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Doenças intersticiais pulmonares 
 
Autor 
José Antônio Baddini Martinez 1 
Mar-2010 
 
1 - Qual a diferença entre doença intersticial pulmonar (DIP), doença parenquimatosa 
difusa pulmonar (DPDP) e fibrose pulmonar? 
A expressão doença intersticial pulmonar (DIP) designa um grupo numeroso e heterogêneo de 
moléstias, caracterizadas pelo desenvolvimento de infiltrados celulares, com ou sem deposição de 
matriz extracelular, nas regiões pulmonares distais aos bronquíolos terminais. Como tais 
processos acometem as mesmas regiões pulmonares, acabam por adquirir características clínicas, 
radiológicas e funcionais semelhantes, que justificam não só sua inclusão num único grupo, como 
também explica as dificuldades envolvidas com seus diagnósticos específicos. Quando falamos de 
DIP, habitualmente estamos nos referindo a processos de natureza inflamatória, relativamente 
incomuns, excluindo condições infecciosas ou neoplásicas que também podem mostrar infiltrados 
pulmonares difusos, tais como pneumonias por P. jiroveci ou linfangite carcinomatosa. 
O termo intersticial não é totalmente apropriado, pois em muitas dessas doenças o 
comprometimento intra-alveolar é proeminente. Sendo assim, o uso da denominação doença 
difusa pulmonar ou doença parenquimatosa difusa pulmonar (DPDP) seria o mais adequado. 
Entretanto, a expressão DIP já está consagrada e é a mais empregada na prática médica. 
Um número expressivo das DIP cursa de maneira prolongada e com deposição progressiva de 
colágeno nos espaços pulmonares distais, levando em sua fase final a pulmões pequenos, duros e 
fibróticos. Por isso algumas vezes as DIP são designadas de maneira genérica como fibrose 
pulmonar o que, ao nosso ver, também é inadequado. 
2 - Como podem ser classificadas as doenças intersticiais pulmonares (DIP) ou doenças 
parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP)? 
Não existe uma classificação universalmente aceita para as DPDP. Uma abordagem antiga 
proposta por Crystal divide as DPDP em função do reconhecimento de um fator causador para a 
instalação e desenvolvimento do processo pulmonar. Assim, teríamos DPDP de etiologia conhecida 
como, por exemplo, a silicose ou a toxicidade pulmonar por amiodarona, e as de etiologia 
desconhecida, tais como a fibrose pulmonar idiopática (FPI). 
A Sociedade Britânica do Tórax (SBT) propôs em 1999 uma classificação bastante abrangente, 
ainda que um pouco confusa, para as DPDP. Para a SBT, as DPDP podem ser classificadas em 
cinco grandes grupos: 
• DPDP de instalação aguda; 
• DPDP episódica, muitas das quais podem ser de instalação aguda; 
• DPDP crônica, secundária a agentes ocupacionais ou ambientais; 
• DPDP crônica com evidência de doença sistêmica; 
• DPDP crônica sem evidência de doenças sistêmica. 
As tabelas de 1 a 6 ilustram a classificação proposta pela SBT. 
Tabela 1. DPDP de instalação aguda 
Causa Exemplos 
Infecciosa Bacteriana, viral (ex. varicela, citomegalovírus), fúngica (ex. P. jiroveci, 
histoplasmose) 
Alérgica Drogas*, fungos, helmintos 
Tóxica Drogas* (ex. quimioterápicos, amiodarona), gases tóxicos (ex. cloro) 
Hemodinâmica Insuficiência cardíaca congestiva*, insuficiência renal 
Vasculites/hemorragias* Síndrome de Goodpasture, hemossiderose pulmonar idiopática, lúpus, 
síndrome de Behcet, granulomatose de Wegener 
Síndrome do desconforto 
respiratório agudo 
Trauma, septicemica 
Desconhecida Pneumonia eosinofílica idiopática*, pneumonia em organização 
criptogênica* 
* Podem ser de apresentação crônica 
 
1 Professor Doutor da Divisão de Pneumologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de 
Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo; 
 
Pós-doutorado no National Jewish Center for Immunology and Respiratory Medicine - University of 
Colorado: 1991-1993 e Presbyterian University Hospital- University of Pittsburgh: 1993-1994. 
 
 
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Tabela 2. DPDP episódica 
• Pneumonias eosinofílicas 
• Vasculites e hemorragias alveolares 
• Síndrome de Churg-Strauss 
• Pneumonite de hipersensibilidade 
• Pneumonia em organização criptogênica 
 
Tabela 3. DPDP crônica secundária a agentes ocupacionais ou ambientais 
Poeiras inorgânicas 
• Fibrogênicas (ex: asbestose, silicose, pneumoconiose dos mineiros de carvão) 
• Não-fibrogênicas (ex: siderose, estanose, baritose) 
• Fibrogênicas/granulomatosas (ex: beriliose) 
Poeiras orgânicas (pneumonite de hipersensibilidade) 
• Bacteriana (ex: pulmão do fazendeiro, bagaçose) 
• Fungos (ex. suberose, trabalhadores com queijo) 
• Proteínas animais (ex. criadores de pássaros) 
• Agentes químicos (ex. piretrano, isocianatos) 
 
Tabela 4. DPDP induzida por drogas ou toxinas 
• Antibióticos (ex. nitrofurantoína, sulfassalazina) 
• Antinflamatórios (ex: sais de ouro, D-penicilamina) 
• Agentes cardiovasculares (ex. amiodarona) 
• Agentes quimioterápicos (ex. bleomicina, metotrexate) 
• Lúpus induzido por droga (ex. hidralazina) 
• Drogas ilícitas (ex. heroína, metadona) 
• Miscelânea (ex. toxicidade por oxigênio, radiação, pneumonia lipoídica) 
 
Tabela 5. DPDP crônica associada a doenças sistêmicas 
Doenças colágeno vasculares 
Esclerose sistêmica 
Lúpus eritematoso sistêmico 
Síndrome de Sjögren 
Espondilite anquilosante 
Artrite reumatóide 
Dermatomiosite e Polimiosite 
Doença mista do tecido conectivo 
Doença de Behcet 
Neoplasias 
Linfomas* 
Micrometástases 
 
Linfangite carcinomatosa* 
Vasculites* 
Granulomatose de Wegener 
Síndrome de Goodpasture 
Poliangeíte microscópica 
Sarcoidose* 
Doenças hereditárias 
Esclerose tuberosa 
Doenças de acúmulo lipídico 
Neurofibromatose 
Síndrome de Hermansky-Pudlak 
Miscelânea 
Doença inflamatória intestinal 
Transplante de medula óssea 
Pneumonia em organização criptogênica* 
Histiocitose de células de Langerhans* 
Amiloidose* 
Eosinofilia pulmonar* 
Tuberculose miliar 
Associada ao HIV 
* Podem ser limitadas ao pulmão 
 
 
 
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Tabela 6. DPDP não associada a doenças sistêmicas ou exposição ambiental 
Fibrose pulmonar idiopática Sarcoidose* 
Pneumonia em organização criptogênica* Histiocitose de células de Langerhans* 
Proteinose alveolar* Granulomatose broncocêntica 
Aspiração crônica Doença veno-oclusiva pulmonar 
Microlitíase alveolar Hemosiderose pulmonar idiopática 
Linfangioleimiomatose Carcinoma broncoalveolar 
Eosinofilia pulmonar* 
* Podem estar associadas a doenças sistêmicas ou fator ambiental. 
 
A figura 1 mostra um diagrama que reflete a visão da escola norte-americana acerca da 
classificação dos processos parenquimatosos difusos pulmonares. 
 
 
3 - Quais são as doenças intersticiais pulmonares de etiologia conhecida mais comuns? 
O maior número das DIPs descritas encaixa-se dentro da categoria etiologia conhecida. Embora o 
seu número gire em torno de 130, elas são menos comumente encontradas na prática clínica do 
que as DIPs sem agentes etiológicos estabelecidos. Entre as DIPs de etiologia conhecida 
destacam-se: 
• pneumoconioses (silicose, asbestose, etc.); 
• pneumonites de hipersensibilidades (pulmão do criador de pássaros, exposição a 
ambientes mofados, etc.); 
• pneumonites secundárias a drogas e tratamentos medicamentosos (amiodarona, 
nitrofurantoína, quimioterápicos antineoplásicos, radioterapia, etc.). 
Outras condições que podem levar a DIP são a inalação de gases tóxicos (cloro, óxidos de 
nitrogênio, etc.) e, embora ainda seja um assunto não completamente esclarecido, a aspiração 
crônica de conteúdo gastro-esofágico. 
4 - Quais as doenças intersticiais pulmonares de etiologia desconhecida mais 
frequentes? 
Embora não tão numerosas como as de etiologia conhecida, as DIPs de etiologia desconhecida 
acabam por ser as condições encontradas mais frequentemente pelos clínicos em sua prática 
 
 
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médica. Dentre elas destacam-se a fibrose pulmonar idiopática (FPI) e a sarcoidose. Os 
acometimentos pulmonares que ocorremnas doenças colágeno-vasculares também podem ser 
classificados nessa categoria, à medida que a gênese das colagenoses ainda não está 
completamente elucidada. 
Outras condições pertencentes a essa categoria são os processos císticos, tais como a 
linfangioleiomiomatose e a histiocitose de células de Langerhans, e os processos de 
preenchimento alveolar, tais como a proteinose alveolar, a pneumonia em organização 
criptogênica, etc. De todas as DIP de etiologia desconhecida a FPI é a mais importante devido a 
sua maior frequência e seu prognóstico sombrio. 
5 - O que são pneumonites intersticiais idiopáticas e como são classificadas? 
Atualmente, a denominação pneumonites intersticiais idiopáticas(PII) restringe-se a um pequeno 
grupo de condições histológicas, sem etiologia definida. Processos como sarcoidose, vasculites, 
pneumonias eosinofílicas, hemorragias alveolares e vários outros não estão incluídos nessa 
categoria. Esse subgrupo de DIPs caracteriza-se pela expansão do compartimento intersticial às 
custas do acúmulo de células inflamatórias e, frequentemente, por proliferação fibroblástica e 
deposição de colágeno. Esses processos parecem ser relacionados e, para alguns autores, em 
algumas situações, são estágios distintos de um mesmo processo. Contudo o consenso 
internacional das PII de 2002 associa a cada padrão histológico condições clínicas específicas 
(Tabela 7). 
Tabela 7. Classificação das pneumonites intersticiais idiopáticas (PII) 
Padrão histológico Condição clínica 
Pneumonia intersticial usual 
(PIU) 
Fibrose pulmonar idiopática 
(FPI) 
Pneumonia intersticial descamativa 
(PID) 
Pneumonia intersticial descamativa 
(PID) 
Bronquiolite respiratória 
(BR) 
Doença intersticial pulmonar associada a bronquiolite 
respiratória 
(DIP-BR) 
Pneumonia em organização ou pneumonia 
organizante 
(PO) 
Pneumonia em organização criptogênica 
(POC) 
Dano alveolar difuso 
(DAD) 
Pneumonia intersticial aguda 
(PIA) 
Pneumonia intersticial não específica 
(PINE) 
Pneumonia intersticial não específica 
(PINE) 
Pneumonia intersticial linfocítica 
(PIL) 
Pneumonia intersticial linfocítica 
(PIL) 
 
6 - Como a classificação das pneumonites intersticiais idiopáticas pode ajudar o clínico 
no entendimento dessas doenças? 
Um grande e antigo problema no estudo das DIPs é a terminologia a ser utilizada. Assim, por 
exemplo, a expressão alveolite fibrosante já foi empregada por clínicos e patologistas com 
diferentes significados. Para os clínicos da Inglaterra, alveolite fibrosante criptogênica costumava 
designar pacientes com fibrose pulmonar idiopática (FPI), muito embora às vezes também fossem 
incluídos dentro desse conceito pacientes com comprometimento pulmonar por doenças colágeno-
vasculares. Alguns patologistas chamavam de alveolite fibrosante um quadro histológico fibrótico 
que não conseguiam definir com precisão, geralmente ao estudar material proveniente de biópsias 
transbrônquicas. 
A importância dessa classificação é ser o produto do trabalho de um grande número de 
especialistas na área, clínicos, radiologistas e patologistas, que agora chegam a um consenso e 
começam a falar a mesma língua. Além disso, fica estabelecido em definitivo que FPI corresponde 
unicamente a casos de pneumonia intersticial usual sem causa aparente. 
7 - Quais são os padrões histológicos típicos mais frequentemente observados nas 
doenças intersticiais pulmonares não incluídas no grupo das pneumonites intersticiais 
idiopáticas? 
Algumas DIPs podem apresentar padrões histológicos específicos e bem definidos. Exemplos 
destas condições são a histiocitose de células de Langerhans pulmonar (granuloma eosinófilo 
pulmonar), a linfangioleiomiomatose, a proteinose alveolar e outras. Granulomas epitelióides 
podem estar presentes em uma série de moléstias como a sarcoidose, silicose, pneumonites de 
hipersensibilidade, doenças ocupacionais e doenças infecciosas, levando frequentemente a 
dificuldades diagnósticas. Pneumonites de hipersensibilidade costumam cursar com inflamação 
 
 
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bronquiolar, granulomas mal formados e infiltração intersticial linfomonocitária, nem sempre 
sendo um diagnóstico histológico fácil. 
Como o pulmão frente a agentes agressores diversos costuma mostrar um número limitado de 
reações histológicas, mesmo padrões encontrados nas pneumonites intersticiais idiopáticas podem 
ser o substrato de outras formas de DIP. Assim, por exemplo, pneumonite intersticial usual (PIU) 
pode aparecer em doenças colágeno-vasculares como, por exemplo, na artrite reumatóide. Áreas 
proeminentes de pneumonia em organização podem aparecer em quadros de pneumonite de 
hipersensibilidade ou toxicidade por drogas. 
8 - Qual o papel da aspiração crônica na gênese das doenças intersticiais pulmonares? 
Este é um aspecto ainda não completamente esclarecido. Claramente a aspiração crônica 
associada à hérnia de hiato, distúrbios neurológicos da deglutição e esofagite de refluxo podem 
levar a quadros parenquimatosos pulmonares, particularmente bronquiolites. Em pacientes com 
doenças colágeno-vasculares, tais como a esclerose sistêmica progressiva e a polimiosite, 
distúrbios da motilidade esofágica podem causar agravamento do acometimento pulmonar prévio 
pela moléstia e infecções de repetição. 
A grande questão ainda pendente é se a aspiração crônica de conteúdo ácido poderia levar a 
quadros semelhantes aos da FPI. Alguns estudos mostraram alta prevalência de refluxo gastro-
esofágico entre pacientes com FPI, mas a relação entre causa e efeito não é clara. De fato, alta 
prevalência de refluxo gastro-esofágico também já foi descrita em outras pneumopatias crônicas, 
tais como doença pulmonar obstrutiva crônica. Estudo realizado em nosso meio mostrou que 
alguns pacientes com apresentação clínica semelhante à da FPI mostravam, na biópsia a céu 
aberto, lesões broncocêntricas, com destruição da arquitetura lobular, estendendo-se para a 
periferia, bronquiolectasias e espaços císticos preenchidos por conteúdo basofílico e corpos 
estranhos. Tais achados foram atribuídos a aspiração. Um padrão histológico ainda não 
completamente compreendido, denominado pneumonia intersticial bronquiolocêntrica, pode ter a 
aspiração gástrica como uma de suas causas. 
Apesar das dúvidas que pairam sobre o assunto, todo paciente com DIP e suspeita de refluxo deve 
ser adequadamente investigado por endoscopia digestiva e/ou pHmetria e, sendo confirmado, 
tratado energicamente para o distúrbio. 
9 - Existem diferenças na apresentação clínica das diferentes doenças intersticiais 
pulmonares? 
Os pacientes com DIP tendem a procurar atendimento médico com queixas semelhantes. A 
dispnéia é habitualmente a queixa mais comum e mais importante. Tosse seca pode ser 
proeminente em alguns casos. O exame físico pode mostrar, igualmente, achados inespecíficos. 
Dentro deste contexto é fundamental que o médico obtenha uma história clínica detalhada. É 
obrigatório o interrogatório sobre perigos ocupacionais no trabalho, em casa e mesmo em 
momentos de lazer. Deve ser investigada a exposição a animais e pássaros, uso de travesseiro 
com penas, uso regular de drogas e tratamentos medicamentosos atuais e no passado. Algumas 
doenças, como a fibrose pulmonar idiopática, bronquiolite respiratória e granuloma eosinofílico do 
pulmão são mais comuns em fumantes ou ex-fumantes. Manifestações de doenças sistêmicas, tais 
como dores articulares, febre, lesões cutâneas e adenomegalias devem ser ativamente 
procuradas. Muito embora as DPI costumem mostrar quadros muito semelhantes, uma observação 
clínica metódica pode levar a achados que dirijam o raciocínio diagnóstico. 
10 - Quais são as causas mais comuns das pneumonites de hipersensibilidade? 
Diagnósticos de pneumonites de hipersensibilidade (PH) têm sido feito de forma crescente em 
nosso meio. A ampla divulgação desta condição e o aumento do seu conhecimento devem estar 
contribuindo para esse fato. O diagnóstico de PH às vezes é difícilde ser feito, dependendo 
frequentemente de um alto grau de suspeita clínica para sua elucidação. Entre os diferentes 
agentes que podem levar a doença, no Brasil, bolores em ambiente doméstico e os antígenos de 
origem aviária desempenham um papel importante. Vale ainda notar que em uma porcentagem 
expressiva de casos com comprovação histológica não se consegue determinar qual foi a 
exposição ambiental. Ou seja, mesmo que o paciente não refira nenhuma exposição na história 
clínica, não se deve descartar completamente a possibilidade de PH. A tabela 8 relaciona algumas 
causas de PH relatadas na literatura. 
 
 
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Tabela 8: Tipos mais comuns de pneumonite por hipersensibilidade 
Doença Antígeno provável Fonte 
Pulmão do fazendeiro Micropolyspora faeni 
Thermoactinomyces vulgaris 
Aspergillus spp. 
Feno com mofo 
Pulmão do criador de pombos Proteínas séricas (provavelmente 
IgA), fecais (mucinas) e de penas 
Pombos 
Pulmão do criador de aves Proteínas de aves Aves domésticas e silvestres 
PH do verão japonês Trichosporon cutaneum 
Cryptococcus albidus 
Poeira doméstica 
 
Bagaçose Thermoactinomyces sacchari 
Thermoactinomyces vulgaris 
Bagaço de cana-de-açúcar com 
mofo 
Pulmão do trabalhador com 
cogumelo 
Micropolyspora faeni 
Thermoactinomyces vulgaris 
Aspergillus spp 
Esporos de cogumelos 
Produtos de decomposição de 
cogumelos 
Suberose Penicillium spp Cortiça com mofo 
Pulmão do ar-condicionado (ou 
umidificador, ou ventilador) 
Thermoactinomyces candidus 
Thermoactinomyces vulgaris 
Aspergillus spp 
Cephalosporium spp. 
Klebsiella spp. 
Candida spp. 
Ameba 
Umidificadores, aparelhos de ar-
condicionado e sistemas de 
aquecimento contaminados 
Pulmão do trabalhador com 
agentes químicos 
Isocianatos (IDT, IMD), cloreto de 
vinil, anidrido trimetálico 
Manufatura de poliuretano, 
materiais isolantes, borracha 
sintética, etc. 
Doença do trabalhador da 
indústria do tabaco 
Aspergillus spp. Tabaco com mofo 
PH do trabalhador de laboratório Proteína da urina de rato Pêlos de ratos 
Pulmão do operador de máquinas Pseudomonas spp. Fluido metálico contaminado 
Alveolite alérgica doméstica Serpula lacrymans 
Leucogyrophana pinastri 
Paecilomyces variottii 
Aspergillus fumigatus 
Madeira em decomposição 
Doença da casca do bordo Cryptostroma corticale Casca de bordo contaminada 
Pulmão do trabalhador de malte Aspergillus clavatus Malte e cevada com mofo 
PH do pó de madeira Bacillus subtilis 
Alternaria spp. 
Pó de madeira contaminado 
 
Pulmão dos lavadores de queijo Penicillium spp. Queijo ou soro com mofo 
Pulmão do criador de galinhas Proteínas de penas de galinhas Penas de galinhas 
Doença dos trabalhadores com 
detergentes 
Bacillus subtilis Enzimas detergentes 
Pulmão da banheira aquecida Cladosporium spp. 
(Mycobacterium avium 
intracellulare?) 
Mofo no forro do teto 
(água contaminada com MAI) 
Pulmão do paciente tratado com 
extrato de pituitária 
Proteínas bovinas e suínas e 
antígenos hipofisários 
Extrato hipofisário heterólogo 
 
Pulmão do fertilizador Streptomyces albus Fertilizante contaminado 
Pulmão do saxofonista Candida albicans Bocal do saxofone 
Pulmão do sericulturista Proteínas de larvas de bicho-da-
seda 
Larvas de bicho-da-seda 
 
11 - O que é pneumonia intersticial não específica (PINE)? 
PINE é um padrão histológico de pneumonite intersticial idiopática que não apresenta 
características patológicas muito específicas. Acaba por ser um diagnóstico de exclusão, já que 
nesse padrão histológico não são encontradas características próprias de outras PII como, por 
exemplo, o intenso acúmulo de macrófagos amarronzados da bronquiolite respiratória. Na maioria 
das vezes a PINE pode ser caracterizada pela presença de lesão crônica com uniformidade das 
alterações inflamatórias e fibróticas dos septos alveolares, sem faveolamento apreciável. 
Atualmente é feita uma distinção entre PINE de padrão celular e PINE de padrão fibrosante. Na 
última classe, além do infiltrado celular crônico de intensidade leve a moderada, há a presença de 
 
 
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deposição de tecido fibrótico no interstício, mas falta a heterogeneidade temporal, os focos 
fibroblásticos e o faveolamento característicos da PIU. 
O padrão histológico da PINE frequentemente é encontrado no acometimento pulmonar por 
doenças colágeno-vasculares, tal como a esclerose sistêmica. PINE também foi descrita associada 
a doenças colágeno-vasculares ainda em forma indeterminada, precedendo, portanto, o 
estabelecimento completo do quadro clínico reumatológico. Contudo, padrões histológicos desse 
tipo podem estar presentes, entre outros, em pacientes com pneumonites de hipersensibilidade e 
mesmo toxicidade pulmonar por drogas. Nessas situações, o diagnóstico a ser estabelecido é o da 
condição desencadeadora do processo e não se deve empregar a denominação do padrão 
histológico como sinônimo da doença. 
Em alguns casos de pacientes com DIP, a biópsia a céu aberto revela um padrão de PINE que não 
está associado a doenças do colágeno ou exposição ambiental. Nesses casos idiopáticos a 
denominação da condição clínica acaba por ser o próprio nome do padrão anátomo-patológico. 
Tais situações correspondem geralmente a pacientes um pouco mais jovens do que portadores de 
FPI e com infiltrados radiológicos geralmente mostrando componentes alveolares. Pacientes com 
PINE, de modo geral, respondem melhor ao tratamento com corticosteroides e imunossupressores 
do que pacientes com FPI, justificando a distinção. Embora o prognóstico da PINE fibrótica não 
seja tão bom quanto o da PINE celular, ele também é melhor do que o da PIU isolada da FPI. 
Foi ainda constatado que, quando são realizadas biópsias pulmonares em mais de um lobo 
pulmonar, alguns pacientes com PII podem apresentar resultados discordantes, ou seja, em um 
lobo PIU e em outro PINE. Nesses casos o diagnóstico a ser firmado é de FPI, pois a resposta ao 
tratamento e o prognóstico não diferem daqueles indivíduos nos quais os achados em ambos os 
lobos foi PIU. 
12 - Quando devemos suspeitar de uma doença intersticial pulmonar (DIP) para que se 
possa fazer o diagnóstico o mais depressa possível? 
Uma DIP inicial poderá manifestar-se com queixa de cansaço aos esforços, tosse seca persistente, 
estertores finos pulmonares sem causa aparente, ou como achado radiológico. Na dúvida quanto à 
presença ou não de DIP inicial, os exames a serem pedidos são tomografia computadorizada de 
alta resolução (TCAR) e testes de função pulmonar. Admite-se que os testes mais sensíveis para 
detecção de DIP sejam medidas da difusão do monóxido de carbono (DLCO) e a medida da queda 
da pressão arterial de oxigênio induzida pelo esforço, melhor avaliada por um teste de exercício 
completo e padronizado. 
13 - De que modo se apresentam radiologicamente as doenças intersticiais pulmonares 
(DIP)? 
A apresentação radiológica das DIP costuma ser variável. Devido à somação de estruturas num 
plano único bidimensional, os diferentes tipos de infiltrados relacionados a condições particulares 
tendem a se assemelhar. Infiltrados predominantemente reticulares, de predomínio basal e 
periférico, e com perda dos volumes pulmonares são muito sugestivos de FPI, mas também 
podem aparecer em casos de colagenoses, asbestose, pneumonite de hipersensibilidade crônica, 
etc. Padrões de predomínio nodulares e micronodulares costumam aparecer em processos 
granulomatosos. Volumes pulmonares normais ou aumentados com imagens císticas difusas 
aparecem na linfangioleiomiomatose, na esclerose tuberosa e na histiocitose de células de 
Langerhans. Algumas condições mostram padrão de infiltrados alveolares confluentes, como a 
proteinose alveolar e a pneumonia em organização criptogênica. É muito difícil fazer a avaliação 
de um caso de DIP apenas utilizando a radiografia simples de tórax. Na maioria das vezes esse 
exame leva somente à constatação da presença de doença, apontando para a necessidade de 
exames subsidiáriosmais sofisticados, em particular a realização da tomografia computadorizada 
de tórax com cortes de alta resolução (TCAR). 
14 - As doenças intersticiais pulmonares (DIP) sempre se apresentam radiologicamente 
com o assim chamado “padrão intersticial”? 
Quando falamos num padrão radiológico intersticial, estamos normalmente nos referindo à 
presença de padrões reticulares, nodulares ou mistos (retículo-nodulares). Entretanto, existem 
doenças estudadas no capítulo da pneumologia que se convencionou chamar de DIP, cuja 
apresentação radiológica mostra infiltrados alveolares e mesmo áreas de condensação. Esse é 
mais um motivo para darmos preferência à expressão doença parenquimatosa difusa pulmonar ao 
invés de doença pulmonar intersticial. Exemplos clássicos dessas condições são a pneumonia em 
organização criptogênica (POC), a proteinose alveolar, as pneumonias eosinofílicas, a pneumonia 
de hipersensibilidade aguda e a pneumonia intersticial aguda (PIA). 
15 - Frente a uma suspeita clínica e a uma radiografia de tórax sugestivas de doenças 
parenquimatosas difusas pulmonares, como devemos proceder? 
Como já foi colocado anteriormente, é necessária a obtenção de uma história clínica minuciosa e a 
realização de um exame físico rigoroso. Às vezes é possível levantar uma forte suspeita por algum 
 
 
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dado da observação clínica. Em outras ocasiões a radiografia simples de tórax também pode se 
mostrar muito útil, como na presença de imagens compatíveis com adenopatia mediastinal 
bilateral. 
A indicação de exames subsidiários está na dependência da suspeita clínica. Casos de colagenose 
podem ser definidos pela pesquisa de auto-anticorpos e marcadores séricos específicos. Na 
suspeita de sarcoidose, pode-se lançar mão da biópsia de linfoadenomegalias ou de broncoscopia 
com biópsias transbrônquicas. Muito embora nem sempre seja imprescindível para o diagnóstico, 
nos dias de hoje, a grande maioria dos especialistas acabará pedindo uma tomografia 
computadorizada de alta resolução (TCAR) para melhor caracterização do processo. 
Exames adicionais que fazem parte da investigação das DPDP são a broncoscopia com obtenção 
de lavado broncoalveolar e biópsias transbrônquicas e a biópsia pulmonar cirúrgica. 
16 - O que é a tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) e o que ela 
acrescenta ao estudo das doenças intersticiais pulmonares? 
A TCAR é um exame radiológico realizado em tomógrafos tradicionais ou de tecnologia espiral. São 
realizados cortes do parênquima pulmonar com espessura variando entre 0,5 e 1,5 mm, que 
acabam sendo reconstruídos com uma técnica especial, a qual permite maior contraste para as 
estruturas, incluindo as de pequeno tamanho. Desta forma obtém-se uma imagem de melhor 
qualidade e mais detalhada das estruturas contidas em uma fatia muito fina do pulmão, 
permitindo o reconhecimento de elementos contidos no lóbulo pulmonar secundário. Funciona 
mais ou menos como se estivéssemos observando a superfície pulmonar com uma lupa de 
pequeno aumento. 
Com a TCAR podemos estudar o aspecto, a extensão e a distribuição das lesões de uma 
determinada DPI. Desta forma acabamos por caracterizar padrões que guardam relação com 
determinadas DPI. Assim, por exemplo, o aspecto tomográfico típico da pneumonite intersticial 
usual (PIU) seria a presença de lesões lineares acometendo as zonas corticais com predomínio nas 
bases e campos médios. Na PIU um achado igualmente importante é a ocorrência de cistos de 
paredes espessadas chamados cistos em favo de mel e dilatações brônquicas denominadas 
bronquiectasias de tração. 
Muito embora a TCAR não substitua o diagnóstico histológico, na maioria das vezes ela acaba por 
restringir as hipóteses diagnósticas a um número pequeno de opções. A TCAR pode ser bastante 
útil na indicação do melhor local para realização da biópsia pulmonar diagnóstica. Em algumas 
situações, nos dias atuais, já se aceitam diagnósticos de DIP baseados unicamente nos quadros 
clínicos e tomográficos. 
17 - Qual é o papel do lavado broncoalveolar (LBA) e da biópsia transbrônquica na 
avaliação diagnóstica das doenças intersticiais pulmonares? 
O LBA tem hoje uma importância no diagnóstico e acompanhamento das DIPs muito menor do que 
lhe era atribuída até um passado recente. O LBA pode mostra-se extremamente útil, em 
combinação com o quadro clínico-radiológico, para o diagnóstico de DIP de instalação aguda, tais 
como a pneumonia eosinofílica aguda e as hemorragias alveolares. O LBA também é útil para 
diagnosticar ou excluir processos infecciosos como causa ou complicação de quadros de DIP. 
Nessas condições, os achados do LBA podem, por si só, ser diagnósticos. Na proteinose alveolar o 
LBA também pode ser diagnóstico, devido ao seu aspecto característico tanto macro como 
microscopicamente. 
Em quadros de evolução subaguda ou crônica, a presença de um número excessivamente elevado 
de linfócitos (além de 50%) no LBA sugere fortemente pneumonite de hipersensibilidade, 
pneumonia intersticial linfocítica ou sarcoidose, mas por si só não é suficiente para o diagnóstico 
dessas condições. Muito embora o padrão citológico do LBA em pacientes com FPI mostre algum 
valor prognóstico, a realização de repetidos lavados ao longo da evolução das DPDP caiu por terra. 
As biópsias transbrônquicas mostram-se úteis naqueles processos onde um padrão histológico 
específico pode ser determinado com uma pequena quantidade de tecido pulmonar. Isso é 
particularmente verdade para processos de distribuição peribrônquica e peribronquiolar ou de 
distribuição difusa, tais como sarcoidose, silicose, linfangite carcinomatosa e a proteinose alveolar 
(figura 2). As biópsias transbrônquicas não são úteis para o diagnóstico de processos de 
distribuição periférica como a FPI. Nas mãos de broncoscopistas e patologistas experientes as 
biópsias transbrônquicas também podem se mostrar úteis para o diagnóstico de 
linfangioleiomiomatose e, mesmo, granuloma eosinofílico. 
 
 
 
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Figura 2: Granulomas epitelióides da sarcoidose detectados em biópsia transbrônquica. 
 
 
 
18 - Quando está indicada a biópsia pulmonar a céu aberto diante de um caso de doença 
intersticial pulmonar? 
Uma biópsia pulmonar a céu aberto estará sempre indicada quando, ao chegarmos ao final de 
uma investigação, persistirem dúvidas quanto ao diagnóstico. Mesmo naqueles casos em que a 
TCAR é altamente sugestiva de PIU, com padrão citológico do LBA compatível e biópsias 
transbrônquicas sem diagnóstico alternativo, o diagnóstico de certeza de FPI só poderá ser 
definitivamente estabelecido pela biópsia cirúrgica. Atualmente, as biópsias pulmonares por 
videotoracoscopia fornecem volume de tecido adequado para a maioria dos diagnósticos. Além 
disso, têm-se mostrado procedimento minimamente invasivo, de baixa morbidade e mortalidade 
nas mãos de cirurgiões familiarizados com a técnica. 
19 - Em vista da existência de padrões tomográficos bem definidos para algumas 
doenças intersticiais, qual a necessidade nesses casos específicos de se realizar biópsias 
transbrônquicas e a céu aberto? 
Rigorosamente falando, a presença de padrões tomográficos típicos não exclui a necessidade de 
confirmação anátomo-patológica, pois pode haver superposição de aspectos em diferentes 
condições. Mesmo em uma moléstia como a linfangioleiomiomatose, que acomete apenas 
mulheres, essencialmente em idade fértil, e mostra padrão tomográfico bastante característico, é 
desejável confirmação histológica, a qual, nessa condição em particular, pode ser obtida por 
biópsias transbrônquicas. 
Nos últimos anos, alguns estudos têm demonstrado que padrões tomográficos típicos de 
pneumonia intersticial usual (PIU), associados a quadro clínico compatível, permitem um 
diagnóstico acurado de fibrose pulmonar idiopática (FPI) em aproximadamente 95% dos casos. 
Nesse contexto, os achados de lesões de predominância periférica, de honey combing em bases e 
de espessamento septalem ápices, foram os elementos que melhor previram o padrão histológico. 
Portanto, em pacientes muito idosos, em quadros de insuficiência respiratória avançada, ou, 
ainda, na presença de co-morbidades graves, o diagnóstico clínico-radiológico de PIU e FPI torna-
se aceitável. Todavia, naqueles casos em que ocorre infiltrado pulmonar difuso com achados 
tomográficos não característicos, incluindo aí a presença de extensas áreas de vidro despolido, 
todo esforço deverá ser feito para a obtenção de tecido pelo método cirúrgico, pois aumentam as 
chances do diagnóstico de pneumonia intersticial não específica (PINE) ou mesmo de pneumonite 
de hipersensibilidade (PH) crônica. 
 
 
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20 - Qual é o papel do radiologista e do patologista para se chegar ao diagnóstico 
definitivo em um caso de doença intersticial pulmonar? 
Devido serem moléstias relativamente incomuns e à existência de inúmeras particularidades 
anátomo-patológicas e radiológicas, é fundamental que o clínico envolvido no cuidado de pacientes 
com DIPs conte com o apoio de radiologistas e patologistas interessados e familiarizados com o 
assunto. 
O radiologista conhecedor dos padrões tomográficos deverá fazer o diagnóstico diferencial entre as 
diversas condições, reduzindo a quantidade de hipóteses a um pequeno número de possibilidades. 
O patologista, idealmente um especialista em patologia pulmonar, tentará definir um padrão 
histológico que, em associação às informações clínicas e dados tomográficos, acabará por fechar o 
diagnóstico. Torna-se, portanto, fundamental um intercâmbio contínuo entre esses três 
profissionais através de reuniões conjuntas para discussão dos casos clínicos e reciclagem 
constante. 
21 - Qual é a sobrevida das diferentes doenças intersticiais pulmonares (DIP)? 
Existe uma história natural da doença para cada DIP em particular. Desta forma a evolução e 
prognóstico dos processos vistos como um todo é altamente variável. Assim, por exemplo, são 
condições que costumam responder a terapia com esteroides e/ou imunossupressores: pneumonia 
em organização criptogênica, pneumonite intersticial linfocitária, pneumonia intersticial 
descamativa, doença intersticial pulmonar associada a bronquiolite respiratória, pneumonia 
intersticial não específica, pneumonia eosinofílica, etc. 
As pneumonites de hipersensibilidade têm bom prognóstico desde que adequadamente 
diagnosticadas, tratadas com esteróides e/ou imunossupressores e, o mais importante, tenha sido 
reconhecido e afastado a exposição ao agente causador. 
A história natural da sarcoidose é altamente variável, podendo inclusive haver regressão 
espontânea dos quadros. Esta é uma condição que costuma responder muito bem ao uso de 
esteroides, as lesões podendo inclusive regredir por completo. Todavia, aproximadamente 20% 
dos casos de sarcoidose evoluem para insuficiência respiratória progressiva apesar da terapia. 
O prognóstico das doenças colágeno-vasculares com comprometimento pulmonar está, em grande 
parte, na dependência do padrão histológico de base. Entretanto, de modo geral, o prognóstico 
em termos de sobrevida costuma ser satisfatório, excluídas aquelas situações associadas ao dano 
alveolar difuso ou a hemorragia alveolar. Mesmo naqueles casos em que o substrato histológico é 
pneumonia intersticial usual (PIU), o prognóstico de pacientes com doenças colágeno-vasculares é 
melhor do que doentes com fibrose pulmonar idiopática (FPI). 
A FPI é uma doença que pode mostrar curso variável. Entretanto, na maioria das vezes, associa-
se a uma curta sobrevida. A mediana da sobrevida para pacientes com FPI a partir do momento 
do diagnóstico gira atualmente em torno de quatro anos, mesmo em vigência de tratamento. 
Como pode ser observado, o prognóstico atual da FPI é semelhante ao de muitas moléstias de 
natureza neoplásica. 
22 - Quais os exames básicos que devem ser solicitados para o acompanhamento de 
pacientes com doenças intersticiais pulmonares? 
A avaliação da resposta à terapia das DIPs deve ser feita em termos clínicos e laboratoriais. Em 
termos clínicos devemos sempre utilizar medidas repetidas de uma escala de dispnéia como, por 
exemplo, o índice de dispnéia basal de Mahler ou a escala do Medical Research Council inglês. 
Os testes fisiológicos indicados são a espirometria com medida dos volumes e fluxos pulmonares e 
medidas da difusão do monóxido de carbono (DLCO). Outro exame necessário é a avaliação das 
trocas gasosas em repouso pela gasometria arterial e/ou oximetria de pulso. Muito importante é a 
avaliação do grau de queda da oxigenação com o exercício, por meio de gasometria ou oximetria 
de pulso, durante a realização de um teste de exercício padrão. Embora o mais fidedigno seja um 
teste em ciclo-ergômetro ou esteira, na sua impossibilidade, o grau de dessaturação arterial 
poderá ser medido com um teste da caminhada dos seis minutos ou teste de subida em degraus. 
Radiografias de tórax podem ser obtidas periodicamente, apesar de frequentemente não 
mostrarem grandes alterações, mesmo na presença de mudanças funcionais significativas. O real 
valor da realização de TCAR repetidas ainda é incerto. Os intervalos preconizados entre as 
avaliações clínicas, funcionais e com radiografias simples de tórax giram entre três e seis meses. 
Tomografias computadorizadas de alta resolução provavelmente poderão ser repetidas a cada 12 
meses ou na dependência da progressão da doença. 
23 - Qual o valor da espirometria na avaliação das doenças intersticiais pulmonares? 
A espirometria é o método de estudo funcional respiratório mais acessível ao clínico para avaliação 
das DIPs. Como colocado na questão anterior, os volumes e fluxos pulmonares deverão ser 
 
 
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avaliados em conjunto com outros dados clínicos, radiológicos e parâmetros de troca gasosa. 
Entretanto, dados espirométricos isolados podem fornecer importantes informações. A presença 
de padrão obstrutivo, associado ou não a componente restritivo, pode sugerir algumas condições 
em particular, tais como granuloma eosinófilo e linfangioleiomiomatose. A presença de quedas dos 
fluxos em pequenas vias aéreas é encontrada comumente em quadros com comprometimento 
bronquiolar tais como doença intersticial pulmonar associada a bronquiolite respiratória, 
pneumonites de hipersensibilidade e mesmo sarcoidose. 
Em pacientes com fibrose pulmonar idiopática, estudos têm demonstrado que a presença de fluxos 
aéreos supranormais, caracterizados por relações VEF1/CVF elevadas, associam-se a pior 
sobrevida. A presença de baixas CPT e CVF parece igualmente associar-se a um mau prognóstico. 
Em particular, a elevação ou manutenção da CPT após um ano de tratamento associa-se a uma 
maior sobrevida. Em pacientes com FPI uma CPT ou CVF inferiores a 50-60% do previsto, apesar 
do uso de terapia adequada, é indicação para entrada em programa de transplante pulmonar. 
24 - O que é o estudo da difusão pulmonar e qual a sua indicação na exploração 
diagnóstica das doenças intersticiais pulmonares? 
Conceitualmente a capacidade de difusão pulmonar é uma estimativa da taxa de transferência de 
um gás do alvéolo para o leito capilar. O gás normalmente utilizado para medir a capacidade de 
difusão dos pulmões é o monóxido de carbono (CO). O CO é utilizado como elemento para essa 
análise porque possui coeficiente de solubilidade e peso molecular próximos ao do oxigênio. Além 
disso, o CO tem uma alta afinidade pela hemoglobina, sendo sua difusão limitada basicamente 
pelas propriedades da membrana alvéolo-capilar. Reduções da capacidade de difusão do monóxido 
de carbono (DLCO) ocorrem pelo espessamento da membrana alvéolo capilar e, mais importante, 
reduções na área da sua superfície e no volume sanguíneo capilar. Embora muito sensíveis para 
detectar anormalidades, as medidas de DLCO são naturalmente inespecíficas. 
Admite-se que medidas do DLCO, juntamente com a avaliação das trocas gasosas durante o 
exercício, sejam os testes maissensíveis para detectar DIP inicial, podendo estar alteradas mesmo 
antes do surgimento de anormalidades radiológicas visíveis na TCAR. O DLCO correlaciona-se com 
a extensão das lesões intersticiais avaliadas pela TCAR, mas não com sua natureza. Dados da 
literatura sugerem ainda que os valores iniciais de DLCO e suas mudanças após um ano de terapia 
guardam relação com a sobrevida dos pacientes com fibrose pulmonar idiopática. Por tudo isso, é 
recomendável que medidas de DLCO façam parte da avaliação rotineira de pacientes com DIP. 
Contudo, devido a dificuldades para sua padronização adequada e, principalmente, ao alto custo 
do equipamento, é um teste nem sempre disponível em nosso meio. 
25 - Quais exames complementares não invasivos devem ser solicitados no sentido de 
definir uma doença intersticial pulmonar como não sendo fibrose pulmonar idiopática? 
As condições que mais frequentemente simulam FPI são o comprometimento pulmonar pelas 
colagenoses e a pneumonite de hipersensibilidade em fase crônica. Testes laboratoriais podem 
eventualmente confirmar ou sugerir a presença desses quadros. Entretanto, um resultado 
negativo necessariamente não exclui a condição. A pesquisa de anticorpos e marcadores de 
colagenoses, tais como fator anti-núcleo, fator reumatóide, anticorpos anti-esclero 70 ou 
anticorpos anti-peptídeos citrulinados cíclicos (anti-CCP), é importante, e os resultados devem ser 
interpretados dentro do contexto clínico. Deve-se ressaltar que pacientes com FPI podem mostrar 
títulos baixos de auto-anticorpos em até 30% dos casos. 
Desse modo, o auxílio de um especialista no campo da reumatologia, frequentemente mostra-se 
necessário. A pesquisa de precipitinas séricas contra antígenos orgânicos, tais como proteínas 
aviárias, pode ser útil na investigação de quadros de pneumonites de hipersensibilidade. Porém, 
tais precipitinas indicam apenas exposição a um determinado antígeno e não necessariamente a 
presença da doença. Além disso, não dispomos comercialmente no Brasil de anticorpos 
adequadamente padronizados. 
26 - O uso do ultra-som acoplado a fibrobroncoscopia pode facilitar o diagnóstico das 
doenças intersticiais pulmonares? 
O ultra-som endobrônquico é uma técnica nova, ainda pouco disponível no Brasil, que usa o ultra-
som para visualizar estruturas dentro das paredes das vias aéreas, ou adjacentes externamente a 
elas. Ela costuma ser utilizada para localizar linfonodos mediastinais e hílares, assim como nódulos 
justa-brônquicos no parênquima periférico. Em tese, essa nova técnica de exame pode se mostrar 
útil para orientar punções transbrônquicas de gânglios infartados no mediastino. É provável que 
venha a se tornar um bom método para a obtenção de material no diagnóstico de doenças que 
cursam com adenomegalias, tais como sarcoidose, silicose, histoplasmose, etc. 
27 - A quais doenças colágeno-vasculares se associa um comprometimento pulmonar 
intersticial? 
O comprometimento pulmonar nas colagenoses é um assunto bastante complexo. Praticamente 
todas as doenças colágeno-vasculares podem cursar com algum tipo de comprometimento 
 
 
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pulmonar. Além disso, os padrões histológicos, mesmo em uma única doença, podem ser muito 
variáveis e incluem pneumonia intersticial não específica (PINE), pneumonia intersticial usual 
(PIU), pneumonia organizante (PO), pneumonia intersticial linfocítica (PIL), dano alveolar difuso 
(DAD), bronquiolite constritiva (BC), etc. 
A artrite reumatóide é uma doença bastante comum e cursa na maioria das vezes com PINE, PIU 
ou PIL. O comprometimento pulmonar na esclerose sistêmica e doença mista do tecido conectivo é 
ainda mais frequente do que na artrite reumatóide, mas estas são doenças colágeno-vasculares 
mais raras. Na esclerose sistêmica, são encontrados principalmente quadros de PINE e PIU. O 
comprometimento intersticial de evolução crônica no lúpus eritematoso sistêmico existe, mas não 
é tão frequente assim. Nessa condição são muito mais importantes os quadros de instalação 
aguda, tais como dano alveolar difuso e hemorragia alveolar. Vale a pena ressaltar que, por vezes, 
as queixas respiratórias de um paciente com colagenose não são devidas a DIP, mas podem ser 
explicadas por quadros de hipertensão pulmonar, fraqueza da musculatura respiratória, episódios 
aspirativos de repetição, etc. 
28 - Quando é necessária uma exploração diagnóstica adicional em um paciente com 
diagnóstico definido de doença colágeno vascular e um padrão intersticial na avaliação 
radiológica? 
Todo paciente com doença colágeno vascular e imagem pulmonar merece avaliação tomográfica e 
funcional mais profunda. Uma TCAR inicial e a cada ano é útil para se ter idéia da extensão, 
natureza e progressão do comprometimento. Espirometrias e estudos das trocas gasosas devem 
ser feitos periodicamente em geral a cada seis a 12 meses. 
Broncoscopias com LBA e biópsias transbrônquicas sempre estarão indicadas naqueles casos de 
instalação aguda ou subaguda com a finalidade de excluir infecção e na tentativa de confirmar 
diagnósticos como dano alveolar difuso, hemorragia alveolar, pneumonia em organização, etc. 
Nessas situações, na dependência do quadro clínico e, por vezes, da falta de resposta a um 
tratamento empírico com antibióticos ou esteróides, poderá ser necessária a indicação de biópsias 
por videotoracoscopia ou toracotomia, visando uma orientação terapêutica adequada. 
Em infiltrados de instalação crônica com repercussão clínica ou funcional significativa, é desejável 
a realização de broncoscopias com LBA e biópsias transbrônquicas antes da instalação de um 
tratamento mais agressivo. Essa conduta tem por finalidade tentar excluir o diagnóstico de outras 
DIPs não associadas a doença colágeno-vascular ou, mais uma vez, infecções. Na dependência da 
extensão e do aspecto tomográfico das lesões, bem como da velocidade da deterioração funcional 
e do grau de resposta a terapia com esteroides e/ou imunossupressores, uma biópsia pulmonar 
por videotoracoscopia ou toracotomia deverá ser indicada. 
29 - O que é síndrome do anticorpo anti-sintetase e quais as manifestações pulmonares 
associadas? 
As doenças colágeno vasculares polimiosite (PM) e dermatomiosite (DM) podem estar associadas a 
diversas manifestações respiratórias, entre as quais fraqueza muscular diafragmática e intercostal, 
síndromes aspirativas, neoplasias e doença intersticial pulmonar. A DIP associada a miosites não é 
tão comum assim, sua incidência girando em torno de 10% dos casos. Do ponto de vista 
histológico, o comprometimento pulmonar da PM e DM pode adquirir diversas formas, destacando-
se a PINE, a BOOP e o dano alveolar difuso. 
Uma forma distinta de apresentação das miosites costuma estar associada à presença de 
anticorpos contra amino-acetil-sintetases do RNA transportador. Tal apresentação é denominada 
de “síndrome anti-sintetase” e clinicamente caracteriza-se por doença de início agudo, febre e 
sintomas gerais, ocorrência de fenômeno de Raynauld, lesões cutâneas do tipo “mãos de 
mecânico”, artrites e infiltrados pulmonares intersticiais. A ocorrência de infiltrados pulmonares 
difusos, de instalação e progressão rápidas, é muito comum na síndrome anti-sintetase, 
justificando a necessidade de pronto diagnóstico e introdução de terapia imunossupressora, com 
corticosteróides em altas doses e agentes citotóxicos, geralmente ciclofosfamida. 
É interessante notar que, em muitos desses casos, o comprometimento pulmonar agudo, 
geralmente BOOP associada a áreas de DAD, ocorre com pouca ou nenhuma miosite e valores 
sanguíneos de enzimas musculares normais. Nessa situação o diagnóstico da condição pode se 
tornar muito difícil e fica na dependência da detecção de anticorpos do tipo anti-Jo-1, OJ, EJ, PL-7, 
PL-12, entre outros. Infelizmente, com exceção do primeiro anticorpo, tais testes não estão 
disponíveis rotineiramente no Brasil. 
30 - Qual a importância da doença pulmonar intersticial associada a esclerose sistêmicae como ela pode ser tratada? 
A DIP acomete mais de 80% dos pacientes com esclerose sistêmica (ES) e é, atualmente, o 
principal fator que leva a morte desses pacientes. A sobrevida, em 9 anos de acompanhamento, 
 
 
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de pacientes com ES e comprometimento pulmonar gira em torno de 30%, enquanto a dos 
pacientes sem esse problema é de 72%. 
Histologicamente os padrões que costumam ser encontrados são a PINE, mais frequentemente, e 
a PIU. Não se pode esquecer que a doença vascular pulmonar também é muito comum na ES, 
podendo levar a quadros graves de hipertensão arterial pulmonar. A presença de DIP é mais 
comum na forma cutânea disseminada da doença. 
Devido a alta frequência de DIP, pacientes com ES devem ser submetidos a radiografia de tórax, 
espirometria com medidas de DLCO e TCAR no momento do diagnóstico e, a partir daí, 
periodicamente. O mesmo se aplica a realização de ecocardiograma Doppler. Em pacientes com 
doença na forma localizada, tais exames podem ser feitos anualmente. A realização de radiografia 
e espirometria com DLCO deve ser semestral, em doentes com a forma disseminada da moléstia. 
Diante de um paciente com ES e evidências de DIP está indicada a realização de broncoscopia com 
a obtenção de LBA e biópsias transbrônquicas, principalmente no intuito de excluir fenômenos 
aspirativos, infecções ou alguma pneumopatia não relacionada com a doença. Pacientes com 
doença mais extensa na TCAR costumam mostrar contagens de neutrófilos mais elevadas no LBA. 
Contudo, o valor prognóstico das contagens celulares no LBA de pacientes com ES e 
comprometimento pulmonar ainda não está claro. Muito embora, em alguns casos, possa ser 
necessário indicar biópsias pulmonares cirúrgicas, na grande maioria das vezes, tais pacientes 
podem ser manipulados de maneira não invasiva. 
Acumulam-se evidências que o uso de corticosteróides em baixas doses, associados a 
imunossupressores, pode ser benéfico no tratamento da DIP associada a ES. O imunossupressor 
geralmente utilizado é a ciclofosfamida por via oral (2 mg/kg/dia), ou na forma de pulsos 
intravenosos mensais (0,75-1,0 gr/m2/dose). As doses de esteróides geralmente giram entre 10-
20 mg de prednisona oral ao dia. O momento correto de se iniciar o tratamento ainda é motivo de 
incertezas. O tratamento costuma ser introduzido em pacientes sintomáticos ou com alterações de 
dados funcionais respiratórios. Admite-se que as chances de resposta são maiores em doença de 
início recente (12-24 meses), na presença de predomínio de áreas em vidro despolido na TCAR e 
quando for detectada queda progressiva da função pulmonar em exames sequenciais. 
O uso da ciclofosfamida envolve monitoração continuada devido ao risco de toxicidade 
hematológica e cistite hemorrágica. Daí a necessidade da realização de hemogramas e exames de 
urina periódicos. A droga deve ser suspensa quando a contagem total de leucócitos for inferior a 
3500/mm3. Outros problemas associados ao uso da ciclofosfamida são os riscos de infertilidade e 
neoplasias a longo prazo. Alguns autores preconizam o uso profilático da associação 
sulfametoxazol-trimetropim contra possíveis infecções oportunistas por Pneumocistis jerovencii. 
Muitos autores afirmam que a incidência de efeitos colaterais graves com o uso de ciclofosfamida 
intravenosa é menor do que a oral, contudo, ainda faltam evidências claras dessa afirmação. 
Os dados disponíveis indicam que o uso de prednisona e ciclofosfamida na DIP associada a ES leva 
a interrupção ou redução do ritmo de queda da função pulmonar, com melhora da qualidade de 
vida relacionada a saúde. O tempo que deve ser mantida a terapia com ciclofosfamida é incerto. 
Devido à gravidade dos efeitos colaterais potenciais, habitualmente esse imunossupressor é usado 
entre 6 e 12 meses, sendo a seguir substituído por azatioprina por longo prazo. 
Devemos também estar sempre atentos para a possibilidade da instalação de hipertensão 
pulmonar em pacientes com ES, que leve a necessidade de introdução de terapia específica com 
sildenafil ou agentes com ação nos receptores da endotelina, como a bosentana. 
31 - Que papel desempenham os novos agentes biológicos usados no tratamento das 
doenças colágeno-vasculares no controle da doença pulmonar associada? 
Em anos recentes temos observado o desenvolvimento de novas drogas com atuação direta em 
mediadores inflamatórios ou tipos celulares específicos. Tais agentes guardam o potencial de 
interferir de maneira mais agressiva e específica nas respostas inflamatórias e influenciar a 
história natural das doenças. Essas medicações estão sendo introduzidas no tratamento de 
inúmeras moléstias de cunho auto-imune, particularmente as doenças colágeno-vasculares. 
Exemplos dessas medicações são os agentes anti-TNF-α etarnecept e infliximab, o anticorpo anti 
interleucina-6 tocilizumab e o anticorpo anti CD20 rituximab. 
Embora tais agentes possam vir a ter algum papel no tratamento das DIPs associadas às doenças 
colágeno vasculares no futuro, no momento em que este texto é escrito, faltam evidências 
concretas da sua real efetividade nessas condições. Inclusive, já foram descritos casos de 
toxicidade pulmonar direta relacionada ao uso de etarnecept e infliximab em pacientes com artrite 
reumatóide. Portanto, os esteroides e imunossupressores tradicionais continuam sendo as 
principais armas terapêuticas nessas condições. 
 
 
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32 - Qual a avaliação clínica-laboratorial indicada em um paciente com sarcoidose recém 
diagnosticada? 
O acometimento clínico mais comum associado à sarcoidose é certamente o pulmonar. Nesse 
contexto, a espirometria, preferencialmente acompanhada pela medida da difusão do monóxido de 
carbono, e o teste da caminhada dos seis minutos, ou teste do degrau, deverão ser realizados 
sempre. 
Contudo, não podemos esquecer que esta moléstia frequentemente adquire caráter sistêmico. 
Portanto, um paciente com diagnóstico de sarcoidose deve ser submetido a detalhado 
interrogatório sobre possíveis sintomas de acometimento dos diversos órgãos. Entre variados 
sintomas, devemos estar bastante atentos à presença de perturbações visuais, cefaléia, 
palpitações, síncopes, rouquidão, sintomas digestivos e antecedentes de litíase renal. O exame 
físico também deve ser minucioso, com especial atenção à presença de adenomegalias, 
comprometimento parotídeo, hepato-esplenomegalias, achados pulmonares, manifestações 
neurológicas e a presença de arritmias cardíacas. Rotineiramente devem ser pedidos hemograma, 
função renal e hepática, calcemia e calciúria de 24 hs. Obrigatoriamente devem ser realizados 
avaliação por oftalmologista e eletrocardiograma. Exames complementares adicionais deverão ser 
pedidos quando forem detectados achados que levem à suspeita de outros comprometimentos 
extra-pulmonares, tais como ultra-som abdominal, ecocardiograma, holter, mielograma, 
tomografia de crânio ou ressonância magnética do sistema nervoso central. 
O mapeamento pulmonar com gálio 67 pode ser um método útil de detecção de acometimento 
multi-sistêmico, particularmente quando houver inflamação em paróticas, gânglios mediastinais e 
miocárdio. Do mesmo modo, a tomografia de emissão de pósitrons com 18F-FDG poderá mostrar 
captação em diversos pontos corporais. É importante salientar que, devido ao caráter inespecífico 
da captação desses radio-fármacos, a utilidade desses últimos testes não é diagnóstica. 
O diagnóstico de sarcoidose miocárdica frequentemente se mostra tarefa muito difícil e só é 
definitivamente estabelecido por meio de biópsias endomiocárdicas. 
33 - Como é feito o estadiamento radiológico da sarcoidose? 
Classicamente o estadiamento da sarcoidose torácica é feito como ilustrado na tabela 9. Vale 
salientar que esta classificação é baseada unicamente nos achados da radiografia simples de tórax 
e não na TCAR (figura 3). Além disso, ainda hoje não está claro se a doença segue 
obrigatoriamente uma evolução progressiva por todos osestágios. 
Tabela 9. Estadiamento radiológico da sarcoidose torácica 
Estágio Características 
0 Sem alterações radiológicas evidentes 
I Adenomegalias mediatinais apenas 
II Adenomegalias mediastinais e infiltrado pulmonar 
III Infiltrado pulmonar apenas 
IV Doença pulmonar fibrótica avançada 
 
 
 
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Figura 3: Sarcoidose torácica estágio II 
 
 
34 - Como deve ser feito o tratamento de pacientes com sarcoidose pulmonar? 
Predizer o prognóstico e a evolução de um caso de sarcoidose é difícil. Aproximadamente dois 
terços dos casos de sarcoidose pulmonar acabam por exibir remissão espontânea. Tais remissões 
são mais comuns nos estágios iniciais da doença (I e II) e incomuns nas fases mais avançadas. 
Esses fatos dificultam o estabelecimento de regras rígidas para tratamento da doença. Além disso, 
sabidamente a sarcoidose é uma doença altamente responsiva aos corticosteroides. 
De maneira geral admite-se que pacientes assintomáticos em estágio I não devem ser tratados 
com esteroides. Pacientes assintomáticos no estágio II, sem alterações da função pulmonar 
significativas, podem ser apenas acompanhados clinicamente por até seis meses. Havendo piora 
dos sintomas ou sinais de deterioração radiológica ou funcional o tratamento com esteroides está 
indicado. Em presença de reversão espontânea ou estabilidade, um acompanhamento clínico 
trimestral deverá ser mantido. Como as chances de regressão espontânea da doença em estágio 
III são menores, há uma tendência da introdução de tratamento nesse grupo de pacientes mais 
precocemente. Nos pacientes em fase muito avançada (estágio IV), a decisão do uso de esteroides 
deve ser feita caso a caso, em função da presença, ou não, de sinais radiológicos sugestivos de 
lesões fibróticas irreversíveis. 
Havendo comprometimentos neurológico, ocular, miocárdico, renal e hipercalcemia mantida 
(apesar de mudanças na dieta), o tratamento com esteroides deverá ser introduzido sempre. 
Outra indicação de corticosteroides sistêmicos é a presença de doença cutânea deformante e 
sintomas gerais, tais como artralgias, astenia ou febre, excessivamente pronunciados. 
As doses de corticosteroides orais geralmente utilizadas giram entre 0.5 e 1,0 mg por quilo de 
peso de prednisona, ou equivalente, por 4 a 6 semanas, com retirada progressiva em função da 
resposta clínica. O tratamento costuma ser mantido por períodos entre 6 e 9 meses, muito 
embora alguns pacientes acabem necessitando manutenção com pequenas doses por anos. 
Nos casos em que houver contra-indicações, intolerância ou ausência de resposta aos 
corticosteroides, a melhor opção atual é o uso de metotrexato por via oral. Costuma-se iniciar o 
tratamento com doses de 7,5 mg por semana, podendo chegar até 15 mg semanais. Mais 
comumente o paciente faz a tomada da medicação na forma de um ciclo, no começo da semana, 
em três doses separadas a cada 12 horas. Os efeitos colaterais mais sérios desta droga são a 
hepatotoxicidade e a depressão medular, sendo necessários contagens hematológicas e 
 
 
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hemogramas mensais. As respostas a este tratamento são melhor avaliadas decorridos 6 meses 
de tratamento. Doses totais superiores a 5 g podem levar a fibrose hepática. 
Estudos recentes sugerem um papel para agentes antagonistas do TNF-α no tratamento da 
sarcoidose, particularmente em casos refratários à terapia esteroidal. Tanto o etanercept como o 
infliximab foram estudados dentro desse último contexto. Contudo, no momento não existem 
evidências conclusivas para o uso rotineiro de tais medicações no tratamento da sarcoidose. 
35 - Como pode ser monitorada a resposta ao tratamento de pacientes com sarcoidose 
pulmonar? 
A maneira mais simples e direta de se avaliar a resposta ao tratamento de um paciente com 
sarcoidose pulmonar é por meio de radiografias de tórax e estudos da função pulmonar repetidos. 
Exames realizados a cada três meses oferecem uma boa medida da evolução do processo. 
Geralmente chega-se a um ponto em que a imagem radiológica desaparece completamente ou 
estabiliza. Do mesmo modo, costuma-se chegar a um ponto em que a função pulmonar atinge um 
patamar de valores. Uma vez atingido isso é hora de começar a redução progressiva até a o 
momento da possível retirada dos corticosteroides. Pioras consistentes dos sintomas, imagem 
radiológica ou função pulmonar são indicação da reintrodução da medicação ou retomada das 
doses anteriores. É natural que, quando for detectado acometimento sistêmico na avaliação inicial, 
outros exames também sejam realizados periodicamente, na dependência do tipo de lesão, tais 
como, calcemia, enzimas hepáticas, etc. O acompanhamento da evolução do tratamento da 
sarcoidose cardíaca pode ser difícil e envolve a avaliação clínica periódica, eletrocardiogramas de 
repetição, e mesmo requerer a realização conjunta de mapeamentos com tálio 201 e gálio 67. 
Somos da opinião que em pacientes com sarcoidose, elevações isoladas dos níveis da enzima 
conversora da angiotensina não têm significado clínico e que esse teste não deve ser solicitado 
rotineiramente. 
36 - Quais são as descobertas recentes acerca da patogênese e tratamento da 
linfangioleiomiomatose? 
A linfangioleiomiomatose (LAM) é uma doença pulmonar rara que acomete basicamente mulheres, 
a maioria em idade fértil. Ela se caracteriza pela proliferação de fibras musculares lisas ao longo 
dos linfáticos e a formação de cistos pulmonares difusos (figura 4). Clinicamente as pacientes 
costumam queixar-se de dispnéia e exibir episódios de pneumotórax de repetição. Quilotórax e 
tumorações abdominais (linfadenomegalias, angiomiolipomas e linfangiomiomas) também podem 
estar presentes em até 50% dos casos. A função pulmonar costuma mostrar quadros de obstrução 
progressiva e grave; radiologicamente, pode-se observar hiperinsuflação pulmonar difusa e cistos 
disseminados. A influência estrogênica na doença parece ser importante, já que a moléstia não 
acontece antes da adolescência e é rara após a menopausa. Além disso, progressão acelerada da 
doença pode ser observada durante a gravidez. Ainda não existe um tratamento 
comprovadamente eficaz para essa condição, a sobrevida girando em torno de 10 anos após o 
diagnóstico. 
 
 
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Figura 4 : TCAR de paciente com linfangioleiomiomatose 
 
Nos últimos anos uma grande quantidade de novos conhecimentos tem sido acumulada sobre essa 
doença. É bem reconhecido, atualmente, que a patogênese da LAM é intimamente relacionada 
com a do Complexo da Esclerose Tuberosa (CET). Quadros de LAM ocorrem em 30% das mulheres 
com manifestações do CET, tais como lesões cutâneas, convulsões, lesões do sistema nervoso 
central e tumores diversos. A LAM que aparece sem manifestações de CET é chamada de LAM 
esporádica, e corresponde a 85% de todos os casos habitualmente diagnosticados. 
Uma publicação recente da European Respiratory Society levanta três possibilidades diagnósticas 
frente a uma paciente com suspeita de LAM: 
• LAM definitiva: (i) presença de TCAR característica ou compatível associada a biópsia 
pulmonar característica ou (ii) TCAR característica mais uma das seguintes 
características: a) angiomiolipoma renal, b) derrame pleural ou ascite quilosa, c) 
linfangioleiomioma ou nódulo linfóide com alterações histológicas compatíveis, d) 
presença de alterações compatíveis com CET; 
• LAM provável: (i) TCAR característica e história clínica compatível ou (ii) TCAR 
compatível associado a a) angiomiolipoma renal ou b) derrame pleural ou ascite 
quilosa; 
• Possível LAM: TCAR característica ou compatível, sem outros achados. 
LAM e o CET são causadas por mutações nos chamados genes da esclerose tuberosa (TSC1 e 
TSC2). As pacientes com LAM muito mais frequentemente exibem mutações nos genes TSC2. Tais 
genes controlam o crescimento e motilidade celular, através de vias de sinalização intracelulares. 
A deficiência ou disfunção de proteínas envolvidas nessas vias,a hamartina e a tuberina, resultam 
na perda da regulação de sinais e maior expressão de quinases, levando a multiplicação celular, 
migração e invasão. Em pacientes com CET as mutações estão presentes em todas as células do 
corpo, enquanto que na LAM esporádica, apenas nos pulmões, rins e linfonodos. É bom lembrar 
que, enquanto existe transmissão da LAM associada ao CET, não foi ainda descrita a transmissão 
genética de casos de LAM esporádica. De fato, o CET transmitisse por herança mendeliana 
dominante com penetração variável. Para muitos autores, na LAM esporádica seria observado um 
 
 
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verdadeiro mosaico entre células com a mutação do gene TSC2 e células normais. Tais mosaicos 
ocorreriam apenas nos órgãos acometidos. O mecanismo que levaria à formação desses mosaicos 
ainda não está estabelecido. 
O conhecimento dos processos envolvidos com o estabelecimento da doença levou a proposta de 
um tratamento específico. A droga rapamicina é capaz de interferir nas vias de sinalização 
intracelular em sentido oposto ao da falta de tuberina. Estudos preliminares mostraram que o uso 
de rapamicina por 12-24 meses levou a redução dos volumes dos angiomiolipomas renais e 
melhora da capacidade vital forçada e do volume expirado forçado no primeiro segundo de alguns 
pacientes. No momento encontra-se em andamento um grande ensaio clinico voltado a 
confirmação desses achados. 
Enquanto não existe uma posição definitiva quanto ao uso de rapamicina no tratamento da LAM, a 
melhor opção terapêutica, para pacientes que venham apresentando deterioração funcional 
rápida, ainda é o uso da progesterona, seja na forma de depósito mensal (400 mg/mês), ou via 
oral diária (20 mg/dia), apesar de que a sua real efetividade seja discutível. 
37 - Leitura recomendada 
American Thoracic Society-European Respiratory Society. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Diagnosis 
and Treatment. International Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:646-
664. 
ATS/ERS/WASOG Statement on Sarcoidosis. Sarcoidosis Statement Committee. Am J Respir Crit 
Care Med 1999;160:736-755. 
British Thoracic Society. The Diffuse Parenchymal Lung Disease Group. The diagnosis, assessment 
and treatment of diffuse parenchymal lung disease in adults. Thorax 1999;55:S1-S30. 
Strange C, Highland KB. Interstitial lung disease in the patient who has connective tissue disease. 
Clin Chest Med 2004;25:549-59. 
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radiologic review. Radiographics 2009;29:1921-38. 
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and management of lymphangioleiomyomatosis. Eur Respir J 2010;2010:35:14-26. 
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