Materiais Complementares - Parte 1

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ANSG PED VALIDA??O MAIARA.pdf
J Pediatr (Rio J). 2015;91(6):596---602
www.jped.com.br
ARTIGO ORIGINAL
Validation of a subjective global assessment
questionnaire�,��
Maiara P. Carniel a,∗, Daniele Santetti a, Juliana S. Andrade a, Bianca P. Faverob,
Tábata Moschen c, Paola A. Camposd, Helena A.S. Goldanie e Cristina T.L. Dornelles a
a Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS, Brasil
b Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Porto Alegre, RS, Brasil
c Centro Universitário La Salle (Unilasalle), Canoas, RS, Brasil
d Centro Universitário Franciscano (Unifra), Santa Maria, RS, Brasil
e Departamento de Pediatria, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS, Brasil
Recebido em 23 de outubro de 2014; aceito em 11 de março de 2015
KEYWORDS
Nutritional
assessment;
Children;
Adolescents;
Anthropometry;
Validation studies
Abstract
Objective: To validate the Subjective Global Nutritional Assessment (SGNA) questionnaire for
Brazilian children and adolescents.
Methods: A cross-sectional study with 242 patients, aged 30 days to 13 years, treated in pedia-
tric units of a tertiary hospital with acute illness and minimum hospitalization of 24 hours. After
permission from the authors of the original study, the following criteria were observed to obtain
the validation of SGNA instruments: translation and backtranslation, concurrent validity, pre-
dictive validity, and inter-observer reliability. The variables studied were age, sex, weight and
length at birth, prematurity, and anthropometry (weight, height, body mass index, upper arm
circumference, triceps skinfold, and subscapular skinfold). The primary outcome was conside-
red as the need for admission/readmission within 30 days after hospital discharge. Statistical
tests used included ANOVA, Kruskal-Wallis, Mann-Whitney, chi-squared, and Kappa coefficient.
Results: According to SGNA score, 80% of patients were considered as well nourished, 14.5%
moderately malnourished, and 5.4% severely malnourished. Concurrent validity showed a weak
correlation between the SGNA and anthropometric measurements (p < 0.001). Regarding pre-
dictive power, the main outcome associated with SGNA was length of admission/readmission.
DOI se refere ao artigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.03.005
� Como citar este artigo: Carniel MP, Santetti D, Andrade JS, Favero BP, Moschen T, Campos PA, et al. Validation of a subjective global
assessment questionnaire. J Pediatr (Rio J). 2015;91:596---602.
�� Estudo conduzido no Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente, Universidade Federal do Rio Grande do Sul
(UFRGS), Porto Alegre, RS, Brasil.
∗ Autor para correspondência.
E-mail: maiara carniel@yahoo.com.br (M.P. Carniel).
2255-5536/© 2015 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
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Secondary outcomes associated included the following: length of stay at the unit after SGNA,
weight and length at birth, and prematurity (p < 0.05). The interobserver reliability showed
good agreement among examiners (Kappa = 0.74).
Conclusion: This study validated the SGNA in this group of hospitalized pediatric patients,
ensuring its use in the clinical setting and for research purposes in the Brazilian population.
© 2015 Sociedade Brasileira de Pediatria. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.
PALAVRAS-CHAVE
Avaliação nutricional;
Crianças;
Adolescentes;
Antropometria;
Estudos de validação
Validação de um questionário de avaliação nutricional subjetiva global
Resumo
Objetivo: Validar o questionário de Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG) para a
população de crianças e adolescentes brasileiros.
Métodos: Estudo transversal, feito com 242 pacientes, de 30 dias a 13 anos, atendidos em
unidades pediátricas de um hospital terciário, com doenças agudas e tempo de permanência
mínima de 24 horas hospitalizados. Após autorização dos autores do estudo original foram cum-
pridas as seguintes etapas para obtenção da validação dos instrumentos de ANSG: tradução
(backtranslation), validade de critério concorrente e preditiva e confiabilidade interobserva-
dor. As variáveis em estudo foram: idade, sexo, peso e comprimento ao nascer, prematuridade e
antropometria (peso, estatura, índice de massa corporal, circunferência braquial, dobra cutâ-
nea tricipital e dobra cutânea subescapular). O desfecho principal considerado foi necessidade
de internação/reinternação até 30 dias após a alta hospitalar. Os testes estatísticos usados
foram: Anova, Kruskal-Wallis, Mann-Whitney, qui-quadrado e coeficiente Kappa.
Resultados: De acordo com a classificação do ANSG, 80% dos pacientes foram classificados como
bem nutridos, 14,5% moderadamente desnutridos e 5,4% gravemente desnutridos. A validade
concorrente mostrou fraca a regular correlação do ANSG com as medidas antropométricas usa-
das (p < 0,001). Quanto ao poder preditivo, o desfecho principal associado ao ANSG foi tempo
de internação/reinternação. Os desfechos secundários associados foram: tempo de perma-
nência na unidade após ANSG, peso e comprimento ao nascer e prematuridade (p < 0,05). A
confiabilidade interobservador mostrou boa concordância entre os avaliadores (Kappa = 0,74).
Conclusão: Este estudo validou o método de ANSG nessa amostra de pacientes pediátricos hos-
pitalizados e possibilitou seu uso para fins de aplicação clínica e de pesquisa na população
brasileira.
© 2015 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos
reservados.
Introdução
Nas últimas décadas, houve expressiva redução na pre-
valência de desnutrição em crianças no mundo.1 Apesar
disso, os índices de letalidade por desnutrição grave de
crianças em tratamento hospitalar permanecem elevados.2-4
Diversos estudos relatam uma prevalência de desnutrição
relacionada à doença de base de 6% a 51% em crianças
hospitalizadas.5-7
Porém, a falta de consenso sobre a definição, os méto-
dos de rastreamento nutricionais heterogêneos e o fato
de a nutrição não ser priorizada como parte do atendi-
mento ao paciente são alguns dos fatores responsáveis pelo
sub-reconhecimento da prevalência de desnutrição e seu
impacto sobre os resultados clínicos. Recentemente, uma
nova definição de desnutrição hospitalar em crianças vem
sendo usada. Essa definição incorpora os conceitos de cro-
nicidade, etiologia e patogenia da desnutrição, sua relação
com a inflamação e seu impacto sobre as alterações funcio-
nais corporais.8
Nesse sentido, é fundamental conhecer e acompanhar o
estado nutricional de crianças hospitalizadas, para melhor
compreender os fatores que contribuem para a ocorrência
de complicações, o aumento do tempo de permanência em
ambiente hospitalar e o consequente aumento dos custos
dos sistemas de saúde.5,9-11
A avaliação nutricional subjetiva é um método de
avaliação baseado no julgamento clinic, tem sido ampla-
mente usado para avaliar o estado nutricional de adultos
com propósitos de pesquisa clínica7 e é considerado um fator
preditivo para morbidade e mortalidade.12 Diferencia-se dos
demais métodos de avaliação nutricional por englobar não
apenas alterações da composição corporal, mas também
a alteração funcional do paciente13 e avaliar a possível
presença de riscos nutricionais com base na história clí-
nica e no exame físico. É um método simples, rápido, de
baixo custo e não invasivo e pode ser aplicado à beira do
leito.12
O questionário adaptado por Secker & Jeejeebhoy7 para
a população pediátrica foi designado como SGNA (Subjec-
tive Global Nutritional Assesment), no qual são avaliados
os seguintes parâmetros: altura atual da criança e histórico
de peso, alturas dos pais, consumo alimentar, frequên-
cia e duração de sintomas gastrointestinais e capacidade
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funcional atual e recentes mudanças. Relaciona ainda a
nutrição com o exame físico.
A presença de alterações funcionais parece ser o fator
determinante na ocorrência de complicações associadas
à desnutrição. Assim, é de fundamental importância a
detecção precoce do risco nutricional por meio de um
método adequado, sensível para identificar alterações em
estágio inicial, específico para ser mudado apenas por
desequilíbrios nutricionais e corrigido a partir de uma
intervenção nutricional.14
Diante da necessidade de validação de um método con-
fiável de avaliação nutricional de crianças e adolescentes
em nosso meio, o objetivo deste estudo foi validar o SGNA
em uma população de crianças e adolescentes brasileiros.
Métodos
População
Estudo transversal, feito com 242 pacientes, entre 30 dias
e 13 anos, em Porto Alegre (RS), Região Sul do Brasil.
Os pacientes foram arrolados nas Unidades Pediátricas de
Emergência e Internação do Hospital de Clínicas de Porto
Alegre. Considerou-se como fator em estudo a avaliação
do estado nutricional a partir de dados objetivos e sub-
jetivos. Os desfechos analisados foram: necessidade de
internação (pacientes procedentes da sala de observação
da emergência) ou de reinternação (pacientes procedentes
da enfermaria pediátrica). A coleta compreendeu maio de
2012 a junho de 2013.
Os critérios de inclusão para o estudo foram: crianças
e adolescentes, entre 30 dias e 19 anos, de ambos
os sexos, com diagnóstico clínico de doenças agudas
Heading15 e tempo de permanência mínima de 24 horas
nas Unidades Pediátricas de Emergência e Internação. Os
critérios de exclusão foram: atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor (segundo informação dos pais); patologias
crônicas de base (malformações congênitas, erros inatos
do metabolismo, cardiopatias, neuropatias, hepatopatias,
imunodeprimidos, filhos de mãe HIV+); uso crônico de
medicação, à exceção de sulfato ferroso e polivitamínico
em doses profiláticas; internação durante os 30 dias prévios
à avaliação para o estudo; pacientes com menos de um mês
de vida; processo infeccioso nos últimos sete dias; impossibi-
lidade de avaliação antropométrica; pacientes e cuidadores
que não falassem a língua portuguesa. As informações clíni-
cas relacionadas às patologias de base foram coletadas do
prontuário e confirmadas com a equipe médica assistente.
O projeto de pesquisa elaborado para o desenvolvimento
deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (Projeto n◦ 11-0339).
Para viabilizar a participação do paciente no estudo, foi
assinado pelos pais e/ou responsáveis o Termo de Consenti-
mento Livre e Esclarecido (TCLE).
Processo de validação do instrumento
Inicialmente, foi obtida autorização dos autores para
reprodução e uso dos questionários de ANSG que advieram da
tese de PhD intitulada ‘‘Nutritional Assessment in Children:
A Comparison of Clinical Judgment and Objective Measu-
res’’.16 Em seguida, fez-se a tradução dos questionários, por
meio do método de retrotradução (backtranslation),17 em
obediência às seguintes etapas: primeiramente, tradução
do idioma inglês para o português; num segundo momento,
os novos questionários foram vertidos do português para
o inglês novamente. Na terceira etapa, foi feita uma
comparação dos instrumentos por um tradutor bilíngue cuja
língua materna é o inglês, que verificou se os novos ques-
tionários se mantiveram fiéis ao conteúdo e à estrutura
originais. As etapas dessa tradução foram feitas por três
tradutores independentes. Após, foi feita a validação da
tradução, que compreende a avaliação da confiabilidade e
da validade.
Desenho do estudo
Após treinamento prévio dos pesquisadores para
padronização da obtenção das medidas antropométricas18 e
da aplicação do questionário de ANSG,7,19 cada criança foi
avaliada por duas pesquisadoras independentes e cegadas
entre si. Uma delas coletou os dados antropométricos
e a outra aplicou o questionário do ANSG. Para testar a
reprodutibilidade interobservador do ANSG, 61 pacientes
(25% da população em estudo) selecionados ao acaso foram
avaliados por uma terceira colaboradora, que também
aplicou o questionário de ANSG. Os dados objetivos e
subjetivos foram coletados em até 48 horas após admissão
hospitalar do paciente. Após 30 dias da alta, foi feita uma
busca no prontuário, a fim de se observar o desfecho de
necessidade de internação/reinternação. Os dados foram
digitados em um banco de dados no programa Microsoft
Excel (Microsoft®, 2007, EUA) e exportado para SPSS
(version 18.0, Chicago, EUA). Para análise dos dados antro-
pométricos, foram usados os softwares Anthro e Anthro
Plus (versão 3.2.2, World Health Organization, Genebra,
Suíça).
Avaliação nutricional subjetiva global
Os avaliadores usaram o questionário de ANSG (Anexo A e
B) para guiar a entrevista e obter informações da história
clínica do paciente, como: a altura atual do paciente e o
histórico de peso, as alturas dos pais, o consumo alimentar
(volume, tipo e frequência das mamadas, alimentos líquidos
e sólidos para lactentes, frequência de alimentação e breve
descrição de ingestão típica de um dia; avaliação de apetite
e mudanças recentes; alimentação ou problemas alimenta-
res e restrições dietéticas), a frequência e a duração de
sintomas gastrointestinais (perda de apetite, vômitos, diar-
reia, constipação, dor abdominal e náusea) e da capacidade
funcional atual e as recentes mudanças (estado de alerta,
quantidade de energia ou atividade e frequência escolar,
capacidade de correr e brincar em jogos ou esportes e
tempo de sono). O questionário, ainda, relaciona a nutrição
com o exame físico e foca em locais específicos do corpo
para detectar os sinais de perda de gordura (bochechas,
bíceps e tríceps, costelas e nádegas) e músculo (clavícula,
ombro, escápula, quadríceps, joelho e panturrilha), bem
como o edema (tornozelo e sacro). Considera a presença
ou a ausência de características históricas específicas as
demandas metabólicas da condição subjacente e os sinais
físicos associados com a desnutrição e chega a uma avaliação
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global do estado nutricional do paciente e à atribuição de
uma classificação global: bem nutrido, moderadamente des-
nutrido ou gravemente desnutrido (Anexo C). O ANSG não
usa um sistema rígido de pontuação baseado em critérios
específicos.7
Avaliação nutricional objetiva
As seguintes medidas antropométricas foram analisadas:
peso; estatura; índice de massa corporal (IMC); circun-
ferência braquial (CB); dobra cutânea tricipital (DCT) e
dobra cutânea subescapular (DCS). Nas crianças menores de
24 meses as medidas de peso foram coletadas com as
crianças sem roupas e sem fraldas. As crianças maiores de
24 meses e os adolescentes foram pesados com avental e
sem calçados. Usou-se balança eletrônica da marca Filizola®
(Filizola®, SP, Brasil).
As medidas de estatura foram coletadas com o uso de
uma prancha com lâmina de madeira fixa de um lado e
móvel do outro (topo da cabeça na parte fixa) (WCS®, Brasil).
A parte móvel foi colocada de modo a ficar paralela aos
pés da criança. Nas crianças menores de 24 meses, o com-
primento foi estabelecido em decúbito dorsal por meio da
mensuração com uma régua fixada na prancha. As crianças
maiores de 24 meses e os adolescentes foram medidos na
posição vertical com régua antropométrica (WISO®, Brasil)
fixada na parede e com o cursor móvel graduado em centí-
metros.
As medidas de CB foram aferidas com o uso de fita
métrica em fibra de vidro flexível e retrátil. Circundou-se
a porção média do braço não dominante com o braço rela-
xado. As medidas de DCT foram tomadas na face posterior do
braço não dominante, paralelamente ao eixo longitudinal,
no ponto médio entre o acrômio e olecrano. As medidas de
DCS foram tomadas com o braço não dominante relaxado ao
longo do corpo, obliquamente em relação ao eixo longitudi-
nal, de acordco com a orientação dos arcos costais, e foram
localizadas a dois centímetros abaixo do ângulo inferior da
escápula.
As dobras foram aferidas em triplicata e usou-se o adipô-
metro científico (Cescorf®, Brasil). Todos os equipamentos
estavam calibrados e as técnicas para aferição das medi-
das eram padronizadas.18 A avaliação antropométrica e a
classificação do estado nutricional foram feitas a partir dos
seguintes critérios e ferramentas da Organização Mundial de
Saúde (2006; 2007):20,21
Crianças de zero a cinco anos: foi usado o software
WHO Anthro (versão 3.2.2, 2011, World Health Organization,
Genebra, Suíça), que determina escores-z para as relações
Peso/Estatura (P/E), Peso/Idade (P/I), Estatura/Idade (E/I),
Índice de Massa Corporal/Idade (IMC/I), Circunferência Bra-
quial/Idade (CB/I), Dobra Cutânea Tricipital/Idade (DCT/I)
e Dobra Cutânea Subescapular/Idade (DCS/I).
Crianças acima de cinco anos: foi usado o software WHO
Anthro Plus (versão 3.2.2, 2009, World Health Organiza-
tion, Genebra, Suíça), que determina os escores-z para as
relações P/I, E/I e IMC/I. Os dados de escore-z para CB/I,
DCT/I e DCS/I foram avaliados por meio dos valores de refe-
rência de Frisancho (2008).22
As crianças prematuras (n = 18) foram avaliadas com o
uso de idade corrigida até dois anos.23
Análises estatísticas
O tamanho da amostra foi calculado de acordo com as
médias e o desvio padrão do tempo de internação encon-
trados no estudo de Secker & Jeejeebhoy,7 de 5,3 ± 5 dias
para o grupo de crianças bem nutridas e de 8,2 ± 10 dias
para o grupo de crianças mal nutridas, com o poder de
80% e nível de significância de 0,05. Obtiveram-se 236 paci-
entes. O número da amostra, para testar a confiabilidade
interobservador, foi calculado com base no valor Kappa de
0,6, considerou-se um poder de 80% e nível de significância
de 0,05, o que resultou em um subgrupo de 61 pacien-
tes.
As variáveis quantitativas foram descritas por média
e desvio padrão ou mediana e amplitude interquartílica.
As variáveis categóricas foram descritas por frequências
absolutas e relativas. Para comparar médias entre os
grupos, a Anova one-way com post hoc de Tukey foi
aplicada. Em caso de assimetria, o teste de Kruskal-
-Wallis foi usado. Na comparação de proporções entre
os grupos, o teste qui-quadrado de Pearson e a razão
de prevalência com intervalo de confiança de 95% foram
aplicados. A associação entre os métodos de avaliação
nutricional foi avaliada pelo coeficiente de Kendall.
A concordância entre os métodos foi avaliada pelo coefi-
ciente Kappa. O nível de significância adotado foi de 5%
(p < 0,05).
Resultados
A amostra foi composta por 242 pacientes, com mediana
de idade de aproximadamente 10 meses (Percentis 25-75:
4,3-33,4), com mínimo de um mês e máximo de 162 meses.
A predominância foi da faixa etária abaixo de dois anos
(67,8%) e sexo masculino (61,6%). A caracterização da amos-
tra é apresentada na tabela 1.
Da amostra total, 153 pacientes eram advindos da
Emergência Pediátrica (63,2%) e 89 da Internação Pediá-
trica (36,8%). O diagnóstico mais frequente foi de doença
respiratória (77,3%), seguido de doença gastrointestinal
(18,6%).
Propriedades psicométricas
Validade concorrente
O estado nutricional, como determinado pelo ANSG, foi com-
parado com medidas antropométricas. De acordo com o
ANSG, 194 pacientes (80,2%) foram classificados como bem
nutridos, 35 (14,5%) como moderadamente desnutridos e 13
(5,4%) como gravemente desnutridos.
Em geral, houve diferença significativa entre os grupos.
O grupo classificado como bem nutrido apresentou valores
significativamente mais altos do que os outros dois grupos
(moderadamente e gravemente desnutridos) em todos os
métodos de avaliação nutricional (objetivo e subjetivo). No
entanto, entre os moderadamente e gravemente desnutri-
dos a diferença só foi significativa na relação Estatura/Idade
(tabela 2). Os coeficientes de Kendall revelaram associações
de fraca a regular entre os métodos de avaliação nutricio-
nal. A relação que demonstrou maior associação com o ANSG
foi Peso/Idade.
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600 Carniel MP et al.
Tabela 1 Caracterização da amostra estudada
Variáveis n = 242
Idade (meses) --- mediana (P25-P75) 10,4 (4,3-33,4)
Faixa etária --- n(%)
< 2 anos 164 (67,8)
≥2 <5 anos 44 (18,2)
≥5 <10 anos 25 (10,3)
≥10 anos 9 (3,7)
Sexo --- n(%)
Masculino 149 (61,6)
Feminino 93 (38,4)
Procedência dos pacientes --- n(%)
Emergência Pediátrica 153 (63,2)
Internação Pediátrica 89 (36,8)
Patologia de base --- n(%)
Problemas respiratórios 187 (77,3)
Problemas gastrointestinais 45 (18,6)
Problemas Ccrúrgicos 4 (1,7)
Doenças infecciosas sistêmicas e outras 6 (2,5)
Tempo de permanência na unidade após
ANSG (dias) --- mediana (P25-P75)
3 (2-5)
Necessidade de internação/reinternação
até 30 dias após alta --- n(%)
43 (17,8)
Classificação ANSG --- n(%)
Bem nutrido 194 (80,2)
Moderadamente desnutrido 35 (14,5)
Gravemente desnutrido 13 (5,4)
ANSG, avaliação nutricional subjetiva global.
Os dados foram expressos como média ± desvio padrão, mediana
(P25-P75) ou número absoluto (%) quando indicado.
Validade preditiva
A necessidade de internação/reinternação ocorreu
em 43 casos (17,8%). A mediana (Percentis 25-75) do
tempo de internação/reinternação foi de dois dias.
A probabilidade de internação/reinternação foi aproxima-
damente quatro vezes maior em pacientes moderadamente
desnutridos quando comparados com os eutróficos (RP
= 3,96; IC 95%: 2,27 a 6,91). Em pacientes gravemente
desnutridos a probabilidade de internação/reinternação foi
aproximadamente cinco vezes maior quando comparados
com os eutróficos (RP = 4,97; IC 95%: 2,61 a 9,48).
O estado nutricional classificado por meio do ANSG se
associou com todos os desfechos avaliados (tabela 3). Paci-
entes considerados pelo ANSG como gravemente desnutridos
apresentaram menor peso e comprimento ao nascer do que
o grupo de pacientes considerados bem nutridos (p < 0,05).
Também a necessidade de internação/reinternação e a
prematuridade aumentam com o aumento do grau de
desnutrição (p < 0,001).
Confiabilidade interobservador
Houve boa concordância entre os observadores (Kappa =
0,74; p < 0,001). Os percentuais de bem nutrido, mode-
radamente e gravemente desnutridos encontrados foram
semelhantes nos dois observadores. A concordância ocorreu
em 56 dos 61 casos (92%).
Discussão
A avaliação nutricional subjetiva tem sido amplamente
usada, por se tratar de um método de fácil execução, que
dispensa recursos dispendiosos e pode ser aplicado por pro-
fissionais que compõem a equipe multidisciplinar.14
Este estudo traduziu e validou o ANSG para população
pediátrica brasileira, por meio das seguintes características
psicométricas: validade concorrente e preditiva e confiabi-
lidade interobservador.
A validade concorrente avalia a correlação do instru-
mento com outra medida (padrão-ouro) usada para medir
o que se estuda, ambos aplicados simultaneamente.24 Neste
estudo foi encontrada uma relação significativa do ANSG
com as medidas antropométricas usualmente usadas, como
reportado por estudos brasileiros que envolveram adul-
tos com diferentes patologias.3,25-27 Os resultados também
foram semelhantes ao encontrado no estudo original de
Secker & Jeejeebhoy,7 que envolveu crianças submetidas
Tabela 2 Relação entre os dados de Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG) e medidas antropométricas objetivas
(escore z)
Variáveis N ANSG P r Kendall
Bem
nutrido
Moderadamente
desnutrido
Gravemente
desnutrido
Média ± DP Média ± DP Média ± DP
P/E --- escore z 208 0,72 ± 1,40b −0,82 ± 0,97a −1,04 ± 2,66a < 0,001 −0,36
P/I --- escore z 233 0,31 ± 1,13b −1,57 ± 0,51a −2,23 ± 0,76a < 0,001 −0,53
E/I --- escore z 242 −0,16 ± 1,23 −1,49 ± 0,98b −2,43 ± 2,04a < 0,001 −0,37
IMC/I --- escore z 242 0,57 ± 1,43b −0,98 ± 1,14a −0,77 ± 2,87a < 0,001 −0,34
CB/I --- escore z 198 0,45 ± 1,12b −0,65 ± 1,06a −0,83 ± 1,76a < 0,001 −0,32
DCT/I --- escore z 198 0,63 ± 1,25b −0,23 ± 1,06ab −0,52 ± 1,24a < 0,001 −0,23
DCS/I --- escore z 198 0,82 ± 1,38b −0,25 ± 1,20a −0,29 ± 1,34a < 0,001 −0,25
ANSG, avaliação nutricional subjetiva global; P/E, peso para estatura; P/I, peso para idade; E/I, estatura para idade; IMC/I, índice de
massa corporal para idade; CB/I, circunferência do braço; DCT/I, dobra cutânea tricipital; DCS/I, dobra cutânea subescapular.
Os dados foram expressos como média ± desvio padrão.
a,b Letras iguais não diferem pelo teste de Tukey a 5% de significância.
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SGNA for Brazilian children and adolescents 601
Tabela 3 Relação entre os dados da Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG) e os desfechos
Variáveis Bem
nutrido
(n = 194)
Moderadamente
desnutrido
(n = 35)
Gravemente
desnutrido
(n = 13)
P
Tempo de permanência na unidade após
ANSG (dias) --- mediana (P25 --- P75)
1 (1-3)a 2 (1-5)b 2 (1-6)a,b 0,021
Necessidade de internação/reinternação
até 30 dias após alta --- n(%)
21 (10,8) 15 (42,9) 7 (53,8) < 0,001
Peso ao nascer (kg) --- média ± DP 3,22 ± 0,59b 2,82 ± 0,72a,b 2,68 ± 0,95a < 0,001
Comprimento ao nascer (cm) ---
média ± DP
48,4 ± 3,0b 46,3 ± 3,5a,b 45,3 ± 7,5a < 0,001
Prematuridade --- n(%) 11 (5,7) 4 (11,4) 3 (23,1) < 0,001
ANSG, avaliação nutricional subjetiva global.
Os dados foram expressos como média ± desvio padrão, mediana (P25-P75) ou número absoluto (%) quando indicado.
a,b Letras iguais não diferem pelo teste de Tukey a 5% de significância.
a pequenos procedimentos cirúrgicos. Porém, é importante
ressaltar que a concordância observada entre os métodos,
ANSG e medidas antropométricas, foi de fraca a regular
neste estudo (p < 0,001).
A validade preditiva contempla previsões, trata da qua-
lidade com que um instrumento pode predizer um critério
futuro.24 O estado nutricional avaliado pelo ANSG se asso-
ciou com todos os desfechos estudados (necessidade de
internação/reinternação até 30 dias após a alta hospita-
lar, tempo de internação após ANSG, peso e comprimento
ao nascer e prematuridade) (p < 0,05). O aumento do grau
de desnutrição, conforme classificação do ANSG, se mostrou
associado ao aumento de complicações. Estudos que usaram
a avaliação subjetiva como método de avaliação do estado
nutricional de pacientes hospitalizados também comprova-
ram esse poder.7,26,28
A confiabilidade interobservador avalia a reprodutibili-
dade de um instrumento por meio da sua aplicação por dois
ou mais observadores.24 Neste estudo, houve boa confiabili-
dade (Kappa = 0,74; p < 0,001), maior do que a encontrada no
estudo original de Secker & Jeejeebhoy.7 Por se tratar de um
método subjetivo, o ANSG tem sua precisão de diagnóstico
dependente da experiência e do treinamento do observa-
dor e essa é a sua principal desvantagem. No entanto,
pesquisas feitas com adultos também obtiveram grau de
concordância semelhante ao obtido neste estudo. Em tra-
balho inicial sobre avaliação do estado nutricional, Baker
et al.15 obtiveram boa concordância entre seus avaliadores
(Kappa = 0,72), assim como Detsky et al. (1987)29 quando
padronizaram o método clínico e criaram um questionário
de avaliação nutricional subjetiva (Kappa = 0,78). Já em
estudos mais recentes, encontraram-se concordâncias fra-
cas a moderadas entre os avaliadores. Secker & Jeejeebhoy,7
ao estudar pacientes pediátricos cirúrgicos em um hos-
pital no Canadá, obtiveram um Kappa = 0,28. Beguetto
et al.,30 ao estudar pacientes adultos internados em um hos-
pital geral universitário de Porto Alegre, encontraram um
Kappa = 0,46.
A avaliação das propriedades psicométricas do ANSG
neste estudo mostrou que esse instrumento apresenta boa
confiabilidade interobservador, além de ter confirmado
as validades concorrente e preditiva dos questionários.
A aplicação em crianças e adolescentes brasileiros e em
situação clínica diferente do estudo original mostrou bons
resultados. Após a tradução e o estudo das propriedades psi-
cométricas do ANSG, o instrumento se mostrou confiável e
válido para avaliação do estado nutricional de crianças e
adolescentes.
Neste estudo, o tempo de internação não demonstrou
associação com o ANSG, diferentemente do encontrado em
outros estudos.7,9,25 Uma possível explicação pode ser o fato
de os pacientes selecionados apresentarem doenças agudas
e
advirem da Emergência Pediátrica. No estudo de Secker &
Jeejeebhoy,7 os pacientes eram procedentes da Internação
Cirúrgica Pediátrica.
Uma limitação deste estudo foi a dificuldade de fazer
exames bioquímicos para firmar o diagnóstico do estado
nutricional do paciente. Entretanto, o ponto positivo foi
a demonstração da elevada sensibilidade dos questionários
de ANSG no diagnóstico de risco nutricional e desnutrição.
O fato de valorizar as alterações clínicas e funcionais, que
podem levar o paciente ao quadro de perdas proteicas,
energéticas e competência imunológica, favoreceu ao diag-
nóstico imediato de risco nutricional e desnutrição.
A validação do ANSG para a população pediátrica brasi-
leira serve de estímulo para que se use esse método, como
avaliação sistemática, em serviços de pediatria, em diferen-
tes situações clínicas. Esse pode ser feito tão logo o paciente
chegue ao hospital, o que facilita a identificação daqueles
que possam estar em risco nutricional para que se possa
fazer a intervenção nutricional mais adequada.
A metodologia usada e os cuidados no processo de
tradução permitem concluir que o ANSG é um instrumento
válido e confiável para a avaliação do estado nutricional de
pacientes pediátricos brasileiros.
O ANSG é um instrumento de diagnóstico útil para
avaliação do estado nutricional, com eficácia semelhante
aos parâmetros antropométricos, independentemente do
estado clínico dos pacientes. Este estudo validou o ques-
tionário de ANSG nessa amostra de pacientes pediátricos
hospitalizados e possibilitou o seu uso para fins de aplicação
clínica e de pesquisa na população brasileira.
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602 Carniel MP et al.
Financiamento
O estudo obteve auxílio do Fundo de Incentivo à Pesquisa
(Fipe), do Grupo de Pesquisas e Pós-Graduação do Hospi-
tal de Clínicas de Porto Alegre e do Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Agradecimentos
Este estudo recebeu o suporte financeiro por parte da FIPE
e CAPES.
Anexo A. Material adicional
Pode consultar o material adicional para este artigo na
sua versão eletrônica disponível em doi:10.1016/j.jpedp.
2015.07.023.
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ARTIGO AN ONCOPED 1 ANO ROBERTA 2011.pdf
ARTIGO ORIGINAL 
 
 
 
 
1. Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). 
2. Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). 
3. Serviço de Oncologia Pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). 
Contato: Roberta Dalle Molle. E-mail: betinha_dm@yahoo.com (Porto Alegre-RS, Brasil). 
ESTADO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM NEOPLASIAS MALIGNAS 
DURANTE O PRIMEIRO ANO APÓS O DIAGNÓSTICO 
 
NUTRITIONAL STATUS OF CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH CANCER DURING THE 
FIRST YEAR AFTER DIAGNOSIS 
 
Roberta Dalle Molle1, Lovaine Rodrigues2, Luciane Beitler da Cruz3 
 
RESUMO 
 
Introdução: O tratamento antineoplásico causa, frequentemente, complicações gastrintestinais que, juntamente com altera-
ções metabólicas, podem interferir no estado nutricional. 
Objetivo: Analisar a evolução do estado nutricional de crianças e adolescentes com neoplasias, durante o primeiro ano 
após o diagnóstico. 
Métodos: Estudo de coorte retrospectivo realizado no Serviço de Oncologia Pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto 
Alegre com pacientes admitidos entre janeiro de 2001 e agosto de 2005, que possuíam registros de peso e estatura ao di-
agnóstico, ao terceiro, ao sexto e ao décimo segundo mês após o diagnóstico. Para classificar o estado nutricional utilizou-
se o escore-Z do índice peso/estatura para as crianças e o índice de massa corporal para os adolescentes. 
Resultados: Foram avaliados 140 pacientes com mediana de idade ao diagnóstico de 4,75 anos (3,08 – 10,31), sendo 77 
(55%) pacientes do sexo masculino. Dos pacientes pesquisados, 86 (61%) apresentavam doenças hematológicas e 54 
(39%) tumores sólidos. Os adolescentes, comparados às crianças, apresentaram maior prevalência de desnutrição e risco 
nutricional ao sexto (P =0,02) e ao décimo segundo mês (P =0,001). O comportamento das médias do escore-Z e do per-
centil do índice de massa corporal ao longo do primeiro ano foi diferente entre os grupos de pacientes com tumores sólidos 
e com doenças hematológicas, tanto para as crianças (P <0,001) como para os adolescentes (P =0,012). 
Conclusão: Os adolescentes, comparados às crianças, apresentaram prevalências maiores de desnutrição e risco nutricio-
nal. Os pacientes com tumores sólidos tiveram seu estado nutricional mais afetado do que aqueles com doenças hematoló-
gicas. 
 
Palavras-chave: Crianças; adolescentes; neoplasias; estado nutricional 
 
ABSTRACT 
 
Background: Anticancer treatment frequently causes gastrointestinal complications that, combined with metabolic abnor-
malities, may interfere with the nutritional status of patients. 
Aim: To analyze the evolution of the nutritional status of children and adolescents with cancer during the first year after di-
agnosis. 
Methods: This retrospective cohort study was conducted at the Pediatric Oncology Service, Hospital de Clínicas de Porto 
Alegre, and included patients admitted between January 2001 and August 2005 for whom records of weight and height at 
diagnosis and at the third, sixth and 12th months after diagnosis were available. Nutritional status was assessed based on 
the weight-for-height Z score index among children and on the body mass index (BMI) among adolescents. 
Results: A total of 140 patients were included in the study. Median age at diagnosis was 4.75 years (3.08 – 10.31), and 77 
patients (55%) were male. Of the total sample, 86 patients (61%) had hematological diseases, and 54 (39%) had solid tu-
mors. When compared to children, adolescents showed a higher prevalence of malnutrition and nutritional risk at the sixth 
month (P =0.02) and at the 12th months (P =0.001). Mean Z scores and BMI percentiles in the first year after diagnosis were 
statistically different for patients with solid tumors and those with hematological diseases, both among children (P <0.001) 
and adolescents (P =0.012). 
Conclusion: Adolescents showed an increased prevalence of malnutrition and nutritional risk when compared to children. 
The nutritional status of patients with solid tumors was more severely affected than that of patients with hematological dis-
eases. 
 
Keywords: Children; adolescents; neoplasms; nutritional status 
Rev HCPA 2011;31(1):18-24 
 
As neoplasias malignas da infância diferem 
quanto à localização, natureza, tipo histológico e 
comportamento biológico do tumor; também a-
presentam repercussões clínicas, prognóstico, 
planejamento terapêutico e faixa etária de inci-
dência distinta. Essas diferenças influenciam o 
estado nutricional (EN) de tal modo que alguns 
pacientes apresentam desnutrição ao diagnósti-
co, enquanto outros têm maior risco de desen-
volver desnutrição durante o tratamento (1). 
As taxas de sobrevivência das crianças 
com câncer aumentaram nos últimos anos, em 
virtude dos avanços no tratamento, que pode 
ser composto por modalidades terapêuticas iso-
Estado nutricional de crianças e adolescentes com câncer 
 
 
Rev HCPA 2011;31(1) 19
 
ladas ou em combinação (2). No entanto, a as-
sociação de tratamentos intensivos, como cirur-
gia, radioterapia e quimioterapia, tornam a 
obtenção de uma nutrição apropriada um desa-
fio, podendo afetar o EN e promover graus vari-
ados de desnutrição. Entre os efeitos colaterais 
relacionados ao tratamento antineoplásico estão 
frequentes alterações no paladar, náuseas, vô-
mitos, diarreia, mucosite e anorexia (3). Junta-
mente com as consequências do tratamento, o 
próprio tumor causa alterações no metabolismo, 
que podem causar perda de peso prejudicando 
a evolução nutricional esperada de acordo com 
o desenvolvimento da criança (4,5). 
Considerando que existem poucas publica-
ções a respeito da evolução nutricional das cri-
anças e adolescentes submetidos ao tratamento 
oncológico, e que os dados publicados mostram 
alterações no EN durante esse período, o objeti-
vo do presente estudo foi analisar a evolução do 
EN de crianças e adolescentes, durante o pri-
meiro ano após o diagnóstico, de acordo com a 
faixa etária e o tipo de neoplasia. 
 
MÉTODOS 
 
Delineamento do estudo 
 
Estudo de coorte retrospectivo com base 
nos dados arquivados no Serviço de Nutrição e 
Dietética do Serviço de Oncologia Pediátrica 
(SOP) e no Serviço de Arquivo Médico e Infor-
mações em Saúde (SAMIS) do Hospital de Clí-
nicas de Porto Alegre (HCPA). 
 
População de pesquisa 
 
Foram incluídos pacientes de zero a 19 
anos, admitidos no SOP do HCPA, entre primei-
ro de janeiro de 2001 e 31 de agosto de 2005, 
com diagnóstico da neoplasia maligna. A amos-
tra foi selecionada a partir de um estudo realiza-
do no SOP do HCPA, que avaliou o perfil do EN 
de 392 crianças e adolescentes ao diagnóstico 
de neoplasia. Das 392 crianças e adolescentes 
com diagnóstico de neoplasia, 140 possuíam 
registros de peso e estatura em quatro períodos: 
no diagnóstico, terceiro mês, sexto mês e déci-
mo segundo após o diagnóstico, os quais com-
puseram a coorte deste estudo. 
 
Critérios de exclusão 
 
Foram excluídos os pacientes com Sín-
drome de Down, visto que possuem outro proto-
colo para a avaliação nutricional. 
Coleta de dados 
 
Os dados de peso e estatura foram coleta-
dos das fichas de evolução nutricional preenchi-
das pelo nutricionista e/ou aluno treinado, como 
rotina de avaliação nutricional do SOP, e das 
evoluções médicas, arquivadas nos prontuários 
impressos ou disponíveis on-line. 
A coleta de dados foi realizada em três pe-
ríodos após o diagnóstico: ao terceiro mês, ao 
sexto mês e ao décimo segundo mês. 
O banco de dados
de um estudo prévio inti-
tulado “Perfil do Estado Nutricional de Crianças 
e Adolescentes ao Diagnóstico de Neoplasia 
Maligna” (6), realizado no SOP, em 2005, dispo-
nibilizou os dados pessoais dos pacientes, o tipo 
de neoplasia, a data do diagnóstico e a avalia-
ção do EN ao diagnóstico. 
 
Avaliação do estado nutricional 
 
As medidas de peso e estatura coletadas 
foram realizadas pelos profissionais da equipe 
de enfermagem ou do Serviço de Nutrição do 
HCPA. O peso foi medido por meio de balança 
digital da marca Ghaka® ou pediátrica digital da 
marca Fillizola®, e a estatura em antropômetro 
de balança da marca Fillizola® ou antropômetro 
de madeira para crianças menores de dois anos. 
Esses procedimentos de avaliação nutricional 
antropométrica fazem parte da rotina de interna-
ção e acompanhamento dos pacientes no SOP. 
Os dados das crianças menores de 10 
anos foram processados no programa Epi Info 
versão 6.0 (Atlanta, Georgia), que utiliza os pa-
drões do National Center for Health Statistics 
(NCHS) (7) como referência, e calcula os desvi-
os da média, percentis e escores-Z para as rela-
ções Estatura/Idade (E/I), Peso/Estatura (P/E) e 
Peso/Idade (P/I). Para classificação do EN, 
comparou-se somente o índice de P/E. A desnu-
trição foi definida a partir do escore-Z para P/E 
abaixo -2,00 (< percentil 3). Para obesidade, 
utilizou-se o escore-Z acima de +2,00 (> percen-
til 97) para P/E, segundo critérios recomendados 
pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (8). 
Para classificação de risco nutricional para des-
nutrição foram considerados os valores de esco-
re-Z ≤ -1,28 (< percentil 10) para P/E, e para 
sobrepeso valores de escore-Z ≥ +1,28 (> per-
centil 90) para P/E, conforme recomendação da 
American Society for Parenteral and Enteral Nu-
trition (9). As crianças com escore-Z entre -1,27 
e +1,27 para P/E foram consideradas eutróficas. 
Para os adolescentes maiores de 10 anos, 
o indicador utilizado para a classificação do EN 
foi o índice de massa corporal (IMC). O 
Dalle Molle R et al 
 
 
Rev HCPA 2011;31(1) 20 
percentil do IMC foi calculado pelo programa Epi 
Info versão 3.3.2, que utiliza os padrões do 
Centers for Disease Control and Prevention – 
CDC (10). O ponto de corte utilizado para 
desnutrição foi o percentil 5 e, para obesidade, o 
percentil 95. Os pacientes com IMC entre o 
percentil 15 e 85 foram classificados como 
eutróficos (8), os pacientes com IMC entre o 
percentil 5 e 15, como risco nutricional para 
desnutrição (11). Optou-se pela utilização dos 
pontos de corte da OMS, 1995, que são os 
mesmos recomendados pelo CDC, 2000, dife-
rindo apenas na nomenclatura utilizada na clas-
sificação, em virtude da necessidade de compa-
ração entre as crianças maiores e menores de 
10 anos. 
Cabe ressaltar que na época em que foram 
coletados e analisados os dados do presente 
estudo, a OMS ainda recomendava a utilização 
das curvas de crescimento do NCHS (7), pois os 
novos padrões de referência de crescimento de 
crianças de zero a cinco anos, seguido das mo-
dificações nos critérios de classificação do EN, 
foram publicados somente em dezembro de 
2006. 
 
Análise Estatística 
 
Os dados coletados foram armazenados 
em um banco de dados no programa Excel para 
Windows 2000 e analisados pelo programa 
SPSS, versão 14.0. 
Na estatística descritiva dos dados utiliza-
ram-se as frequências absolutas e relativas para 
variáveis como sexo, tipo de neoplasia e EN. 
Para a idade, foi utilizada a mediana e amplitude 
interquartílica e, para as variáveis escore-Z e 
percentil do IMC, utilizaram-se as médias e des-
vios padrão. O teste Qui-quadrado foi utilizado 
para verificar diferenças nas prevalências das 
classificações do EN entre as crianças e adoles-
centes. Foi utilizada a análise de variância (A-
NOVA) para medidas repetidas com o objetivo 
de comparar os tipos de neoplasias ao longo do 
primeiro ano após o diagnóstico. Nas conclu-
sões foi empregado o nível de significância de 
5%. 
 
Considerações éticas 
 
Este estudo foi avaliado e aprovado pelo 
Comitê de Ética em Pesquisa do HCPA (nº do 
protocolo 06-110). Os pesquisadores se respon-
sabilizaram e assinaram o termo de compromis-
so para uso dos dados e o termo de responsabi-
lidade para acesso ao Sistema de Informações 
de dados do HCPA. 
RESULTADOS 
 
Foram reunidos dados de 140 pacientes 
com mediana de idade ao diagnóstico de 4,75 
anos (3,08 – 10,31 anos), sendo 77 (55%), do 
sexo masculino. Cinquenta e quatro (39%) paci-
entes tiveram diagnóstico de tumores sólidos e 
86 (61%) de doenças hematológicas. Na tabela 
1, estão descritas as frequências absolutas e 
relativas das categorias diagnósticas, de acordo 
com a Classificação Internacional dos Tumores 
da Infância (12). 
 
Tabela 1 – Distribuição das crianças e adolescentes (N 
=140), de acordo com as categorias diagnósticas, conforme 
a Classificação Internacional dos Tumores da Infância (12). 
 
Categoria de diagnóstico Frequência (%) 
Leucemias 64 (45,7) 
Linfomas 22 (15,7) 
Tumores SNC 12 (8,6) 
Sarcomas partes moles 11 (8) 
Tumores renais 8 (5,7) 
Tumores ósseos 6 (4,3) 
Tumores SNS 6 (4,3) 
Tumores hepáticos 3 (2,1) 
Retinoblastoma 2 (1,4) 
TCG 2 (1,4) 
Carcinomas 2 (1,4) 
Outras neoplasias 2 (1,4) 
Total 140 (100) 
SNC: sistema nervoso central; SNS: sistema nervoso simpático; 
TCG: tumor de células germinativas 
 
Para comparar a classificação do EN, ao 
longo do primeiro ano de tratamento, entre os 
dois grupos com faixas etárias distintas, reuni-
ram-se os dados das 100 crianças e dos 40 ado-
lescentes em três grupos, de acordo com a 
classificação do EN: desnutridos e em risco 
nutricional, eutróficos e, com sobrepeso e obe-
sos. Verificou-se que os adolescentes, compa-
rados às crianças, apresentaram prevalências 
maiores de desnutrição e risco nutricional ao 
sexto mês (P =0,020) e ao décimo segundo mês 
(P =0,001). Em contrapartida, as crianças apre-
sentaram prevalências maiores de eutrofia nes-
ses dois períodos (figura 1). 
 
Estado nutricional de crianças e adolescentes com câncer 
 
 
Rev HCPA 2011;31(1) 21
 
 
DESN: desnutridos; RN: risco nutricional; EUTR: eutróficos; SOBR: sobrepeso; OBES: obesos *P <0,05 Teste Qui-quadrado 
Figura 1 – Comparação entre as classificações dos estados nutricionais das crianças (N =100) e adolescentes 
(N =40) nos quatro períodos do estudo. 
 
A população do estudo foi estratificada, 
conforme o tipo de neoplasia, em pacientes com 
tumores sólidos e pacientes com doenças he-
matológicas. A figura 2 mostra as oscilações do 
EN das 100 crianças avaliadas através do esco-
re-Z do índice P/E. As crianças com tumores 
sólidos apresentaram déficit no seu EN, desde o 
momento do diagnóstico até o sexto mês, se-
guido de uma recuperação do EN até o décimo 
segundo mês. Já as crianças com doenças he-
matológicas não apresentaram déficit no seu 
EN ao longo do primeiro ano após o diagnósti-
co; pelo contrário, a média do escore-Z aumen-
tou nos períodos estudados. O comportamento 
das médias do escore-Z ao longo do primeiro 
ano foi diferente (P <0,001) entre os grupos de 
pacientes com tumores sólidos e com doenças 
hematológicas. 
 
 
Diag: diagnóstico; Tu: tumores; Hemat: hematológicas *p <0,001 ANOVA para medidas repetidas 
 
Figura 2 – Comparação entre as médias do escore-Z de crianças (N =100) com tumores sólidos e doenças he-
matológicas. 
Dalle Molle R et al 
 
 
Rev HCPA 2011;31(1) 22 
A mesma comparação foi realizada entre os 40 adolescentes, através das médias dos percentis 
do IMC (figura 3). Os pacientes com tumores sólidos também apresentaram déficit no seu EN ao lon-
go do primeiro ano após o diagnóstico, o que não aconteceu entre os pacientes com doenças hema-
tológicas que, ao contrário, apresentaram aumento nas médias dos percentis do IMC, nos três perío-
dos durante o tratamento, em relação ao diagnóstico. O comportamento das médias dos percentis do 
IMC ao longo
de um ano também se mostrou diferente (P =0,012) entre os dois grupos. 
 
 
Diag: diagnóstico; Tu: tumores; Hemat: hematológicas *P =0,012 ANOVA para medidas repetidas 
 
Figura 3 – Comparação entre as médias dos percentis do IMC de adolescentes (N =40) com tumores sólidos e 
doenças hematológicas. 
 
DISCUSSÃO 
 
Foram encontradas dificuldades em com-
parar os resultados obtidos com outras referên-
cias, pois a maioria dos estudos encontrados 
acompanhou os pacientes por um curto período 
de tempo, de um a seis meses (13-17), enquan-
to outros acompanharam por um período de 
tempo maior, três anos (18) e seis anos (19). 
Ao comparar a classificação do EN entre 
as crianças e os adolescentes foi encontrado 
que, ao sexto e ao 12o mês, os adolescentes 
apresentaram uma prevalência maior de desnu-
trição e risco nutricional. Esses resultados po-
dem ser em parte justificados pela elevada ne-
cessidade protéico-energética existente na ado-
lescência, considerada uma fase caracterizada 
por várias transformações corporais, dentre e-
las, a intensa velocidade de crescimento (20). 
Observou-se que no grupo dos adolescentes, 
além de ter aumentado o percentual de pacien-
tes desnutridos e em risco nutricional durante o 
tratamento, também houve elevação na preva-
lência de sobrepeso e obesidade, refletindo a 
situação alimentar da população em geral. Se-
gundo Onis e Blössner (21), as prevalências de 
sobrepeso e obesidade aumentaram globalmen-
te, chegando a ultrapassar o percentual de des-
nutridos inclusive em alguns países em desen-
volvimento. 
Observando a classificação do EN das cri-
anças, verificou-se que os percentuais de des-
nutrição e risco nutricional para desnutrição, eu-
trofia, sobrepeso e obesidade foram semelhan-
tes àqueles encontrados no momento do diag-
nóstico, sugerindo que, nesse grupo, o EN não 
sofreu grandes oscilações. Alguns estudos que 
acompanharam crianças com câncer demons-
traram não haver alterações significativas no EN 
durante o tratamento. Yaris et al. (18) ao avalia-
rem, por um período de tempo médio de três 
anos, 47 crianças com neoplasia, com média de 
idade de nove anos, não encontraram diferen-
ças significativas entre as médias do escore-Z 
antes e durante o tratamento. Outro estudo que 
acompanhou 15 crianças com média de idade 
de seis anos, durante os três meses iniciais de 
tratamento para LLA, também não encontrou 
mudanças na composição corporal e no gasto 
energético basal durante o período estudado 
(13). 
Quando analisada a classificação do EN, 
estratificando a população de acordo com o tipo 
de neoplasia, sólida ou hematológica, observou-
se que os pacientes com tumores sólidos tive-
ram seu EN mais afetado durante o tratamento, 
destacando o período do sexto mês após o di-
agnóstico como o mais crítico. Um estudo de-
senvolvido no Brasil por Garófolo et al. (14), que 
avaliou 127 pacientes com neoplasias, também 
diagnosticou, durante o primeiro mês de trata-
mento, que os valores do escore-Z ou IMC, da 
circunferência do braço e da circunferência 
muscular do braço estavam mais depletados em 
crianças e adolescentes com tumores sólidos 
quando comparados àquelas com doenças he-
matológicas. Da mesma forma, outro trabalho, 
realizado nos EUA, com 173 crianças e adoles-
Estado nutricional de crianças e adolescentes com câncer 
 
 
Rev HCPA 2011;31(1) 23
 
centes com câncer, encontrou que os pacientes 
com tumores sólidos apresentaram maior com-
prometimento do EN, no momento em que fo-
ram encaminhados à equipe de suporte nutricio-
nal, aproximadamente sete meses após o diag-
nóstico (22). Em contrapartida, um estudo reali-
zado na Guatemala, que acompanhou 179 cri-
anças e adolescentes com LLA durante o trata-
mento, verificou que o EN dos pacientes apre-
sentou uma pequena melhora ao 3º mês e uma 
melhora significativa ao 6º mês, utilizando os 
critérios de IMC, níveis séricos de albumina, 
perda de peso, circunferência muscular do braço 
e prega cutânea triciptal (17). 
Sabe-se que os tumores sólidos apre-
sentam taxas de crescimento mais lentas do que 
as doenças hematológicas, levando mais tempo 
para serem diagnosticados. Além disso, o trata-
mento com ciclos frequentes e intensos de qui-
mioterapia, muitas vezes associados à ra-
dioterapia e/ou cirurgia, contribuem para a evo-
lução nutricional desfavorável no grupo de paci-
entes com este tipo de tumor (15). Ao contrário, 
as doenças hematológicas, caracterizadas pela 
rápida proliferação celular, são diagnosticadas 
mais rapidamente. Os pacientes com doenças 
hematológicas geralmente fazem uso de corti-
costeroides, durante o tratamento, e esse tipo 
de medicação pode causar alguns efeitos cola-
terais, tais como aumento do apetite, ganho de 
massa adiposa e perda de proteína muscular 
(14). Portanto, quando avaliados somente atra-
vés da antropometria (peso e estatura), os paci-
entes com doenças hematológicas apresenta-
ram menor déficit nutricional do que os pacien-
tes com tumores sólidos. Sendo assim, os re-
sultados obtidos no presente estudo corroboram 
com os dados já descritos na literatura. 
 
CONCLUSÃO 
 
Os resultados deste estudo demonstraram 
que os adolescentes, quando comparados às 
crianças, apresentaram percentuais maiores de 
desnutrição e risco nutricional para desnutrição, 
ao sexto e ao décimo segundo mês após o di-
agnóstico. Observou-se, também, que os paci-
entes com tumores sólidos, quando comparados 
aos pacientes com doenças hematológicas, tive-
ram seu EN mais afetado durante o primeiro ano 
de tratamento, sendo o sexto mês após o diag-
nóstico o período mais crítico. 
Estudos que descrevam o perfil e as alte-
rações do EN durante o tratamento antineoplá-
sico de crianças e adolescentes são sempre re-
levantes, principalmente quando estão relacio-
nados ao tipo de neoplasia e à faixa etária. Es-
tes dados demonstram os períodos de maior 
vulnerabilidade e suscetibilidade destes pacien-
tes à desnutrição, permitindo que a equipe mul-
tiprofissional fique atenta e inicie a terapia nutri-
cional o mais precocemente possível. 
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Recebido: 09/12/2010 
 
Aceito: 03/03/2011 
ARTIGO ASPECTOS IMPORTANTES NUTRI??O C?A CANCER 2011.pdf
REVIEW
Important Aspects of Nutrition in
Children with Cancer1
Jacqueline Bauer,2,4* Heribert Jürgens,3 and Michael C. Frühwald3,5
2Department of Pediatrics and 3Department of Pediatric Hematology and Oncology of the University Children's Hospital Münster,
Münster 48149, Germany; 4New York Obesity Nutrition Research Center, St. Luke’s-Roosevelt Hospital Center, Columbia University, New York,
NY 10025; and 5Klinikum Augsburg, Pediatrics 1, Augsburg 86156, Germany
ABSTRACT
Adequate nutrition during cancer plays a decisive role in several clinical outcome measures, such as treatment response, quality of life, and cost
of care. However, the importance of nutrition in children and young adults with malignancies is still an underestimated topic within pediatric
oncology. The importance of our work is to reinforce and indicate that malnutrition in children with cancer should not be accepted at any stage
of the disease or tolerated as an inevitable process. Unique to our manuscript is the close collaboration, the exchange of knowledge and
expertise between pediatric oncologists and a nutritional specialist, as well as the comprehension of the mechanisms during cancer cachexia and
malnutrition. We provide a critical review of the current state of research and new knowledge related to nutritional management in childhood
cancer. Adv. Nutr. 2: 67–77, 2011.
Introduction
The survival of children with cancer has substantially in-
creased over the last decades. Major reasons for this are,
among others, progress in the early detection, refined multi-
modality treatment, and enhancements of supportive care,
including prevention and efficient management of infec-
tions. Furthermore, multicenter trials guarantee a high de-
gree of complete data and quality assurance (1). However,
despite continuous progress in the field, the disease itself
and associated therapies carry the burden of an array of ad-
verse late effects (2).
The literature suggests that up to 46% of children and
young adults with cancer experience malnutrition due to
numerous tumor- and treatment-related factors (3–5). It is
recognized that a diminished nutritional status may be a
contributing factor for decreased immune function, delayed
wound healing, and disturbed drug metabolism influencing
prognosis (6,7). Children with cancer are particularly vul-
nerable to malnutrition, because they exhibit elevated sub-
strate needs due to the disease and its treatment. At the
same time, children have increased requirements of nutri-
ents to attain appropriate growth and neurodevelopment
(8). It has been demonstrated that adequate nutrition plays
a decisive role on several clinical outcome measures such as
treatment response, quality of life, and cost of care (9,10).
We provide a critical review of the current state of re-
search and knowledge related to the nutritional manage-
ment in childhood cancer.
Definition and prevalence of malnutrition in
childhood cancer
Malnutrition is an unspecific term used to define an inade-
quate nutritional condition. It is characterized by either a
deficiency or an excess of energy with measurable adverse ef-
fects on clinical outcome. Malnutrition describes the conse-
quences of insufficient protein-energy intake. An adequate
protein-energy balance is a prerequisite for age-appropriate
growth and maintenance. Malnutrition also comprises cir-
cumstances of elevated energy supply resulting in overnutri-
tion with an increase in adipose tissue.
Even though malnutrition has been defined or described
in many ways, no consensus exists regarding a specific defi-
nition to identify children at risk (11,12). The WHO recom-
mends the weight-for-height index to assess the nutritional
status of children and adolescents (13). However, it is pro-
posed that a loss in body weight of $5% constitutes acute
malnutrition and a height-for-age value below the 5th per-
centile may reflect chronic undernourishment in children
(4). Ironically, many children suffering from cancer do not
meet these criteria. Particularly those with large solid
1 Author disclosures: J. Bauer, J. Jürgens, and M. C. Frühwald, no conflicts of interest.
* To whom correspondence should be addressed. E-mail: jb2604@columbia.edu.
ã2011 American Society for Nutrition. Adv. Nutr. 2: 67–77, 2011; doi:10.3945/an.110.000141. 67
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abdominal masses (e.g. embryonal neoplasms such as neu-
roblastoma, hepatoblastoma, or Wilms tumor) may present
with normal weight despite severe malnutrition. Nutritional
depletion may furthermore be masked in children by edema
due to corticosteroid treatment. Even if no gold standard
definition for undernourishment in children exists, concise
definitions are needed for the institution of preventive
policies.
Current information regarding the prevalence of malnu-
trition in childhood cancer is critically influenced by several
factors: 1) different diagnostic techniques to assess the nutri-
tional status; 2) histological type and stage of malignancy
during assessment; 3) the child’s individual susceptibility to-
ward malnutrition and anticancer regimens during classifi-
cation; and finally 4) the rather nonspecific definition of
malnutrition.
Thus, the frequency of undernourishment in children
and adolescents with cancer is arbitrary reported as com-
mon to not existent at diagnosis. Studies report a range
from 0 to 50% depending on the type of cancer (4,9,14).
It must be stressed that body weight is not a sufficiently
and adequately sensitive marker for the detection of nutri-
tional
perturbations in children with cancer. It may be af-
fected by hydration during chemotherapy and does not
identify any long-term changes in body cell mass (15). In
children with adequate or excessive body weight, lean
body mass loss may be concealed as fat decreases or remains
unchanged while skeletal muscle is wasting. Moreover, un-
detectable nutritional depletion of 1 or more micronutrients
due to decreased food intake, excessive enteral losses, or
other factors occur in normal or overweight children
(11,14,15).
Etiology and pathophysiology
A number of pathophysiological mechanisms contribute to
the development of malnutrition and growth failure in
childhood cancer. The causes are multifactorial, including:
1) complex interactions between energy and substrate me-
tabolism; 2) hormonal and inflammatory components;
and 3) alterations of metabolic compartments. These result
in accelerated mobilization, oxidation of energy substrates,
and loss of body proteins (16,17).
Mechanisms during simple starvation
and cancer cachexia
Anorexia is defined as the loss of the desire to eat, which fre-
quently leads to minimized intake of nutrients. Cachexia is
characterized by profound and progressive wasting of lean
tissue and body fat. In prolonged fasting or starvation,
weight loss occurs gradually, with a relative maintenance
of lean body mass at the expense of body fat as an energy
source, whereas in cancer cachexia there is an equal loss of
fat and muscle (17,18). Compensatory mechanisms during
simple starvation consist of protein conservation and a de-
crease in energy expenditure allowing prolonged survival
in the chronic fasting state (19,20). These mechanisms
might be lost or inhibited in cancer (19,21). This most likely
explains why the provision of apparently adequate calories
has often been disappointing in clinical studies, suggesting
a hypermetabolic state (16). In contrast to uncomplicated
starvation, cachexia in humans with cancer is an advanced
state of wasting marked by excess depletion of skeletal mus-
cle mass and adipose tissue relative to total body weight (19).
Metabolic and body composition changes in cancer cachexia
resemble those detected in individuals with polytrauma,
acute sepsis, burn injuries, and AIDS (22,23).
Cancer and host factors mediating malnutrition
The role of cytokines. Food intake is regulated in the ven-
tromedial nucleus of the hypothalamus. Animal models
have demonstrated that neuropeptides such as proinflam-
matory cytokines (IL1a, IL-1b, IL-6) released by tumor tis-
sue, immune and stroma cells, TNFa, and INFg in
combination with other mediators affect food intake and en-
ergy expenditure, resulting in the clinical syndrome of can-
cer cachexia (24,25). Cytokines are transported across the
blood-brain barrier and interact with the luminal surface
of brain endothelial cells to release compounds that affect
appetite (26). In experimental models, many other media-
tors for cancer-induced anorexia have been proposed. These
include leptin levels, which depend on body fat stores and
are inversely related to the intensity of the inflammatory re-
sponse and levels of inflammatory cytokines (24). Nevertheless,
studies in humans demonstrate that leptin concentrations are
not elevated in weight-losing cancer patients, suggesting that
leptin is not involved in the initiation of anorexia (27,28).
Energy deficits and metabolic abnormalities. It is evident
that energy deficits play an important role in the progress of
the wasting syndrome in children with neoplastic diseases
related to: 1) increased nutrient requirements; 2) energy los-
ses caused by frequent gastrointestinal dysfunction due to to
cancer therapy induced toxicity; 3) an excess utilization of
energy sources as a result of aggressive multimodal cancer
treatments; 4) metabolic and hormonal alterations; 5) un-
controlled pain or stress from inevitable procedures; and
6) disorders in appetite sensation or changes in taste (e.g.
due to xerostomia) (3,4,8,29).
A number of factors interfere with enteral nutrient inges-
tion, some of which are directly related to the illness (e.g. re-
lapse) or immediate complications (e.g. infections or fever)
(30). However, all these cannot exclusively explain the pro-
gression of severe wasting and energy imbalance in childhood
malignancy. In simple starvation, wasting is reversible when
nutritional intervention is initiated. In contrast, an increase
in nutrient ingestion alone is not sufficient to prevent, reverse,
or retard cancer cachexia (31,32).
Previous studies have discussed a cancer-host rivalry for
energy nutrients, suggesting tumor-induced host variances
in carbohydrate, lipid, and protein metabolism (33,34),
whereas recent trials could not corroborate this competition
theory indicating that there is no positive correlation be-
tween tumor size or extension and the severity of host deple-
tion (3,4,8,35). In some patients, malnutrition often occurs
68 Bauer et al.
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early in the course of the disease. Furthermore, manifestations
such as alterations in appetite and substrate metabolism cannot
easily be explained by a cancer-host competition for energy nu-
trients. This suggests that different utilization of exogenous en-
ergy substrates by host and tumor are present. In animal
models, it has been demonstrated that deliberate dietary pro-
tein depletion results in temporarily diminished tumor growth
rates, but also in severe host malnutrition (36,37). In addition,
in experimental models, the i.v. administration of nutrients in-
creases tumor volume and accelerates the mitotic activity of
cancer cells (38–40). It must be emphasized that neither an in-
fluence of nutritional deprivation (restricted diets) nor a direct
substrate-induced stimulation and modulation of tumor-cell
proliferation has ever been documented in humans (41–43).
Findings from experimental parabiotic designs are difficult to
transfer to the clinical setting, because animal tumor models
differ in size and proliferation from human neoplasms and rep-
resent substantially different patterns of energy metabolism
(36). It is important to note that nutritional strategies for adults
with cancer, extrapolated from animal tumor systems, are not
practical and suitable for undernourished children.
The role of energy-consuming cycles and substrate me-
tabolism. Protein disturbances comprise an increased whole
body protein turnover, likely mediated by cytokines, a re-
duction in muscle protein synthesis, and an increase in he-
patic protein synthesis (17). Accelerated lipolysis with
increased production of glycerol and FFA contributes to
the depletion of fat stores and subsequent weight loss (17).
It has been suggested that the main energy source for cancer
cells is the aerobic metabolism of glucose, which signifi-
cantly exceeds that of normal cells producing high levels
of lactic acids (44). Lactic acids are transported to the liver
for renewed synthesis of glucose by the Cori cycle at a
high energy cost. The use of muscle-derived proteins for
gluconeogenesis contributes to an additional loss of energy
and for a further increase in energy expenditure, resulting
in a catabolic state (45).
The metabolic effects of cancer and
chemotherapeutic agents
Changes of hormonal factors
During adaptation to uncomplicated malnutrition, there is an
increase in catecholamines, glucagon, cortisol, and growth
hormone levels, and a decreased insulin secretion (46). Endo-
crine disturbances in cancer patients present in contrast to
uncomplicated malnourished humans in the form of insulin
resistance and as elevated secretion of growth hormone
(47,48). The production of thyroid hormones is reduced in
malnourished humans with and without cancer due to activa-
tion of the sympathetic nervous system, decreased glandular
secretion, and nutritional restriction (47). Thyroid dysfunc-
tion after total body or cranio-spinal