Pneumonia na infância

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Alice Bastos 
Pneumonia na infância 
Introdução 
A pneumonia é a principal causa de mortalidade em 
crianças menores de cinco anos nos países em 
desenvolvimento; 
 O diagnóstico correto e a intervenção precoce 
são os pontos fundamentais para reduzir a 
mortalidade. 
Os principais fatores de risco para pneumonia 
adquirida na comunidade (PAC) são: desnutrição, baixa 
idade, comorbidades e gravidade da doença, que 
podem concorrer para o óbito; 
 Outros fatores que também podem contribuir 
para a morbidade e mortalidade são: baixo 
peso ao nascer, permanência em creche, 
episódios prévios de sibilos e pneumonia, 
ausência de aleitamento materno, vacinação 
incompleta, variáveis socioeconômicas e 
variáveis ambientais. 
Etiologia 
É difícil estabelecer o diagnóstico etiológico das PAC; 
 O curso clínico costuma ser muito semelhante 
para os diversos agentes; 
 As técnicas diagnósticas são, em geral, de baixa 
sensibilidade ou de custo elevado e de difícil 
acesso à maioria dos serviços. 
Os vírus são os principais agentes de PAC em crianças 
de até 5 anos em países desenvolvidos; 
 Quanto mais jovem a criança (excluindo-se os 
primeiros 2 meses de vida), maior a chance de 
ocorrência de doença de etiologia viral; 
 São responsáveis por até 90% das pneumonias 
no 1° ano de vida e por 50% dos casos na idade 
escolar. 
O vírus sincicial respiratório (VSR) é o mais 
frequentemente encontrado, seguidos dos vírus 
influenza, parainfluenza, adenovírus e rinovírus; 
 Outros vírus menos frequentes são: varicela-
zóster, coronavírus, enterovírus, 
citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, herpes 
simples, vírus da caxumba e do sarampo e 
hantavírus. 
Os agentes bacterianos são os principais responsáveis 
pela maior gravidade e mortalidade por PAC na 
infância; 
 O Streptococus pneumoniae (ou pneumococo) 
é o principal agente bacteriano de PAC; 
 A PAC também pode ser causada por: 
Haemophilus influenzae e Staphylococcus 
aureus. 
A frequência de coinfecção vírus-bactéria em pacientes 
com PAC varia de 23 a 32%. 
Existem algumas crianças que apresentam alto risco 
para infecção pelo pneumococo: infectadas pelo HIV, 
com imunodeficiências congênitas ou adquiridas, 
cardiopatas, nefropatas e pneumopatas crônicas, com 
diabete melito, com hemoglobinopatias. 
 
Quadro clínico 
O quadro clínico da PAC pode variar com a idade da 
criança, o estado nutricional, a presença de doenças de 
base e o agente etiológico, podendo ser mais grave nas 
crianças mais jovens, desnutridas ou que apresentam 
comorbidades. 
Os principais sinais e sintomas da PAC 
são: febre, tosse, taquipneia 
(frequência respiratória elevada) e 
dispneia, de intensidades variáveis; 
 Sintomas gripais são comuns, bem como otite 
média; 
 Algumas crianças apresentam dor abdominal 
(principalmente quando há envolvimento dos 
lobos pulmonares inferiores). 
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Nas crianças pequenas, dificilmente se encontram 
alterações localizadas à ausculta respiratória. 
A sibilância ocorre com maior frequência nas crianças 
com infecções virais ou por M. pneumoniae ou C. 
penumoniae. 
Na criança com IRA (infecção respiratória aguda), a 
frequência respiratória (FR) deve ser pesquisada 
visando ao diagnóstico de PAC; 
 Na ausência de sibilância, as crianças com 
tosse e FR elevada (taquipneia) devem ser 
classificadas como tendo PAC. 
Os pontos de corte para taquipneia são: 
 < 2 meses: FR ≥ 60 irpm; 
 2 a 11 meses: FR ≥ 50 irpm; 
 1 a 4 anos: FR ≥ 40 irpm. 
Existem alguns “sinais de perigo” apontados pela 
Organização Mundial da Saúde (OMS) como 
indicadores de internação hospitalar imediata do 
paciente: 
 Em crianças menores de 2 anos: FR ≥ 60 irpm, 
tiragem subcostal, febre alta, recusa do seio 
materno por mais de 3 mamadas, sibilância, 
estridor em repouso, sensório alterado com 
letargia, sonolência anormal ou irritabilidade 
excessiva; 
 Em crianças maiores de 2 anos: tiragem 
subcostal, estridor em repouso, recusa de 
líquidos, convulsão, alteração do sensório e 
vômito de tudo que lhe é oferecido. 
Segundo a OMS, crianças com PAC e tiragem subcostal 
são classificadas como portadoras de pneumonia 
grave; 
 Aquelas com outros sinais de gravidade (recusa 
de líquidos, convulsões, sonolência excessiva, 
estridor em repouso, desnutrição grave, 
batimento de asa do nariz e cianose) são 
classificadas como portadoras de pneumonia 
muito grave; 
 Em menores de 2 meses, os sinais de doença 
muito grave são: recusa alimentar, convulsões, 
sonolência excessiva, estridor em repouso, 
febre ou hipotermia, além de tiragem 
subcostal grave. 
Quadros de pneumonia afebril podem ocorrer em 
lactentes e em maiores de 5 anos. 
Complicações 
As principais complicações das PAC são: 
 Abscesso; 
 Atelectasia; 
 Pneumatocele; 
 Pneumonia necrosante; 
 Derrame pleural; 
 Pneumotórax. 
Diagnóstico 
O diagnóstico é eminentemente clínico, dispensando a 
realização de radiografia de tórax. 
Radiografia de tórax 
A radiografia de tórax não deve ser realizada de rotina 
para o diagnóstico de pneumonia em crianças sem 
sinais de gravidade, sem necessidade de tratamento 
hospitalar, uma vez que não há evidências que altere o 
resultado clínico. 
Deve ser realizada nas seguintes condições: 
 Se há dúvida de diagnóstico (embora 
radiografia normal não exclua pneumonia e 
radiografia anormal pode ser interpretada 
como normal); 
 Pneumonia com hipoxemia, desconforto 
respiratório, entre outros sinais de gravidade; 
 Falha de resposta ao tratamento em 48 a 72h 
ou se piora progressiva, para verificar se há 
complicações (empiema, pneumotórax, 
escavação); 
 Paciente hospitalizado. 
A radiografia de tórax não deve ser realizada após 
tratamento de pneumonia com boa resposta clínica. 
A radiografia de controla após o tratamento deve ser 
realizada nas seguintes situações: 
 Após 4 a 6 semanas, se história de pneumonias 
recorrentes, sempre no mesmo lobo; suspeita 
de malformação ou aspiração de corpo 
estranho; 
 Deve ser considerado nos casos de pneumonia 
redonda, presença de colapso pulmonar e/ou 
sintomas persistentes. 
Alice Bastos 
 
Exames laboratoriais complementares 
Os exames complementares podem auxiliar o processo 
diagnóstico; 
Hemocultura: na busca pelo agente etiológico, é 
recomendada para todos os pacientes hospitalizados 
por PAC. 
Pesquisa viral em secreções respiratórias: sensível 
para a investigação da etiologia, além de ser um exame 
pouco invasivo. 
Exame bacteriológico (bacterioscópio e cultura): no 
derrame pleural, pode ser de utilidade na identificação 
da etiologia. 
Relação entre a proteína total e a desidrogenase lática 
(LDH) do líquido pleural e do plasma: é importante no 
diagnóstico diferencial entre exsudato e transudado. 
Teste de aglutinação do látex: para a pesquisa de 
antígenos do pneumococo e do H. infleunzae tipo b no 
líquido pleural ou urina, inclusive até cerca de cinco 
dias após o início de antibióticos. 
Sorologia: recomendada na suspeita de infecção por 
Mycoplasma pneumoniae, considerando-se que a IgM 
eleva-se em 7 a 10 dias após o início do processo e IgG 
deve quadruplicar em uma segunda coleta com 
intervalo de duas a três semanas, ou cair na mesma 
proporção caso o paciente seja avaliado na fase de 
resolução. 
 Também é indicada quando a dúvida recai 
sobre a Clamydia sp. 
PCR (reação em cadeia da polimerase): pode ser útil 
no diagnóstico de determinados agentes etiológicos. 
Broncoscopia ou biópsia pulmonar: métodos mais 
invasivos que podem ser utilizados em casos 
hospitalizados, com má evolução. 
Tratamento 
O tratamento inicial com antibióticos em geral é 
empírico, pois o isolamento do agente infeccioso não é 
sempre realizado e pode demorar; 
 Esse tratamento baseia-se no conhecimento 
dos principais agentes infecciosos em cada 
faixa etária, situação clínica e região. 
 
Tratamento ambulatorialA amoxicilina é a primeira opção terapêutica no 
tratamento ambulatorial, sendo recomendada para o 
tratamento das PAC em crianças de 2 meses a 5 anos; 
 Na dose de 50 mg/kg/dia de 8 em 8 horas ou 
de 12 em 12 horas; 
 Em crianças maiores de 5 anos a droga de 
escolha também é amoxicilina nas mesmas 
doses. 
Devido a possibilidade de M. pneumoniae pode-se 
optar pela introdução de macrolídeos (pneumonia 
atípica), como eritromicina, claritromicina ou 
azitromicina. 
Toda criança com pneumonia que tenha condições 
clínicas de ser tratada em seu domicílio deve ter uma 
consulta de reavaliação agendada após 48 a 72h do 
início do tratamento ou a qualquer momento se 
houver piora clínica; 
 Caso apresente melhora, o tratamento deve 
ser mantido até completar sete dias; 
 Se a criança estiver pior ou inalterada, cabe 
avaliar internação hospitalar. 
Tratamento hospitalar 
As recomendações da OMS para crianças de dois a 59 
meses de idade são: 
1. Pneumonia sem tiragem subcostal: amoxicilina, 
VO, 50 mg/kg/dia, duas ou três vezes ao dia, 
durante sete dias; 
2. Pneumonia grave: ampicilina parenteral, 50 
mg/kg/dose, de 6 em 6 horas ou penicilina 
cristalina 150 000U/kg/dia a cada 6 horas. 
Gentamicina 7,5 mg/kg/dia, a intervalos de 12 
horas (deve ser associada nos menores de dois 
meses); 
3. A associação de amoxicilina com inibidores de 
beta-lactamase, como o clavulanato ou o 
sulbactam ou a cefuroxima podem ser utilizadas 
como segunda opção por via oral ou parenteral em 
doses habituais; 
4. Na suspeita de pneumonia atípica, recomenda-se 
azitromicina 10 mg/kg/dia, dose única, por 5 dias 
ou claritromicina 7,5 mg/kg/dose, 12 em 12 horas, 
por 10 dias.