ITU EM CRIANÇAS -

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Natael Almeida Gonçalves – Interno de Medicina – UNEB 
ITU EM PEDIATRIA 
A infecção de trato urinário (ITU) constitui uma das infecções bacterianas mais frequentes em 
pediatria. É, provavelmente, a infecção bacteriana mais prevalente no lactente. 
No primeiro ano de vida, as ITUs são mais comuns em meninos do que em meninas. Após essa idade, 
ocorre queda brusca da incidência nos meninos, porém mantendo-se relativamente alta nas meninas 
até os 6 anos de idade. 
O aumento da incidência ocorre entre três e cinco anos de idade, havendo outro pico na adolescência, 
muito provavelmente devido às alterações hormonais (que favorecem a colonização bacteriana) e, em 
alguns casos, início precoce de atividade sexual. Tende à repetição podendo ocorrer novo episódio em 
cerca de 40% das pacientes. A recorrência é mais rara no sexo masculino. 
FISIOPATOGENIA 
A urina e o trato urinário são normalmente estéreis. O períneo e a zona uretral de neonatos e lactentes 
estão colonizados por: Escherichia coli, Enterobacteriaceae e Enterococus sp além de que o prepúcio 
de meninos não circuncidados é um reservatório para várias espécies de Proteus. 
A causa bacteriana mais comum de ITU é Escherichia coli, sendo responsável por aproximadamente 
80% da ITU em crianças. Outros patógenos bacterianos gram-negativos incluem Klebsiella, Proteus, 
Enterobacter e Citrobacter. Patógenos bacterianos Gram-positivos incluem Staphylococcus 
saprophyticus, Enterococcus e, raramente, Staphylococcus aureus. 
Em pacientes com obstrução do trato urinário, bexiga neurogênica e litíase renal, as bactérias mais 
comumente envolvidas são: Proteus, Pseudomonas, Enterococus, Staphylococcus aureus, 
Staphylococcus epidermidis e, com menor frequência, a Escherichia coli. 
Vírus e fungos são causas incomuns de ITU em criança. As ITUs virais geralmente se limitam ao trato 
urinário inferior. Os fatores de risco para ITU fúngica incluem imunossupressão e uso em longo prazo 
de antibioticoterapia de amplo espectro e cateter urinário de demora. 
Obs.: A infecção por um organismo diferente de E. coli está associada a uma maior probabilidade de 
cicatrizes renais. 
FATORES DE RISCO 
 Idade (maior em homens com menos de um ano e mulheres com menos de quatro anos) 
 Falta de circuncisão 
 História de ITU em parentes de primeiro grau 
 Obstrução urinária 
 Incontinência urinária e/ou intestinal 
 Constipação intestinal 
 Refluxo vesicoureteral 
 Atividade sexual 
 Cateterismo da bexiga 
Obs.: Crianças com achado ultrassonográfico renal anormal ou com uma combinação de febre alta 
(≥39 °C) e um organismo etiológico diferente de E. coli têm um risco maior de desenvolver cicatrizes 
renais do que crianças sem essas características. 
 
Natael Almeida Gonçalves – Interno de Medicina – UNEB 
CLASSIFICAÇÃO 
Cistite - é uma inflamação da mucosa da bexiga urinária com sintomas de infecção do trato urinário 
inferior (disúria, estrangúria, urgência, urina fétida, incontinência, hematúria e dor suprapúbica). 
Pielonefrite - as bactérias subiram para os rins causando uma inflamação da pelve renal e parênquima 
com sintomas incluindo febre que pode levar a dano renal ou deterioração de cicatrizes preexistentes. 
ITU não complicada - é uma infecção em um paciente imunocompetente com morfologia e função 
normal do trato urinário superior e inferior. 
ITU complicada - ocorre em recém-nascidos, na maioria dos pacientes com evidência clínica de 
pielonefrite, e em crianças com obstruções mecânicas ou funcionais conhecidas ou problemas do trato 
urinário superior ou inferior. 
ITU recorrentes - dois ou mais episódios de pielonefrite, um episódio de cistite e um de pielonefrite, 
três ou mais episódios de cistite 
Bacteriúria assintomática - é a presença de bacteriúria significativa em crianças sem nenhuma 
sintomatologia relacionada à infecção urinária. A bacteriúria assintomática é caracterizada por três 
uroculturas consecutivas com bacteriúria significativa em um período de 3 dias a 2 semanas, podendo 
ser transitória ou persistente. Geralmente, a bacteriúria desaparece em dias ou semanas e dificilmente 
recidiva. 
Obs.: As crianças com bacteriúria assintomáticas não devem ser tratadas, pois podem desenvolver ITU 
sintomática e, muitas vezes, com germes de virulência maior. 
QUADRO CLÍNICO 
O quadro clínico da ITU é heterogêneo, varia de acordo com a faixa etária e a localização da infecção, 
pode variar de febre isolada ou alterações do hábito miccional até pielonefrite aguda, podendo 
culminar com quadro de urossepse (especialmente em lactentes). 
Em recém-nascidos, apresenta-se geralmente como um quadro séptico, com manifestações 
inespecíficas como insuficiente ganho de peso, anorexia, vômitos, dificuldade de sucção, irritabilidade, 
hipoatividade, convulsões, pele acinzentada e hipotermia. Pode apresentar-se com um quadro menos 
agudo, predominando a recusa alimentar, vômitos ocasionais, palidez cutânea e icterícia. 
Obs.: A febre pode ser a única manifestação de ITU em bebês e crianças <2 anos de idade. 
Nos lactentes, a febre é a principal manifestação, muitas vezes o único sinal de ITU. Pode ocorrer 
hiporexia, vômitos, dor abdominal e ganho pondero estatural insatisfatório. Raramente há sinais ou 
sintomas ligados ao trato urinário, como polaciúria, gotejamento urinário, disúria, urina com odor 
fétido, dor abdominal ou lombar. 
Nos pré-escolares e escolares, a febre é também um sinal frequente associado aos sinais e sintomas 
relacionados ao trato urinário. Os quadros com maior acometimento do estado geral, adinamia, 
calafrios, dor abdominal e nos flancos sugerem pielonefrite aguda. Sintomas como enurese, urgência, 
polaciúria, disúria, incontinência e/ou retenção urinária com urina fétida e turva podem corresponder 
a um quadro de cistite. 
Nos adolescentes, a sintomatologia mais comum compreende disúria, polaciúria e dor à micção, 
podendo ocorrer também urgência miccional, hematúria e febre. 
 
Natael Almeida Gonçalves – Interno de Medicina – UNEB 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico da ITU tem como base achados clínicos e laboratoriais, incluindo histórico clínico 
detalhado e exame físico. Na anamnese, além dos sintomas específicos de ITU, é importante perguntar 
sobre os hábitos intestinais (constipação e escapes fecais), as características do fluxo de urina e os 
sintomas gerais associados (febre, vômitos, diarreia, baixo ganho de peso). 
O exame físico deve incluir: medição de temperatura, pressão arterial e parâmetros de crescimento; 
exame abdominal para sensibilidade ou massa; avaliação da sensibilidade suprapúbica e 
costovertebral; exame da genitália externa; avaliação da parte inferior das costas para sinais de 
mielomeningocele oculta; e uma busca por outras fontes de febre. 
Avaliação Laboratorial 
A avaliação laboratorial da criança com suspeita de ITU inclui fita reagente de urina e análise 
microscópica e cultura de urina. 
A adequada coleta de urina é essencial para se evitar resultados falso-positivos e deve ser feita após 
limpeza da genitália com água e sabão, sendo contraindicados os antissépticos. Nos pacientes com 
controle miccional, o jato médio é o modo ideal de coleta de urina para ambos os sexos. Naqueles sem 
controle miccional, a urina pode ser coletada de três maneiras: 
 saco coletor 
 punção suprapúbica (PSP) 
 cateterismo vesical 
Obs.: O exame de urina não substitui a urocultura no diagnóstico de ITU, mas pode apresentar 
alterações permitindo iniciar precocemente o tratamento. 
O diagnóstico de ITU requer confirmação laboratorial de bacteriúria e piúria significativas. 
Para o diagnóstico de ITU em crianças, piúria é definida por um dos seguintes: 
 Esterase leucocitária positiva (≥1 +) na análise da fita reagente 
 ≥5 leucócitos/campo de grande aumento (400x) com microscopia padronizada ou 
automatizada 
 ≥10 leucócitos/mm³ em um hemocitômetro com urinálise aprimorada 
Obs.: A presença de cilindrospiocitários sugere fortemente um processo pielonefrítico. 
Obs.: Outras condições podem apresentar piúria ou leucocitúria sem significar ITU: desidratação grave, 
inflamação de estruturas contíguas (como na apendicite), injúria química do trato urinário e 
glomerulonefrites. 
O diagnóstico de ITU é confirmado pela 
bacteriúria significativa, que é a presença 
na urina de um número igual ou superior a 
100.000 UFC de uma única bactéria. Achado 
inferior a 10.000 UFC é considerado 
negativo, e entre 10.000 e 100.000 UFC, um 
exame duvidoso, devendo ser repetido. O 
número de UFC/ mL considerado 
significativo é variável de acordo com o 
método de coleta adotado. 
Fonte: Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 4. ed., 2017. 
 
Natael Almeida Gonçalves – Interno de Medicina – UNEB 
Obs.: Em relação à coleta de urina por saco coletor, os resultados só devem ser valorizados quando a 
cultura resultar negativa. 
Obs.: Na urina de jato médio, após assepsia prévia, é considerada positiva a contagem bacteriana 
maior ou igual a 100.000ufc/ml ou mais de 50.000ufc/ml associada com a análise de urina 
demonstrando evidência de piúria. 
TRATAMENTO 
A abordagem dos quadros de ITU envolve simultaneamente dois aspectos: a erradicação do agente 
infeccioso (seguida da quimioprofilaxia) e o estudo morfofuncional do trato urinário, pois o correto 
diagnóstico e o pronto início do tratamento são cruciais na prevenção do dano renal. 
A dor e a febre são tratadas com analgésicos e antitérmicos em doses usuais. Caso haja disúria intensa, 
pode-se empregar antiespasmódico. 
O tratamento inicial com antibióticos é empírico observando-se a idade e o estado geral do paciente. 
O fármaco deve ter sempre propriedades bactericidas e o tratamento nunca deve ser inferior a sete 
dias, e preferentemente por 10 dias contínuos. Quando a opção inicial é de tratamento parenteral não 
há obrigatoriedade em manter-se esta via por 10 dias. Sugere-se reavaliar o paciente em 48 a 72 horas 
e, havendo melhora, pode-se optar por completar o tratamento por via oral com antibiótico de 
espectro semelhante ao parenteral e/ou sabidamente sensível ao teste de sensibilidade 
antimicrobiana. 
A decisão por internação para utilização da via endovenosa ou tratamento ambulatorial depende da 
idade da criança e da gravidade da infecção. 
Tratamento Ambulatorial: Crianças maiores de 3 meses de vida, sem sinais de toxemia, com estado 
geral preservado, hidratadas e capazes de ingestão oral 
Tratamento Hospitalar: Crianças com febre alta, toxemiadas, desidratadas e com vômitos persistentes. 
As indicações usuais para hospitalização e/ou terapia parenteral incluem: 
 Idade <2 meses 
 Urossepsia clínica (por exemplo, aparência tóxica, hipotensão, enchimento capilar deficiente) 
 Paciente imunocomprometido 
 Vômito ou incapacidade de tolerar medicação oral 
 Falta de acompanhamento ambulatorial adequado 
 Falha em responder à terapia ambulatorial 
O início precoce da terapia antimicrobiana é particularmente importante para crianças que 
apresentam risco aumentado de cicatrizes renais se a ITU não for tratada imediatamente, incluindo 
aquelas que apresentam: 
 Febre (especialmente> 39 °C ou > 48 horas) 
 Aparência doente 
 Sensibilidade do ângulo costovertebral 
 Deficiência imunológica conhecida 
 Anormalidade urológica conhecida 
O agente oral de primeira linha no tratamento de ITU em crianças sem anomalias geniturinárias é uma 
cefalosporina. 
Natael Almeida Gonçalves – Interno de Medicina – UNEB 
 
 
 
 
 
As cefalosporinas não são eficazes no tratamento de Enterococcus e não devem ser usadas como 
monoterapia para pacientes nos quais há suspeita de ITU enterocócica (por exemplo, aqueles com um 
cateter urinário instalado, instrumentação do trato urinário ou uma anormalidade anatômica). Em tais 
pacientes, amoxicilina ou ampicilina devem ser adicionadas. 
A amoxicilina e a ampicilina não são recomendadas rotineiramente para terapia empírica devido à alta 
taxa de resistência de E. coli. Da mesma forma, amoxicilina-clavulanato e TMP-SMX (trimetoprim-
sulfametoxazol) devem ser usados com cautela, especialmente quando há suspeita de pielonefrite, 
devido às taxas crescentes de resistência a essas drogas em algumas comunidades. 
Cefalosporinas (por exemplo, cefotaxima, ceftriaxona, cefepima ) e aminoglicosídeos (por exemplo, 
gentamicina ) são agentes parenterais de primeira linha apropriados para o tratamento empírico de 
ITU em crianças. 
 
 
 
 
 
 
Os raros casos de infecções por Pseudomonas sp predominam entre os pacientes portadores de 
alterações graves do trato urinário ou naqueles em uso de cateterismo vesical limpo. Quando 
necessário, o tratamento com quinolonas geralmente é eficaz. Outra opção é a utilização de 
cefalosporinas combinadas inicialmente com um aminoglicosídeo. 
Obs.: A melhora do estado geral e o desaparecimento da febre em 48 a 72 horas são indicativos de 
uma boa resposta ao tratamento instituído. 
Obs.: Não é necessário obter rotineiramente culturas de urina repetidas durante a terapia 
antimicrobiana para documentar a esterilização da urina, desde que a criança tenha tido a resposta 
clínica esperada e o uropatógeno seja suscetível ao antibiótico usado para o tratamento. 
TRATAMENTO PROFILÁTICO 
A finalidade é prevenir recidivas de ITU, eliminando-se um dos principais fatores associados à gênese 
das lesões adquiridas do parênquima renal. A profilaxia está indicada nas seguintes situações: 
 durante a investigação do trato urinário após o primeiro episódio de ITU; 
 quando há diagnóstico de anomalias obstrutivas do trato urinário até a realização da correção 
cirúrgica; 
 na presença de refluxo vesicoureteral (RVU) de graus III a V; 
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria. Nº 1, Dezembro de 2016 
. 
 
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria. Nº 1, Dezembro de 2016 
. 
 
Natael Almeida Gonçalves – Interno de Medicina – UNEB 
 ITU febril com PCR positivo 
 nas crianças que apresentem 
recidivas frequentes da ITU, mesmo 
com estudo morfofuncional do trato 
urinário dentro da normalidade; 
nesses casos, deve ser utilizada por 
período de 6 a 12 meses, podendo, 
quando necessário prolongar-se o 
tempo de uso. 
Dentre os fármacos, o de melhor eficácia e maior segurança é a nitrofurantoína, apesar da 
possibilidade de intolerância gástrica, principalmente no início do tratamento. 
INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM 
A justificativa para exames de imagem em crianças com ITU é identificar anormalidades do trato 
geniturinário que requerem avaliação ou tratamento adicional (por exemplo, uropatias obstrutivas, 
refluxo vesicoureteral dilatador [RVU]). Se tais anormalidades forem detectadas, medidas podem ser 
tomadas para modificar o risco de dano renal subsequente (por exemplo, intervenção cirúrgica ou 
profilaxia antibiótica para prevenir ITU recorrente). 
Utilizam-se os exames ultrassonográficos, radiológicos, cintilográficos, urodinâmicos e urológicos. Não 
há um método único que permita a avaliação do trato urinário de forma completa, devendo-se, 
portanto, conjugá-los. 
Ultrassonografia (USG) do Aparelho Urinário e Bexiga 
Dado o benefício potencialmente grande de detectar malformações corrigíveis para um pequeno 
número de crianças e o baixo risco de danos, sugere-se USG para as seguintes crianças: 
 Crianças menores de dois anos de idade com uma primeira ITU febril 
 Crianças de qualquer idade com ITUs febris recorrentes 
 Crianças de qualquer idade com ITU com histórico familiar de doença renal ou urológica, 
crescimento deficiente ou hipertensão 
 Crianças que não respondem conforme o esperado à terapia antimicrobiana apropriada 
Obs.: Deve ser realizado em toda criança, independentemente de idade e sexo, que tenha diagnóstico 
de certeza de ITU, com o intuito de confirmar e/ou detectar má formações. 
Obs.: Mulheres que fazem ultrassonografia pré-natalapós 30 a 32 semanas de gestação - um período 
em que o trato urinário está totalmente desenvolvido; pode-se optar por não realizar o USG (em 
crianças de qualquer idade) se a ultrassonografia pré-natal realizada em um centro de confiança for 
normal e os resultados do estudo estiverem acessíveis. 
Cintilografia Renal com DMSA 
A cintilografia renal com ácido dimercaptosuccínico (DMSA) pode ser usada para detectar pielonefrite 
aguda e cicatriz renal em quadros agudos e crônicos, respectivamente. O DMSA é injetado por via 
intravenosa e a captação pelo rim é medida duas a quatro horas depois. 
É o exame padrão ouro na detecção da cicatriz renal e deve ser realizado em todos os lactentes com 
ITU febril, crianças que apresentaram quadro clínico de pielonefrite (mesmo naquelas crianças com 
USG normal de rins e vias urinárias) e pacientes com RVU. Deverá ser realizado após quatro a seis 
meses do episódio inicial de ITU. 
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria. Nº 1, Dezembro de 2016 
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Natael Almeida Gonçalves – Interno de Medicina – UNEB 
Uretrocistografia Miccional (UCM) 
Exame radiológico realizado com administração de contraste iodado intravesical, portanto, sem 
possibilidade de alergia e ou nefrotoxidade. Nele procura-se observar alterações da coluna, 
visualização da uretra, alteração da bexiga como, por exemplo, a presença de divertículo e a 
demonstração de RVU. A princípio, a UCM está reservada àqueles pacientes que apresentam; 
 USG de rins e vias urinárias e/ou cintilografia com DMSA alterada e/ou 
 Quadros repetitivos de infecção urinária associados à disfunção miccional. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Obs.: As principais consequências da lesão renal crônica causada pela pielonefrite são a HIPERTENSÃO 
ARTERIAL e a INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA. 
 
Referências: 
Urinary tract infections in children: Epidemiology and risk factors – UpToDate 
Urinary tract infections in infants older than one month and young children: Acute management, 
imaging, and prognosis – UpToDate 
Documento Científico. Infecção do Trato Urinário. Departamento Científico de Nefrologia. Sociedade 
Brasileira de Pediatria. Nº 1, Dezembro de 2016 
Stein Raimund, Dogan S. Hasan, Hoebeke Piet, Kocvara Radim, Nijman Rien J.M., Radmayr Christian, 
Tekgul Serdar. Urinary Tract Infections in Children: EAU/ESPU Guidelines. . European Urology 67 (2015) 
546– 558. 
Simões e Silva AC, Oliveira EA. Update on the approach of urinary tract infection in childhood. J Pediatr 
(Rio J). 2015;91(6 Suppl 1):S2-S10 
Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 4. ed. Barueri, SP: Manole, 2017. 
 
Fonte: Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 4. ed., 2017.