ITU e HIDRONEFROSE

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Andressa Marques – medicina UFR 
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU) 
→Compreende a fixação e a multiplicação bacteriana no trato urinário (podendo ser localizada ou 
acometer todo o trato urinário); 
→INFECÇÃO URINÁRIA BAIXA: localizado na bexiga; 
→PIELONEFRITE: fixação bacteriana no parênquima renal. 
EPIDEMIOLOGIA 
→Trata-se de uma das doenças mais comuns na pediatria, sendo uma das doenças 
bacterianas de maior morbidade na infância, principalmente para lactentes; 
→Há uma maior incidência de ITU no primeiro ano de vida, principalmente para o 
sexo masculino; depois dessa idade a incidência nos meninos cai e das meninas se 
mantém até por volta dos 6 anos; 
→RECORRÊNCIA: 30% das meninas apresentam um novo episódio dentro do 
primeiro ano após o primeiro; 50% apresentam recidiva em 5 anos e outras meninas 
vão ter várias recidivas; 
 
ETIOLOGIA E FISIOPATOGENIA 
→Decorre da ascensão bacteriana pela região periuretral de bactérias que compõem a microbiota 
intestinal → gram negativos 
→A principal bactéria é a Escherichia coli uropatogênica, que possui as fimbrias p, que facilitam 
a adesão dessa bactéria às células uroepiteliais, além disso, ela também produz diversos fatores 
de evasão das defesas do hospedeiro; 
→Outra bactéria é o Proteus mirabilis, que coloniza frequentemente o prepúcio de lactentes não 
circuncidados; 
→Outras bactérias: Klebsiella, Enterococus; 
→Há também outros agentes que vão estar relacionadas a quadros de ITU em situações específicas: 
a Pseudomonas é mais comum em imunossuprimidos e pós manipulação cirúrgica de trato geniturinário; 
o Staphylococcus saprophyticus é mais comum em meninas adolescentes que iniciaram a vida sexual; 
e o fungo candida que também é mais comum nos imunossuprimidos, em quem faz uso de atb 
prolongado ou que tem cateterização vesical; 
→Além disso, a ITU pode ser decorrente de uma disseminação hematogênica: (RN, imunodeficientes, 
sepse, anomalias obstrutivas de trato urinário) → nesses casos os principais agentes etiológicos são: 
Streptococcus B, Staphylococcus aureus e Salmonella 
→Temos também um agente viral que leva a cistite hemorrágica – adenovírus (mais comum em 
meninos, pré escolares) e o quadro de ITU é autolimitado e tem pouca morbimortalidade. 
QUADRO CLÍNICO 
→Varia de acordo com o grupo etário e com a localização da infecção; 
→Fatores que influenciam as manifestações clínicas: estado nutricional, presença de alterações 
anatômicas do trato urinário, número de infecções anteriores e o intervalo de tempo do último 
episódio infeccioso; 
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→O quadro pode variar de febre isolada ou alterações do hábito miccional até pielonefrite aguda, 
podendo culminar com quadro de urossepse (principalmente nos lactentes); 
→Em recém-nascidos, apresenta-se geralmente como um quadro séptico, com manifestações 
inespecíficas como ganho de peso insuficiente, anorexia, vômitos, dificuldade de sucção, 
irritabilidade, hipoatividade, convulsões, pele acinzentada e hipotermia; também pode se apresentar 
como um quadro menos agudo, predominando a recusa alimentar, vômitos ocasionais, palidez cutânea 
e icterícia. 
→Vale ressaltar que nos RNs há alta probabilidade de bacteriemia, principalmente com via de 
disseminação hematogênica, com alta frequência de mortalidade devido à disseminação do processo 
infeccioso; 
→Nos lactentes a febre é a principal manifestação e muitas vezes único sinal de ITU; raramente se 
tem polaciúria, gotejamento urinário, disúria, urina com odor fétido, dor abdominal ou lombar. 
→Em pré escolares a febre também é um sinal frequente; já os quadros com acometimento do estado 
geral, adinamia, calafrios, dor abdominal e nos flancos sugerem pielonefrite; já sintomas como 
enurese, urgência, polaciúria, disúria, incontinência e/ou retenção urinária com urina fétida e turva 
pode ser uma cistite; 
→Disúria também pode dizer a respeito de balanopostites e vulvovaginites; 
→Em adolescentes é mais comum disúria, polaciúria e dor à micção, podendo ser associado à urgência 
miccional, hematúria e febre; 
→Em adolescentes do sexo feminino e mulheres jovens pode haver a síndrome de disúria-frequência, 
com sensação de queimação ao urinar, desconforto suprapúbico e frequência urinária aumentada. (o 
início da vida sexual pode ser acompanhado de surtos de ITU); 
DIAGNÓSTICO 
CLÍNICO 
→Exame físico completo; 
→Percussão lombar (punho-percussão) – pode evidenciar forte reação dolorosa: Giordano positivo; 
→Palpação abdominal das lojas renais pode mostrar aumento do volume renal (hidronefrose); 
→Persistência de bexiga palpável após a micção sugere processo obstrutivo ou disfunção do trato 
urinário inferior; 
→Avaliar jato urinário: continuidade, volume, força de expulsão; quando alterados sugere obstrução 
baixa: disfunção do trato urinário inferior em ambos os sexos ou válvula de uretra posterior nos 
meninos; 
→Presença de vulvovaginites ou de balanopostites pode alterar os exames de urina levando a um 
quadro laboratorial falso-positivo de ITU; 
→A perda constate de urina, observada durante exame físico, sugere ureter ectópico. 
LABORATORIAL 
→Exame de urina 
→Nos pacientes com controle miccional, o jato médio é o modo ideal de coleta; 
→Nos pacientes sem controle miccional, a urina pode ser coletada de 3 formas: 
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1. Saco coletor: ter cuidados de higiene e na adaptação do adesivo no contorno da genitália 
(trocar a cada 30 minutos até conseguir coletar); 
2. Punção suprapúbica (PSP): método invasivo; indicada nos casos em que a coleta por via natural 
suscita dúvidas (diarreia aguda, dermatite perineal, vulvovaginites e balanopostites); 
3. Cateterismo vesical: método invasivo e que pode provocar ITU em caso de falha técnica; 
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS 
→Realizar a contagem de unidades formadoras de colônicas (UFC) na cultura; avaliar a presença de 
piócitos na urina e de bactérias na bacterioscopia por método de gram em gota de urina não 
centrifugada; ver a densidade urinária (baixa densidade pode significar um distúrbio da 
concentração); analisar o pH (pH alcalino por infecção pelo Proteus); albuminúria transitória (pode 
ocorrer na fase febril do processos ou em casos de pielonefrite); hematúria microscópica; conversão 
de nitrato urinário em nitrito (evidenciando a presença de bactérias gram-negativas na urina). 
 
 
 PIÚRIA 
→Relativo à presença de 5 ou mais piócitos por campo microscópico sob grande aumento (400X), ou 
mais de 10.000 piócitos/mL; 
→A presença de cilindros piocitários sugere fortemente um processo pielonefrítico; 
→Demais condições que podem apresentar piúria ou leucocitúria sem ITU: desidratação grave, 
inflamação de estruturas contíguas (apendicite), injúria química do trato urinário, glomerulonefrites, 
tuberculose (nesse caso com cultura negativa nos meios tradicionais de cultivo); 
 BACTERIÚRIA 
→Presença de uma ou mais bactérias (bastonetes gram-negativos) em gota de urina não centrifugada 
corada pelo gram; 
→Sensibilidade de 94% e especificidade de 92%, valor preditivo de 85% quando associado à piúria; 
 
 IDENTIFICAÇÃO DE CONTAGEM DE BACTÉRIAS PELA UROCULTURA 
→O diagnóstico de ITU é confirmado pela presença na urina de um número igual ou superior a 
100.000 UFC de uma única bactéria. 
→Achado inferior a 10.000 UFC é considerado negativo, e entre 10.000 e 100.000 UFC, um exame 
duvidoso, devendo ser repetido; 
→Quando tem duas cepas de bactérias diferentes na amostra sugere contaminação da mesma; 
→A sensibilidade do método da urocultura é superior a 95% na presença do mesmo microrganismo 
em 3 culturas de urina obtidas por jato médio; 
→Em caso de sintomas clínicos e piúria, urocultura com valor entre 50000 e 100000 UFC/mL de um 
mesmo microrganismo é fortemente sugestivo de ITU; 
 
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→A maioria dos episódios de ITU é causada por bacilosGram-negativos aeróbios, conhecidos como 
enterobactérias: Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Proteus, Serratia; 
→PRINCIPAL AGENTE ETIOLÓGICO NO PRIMEIRO SURTO DE ITU: Escherichia coli 
→Bactérias da espécie Proteus são encontradas aproximadamente em 30% dos meninos com cistite, 
e Staphylococcus saprophyticus, em uma proporção similar em adolescentes de ambos os sexos. 
→Pacientes com obstrução do trato urinário, bexiga neurogênica e litíase renal, as bactérias 
mais comumente envolvidas são: Proteus, Pseudomonas, Enterococus, Staphylococcus aureus, 
Staphylococcus epidermidis e, com menor frequência, a Escherichia coli. 
→Hemograma e PCR podem ou não estar alterados; 
→Presença de leucocitose e PCR elevada sugere pielonefrite aguda. 
 
 BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA 
→O achado é ocasional ou em controles de crianças com história de ITU prévia; 
→Mais prevalente em meninas; 
→É caracterizada por 3 uroculturas consecutivas com bacteriúria significativa em um período de 3 
dias a 2 semanas – pode ser transitória (some em até 12 meses) ou persistente (pode ficar por anos); 
→A persistente é comumente encontrada em crianças portadoras de meningomielocele, bexiga 
neurogênica e que necessitam de cateterismo vesical de repetição. 
→Crianças com bacteriúria assintomática não devem ser tratadas, pois podem desenvolver ITU 
sintomática e, muitas vezes, com germes de virulência maior. 
TRATAMENTO 
ABORDAGEM DA CRIANÇA COM ITU CONFIRMADA 
→Envolve 2 aspectos: 
1. ERRADICAÇÃO DO AGENTE INFECCIOSO (seguida da quimioprofilaxia); 
2. ESTUDO MORFOFUNCIONAL DO TRATO URINÁRIO; 
→Visando prevenir a doença renal progressiva, procuram-se identificar alterações anatômicas e/ou 
funcionais do trato urinário e fatores predisponentes de lesão do parênquima. 
ALÍVIO DOS SINTOMAS 
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→Dor e febre – analgésicos e antitérmicos em doses usuais; 
→Disúria intensa – antiespasmódico 
→Manifestações sistêmicas, vômitos associados com distúrbios hidroeletrolíticos ou acidobásicos – 
reidratação imediatamente, por via oral ou, se necessário, parenteral. 
TRATAMENTO ERRADICADOR 
→Antibioticoterapia deve ser iniciada imediatamente após coleta da urina, porque a demora em 
começar o tratamento é fator de risco para lesão renal; 
 Sobre internação ou tratamento ambulatorial 
→Crianças maiores de 3 meses de vida, sem sinais de toxemia, BEG, hidratadas e capazes de ingestão 
oral podem tratar ambulatorialmente; se tiver febre alta, toxemiadas, desidratadas e com vômitos 
persistentes, o tratamento inicial deve ser com a criança hospitalizada; 
→RNs e lactentes jovens, independentemente da sintomatologia, são considerados portadores de 
ITU complicada ou potencialmente grave; 
→O antibiótico deve ser escolhido com base na prevalência conhecida dos agentes bacterianos; a 
bactéria que mais frequentemente causa infecção é a E. coli, seguida das outras enterobactérias. 
→Deve ser escolhido antibiótico de espectro adequado, não nefrotóxico, de boa eliminação renal 
e administrado por via oral – as cefalosporinas de 1ª geração, a associação sulfametoxazol + 
trimetoprim e a nitrofurantoína são medicamentos que geralmente preenchem esses requisitos; 
(OBS: há baixo tolerância para nitrofurantoína nas doses para tratamento erradicador e também já 
se observaram a queda da eficácia da associação sulfametoxazol + trimetoprim); 
→Melhora do estado geral e desaparecimento da febre em 48 a 72 horas são indicativos de boa 
resposta ao tratamento, se não houver essa melhora, deve-se avaliar a urocultura para modificação 
da terapêutica; 
→O tratamento dura em média 10 dias, admitindo-se uma variação entre 7 e 14 
dias; 
→Em crianças com grave acometimento do estado geral, lactentes, com vômitos, 
desidratados e com distúrbios metabólicos, deve-se iniciar o tratamento 
parenteral até as condições permitirem o oral, nesses casos, as opções são as 
cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona ou ceftazidima) ou os 
aminoglicosídeos (gentamicina ou amicacina); 
 
 
→Infecções por Pseudomonas sp – são raros esses casos e predominam nos pacientes portadores de 
alterações graves do trato urinário ou naqueles em uso de cateterismo vesical limpo; o tratamento 
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com quinolonas geralmente é eficaz; outra opção é utilizar cefalosporinas combinadas inicialmente 
com um aminoglicosídeo; 
OBS: a Pseudomonas sp pode surgir em culturas urinárias sem significar ITU; quando se tem ITU por 
elas há presença de sinais de gravidade, indicando acometimento sistêmico e não só do trato urinário. 
→RNs devem ser abordados de maneira específica e o uso de antimicrobianos neles segue 
orientação diferente; deve-se iniciar tratamento empírico recomendado para sepse precoce, 
com a associação de penicilina ou ampicilina com aminoglicosídeo; naqueles em que as bactérias 
isoladas forem Staphylococcus ou Enterococcus, usar vancomicina associada a aminoglicosídeo; 
 
TRATAMENTO PROFILÁTICO 
→Depois de completar o tratamento e enquanto se investiga possíveis alterações do trato urinário, a 
criança deve ser mantida em profilaxia com baixas doses de antibiótico ou quimioterápico, iniciada 
imediatamente após o término do tratamento erradicador – isso tem a finalidade de impedir recidivas 
de ITU e eliminar fator de risco para lesão do parênquima renal; 
→Indicações de profilaxia: 
 Durante a investigação do trato urinário após o primeiro episódio de ITU; 
 Quando há diagnóstico de anomalias obstrutivas do trato urinário até a realização da correção 
cirúrgica; 
 Na presença de refluxo vesicoureteral (RVU) de graus III a V; 
 Nas crianças que apresentem recidivas frequentes da ITU, mesmo com estudo morfofuncional 
do trato urinário dentro da normalidade; nesses casos, deve ser utilizada por período de 6 a 
12 meses, podendo, quando necessário prolongar-se o tempo de uso. 
→Dentre os fármacos, o de melhor eficácia e maior segurança é a nitrofurantoína, apesar da 
possibilidade de intolerância gástrica; 
→Outra droga usada é a associação sulfametoxazol + trimetoprim; 
→As cefalosporinas de 1ª geração são usadas no período recém nascido até 60 dias de vida, quando 
deverão ser substituídas pela nitrofurantoína ou por sulfametoxazol + trimetoprim 
→OBS: nos últimos anos tem se visto que a profilaxia pode não prevenir a recidiva de ITU nem o surgimento de novas lesões 
cicatriciais do parênquima e, atualmente, a quimioprofilaxia não é empregada nos casos de RVU de graus leves; 
 
 
AVALIAÇÃO MORFOFUNCIONAL DO TRATO URINÁRIO 
→O livre fluxo da urina, desde o parênquima renal até a micção, é a principal condição de defesa do 
trato urinário contra invasão, fixação e multiplicação bacteriana; 
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→Indica-se investigação do trato urinário por imagens após o 1º episódio bem documentado de 
ITU, em qualquer idade e para ambos os sexos – isso se justifica pela frequente associação de 
ITU a anomalias do trato urinário (RVU e processos obstrutivos, por ex); 
→Objetivos da avaliação morfofuncional: 
 Detectar condições predisponentes da infecção e das recidivas; avaliar a presença de lesão 
renal e estabelecer conduta que possa prevenir o seu surgimento ou agravamento, visando o 
melhor prognóstico para o paciente; 
→Utilizam-se: exames ultrassonográficos, radiológicos, cintilográficos, urodinâmicos e urológicos. 
ULTRASSONOGRAFIA (US) 
→Métodos seguro, não invasivo, sem efeitos colaterais, de baixo custo, com capacidade de 
rastreamento do trato urinário superior e inferior e pode ser realizado na fase aguda do processo; 
→Permite avaliação da dinâmica das vias de drenagem e da micção; 
→É observador dependente; 
→Exame de escolha para o início da investigação; 
→Inclui avaliação do volume e tamanho renal, espessura e características do parênquima renal, 
diâmetro anteroposterior (AP) da pelve, diferenciação corticomedular e tambéma espessura da 
parede vesical, resíduo pré e pós-miccional, morfologia dos ureteres; também demonstra o 
crescimento do parênquima renal, as anomalias de posição e localização renais, a presença de 
hidronefrose, cálculos e abscesso renal. 
→A US realizada durante a gravidez identifica, com muita precisão, a hidronefrose fetal propiciando 
condições de se atuar no período pré-natal ou no pós-natal imediato, minimizando significativamente 
a morbimortalidade; 
 
 EXAMES RADIOLÓGICOS 
URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL (UCM) 
→Método que melhor define a morfologia do trato urinário inferior, com avaliação da uretra, da 
bexiga e dos ureteres (quando há RVU); 
→Permite identificar anomalias na forma e na espessura da parede vesical (divertículos, 
ureteroceles) e da uretra (estenoses ou válvula de uretra 
posterior – VUP), além da presença de RVU; 
→É um método invasivo e precisa preparar a criança para 
que a mesma colabore; 
→Deve ser realizada somente após o término do tratamento 
erradicador para evitar disseminação da infecção e a 
criança deve estar em uso de antibioticoprofilaxia para 
reduzir os riscos de ITU iatrogênica; 
 
UROGRAFIA EXCRETORA (EU) 
→Restrita a casos especiais como malformações complexas com possibilidade de abordagem 
cirúrgica; 
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→Apresenta riscos com o uso de contraste iodado e carga elevada de radiação; 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA E ANGIORRESSONÂNCIA DOS VASOS RENAIS 
→Grande acurácia para identificação da anatomia do trato urinário e estudo dos vasos renais; 
→Precisa sedar crianças que não colaboram, tem alto custo e é pouco disponível; 
 
 EXAMES DE MEDICINA NUCLEAR 
→Apresentam radiação menor, são muito precisos na determinação de lesões do parênquima renal e 
na avaliação da função renal; 
→Também tem grande valor na avaliação das obstruções ureterais como nas estenoses da junção 
ureteropélvica (JUP); 
CINTILOGRAFIA RENAL ESTÁTICA 
→Emprega o ácido dimercaptossuccínico (DMSA) ligado ao 99mTc; 
→Permite a avaliação morfológica e funcional quantitativa por meio da detecção da radiação por 
aparelhos de gama-câmara; 
CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA 
→Emprega o ácido dietilenotriaminopentacético (DTPA) ligado ao 99mTc, que sofre filtração e 
excreção renal, permitindo a aquisição de imagens sequenciais, desde a sua captação pelos rins até 
sua eliminação para a bexiga; 
→Permite avaliar se o sistema excretor urinário está pérvio, diferenciando os processos obstrutivos 
funcionais dos anatômicos; 
→Indicado nos casos de ITU associada à hidronefrose; 
→NÃO indicada na presença de RVU; 
CISTOGRAFIA RADIOISOTÓPICA DIRETA 
→Empregada para a avaliação da presença de RVU; 
→É útil no acompanhamento da evolução do RVU quando necessário ou quando os pacientes 
apresentam alergia ao composto iodado; 
 
 ESTUDO URODINÂMICO 
→Avaliação urológica da função vesical para estudar a capacidade, a pressão vesical, a atividade do 
detrusor e da musculatura do assoalho pélvico durante o enchimento e o ato miccional. 
→Permite o diagnóstico acurado das disfunções vesicais. 
→Está indicado nos casos de ITU associada à bexiga neurogênica e em alguns casos de distúrbios 
miccionais. 
→É invasivo e testa uma situação não fisiológica, pois usa cateteres vesicais. 
 
DIRETRIZES PARA INVESTIGAÇÃO 
→As crianças são estratificadas de acordo com a idade, tendo como ponto de corte 2 anos, pois há 
maior chance de se detectar as anomalias do trato urinário em lactentes. 
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→Nas crianças menores de 2 anos de idade, realizam-se US do trato urinário e UCM. Na presença de 
alterações, procede-se à complementação da propedêutica com exames cintilográficos (cintilografia 
estática e/ou dinâmica), cuja indicação dependerá da anomalia detectada. 
→Nos casos de RVU, deve ser avaliada a presença de dano renal pela cintilografia estática. 
→Nos achados de hidronefrose e/ou na suspeita de obstruções do trato urinário, a cintilografia 
dinâmica auxilia na diferenciação entre obstrução funcional ou anatômica. 
→Nas crianças maiores de 2 anos de idade, em ambos os sexos, realiza-se inicialmente US do trato 
urinário. Quando a US estiver alterada, adicionam-se, na propedêutica, a UCM e os exames 
cintilográficos. 
→Nos casos de ITU recidivante ainda sem investigação de imagens, deve-se realizar US, UCM e 
cintilografia renal estática, caso ainda não tenham sido realizados. 
→A UE, a ressonância magnética (RM), a urodinâmica e as endoscopias urológicas ficam reservadas 
para casos especiais. 
 
 
HIDRONEFROSE FETAL 
→Hidronefrose é a dilatação da pelve e dos cálices renais; 
→Trata-se da alteração mais encontrada no trato urinário fetal pela ecografia obstétrica; 
→Pode ser um achado fisiológico, transitório na maioria dos casos, ou pode indicar uma uropatia, 
obstrutiva ou não em qualquer ponto do trato urinário, desde o meato uretral até o infundíbulo calicial; 
→Geralmente a gravidade da hidronefrose correlaciona-se com a presença de doença nefrourológica; 
→Atualmente, considera-se que um diâmetro anteroposterior (DAP) da pelve renal maior que 5mm 
visto na ultrassonografia fetal já deve sugerir causas patológicas, com necessidade de investigação 
complementar pós-natal; 
→As principais consequências da hidronefrose diagnosticada ainda no pré-natal são a hipoplasia 
pulmonar nas uropatias obstrutivas que cursam com oligodramnia e a perda da função renal. 
→No período pós-natal, a hidronefrose e a estase urinária são importantes fatores para pielonefrite 
e todas as complicações a ela relacionadas: cicatrizes, hipertensão e estágio de rim terminal. 
ETIOLOGIA 
Andressa Marques – medicina UFR 
→A principal causa de dilatação da pelve renal no neonato é a hidronefrose idiopática; 
→Entre as uropatias mais frequentemente detectadas, incluem-se a obstrução de junção 
ureteropélvica (OJUP), refluxo vesicoureteral (RVU) e válvula de uretra posterior (VUP); 
 Obstrutivas: OJUP (geralmente unilateral), VUP (geralmente bilateral) 
 Não obstrutivas: RVU, Rim multicístico 
 Outras etiologias menos comuns: ureterocele ectópica e síndrome de Prune-Belly 
→A OJUP corresponde por ~30% das causas; 
→Dentre as causas não obstrutivas, predomina o RVU, correspondendo a 10 a 20% dos casos; 
OBSTRUÇÃO DA JUNÇÃO URETEROPÉLVICA (OJUP) 
 EPIDEMIOLOGIA 
→Uropatia obstrutiva mais comum da infância e principal causa de hidronefrose fetal; 
→É causada por uma estenose intrínseca da JUP; 
→Em 60% dos casos ocorre unilateralmente do lado esquerdo; 
→Mais frequente no sexo masculino; 
 CLÍNICA 
→Pode manifestar-se como: 
1. Hidronefrose geralmente unilateral sem visualização do ureter ipsilateral pelo USG pré-natal; 
2. Massa palpável em flancos no período neonatal; 
3. Dor lombar ou abdominal na infância 
4. Pielonefrite 
5. Hematúria após trauma leve 
→A função renal pode estar comprometida pela pressão retrógrada sobre as estruturas glomerulares 
(50% dos casos apresentam exames normais); 
→É necessária a realização de uretrocistografia pós-miccional, por em 15% dos casos existe RVU 
ipsilateral à obstrução da JUP; 
 TRATAMENTO 
→Todas as crianças com este diagnóstico deverão iniciar quimioprofilaxia com atb logo após o 
nascimento; 
→Principais opções: cefalexina e sulfametoxazol + trimetropim; 
→As obstruções que cursam com hidronefrose grau I e II podem se resolver espontaneamente, ao 
passo que os graus mais intensos (III e IV) frequentemente requerem correção cirúrgica; 
→O reparo consiste em uma pieloplastia, com excisão do segmento estenótico e reimplante do reter 
na pelve; 
VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR (VUP) 
 DEFINIÇÃO 
→Consiste em uma membrana localizada distalmente à uretra prostática, que dificulta a drenagem 
adequada da urina; 
→Resulta em dilatação da uretra prostática, dilatação vesical, hipertrofia de detrusor, refluxo 
vesicoureteral em 50% dos casos, hidronefrose bilateral ou até displasiarenal em casos mais graves; 
 EPIDEMIOLOGIA 
→É uma das principais causas de uropatia obstrutiva grave; 
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→Exclusiva de meninos; 
 CLÍNICA 
→Manifestações variáveis de acordo com o período embriológico em que se desenvolve e a intensidade 
da obstrução; 
→+ precoce = manifestações mais graves – hipoplasia pulmonar por oligodramnia, insuficiência renal 
por displasia do parênquima; 
→Ao nascimento, a presença de bexiga palpável e jato urinário fraco em meninos deve levantar 
suspeita; 
→Em outros casos pode haver sintomas de uremia ou sepse de foco urinário; 
→Crianças maiores poderão apresentar incontinência urinária por anormalidades funcionais do 
esvaziamento vesical, poliúria por dificuldades no processo de concentração urinária e acidose tubular 
renal; 
 DIAGNÓSTICO 
→É estabelecido com a realização de uretrocistografia pós-miccional; 
→A função renal (ureia e creatinina) deve ser incluída nas solicitações, ajudando a avaliar o 
prognóstico; 
 TRATAMENTO 
→Suporte ventilatório após o nascimento; 
→Sondagem vesical de alívio – sendo essa diagnóstica e terapêutica; 
→Antibioticoterapia profilática deve ser iniciada prontamente; 
→O tratamento definitivo é conseguido com a realização da ablação transuretral da valva por técnicas 
endoscópicas; 
 PROGNÓSTICO 
→Os fatores relacionados ao pior prognóstico são: hidronefrose antes de 24 semanas de idade 
gestacional, oligodramnia, creatinina sérica acima de 1 mg/dl depois da descompressão vesical, 
presença de cistos renais e persistência da incontinência urinária após os cinco anos. 
 
REFLUXO VESICOURETERAL (RVU) 
→O RVU primário, alteração mediada por expressão genética, é causado por uma anormalidade 
estrutural da junção ureterovesical (curto segmento submucoso do ureter), permitindo ascensão da 
urina da bexiga até os ureteres e os rins. 
→Exame padrão outro para diagnóstico e graduação: Uretrocistografia miccional (UCM) 
→Classifica-se o RVU em 5 graus: leve (I e II), moderado (III) e grave (IV e V). 
 
→Estima-se a incidência do RVU em 1% da população pediátrica e em 30 a 40% das crianças com ITU; 
→Os pacientes com RVU podem ser classificados em três grupos (baixo, médio e alto risco) quanto 
às chances de pior evolução, ou seja, o surgimento de cicatrizes renais, persistência do refluxo, 
surgimento de hipertensão arterial ou evolução para perda progressiva da função renal. 
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1. Baixo risco: graus de refluxo I e II uni ou bilateral, sem cicatrizes e sem síndrome de disfunção 
de eliminação. 
2. Médio risco: grau III uni ou bilateral, grau IV unilateral e presença de lesão definitiva, 
sintomatologia de disfunção das eliminações leve. 
3. Alto risco: graus IV bilateral e V uni ou bilateral, lesão renal moderada ou grave, rim único, 
síndrome de disfunção das eliminações. Também os lactentes, pois, nessa época, é maior o risco de 
pielonefrites com lesões do parênquima que evoluem com cicatrização. 
→O RVU primário apresenta tendência para involução. 
→A associação RVU, infecção urinária e lesões do parênquima renal, com possibilidade de evolução 
para hipertensão e perda da função renal, induziram a terapêutica de correção cirúrgica. 
Paralelamente, a evolução natural do refluxo para resolução espontânea propiciou a proposta 
terapêutica de tratamento conservador (uso de profilaxia com antibióticos ou quimioterápicos por 
longo prazo). 
→A tendência atual é de reservar a profilaxia para as crianças que apresentem RVU de graus maiores; 
nas demais, a vigilância quanto a episódios de ITU deve ser enfatizada para prevenção de 
deterioração da função renal. 
→Não há indicação de tratamento cirúrgico do RVU, exceto em algumas situações especiais, como 
refluxos que funcionem como obstrução ao fluxo urinário e refluxos associados a defeitos anatômicos 
da bexiga que necessitem de correção cirúrgica. É contraindicada a correção cirúrgica em presença 
de bexigas disfuncionais. 
 
 
CONDUTA NO PÓS-NATAL 
CONDUTA NA UNIDADE NEONATAL 
→Fatores preditivos de mau prognóstico, com Oligoidrâmnio, obstrução uretral, Cromossomopatias e 
malformações em outros sistemas, devem ser corretamente identificados; 
→O exame físico deve ser minucioso; 
→ Massa unilateral palpável no flanco pode ser secundária a rim multicístico ou estenose de junção 
ureteropélvica. 
→Quando bilateral, pode ser secundária a obstrução ureteropélvica bilateral, que é rara, ou 
decorrente de obstrução uretral, como nos casos de VUP nos meninos. Nesses casos, muitas vezes a 
Andressa Marques – medicina UFR 
bexiga também pode ser palpável, logo acima da sínfise púbica. Diante desse quadro, cabe ainda ao 
pediatra avaliar o jato urinário que, nos casos de VUP, pode ser em gotejamento. 
→Também faz parte da avaliação inicial um exame clínico completo, incluindo mensuração da pressão 
arterial com manguito apropriado para a idade. 
→A avaliação laboratorial inclui uma avaliação da função renal, por meio da dosagem sérica de ureia 
e creatinina. 
→Essa avaliação bioquímica deve ser postergada, se possível, até 72 horas de vida, uma vez que, nos 
3 primeiros dias de vida, a creatinina do neonato reflete ainda a passagem transplacentária da 
creatinina materna. 
→Já para os casos graves, com suspeita de displasia renal bilateral ou VUP, a função renal deve ser 
avaliada imediatamente. 
→A coleta de urina para avaliação de sedimentoscopia, bioquímica e cultura será obtida nos casos em 
que haja suspeita de ITU ou pode ser postergada para quando a criança estiver em acompanhamento 
ambulatorial. 
→A quimioprofilaxia com atb para ITU nessa população é controversa; 
→Tem-se iniciado antibioticoprofilaxia contínua para pacientes com DAP > 10 mm, presença de 
megaureter ou diante da suspeita clínica de uropatias complexas. 
→A droga de escolha no 1º mês de vida é uma cefalosporina de 1ª geração, como cefalexina ou 
cefadroxil, na dose de 50 a 100 mg/dia, dose única noturna. 
→Após o período neonatal, têm-se as opções de profilaxia com nitrofurantoína 1 mg/kg/ dose ou 
trimetoprim 1 a 2 mg/kg/dose. 
→Em recém-nascidos com suspeita de nefrouropatias complexas, como VUP, displasia renal bilateral 
e hidronefrose grave bilateral, justifica-se uma avaliação propedêutica e, possivelmente, uma 
intervenção imediata, por exemplo, alívio da obstrução ao fluxo urinário. 
INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM 
→Ultrassonografia (US), exames radiológicos e de medicina nuclear; 
→Diante de um caso de hidronefrose fetal, deve ser solicitado US (devendo conter medidas 
longitudinais, transversais e volume dos rins, medidas da pelve renal anteroposterior, dos ureteres 
proximais e distais, do volume e da espessura da bexiga e do resíduo urinário); 
→O momento mais adequado pra realiza-lo é no final da 1ª semana de vida, exceto para os casos 
suspeitos de obstrução uretral (VUP, atresia de uretra, síndrome de Prunne-Belly); 
→O segundo exame na investigação de hidronefrose fetal é a uretrocistografia miccional (UCM); 
deve ser solicitado após confirmar que a criança não apresenta bacteriúria e está em uso de 
quimioprofilaxia; UCM é utilizada para diagnóstico de RVU e VUP e alterações anatômicas da bexiga; 
é um método invasivo, com possíveis sintomas irritativos, exposição radioativa e risco de ITU; 
→A solicitação de UCM após um achado normal de US ainda é controversa, todavia, em estudo 
realizado, RVU foi o achado patológico mais frequente, sendo pouco diagnosticado nos casos em que 
não se pediu UCM (2 a cada 3 casos de refluxo não seriam diagnosticados caso não pedisse UCM, pois 
o US veio normal); 
Andressa Marques – medicina UFR 
→Muitos autores recomendam a UCM para todos os casos em que a hidronefrose persiste no pós-
natal (DAP > 5 mm), com o objetivo de evitar ou minimizar eventos infecciosos e/ ou nefropatia do 
refluxo. Outros recomendam esse exame apenas para casos em que o DAP > 10 mm;→Mas, há evidência de que a realização da UCM não é justificada para o diagnóstico de RVU 
assintomático, cujo grau geralmente não tem significado clínico; 
→Entretanto, o adequado acompanhamento ecográfico para detectar aumento da dilatação da pelve 
renal e a monitoração de ITU são essenciais. 
→Indica-se a UCM na presença de DAP fetal ou DAP pós-natal ≥ 10 mm, ou a presença de megaureter, 
ou ainda a ocorrência de infecção urinária durante o seguimento clínico. 
 
 
Andressa Marques – medicina UFR