COLEDOCOLITÍASE

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Natael Almeida Gonçalves – Interno de Medicina – UNEB 
COLEDOCOLITÍASE 
Coledocolitíase primária – formação de cálculos no próprio colédoco 
Coledocolitíase secundária – resultam da passagem de um cálculo formado na vesícula biliar através 
do ducto cístico 
Os cálculos primários do colédoco resultam da estase e infecção biliar: são constituídos principalmente 
por pigmento biliar, devido à desconjugação bacteriana da bilirrubina (cálculos pigmentados 
castanhos). 
Obs.: O tipo de cálculo ajuda a determinar sua origem: os de colesterol (amarelos) e os pigmentados 
pretos são originados na vesícula biliar, enquanto a maioria dos pigmentados castanhos se origina nos 
ductos biliares. 
Obs.: Cálculos residuais do colédoco (secundários) são aqueles encontrados num período de dois anos 
após a colecistectomia. Já os cálculos descobertos há mais de dois anos após colecistectomia são 
primários 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Muitos cálculos do colédoco são clinicamente silenciosos. Quando não é clinicamente silencioso, o 
cálculo no colédoco pode apresentar sintomas que vão de cólica biliar a manifestação clínica de 
icterícia obstrutiva, tais como colúria, icterícia na esclerótica e acolia fecal. O prurido não é frequente. 
Obs.: O paciente apresenta surtos transitórios de síndrome colestática e icterícia flutuante. Este 
quadro é bastante sugestivo de coledocolitíase e deve ser diferenciado da icterícia colestática 
persistente e progressiva, que sugere neoplasia obstruindo vias biliares 
DIAGNÓSTICO 
Deve ser pesquisado em todo paciente com síndrome colestática, especialmente quando de caráter 
flutuante, ou em qualquer indivíduo que será submetido à colecistectomia por colelitíase que também 
apresente um dos seguintes fatores de risco: (1) alterações do hepatograma (ALT, AST, FAL, GGT, 
bilirrubina); (2) dilatação do colédoco (> 5 mm) no pré-operatório; (3) pancreatite biliar. 
Laboratório 
Encontra-se hiperbilirrubinemia, com predomínio da fração direta, geralmente oscilando entre 2-5 
mg/dl e dificilmente ultrapassando 10-15 mg/dl. A enzima que mais se eleva é a fosfatase alcalina (> 
150 U/L), mas elevações moderadas das aminotransferases (> 100 U/L) também são registradas e 
podem levar o médico ao falso diagnóstico de doença hepática. 
Exames de Imagem 
A ultrassonografia pode mostrar coledocolitíase ou apenas dilatação do ducto biliar. Em pacientes com 
cólica biliar, cálculos ou icterícia, o colédoco dilatado (>8 mm) representa forte indício de 
coledocolitíase, ainda que cálculos no ducto comum não sejam detectados por meio de uma 
ultrassonografia. 
A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é altamente sensível e específica para 
coledocolitíase e geralmente pode ser terapêutica por remover os cálculos dos ductos. 
Alternativamente, a colangiopancreatografia por ressonância magnética (MRCP) é altamente sensível 
(>90%) com quase 100% de especificidade para o diagnóstico de cálculos no colédoco. Como um 
Natael Almeida Gonçalves – Interno de Medicina – UNEB 
exame não invasivo, a MRCP proporciona uma imagem precisa da árvore biliar mas, na vigência de 
coledocolitíase, não enseja solução terapêutica 
Obs.: Mesmo sem sintomas de cólica biliar, uma dilatação do colédoco, sem a visualização da presença 
de cálculos, sugere coledocolitíase. 
 Pacientes com risco mais elevado, tais como aqueles com colangite ou árvore biliar dilatada, 
devem ser submetidos a uma CPRE (padrão-ouro) 
 Pacientes de médio risco, o exame solicitado (se disponível) deverá ser a colangiorressonância 
 Pacientes com risco mais baixo podem ser submetidos à colecistectomia laparoscópica com 
colangiografia, e possível exploração laparoscópica do colédoco. 
Complicações 
São quatro as principais complicações: 
1- Colangite bacteriana aguda; 
2- Abscesso hepático piogênico; 
3- Pancreatite aguda biliar; 
4- Cirrose biliar secundária. 
 
TRATAMENTO 
A conduta é a retirada de todos os cálculos... Atualmente, se o diagnóstico for feito antes da 
colecistectomia, o método de escolha é a via endoscópica (pela CPRE): papilotomia endoscópica 
(também chamada de esfincterotomia endoscópica) com extração de cálculos, programando- se em 
seguida uma colecistectomia laparoscópica eletiva. Se a coledocolitíase for descoberta durante o ato 
cirúrgico da colecistectomia, pela colangiografia transoperatória, os cálculos devem ser extraídos por 
exploração do colédoco ou, então, deve-se programar a papilotomia endoscópica eletiva no pós-
operatório. 
 
Obs.: A coledocolitíase deve sempre ser tratada, mesmo se assintomática, pelo risco de complicações 
potencialmente graves, como colangite e pancreatite aguda. 
 
Obs.: Quando tratado com CPRE e esfincterotomia, quase 50% dos pacientes têm recorrência dos 
sintomas de doença do trato biliar se não tratados também com colecistectomia. Mais de um terço 
destes pacientes eventualmente irão necessitar de colecistectomia, sugerindo que deva ser indicada a 
pacientes que apresentam coledocolitíase. 
 
Obs.: Como regra, todo paciente com alguma suspeita de coledocolitíase, submetido à 
colecistectomia, deve ser submetido a uma colangiografia transoperatória durante o procedimento, 
 
Obs.: Sempre que for realizada a coledocotomia (ou seja, abertura longitudinal do colédoco para 
retirada do cálculo), é obrigatória a colocação do dreno de Kehr (dreno em “T”), suturando-se as 
bordas do colédoco justapostas aos “braços” do dreno