). Quantos desses animais foram ditos pelo profissional como doentes, mas que deram negativo no teste diagnóstico. 
O padrão de diagnóstico é feito pelo veterinário. Vamos dizer que até hoje a observação clinica do veterinário era suficiente para diagnosticar a doença, então esse era o padrão ouro, a observação do veterinário. 
Vc vai colocar a situação que vc está confrontando.
Ex.: Um profissional olhou para um grupo de felino que foram atendidos na clínica veterinária, olhou para lesão e disse que era esporotricose. Só que aquela lesão de esporotricose pode ser: esporotricose, etc. mas o padrão que se utiliza é o padrão da lesão, então ele é um método de padrão diagnóstico: lesão. Ai vamos provar que esse método padrão não é válido, não vê válido porque? Ou vai ser valido. Se vc confrontar um diagnóstico que seja sensível, que seja especifico e vc tiver um maior numero de acerto em relação ao padrão ouro, significa que ele tem proximidade e que aquilo ali é valido.
A professora colocou doença ali, mas disse para não se prender única e exclusivamente só a doença, agente pode trabalhar com sintomatologia clínica, podemos trabalhar com diagnóstico sorológico, com diagnóstico patológico, com fichas (as vezes podemos observar as fichas de atendimento numa clínica e fazer abordagem se aquilo que está contido na ficha é válido ou não). 
O princípio aqui é da validade, agente temque provar que aquele teste, aquele diagnóstico foi válido.
Vou confrontar o clinico que fez aquele diagnóstico, vou confrontar o laudo histopatológico, vou confrontar o laudo patológico, vou confrontar a ficha de atendimento, vou confrontar o sinal clínico. O que está nessa linha aqui representa pra vcs o que será confrontado.
O que estiver na outra linha é a ferramenta que vc está utilizando para fazer o confronto. Que também pode ser a própria validação do profissional.
O principio é detectar dentro daquilo que agente tem no método padrão, os que foram considerados positivos e que realmente eram positivos, os que eram negativos quando ditos positivos. E na expressão negativo da nossa avaliação padrão a mesma coisa, o numero de negativos que foram detectados pelo teste padrão ouro contra o confronto.
Cuidado: na hora de montar, o valor total de doente ou positivo pro método padrão está sempre aqui em baixo. 
Ex: As vezes agente fala assim: o profissional considerou positivo 50 animais. 
 
E aqui seria o acerto dos valores negativos compostos pelo método padrão.
O que nós vamos utilizar como positivo e como negativo são esses aqui. O verdadeiro positivo, porque ele é positivo tanto pro diagnóstico quanto pelo método padrão. E o valor negativo, que chamamos de verdadeiro negativo porque ele é dito negativo pro padrão e também foi negativo pro teste de confronto.
Quando os nossos valores maiores estiverem dentro dessa faixa aqui, significa que agente tem uma precisão da técnica ou do método. Se esses valores estiverem maiores na nossa célula C e na nossa célula B (D??), significa que não existe precisão para o método padrão, significa que o meu método padrão está fora da precisão. 
Precisão
O que agente avaliar aqui: vamos avaliar a precisão do método. Precisão: a capacidade que ele tem de identificar (detectar) portadores negativos ou portadores positivos (o verdadeiro positivo e o verdadeiro negativo) de forma verdadeira.
Confiabilidade
Outro parâmetro que agente tem que avaliar dentro desses métodos é o padrão de confiabilidade. Esse método tem que ser confiável. Essa confiabilidade pode estar relacionada ao tipo de instrumento que vai ser utilizado, instrumento para adquirir o diagnóstico.
Ex.: Eu tenho que retirar o fragmento utilizando o bisturi com uma lâmina bem afiada. Eu não tenho instrumento, eu adaptei outro instrumento, com isso o meu método perdeu a confiança porque estou utilizando outro instrumento, uma adaptação que com certeza vai interferir no meu diagnóstico, no resultado do meu diagnóstico.
Eu poderia utilizar como ferramenta pra diagnóstico um questionário. Pra vcs não ficarem presos só ao diagnóstico laboratorial, coisa assim. Eu poderia utilizar um questionário. 
Ex.: Quero avaliar a exposição de risco de profissionais veterinários com zoonoses ocupacionais. Então eu quero avaliar o quanto ele sabe da zoonose, o quanto ele sabe a respeito do risco que ele tem de adquirir uma leptospirose, adquirir a raiva, hepatite, em decorrência da pratica da profissão. Vc poderia utilizar esse recurso aplicando um questionário. Qual a minha ferramenta? O questionário. Que falha eu posso ter no questionário? Eu posso ter falha na montagem do questionário, então a falha ai é do entrevistador, faltou conhecimento para montar o questionário, com isso não tem confiabilidade. E posso ter falha na credibilidade: será que o entrevistado vai responder de maneira coerente, verdadeira, será que ele está disposto a dizer a verdade? Ai eu posso ter falha nesse tipo de diagnóstico.
Se eu utilizo exame laboratorial, uma ferramenta outra que não a de laboratório, nós poderíamos avaliar a confiabilidade do teste, do método, através dessa acurácia. Então eu posso por exemplo avaliar se o questionário que vcs aplicaram ao veterinário era ou não eficiente.
Precisão 
Quanto mais preciso for o método, maior será a minha chance de encontrar indivíduos positivos e negativos. 
O que seria a precisão:
	Vou avaliar dentro desse método, a sensibilidade, e vou avaliar a especificidade. 
Tenho aqui os verdadeiros positivos, os verdadeiros negativos e aqui os falsos negativos e falsos positivos. Olhando pro quadro, a minha sensibilidade é dada pelo a (verdadeiro positivo) + b (verdadeiro negativo) / total (a+b+c+d)
Sensibilidade (S)
Especificidade (E)
 a + d = 
S = a + b + c + d
 b + c =
E = a + b + c + d
Aqui é fácil de entender, os nossos verdadeiros, porque se o teste foi capaz de detectar com precisão positivo e negativo, eu consigo encontrar aqui, esse meu teste diagnóstico como sendo um teste altamente sensível. Pois ele consegue detectar muito bem o positivo e o negativo.
A especificidade eu utilizo sempre o falsos positivos e os falsos negativos, porque: eles eram ditos positivos pelo método padrão e o teste conseguiu encontrar os verdadeiros aqui dentro, daquilo que o método padrão entendeu como portador, como doente.
Ex.: Tenho um grupo de 50 animais, que no meu método padrão 25 eu classifiquei como doente. Só que desses 25 que eu identifiquei como sendo portadores, nem todos portavam a doença, 5 deles não portavam a doença. O teste foi tão especifico que foi capaz de retirar do grupo que eu achei que era positivo, dos falsos. 
E vai acontecer ao contrário: se eu disse que ele era negativo, mas o teste conseguiu detectar a presença, significa que ele tem especificidade.
Vou trabalhar sempre com o especifico em relação ao grupo total. 
Vou avaliar a taxa de especificidade e de sensibilidade do teste. Lembrando que quanto maior for a sensibilidade e maior a especificidade, é considerado o método padrão.
Montar essa tabela: vamos citar exemplos para ver se vamos montar a tabela de maneira correta:
1º exemplo:
Foram avaliados através do teste de Knot 1.350 animais. Destes 1.350 animais, 900 eram moradores em regiões oceânicas. Foram considerados negativos 360 animais (com resultado negativo para o teste de knot e moradores de regiões não oceânicas. Esse resultado negativo refere-se a negativo para o teste de knot sendo moradores em áreas não oceânicas). Foram considerados positivos 680 animais (positivos para o teste de knot e moradores de região oceânica).
Porque da região oceânica e não oceânica: Quando se fala de dirofilariose, a primeira coisa que se pergunta é se o animal mora numa área próximo da praia ou não, porque isso já era critério pra fazer diagnostico. Qual é o risco de um animal ter dirofilariose, um animal que mora numa região oceânica ou um animal que não mora numa região oceânica? Maior risco para o animal que mora na região oceânica. Então ele passa a ser pra vcs aqui o valor positivo da doença, não significa que todo animal que viva numa região oceânica vai ser positivo. E nem o contrario. Não estamos cortando nada aqui porque biologia não é matemática, embora usamos matemática. 
Na região não oceânica significa que o risco é menor, então conseqüentemente eu estaria identificando aqui animais com baixo risco. 
Animais avaliados: 1.350, quantos eram da região oceânica: 900. 
1.350 – 900 = vai dar esse valor de 450. São considerados positivos 680, e eu chamei atenção que eles eram positivos pra knot e moradores da região oceânica. 
Eu disse que 360 eram negativos para o teste de knot e negativos para região não oceânica. 
Agora é só fazer o calculo: 900 – 680 = 220. 
Outro exemplo:
	Em 150 ovinos abatidos em matador oficial no Rio Grande do Sul, procedeu-se o exame das fezes ante mortem, utilizando a técnica dos 4 tamigos, comparando com o exame de inspeção do fígado após a evisceração. Do total, 27 estavam positivos por ovoscopia e na inspeção hepática; 67 estavam negativos pelas 2 técnicas. Em 11 foram encontradas ovos mas não se encontrou fascíola no fígado. 
150 animais no total.
Quantos foram verdadeiros positivos? 27
67 eram negativos para as 2 técnicas
 
Outro exemplo:
O diagnóstico do atestado de causa de morte é muito usado em estatística de saúde publica, entretanto o seu preenchimento se baseia apenas no diagnóstico macroscópico.Uma avaliação prospectiva das diferenças entre os diagnósticos macro e microscópico sobre causa de óbito e as limitações do atestado como ferramenta epidemiológica revelou o seguinte quadro:
De 100 casos examinados, 16 eram discordantes da causa microscópica. Cite 2 discordantes por serem sido diagnosticados como causa microscópica e não como macroscópica; 24 casos de concordância positiva entre as causas e os outros concordantes e não achado da causa. 
100 casos foram analisados. Desses 100, 16 eram discordantes da causa micro. 
Macroscópico: é o padrão. É o atestado.
16 são discordantes do microscópio, com certeza são positivos no macroscópico. 
Outra informação que foi dada: foram considerados negativos para macro mas foram positivos no micro. 
24 casos foram positivos entre as causas.
Outro exemplo:
	O teste sorológico para diagnóstico de gestação foi desafiado pelo exame de dias. Em 614 comprovou-se a gestação pelos 2 processos. 707 casos foram positivos pelo teste sorológico, mas não comprovado por ultrassonografia. Em 31,99% comprovou-se a ausência de gestação pelos 2 processos. 
Foram avaliadas 2.560 supostas gestantes. 
31,99% de 2.560 supostas gestantes.