Pneumonia adquirida na Comunidade na Infância

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Natael Almeida Gonçalves – Interno de Medicina – UNEB 
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE NA INFÂNCIA 
A pneumonia adquirida na comunidade é uma das infecções do trato respiratório inferior, sendo a 
principal causa de mortalidade em crianças menores de cinco anos nos países em desenvolvimento. A 
história é semelhante ao da bronquite aguda, bronquiolite e outras afecções respiratórias. Há um 
processo inflamatório que é a resposta do hospedeiro ao agente agressor. O quadro clínico é 
semelhante, independente do agente etiológico – tosse, febre e dificuldade respiratória. 
Os fatores de risco para as infecções respiratórias agudas (IRA) de uma maneira geral e para a 
pneumonia em particular são vários, sendo os mais importantes: desnutrição, baixa idade e 
comorbidades que, juntamente com a gravidade da doença, podem concorrer para o desfecho letal. 
Outros fatores são: baixo peso ao nascer, permanência em creche, episódios prévios de sibilos e 
pneumonia, ausência de aleitamento materno, vacinação incompleta, variáveis socioeconômicas e 
variáveis ambientais. 
AGENTE ETIOLÓGICO 
A identificação do agente etiológico nas pneumonias é uma tarefa difícil por uma série de razões, mas 
principalmente pela dificuldade do isolamento do agente etiológico. 
O patógeno não é identificado em até 60% dos casos de pneumonia, mas o conhecimento do perfil 
etiológico das pneumonias é indispensável para orientar a terapêutica. 
Os vírus são responsáveis pela maioria das PAC, em torno de 90% até um ano de idade e 50% em 
escolares. Destaca-se o Vírus Sincicial Respiratório, como o de maior incidência. 
Até três dias após o nascimento provavelmente se trata de pneumonia adquirida intra-útero, sendo os 
agentes etiológicos mais prováveis Streptococcus do Grupo B, organismos Gram negativos e Listeria 
monocytogenes. 
Entre um e três meses de vida, além dos agentes bacterianos, os agentes da “pneumonia afebril do 
lactente” devem ser lembrados: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum e o vírus respiratório 
sincicial. 
Acima dos três meses de idade, por ordem de frequência, os agentes seriam os vírus (respiratório 
sincicial, sobretudo), S. pneumoniae, H. influenzae (tipo b e cepas não tipáveis); S. aureus, Chlamydia 
spp e Mycoplasma pneumoniae têm relevância ainda desconhecida, mas sempre devem ser 
considerados no diagnóstico diferencial. 
Em pré-escolares o pneumococo é o agente predominante de pneumonias bacterianas. Outros 
agentes, como Moraxella catarrhalis e Haemophilus influenzae, são responsáveis por uma pequena 
fração das pneumonias nessa faixa etária. 
Nos escolares e adolescentes, S. pneumoniae continua sendo o agente bacteriano mais frequente. M. 
pneumoniae e Chlamydia pneumoniae são microrganismos de prevalência crescente. H. influenzae e 
vírus têm participação reduzida. 
Nas pneumonias atípicas, o Mycoplasma pneumoniae é o agente mais importante e acarreta um 
quadro menos grave. 
O Estafilococos áureo está relacionado, principalmente à faixa etária menor (lactentes jovens), à 
associação com infecção cutânea e gravidade clínica, além de piora rápida e progressiva. Em geral 
cursa com empiema pleural, pneumatoceles e quase sempre corresponde a quadros de PAC 
complicada. 
Natael Almeida Gonçalves – Interno de Medicina – UNEB 
Obs.: O Streptococcus pneumoniae continua sendo o agente etiológico bacteriano predominante nas 
pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) em todas as faixas etárias, tanto nos países 
desenvolvidos, quanto nos em desenvolvimento. 
Obs.: Crianças ≥ 5 anos com pneumonia de início agudo, geralmente com condensação lobar ou 
derrame pleural – o agente etiológico mais comum é o S. pneumoniae. 
Obs.: Crianças ≥ 5 anos com sintomas de VAS precedendo a pneumonia, com infiltrado 
parenquimatoso intersticial na radiografia de tórax – o agente mais comum é o M. pneumoniae. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
Vários sinais e sintomas foram descritos em casos PAC e são dependentes da idade da criança, da 
extensão do acometimento e gravidade do quadro. Tosse, febre, respiração rápida (taquipneia), 
presença de retrações do tórax (tiragens subcostais), estertores finos (crepitações), dor torácica, 
hipoxemia e sintomas sistêmicos associados fazem parte deste grupo. 
Sintomas gripais são comuns, bem como otite média. Algumas crianças apresentam dor abdominal, 
principalmente quando há envolvimento dos lobos pulmonares inferiores. Outras manifestações 
clínicas, tais como irritabilidade, cefaléia, redução do apetite e vômitos podem ser relatados. 
Na criança com sinais de infecção respiratória aguda como febre e tosse, a frequência respiratória (FR) 
deverá sempre ser avaliada. Na ausência de sibilância, as crianças com taquipneia podem ser 
diagnosticadas com PAC. 
Quadros de pneumonia afebril podem ocorrer em 
lactentes e em maiores de 5 anos. Em lactentes, podem 
cursar com antecedentes de conjuntivite e parto vaginal, 
e sugerem infecção por C. trachomatis. Em crianças 
maiores, é comum tosse coqueluchoide e história de 
contato com pacientes com quadro semelhante. Sugere 
PAC por Mycoplasma pneumoniae. Por outro lado, 
piodermites e/ou lesões osteoarticulares antecedendo 
PAC grave, que muitas vezes cursa com empiema pleural, 
podem ocorrer na pneumonia estafilocócica. 
 
Natael Almeida Gonçalves – Interno de Medicina – UNEB 
AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE 
A valorização de dados clínicos, acrescidos de parâmetros objetivos, como a medida da saturação 
periférica de oxigênio (SpO2), devem ser empregados na prática para avaliação da gravidade da 
pneumonia. 
Lactentes com menos de dois meses 
Pneumonia grave – Nesta faixa etária, qualquer pneumonia é considerada grave. 
Pneumonia muito grave – FR ≥ 60 irpm, tiragem subcostal, 
febre alta ou hipotermia, recusa do seio materno por mais 
de três mamadas, sibilância, estridor em repouso, sensório 
alterado com letargia, sonolência anormal ou irritabilidade 
excessiva. 
Crianças de 2 meses a 5 anos 
Pneumonia grave – PAC com tiragem subcostal 
Pneumonia muito grave – PAC com tiragem subcostal e com 
outros sinais sistêmicos de gravidade (estridor em repouso, 
recusa de líquidos, convulsão, alteração do sensório e 
vômito incoercível). 
Critérios de Internação (Segundo AIDPI e Tratado da SBP) 
Apesar de a maioria das crianças com PAC poder ser tratada ambulatorialmente, deve ser indicada a 
hospitalização nas seguintes situações: 
 menores de 2 meses; 
 presença de tiragem subcostal; 
 convulsões; 
 sonolência excessiva; 
 estridor em repouso; 
 desnutrição grave; 
 ausência de ingestão de líquidos; 
 sinais de hipoxemia; 
 presença de comorbidades (anemia, cardiopatias, pneumopatias); 
 problemas sociais; 
 falha na terapêutica ambulatorial; 
 complicações radiológicas (derrame pleural, pneumatocele, abscesso pulmonar). 
Além disso, pode-se indicar a internação de crianças com PAC nas seguintes situações: paciente com 
insuficiência respiratória aguda, suspeita de pneumonia estafilocócica ou por germe Gram-negativo, 
sarampo, varicela ou coqueluche precedendo a PAC, imunodepressão e pneumonia hospitalar. 
Obs.: O diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade em menores de dois meses de idade 
indica internação. 
 
 
Natael Almeida Gonçalves – Interno de Medicina – UNEB 
Indicações de Internação em Unidade de Terapia Intensiva (SBPT) 
Existem duas causas principais para indicar-se a admissão em Unidade de Terapia Intensiva de crianças 
com pneumonia: insuficiência respiratória ou sepse. Recomenda-se a transferência para uma unidade 
de terapia intensiva o paciente que apresente: 
 SpO2 < 92% com fração inspirada de oxigênio > 60% 
 Hipotensão arterial 
 Evidência clínica de grave falência respiratória e exaustão 
 Apnéia recorrente ou respiração irregular 
Subentende-se que, se o paciente chega ao serviço de saúde com pelo menos um desses sinais ou 
sintomas, ele deva ser encaminhadopara uma unidade de terapia intensiva. 
Obs.: Todos os pacientes internados em unidade de terapia intensiva devem ser submetidos a pesquisa 
do agente etiológico. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de PAC é eminentemente clínico, dispensando a realização de radiografia de tórax, que 
só é recomendada nos casos graves que demandam internação. Os demais exames complementares 
são inespecíficos e de emprego questionável. A suspeita clínica de PAC ocorre na presença de tosse, 
taquipnéia sem sibilância e febre. 
INVESTIGAÇÃO RADIOLÓGICA E LABORATORIAL 
Radiografia de Tórax 
A radiografia de tórax não deve ser realizada de rotina para o diagnóstico de pneumonia em crianças 
sem sinais de gravidade, sem necessidade de tratamento hospitalar, uma vez que não há evidências 
que altere o resultado clínico. 
De um modo geral, nas pneumonias exclusivamente virais, predominam espessamentos brônquicos e 
peribrônquicos, infiltrados intersticiais, adenopatia hilar e parahilar, hiperinsuflação e atelectasia; 
procurar sempre distinguí-las da consolidação bacteriana. Por sua vez, as pneumonias bacterianas 
apresentam-se com padrão alveolar segmentar ou lobar, broncograma aéreo, abscessos, 
pneumatoceles, espessamento ou derrame pleurais e imagens arredondadas. 
Deve ser realizada nas seguintes situações: 
 Se há dúvida de diagnóstico, embora radiografia normal não exclua pneumonia e radiografia 
anormal pode ser interpretada como normal; 
 Pneumonia com hipoxemia, desconforto respiratório, entre outros sinais de gravidade; 
 Falha de resposta ao tratamento em 48 a 72h ou se piora progressiva, para verificar se há 
complicações (empiema, pneumotórax, escavação); 
 Paciente hospitalizado (PA e perfil). 
Obs.: A radiografia de tórax não deve ser solicitada para o controle de cura da PAC. 
Situações em que deve-se realizar radiografia de controle após o tratamento 
 Após 4 a 6 semanas, se história de pneumonias recorrentes, sempre no mesmo lobo; suspeita 
de malformação ou aspiração de corpo estranho; 
Natael Almeida Gonçalves – Interno de Medicina – UNEB 
 Deve ser considerado nos casos de pneumonia redonda, presença de colapso pulmonar e/ou 
sintomas persistentes. 
Leucograma 
A contagem de leucócitos, neutrófilos e bastonetes tem pouco valor na distinção entre processos virais 
e bacterianos, e a sua realização rotineira não é recomendada. O leucograma, em geral, nas PAC 
bacterianas mostra leucocitose, neutrofilia e ocorrência de formas jovens. A presença de eosinofilia 
nos casos de pneumonia afebril pode sugerir infecção por Chlamydia trachomatis. 
Proteína C-Reativa 
Não é recomendada a utilização rotineira da dosagem da proteína C reativa. A PAC bacteriana poderia 
ser suspeitada quando a proteína C reativa (PCR) for ≥ 40 a 100 mg. 
Em resumo, os testes inespecíficos, como as dosagens de proteína C-reativa, procalcitonina, 
velocidade de hemossedimentação e contagem de leucócitos, têm valor limitado na presunção da 
etiologia da PAC, podendo sugerir infecção bacteriana quando os valores forem muito elevados, 
aparentemente, acima do percentil 90 ou mais. 
Hemocultura 
O diagnóstico microbiológico só é indicado nos casos de PAC grave, em crianças internadas ou quando 
a evolução do paciente é desfavorável. Para isso, um dos métodos é a hemocultura, embora sua 
positividade seja baixa. O exame microbiológico é recomendado nos casos de derrame pleural que 
permita ser puncionado. 
Métodos Sorológicos 
Os métodos sorológicos são úteis no diagnóstico das infecções por Mycoplasma pneumoniae, 
Chlamydia trachomatis e Chlamydia pneumoniae, quando houver elevação da IgM ou elevação de 4 
vezes nos títulos da IgG, na fase aguda e na convalescência, respectivamente. 
Os métodos invasivos, como broncoscopia, lavado broncoalveolar e biópsias pulmonares, seriam 
indicados em situações excepcionais, quando a evolução da PAC for desfavorável. 
 
Natael Almeida Gonçalves – Interno de Medicina – UNEB 
TRATAMENTO 
Frente à criança portadora de uma pneumonia aguda, duas decisões são importantes: a necessidade 
ou não de internação e a introdução de uma terapêutica antimicrobiana empírica adequada. 
No tratamento das pneumonias bacterianas, a antibioticoterapia de escolha varia com a faixa etária e 
com as características da infecção. 
A resposta clínica deve ocorrer com 48-72 h; a redução da febre e da dispneia deve ocorrer e no caso 
da não resposta clínica devem ser procurados os motivos de falha, tais como a escolha inadequada do 
antibiótico, a dose errada ou complicações da pneumonia adquirida na comunidade. 
O emprego do oxigênio está indicado para todas as crianças classificadas como tendo pneumonia 
grave, apresentando: 
 Tiragem subcostal grave 
 Taquipnéia de acordo com a faixa etária. 
 Gemência respiratória. 
 Cianose central 
 Incapacidade de deglutição pela dificuldade respiratória 
 Saturação periférica de oxigênio (SpO2) menor que 92% 
Deve ser fornecido um fluxo de oxigênio ideal para manter a SpO2 entre 92% e 94%. O oxigênio pode 
ser suspenso quando a criança estiver estável com SpO2 > 92% em ar ambiente 
A administração de líquidos deve ser realizada com cuidado; a via oral é a preferida; se necessário, a 
hidratação por via intravenosa deve ser utilizada com cautela, sendo recomendada apenas em casos 
de desidratação grave, choque séptico e situações em que a via oral não possa ser utilizada. Nestas 
circunstâncias, uma vez que a hipovolemia tenha sido corrigida, os líquidos devem ser administrados 
em cerca de 80% das necessidades básicas para a criança. 
Tratamento Ambulatorial 
A amoxicilina é a primeira opção terapêutica no tratamento ambulatorial, sendo recomendada para o 
tratamento das PAC em crianças de dois meses a cinco anos, na dose de 50 mg/kg/dia de 8 em 8 horas 
ou de 12 em 12 horas. Em crianças maiores de cinco anos a droga de escolha também é amoxicilina 
nas mesmas doses. Devido à possibilidade de M.pneumoniae pode-se optar pela introdução de 
macrolídeos (pneumonia atípica), como eritromicina, claritromicina ou azitromicina. 
Para bebês ≥4 meses e crianças com pneumonia não complicada com suspeita ou confirmação de 
causa por patógenos de rotina (isto é, S. pneumoniae , M. pneumoniae , C. pneumoniae ), a duração 
usual sugerida de terapia antimicrobiana com agentes diferentes da azitromicina é de sete dias . Para 
crianças com doença leve e acompanhamento adequado, cinco dias podem ser suficientes. O curso da 
azitromicina é de cinco dias O período de uso do antibiótico não precisa ser longo, o antibiótico pode 
ser suspenso entre 3 e 5 dias após o desaparecimento dos sintomas clínicos. 
 
Toda criança com pneumonia, que tenha condições clínicas de ser tratada em seu domicílio deve ter 
uma consulta de reavaliação agendada após 48 a 72h do início do tratamento ou a qualquer momento 
se houver piora clínica. Caso apresente melhora, o tratamento deve ser mantido até completar sete 
dias. Por outro lado, se a criança estiver pior ou inalterada cabe avaliar internação hospitalar. 
 
Obs.: A pneumonia por aspiração adquirida na comunidade geralmente é tratada com amoxicilina-
clavulanato . A clindamicina é uma alternativa para pacientes alérgicos à penicilina. 
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Tratamento Hospitalar 
As recomendações da OMS para crianças de dois a 59 meses de idade são: 
 Pneumonia sem tiragem subcostal deve ser tratada com amoxicilina oral: 50 mg/kg/dia duas ou 
três vezes ao dia, durante sete dias. 
 Pneumonia grave deve ser tratada com ampicilina parenteral 50mg/kg/dose, de 6 em 6 horas ou 
penicilina cristalina 150 000U/Kg/dia a cada 6 horas. Gentamicina 7,5 mg/kg/dia, a intervalos de 
12 horas, deve ser associada nos menores de dois meses. 
 A associação de amoxicilina com inibidores de beta-lactamase, como o clavulanato ou o sulbactam 
ou a cefuroxima podem ser utilizadas como segunda opção por via oral ou parenteral em doseshabituais. 
 Na suspeita de pneumonia atípica recomenda-se azitromicina 10mg/kg/dia dose única por 5 dias 
ou claritromicina 7,5 mg/kg/dose, 12 em 12 horas, por 10 dias. 
 Em pacientes com idade inferior a 5 anos e presença de pneumonia extensa, de evolução rápida e 
com comprometimento importante do estado geral, deve-se optar pela introdução de oxacilina 
associada a cloranfenicol ou a cefalosporina de terceira geração, devido a possibilidade de infecção 
por Staphylococcus aureus ou Haemophilus influenzae. 
A mudança de via parenteral para via oral deve ser realizada após o segundo dia de estabilização 
clinica. No paciente sem complicação, o período de uso do antibiótico não precisa ser longo, podendo 
ser suspenso o seu uso entre 3 e 5 dias após o desaparecimento dos sintomas clínicos. 
Em quadros acompanhados por sibilos e insuficiência respiratória, opta-se pela introdução de 
broncodilatadores e corticosteroides 
Natael Almeida Gonçalves – Interno de Medicina – UNEB 
Situações Específicas 
Lactentes de 3 semanas a 3 meses, quadros afebris, infiltrados heterogêneos sem opacidades lobares 
(suspeita de Chlamydia trachomatis): claritromicina 15mg/kg/dia VO 12/12h por 10 dias ou 
azitromicina 10mg/kg/dia. 
Pacientes com tosse coqueluchoide (suspeita de B. pertussis): claritromicina 15mg/kg/dia VO 12/12h 
por 10 dias ou eritromicina 30 a 50mg/kg/dia VO 6/6h. 
Pneumonias afebris com evidências de obstrução de vias aéreas ou traqueobronquite: claritromicina 
15mg/kg/dia VO 12/12h por 10 dias ou azitromicina 10mg/kg/dia VO 5 dias. 
COMPLICAÇÕES 
Se a criança permanece com febre ou clinicamente instável após 48-72 h da admissão por pneumonia, 
deve-se pesquisar complicações, sendo a mais frequente o derrame pleural. 
Derrame Pleural 
O derrame é considerado como não complicado (não necessita drenagem) ou complicado (necessita 
procedimento cirúrgico complementar - toracostomia) 
Os principais agentes etiológicos são os mesmos encontrados em pneumonias não complicadas: 
Streptococcus pneumoniae (64%), Haemophilus influenzae (7%) e Staphylococcus aureus (15%). O S. 
pneumoniae é o agente mais encontrado em crianças, em todas as faixas etárias, inclusive lactentes. 
A apresentação clínica dos pacientes com derrame pleural associado à pneumonia é semelhante 
àquela encontrada na pneumonia não complicada, exceto pela presença de febre por um período 
maior antes da admissão. Ao exame físico podem-se observar murmúrio vesicular diminuído, macicez 
à percussão e postura antálgica. 
A presença de derrame pleural indica a necessidade do exame do líquido quando houver a 
possibilidade de toracocentese. O líquido deve ser examinado com testes bioquímicos, exame direto 
para bactérias e bacilos álcool-ácidos resistentes, citologia diferencial de células e cultura para 
bactérias e micobactérias. 
Semelhante ao utilizado em adultos, a presença de pus, 
pH < 7,2, glicose < 40 mg/dL ou a identificação de 
bactérias no líquido pleural têm sido utilizados como 
indicativos de drenagem torácica. 
Todos os casos devem ser tratados com antibiótico 
intravenoso com cobertura para S. pneumoniae, que é o 
agente mais frequente. 
Obs.: Toda criança com derrame pleural (≥ 1 cm) deve ser 
puncionada (toracocentese) para realização do 
diagnóstico do líquido (transudato x exsudato x 
empiema) e internada para antibioticoterapia venosa. 
Obs.: A detecção de pus estabelece o diagnóstico de 
empiema que requer drenagem. 
Obs.: Apesar de o derrame ser raro em pneumonia pneumocócica, sua elevada prevalência nos faz 
pensar nesta hipótese em primeiro lugar. 
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Obs.: Pode-se retirar o tubo de drenagem quando o débito do líquido for mínimo: 40 a 60ml em 24 
horas ou inferior a 1 a 1,5 ml/kg/dia 
Pneumatocele 
É uma cavidade pulmonar cística de paredes finas. A pneumatocele pode ocorrer em pneumonias 
bacterianas de qualquer etiologia. Embora seja mais caracteristicamente causada por estafilococos, 
nota-se sua maior frequência nas pneumonias por Streptococcus pneumoniae. 
A radiografia de tórax é suficiente para o diagnóstico. A tomografia de tórax poderá ser utilizada para 
melhor avaliação da imagem, incluindo as complicações. 
Essas lesões resolvem-se espontaneamente na maioria dos casos. Em outros, podem demorar de 3 a 
15 meses ou cursar com complicações. 
O tratamento das pneumatoceles deve ser conservador na maioria dos pacientes. 
Abscesso Pulmonar 
Corresponde a uma área de cavitação do parênquima pulmonar resultante de necrose e supuração. 
A formação de abscesso pode resultar do tratamento inadequado ou retardado da pneumonia lobar 
ou, mais comumente, desenvolve-se uma a duas semanas após um evento de aspiração. Outros fatores 
predisponentes incluem obstrução das vias aéreas e pulmão congenitamente anormal. Microbiota 
anaeróbia do trato respiratório superior e S. aureus são os organismos mais frequentemente 
envolvidos. 
O abscesso pulmonar é frequentemente acompanhado por derrame parapneumônico. Deve-se 
suspeitar de abscesso pulmonar quando a consolidação é incomumente persistente, quando a 
pneumonia permanece persistentemente redonda ou semelhante a uma massa e quando o volume 
do lobo envolvido é aumentado (como sugerido por uma fissura saliente). 
Geralmente, radiografias de tórax em postero-anterior (paciente sentado ou em pé) e perfil são 
suficientes para o diagnóstico. 
Os antibióticos isoladamente resolvem de 80% a 90% dos abscessos pulmonares em crianças. A 
duração do tratamento depende da evolução clínico-radiológica. 
Outras complicações da pneumonia adquirida na comunidade são: atelectasias, pneumonia 
necrosante, pneumotórax, fístula broncopleural, hemoptise, septicemia e bronquiectasia. 
Referências 
Documento Científico. Pneumonia adquirida na Comunidade na Infância. Departamento Científico de 
Pneumologia. Sociedade Brasileira de Pediatria. Nº 3, Julho de 2018 
Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 4. ed. Barueri, SP: Manole, 2017. 
Diretrizes Brasileiras em Pneumonia Adquirida na Comunidade em Pediatria. J Bras Pneumol. 
2007;33(Supl 1):S31-S50. 
Rodrigues Joaquim Carlos, Filho Luiz Vicente Ribeiro Ferreira da Silva. Pneumonias agudas na criança 
Departamento de Pneumologia - SPSP. Pag. 4. Ano 1 Nº 5 Nov/2016. 
UpToDate - Community acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis